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Medicina Generale e Technology AssessmentMedicina Generale e Technology Assessment
HCTAHCTA
UUn percorso nella Qualità alla ricerca della
appropriatezza
Mario Baruchello
Vice Presidente SIQuAS-VRQ
Lo scopo della discussione è sottolineare
aspetti peculiari,criticità e opportunità in
tema di HCTA per la area della Primary
Care
Mario Baruchello : medico di famiglia dal 1976
Lavora in uno studio mono professionale
Si occupa di promozione della Qualità in
Sanità in Italia dal 1987
Ph.W.Eugene Smith - 1948 - Il dott.Ernesto Cer3
Alcune definizioni di TA e HCTA
www.nlm.nih.gov/nichsr/ta101/ta10103.htm
HTA…is the evaluation of medical technologies -including
procedures,equipment and drugs.An assessment requires an
interdisciplinary approach wich encompasses analyses of
safety,costs,effectiveness,efficacy,ethics,and quality of the
measures ( Canadian Coordinating Office for Haealth Technology
Assessment,1995 )
HTA is used to describe the assessment of the costs,effectiveness and
broader impact of all methods used by heath professionals to promote
health,prevent and treat disease and improve rehabilitation and long term
care ( Department of Health, NHS,UK 1994 )
Valutazione della Tecnologia Sanitaria
INAHTA,1998
HCTA…E’ un campo multidisciplinare della
programmazione che studia le implicazioni
mediche,sociali,etiche e economiche dello sviluppo ,della
diffusione e dell’uso della tecnologia sanitaria
HCT Le attività di prevenzione ,riabilitazione,i
vaccini , i farmaci , le attrezzature,i processi
assistenziali ,le procedure mediche e chirurgiche, e i
sistemi nei quali la salute è protetta e mantenuta
( International Network of Agencies for Health Technology Assessment ,1998 )
WHO : primi documenti su T A e
Primary Care Intl.J of TA in HC,1989,5,103-109
•Declaration on Professional Autonomy and Self-
Regulation
Madrid,1987
•Resolution on Medical Group Practice
Wien, 1988
•Statement on Home Medical Monitoring
Marbella,1992
•Statement on Accountability,Responsabilities and Ethical
Generally Practice of Telemedicine
Tel Aviv,1999
•Declaration on medica Ethics and Advanced Technology,
Washington 2002
The World Medical Association
Policy & Ethical Issues
www.wma.net/e/policy
Italia : Criticità della medicina
generale
• Debolezza culturale storica in campo
accademico / No : Dipartimenti
Universitari
• Difficile aggregabilità professionisti
*mancata tradizione di team work*
• Frammentazione organizzazioni
culturali
• Marginalità dei contributi alla tematica
della promozione della Qualità
• Ampia variabilità degli stili
professionali
• Scarso sviluppo iniziative EBM …
I livelli della Qualità:Dove ?
• Centrale :le normative sanitarie,le
politiche del SSN,gli standard di
accreditamento
• Locale : gruppi di professionisti,realtà
locali
• L’ambulatorio : management
• Individuale : la Qualità clinico
-professionale
Una visione sistemica
della medicina generale
Gestione per processi
Disease management
Percorsi diagnostico-terapeutici
Linee Guida
EBM
Rapporti fra HTA e EbM
http://www.dimdi.de/en/hta/Methods/EbM.html
Definire correttamente la
Qualità
• Rapporto fra i miglioramenti ottenuti
e i miglioramenti massimi raggiungibili
sulla base delle conoscenze più
avanzate e delle risorse disponibili “
• “ …priorità alla soddisfazione del
cliente entro i limiti del bilancio “
– Donabedian A.La qualità della Assistenza sanitaria,1990,La Nuova Italia Scient, Ed.
Bilanciare punti di vista complementariBilanciare punti di vista complementari
M .TombesiM .Tombesi
Medici delle cure primarie, specialisti, manager
sanitari, amministratori locali e politici, per il ruolo
che ricoprono, individuano priorità in modo diverso.
Conciliare punti di vista complementari richiede
soluzioni e finalità condivise riguardo a:
• lo stato di salute di ciascuna persona (nostro specifico
mandato istituzionale);
• lo stato di salute della popolazione nel suo complesso;
• l’utilizzo delle risorse umane, economiche e dei servizi.
Le risorse debbono essere organizzate in un sistema
compatibile con i rapporti costo-efficacia accettabili
e condivisi dai soggetti che agiscono con diverse
responsabilità e competenze per gli stessi fini.
Obiettivi del documento Wonca EuropaObiettivi del documento Wonca Europa
20022002 -Definizione di Medicina Generale-Definizione di Medicina Generale
M .TombesiM .Tombesi
•Il documento identifica elementi caratterizzanti la
specializzazione delle Medicina Generale:
– ciò che i medici di famiglia dovrebbero fornire ai loro pazienti
– Affinchè le cure sia di qualità ma anche con corretto
rapporto costo / benefici
•Diffondendo la conoscenza di questa aggiornata
descrizione delle core competence potremo contribuire
a chiarire il ruolo essenziale della medicina di famiglia
per i cittadini.
• Nuovi investimenti in infrastrutture , tecnologie
,formazione,ricerca,verifica di Qualità, potranno
sviluppare a fondo un potenziale di cura nei confronti
dei pazienti ancora inespresso
Medicina Generale è responsabilitàMedicina Generale è responsabilità
La Medicina Generale riconosce di avere una
responsabilità sul singolo paziente e sulla
comunità più ampia nell’affrontare le questioni di salute.
Il ruolo di coordinamento
è la caratteristica chiave del rapporto
costo-efficacia: assicura a chi ha bisogno
di servizi anche ad alta tecnologia e di secondo livello
di potervi accedere in modo appropriato.
La medicina generale può ricoprire questo ruolo
qualora le condizioni strutturali lo permettano.
La Medicina Generale riconosce di avere una
responsabilità sul singolo paziente e sulla
comunità più ampia nell’affrontare le questioni di salute.
Il ruolo di coordinamento
è la caratteristica chiave del rapporto
costo-efficacia: assicura a chi ha bisogno
di servizi anche ad alta tecnologia e di secondo livello
di potervi accedere in modo appropriato.
La medicina generale può ricoprire questo ruolo
qualora le condizioni strutturali lo permettano.
Wonca Europe 2002Wonca Europe 2002
Cosa serve alla Medicina Generale ?
Un Sistema Sanitario SSN che la sostenga e che:
riconosce il potenziale della sua cultura demedicalizzante
la considera non un capitolo di spesa, ma una risorsa del
servizio sanitario di cui fare buon uso, perché ha un costo
le destina risorse necessarie per poter assumere quelle
responsabilità sulle quali impegna il gradimento e la fiducia di
cui gode
evita che venga schiacciata tra spinte conflittuali (tra cui ha
sempre mediato) e che rischia di non riuscire più a ricomporre
L’importanza del setting
La linea di frontiera…
Benedikt Zientara,1979
• …Persino il confine fra la terra e il mare non è una
linea,ma un orlo o un margine tracciato dal mare sia
quando si spinge all’interno della terra ferma,sia
quando si ritrae scoprendo larghe fasce di
spiaggia ….
Razionamento dei servizi
• Razionamento per deterrenza : ambienti poco
confortevoli,orari
• Razionamento per ritardo : tempi attesa
• Razionamento per deflessione:deviazione verso altri servizi
• Razionamento per diluizione :calo di qualità/ intensità di
prestazioni
• Razionamento per interruzione: sospensione assistenza
• Razionamento per selezione : prestazioni a specifici gruppi di
popolazione
• Razionamento per esclusione
Il peso dellaIl peso della soggettività e le aspettativesoggettività e le aspettative
irrealisticheirrealistiche : le persone sembrano sentirsi: le persone sembrano sentirsi
peggio dove si dovrebbe stare più bene...peggio dove si dovrebbe stare più bene...
Amartya Sen. Health: perception versus observation. BMJ 2002;324:860-861
Il patrimonio della medicina generale
I medici di Medicina Generale
sono medici di fiducia del singolo individuo.
Quando negoziano piani di gestione con i pazienti,
integrano i fattori fisici, psicologici, sociali, culturali ed
esistenziali, servendosi della conoscenza e della fiducia
maturata nel corso di contatti ripetuti.
I medici di Medicina Generale
sono medici di fiducia del singolo individuo.
