1. NUTRISI DAN STATUS HIDRASI: PENAPISAN,
PENGKAJIAN, DAN PRINSIP PEMBERIAN
ASUHAN NUTRISI PADA PASIEN GERIATRI
LAURENTIUS JOHAN ARDIAN
2. DEFINISI MALNUTRISI
• Malnutrisi (WHO)
• suatu keadaan kekurangan, kelebihan, atau ketidakseimbangan protein, energi, dan
zat gizi lain yang dapat menyebabkan gangguan fungsi tubuh.
• ESPEN
1. semua pasien yang berisiko malnutrisi berdasarkan alat skrining yang tervalidasi
perlu mendapat pengkajian dan penanganan
2. 2 opsi untuk diagnosis malnutrisi. (1) IMT < 18,5 kg/m (2) BB turun yang tidak
dinginkan dan penurunan IMT atau indeks massa bebas lemak (Fat free mass)
1. WHO. iCOPE guideline. https://www.who.int/ageing/health-systems/icope/evidence-
centre/ICOPE-evidence-profile-malnutrition.pdf?ua=1
2. Cederholm, et al. Diagnostic criteria for malnutrition- ESPEN. 2015;34: 334-40.
3. PREVALENSI MALNUTRISI
Pedesaan Perkotaan
Malnutrisi (MNA) 3% 6%
Risiko malnutrisi (MNA) 73% 44%
Risiko tinggi (MUST) 32% 18%
Risiko medium (MUST) 17% 12%
Risiko malnutrisi (MST) 33% 18%
Di komunitas di Indonesia (Jogjakarta)
Arjuna T, et al. Nutrients 2017, 9, 1240
Defeat Malnutrition. Advancing policies for quality malnutrition care of older adults.
2017
Pedesaan
Tiongkok > 53 % malnutrisi dan berisiko
malnutrisi
Malaysia 3.7-10,9%
Singapura 3,6% Ong S et al. Asia Pac J Clin Nutr 2019;28(2):204-213
8. ALUR ASUHAN NUTRISI
Volkert D, et al., ESPEN guideline on clinical nutrition and hydration in geriatrics, Clinical Nutrition (2018),
9. INSTRUMEN PENAPISAN STATUS NUTRISI
• Sederhana, cepat, tidak memerlukan biaya besar.
• Mampu mengidentifikasi risiko masalah nutrisi
Avelino-Silva TJ, et. al. International J Gerontol. 2017 (11):56-61
11. Nutritional Screening Tool (NRS 2002) ESPEN Mini Nutritional Assessment- Short Form
Geriatric
Nutritional Risk
Index
Short Nutritional
Assessment
Quetionnaire -65
12. PENGKAJIAN NUTRISI
Parameter
A Anthropometry
Berat badan (BB), tinggi badan (TB), indeks massa tubuh (IMT), lingkar lengan atas
(LiLA), lingkar pinggang, lingkar pinggul, lingkar paha, lingkar betis, serta tebal
lipatan kulit
B Biochemical
Albumin, prealbumin, limfosit total, TIBC, Hb, kolesterol
C Clinical
Komorbiditas, obat-obatan, pemeriksaan gigi dan mulut, status fungsional, sosio-
ekonomi, kognitif
D Dietary assessment
Food diary/ food frequency questionnaire
PERGEMI. Pedoman Asuhan nutrisi pada Lansia dan Pasien Geriatri. 2017
13. • Pengukuran antropometri tidak dapat secara utuh
menggambarkan status gizi seseorang.
• Hasil pengukuran antropometri dapat menunjukkan
hasil dalam batas normal, meski telah terjadi
penurunan asupan makanan dan berat badan.
• Dipengaruhi banyak faktor: kemampuan berdiri,
bagian tubuh teramputasi, ada tidaknya
edema/asites.
Pemeriksaan Antropometri
Mengukur TB Berdasarkan Tinggi Lutut
Mengukur Lingkar Lengan Atas
Pria>23 cm,
Perempuan >22 cm
Perkiraan BB = BB saat ini : (1-proporsi anggota badan
yang amputasi)
PERGEMI. Pedoman Asuhan nutrisi pada Lansia dan Pasien Geriatri. 2017
15. Pemeriksaan Biokimiawi
Laboratorium Nilai normal Keterangan
Albumin serum <3,5 g/dL Tidak berespons terhadap perubahan asupan protein dan energi
dalam jangka pendek.
Kadarnya dalam serum dapat dipengaruhi infeksi, inflamasi, status
hidrasi, perpindahan cairan tubuh antarkompartemen intra dan
ekstravaskular.
