Enteral and Parenteral Nutrition

1. Regulasi Pemberian Nutrisi
Enteral pada Bayi dan Anak

2. Aspek Etika dan Legal
• Semua pengobatan medis harus berdasarkan
prinsip etis:
1. Manfaat  pengobatan secara aktif
berkontribusi terhadap kesejahteraan pasien
2. Tidak mencelakakan  pengobatan tidak
menimbulkan bahaya yang disengaja

3. Identifikasi Kebutuhan Nutrisi Enteral
• Pengukuran jangka pendek untuk
mempertahankan status gizi sementara pada
anak yang tidak mampu makan secara oral.
• Pengukuran jangka panjang pada anak dengan
penyakit kronis atau cedera untuk
menggantikan asupan oral.
• Pengukuran jangka pendek dan jangka
panjang pada anak yang mengalami kondisi
degeneratif.

4. Indikasi Contoh kondisi klinis
Tidak mampu mengisap/menelan Ventilated patient
Kemampuan menelan yang
membahayakan
Cerebral palsy
Kemampuan mengisap yang buruk Bayi prematur
Peningkatan kebutuhan gizi Cystic fibrosis, penyakit jantung
kongenital, luka bakar, trauma
Nafsu makan yang buruk Kanker, penyakit hati, gagal ginjal
Abnormalitas kongenital Tracheo-oesophageal fistula, oro-facial
malformation
Malabsorpsi Short bowel syndrome
Rasa tidak enak pada makanan tertentu Crohn’s disease
Penyediaan nutrisi secara kontinyu untuk
mencegah hipoglikemi
Glycogen storage disease type I

5. Informasi tentang Nutrisi Enteral
• Manfaat pengobatan
• Semua risiko dan komplikasi pengobatan yang
mungkin terjadi
• Dampak pemberian nutrisi secara enteral
pada anak
• Dampak pemberian nutrisi secara enteral
pada keluarga

6. Rute Administrasi Nutrisi Enteral
Nasogastric Tubes
• Finebore nasogastric tubes paling sering
digunakan dan paling cocok untuk pemberian
nutrisi jangka pendek

7. Gastrostomy tubes
• Dalam pemasangan selang gastrostomy perlu
dilakukan pembedahan sehingga tercipta
saluran antara lambung dan permukaan perut
• Kelebihannya adalah hanya melibatkan
anestesi yang ringan, komplikasi lebih sedikit,
dan mudah dilepas
• Direkomendasikan untuk pemberian nutrisi
jangka panjang

8. Nasojejunal tubes
• Mirip dengan NG tubes tetapi lebih panjang
sehingga dapat mencapai jejunum
• Selang lumen ganda ditempatkan secara
bersamaan untuk aspirasi lambung dan
melewatkan nutrisi menuju jejunum

9. Jejunostomy tubes
• Mirip dengan gastrostomy, melibatkan saluran
antara jejunum dan permukaan perut
• Pemberian nutrisi melalui jejunostomy dapat
dilakukan baik dengan cara pembedahan atau
endoskopi

10. • Gastrojejunostomies
• Digunakan apabila ada masalah
regurgitasi/muntah
• Terlihat seperti gastrostomy dengan konektor
tambahan, yang tidak dapat dilepas

11. Manajemen Komplikasi
Komplikasi Penyebab Pengobatan
Mual, muntah •Residu lambung besar
•Laju masukan yang cepat
•Formula hiperosmolar
•Dismotiliti
•Lokasi selang yang tidak
benar
•Obat(antibiotik)
•Memberikan obat yang
menghambat prokinetik
dan asam
•Menurunkan laju masukan
•Jika mungkin, ubah
formula dengan
osmolalitas lebih rendah
•Cek/atur posisi selang