Quando negoziano piani di gestione con i pazienti,
integrano i fattori fisici, psicologici, sociali, culturali ed
esistenziali, servendosi della conoscenza e della fiducia
maturata nel corso di contatti ripetuti.
Wonca Europe 2002Wonca Europe 2002
I tre assi della Medicina di Famiglia
Clinica
Disease
Management
Comunicazione
& Relazione
MMG
Paziente
Medicina generale e coscienza criticaMedicina generale e coscienza critica
R.Satolli & G. Cosmacini :Lettera a un medico sulla cura degli uominiR.Satolli & G. Cosmacini :Lettera a un medico sulla cura degli uomini
Il MG non ha interesse a incentivare consumismo
sanitario e invadenza della tecnologia con il
moltiplicarsi delle prestazioni. Semmai è motivato a
contenere aspettative e pretese fuori luogo,
proponendosi obiettivi realistici e sostenibili nel
tempo ispirandosi a due principi fondamentali:
La presunzione di inefficacia;
• Ogni intervento medio per quanto promettente,deve
essere considerato inutile e potenzialmente dannoso sino a
prova contraria.
Principio di astensione: un no deciso all’ossessione
interventista
•
Controversie con la medicinaControversie con la medicina
Specialistica:follow upSpecialistica:follow up
Controversie con la medicina Specialistica:Controversie con la medicina Specialistica:
screening e prevenzionescreening e prevenzione
Controversie con la medicina SpecialisticaControversie con la medicina Specialistica
• Prescrizioni indotte :
– Errata convinzione che il MMG sia l’unico prescrittore
( gatekeeper come in UK )
– Diverse realtà : referral & consultant
– Mancanza di sistemi di corretto reporting della spesa
indotta al II° livello
– Proliferazione centri spesa : in un solo polo
universitario/ospedaliero a Milano vi sono oltre 1000
centri di spesa autonomi
Studio sui determinanti la
prescrizione medica
G. Domeneghetti : Educare il consumatore a rimanere sano - Punto Omega,2:9-22,2000
• Modalità remunerazione attività medica
• Disponibilità attrezzature tecniche in studio
• Incertezza professionale
• Possibilità accesso strutture
• Esistenza meccanismi controllo/verifica
• Studi appropriatezza e Qualità clinica
• Sistemi feed back formativo su dati epidem.
Farmaci : Proposte x cambiare scenariFarmaci : Proposte x cambiare scenari
V.Caimi :Panorama Sanità,n26,pg 31;Luglio 2003 modV.Caimi :Panorama Sanità,n26,pg 31;Luglio 2003 mod
• Bollettino Informazione Farmaci
• Altre fonti indipendenti :
– Es. Dialogo sui Farmaci
• Position Paper periodiche : vedi Tos,PSA…
• Ricerca Farmaco Fase II e IV
• Linee Guida : presenza obbligatoria di MMG
• Sviluppo da parte delle Istituzioni sanitarie di
strumenti consultabili in tempo reale nella
pratica : es POEMS, Diseases Alert
• Strumenti informativi/educativi per popolazione su
temi rilevanti di salute es www.partecipasalute.it
• Etica e autoregolamentazione di chi scrive di
salute
Controversie con la medicinaControversie con la medicina
Specialistica : semeiotica povera oSpecialistica : semeiotica povera o
tecnologia spinta ?tecnologia spinta ?
• Caro vecchio stetoscopio addio - Sappiamo
auscultare o serve ancora ascoltare il cuore ?
– “…la crescente disponibilità di apparecchi ecografici
portatili e relativamente economici segna l’inizio di una
rivoluzione nell’approccio al paziente cardiopatico…è
ancora appropriato l’utilizzo da parte del medico di
famiglia dello strumento ideato da Laennec agli inizi dell’
‘800 ? … “
– Alexander G.Patel M.: Screening for structural heart disease :
time stop to listening and start loking –
Am Heart Journal,Ottobre 2003 ; Editorial 3-4
Lasciamoli scegliere…
• 80 % di un campione di
cittadini USA ,oggetto di
un sondaggio ,messi di
fronte alla alternativa fra
offerta di Tac Total Body
e un grant di 1000 $ ha
optato per l’esame
radiologico
( oggi offerto anche a
domicilio)
Il corpo scisso
Battaggia/Del Zotti : www.rivistaQQ.it -1998/3
• Specialisti di organo = cardiologi
• Specialisti d’apparato = urologi
• Specialisti di sistema = neurologi
• Specialisti di metodo = radiologi
• Specialisti di patologia = oncologi
• Specialisti di età : adolescentologi
• Specialisti di malattia: diabetologi
La qualità del tuo medico.
G.Cosmacini: Laterza 1995
• La medicina generale ,che diremmo meglio fondamentale,accanto a
atti clinici debitamente delegati ai vari specialisti,comprende atti
medici di “conforto,cura,rassicurazione,soccorso, consolazione”
• che non sono delegabili alla specialistica ( e tanto meno
all’area cosiddetta alternativa ) pena la implicita autoriduzione del
medico a specialista del corpo scisso.
• In tal caso il medico accetterebbe di fatto il dimezzamento
riduzionistico della propria arte, l’arte di comprendere e curare la
persona del malato tutt’intera: e il rapporto tra lui e il paziente ne
uscirebbe impoverito
Cosa desiderano i pazienti
• Una esperienza emotiva positiva al contatto con
un servizio sanitario
• Accessibilità
• Continuità
• Sicurezza
• Centralità del paziente
nel processo assistenziale
• Equità
Di cosa ci parlano i pazienti ?
• Over 80% of patients want physicians to ask
about spiritual beliefs in at least some
circumstances
• Annals of Family Medicine 2:356-361 (2004), doi: 10.1370/afm.71 July/August 2004. © 2004
Annals of Family Medicine, Inc. ICPC-2 Category P. Psychological
Discussing Spirituality With Patients: A Rational and Ethical Approach, Gary McCord, MA, Valerie J.
Gilchrist, MD, Steven D. Grossman, MD, Bridget D. King, MD, Kenelm F. McCormick, MD, Allison M.
Oprandi, MD, Susan Labuda Schrop, MS, Brian A. Selius, DO, William D. Smucker, MD, David L. Weldy,
MD, PhD, Melissa Amorn, BS, Melissa A. Carter, BS, Andrew J. Deak, BS, Hebah Hefzy, BS and Mohit
Srivastava, BS. Correspondence to Gary McCord, MA gmccord@neoucom.eduPosted on Global Family
Doctor 17 August 2004
Sul Corriere della Sera del 10 Ottobre 2004 ,il Prof. Antonio Pagnan
,clinico medico dell’ Università di Padova afferma :
“ C’è una esplicita e preoccupante richiesta al medico di riparare
anche le ferite dell’anima “
L’ascolto empatico
• “ Quando ti domando di ascoltarmi e tu
cominci a darmi consigli,non fai quello che
ti ho chiesto.
• Quando ti domando di ascoltarmi e inizi a
dirmi perché non dovrei sentirmi in quel
modo,calpesti i miei sentimenti.
• Quando ti chiedo di ascoltarmi e tu credi di
dover fare qualcosa per risolvere il mio
problema,non mi aiuti anche se puo’
sembrare strano… “
» Tiziano Terzani: Un altro giro di giostra ,Longanesi 2004
Strumenti peculiari del MMG e
Technology Assessment
• La  corretta tenuta dei
rekords :informatizzazione 
e messa in rete
• L’approccio
biopsicosociale : garanzia
di  holistic care
• un mix  fondamentale di :
patient centered clinical
work /disease management
e
communication/relationship
• una forte promozione del
ruolo ( responsabile e
attivo ) nel sistema
sanitario e nella società 
•La conoscenza del setting 
•La visita a  domicilio
•La continuità assistenziale
•L'uso del tempo come metodo di
diagnosi,cura
•La corretta relazione in senso
integrato con altri partner
sanitari : ospedale , specialisti,
nursing
•La organizzazione professionale
dello studio : dall'accesso alla
erogazione della assistenza
Problemi ,rilevanza,TA
Pazienti non
deambulabili
15-30 mese ADI –ADP
Reti caregivers
Asma/BPCO per
1500 pazienti
75 pazienti Ambulatorio per
problemi/
Opportunistic care
Problemi psichici Demenza 3.3
Schizofrenia 3
Alcoolismo 4.7
Gruppi AA
Familiari
Counselling
Integrazione
Specialisti/nursing
Terminali 1.5 x mese Adimed
DG Precoce
neoplasie
Pap test
Mammografie
Richiami periodici
Screening
opportunistico
La Borsa del medico è
uno strumento di HTA
• Contenuto :
– Farmaci
– Strumenti diagnostici
– Presidi terapeutici
– Documenti
Caratteristiche Tecniche
• Riferimenti Professionali:
– Linee guida per
procedure diagnostiche
e terapeutiche
– Varia a seconda del
setting ,della cultura
del medico e dei
servizi di riferimento
Home Care :sono una
tecnologia sanitaria
• Continuità assistenziale
• Analisi multidimensionale dei bisogni
• Lavoro per processi e per obiettivi non per compiti
• Semplificazione e scelte di priorità delle risposte
organizzative
• Enpowerment di pazienti e caregiver : efficace in termini
di salute e qualità della vita
• Rispetto dei contenuti etici
• Valorizzazione delle componenti relazionali
• Responsabilizzazione elevata degli attori
• Feed back continuo ( valutazione outcome e soddisfazione
degli utilizzatori )
• In ADI-ADP : team work
• Modello biopsicosociale
Assistenza a domicilio
Da Clinical Cure a Clinical Care
• Nella assistenza,la qualità e la buona riuscita
non sono più determinate dal solo atto medico.
