1. PUERPERİUM-LAKTASYON
Prof Dr Başar TEKİN
2009

2. Puerperium

Puerperium
doğumun tamamlanmasından
 post-partum 6. haftaya kadar devam
eden ve
 gebeliğe bağlı değişimlerin geri
dönüşünü ilgilendiren süreçtir.


3. Puerperium



İlk 24 saat “immediate “ puerperium,
ilk hafta erken puerperium,
sonraki dönem ise geç puerperium.

4. Uterus involüsyonu



Uterus doğumdan hemen sonra 1kg ve 20
haftalk gebelik iriliğinde,
Doğumdan 1 hafta sonra ise 12 haftalık
gebelik iriliğinde,
6. haftada ise normal iriliğinde yani 100gr
kadardır.

5. Uterin kontraksiyon



Doğumdan hemen sonra plasentayı itmek
için uterus 150-400mmHg iç basınç
oluşturur.
Bu iç basınç özellikle ilk 24 saatte azalan
süre ve artan intervallerle ağrılı ve daha çok
emzirme dönemlerine uyar.
İlk gebeliklerde bu ağrı daha az duyulabilir.

6. LOCHIA


Bu dönemde uterus içindeki desidüal
dokular, kan elementleri gibi kırmızı kanlı
akıntı (lochia cruenta),
ilk saatlarda lochia rubraya dönüşür (daha
az kan elementi).

7. LOCHIA



3-4 gün sonra lochia rengi açılır, daha çok
lökosit içerikli olmaya başlar (lochia seroza
yada flava).
2.-3. haftada artık mukoid, beyaz
görünümlü bir akıntı halini (lochia alba).
Puerperium sonunda bu akıntı da kesilir.

8. Serviks


Serviks ilk hafta sonunda 1cm dilatedir.
6. hafta sonunda sadece servikal eksternal
yüzeylerde ince laserasyon bulguları
kalmıştır.
(Emmet yırtığı)

9. Ovülasyon
Doğumdan sonra hiç emzirmeyen ve
laktasyon inhibisyonu yapılanlarda ilk
ovülasyon genellikle ilk ay içinde ortaya
çıkar.
 Emzirenlerin emzirme frekansı gece dahil
günde 7-8 kez ve yeterli olması halinde 36 ay kadar ovülasyonu olmayabilir.
Kontrasepsiyon danışmanlığı verilmelidir.


10. Egzersiz
Doğumda oluşan doku yırtıkları, pelvik taban
hasarları hernilere neden olabileceğinden,
puerperiumda iken kişinin ağır egzersiz
yapması önerilmemelidir.
Karın hareketleri, hafif aerobik egzersizler,
hareket erken önerilmelidir

11. Üriner sistem
Üriner sistemde %50 olguda proteinüri 1-2
gün kadar devam edebilir,
Üretero-renal genişleme azalarak, 3. aya
kadar devam edebilir.
Glükozüri ve kreatinin klirensindeki
değişimler 1 hafta sonunda düzelmektedir.

12. Gebelik kiloları
Gebelikte toplanan yaklaşık 10kg’lık
fazlalığın:
 5.5 kg’ı fetus-plasenta-amniotik sıvının
atılmasından sonra kaybedilir,
 geri kalan kısmı ise sıvı toplanması şeklinde
oluştuğundan, puerperiumda kaybedilir.

13. Gebelik kiloları

özellikle preeklampsi-eklampsi
olgularında sıvı tutulması daha
fazla olduğundan daha çok kilo
kaybı oluşur.

14. Hepatolojik-Hematolojik
değerler



Gebelikle -eğer bir karaciğer hasarı yoksaAST ve ALT değişmez, ancak, trigliseritler
6-7 haftalık bir dönemde normale gelebilir.
Fibrinojen ve faktör II, VII ve X günler
içinde normal değerlerine düşerken,
trombosit sayı ve etkinliği, fibrinolitik
aktivite, fibrin yıkım ürünleri yine günler
içinde normal değerlerine yükselirler.

15. Hepatolojik-Hematolojik
değerler


Bu değişimler sırasında gebelikte artmış
olan hiperkoagülabilite durumu nedeniyle;
 tromboz,
 tromboflebit ve
 Emboli olasılığı hareketsizlikle artabilir,
puerperiumdakilere bu nedenle bol sıvı
alması ve hareketli olmak önerilmelidir.

16. Hepatolojik-Hematolojik
değerler

Gebelikte %30 kadar artmış total eritrosit
hacmi,


doğumda %15 azalmakta,
5-7 günde %15 kadar daha azalmakta ve
normal seviyeye inmektedir.

17. Hepatolojik-Hematolojik
değerler



Hemoglobin seviyesi de 7. günde normale
gelir.
Kalp ile ilgili değişiklikler genellikle 6.
haftada normale gelirken,
solunum sistemindeki değişiklikler 1 hafta
ile 6 ay arasında normalleşmektedir.