12. Komplikasi Penyebab Pengobatan
Konstipasi •Dehidrasi
•Obstruksi
•Kurangnya asupan serat
•Menurunnya aktivitas
•Abnormalitas elektrolit
•Obat (narkotik, codein,
morfin)
•Dismotilitas usus
•Meningkatkan asupan
cairan jika memungkinkan
•Formula yang
mengandung serat
•Berkonsultasi kepada ahli
farmasi
•Meningkatkan
cairan/serat larut
Diare •Obat (sorbitol yang
mengandung elixir,
antibiotik)
•Lactose intolerance
•Malabsorpsi zat gizi
•Pertumbuhan bakteri yang
berlebihan (akibat terapi
antibiotik)
•Kurangnya asupan serat
•Laju masukan yang cepat
•Formula hiperosmolar
•Hipoalbuminemia
•Mengubah obat
•Formula bebas laktosa
•Formula semi- elemental
•Tes bakteriologi terhadap
feses
•Formula yang
mengandung serat
•Menurunkan laju masukan
•Menurunkan osmolalitas
•Meningkatkan protein

13. Monitoring of Enteral Feeding
• Keseimbangan cairan
• Frekuensi buang air besar dan konsistensi feses
• Berat badan
• Urea
• Kreatinin
• Elektrolit
• Glukosa
• Profil liver

14. Indikasi Pemberian Nutrisi Enteral
Pemberian nutrisi enteral lebih dianjurkan
dibanding nutrisi parenteral
• Mempertahankan integritas mukosa usus
• Mencegah disfungsi pankreas dan aliran
empedu
• Mengurangi risiko infeksi dan komplikasi
• Biaya lebih murah

15. Pemberian nutrisi enteral diberikan 48-72 jam
setelah pasien mencapai hemodinamik stabil
• Bayi
• Pasien dengan gizi kurang sebelum menderita
penyakit atau cedera
• Pasien dengan sepsis atau luka yang
membutuhkan perawatan intensif

16. Pemberian nutrisi enteral diberikan sedini
mungkin apabila:
• Pasien tidak mampu mengonsumsi makanan
secara oral selama 3-5 hari
• Pasien dengan asupan energi ≤ 50-75% dari
total kebutuhan selama ≥ 2-3 hari pada bayi
dan ≥ 3-5 hari pada anak dan remaja

17. Kontraindikasi Pemberian
Nutrisi Enteral
Kontraindikasi absolut antara lain:
• Necrotizing enterocolitis
• Obstruksi usus atau ileus
• Ketidakstabilan hemodinamik

18. Kontraindikasi yang mungkin perlu dievaluasi
secara individual:
• Muntah atau diare persisten
• Distensi abdomen akut
• Fistula lambung atau usus halus dan usus
besar
• Perdarahan gastrointestinal bagian atas

19. Kebutuhan Zat Gizi
Energi (Kalori)
Rekomendasi Asupan Zat Gizi Untuk Bayi
Prematur
Kebutuhan ↑ → kondisi Sepsis, luka bakar atau penyakit lainnya
Kebutuhan ↓ → Aktivitas fisik terbatas ( Ex : Cacat Fisik )

20. Estimated Energy Requirement (EER) Untuk
Bayi dan Anak

21. • Pengukuran energy expenditure dengan menggunakan
indirect calorimetry diperbolehkan untuk anak-anak yang
tidak dapat menerima asupan energi dengan tepat
berdasarkan predictive methods, karena predictive
equations mungkin tidak akurat pada penyakit tertentu
(misalnya, critical illness, sedation, perubahan lean mass).

22. Protein
→ untuk anabolisme, bukan sebagai sumber energi
→ diberikan dalam jumlah minimum bersama dengan proporsi
yang tepat dari kalori non protein (karbohidrat dan lemak).
→ Kelebihan protein tidak diinginkan untuk bayi dengan ginjal
immature dan anak – anak dengan gagal ginjal akut atau kronis.
Karbohidrat
Persentase kalori karbohidrat sekitar 40 % dalam ASI dan formula untuk
commercial infant 50 – 60 % dalam pemberian makanan enteral.
Pasien dengan Intoleransi laktosa → karbohidrat sedikit

23. Lemak
Pembatasan Lemak untuk anak merupakan kontraindikasi
kecuali bagi mereka dengan kondisi medis tertentu (ex:
chylothorax).
Formula feedings untuk bayi harus mengandung 50 % kalori
dari lemak, mirip dengan ASI.
Sejak usia 2 tahun hingga akhir pertumbuhan linier harus ada
transisi dari kandungan lemak tinggi pada ASI atau formula
bayi menjadi makanan enteral yang mengandung 30 % kalori
dari lemak.