• Il setting domiciliare non è standardizzato o
stabile come l’ospedale, le figure numerose ,la
integrazione critica , background e
professionalità diverse,famiglia e comunità sono
variabili determinanti.
• Le relazioni fra questi elementi sono in continua
modificazione e ognuna di queste variabili può
far fallire da sola il processo assistenziale.
L. Mignoli,MD Ottobre 2002
ADI : Gestione integrata del
malato di K a casa
• Le scelte condivise con
tutti gli attori
• Integrazioni degli
interventi fra professioni e
livelli operativi diversi
• La tecnologia a casa
• Condivisione dei ruoli
• Trasmissione delle
informazioni
• Organizzazione della
continuità assistenziale
• Organizzazione delle
emergenze
• Attenzione ai
Caregivers
• La morte a casa
• La gestione del lutto
•  
 
“… in un contesto di risorse limitate
l’ orientamento del sistema sanitario
continua a privilegiare le scelte
tecnologiche dimenticando che
nell’ars curandi ippocratica
il medico si rapportava all’uomo nella sua
interezza…
 
E quanto mai opportuno che il medico
recuperi la efficacia di una una
antropologia relazionale prima e curativa
poi …” 
G.Cosmacini: Medicina fra etica e economia,Firenze ,1995
Educare ad un consumo critico
della salute
G. Domenighetti : Educare il consumatore a rimanere sano - Punto Omega,2:9-22,2000
• Educare alla incertezza e criticità del sistema ,
non rifugiarsi in una logica centrata sul singolo di
tipo terapeutico/riparativo che enfatizza i risultati
della tecnologia ( Innovativo è solo ciò che è
tecnologico ?) ma riflettere anche sulla
dimensione collettiva della salute che potrebbe
migliorare con piccoli cambiamenti nella
organizzazione delle cure : tempestività,continuità
assistenziale,integrazione specialisti /mmg
• Utilizzare il malato come protagonista esperto
Alleanza con cittadini
www.siquas.it
• Siquas VRQ ha lanciato un censimento
delle iniziative in corso in Italia e sul
quadro normativo
• Obiettivo : raccomandazione scientifica per
dare attuazione a dichiarazioni di principio
su:
– Diritti dei cittadini
– Politica del coinvolgimento sulle cure
•
Pazienti &Partecipazione
La richiesta di rappresentanza dei pazienti va contemperata
con la necessità di una educazione alla salute e di utilizzo dei
servizi da parte di vaste fasce di popolazione.
L’utente-paziente è una figura centrale nelle scelte di
fondo che si determinano ad es. nel momento della
definizione di linee guida terapeutiche .
Le associazioni di pazienti devono rivestire un ruolo di
advisory nei confronti della ricerca e di
advocacy fra comunità e istituzioni.
E’ importante per non trasmettere messaggi ambigui in terreni complessi come ad esempio il
campo della terapia dell’AIDS ove l’indotto economico legato ai farmaci che hanno cambiato la
storia naturale della malattia è enorme…
Delta ,n.17 Editoriale /2004
Due agende per la MG in Italia ?
C.Cricelli : Rivista Simg,1/2004;Editoriale
• Mancanza di risorse
• Carenze organizzative
• Isolamento fisico e
culturale
• Anello debole della
catena assistenziale
• Burn Out
• Investimenti in
tecnologia
es.Telemedicina
• Ricerca e Formazione
Specialistica
• Integrazione & team
• Clinical Governance
• Carriera :professionale
e accademica
• Centralità del ruolo
• Tranquillità economica
La professione più bella…
• "General practice is the easiest job
in the world to do badly, but the
most difficult to do well."
» Professor Sir Denis Pereira Gray
Agire sulle attese mitiche…
R. Smith : The NHS:possibilities for the endgame.BMJ 1999;318:209-10
• La morte è inevitabile
• La maggior parte delle malattie gravi non può
essere guarita
• Gli antibiotici non curano la influenza
• Gli ospedali sono luoghi a volte pericolosi
• Le protesi artificiali ogni tanto si rompono
• Ogni medicamento ha effetti collaterali
• Gli screening producono anche risultati falsi
negativi e falsi positivi
• Ci sono modi migliori di spendere i soldi che
acquistare tecnologia sanitaria
• DIACRONICO = assistenza continuata,nel
tempo ,anche attraverso più generazioni in senso
ORIZZONTALE
• INTEGRATO = assistenza nei passaggi fra i
vari livelli complessità delle risposte mediche
( Ospedale / casa ) in senso =
VERTICALE
• OLISTICO = raccordo tra prestazioni erogate
ai diversi livelli di organizzazione dei servizi
sanitari e socio sanitari =
TRASVERSALE
RUOLI DEL MMG
Problemi ,rilevanza, TA
Pazienti non
deambulabili
15-30 mese ADI –ADP
Reti caregivers
Asma/BPCO per
1500 pazienti
75 pazienti Ambulatorio per
problemi/
Opportunistic care
Problemi psichici Demenza 3.3
Schizofrenia 3
Alcoolismo 4.7
Gruppi AA
Familiari
Counselling
Integrazione
Specialisti/nursing
Terminali 1.5 x mese Adimed
DG Precoce
neoplasie
Pap test
Mammografie
Richiami periodici
Screening
opportunistico
• Con competenza ed esperienza
• Interpreta il bisogno sanitario e socio-
sanitario del paziente,
• lo traduce da bisogno in domanda di
specifici servizi sanitari,
• seleziona l’offerta sanitaria disponibile sul
territorio maggiormente compatibile con lo
stato di salute del paziente e con le risorse
a disposizione
Il ruolo di Agenzia
General Practitioners with special clinical interest
: a model improving quality disease management
William S.,Ryan D ,Price D.,Langley C.,Fletcher M.
– Br J Gen Pract – 2002 : Oct. 52, 483;838-43
•
…A new way of delivering services is
proposed using intermediate level
specialist- a general practitioner with a
special clinical interest ( GPSCI ) to
increase access at a location close to the
patient….