Prealbumin
(transthyretin)
serum
<17 mg/dL Lebih superior untuk deteksi perubahan status gizi akut karena
diproduksi oleh organ selain hati sehingga lebih sedikit dipengaruhi
oleh fungsi hati.
Jumlah limfosit
total
<1.500 sel/mm3 Menurun pada penyakit tertentu atau efek samping obat
Transferin serum <140 mg/dL Lebih sensitif pada kondisi malnutrisi protein-energi dini
Namun tidak dapat diandalkan pada kondisi defisiensi zat besi,
hipoksemia, infeksi kronik, dan penyakit hati.
TIBC <250 mcg/dL
Kolesterol serum <150 mg/dL Lebih mencerminkan inflamasi dibanding malnutrisi
PERGEMI. Pedoman Asuhan nutrisi pada Lansia dan Pasien Geriatri. 2017
16. Pemeriksaan Klinis
• Komorbiditas
• Obat-obatan
• Status fungsional
• Status kognitif
• Status sosioekonomi
• Evaluasi fungsi mengunyah
• Evaluasi fungsi menelan
• Evaluasi indra pengecap
• Turgor kulit evaluasi
status hidrasi
• Edema pretibia
1. PERGEMI. Pedoman Asuhan nutrisi pada Lansia dan Pasien Geriatri. 2017
2. Avelino-Silva TJ, et. al. International J Gerontol. 2017 (11):56-61
17. Food Diary/ Food Frequent
Quetionnaire
• Secara retrospektif analisis dapat dilakukan
misalnya dengan menanyakan asupan
makanan selama 24 jam terakhir (24-hour
food recall) atau rerata jumlah konsumsi
berbagai jenis makanan (food frequency
questionnaire/ FFQ) atau food group
questionnaire.
• Penilaian retrospektif tidak mudah karena
memerlukan fungsi kognitif termasuk daya
ingat yang baik.
PERGEMI. Pedoman Asuhan nutrisi pada Lansia dan Pasien Geriatri. 2017
20. PERGEMI. Pedoman Asuhan nutrisi pada Lansia dan Pasien Geriatri. 2017
Algoritma Penapisan dan Pengkajian
Status Nutrisi Pasien Geriatri
21. STRATEGI PEMILIHAN METODE ASUHAN GIZI
tata laksana penyebab malnutrisi dan perbaikan status gizi
Perbaikan status gizi yang dilakukan
dengan menerapkan strategi dukungan
gizi.
Algoritma pemilihan strategi dukungan
asuhan gizi
MEALS on WHEELS
Medication effects (pengaruh obat)
Emotional problems (masalah emosi, terutama depresi)
Anorexia nervosa, Alcoholism (alkoholisme)
Late-life paranoia (paranoid pada lansia)
Swallowing disorders (gangguan menelan)
Oral factors (faktor rongga mulut, seperti karies, susunan gigi geligi yang
buruk)
No money (tidak memiliki uang)
Wandering and other dementia-related behaviors (berkelana dan
berbagai gangguan perilaku terkait demensia)
Hyperthyroidism, Hypothyroidism, Hyperparathyroidism, Hypoadrenalism
Enteric problems (masalah saluran cerna)
Eating problems (masalah makan, misalnya tidak mampu untuk makan
secara mandiri)
Low-salt, Low-cholesterol diet (diet rendah garam, diet rendah kolesterol)
PERGEMI. Pedoman Asuhan nutrisi pada Lansia dan Pasien
Geriatri. 2017
22. PERGEMI. Pedoman Asuhan nutrisi pada Lansia dan Pasien Geriatri. 2017
Volkert D, et al., ESPEN guideline on clinical nutrition and hydration in
23. PERGEMI. Pedoman Asuhan nutrisi pada Lansia dan Pasien Geriatri. 2017
Algoritma Pemilihan Strategi Pemberian
Dukungan Asuhan Gizi
24. Kebutuhan Nutrisi
Karbohidrat Protein Lemak
Kalori
• BB aktual IMT kurang atau normal
• BB ideal IMT lebih atau obese
• 25-30 Kkal/Kg/hari , dapat meningkat 30-35 kkal/kg/hari pada stress
metabolik.
• 45-65% dari total kalori
• Karbohidrat sederhana
< 10% dari total
konsumsi kalori harian
• Karbohidrat kompleks
• Indeks glikemik tinggi
dan indeks glikemik
rendah.
