I criteri scientifici della HCTA sono applicabili alla medicina generale in una visione di qualità e sostenibilità

1. Medicina Generale e Technology AssessmentMedicina Generale e Technology Assessment
HCTAHCTA
UUn percorso nella Qualità alla ricerca della
appropriatezza
Mario Baruchello
Vice Presidente SIQuAS-VRQ

2. Lo scopo della discussione è sottolineare
aspetti peculiari,criticità e opportunità in
tema di HCTA per la area della Primary
Care
Mario Baruchello : medico di famiglia dal 1976
Lavora in uno studio mono professionale
Si occupa di promozione della Qualità in
Sanità in Italia dal 1987

3. Ph.W.Eugene Smith - 1948 - Il dott.Ernesto Cer3

4. Alcune definizioni di TA e HCTA
www.nlm.nih.gov/nichsr/ta101/ta10103.htm
HTA…is the evaluation of medical technologies -including
procedures,equipment and drugs.An assessment requires an
interdisciplinary approach wich encompasses analyses of
safety,costs,effectiveness,efficacy,ethics,and quality of the
measures ( Canadian Coordinating Office for Haealth Technology
Assessment,1995 )
HTA is used to describe the assessment of the costs,effectiveness and
broader impact of all methods used by heath professionals to promote
health,prevent and treat disease and improve rehabilitation and long term
care ( Department of Health, NHS,UK 1994 )

5. Valutazione della Tecnologia Sanitaria
INAHTA,1998
HCTA…E’ un campo multidisciplinare della
programmazione che studia le implicazioni
mediche,sociali,etiche e economiche dello sviluppo ,della
diffusione e dell’uso della tecnologia sanitaria
HCT Le attività di prevenzione ,riabilitazione,i
vaccini , i farmaci , le attrezzature,i processi
assistenziali ,le procedure mediche e chirurgiche, e i
sistemi nei quali la salute è protetta e mantenuta
( International Network of Agencies for Health Technology Assessment ,1998 )

6. WHO : primi documenti su T A e
Primary Care Intl.J of TA in HC,1989,5,103-109

7. •Declaration on Professional Autonomy and Self-
Regulation
Madrid,1987
•Resolution on Medical Group Practice
Wien, 1988
•Statement on Home Medical Monitoring
Marbella,1992
•Statement on Accountability,Responsabilities and Ethical
Generally Practice of Telemedicine
Tel Aviv,1999
•Declaration on medica Ethics and Advanced Technology,
Washington 2002
The World Medical Association
Policy & Ethical Issues
www.wma.net/e/policy

8. Italia : Criticità della medicina
generale
• Debolezza culturale storica in campo
accademico / No : Dipartimenti
Universitari
• Difficile aggregabilità professionisti
*mancata tradizione di team work*
• Frammentazione organizzazioni
culturali
• Marginalità dei contributi alla tematica
della promozione della Qualità
• Ampia variabilità degli stili
professionali
• Scarso sviluppo iniziative EBM …

9. I livelli della Qualità:Dove ?
• Centrale :le normative sanitarie,le
politiche del SSN,gli standard di
accreditamento
• Locale : gruppi di professionisti,realtà
locali
• L’ambulatorio : management
• Individuale : la Qualità clinico
-professionale

10. Una visione sistemica
della medicina generale
Gestione per processi
Disease management
Percorsi diagnostico-terapeutici
Linee Guida
EBM

11. Rapporti fra HTA e EbM
http://www.dimdi.de/en/hta/Methods/EbM.html

12. Definire correttamente la
Qualità
• Rapporto fra i miglioramenti ottenuti
e i miglioramenti massimi raggiungibili
sulla base delle conoscenze più
avanzate e delle risorse disponibili “
• “ …priorità alla soddisfazione del
cliente entro i limiti del bilancio “
– Donabedian A.La qualità della Assistenza sanitaria,1990,La Nuova Italia Scient, Ed.

13. Bilanciare punti di vista complementariBilanciare punti di vista complementari
M .TombesiM .Tombesi
Medici delle cure primarie, specialisti, manager
sanitari, amministratori locali e politici, per il ruolo
che ricoprono, individuano priorità in modo diverso.
Conciliare punti di vista complementari richiede
soluzioni e finalità condivise riguardo a:
• lo stato di salute di ciascuna persona (nostro specifico
mandato istituzionale);
• lo stato di salute della popolazione nel suo complesso;
• l’utilizzo delle risorse umane, economiche e dei servizi.
Le risorse debbono essere organizzate in un sistema
compatibile con i rapporti costo-efficacia accettabili
e condivisi dai soggetti che agiscono con diverse
responsabilità e competenze per gli stessi fini.