Setting del medico di famiglia
Baruchello M. - Caratteristiche dell’accesso in MG: 12 anni di rilevazioni, 2001/12
www.rivistaQQ.it
• Visite in ambulatorio 40/60 % domicilio 8-11 %
• 34 % contatti con i pazienti è indiretto
• 42/53 % contatti è Professionale/Amministrativo
• MMG con 1500 pazienti ha 33-38 accessi die
• In un mese 40% dei pazienti ha contatto con il
medico,in un anno 70% , in 5 anni 95 %
• Orario medio x 1500 assistiti : 20-25 ore
ambulatorio settimanali; 6-12 domicilio
• Visite medie a paziente/anno = 13,6 ;prevale sesso
femminile e anziani
Media contatti ambulatoriali/anno
per 1000 assistiti (’96-’02: +57,36%)+57,36%)
4737 5121 5304 5858 6184
7011 7454
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
’96 ’01’00’99’98’97 ’02
41
32
27
33
38
29
30
39
30
23
35
42
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
2001
2002
2003
2004
DATI IN PERCENTUALE
3
2
1
Studio sui ricoveri: riduzione x
MMG/ aumento x PS
1 – Ricovero proprio 2 – Ricov. Specialista 3 – Ricov.PS

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Health technology assessment e medicina generale

  • 1. Medicina Generale e Technology AssessmentMedicina Generale e Technology Assessment HCTAHCTA UUn percorso nella Qualità alla ricerca della appropriatezza Mario Baruchello Vice Presidente SIQuAS-VRQ
  • 2. Lo scopo della discussione è sottolineare aspetti peculiari,criticità e opportunità in tema di HCTA per la area della Primary Care Mario Baruchello : medico di famiglia dal 1976 Lavora in uno studio mono professionale Si occupa di promozione della Qualità in Sanità in Italia dal 1987
  • 3. Ph.W.Eugene Smith - 1948 - Il dott.Ernesto Cer3
  • 4. Alcune definizioni di TA e HCTA www.nlm.nih.gov/nichsr/ta101/ta10103.htm HTA…is the evaluation of medical technologies -including procedures,equipment and drugs.An assessment requires an interdisciplinary approach wich encompasses analyses of safety,costs,effectiveness,efficacy,ethics,and quality of the measures ( Canadian Coordinating Office for Haealth Technology Assessment,1995 ) HTA is used to describe the assessment of the costs,effectiveness and broader impact of all methods used by heath professionals to promote health,prevent and treat disease and improve rehabilitation and long term care ( Department of Health, NHS,UK 1994 )
  • 5. Valutazione della Tecnologia Sanitaria INAHTA,1998 HCTA…E’ un campo multidisciplinare della programmazione che studia le implicazioni mediche,sociali,etiche e economiche dello sviluppo ,della diffusione e dell’uso della tecnologia sanitaria HCT Le attività di prevenzione ,riabilitazione,i vaccini , i farmaci , le attrezzature,i processi assistenziali ,le procedure mediche e chirurgiche, e i sistemi nei quali la salute è protetta e mantenuta ( International Network of Agencies for Health Technology Assessment ,1998 )
  • 6. WHO : primi documenti su T A e Primary Care Intl.J of TA in HC,1989,5,103-109
  • 7. •Declaration on Professional Autonomy and Self- Regulation Madrid,1987 •Resolution on Medical Group Practice Wien, 1988 •Statement on Home Medical Monitoring Marbella,1992 •Statement on Accountability,Responsabilities and Ethical Generally Practice of Telemedicine Tel Aviv,1999 •Declaration on medica Ethics and Advanced Technology, Washington 2002 The World Medical Association Policy & Ethical Issues www.wma.net/e/policy
  • 8. Italia : Criticità della medicina generale • Debolezza culturale storica in campo accademico / No : Dipartimenti Universitari • Difficile aggregabilità professionisti *mancata tradizione di team work* • Frammentazione organizzazioni culturali • Marginalità dei contributi alla tematica della promozione della Qualità • Ampia variabilità degli stili professionali • Scarso sviluppo iniziative EBM …
  • 9. I livelli della Qualità:Dove ? • Centrale :le normative sanitarie,le politiche del SSN,gli standard di accreditamento • Locale : gruppi di professionisti,realtà locali • L’ambulatorio : management • Individuale : la Qualità clinico -professionale
  • 10. Una visione sistemica della medicina generale Gestione per processi Disease management Percorsi diagnostico-terapeutici Linee Guida EBM
  • 11. Rapporti fra HTA e EbM http://www.dimdi.de/en/hta/Methods/EbM.html
  • 12. Definire correttamente la Qualità • Rapporto fra i miglioramenti ottenuti e i miglioramenti massimi raggiungibili sulla base delle conoscenze più avanzate e delle risorse disponibili “ • “ …priorità alla soddisfazione del cliente entro i limiti del bilancio “ – Donabedian A.La qualità della Assistenza sanitaria,1990,La Nuova Italia Scient, Ed.
  • 13. Bilanciare punti di vista complementariBilanciare punti di vista complementari M .TombesiM .Tombesi Medici delle cure primarie, specialisti, manager sanitari, amministratori locali e politici, per il ruolo che ricoprono, individuano priorità in modo diverso. Conciliare punti di vista complementari richiede soluzioni e finalità condivise riguardo a: • lo stato di salute di ciascuna persona (nostro specifico mandato istituzionale); • lo stato di salute della popolazione nel suo complesso; • l’utilizzo delle risorse umane, economiche e dei servizi. Le risorse debbono essere organizzate in un sistema compatibile con i rapporti costo-efficacia accettabili e condivisi dai soggetti che agiscono con diverse responsabilità e competenze per gli stessi fini.
  • 14. Obiettivi del documento Wonca EuropaObiettivi del documento Wonca Europa 20022002 -Definizione di Medicina Generale-Definizione di Medicina Generale M .TombesiM .Tombesi •Il documento identifica elementi caratterizzanti la specializzazione delle Medicina Generale: – ciò che i medici di famiglia dovrebbero fornire ai loro pazienti – Affinchè le cure sia di qualità ma anche con corretto rapporto costo / benefici •Diffondendo la conoscenza di questa aggiornata descrizione delle core competence potremo contribuire a chiarire il ruolo essenziale della medicina di famiglia per i cittadini. • Nuovi investimenti in infrastrutture , tecnologie ,formazione,ricerca,verifica di Qualità, potranno sviluppare a fondo un potenziale di cura nei confronti dei pazienti ancora inespresso
  • 15. Medicina Generale è responsabilitàMedicina Generale è responsabilità La Medicina Generale riconosce di avere una responsabilità sul singolo paziente e sulla comunità più ampia nell’affrontare le questioni di salute. Il ruolo di coordinamento è la caratteristica chiave del rapporto costo-efficacia: assicura a chi ha bisogno di servizi anche ad alta tecnologia e di secondo livello di potervi accedere in modo appropriato. La medicina generale può ricoprire questo ruolo qualora le condizioni strutturali lo permettano. La Medicina Generale riconosce di avere una responsabilità sul singolo paziente e sulla comunità più ampia nell’affrontare le questioni di salute. Il ruolo di coordinamento è la caratteristica chiave del rapporto costo-efficacia: assicura a chi ha bisogno di servizi anche ad alta tecnologia e di secondo livello di potervi accedere in modo appropriato. La medicina generale può ricoprire questo ruolo qualora le condizioni strutturali lo permettano. Wonca Europe 2002Wonca Europe 2002
  • 16. Cosa serve alla Medicina Generale ? Un Sistema Sanitario SSN che la sostenga e che: riconosce il potenziale della sua cultura demedicalizzante la considera non un capitolo di spesa, ma una risorsa del servizio sanitario di cui fare buon uso, perché ha un costo le destina risorse necessarie per poter assumere quelle responsabilità sulle quali impegna il gradimento e la fiducia di cui gode evita che venga schiacciata tra spinte conflittuali (tra cui ha sempre mediato) e che rischia di non riuscire più a ricomporre L’importanza del setting
  • 17. La linea di frontiera… Benedikt Zientara,1979 • …Persino il confine fra la terra e il mare non è una linea,ma un orlo o un margine tracciato dal mare sia quando si spinge all’interno della terra ferma,sia quando si ritrae scoprendo larghe fasce di spiaggia ….