• PROT-AGE 1-1,2
gram/KgBB/hari
• Dapat naik menjadi 1,2-1,5
gram/KgBB/hari pada individu
malnutrisi
• Pada individu gangguan ginjal:
• HD/CAPD: 1,2-1,5
gram/kgBB/hari
• eGFR< 30: 0,8 gram/kgBB/hari
• 30-60: > 0,8 gram/kgBB/hari
Jenis Lemak Kebutuhan
Total lemak
20–35% dari total
kalori
Asam lemak jenuh 10% dari total kalori
Asam lemak trans < 1 % total kalori
Asam lemak tidak jenuh
ganda
6–11% total kalori
Asam lemak tidak jenuh
tunggal
Total lemak – SFA –
PUFA – TFA
Kolesterol
< 300 mg/hari
< 200 mg/hari
PERGEMI. Pedoman Asuhan nutrisi pada Lansia dan Pasien Geriatri. 2017
25. Kebutuhan Cairan
*kehilangan cairan yang belebih membutuhkan
kebutuhan cairan lebih tinggi
**toleransi pemberian cairan sesuai dengan
fungsi ginjal dan jantung pasien
Volkert D, et al., ESPEN guideline on clinical nutrition and hydration in geriatrics, Clinical Nutrition (2018),
26. Pemberian Nutrisi Oral
• Merupakan cara pemberian nutrisi yang paling fisiologis dan dapat mempertahankan
fungsi saluran cerna.
• Saat memberikan nutrisi per oral harus dipastikan pasien memiliki fungsi menelan
dan fungsi saluran cerna yang baik
• Bila kebutuhan gizi tidak dapat dipenuhi dari asupan makanan sehari-hari, perlu
dipertimbangkan pemberian dukungan suplementasi nutrisi oral (oral nutritional
support/ ONS)
• Panduan pemberian suplemen nutrisi oral adalah sebagai berikut:
Suplemen dapat diberikan di antara waktu makan atau pada saat makan.
Suplemen nutrisi oral diberikan sejumlah 400 Kkal/hari dan/ atau 30 gram
protein/hari.
Suplemen nutrisi oral harus disesuaikan dengan keterbatasan pasien (misalnya
kesulitan dalam menelan, dan sebagainya)
PERGEMI. Pedoman Asuhan nutrisi pada Lansia dan Pasien Geriatri. 2017
27. Pemberian Nutrisi
Enteral
• Nutrisi enteral adalah pemberian makanan langsung ke dalam saluran cerna
(lambung, duodenum, atau jejunum) melalui selang, kateter, atau stoma.
• Selang makan dapat terbagi menjadi dua rute yaitu: (1) noninvasif berupa selang
nasogastrik (NGT) dan (2) invasif berupa gastrostomi dan Percutaneous Endoscopic
Gastrostomy (PEG).
• Pemberian makan melalui NGT direkomendasikan untuk terapi nutrisi enteral yang
berlangsung dalam jangka waktu pendek (2–3 minggu). Pada pasien lansia yang
membutuhkan EN dan diperkirakan lebih lama dari 4 minggu, PEG lebih
direkomendasikan.
• Tipe pemberian nutrisi enteral continuous feeding, cyclic/ intermittent, bolus
feeding.
PERGEMI. Pedoman Asuhan nutrisi pada Lansia dan Pasien Geriatri. 2017
28. • Beberapa faktor yang harus dipertimbangkan
dalam memilih nutrisi enteral:
a. Pemilihan formula yang mempunyai nutrisi
lengkap yang dapat memenuhi kebutuhan gizi
pasien
b. Densitas kalori dan protein formula (seperti
Kkal/mL, gram protein/mL, rasio Kkal:nitrogen)
c. Fungsi saluran cerna pasien
d. Adanya kandungan laktosa dan kemungkinan
intoleransi
e. Kandungan natrium, kalium, magnesium, dan
fosfat. Dipertimbangkan khususnya untuk kasus
penyakit kardiopulmonal, ginjal, atau hati
f. Jenis protein, lemak, karbohidrat, dan serat
dalam formula yang dapat ditoleransi oleh
pencernaan pasien dan kapasitas absorpsi
g. Viskositas formula terkait ukuran selang dan
cara pemberian
h. Osmolalitas. Nilai osmolalitas 300–500 mOsm/L
dikategorikan sebagai iso-osmolar, untuk
absorpsi yang optimal.
i. Kandungan air. Perhitungan pemenuhan
kebutuhan air dihitung dari kandungan air
aktual, bukan dari volume total formula nutrisi
enteral. Formula sediaan nutrisi enteral cair
seperti susu mengandung 70–80% air, formula
dalam bentuk makanan blenderized
mengandung 50–60% air, sedangkan sisanya
adalah material solid.
