Seminar Evidence Based Obstetric & Gynecology POGI Cabang Surabaya 17 Juli 2016 - Pullman Hotel Surabaya

1. Evidence based view
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga /
RSUD Dr Soetomol Surabaya
Hendy Hendarto
“Sesuai PNPK POGI”

2. § High volume
§ High risk
§ High cost
§ High variability
§ Membantu dokter membuat
keputusan klinis berdasarkan bukti terbaik
§ Memberi pelayanan medis “patient-centered”
bukan “disease-oriented”

3. Bukti riset
terbaik
Ketrampilan
klinis
Nilai &
ekspektasi
pasien 5 langkah :
1. Merumuskan pertanyaan klinis
2. Cari bukti PICO
3. Telaah kritis VIA
4. Terapkan bukti ke pasien
5. Evaluasi EBM

4. Gradasi
rekomendasi
Bukti pendukung
A Meta analisis, sistimatik review (High Quality)
B Meta analisis, sistimatik review
Single RCT, case control
C Single RCT, non random trial
D Studi non analitik, Laoran kasus
GPP Expert opinion

5. ♀ dengan
Datang dengan keluhan klinis:
§ Dismenorea
§ Nyeri panggul
§ Dispareuni
§ Infertilitas
§ Kista ovarium
§ Fatigue
§ Dischezia
§ Disuria
§ Hematuria
§ Perdarahan anus
§ Nyeri pundak

6. PERTANYAAN KLINIS ENDOMETRIOSIS
Bagaimana penanganan efektif nyeri
endometriosis ?
Bagaimana cara terbaik mengatasi
infertilitas pada endometriosis ?
1.
2.

7. TUJUAN PENGOBATAN :
§ Menghilangkan nyeri
§ Menekan lesi endometriosis
§ Mengatasi infertilitas
§ Hindari kekambuhan
TERAPI
BEDAH
TERAPI
MEDIS
TRB
Bagaimana efektif & yg terbaik??

8. MENEMPEL
TUMBUH
INVASI
Infiltrasi serabut saraf sensoris,
simpatis dan parasimpatis
E2 PGE2
Endometrial
bleeding factor
(EBAF)
VEGF

9. Pil KBGnRHa
ProgestinDanazol
Gonadot
Direkomendasikan memberi obat hormon (pil KB),
progestin, GnRH a untuk nyeri endometriosis
B
A
A

10. Systematic Cochrane review
P : Pasien dengan nyeri endometriosis
I : Pil Kontrasepsi Kombinasi 20µg EE + 150 Dsg
C : Plasebo, tanpa terapi, Goserelin, Progestin
O : Nyeri ↓ dibandingkan baseline
§ PKK = Goserelin pada 6 bulan evaluasi
§
PKK menurunkan dismenorea, dispareunia, nyeri non menstruasi
B

11. P : Pasien dengan nyeri endometriosis
I : MPA, Dienogest
C : Plasebo, tanpa terapi, PKK, Leuprolide Ast
O : Nyeri ↓ dibandingkan Plasebo
§ Progestin = PKK, LA 6 bulan evaluasi
§
Systematic Cochrane review
Progestin dapat digunakan menurunkan nyeri endometriosis
A

12. Terapi medis tanpa diagnostik laparoskopi sebelumnya
DASAR PEMIKIRAN :
§ Diagnosis butuh laparoskopi yang invasif
§ Berisiko morbiditas mortalitas
§ Butuh biaya / mahal
§ Nilai prediksi + : 43-45%
Analgetik adekuat, pil kontrasepsi kombinasi
(PKK) atau progestogen.
GPP

14. Surgical eradication of endometriosis
TERAPI BEDAH
PADA NYERI ENDOMETRIOSIS
69,1%28,1%
Sinaii et al, 2007
LAPAROSKOPILAPAROTOMI
§ Sama efektif untuk mengurangi nyeri endometriosis
§ Bila endometriosis diidentifikasi saat laparoskopi, lakukan
terapi bedah
A

15. ABLASI /
KOAGULASI
EKSISI
Lakukan ablasi dan eksisi saat pembedahan
mengatasi nyeri endometriosis. A

16. KISTEKTOMI DRAINASE & KOAGULASI
Direkomendasikan melakukan kistektomi daripada
drainase & koagulasi untuk mengatasi nyeri endometriosis
A