  • 18. Razionamento dei servizi • Razionamento per deterrenza : ambienti poco confortevoli,orari • Razionamento per ritardo : tempi attesa • Razionamento per deflessione:deviazione verso altri servizi • Razionamento per diluizione :calo di qualità/ intensità di prestazioni • Razionamento per interruzione: sospensione assistenza • Razionamento per selezione : prestazioni a specifici gruppi di popolazione • Razionamento per esclusione
  • 19. Il peso dellaIl peso della soggettività e le aspettativesoggettività e le aspettative irrealisticheirrealistiche : le persone sembrano sentirsi: le persone sembrano sentirsi peggio dove si dovrebbe stare più bene...peggio dove si dovrebbe stare più bene... Amartya Sen. Health: perception versus observation. BMJ 2002;324:860-861
  • 20. Il patrimonio della medicina generale I medici di Medicina Generale sono medici di fiducia del singolo individuo. Quando negoziano piani di gestione con i pazienti, integrano i fattori fisici, psicologici, sociali, culturali ed esistenziali, servendosi della conoscenza e della fiducia maturata nel corso di contatti ripetuti. I medici di Medicina Generale sono medici di fiducia del singolo individuo. Quando negoziano piani di gestione con i pazienti, integrano i fattori fisici, psicologici, sociali, culturali ed esistenziali, servendosi della conoscenza e della fiducia maturata nel corso di contatti ripetuti. Wonca Europe 2002Wonca Europe 2002
  • 21. I tre assi della Medicina di Famiglia Clinica Disease Management Comunicazione & Relazione MMG Paziente
  • 22. Medicina generale e coscienza criticaMedicina generale e coscienza critica R.Satolli & G. Cosmacini :Lettera a un medico sulla cura degli uominiR.Satolli & G. Cosmacini :Lettera a un medico sulla cura degli uomini Il MG non ha interesse a incentivare consumismo sanitario e invadenza della tecnologia con il moltiplicarsi delle prestazioni. Semmai è motivato a contenere aspettative e pretese fuori luogo, proponendosi obiettivi realistici e sostenibili nel tempo ispirandosi a due principi fondamentali: La presunzione di inefficacia; • Ogni intervento medio per quanto promettente,deve essere considerato inutile e potenzialmente dannoso sino a prova contraria. Principio di astensione: un no deciso all’ossessione interventista •
  • 23. Controversie con la medicinaControversie con la medicina Specialistica:follow upSpecialistica:follow up
  • 24. Controversie con la medicina Specialistica:Controversie con la medicina Specialistica: screening e prevenzionescreening e prevenzione
  • 25. Controversie con la medicina SpecialisticaControversie con la medicina Specialistica • Prescrizioni indotte : – Errata convinzione che il MMG sia l’unico prescrittore ( gatekeeper come in UK ) – Diverse realtà : referral & consultant – Mancanza di sistemi di corretto reporting della spesa indotta al II° livello – Proliferazione centri spesa : in un solo polo universitario/ospedaliero a Milano vi sono oltre 1000 centri di spesa autonomi
  • 26. Studio sui determinanti la prescrizione medica G. Domeneghetti : Educare il consumatore a rimanere sano - Punto Omega,2:9-22,2000 • Modalità remunerazione attività medica • Disponibilità attrezzature tecniche in studio • Incertezza professionale • Possibilità accesso strutture • Esistenza meccanismi controllo/verifica • Studi appropriatezza e Qualità clinica • Sistemi feed back formativo su dati epidem.
  • 27. Farmaci : Proposte x cambiare scenariFarmaci : Proposte x cambiare scenari V.Caimi :Panorama Sanità,n26,pg 31;Luglio 2003 modV.Caimi :Panorama Sanità,n26,pg 31;Luglio 2003 mod • Bollettino Informazione Farmaci • Altre fonti indipendenti : – Es. Dialogo sui Farmaci • Position Paper periodiche : vedi Tos,PSA… • Ricerca Farmaco Fase II e IV • Linee Guida : presenza obbligatoria di MMG • Sviluppo da parte delle Istituzioni sanitarie di strumenti consultabili in tempo reale nella pratica : es POEMS, Diseases Alert • Strumenti informativi/educativi per popolazione su temi rilevanti di salute es www.partecipasalute.it • Etica e autoregolamentazione di chi scrive di salute
  • 28. Controversie con la medicinaControversie con la medicina Specialistica : semeiotica povera oSpecialistica : semeiotica povera o tecnologia spinta ?tecnologia spinta ? • Caro vecchio stetoscopio addio - Sappiamo auscultare o serve ancora ascoltare il cuore ? – “…la crescente disponibilità di apparecchi ecografici portatili e relativamente economici segna l’inizio di una rivoluzione nell’approccio al paziente cardiopatico…è ancora appropriato l’utilizzo da parte del medico di famiglia dello strumento ideato da Laennec agli inizi dell’ ‘800 ? … “ – Alexander G.Patel M.: Screening for structural heart disease : time stop to listening and start loking – Am Heart Journal,Ottobre 2003 ; Editorial 3-4
  • 29. Lasciamoli scegliere… • 80 % di un campione di cittadini USA ,oggetto di un sondaggio ,messi di fronte alla alternativa fra offerta di Tac Total Body e un grant di 1000 $ ha optato per l’esame radiologico ( oggi offerto anche a domicilio)
  • 30. Il corpo scisso Battaggia/Del Zotti : www.rivistaQQ.it -1998/3 • Specialisti di organo = cardiologi • Specialisti d’apparato = urologi • Specialisti di sistema = neurologi • Specialisti di metodo = radiologi • Specialisti di patologia = oncologi • Specialisti di età : adolescentologi • Specialisti di malattia: diabetologi
  • 31. La qualità del tuo medico. G.Cosmacini: Laterza 1995 • La medicina generale ,che diremmo meglio fondamentale,accanto a atti clinici debitamente delegati ai vari specialisti,comprende atti medici di “conforto,cura,rassicurazione,soccorso, consolazione” • che non sono delegabili alla specialistica ( e tanto meno all’area cosiddetta alternativa ) pena la implicita autoriduzione del medico a specialista del corpo scisso. • In tal caso il medico accetterebbe di fatto il dimezzamento riduzionistico della propria arte, l’arte di comprendere e curare la persona del malato tutt’intera: e il rapporto tra lui e il paziente ne uscirebbe impoverito
  • 32. Cosa desiderano i pazienti • Una esperienza emotiva positiva al contatto con un servizio sanitario • Accessibilità • Continuità • Sicurezza • Centralità del paziente nel processo assistenziale • Equità
  • 33. Di cosa ci parlano i pazienti ? • Over 80% of patients want physicians to ask about spiritual beliefs in at least some circumstances • Annals of Family Medicine 2:356-361 (2004), doi: 10.1370/afm.71 July/August 2004. © 2004 Annals of Family Medicine, Inc. ICPC-2 Category P. Psychological Discussing Spirituality With Patients: A Rational and Ethical Approach, Gary McCord, MA, Valerie J. Gilchrist, MD, Steven D. Grossman, MD, Bridget D. King, MD, Kenelm F. McCormick, MD, Allison M. Oprandi, MD, Susan Labuda Schrop, MS, Brian A. Selius, DO, William D. Smucker, MD, David L. Weldy, MD, PhD, Melissa Amorn, BS, Melissa A. Carter, BS, Andrew J. Deak, BS, Hebah Hefzy, BS and Mohit Srivastava, BS. Correspondence to Gary McCord, MA gmccord@neoucom.eduPosted on Global Family Doctor 17 August 2004 Sul Corriere della Sera del 10 Ottobre 2004 ,il Prof. Antonio Pagnan ,clinico medico dell’ Università di Padova afferma : “ C’è una esplicita e preoccupante richiesta al medico di riparare anche le ferite dell’anima “
  • 34. L’ascolto empatico • “ Quando ti domando di ascoltarmi e tu cominci a darmi consigli,non fai quello che ti ho chiesto. • Quando ti domando di ascoltarmi e inizi a dirmi perché non dovrei sentirmi in quel modo,calpesti i miei sentimenti. • Quando ti chiedo di ascoltarmi e tu credi di dover fare qualcosa per risolvere il mio problema,non mi aiuti anche se puo’ sembrare strano… “ » Tiziano Terzani: Un altro giro di giostra ,Longanesi 2004
  • 35. Strumenti peculiari del MMG e Technology Assessment • La  corretta tenuta dei rekords :informatizzazione  e messa in rete • L’approccio biopsicosociale : garanzia di  holistic care • un mix  fondamentale di : patient centered clinical work /disease management e communication/relationship • una forte promozione del ruolo ( responsabile e attivo ) nel sistema sanitario e nella società  •La conoscenza del setting  •La visita a  domicilio •La continuità assistenziale •L'uso del tempo come metodo di diagnosi,cura •La corretta relazione in senso integrato con altri partner sanitari : ospedale , specialisti, nursing •La organizzazione professionale dello studio : dall'accesso alla erogazione della assistenza
  • 36. Problemi ,rilevanza,TA Pazienti non deambulabili 15-30 mese ADI –ADP Reti caregivers Asma/BPCO per 1500 pazienti 75 pazienti Ambulatorio per problemi/ Opportunistic care Problemi psichici Demenza 3.3 Schizofrenia 3 Alcoolismo 4.7 Gruppi AA Familiari Counselling Integrazione Specialisti/nursing Terminali 1.5 x mese Adimed DG Precoce neoplasie Pap test Mammografie Richiami periodici Screening opportunistico