24. Dietary Reference Intakes (DRIs) : Makronutrien Untuk
Bayi dan Anak

25. Rekomendasi Asupan Vitamin Untuk Bayi dan Anak
Rekomendasi Asupan Mineral Untuk Bayi dan Anak

26. Cairan
• Kebutuhan cairan untuk pasien anak
dipengaruhi oleh kesehatan dan faktor
lingkungan. Serta kondisi tertentu (misalnya,
demam, muntah, diare), meningkatkan
kebutuhan cairan (misalnya, ginjal,jantung,
pernapasan)

27. Kebutuhan cairan

28. Pertimbangan dalam
Memberikan Makanan Enteral
.

29. Metode Pemberian
Bolus Continous
• Diberikan dalam jangka waktu
yang singkat dg interval tertentu.
• Bervariasi berdasarkan umur,
ukuran, dan toleransi anak.
• Mirip dengan pola makan normal
anak dan bayi.
• Biasa diberikan dg menggunakan
pompa sehari penuh dan atau
semalam penuh.
• Overnight continous yang langsung
menuju lambung tdk dianjurkan bagi
anak dibawah 1th atau anak yang
memiliki risiko refluks dan aspirasi.
• Continous seharusnya diberikan
langsung menuju jejunum.
Yang paling sering adalah dengan cara bolus atau kontinyu.

30. Metode dengan Tube Feeding Infusion
Metode Indikasi Keuntungan Kerugian
Continuous (pompa atau
gravitasi)
1. Inisiasi tube feeding.
2. Pasien sakit kritis.
3. Jejunum feeding.
(NJ/GJ/J)
4. Intoleransi makanan
bolus.
5. Short Bowel
Syndrome.
1. Mengurangi risiko
residu labung dan
aspirasi paru-paru.
2. Mengurangi risiko
kelainan metabolik
(misal : post-feed
hiperglikemia)
3. “Cycled” pemberian
makanan pada bayi
atau pada anak
semalaman terus
menerus dapat
merangsang rasa
lapar dan rasa haus
saat waktu “henti”
4. Gangguan adaptasi
usus.
1. Pembatasan
ambulasi.
2. Peningkatan biaya
untuk peralatan dan
perlengkapan.
3. Umum digunakan di
rumah sakit.
4. Tidak mentolerir
tingkat infus cepat
yang diperlukan
pada pemberian
makan semalam
terutama jejunum.
5. Tidak cocok
pemberian makan
masuk ke perut
dalam waktu
semalam untuk bayi
atau anak yang
berisiko GER dan
aspirasi.

31. Metode Indikasi Keuntungan Kerugian
Bolus (gravitasi,
pompa atau jarum
suntik)
1. Pasien stabil.
2. Tube feeding
rumah
1. Waktunya
singkat dalam
pemberian
makan.
2. Adanya waktu
luang dan
mobilitas antara
pemberian
makan.
3. Mudah
dijalankan.
4. Harga murah
jika tidak ada
pompa.
1. Intoleransi GI
(aspirasi, mual,
muntah, sakit
perut, diare)
karena infus
cepat.
2. Perlu formula
hiperkalori.

32. Inisiasi dan Progres
Pemberian makanan enteral didasarkan pada umur dan berat
badan pasien. Pada pasien bayi pemberian makanan enteral
yaitu :

33. Makanan Enteral dengan Hang Time
Makanan enteral dengan hang time diperlukan waktu 4 jam.
1. Feeding bag dalam continuous dala memerah harus
dengan air steril setiap 8 jam dan pemberian bolus harus
dibersihkan dengan air panas dan dibilas dengan air steril.
Semua makanan enteral harus diganti setiap 24 jam.
2. Enterobacter sakazakii penyebab yang jarang terjadi tetapi
mengancam nyawa pada meningitis, sepsis dan
necrotizing enterocolitis.