14. Obiettivi del documento Wonca EuropaObiettivi del documento Wonca Europa
20022002 -Definizione di Medicina Generale-Definizione di Medicina Generale
M .TombesiM .Tombesi
•Il documento identifica elementi caratterizzanti la
specializzazione delle Medicina Generale:
– ciò che i medici di famiglia dovrebbero fornire ai loro pazienti
– Affinchè le cure sia di qualità ma anche con corretto
rapporto costo / benefici
•Diffondendo la conoscenza di questa aggiornata
descrizione delle core competence potremo contribuire
a chiarire il ruolo essenziale della medicina di famiglia
per i cittadini.
• Nuovi investimenti in infrastrutture , tecnologie
,formazione,ricerca,verifica di Qualità, potranno
sviluppare a fondo un potenziale di cura nei confronti
dei pazienti ancora inespresso

15. Medicina Generale è responsabilitàMedicina Generale è responsabilità
La Medicina Generale riconosce di avere una
responsabilità sul singolo paziente e sulla
comunità più ampia nell’affrontare le questioni di salute.
Il ruolo di coordinamento
è la caratteristica chiave del rapporto
costo-efficacia: assicura a chi ha bisogno
di servizi anche ad alta tecnologia e di secondo livello
di potervi accedere in modo appropriato.
La medicina generale può ricoprire questo ruolo
qualora le condizioni strutturali lo permettano.
La Medicina Generale riconosce di avere una
responsabilità sul singolo paziente e sulla
comunità più ampia nell’affrontare le questioni di salute.
Il ruolo di coordinamento
è la caratteristica chiave del rapporto
costo-efficacia: assicura a chi ha bisogno
di servizi anche ad alta tecnologia e di secondo livello
di potervi accedere in modo appropriato.
La medicina generale può ricoprire questo ruolo
qualora le condizioni strutturali lo permettano.
Wonca Europe 2002Wonca Europe 2002

16. Cosa serve alla Medicina Generale ?
Un Sistema Sanitario SSN che la sostenga e che:
riconosce il potenziale della sua cultura demedicalizzante
la considera non un capitolo di spesa, ma una risorsa del
servizio sanitario di cui fare buon uso, perché ha un costo
le destina risorse necessarie per poter assumere quelle
responsabilità sulle quali impegna il gradimento e la fiducia di
cui gode
evita che venga schiacciata tra spinte conflittuali (tra cui ha
sempre mediato) e che rischia di non riuscire più a ricomporre
L’importanza del setting

17. La linea di frontiera…
Benedikt Zientara,1979
• …Persino il confine fra la terra e il mare non è una
linea,ma un orlo o un margine tracciato dal mare sia
quando si spinge all’interno della terra ferma,sia
quando si ritrae scoprendo larghe fasce di
spiaggia ….

18. Razionamento dei servizi
• Razionamento per deterrenza : ambienti poco
confortevoli,orari
• Razionamento per ritardo : tempi attesa
• Razionamento per deflessione:deviazione verso altri servizi
• Razionamento per diluizione :calo di qualità/ intensità di
prestazioni
• Razionamento per interruzione: sospensione assistenza
• Razionamento per selezione : prestazioni a specifici gruppi di
popolazione
• Razionamento per esclusione

19. Il peso dellaIl peso della soggettività e le aspettativesoggettività e le aspettative
irrealisticheirrealistiche : le persone sembrano sentirsi: le persone sembrano sentirsi
peggio dove si dovrebbe stare più bene...peggio dove si dovrebbe stare più bene...
Amartya Sen. Health: perception versus observation. BMJ 2002;324:860-861

20. Il patrimonio della medicina generale
I medici di Medicina Generale
sono medici di fiducia del singolo individuo.
Quando negoziano piani di gestione con i pazienti,
integrano i fattori fisici, psicologici, sociali, culturali ed
esistenziali, servendosi della conoscenza e della fiducia
maturata nel corso di contatti ripetuti.
I medici di Medicina Generale
sono medici di fiducia del singolo individuo.
Quando negoziano piani di gestione con i pazienti,
integrano i fattori fisici, psicologici, sociali, culturali ed
esistenziali, servendosi della conoscenza e della fiducia
maturata nel corso di contatti ripetuti.
Wonca Europe 2002Wonca Europe 2002

