Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Diatarahes

579 views

Published on

30o Συνέδριο Παγκρήτιας Παιδιατρικής Εταιρείας

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Diatarahes

  1. 1. Διαταραχές αιμόστασης στην παιδική ηλικία Ελένη Πλατοκούκη-Κομιτοπούλου, MD,PhD Παιδίατρος Συντον. Διευθύντρια της Μονάδας Αιμορραγικών Διαθέσεων και του Κέντρου Αιμορροφιλικών Παιδιών/Εφήβων, Νοσοκομείο Παίδων «Αγία Σοφία», Αθήνα
  2. 2. Κύρια κλινική έκφραση διαταραχών πήξεως • Αιμορραγικά επεισόδια • Θρομβωτικά επεισόδια
  3. 3. Αιμορραγικές διαταραχές
  4. 4. Διαταραχές της αιμόστασης Κληρονομικές διαταραχές  Διαταραχές ΑΜΠ  Ανεπάρκειες παραγόντων (μονήρεις – πχ αιμορροφιλία) Επίκτητες διαταραχές  Λοιμώξεις/ΔΕΠ  Σ. Καρδιοπάθειες  Κολλαγονώσεις  Ηπατοπάθειες  Αιματολογικές κακοήθειες  Επίκτητοι αναστολείς  Φάρμακα ………
  5. 5. Δ.Δ. μεταξύ κληρονομικών και επίκτητων διαταραχών Δεν υπάρχει απόλυτο κριτήριο Κληρονομικές διαταραχές • Κατά κανόνα μονήρεις • Δεν συνοδεύονται από άλλα νοσήματα • Εκδηλώνονται νωρίς ? • Συχνά αιμορραγικά επεισόδια ? Επίκτητες διαταραχές • Κατά κανόνα σύνθετες • Συχνά συνυπάρχει υποκείμενο νόσημα • Εκδηλώνονται αργότερα ? • Δεν υποτροπιάζουν ?
  6. 6. Έκφραση αιμορραγικής διάθεσης ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΑΠΟ ΤΟ ΔΕΡΜΑ • Πετέχειες • Εκχυμώσεις ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΑΠΟ ΜΥΣ / ΑΡΘΡΩΣΕΙΣ • Αιματώματα • Αίμαρθρα ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΑΠΟ ΤΟΥΣ ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΟΥΣ • Επιστάξεις / Ρινορραγίες • Ουλορραγίες ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΑΠΟ ΤΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ • Αιματέμεση / Μέλαινα • Αιματουρία • Εγκεφαλική αιμορραγία
  7. 7. Χρόνος έναρξης συμπτωμάτων ΝΕΟΓΝΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ • Κεφαλαιμάτωμα / Εγκεφαλική αιμορραγία • Αιμορραγία από το ομφαλικό κολόβωμα • Πετέχειες άκρων/ κορμού ΒΡΕΦΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ • Αιματώματα στα σημεία ΙΜ εμβολιασμών/ φλεβοκεντήσεων • Αιμορραγία από τραύμα χαλινού/ γλώσσας/ ούλων • Αίμαρθρα/ αιματώματα ΠΑΙΔΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ • Αιμορραγία μετά από αμυγδαλεκτομή, ρινορραγίες • Αίμαρθρα/ αιματώματα ΕΦΗΒΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ • Μηνορραγία
  8. 8. Κυτταρική αιμόσταση (ΑΜΠ) Θρομβοπενίες Λειτουργικές διαταραχές ΑΜΠ
  9. 9. Θρομβοπενία: τρία κύρια ερωτήματα  Κληρονομική ή Επίκτητη ?  Κεντρικής ή περιφερικής αιτιολογίας ?  Άνοσος μηχανισμός ή όχι
  10. 10. Διάγνωση κληρονομικών ΘΠ  Συνήθως ήπια κλινική εικόνα  Στοχευμένη αναζήτηση συνοδών κλινικο/ εργαστηριακών ευρημάτων (MPV ΑΜΠ, ανοσοσφαιρίνες, νεφρική λειτουργία, έλεγχος ακοής, οφθαλμολογικός έλεγχος, ιστορικό λοιμώξεων, έκζεμα κλπ)  Οικογενειακό ιστορικό?