  • 37. La Borsa del medico è uno strumento di HTA • Contenuto : – Farmaci – Strumenti diagnostici – Presidi terapeutici – Documenti Caratteristiche Tecniche • Riferimenti Professionali: – Linee guida per procedure diagnostiche e terapeutiche – Varia a seconda del setting ,della cultura del medico e dei servizi di riferimento
  • 38. Home Care :sono una tecnologia sanitaria • Continuità assistenziale • Analisi multidimensionale dei bisogni • Lavoro per processi e per obiettivi non per compiti • Semplificazione e scelte di priorità delle risposte organizzative • Enpowerment di pazienti e caregiver : efficace in termini di salute e qualità della vita • Rispetto dei contenuti etici • Valorizzazione delle componenti relazionali • Responsabilizzazione elevata degli attori • Feed back continuo ( valutazione outcome e soddisfazione degli utilizzatori ) • In ADI-ADP : team work • Modello biopsicosociale
  • 39. Assistenza a domicilio Da Clinical Cure a Clinical Care • Nella assistenza,la qualità e la buona riuscita non sono più determinate dal solo atto medico. • Il setting domiciliare non è standardizzato o stabile come l’ospedale, le figure numerose ,la integrazione critica , background e professionalità diverse,famiglia e comunità sono variabili determinanti. • Le relazioni fra questi elementi sono in continua modificazione e ognuna di queste variabili può far fallire da sola il processo assistenziale. L. Mignoli,MD Ottobre 2002
  • 40. ADI : Gestione integrata del malato di K a casa • Le scelte condivise con tutti gli attori • Integrazioni degli interventi fra professioni e livelli operativi diversi • La tecnologia a casa • Condivisione dei ruoli • Trasmissione delle informazioni • Organizzazione della continuità assistenziale • Organizzazione delle emergenze • Attenzione ai Caregivers • La morte a casa • La gestione del lutto
  • 41. •     “… in un contesto di risorse limitate l’ orientamento del sistema sanitario continua a privilegiare le scelte tecnologiche dimenticando che nell’ars curandi ippocratica il medico si rapportava all’uomo nella sua interezza…   E quanto mai opportuno che il medico recuperi la efficacia di una una antropologia relazionale prima e curativa poi …”  G.Cosmacini: Medicina fra etica e economia,Firenze ,1995
  • 42. Educare ad un consumo critico della salute G. Domenighetti : Educare il consumatore a rimanere sano - Punto Omega,2:9-22,2000 • Educare alla incertezza e criticità del sistema , non rifugiarsi in una logica centrata sul singolo di tipo terapeutico/riparativo che enfatizza i risultati della tecnologia ( Innovativo è solo ciò che è tecnologico ?) ma riflettere anche sulla dimensione collettiva della salute che potrebbe migliorare con piccoli cambiamenti nella organizzazione delle cure : tempestività,continuità assistenziale,integrazione specialisti /mmg • Utilizzare il malato come protagonista esperto
  • 43. Alleanza con cittadini www.siquas.it • Siquas VRQ ha lanciato un censimento delle iniziative in corso in Italia e sul quadro normativo • Obiettivo : raccomandazione scientifica per dare attuazione a dichiarazioni di principio su: – Diritti dei cittadini – Politica del coinvolgimento sulle cure
  • 44. • Pazienti &Partecipazione La richiesta di rappresentanza dei pazienti va contemperata con la necessità di una educazione alla salute e di utilizzo dei servizi da parte di vaste fasce di popolazione. L’utente-paziente è una figura centrale nelle scelte di fondo che si determinano ad es. nel momento della definizione di linee guida terapeutiche . Le associazioni di pazienti devono rivestire un ruolo di advisory nei confronti della ricerca e di advocacy fra comunità e istituzioni. E’ importante per non trasmettere messaggi ambigui in terreni complessi come ad esempio il campo della terapia dell’AIDS ove l’indotto economico legato ai farmaci che hanno cambiato la storia naturale della malattia è enorme… Delta ,n.17 Editoriale /2004
  • 45. Due agende per la MG in Italia ? C.Cricelli : Rivista Simg,1/2004;Editoriale • Mancanza di risorse • Carenze organizzative • Isolamento fisico e culturale • Anello debole della catena assistenziale • Burn Out • Investimenti in tecnologia es.Telemedicina • Ricerca e Formazione Specialistica • Integrazione & team • Clinical Governance • Carriera :professionale e accademica • Centralità del ruolo • Tranquillità economica
  • 46. La professione più bella… • "General practice is the easiest job in the world to do badly, but the most difficult to do well." » Professor Sir Denis Pereira Gray
  • 47. Agire sulle attese mitiche… R. Smith : The NHS:possibilities for the endgame.BMJ 1999;318:209-10 • La morte è inevitabile • La maggior parte delle malattie gravi non può essere guarita • Gli antibiotici non curano la influenza • Gli ospedali sono luoghi a volte pericolosi • Le protesi artificiali ogni tanto si rompono • Ogni medicamento ha effetti collaterali • Gli screening producono anche risultati falsi negativi e falsi positivi • Ci sono modi migliori di spendere i soldi che acquistare tecnologia sanitaria
  • 48. • DIACRONICO = assistenza continuata,nel tempo ,anche attraverso più generazioni in senso ORIZZONTALE • INTEGRATO = assistenza nei passaggi fra i vari livelli complessità delle risposte mediche ( Ospedale / casa ) in senso = VERTICALE • OLISTICO = raccordo tra prestazioni erogate ai diversi livelli di organizzazione dei servizi sanitari e socio sanitari = TRASVERSALE RUOLI DEL MMG
  • 49. Problemi ,rilevanza, TA Pazienti non deambulabili 15-30 mese ADI –ADP Reti caregivers Asma/BPCO per 1500 pazienti 75 pazienti Ambulatorio per problemi/ Opportunistic care Problemi psichici Demenza 3.3 Schizofrenia 3 Alcoolismo 4.7 Gruppi AA Familiari Counselling Integrazione Specialisti/nursing Terminali 1.5 x mese Adimed DG Precoce neoplasie Pap test Mammografie Richiami periodici Screening opportunistico
  • 50. • Con competenza ed esperienza • Interpreta il bisogno sanitario e socio- sanitario del paziente, • lo traduce da bisogno in domanda di specifici servizi sanitari, • seleziona l’offerta sanitaria disponibile sul territorio maggiormente compatibile con lo stato di salute del paziente e con le risorse a disposizione Il ruolo di Agenzia
  • 51. General Practitioners with special clinical interest : a model improving quality disease management William S.,Ryan D ,Price D.,Langley C.,Fletcher M. – Br J Gen Pract – 2002 : Oct. 52, 483;838-43 • …A new way of delivering services is proposed using intermediate level specialist- a general practitioner with a special clinical interest ( GPSCI ) to increase access at a location close to the patient….
  • 52. Setting del medico di famiglia Baruchello M. - Caratteristiche dell’accesso in MG: 12 anni di rilevazioni, 2001/12 www.rivistaQQ.it • Visite in ambulatorio 40/60 % domicilio 8-11 % • 34 % contatti con i pazienti è indiretto • 42/53 % contatti è Professionale/Amministrativo • MMG con 1500 pazienti ha 33-38 accessi die • In un mese 40% dei pazienti ha contatto con il medico,in un anno 70% , in 5 anni 95 % • Orario medio x 1500 assistiti : 20-25 ore ambulatorio settimanali; 6-12 domicilio • Visite medie a paziente/anno = 13,6 ;prevale sesso femminile e anziani
  • 53. Media contatti ambulatoriali/anno per 1000 assistiti (’96-’02: +57,36%)+57,36%) 4737 5121 5304 5858 6184 7011 7454 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 ’96 ’01’00’99’98’97 ’02
  • 54. 41 32 27 33 38 29 30 39 30 23 35 42 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 2001 2002 2003 2004 DATI IN PERCENTUALE 3 2 1 Studio sui ricoveri: riduzione x MMG/ aumento x PS 1 – Ricovero proprio 2 – Ricov. Specialista 3 – Ricov.PS

Editor's Notes

  1. L’esercizio moderno della Medicina è segnato da un continuo sviluppo tecnologico,cui si devono grandi miglioramenti della conoscenza ed un forte contributo alla trasformazione della clinica da arte in pratica di scienza. Ma, naturalmente, un tale sviluppo ha portato con sé anche rischi e inconvenienti. Così ad esempio,il continuo aumento della spesa sanitaria spesso frutto di sprechi e scelte non contrassegnate da appropriatezza ,l’eccessiva confidenza di medici e pazienti nei risultati delle tecnologie strumentali più avanzate e soprattutto una forte spinta verso la settorialità della conoscenza ,da cui una pericolosa frammentazione del sapere medico. L’espansione tecnologica rischia di dar luogo ad un declino della logica clinica,intesa come insieme di pensiero e metodologia necessario background dell’azione medica.