21. I tre assi della Medicina di Famiglia
Clinica
Disease
Management
Comunicazione
& Relazione
MMG
Paziente

22. Medicina generale e coscienza criticaMedicina generale e coscienza critica
R.Satolli & G. Cosmacini :Lettera a un medico sulla cura degli uominiR.Satolli & G. Cosmacini :Lettera a un medico sulla cura degli uomini
Il MG non ha interesse a incentivare consumismo
sanitario e invadenza della tecnologia con il
moltiplicarsi delle prestazioni. Semmai è motivato a
contenere aspettative e pretese fuori luogo,
proponendosi obiettivi realistici e sostenibili nel
tempo ispirandosi a due principi fondamentali:
La presunzione di inefficacia;
• Ogni intervento medio per quanto promettente,deve
essere considerato inutile e potenzialmente dannoso sino a
prova contraria.
Principio di astensione: un no deciso all’ossessione
interventista
•

23. Controversie con la medicinaControversie con la medicina
Specialistica:follow upSpecialistica:follow up

24. Controversie con la medicina Specialistica:Controversie con la medicina Specialistica:
screening e prevenzionescreening e prevenzione

25. Controversie con la medicina SpecialisticaControversie con la medicina Specialistica
• Prescrizioni indotte :
– Errata convinzione che il MMG sia l’unico prescrittore
( gatekeeper come in UK )
– Diverse realtà : referral & consultant
– Mancanza di sistemi di corretto reporting della spesa
indotta al II° livello
– Proliferazione centri spesa : in un solo polo
universitario/ospedaliero a Milano vi sono oltre 1000
centri di spesa autonomi

26. Studio sui determinanti la
prescrizione medica
G. Domeneghetti : Educare il consumatore a rimanere sano - Punto Omega,2:9-22,2000
• Modalità remunerazione attività medica
• Disponibilità attrezzature tecniche in studio
• Incertezza professionale
• Possibilità accesso strutture
• Esistenza meccanismi controllo/verifica
• Studi appropriatezza e Qualità clinica
• Sistemi feed back formativo su dati epidem.

27. Farmaci : Proposte x cambiare scenariFarmaci : Proposte x cambiare scenari
V.Caimi :Panorama Sanità,n26,pg 31;Luglio 2003 modV.Caimi :Panorama Sanità,n26,pg 31;Luglio 2003 mod
• Bollettino Informazione Farmaci
• Altre fonti indipendenti :
– Es. Dialogo sui Farmaci
• Position Paper periodiche : vedi Tos,PSA…
• Ricerca Farmaco Fase II e IV
• Linee Guida : presenza obbligatoria di MMG
• Sviluppo da parte delle Istituzioni sanitarie di
strumenti consultabili in tempo reale nella
pratica : es POEMS, Diseases Alert
• Strumenti informativi/educativi per popolazione su
temi rilevanti di salute es www.partecipasalute.it
• Etica e autoregolamentazione di chi scrive di
salute

28. Controversie con la medicinaControversie con la medicina
Specialistica : semeiotica povera oSpecialistica : semeiotica povera o
tecnologia spinta ?tecnologia spinta ?
• Caro vecchio stetoscopio addio - Sappiamo
auscultare o serve ancora ascoltare il cuore ?
– “…la crescente disponibilità di apparecchi ecografici
portatili e relativamente economici segna l’inizio di una
rivoluzione nell’approccio al paziente cardiopatico…è
ancora appropriato l’utilizzo da parte del medico di
famiglia dello strumento ideato da Laennec agli inizi dell’
‘800 ? … “
– Alexander G.Patel M.: Screening for structural heart disease :
time stop to listening and start loking –
Am Heart Journal,Ottobre 2003 ; Editorial 3-4

29. Lasciamoli scegliere…
• 80 % di un campione di
cittadini USA ,oggetto di
un sondaggio ,messi di
fronte alla alternativa fra
offerta di Tac Total Body
e un grant di 1000 $ ha
optato per l’esame
radiologico
( oggi offerto anche a
domicilio)