  11. 11. Διάκριση μεταξύ μειωμένης παραγωγής και αυξημένης καταστροφής ΑΜΠ? • MPV (↑ επί ↑ καταστροφής) • Συνοδός απλασία άλλων σειρών • Μορφολογία ΑΜΠ • ΜΥΕΛΟΓΡΑΜΜΑ • Κυτταρομετρία ροής • Δικτυοαιμοπετάλια ? (↓ επί ↓ παραγωγής, ↑ επί ↑ καταστροφής) • Επίπεδα TPO ? (↑ επί ↓ παραγωγής)
  12. 12. CAMT συγγενής αμεγακαρυοκυτταρική θρομβοκυτοπενία , διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη DIC, αιμολυτικό-ουραιμικό σύνδρομο HUS, θρομβοκυτταροπενία TAR με σύνδρομο απουσίας ακτίνων, θρομβωτική θρομβοκυτταροπενική πορφύρα ΤΤΡ, σύνδρομο WAS Wiscott-Aldrich.
  13. 13. Ταυτοποίηση της ΘΠ  Δυνατότητα έγκαιρων θεραπευτικών παρεμβάσεων (βελτίωση της πρόγνωσης σε ΚΛ-ΘΠ)  Επιλογή κατάλληλης θεραπείας (π.χ. μετάγγιση ΑΜΠ ή IVIG)  Θεραπευτική παρέμβαση αναλόγως της κλινικής εικόνας και όχι του αριθμού των ΑΜΠ (άνοση ΘΠ)
  14. 14. Λειτουργικές διαταραχές ΑΜΠ • ν. Glanzmann • σ. Bernard-Soulier • SPD • Φάρμακα • Νεφρ. ανεπάρκεια
  15. 15. Λειτουργικές διαταραχές ΑΜΠ Κληρονομικές  Γενικώς, υποδιαγιγνώσκονται, παρότι θεωρούνται σχετικώς συχνές  Eφ’ όσον υπάρχει συμβατή κλινική εικόνα, θεωρείται παράλειψη ο μη επανέλεγχος επί φυσιολογικών τιμών (LTA: 47% ευαισθησία)  Επί αναγκαιότητας για θεραπευτική παρέμβαση: ΑΜΠ, rFVIIa (Glanzmann), DDAVP Επίκτητες  Υπερβολή οι συχνοί εργαστηριακοί επανέλεγχοι, εφ’ όσον υπάρχει ιστορικό λήψεως φαρμάκων (ASA κλπ), νεφρική ανεπάρκεια ή πρόσφατη λοίμωξη
  16. 16. Διαταραχές παραγόντων πήξης
  17. 17. Αιμορροφιλία Α ή Β (ανεπάρκεια FVIII ή IX)  Επί βαρείας, διάγνωση προς το τέλος του 1ου χρόνου ζωής  Επί ήπιας, καθυστέρηση διάγνωσης, εκτός αν υπάρχει ιστορικό  Παρακολούθηση σε Κέντρα Αιμορροφιλίας  Θεραπεία (IV) κατ’ επίκληση και προφύλαξη /αναλόγως των οδηγιών του Κέντρου  Σκευάσματα FVIII/IX ή bypassing agents επί αναστολέων  Έκρηξη νέων θεραπειών (EHL FVIII/IX, -mabs (Υ.Δ), γονιδιακή)
  18. 18. Ήπιες κληρονομικές διαταραχές παραγόντων  Συχνές στο γενικό πληθυσμό  Αιμορραγικά επεισόδια είτε σπανίως εμφανίζονται ή δεν αξιολογούνται  Διάγνωση μετά από μετεγχειρητική αιμορραγία ή εξαγωγές οδόντων Συνεπώς: διαλάθουν, υποεκτιμώνται ή καθυστερούν να διαγνωσθούν 20% του γενικού πληθυσμού αναφέρει ποικίλες αιμορραγίες Συνεπώς: κίνδυνος υπερ-διάγνωσης/πιθανή έκθεση σε επιπλοκές «αιμοστατικών» θεραπειών
  19. 19. Ανεπάρκεια παράγοντα von Willebrand (vWF) Νόσος von Willebrand (vWD) Τρανό παράδειγμα της δυσκολίας διάγνωσης ήπιων διαταραχών της αιμόστασης αποτελεί η vWD  Πληθυσμιακές μελέτες : επιπολασμός 1/100  WFH, 2013 annual report: επιπολασμός 1.1/100.000
  20. 20. Νόσος von Willebrand (vWD) Αιμορραγική διάθεση Μετάλλαξη Ανεπάρκεια vWF vWD
  21. 21. Επίπεδα vWF στο πλάσμα  Ποικίλουν ευρέως στο γενικό πληθυσμό  Ποικίλουν αναλόγως της ομάδας αίματος