34. Pencegahan Masalah Lanjutan
• Enggan makan secara oral karena minimnya rangsangan
dan terlewat dalam belajar makan secara oral.
• Untuk mencegah hal tersebut maka berikan bayi
kesempatan utk belajar makan secara oral, seperti :
 ‘empty’ breastfeeding
 jari/sarung tangan yang bersih
 dot
 teething ring
• Cara tersebut belum terbukti efisien, tp direkomendasikan.

35. Cont’d.....
• Untuk pasien anak-anak, pemberian tube
feeding harus disertai dg kebiasaan makan di
meja makan.
• Kesempatan untuk melihat makanan,
mencium aroma, dan merasakan makanan
bagus untuk aktivitas bersama keluarga.

36. Pemberian NPO sebelum pembiusan
• Untuk NICU yang dibius
 cair penuh : sampai 2 jam pra-obat bius
 ASI : sampai 4 jam pra-obat bius
 formula : sampai 6 jam pra-obat bius
• Untuk NICU yang diberikan obat penenang sebelum diagnostic
imaging :
 tanpa ASI atau formula pada 6 jam sebelum pemeriksaan
 cair penuh : 2 jam sebelum pemeriksaan

37. FEEDING SELECTION
(PEMILIHAN MAKANAN)

38. JENIS – JENIS MAKANAN
Dalam memilih makanan, yang perlu dipertimbangkan
adalah :
• Usia
• Kebutuhan gizi (energi, protein, lemak, cairan, vitamin,
mineral)
• Fungsi Gastro Intestinal
• Status klinis
• Riwayat Penyakit
• Biaya

39. ASI (AIR SUSU IBU)
WHO
Canada
Health
Canadian
Pediatric
Society
Merekomendasikan
ASI Eksklusif :
Usia 6 Bulan
ASI + MP ASI :
Usia 2 tahun

40. ASI (AIR SUSU IBU)
Manfaat ASI :
• Meningkatkan toleransi terhadap makanan
• Mendukung Pertumbuhan
• Status kekebalan tubuh yang optimal
• Mengurangi risiko infeksi penyakit dan necrotizing
enterocolitis
Manfaat jangka panjang :
• peningkatan pembangunan neurokognitif
• mengurangi risiko dermatitis atopik
• mengurangi risiko obesitas di kemudian hari

43. • Ibu harus sering memompa ASI
• Menjaga pasokan ASI
• Menggunakan pompa RS
• Menyewa / membeli pompa
untuk digunakan di rumah
Pedoman bagi RS untuk
penyimpanan ASI :
Kebijakan & Prosedur meliputi
• Penanganan
• Penyimpanan
• Pencairan & Administrasi
Penyajian ASI
BAYI NPO

44. FORMULA BAYI & MAKANAN ENTERAL
• Digunakan jika ASI tidak tersedia
• Formula bayi yang tersedia untuk kondisi
medis tertentu
• 68 kkal / 100 mL (2800 kJ / L)
• Dapat dimodifikasi untuk meningkatkan
kepadatan nutrisi dengan menambahkan
bubuk formula atau dengan menambahkan
lemak dan glukosa.

45. Berbagai produk enteral lengkap yang dirancang
untuk kondisi klinis tertentu yang tersedia
untuk anak-anak dan remaja

46. MONITORING ENPN

47. 1. FEEDING TOLERANCE
Utk semua metode feeding (Pemberian makanan), tanda2
intoleransi feeding :
-batuk - muntah
-perut terasa kembung/ sakit - dan diare
- rasa tidak nyaman
- gelisah
 Hentikan pemberian makan jika ada tanda ini
dapat diamati dan dinilai dengan melihat kondisi pasien,
pipa , kecepatan dan metode pengiriman, kekuatan dan
pilihan dari feeding.