30. Il corpo scisso
Battaggia/Del Zotti : www.rivistaQQ.it -1998/3
• Specialisti di organo = cardiologi
• Specialisti d’apparato = urologi
• Specialisti di sistema = neurologi
• Specialisti di metodo = radiologi
• Specialisti di patologia = oncologi
• Specialisti di età : adolescentologi
• Specialisti di malattia: diabetologi

31. La qualità del tuo medico.
G.Cosmacini: Laterza 1995
• La medicina generale ,che diremmo meglio fondamentale,accanto a
atti clinici debitamente delegati ai vari specialisti,comprende atti
medici di “conforto,cura,rassicurazione,soccorso, consolazione”
• che non sono delegabili alla specialistica ( e tanto meno
all’area cosiddetta alternativa ) pena la implicita autoriduzione del
medico a specialista del corpo scisso.
• In tal caso il medico accetterebbe di fatto il dimezzamento
riduzionistico della propria arte, l’arte di comprendere e curare la
persona del malato tutt’intera: e il rapporto tra lui e il paziente ne
uscirebbe impoverito

32. Cosa desiderano i pazienti
• Una esperienza emotiva positiva al contatto con
un servizio sanitario
• Accessibilità
• Continuità
• Sicurezza
• Centralità del paziente
nel processo assistenziale
• Equità

33. Di cosa ci parlano i pazienti ?
• Over 80% of patients want physicians to ask
about spiritual beliefs in at least some
circumstances
• Annals of Family Medicine 2:356-361 (2004), doi: 10.1370/afm.71 July/August 2004. © 2004
Annals of Family Medicine, Inc. ICPC-2 Category P. Psychological
Discussing Spirituality With Patients: A Rational and Ethical Approach, Gary McCord, MA, Valerie J.
Gilchrist, MD, Steven D. Grossman, MD, Bridget D. King, MD, Kenelm F. McCormick, MD, Allison M.
Oprandi, MD, Susan Labuda Schrop, MS, Brian A. Selius, DO, William D. Smucker, MD, David L. Weldy,
MD, PhD, Melissa Amorn, BS, Melissa A. Carter, BS, Andrew J. Deak, BS, Hebah Hefzy, BS and Mohit
Srivastava, BS. Correspondence to Gary McCord, MA gmccord@neoucom.eduPosted on Global Family
Doctor 17 August 2004
Sul Corriere della Sera del 10 Ottobre 2004 ,il Prof. Antonio Pagnan
,clinico medico dell’ Università di Padova afferma :
“ C’è una esplicita e preoccupante richiesta al medico di riparare
anche le ferite dell’anima “

34. L’ascolto empatico
• “ Quando ti domando di ascoltarmi e tu
cominci a darmi consigli,non fai quello che
ti ho chiesto.
• Quando ti domando di ascoltarmi e inizi a
dirmi perché non dovrei sentirmi in quel
modo,calpesti i miei sentimenti.
• Quando ti chiedo di ascoltarmi e tu credi di
dover fare qualcosa per risolvere il mio
problema,non mi aiuti anche se puo’
sembrare strano… “
» Tiziano Terzani: Un altro giro di giostra ,Longanesi 2004

35. Strumenti peculiari del MMG e
Technology Assessment
• La corretta tenuta dei
rekords :informatizzazione
e messa in rete
• L’approccio
biopsicosociale : garanzia
di holistic care
• un mix fondamentale di :
patient centered clinical
work /disease management
e
communication/relationship
• una forte promozione del
ruolo ( responsabile e
attivo ) nel sistema
sanitario e nella società
•La conoscenza del setting
•La visita a domicilio
•La continuità assistenziale
•L'uso del tempo come metodo di
diagnosi,cura
•La corretta relazione in senso
integrato con altri partner
sanitari : ospedale , specialisti,
nursing
•La organizzazione professionale
dello studio : dall'accesso alla
erogazione della assistenza

36. Problemi ,rilevanza,TA
Pazienti non
deambulabili
15-30 mese ADI –ADP
Reti caregivers
Asma/BPCO per
1500 pazienti
75 pazienti Ambulatorio per
problemi/
Opportunistic care
Problemi psichici Demenza 3.3
Schizofrenia 3
Alcoolismo 4.7
Gruppi AA
Familiari
Counselling
Integrazione
Specialisti/nursing
Terminali 1.5 x mese Adimed
DG Precoce
neoplasie
Pap test
Mammografie
Richiami periodici
Screening
opportunistico