  22. 22. Τα επίπεδα vWF μεταβάλλονται σημαντικά  Φυσιολογικό ή προκλητό stress  Οιστρογόνα  Βαζοπρεσίνη  Αυξητική ορμόνη  Εμμηνορρυσία: μεταβολή 40%  Κύηση: 3-5πλάσια στο 3ο τρίμηνο
  23. 23. Τεκμηρίωση vWD  Επί κλινικής υποψίας επιβάλλεται εργαστηριακός επανέλεγχος τουλάχιστον δύο φορές και με όλες τις δοκιμασίες  Επί οριακών τιμών ενδέχεται να αποβεί χρήσιμος ο έλεγχος των γονέων ή άλλων μελών της οικογένειας  Τη νόσο τεκμηριώνουν παθολογικά εργαστηριακά ευρήματα. Δεν την αποκλείουν φυσιολογικές τιμές
  24. 24. Τα επίπεδα vWF ενδέχεται να είναι παροδικώς φυσιολογικά ακόμη και σε ασθενείς με vWD  Επανάληψη εργαστηριακού ελέγχου μακριά από αιμορραγία, κύηση, λοιμώξεις, εντατική άσκηση
  25. 25. Ρινορραγίες Συχνές στο γενικό πληθυσμό Εργαστηριακή διερεύνηση αν είναι: συχνές μαζικές παρατεταμένες επαναλαμβανόμενες Ανεύρεση διαταραχής πήξης δεν αποκλείει τοπικό αίτιο
  26. 26. Μηνορραγία-βαρεία αιμορραγία κατά την περίοδο (ΗΜΒ)/διαταραχές αιμόστασης (BD)  Από το σύνολο των θηλέων με ΗΜΒ, 17% έχει BD  Από το σύνολο των θηλέων με BD, 90% έχει ΗΜΒ  HMB: παρατείνεται >8 ημέρες σε 25% με BD (vs 4% χωρίς) Παρά ταύτα, μόνο 4:10 γυναίκες/έφηβες με ΗΜΒ συμβουλεύονται ιατρό
  27. 27. Πού οφείλεται?  Άγνοια? Η κατάσταση εκλαμβάνεται ως φυσιολογική, εφόσον παρόμοια εικόνα είχαν θήλεα μέλη της οικογένειας.  Taboo? Κοινωνικά και θρησκευτικά taboo σχετιζόμενα με την εμμηνορρυσία ισχύουν σε όλες τις κουλτούρες και στις περισσότερες θρησκείες
  28. 28. Άρα ?  Προσεκτική λήψη ατομικού ιστορικού αιμορραγικής διάθεσης  Οικογενειακό ιστορικό: χρήσιμο, όταν υπάρχει /αναζήτηση  Αιμορραγικό score (bleeding score)
  29. 29. Επίκτητες διαταραχές
  30. 30. Διάχυτη ενδαγγειακή πήξη (ΔΕΠ) (λόγω πληθώρας αιτίων) Εργαστηριακά ευρήματα αναλόγως της βαρύτητας και της πορείας Συνδυασμός πολλών ευρημάτων
  31. 31. Θεραπευτική αντιμετώπιση ΘΠ/ΔΕΠ  Αντιμετώπιση της υποκείμενης κατάστασης  Μετάγγιση με παράγωγα αίματος επί ενδείξεων Απόλυτη ένδειξη για μετάγγιση FFP  Κλινική εικόνα αιμορραγικής διάθεσης +  Σημαντική ανεπάρκεια παραγόντων του αιμοστατικού μηχανισμού
  32. 32. Υποβιταμίνωση Κ (λόγω πληθώρας αιτίων)  Ανεπάρκεια παραγόντων προθρομβινικού συμπλέγματος (II, VII, IX, X) και αντιπηκτικών πρωτεϊνών (PC/S)  Δ.Δ. από ηπατοπάθεια: FV: ΟΧΙ vit. K  Προσοχή ! αποτέλεσμα παράλειψης χορήγησης βιταμίνης Κ στη γέννηση (κίνδυνος Ε.Α) ή προσθήκης βιταμίνης Κ σε παρεντερική διατροφή
  33. 33. Από του στόματος αντιπηκτικά (αντιβιταμίνες Κ - VKA)  Παραμένουν φάρμακα εκλογής ως αντιπηκτικά (προς πρόληψη ή αποφυγή επέκτασης θρομβωτικών επεισοδίων), καθότι οι μελέτες για τη χρήση NOACs σε παιδιά δεν έχουν ολοκληρωθεί  Τρόπος δράσης: αναστολή σύνθεσης FII, VII, IX, X ( PT)  INR (PT ασθενούς : PT μάρτυρα X ISI): 2-3  Σημαντική αιμορραγία από λήψη VKA σπανίως εμφανίζεται σε παιδιά  Υπερβολή θεωρείται, και δεν συνιστάται, μετάγγιση πλάσματος, αν INR<8