48. 2. RESIDU
Jk pasien terjaga dan berjaga-jaga,
iritabilitas,
mual atau muntah,
atau perut kembung.
Untuk pasien yang berisiko GER dan, atau aspirasi (pasien
koma atau pasien intubasi). Cek sisa lambung sebelum
pemberian makan intermittent atau setiap 4 jam untuk
pemberian makan continue
* Note: u/ pasien pemberian makanan via pipa intestinal,
mengecek sisa makanan tidak diperlukan kecuali ilues,
dismotilitas usus kecil yang parah, atau obstruksi dicurigai.
Mungkin Indikasi pengosongan lambung
buruk atau penempatan tube salah

49. a) Bolus Feeding
• Jika residu lebih dari 50% dr makan sebelumnya
 kembali makan melalui tube dan cek lagi dlm 4
jam (100-150ml diterima pd anak dibawah 12th pd
pemberian makan penuh)
• Jk residu kurang dari 50% dr mkanan sebelumnya
(atau kurang dr 100-150ml u/ anak2 dibawah 12 th),
 lanjutkan dg pemberian makan selanjutnya pd
tingkat sebelumnya dan memeriksa residu lagi
dalam 4 jam.

50. b) Continuous feeding
• Jika volume residu lebih besar dari dua kali per jam
 Stop feeding dan Refeeding formula
• Satu jam kemudian, jk volume yang sama dokter atau
ahli gizi
harus diberitahu.
• volume residu kurang dari dua kali per jam
 melanjutkan makan pada tingkat sebelumnya dan
memeriksa residu lagi dalam waktu 1-2 jam

51. 3. FESES
Perubahan karakteristik feses tidak selalu menunjukkan
intoleransi formula
(ex. hijau, seperti tinja berlendir mungkin secara alami
terjadi dengan formula hidrolisat protein).
4. NILAI LABORATORIUM
• Monitoring harian sampai 2x seminggu  pada pasien
malnutrisi/ kritis/ pasien komplikasi ginjal/ metabolik
• penyakit lainnya  monitoring sesuai kebutuhan.
• Nilai-nilai kimia berikut dapat membantu pada penilaian
toleransi makan:
-serum -elektrolit - kreatinin,
- glukosa, - osmolalitas - urea, - urin

52. 5. ANTROPOMETRI
• Catat BB sebelum pemberian tube feeding untuk
semua pasien.
• Catat BB setiap hari untuk bayi dan anak-anak.
• Bayi, lingkar kepala dan panjang (sampai 2 tahun) dan
tinggi anak harus diukur, dimonitor setiap bulan
selama masuk rumah sakit.
• Referensi untuk tingkat BB yang tersedia untuk bayi
prematur, lihat Lampiran F.
• Referensi untuk tingkat berat badan, panjang dan
lingkar kepala untuk bayi cukup bulan; juga referensi
BB dan TB untuk anak-anak dan remaja, lihat
Lampiran G.

53. • pengukuran nilai lab , berat badan atau
perubahan berat badan (dalam kaitannya dengan
keseimbangan cairan) sudah cukup untuk menilai
kecukupan nutrisi enteral jangka pendek
• Untuk pasien yang membutuhkan feeding tube
lebih dari 3 minggu, pertumbuhan dan
kecukupan nutrisi yang disediakan harus dinilai
olehtambahan pengukuran antropometri:
- panjang dan lingkar kepala (2 tahun), - LILA
- TB , - LOLA
- Skinfold,

56. Referensi:
• Aquilina, A., et al. (2007). Guidelines for the
Administration of Enteral and Parenteral
Nutrition in Paediatrics. M. Bedford, J. Brennan,
D. Kalnins et al. Toronto, Ontario, Canada,
SickKids.
• Gravesham, D. a. (2007). "PAEDIATRIC ENTERAL
FEEDING GUIDELINES & OPERATIONAL POLICY
(Infants & Children)." NHS Trust 1: 1-13.