37. La Borsa del medico è
uno strumento di HTA
• Contenuto :
– Farmaci
– Strumenti diagnostici
– Presidi terapeutici
– Documenti
Caratteristiche Tecniche
• Riferimenti Professionali:
– Linee guida per
procedure diagnostiche
e terapeutiche
– Varia a seconda del
setting ,della cultura
del medico e dei
servizi di riferimento

38. Home Care :sono una
tecnologia sanitaria
• Continuità assistenziale
• Analisi multidimensionale dei bisogni
• Lavoro per processi e per obiettivi non per compiti
• Semplificazione e scelte di priorità delle risposte
organizzative
• Enpowerment di pazienti e caregiver : efficace in termini
di salute e qualità della vita
• Rispetto dei contenuti etici
• Valorizzazione delle componenti relazionali
• Responsabilizzazione elevata degli attori
• Feed back continuo ( valutazione outcome e soddisfazione
degli utilizzatori )
• In ADI-ADP : team work
• Modello biopsicosociale

39. Assistenza a domicilio
Da Clinical Cure a Clinical Care
• Nella assistenza,la qualità e la buona riuscita
non sono più determinate dal solo atto medico.
• Il setting domiciliare non è standardizzato o
stabile come l’ospedale, le figure numerose ,la
integrazione critica , background e
professionalità diverse,famiglia e comunità sono
variabili determinanti.
• Le relazioni fra questi elementi sono in continua
modificazione e ognuna di queste variabili può
far fallire da sola il processo assistenziale.
L. Mignoli,MD Ottobre 2002

40. ADI : Gestione integrata del
malato di K a casa
• Le scelte condivise con
tutti gli attori
• Integrazioni degli
interventi fra professioni e
livelli operativi diversi
• La tecnologia a casa
• Condivisione dei ruoli
• Trasmissione delle
informazioni
• Organizzazione della
continuità assistenziale
• Organizzazione delle
emergenze
• Attenzione ai
Caregivers
• La morte a casa
• La gestione del lutto

41. •
“… in un contesto di risorse limitate
l’ orientamento del sistema sanitario
continua a privilegiare le scelte
tecnologiche dimenticando che
nell’ars curandi ippocratica
il medico si rapportava all’uomo nella sua
interezza…
E quanto mai opportuno che il medico
recuperi la efficacia di una una
antropologia relazionale prima e curativa
poi …”
G.Cosmacini: Medicina fra etica e economia,Firenze ,1995

42. Educare ad un consumo critico
della salute
G. Domenighetti : Educare il consumatore a rimanere sano - Punto Omega,2:9-22,2000
• Educare alla incertezza e criticità del sistema ,
non rifugiarsi in una logica centrata sul singolo di
tipo terapeutico/riparativo che enfatizza i risultati
della tecnologia ( Innovativo è solo ciò che è
tecnologico ?) ma riflettere anche sulla
dimensione collettiva della salute che potrebbe
migliorare con piccoli cambiamenti nella
organizzazione delle cure : tempestività,continuità
assistenziale,integrazione specialisti /mmg
• Utilizzare il malato come protagonista esperto

43. Alleanza con cittadini
www.siquas.it
• Siquas VRQ ha lanciato un censimento
delle iniziative in corso in Italia e sul
quadro normativo
• Obiettivo : raccomandazione scientifica per
dare attuazione a dichiarazioni di principio
su:
– Diritti dei cittadini
– Politica del coinvolgimento sulle cure

44. •
Pazienti &Partecipazione
La richiesta di rappresentanza dei pazienti va contemperata
con la necessità di una educazione alla salute e di utilizzo dei
servizi da parte di vaste fasce di popolazione.
L’utente-paziente è una figura centrale nelle scelte di
fondo che si determinano ad es. nel momento della
definizione di linee guida terapeutiche .
Le associazioni di pazienti devono rivestire un ruolo di
advisory nei confronti della ricerca e di
advocacy fra comunità e istituzioni.
E’ importante per non trasmettere messaggi ambigui in terreni complessi come ad esempio il
campo della terapia dell’AIDS ove l’indotto economico legato ai farmaci che hanno cambiato la
storia naturale della malattia è enorme…
Delta ,n.17 Editoriale /2004