PERGEMI. Pedoman Asuhan nutrisi pada Lansia dan Pasien Geriatri. 2017
29. Pemberian Nutrisi
Parenteral
• Ketika nutrisi tidak dapat memenuhi 60% kebutuhan total asupan energi atau EN
dikontraindikasikan, pemberian PN dapat diterapkan.
• Nutrisi parenteral dapat diberikan melalui jalur perifer maupun sentral. Pemilihan
jalur ini berdasarkan pertimbangan beberapa aspek, seperti lamanya pemberian PN
direncanakan, kondisi pasien, osmolalitas formula nutrisi, serta aksesibilitas vena.
• Terdapat berbagai pilihan formula nutrisi parenteral: three in one solution, two in one
solution, dan produk tunggal yang hanya mengandung glukosa, asam amino, atau
lemak. Sumber energi dari glukosa dan lipid yang direkomendasikan untuk peresepan
PN tidak lebih dari 50% kalori nonprotein.
• Formula PN yang diberikan lewat jalur perifer tidak boleh melebihi 850 mOsm/L. Jika
osmolaritas lebih tinggi, formula harus diberikan lewat jalur vena sentral.
• Tidak direkomendasikan untuk mencampur obat-obatan ke dalam cairan formula
nutrisi.
30. Faktor Risiko Mayor Faktor Risiko Minor
Pasien memiliki satu atau lebih
kondisi berikut ini:
IMT < 16 Kg/m2
Penurunan berat badan >
15% dalam 3–6 bulan
terakhir
Sedikit atau sama sekali tidak
ada asupan makanan selama
>10 hari
Kadar kalium, fosfat, dan
magnesium serum yang
rendah sebelum terapi nutrisi
diberikan
Pasien memiliki dua atau lebih
kondisi berikut ini:
16 Kg/m2 ≤ IMT < 18,5 Kg/m2
Penurunan berat badan >
10% namun < 15% dalam 3–6
bulan terakhir
Sedikit atau sama sekali tidak
ada asupan makanan selama
> 5 hari
Riwayat ketergantungan
alkohol atau penggunaan
obat seperti insulin,
kemoterapi, antasida, atau
diuretik
Refeeding Syndrome
Risiko rendah: 1 risiko minor
Risiko tinggi: 1 risiko mayor atau 2 risiko minor
Risiko sangat tinggi: memenuhi satu atau lebih faktor berikut: IMT < 14
Kg/m2, berat badan turun > 20%, kelaparan > 15 hari.
PERGEMI. Pedoman Asuhan nutrisi pada Lansia dan Pasien Geriatri. 2017
34. Riwayat Penyakit
Sekarang
• Pasien datang dengan keluhan keluar darah dari trakeostomi sejak 1 hari
SMRS. Darah yang keluar sebanyak kira-kira 3 sendok makan, mengalir.
Keluhan sesak, tersedak disangkal
• Sejak 7 bulan lalu muncul benjolan di leher, awalnya sebesar kelereng
kemudian membesar. Pada Februari 2020, karena benjolan makin
membesar dan pasien sulit bernapas dilakukan trakeostomi oleh TS THT
dan pemasangan NGT sebagai akses makan. Pasien juga telah menjalani
biopsi saat itu.
• Penurunan berat badan dalam 6 bulan terakhir sekitar 8 kg. Akses makan
saat ini dengan OGT (sejak April 2020) dan rutin dilakukan penggantian
setiap bulan. Saat di rumah, keluarga pasien memberikan makan lewat
selang makan, tidak ada residu selama pemberian makan.
• Pasien direncanakan untuk radioterapi paliatif untuk mengecilkan massa
karena pasien menolak untuk kemoterapi.
35. • Pada hari perawatan ke-4, pasien mengeluh terdapat keluhan nyeri dada kiri, tembus
ke belakang disertai keringat dingin yang membuat baju basah.
• Keluhan mual dan muntah saat itu tidak ada. Dari pemeriksaan EKG didapatkan
perubahan T inv di v4-v6 dan dari pemeriksaan enzim didapatkan peningkatan.
Pasien di-assess sebagai NSTEMI namun menolak untuk tindakan corangiography
stand by PCI dengan alasan takut dan nyeri saat tindakan.
• Saat itu, DAPT tidak dapat masuk karena masih terdapat keluhan perdarahan dari
mulut dan trakeostomi. Pasien mendapat obat drip NTG.