18. Laktasyon



hCG 11-16. günler arasında normale iner.
Emzirmeyen kişilerde östrojen seviyesi
normale 3 haftada gelirken, emzirenlerde
daha geç gelir (>180 gün).
Prolaktin günde 1-3 kez emzirenlerde 6
ayda, günde en az 6 kez düzenli
emzirenlerde ise en erken 1 yılda normale
gelir (laktasyon devam eder).

19. Laktasyon


Emzirmeyenlerin %30 kadarında 90 gün
içinde ovülasyon başlarken,
emzirenlede ovülasyon gecikir (6 ayda
ancak %2 gebelik oluşur).

20. Hormonlar



Gebeliğin hiperinsülinizmi ve hipoglisemisi
gebelik öncesi duruma 6-8 haftada gelir.
TSH gebelikten ve puerperiumdan fazla
etkilenmez.
Plasenta ve overin kullandığı androjenik
prekürsörler nedeniyle artmış olan 17ketosteroidler ve androstenedion 2-3 günde
normalleşir.

21. KOMPLİKE PUERPERİUM
1-Postanestetik komplikasyonlar
2-Postpartum kanamalar
3-Postpartum enfeksiyonlar
a)Endometritler
b)Üriner sistem enfeksiyonları
4-Postpartum kardiyomyopati
5-Postpartum hemolitik üremi
6-Postpartum eklampsi
7-Postpartum psikoz

22. Postanestetik komplikasyonlar

Uygulanan anestezi tipine göre
 başağrısı,
 hipertansiyon yada hipotansiyon,
 solunum yolu sorunlar (atelektezi..)

23. Postpartum kanamalar


Normalde doğum sonrası 500cc,
sezaryen sonrası 1000cc kanama sınır
sayılır.

24. Puerperal aciller

Uterus inversiyonu postpartum acil
olgudur, kanama ve şoka neden olur,
histerektomi gerekebilir.

25. Puerperal aciller

Uterin atoni özellikle




iri bebek doğumları,
sıvı elektrolit dengesizlikleri,
açlık,
zorlamalı ve uyarılmış kontraksiyonlu
doğumlardan sonra ortaya çıkabilen ve
postpartum kanamaların içinde
en önemlilerinden biridir.

26. Puerperal aciller

Atonide



metilergonovin (eğer kalp hastalığı ve
hipertansiyon gibi kontrendikasyon yoksa)
0.2mg IM uygulanır.
%5Dx içinde 10-20U/L oksitosin infüzyonu
uygulanır.
Prostaglandin-F 0.25-1mg myometriuma, yada
metil-PG-F 0.25mg IM olarak her iki saatte bir
uygulanır.

27. Puerperal aciller
Ancak uterin atoni olgusunda bu uygulamalar
yapılırken,
 doğum kanalı laserasyonları düşünerek
dikkatli muayene edilmelidir.
 Düzeltilemeyen atonilerde



uterin arter yada
hipogastrik arter ligasyonu yapılır,
histerektomi son seçenektir.

28. Postpartum enfeksiyonlar


Puerperiumda ilk 24 saatten sonra beliren
38 ateş 24 saatten sonra tekrarlaması
halinde febril morbidite adını alır
sıklık sırasına göre
 genital traktus,
 üriner traktus yada
 memeyi ilgilendiren ateş nedenleri
gözden geçirilmelidir.

29. Postpartum enfeksiyonlar


Enfeksiyon sonrası ölümler sezaryen olgularında
normal doğumlara göre 4 kat daha fazladır.
En sık karşılaşılan patojen mikroorganizmalar
anaerobik non-hemolitik streptokoklar,
koliformlar, bakteriodesler, stafilokoklardır.
Mikoplazma ve klamidyalar %20-25 sıklıktadır
(Tetrasikline duyarlı)

30. a)Endometritler



Genellikle 2-4. gün ortaya çıkarlar.
Yüksek ateş, taşikardi, uterus duyarlılık
artışı, halsizlik, ve kötü kokulu bol vaginal
akıntı (lochia özellikleri değişmiştir) ortaya
çıkar.
Puerperal sepsis yapabilir ve en sık
streptokoklar etkendir.

31. a)Endometritler

Ampisilin ve gentamisin, yada sefalosporin
uygulamasına yanıt alınmazsa anaerobik
mikroorganizmalar düşünülerek geniş
spektrumlu antibiyoterapiye geçilir(Ör:
penisilin+gentamisin+(clindamisin yada
metronidazol) yada seftrakson+gentamisin),
bol sıvı desteği yapılır.

32. b)Üriner sistem enfeksiyonları




Olguların %5’inde ortaya çıkar,
koliformlar en sık etkenlerdir.
Puerperaların %5’inde olan asemptomatik
bakteriüri %75 olguda 3. günde ortadan
kaybolur.
Asemptomatik bakteriüri için 1-3 günlük
antibiyoterapi rejimleri önerilmiştir (4gr
Ampisilin..).

33. 4-Postpartum kardiyomyopati

Genellikle postpartum 1-5 ay sonra
ortaya çıkar.