  2. Eppure se pensiamo alla tecnologia in termini moderni e asettici non dobbiamo dimenticare mai,quando parliamo di medico di famiglia,che nell’immaginario collettivo e non solo nei paesini e nelle campagne lontano dalle città, ogni paziente consapevole pensa ancora al vecchio medico condotto quel medico che viene nella tua casa casa,ti cura e ti guarisce se puo’, e altrimenti di consola specie negli attimi più drammatici della vita.Forse la vera attuale tecnologia è ancora la calda empatia di un medico pieno di umanità. Cartwright : Patient and their Doctor 1997 Kegan Ed 66% pensa che il medico che incontri per strada ricordi il tuo nome e le tue malattie 44 % considera il rapporto non solo di lavoro ma amichevole 28 % pensa di poter sempre discutere problemi personali non medici 73 % ritiene che ci si possa far spiegare bene le cose utili alla salute Solo 11% dei medici ha le 4 caratteristiche
  3. Negli anni 90 numerose istituzioni nazionali e internazionali hanno steso acute definizioni sul termine TA sottolineando la necessità di approcci interdisciplinare
  4. Nel 1998 la INAHTA include anche i processi assistenziali nel campo di interesse della HTA e quindi la medicina generale entra a pieno titolo in questo campo di indagine.
  5. Ma già nel 1989 la WHO aveva affrontato il tema in riferimento alle cure primarie sia in termini epistemologici che filosofici. Di fronte alla crescente complessità della medicina si sottolineava che non sempre “ piccolo è bello “ specie in termini di risk management . In particolare veniva ricordato che le ragioni della difficile interazione e collaborazione fra medicina specialistica e generale sono addebitabili a due diverse situazioni epidemiologiche,a obiettivi di lavoro divergenti l’uno verso un approfondimento dei dati sino al molecolare l’altro la necessità di una sintesi in una visione olistica. Già in quegli anni la pressione del mercato era all’attenzione delle autorità sanitarie preoccupate che le scelte verso le nuove tecnologie fossero determinate da un quadro completo di valutazione .
  6. Anche la più autorevole associazione medica che si occupa di etica si è occupata di HCTA da vari punti di vista
  7. In Italia una analisi serena dell’area professionale della medicina generale non puo’ che rilevare la presenza di criticità in parte ascrivibili agli stessi protagonisti , e significativi sono ,un lavoro in gruppi che non sono spesso veri team, la variabilità degli operatori di fronte allo stesso problema e la mancanza di un sistema formativo adeguato come in Europa.
  8. Bonaldi Direttore Scientifico di QA afferma che la valutazione delle Tecnologie sanitarie non persegue l’obiettivo di accrescere le conoscenze ma di orientare le scelte. Le attività di Valutazione delle tecnologie sanitarie rappresentano il ponte che unisce la ricerca con i contesti operativi: valori risorse,aspettative ,aspirazioni,cultura.In quali contesti ? Macro = centrale Meso = locale Micro = il professionista e lo studio medico
  9. In una visione sistemica della medicina generale possiamo immaginare la cornice complessiva come un approccio alla attività non per compiti e ruoli ma per processi assistenziali nei quali la gestione manageriale delle attività assistenziali procede a realizzare la scientificità dell’arte medica attraverso l’orientamento dei percorsi che i pazienti affrontano in occasione di un evento avverso come la malattia, utilizzando raccomandazioni aggiornate e condivise.
  10. I ricercatori tedeschi che hanno steso questa flow chart,hanno ben affiancato, in questo percorso articolato, i rapporti che intercorrono nelle scelte decisionali per i medici e i manager che volessero ispirarsi a principi di EBM e HTA non trascurando aspetti etici,economici,sociali e sanitari.
  11. Bisogna allora che con onestà i manager sanitari e i politici non omettano nelle linee operative parti importanti della questione Qualità specie in situazioni come le attuali di risorse limitate.Spesso invece succede di veder ispirati piani e progetti sanitari al pensiero di un padre fondatore come Donabedian amputandone però parti essenziali del principio ispiratore !
  12. Riferirsi ad altre figure che operano nell’ambio del Sistema sanitario, quali colleghi di altre specialità, sindacalisti della medicina generale, managers, amministratori, tecnici e politici, significa prendere atto dell’esistenza di punti di vista diversi. Inevitabilmente, anche ad una analisi superficiale, si può osservare che pur a fronte di un obiettivo comune, le diverse prospettive determinano il riconoscimento di diverse priorità, in modi diversi. Se questo è in certa misura inevitabile perché occorrono piani diversi di analisi e tutti i punti di vista contribuiscono utilmente alla descrizione di un campo complesso come quello della Sanità, altrettanto doveroso è trovare il modo di evitare o ricomporre i conflitti perché non si allontanino gli obiettivi. Le Società scientifiche si rendono conto dell’esigenza di organizzare le risorse in un sistema economicamente sostenibile, entro rapporti costo-efficacia accettabili.
  13. Nel 2002 le organizzazioni della MG europee hanno steso una complessa e aggiornata Definizione della MG , che è in molti paesi riconosciuta come specializzazione vera e propria ,per le sue caratteristiche peculiari e originali. E’ evidente che, nel momento in cui si è interlocutori di altri soggetti della Sanità pubblica , si debba riconoscere di avere delle responsabilità più vaste, non solo scientifiche o cliniche. Una parte della nostra identità professionale è autonoma e peculiare ma questo non ci impedisce di perseguire obiettivi comuni con altri: la definizione Europea mostra cosa può offrire la Medicina Generale. Non è che la definizione di Wonca possa avere influenza sulla mia e altrui attività o di tutti i MMG ma è esattamente il contrario…ci voleva però un vero atto costitutivo
  14. La Medicina Generale italiana si può assumere delle responsabilità. Riconosce di averne nei confronti del singolo paziente, e questo è il suo mandato istituzionale specifico, inclusa la sua piccola rete circostante (da cui deriva il concetto tuttora valido di “Medico di famiglia”). Ma riconosce responsabilità anche nei confronti dell’intera comunità. Tuttavia per poterle realmente assumere, deve avere un ruolo sicuro su cui progettare la propria professione, senza subire la continua sensazione di precarietà. Ci sono quindi delle condizioni che debbono realizzarsi.
  15. Il setting cioè il contesto operativo e gestionale è un elemento fortemente condizionante … La Medicina Generale ha bisogno di un sistema che la sostenga per permettergli di sviluppare tutto il suo potenziale e di indirizzarlo in modo produttivo di salute. Le sfide che si propongono ai servizi sanitari - di tutti i paesi, non solo l’Italia - sono di portata tale La domanda di salute, che oramai sempre più coincide con la domanda di prestazioni, si coniuga con l’offerta determinata dai progressi della medicina. Paradossalmente la soddisfazione del pubblico diminuisce all’aumentare dell’offerta, e non solo per i motivi legati al sovraccarico dei servizi, ma perché aumenta il distacco tra aspettative e possibilità reali della medicina, che permette sempre molto meno di quanto la propaganda faccia credere. Uno sguardo alle più importanti ricerche pubblicate negli ultimi mesi dalle maggiori riviste internazionali potrebbe essere interessante Chi ha per tradizione una cultura demedicalizzante ed è in grado di esercitare una critica scientificamente fondata è in grado di collaborare a obiettivi generali di salute se sono condivisi in ruoli di pari dignità Spesso quello che prevale è un ruolo di ordinaria burocrazia ove medicina di iniziativa e di opportunità non trovano spazio.