• Saat ini, keluhan nyeri dada dirasakan hilang timbul namun tidak dirasakan seperti
sebelumnya. Pada 7 hari pascaserangan pasien bersedia untuk menjalani
corangiography stand by PCI.
• Pasien memiliki riwayat DM tidak rutin berobat, terakhir dengan insulin dan
metformin 2x500 mg
• Riwayat Penyakit Dahulu
• Angina pada 2017.
36. PEMERIKSAAN FISIK (5 JULI 2020)
Kondisi Umum Sakit
Sedang
Kesadaran
E4V5M6
TD 118/70 HR 83
x/mnt
RR 25 S 36.1
Mata: Konjungtiva tidak pucat, Sklera ankiterik
Leher: teraba massa pada regio colli, konsistensi lunak,
licin, memenuhi area leher, on trakeostomi,
perdarahan tidak ada
Jantung: BJ 1-2 Reguler, Tidak ada murmur,
Tidak ada gallop
Paru: vesikuler, ronkhi dan wheezing tidak ada
Abdomen: datar, lemas, bising usus positif, lien
tidak teraba, shifting dullness negatif, BU Positif
normal. Tidak teraba pembesaran, KGB axilla,
inguinal.
Extremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik, edema
tak ada
39. DAFTAR MASALAH
1. NSTEMI GRACE 110 TIMI 3 Killip 3 onset hari ke-10
2. LMNH DLBCL regio colli on trakeostomi curiga meta vertebrae
dengan riwayat perdarahan berulang menolak kemoterapi
3. DM tipe 2 GD on diet
4. Hipocalcemia
5. Malnutrisi
6. Imobilisasi
7. Ketergantungan total
8. Hipomagnesemia
40. TERAPI
• O2 room air
• Diet 1700 kkal/ hari terbagi dalam 3x450 mL blenderized dan 2x250 mL susu dengan protein 1,5
gram/kgBB/hari
• Drip morphin 10 mg/ 24 jam
• Asam traneksamat 3x1000 mg
• CPG 1x75 mg
• Nitrokaf 2x5 mg
• Bisoprolol 1x2,5 mg
• ISDN 5 mg k/p
• Ramipril 1x2,5 mg
• Laxadin 3x15 cc
41. PENGKAJIAN STATUS NUTRISI
Pengkajian
Status Nutrisi
• Antropometri
BB: 48
TB: 160
IMT: 18,75 kg/m2 (BB kurang)
LiLA: 21 cm
Lingkar betis: 30 cm
• Skor MNA short form: 4
• Skor MNA full form: 10,5
45. STRATEGI PEMBERIAN ASUHAN NUTRISI
Jalur Pemberian
Nutrisi
Kebutuhan
Nutrisi
• IMT: 18,75 kg/m2, penurunan BB 10% dalam 6 bulan terakhir 1
risiko minor refeeding syndrome
• Perhitungan kebutuhan kalori:
• 30-35 kkal/hari (perhitungan kebutuhan kalori berdasarkan stress
metabolik)
• Stres metabolik pada pasien Perdarahan massa, LMNH, NSTEMI
• 35.BB aktual: 35.48 = 1700 kkal
• Hari 1-3: 1200 kkal (25 kkal/kgBB/hari)
• Hari ke-4: 1500 kkal (30 kkal/kgBB/hari)
• Hari ke-5 sampai saat ini: 1700 kkal
• Jalur pemberian oral tidak memungkinkan terdapat massa memenuhi
rongga mulut.
• Jalur pemberian nutrisi jangka pendek OGT
• OGT dapat dipasang tidak ada residu.
• Dilakukan penggantian berkala masih ditunda, setelah tindakan CAG
stand by PCI dilakukan
46. Implementasi
Pemberian Nutrisi
• 35.BB aktual: 35.48 = 1700 kkal
• Kebutuhan karbohidrat: 50%. 1700 kkal = 850 kkal = 212 gram
• Kebutuhan protein: 1.5 gram . 48 kg = 72 gram (288 kkal)
• Kebutuhan lemak: 20% . 1700 kkal = 340 kkal = 38 gram
• Diet saat ini: 3x450 blenderized dan 2x250 mL susu
Jumlah cairan
Diet
blenderized
450 mL blenderized
(1 cc= 1 kkal)
450 (60%.450) cc
+ bilas air 50 cc
960 cc
Diet susu 250 mL susu
(1 cc= 1 kkal)
250 cc (80 %.250)
+ bilas air 30 cc
690 cc
1650 cc/ hari