  34. 34. Συνοψίζοντας… Ενδείξεις εργαστηριακού ελέγχου αιμόστασης • Νεογνά – βρέφη • Πετέχειες ή εκχυμώσεις επίμονες, εκτεταμένες, δυσανάλογες με το προκαλούν αίτιο • Αιματώματα / Αίμαρθρα • Αιμορραγίες από βλεννογόνους • Κλινική υποψία λανθάνοντος συστηματικού νοσήματος • Φάρμακα (π.χ. αντιπηκτικά)
  35. 35. Προσοχή…  Η ανεπάρκεια του παράγοντα XII και η παρουσία LA προκαλούν παράταση στο APTT, αλλά δεν συνοδεύονται από κλινική εικόνα αιμορραγίας Ανεπάρκεια παράγοντα XIII Θρομβασθένειες vWD Αδρός έλεγχος φυσιολογικός σε παιδί που αιμορραγεί επιβάλλει στοχευμένη διερεύνηση
  36. 36. Θρομβώσεις κατά την παιδική ηλικία • Είναι σπάνιες • Εντοπίζονται κυρίως στο ΚΝΣ • Συχνότερες στα νεογνά
  37. 37. Η θρόμβωση στα παιδιά είναι πολυπαραγοντική νόσος Triggering event Underlying disease Genetic predisposition Καθετήρες Ακινητοποίηση Τραυματισμοί Αφυδάτωση Χειρουργική επέμβαση Κακοήθειες Λοιμώξεις Καρδιοπάθειες Αγγειίτιδες-ΣΕΛ Νεφρωσικό συνδρομο
  38. 38. Σημαντικοί θρομβοφιλικοί παράγοντες KΛΗΡΟΝΟΜΙΚΟΙ  Protein C / S  Antithrombin (AT)  FV Leiden  FII 20210A ΕΠΙΚΤΗΤΟΙ  Lupus anticoagulant  Anticardiolipin antibody  …..ΑΡΑ
  39. 39. Δυνητικοί παράγοντες θρομβοφιλίας Factor (↑) VIII, IX, XI, (↓) XII Dysfibrinogenemia Plasminogen deficiency Plasminogen activator inhibitor (PAI 4G/5G) Tissue factor pathway inhibitor (TFPI) Lipoprotein (a) Methyl tetrahydrofolate reductase (MTHFR)-Hyperhomocysteinemia
  40. 40. Ποια παιδιά με θρόμβωση πρέπει να ελέγχονται για θρομβοφιλία; Όλα τα παιδιά με φλεβική ή αρτηριακή θρόμβωση Εκτός aπό νεογνά/παιδιά με ασυμπτωματική θρόμβωση σχετιζόμενη με καθετήρα
  41. 41. Έχει χρησιμότητα ο έλεγχος σε ασυμπτωματικά παιδιά με οικογενειακό ιστορικό θρόμβωσης;  ΟΧΙ, εφ’ όσον δεν υπάρχει σαφές όφελος (όχι αγωγή)  Εφ’ όσον υπάρχει ιστορικό θρόμβωσης σε νεαρή ηλικία σε στενού βαθμού συγγενείς, η πιθανότητα εμφάνισης Θ.Ε. σε παιδί είναι πολύ μεγαλύτερη (αλλά όχι υποχρεωτική) από οποιοδήποτε εργαστηριακό εύρημα σε έλεγχο θρομβοφιλίας  Το όποιο θετικό αποτέλεσμα στο παιδί δημιουργεί άγχος, ενώ φυσιολογικά αποτελέσματα δίνουν ψευδές αίσθημα ασφαλείας  Εξατομίκευση / Οδηγίες για υγιεινό τρόπο ζωής
  42. 42. Έλεγχος θρομβοφιλίας σε υγιή παιδιά Η θρομβοφιλία δεν είναι νόσος  Σε υγιή παιδιά, έλεγχος θρομβοφιλίας συνιστάται μόνον υπό την προϋπόθεση της αναγκαιότητας για λήψη θεραπευτικών αποφάσεων (π.χ. αντισυλληπτικά κλπ)
  43. 43. Παραλείψεις και υπερβολές: Συμβαίνουν? Νοσήματα/Καταστάσεις που σχετίζονται με αιμορραγία  Κληρονομικές Διάγνωση: ΝΑΙ (ήπιες)  Επίκτητες Διάγνωση: ΟΧΙ ? Νοσήματα/Καταστάσεις που σχετίζονται με θρόμβωση  Θρομβωτικό επεισόδιο Διάγνωση: OXI (PPS?)  Έλεγχος θρομβοφιλίας: ΝΑΙ
  44. 44. Ευχαριστώ πολύ

×