  16. Ci piace pensare invece che la Mg sia una area di frontiera che a seconda delle circostanze si relazione alle altre componenti del sistema sanitario occupando gli spazi necessari … come il mare e le sue spiagge
  17. È sotto gli occhi di tutti che generalmente si è confusa la domanda (input) con il bisogno e il risultato in termini di produzione (output) con il risultato sanitario visto come miglioramento della salute. Il sistema sanitario, per come è impostato, non può avere come obiettivo la salute della popolazione e la riduzione della domanda: basato sulla domanda di prestazioni e sulla competizione fra servizi offerti, non può fare altro che incrementare la domanda stessa, in quanto, ad esempio, domanda ed offerta non sono comparabili; mentre la prima è misurata con le risorse del SSN consumate, la seconda sfugge a queste rigide regole, essendo comprensiva di elementi legati alla sfera affettiva e comunicativa difficilmente pesabili. Il risultato alla fine è tragico. Già qualche anno fa Zanetti aveva sottolineato come non di razionalizzazione dei servizi si dovesse parlare ma di vero e proprio razionamento : e questo noi dobbiamo con serenità spiegare ogni giorno ai nostri pazienti
  18. Non esistono altri professionisti che abbiano sviluppato una propria tecnologia di risposta ai bisogni sanitari come fanno i MG affrontando nella attività quotidiana la soggettività con l’arma della negoziazione.Infatti i sondaggi che mirano a valutare la percezione del proprio stato di salute ci forniscono dati di sofferenza inaspettati per qualcuno cui dobbiamo dare comunque una risposta cosciente e organizzata.
  19. Che contributo può dare la Medicina Generale? Chi può assicurare che non millanti credito? Il suo capitale professionale è in primis la fiducia del singolo verso il proprio medico esercitata in un sistema libero. E’ un bene immateriale, non acquistabile ed onerosissimo da accumulare, indispensabile non solo per ogni professionista, ma anche per il sistema nel suo complesso, che deve avere una credibilità e rapportarsi prima che con le popolazioni, soprattutto con i singoli individui in modo appropriato, cioè personalizzato. La fiducia appartiene a ciascun medico, ma è anche patrimonio della categoria nel suo complesso (come dimostra l’alto indice di gradimento di cui gode presso l’utenza), e può essere una risorsa spendibile se si verificano le condizioni necessarie ed è dimostrato ad esempio nelle campagne di prevenzione. Ciò significa che la Medicina Generale può fare da garante del Sistema sanitario, e quindi di chi lo organizza e lo gestisce, se il Sistema stesso risponde ai requisiti che sono coerenti con il ruolo e l’identità della medicina generale: essere centrato sul paziente, assicurare la qualità delle prestazioni all’interno delle risorse date.
  20. Il rapporto di fiducia medico paziente è centrale affinchè si realizzi una prestazione che contemperi aspetti clinici ,organizzativi e empatici
  21. La prudenza non ha altri avvocati che l’interesse del malato e la coscienza e quanto ricordano Satolli e Cosmacini è l’essenza del quotidiano agire di un buon MG
  22. L’ampi disponibilità di indagini strumentali e di laboratorio ha favorito per alcune classi di pazienti ,già segnate profondamente dalla esperienza di malattia,percorsi che il Mg vede ogni giorno criticamente
  23. Ma anche campagne di prevenzione che sembravano garantite da severi controlli scientifici hanno dovuto essere contrastate con coraggio dalla MG: è il caso della proposizione estesa del Psa ai maschi adulti offerta con messaggi assai penetranti per questo target
  24. Portiamo la attenzione per un momento sull’esempio della spesa farmaceutica per sottolineare come poco si rifletta su condizioni strutturali e organizzate che fortemente condizionano il setting italiano e che questo studio recente di Mappelli e Lucioni ci ricorda;Molte prescrizioni che sono conteggiate ai MG sono indotte – v’è ancora la convinzione in molti che il Mg sia l’unico responsabile dell’atto di scrivere la ricetta - in realtà andrebbe molto riflettuto che lo specialista in Italia si appropria del paziente e riferisce a lui la risposta al quesito che gli pone il MG mentre in Europa in generale agisce da consulente e ha come unico referente il MG- come non immaginare allora una spesa impazzita se solo in Milano in un polo specialistico sono individuabili oltre 1000 centri di spesa ?
  25. Nel tentativo di capire i determinanti che sono in gioco al momento della prescrizione c’è chi come Domeneghetti che non pensa sempre di ricorrere al 117 e alla Guardia di Finanza ma considera una serie di fattori che sono sia interni che esterni alla professione.
  26. Allora a proposito di farmaci sarebbe utile pensare a soluzioni che non appaiono così lontane se fossero oggetto di un esteso dibattito.
  27. In una realtà come quella USA il dibattito sull’uso estensivo della tecnologia ha portato i cardiologi a ipotizzare anche per la Family Medicine e per le home care soluzioni che giudicare estreme è riduttivo.Noi MG ci preoccupiamo in senso epistemologico che lo stetoscopio rappresenti già un allontanamento dal paziente rispetto alla semeiotica semplice che prevede un contatto fisico con il suo corpo .
  28. Ma se il paziente non viene guidato in una relazione matura e consapevole ecco emergere le contraddizioni di una medicina riduzionistica
  29. Forse una componente umana dovrebbe essere un patrimonio di ogni medico specialista o Mg ma la visione olistica è una delle tecnologie del medico di famiglia
  30. Del resto i punti centrali delle aspettative dei pazienti sono chiari :
  31. Ma non sempre il medico capisce e risponde ai veri bisogni che la situazione richiede come questa testimonianza conferma
  32. Non dimentichiamo una forte difesa del ruolo ( responsabile e attivo ) nel sistema sanitario e nella società  per avere un forte  impatto di immagine altrimenti il consumatore  ti salta o ti annienta !
  33. L’orientamento delle cartelle per problemi porta a una organizzazione funzionale dello studio e della home care che adotta criteri flessibili di opportunistic care per non perdere la valenza positiva di un contatto in un rapporto di fiducia e d medicina di iniziativa con la proposizione di ambulatori dedicati a patologie come diabete, asma,bpco,ipertensione anche su appuntamento
  34. L’esempio del curare il malato nella propria casa è emblematico
  35. Integrazione con altre figure,enpowerment di tutti gli interlocutori,etica e valutazione del setting vedono nella casa del singolo paziente la loro espressività più alta
  36. Nella particolare forma di assistenza la malato di K a casa diventano peculiari alcuni aspetti organizzativo relazionali che ruotano attorno alla urgenza ,alle complicanze e al lutto nel tentativo di affrontare con calma queste criticità
  37. Il paziente è centrale nella relazione in una visione biopsicosociale
  38. E la crescita della responsabilità del paziente è fondamentale per la medicina generale che puo’ saggiamente utilizzare il rapporto di fiducia
  39. La Siquas crede al valore di questo ruolo attivo dei cittadini inteso non nella oramai vecchia accezione della soddisfazione del cliente ma come partnership in una visione di medicina di comunità
  40. I cittadini possono entrare anche nella definizione di linee guida e l’esempio italiano del follow up delle mastectomizzate ne è un esempio concreto ; anche per evitare strumentalizzazioni da parte di gruppi interessati di medici o dell’industria
  41. Vi sono due Italie e lo sappiamo tutti ma noi crediamo in questa sede di poter con sereno ottimismo affermare che molti MMG lavorano oggi per la agenda di cui questo meeting è l’espressione
  42. Tutti ricorderanno un famoso editoriale del BMJ di 5 anni fa ove venivano messi in evidenza alcuni degli aspetti delle attese mitiche dei pazienti specie in sistemi di Welfare State
  43. L’orientamento delle cartelle per problemi porta a una organizzazione funzionale dello studio e della home care che adotta criteri flessibili di opportunistic care per non perdere la valenza positiva di un contatto in un rapporto di fiducia e d medicina di iniziativa con la proposizione di ambulatori dedicati a patologie come diabete, asma,bpco,ipertensione anche su appuntamento
  44. I dati di HS confermano le osservazioni di singoli ricercatori : l’accesso ai nostri studi medici cresce, perché non rispondiamo più solo al bisogno espresso dalla singola persona ma cerchiamo di prevenirlo, cercando di soddisfare il bisogno della società.
  45. In questa tabella esponiamo i dati di una osservazione personale del fenomeno dei ricoveri che nel mio studio vengono monitorati conun sistema informatizzato ad hoc.possiamo saper in ogni momento i ricoveri di cui siamo a conoscenza per contattare famiglie,pazienti e colleghi in Ospedale.negli ultimi 4 anni i ricoveri avvenuti con ricorso diretto al PS sono aumentati dal 27 al 42 % sui totali ,quelli programmati dagli specialisti sono sostanzialmente stabili e sono quasi dimezzati i ricoveri propri del MMG