17. DEEP INFILTRATING ENDOMETRIOSIS
5 mm
Infiltrasi kelenjar & stroma endometriosis
> 5 mm kebawah permukaan peritoneum
Penanganan multidisiplin di pelayanan tersier
Tindakan bedah akan
mengurangi nyeri &
meningkatkan
kualitas hidup A

18. PERTANYAAN KLINIS ENDOMETRIOSIS
Bagaimana penanganan efektif nyeri
endometriosis ?
Bagaimana cara terbaik mengatasi
infertilitas pada endometriosis ?
1.
2.

19. FAKTOR INFERTILITAS
OVARIUM
TUBA
PERITONEUM
UTERUS CERVIX
SPERM
ENDOMETRIOSIS

20. TERAPI
MEDIS
TERAPI
BEDAH
?
ENDOMETRIOSIS & INFERTILITAS
Apakah terapi medis bisa mengatasi infertilitaspada
endometriosis?

21. N Engl J Med, Vol. 345, No. 4, July 26, 2001
TIDAK ADA SATU OBAT YANG LEBIH BAIK DARI
OBAT YANG LAIN
TERAPI MEDIS PADA ENDOMETRIOSIS - INFERTILITAS

22. N Engl J Med, Vol. 345, No. 4, July 26, 2001
TERAPI MEDIS PADA ENDOMETRIOSIS - INFERTILITAS
TIDAK ADA OBAT YANG LEBIH BAIK DARI PLASEBO

23. (ESHRE guideline, 2005)
Untuk meningkatkan kesuburan, klinisi seharusnya tidak
memberikan terapi medis hormon untuk supresi fungsi
ovarium
(Hughes et al., 2007)
ESHRE Endometriosis Guideline Development Group
September 2014
TREATMENT OF ENDOMETRIOSIS-ASSOCIATED INFERTILITY
Management of women with endometriosis
Rekomendasi
A

24. TERAPI
MEDIS
TERAPI
BEDAH
?
ENDOMETRIOSIS & INFERTILITAS
Apakah terapi bedah bisa mengatasi infertilitas pada
endometriosis?

25. Angka kehamian ⇡
Klasifikasi Endometriosis ASRM
RINGAN BERAT
Ablasi / eksisi
+ Lisis adesi
A
Cochrane review
Angka kehamian ⇡
Eksisi kapsul
endometrioma
A
Laparoskopi
operatif >
Ekspektatif
B

26. § PENYAKIT PROGRESIF
§ OPERASI TIDAK ADEKUAT
§ RESEKSI INKOMPLIT PADA
LESI DEEP ENDOMETRIOSIS
Tingkat kesulitan tinggi
TERAPI BEDAH

27. Kistektomi
Analisis histologi :
cyst pseudocapsule
( Brosens & Donnez )
Ovarium sehat ikut terangkat
bersama dinding kista
ovarian
reserve ↓
Jaringan ovarium +
54%
Hati 2

28. TERAPI
MEDIS
?
ENDOMETRIOSIS & INFERTILITAS
TERAPI
BEDAH
TERAPI
BEDAH

29. Pada endometriosis
minimal
IUI
Angka kehamian ⇡
C
IVF
§ Masalah tuba
§ Masalah sperma
§ Terapi lain gagal
Dilakukan bila :
C

30. Pengobatan alternatif
& komplementer
§ Akupunctur
§ Suplemen Nutrisi
§ Herbal
§ Terapipsikis
§ Sport & exercise
ENDOMETRIOSIS
§ Belum ada bukti manfaat
§ Perlu penelitian kualitas baik
§ Curcumin
§ Buah merah Pandanus C
§ Teh Hijau EGCG
Anti inflamasi
Anti Oksidan
(Ali Mahmud, Sauqi, Hendarto)

31. Usia muda Usia >35
Ekpektatif IUI / IVF
ENDOMETRIOSIS
Nyeri InfertilitasKista
Laparoskpi
Terapi Bedah
Ablasi / Eksisi
Laparoskopi
Terapi Bedah
Analgetik / PKK
Progestin/GnRHa
Terapi
Medis
Curcumin