45. Due agende per la MG in Italia ?
C.Cricelli : Rivista Simg,1/2004;Editoriale
• Mancanza di risorse
• Carenze organizzative
• Isolamento fisico e
culturale
• Anello debole della
catena assistenziale
• Burn Out
• Investimenti in
tecnologia
es.Telemedicina
• Ricerca e Formazione
Specialistica
• Integrazione & team
• Clinical Governance
• Carriera :professionale
e accademica
• Centralità del ruolo
• Tranquillità economica

46. La professione più bella…
• "General practice is the easiest job
in the world to do badly, but the
most difficult to do well."
» Professor Sir Denis Pereira Gray

47. Agire sulle attese mitiche…
R. Smith : The NHS:possibilities for the endgame.BMJ 1999;318:209-10
• La morte è inevitabile
• La maggior parte delle malattie gravi non può
essere guarita
• Gli antibiotici non curano la influenza
• Gli ospedali sono luoghi a volte pericolosi
• Le protesi artificiali ogni tanto si rompono
• Ogni medicamento ha effetti collaterali
• Gli screening producono anche risultati falsi
negativi e falsi positivi
• Ci sono modi migliori di spendere i soldi che
acquistare tecnologia sanitaria

48. • DIACRONICO = assistenza continuata,nel
tempo ,anche attraverso più generazioni in senso
ORIZZONTALE
• INTEGRATO = assistenza nei passaggi fra i
vari livelli complessità delle risposte mediche
( Ospedale / casa ) in senso =
VERTICALE
• OLISTICO = raccordo tra prestazioni erogate
ai diversi livelli di organizzazione dei servizi
sanitari e socio sanitari =
TRASVERSALE
RUOLI DEL MMG

49. Problemi ,rilevanza, TA
Pazienti non
deambulabili
15-30 mese ADI –ADP
Reti caregivers
Asma/BPCO per
1500 pazienti
75 pazienti Ambulatorio per
problemi/
Opportunistic care
Problemi psichici Demenza 3.3
Schizofrenia 3
Alcoolismo 4.7
Gruppi AA
Familiari
Counselling
Integrazione
Specialisti/nursing
Terminali 1.5 x mese Adimed
DG Precoce
neoplasie
Pap test
Mammografie
Richiami periodici
Screening
opportunistico

50. • Con competenza ed esperienza
• Interpreta il bisogno sanitario e socio-
sanitario del paziente,
• lo traduce da bisogno in domanda di
specifici servizi sanitari,
• seleziona l’offerta sanitaria disponibile sul
territorio maggiormente compatibile con lo
stato di salute del paziente e con le risorse
a disposizione
Il ruolo di Agenzia

51. General Practitioners with special clinical interest
: a model improving quality disease management
William S.,Ryan D ,Price D.,Langley C.,Fletcher M.
– Br J Gen Pract – 2002 : Oct. 52, 483;838-43
•
…A new way of delivering services is
proposed using intermediate level
specialist- a general practitioner with a
special clinical interest ( GPSCI ) to
increase access at a location close to the
patient….

52. Setting del medico di famiglia
Baruchello M. - Caratteristiche dell’accesso in MG: 12 anni di rilevazioni, 2001/12
www.rivistaQQ.it
• Visite in ambulatorio 40/60 % domicilio 8-11 %
• 34 % contatti con i pazienti è indiretto
• 42/53 % contatti è Professionale/Amministrativo
• MMG con 1500 pazienti ha 33-38 accessi die
• In un mese 40% dei pazienti ha contatto con il
medico,in un anno 70% , in 5 anni 95 %
• Orario medio x 1500 assistiti : 20-25 ore
ambulatorio settimanali; 6-12 domicilio
• Visite medie a paziente/anno = 13,6 ;prevale sesso
femminile e anziani

53. Media contatti ambulatoriali/anno
per 1000 assistiti (’96-’02: +57,36%)+57,36%)
4737 5121 5304 5858 6184
7011 7454
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
’96 ’01’00’99’98’97 ’02

54. 41
32
27
33
38
29
30
39
30
23
35
42
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
2001
2002
2003
2004
DATI IN PERCENTUALE
3
2
1
Studio sui ricoveri: riduzione x
MMG/ aumento x PS
1 – Ricovero proprio 2 – Ricov. Specialista 3 – Ricov.PS