34. 5-Postpartum hemolitik üremi

Özellikle preeklampsi gibi bir
mikroanjiyopatik damar hastalığı olanlarda
intrarenal intravasküler koagülasyon
nedeniyle oluşur.

35. 6-Postpartum eklampsi



Eklampsilerin %50’si eylemde, %25’i
eylem öncesi, %25 kadarı da postpartum
ortaya çıkar.
En riskli dönem ilk 12 saat, genellikle 48
saat riskli dönemdir.
Ancak çok nadir olarak postpartum 14
günde de olabilir (geç postpartum eklampsi
adını alır).

36. 7-Postpartum psikoz



Doğumun ortaya çıkardığı psikoz
tablosudur, kişi önceleri yemek reddeder,
paranoid (şüphecilikle giden ruh hastalığı)
özellikler belirir,
bazen ise manik tablo ortaya çıkabilir.
Genellikle psikozlardan farklı olarak
prognozu iyidir (%20 kadar kalıcı olabilir).

37. Erken ambülasyon




Puerperiumda olası komplikasyonlardan
kaçınmak için erken ambulasyon şarttır.
Kişinin kendine güveni gelir,
Tromboemboliye karşı tedbir alınmış olur,
bol sıvı alımı teşvik edilir.
Erken ambülasyon demek kişinin yorulması
demek değildir, yorulmamak da gerekir.

38. Diyet


Diyette bol protein, bol sıvı, sebze ve
meyva, süt ürünleri gerekir.
Ancak 2600-2800 Cal/gün’den fazla
enerji verilmemelidir.

39. Üriner sistem



Doğumdan hemen sonra üriner sistemin
atonisi de olabilir
idrar duyusu olmadan aşırı idrar birikimi
olabilir,
6 saat ara ile miksiyon değerlendirilmeli ve
gerekirse kateterizasyon uygulanmalıdır.

40. Konstipasyon


Kabızlık 3. günde hala varsa “milk of
magnesie” yada “lactulose” gibi bir ilaç
uygulanabilir,
Ancak doğumda lavman ile barsak sistemi
boşaltılmış olguların ilk 3 günde
defekasyonu olmaması normaldir. Girişim
gerekmez.

41. Vajinal laserasyonlar


Özellikle vajinal yırtıkları olan olgularda
lavman, laksatif ilaç uygulaması son
seçenek olmalı hatta uygulanmamalıdır.
Epizyotomi bakmında kuru sıcak (ışık)
uygulaması 3x20 dk şeklinde yararlı
olabilmektedir.

42. Egzersiz



Postpartum egzersiz doğumdan sonra en az
3 hafta geçtikten sonra başlanmalıdır.
Karın ve bel adalelerini ilgilendiren
hareketler yapılmalıdır.
Ancak erken dönemde pelvik fıtıklanmalara
neden olabilmektedir.

43. Seksüel yaşam




Postparum seksüel yaşam isteği genellikle 6-8
haftalar arasında ortaya çıkmaktadır.
seksüel yaşam %50 olguda 2-4 haftada başlar.
Gebelik öncesi orgazmik potansiyel yaklaşık 12.
haftada ortaya çıkmaktadır. (kontrasepsiyon)
İlk ovülasyon


emzirenlerde 49. günde,
hiç emzirmeyenlerde 33. günde oluşur

44. Kontrasepsiyon



“süt korur” (doğal kontraseptif yöntem)
güvenilir olmadığından, ek bir modern
kontraseptif gerekir.
Östrojenli preparatlar (KOK) sütü azaltıcıdır.
Bu nedenle bariyer yöntemleri (prezervatif gibi)
progesteronlu preparatlar (aylık enjeksiyonlar,
minipil..), RİA uygulamaları önerilir.

45. LAKTASYON

46. Gebede meme


Gebeliğin ilk yarısında memede alveolar
epitel hücrelerinde proliferasyon,
duktusların ve lobuler yapıların oluşması
daha sonra proliferasyon azalır, epitelyal
diferansiasyon (sekresyona yönelik) ortaya
çıkar.

47. Gebede meme


Gebelik sonuna doğru laktasyon
hazırlıkları oluşur
Meme ağırlığı yaklaşık 400gr
kazanır.

48. Laktasyon

Laktasyon 3 dönemde oluşur:
1)mamogenesis (meme gelişimi)
2)laktogenez (süt sekresyonunun
başlaması),
3)Galaktopoiez (süt yapımının devamı).

49. Laktasyon



Östrojen duktusların oluşumu ve alveolar
yapının oluşumudan sorumludur.
Progesteron ise bu yapıların
olgunlaşmasından sorumludur ve
glandüler hücrelerin sekresyon özelliği
kazanmasında büyüme hormonu, insülin,
kortizol ve epitelyal “growth” faktör ile
birlikte çalışır.

50. Laktasyon

Prolaktin süt üretiminde mutlak
hormondur, ancak laktogenez için
düşük östrojen hormonuna gereksinim
vardır.

51. Laktasyon



Seks steroidleri ve prolaktin
 mamogenezde sinerjistik çalışır,
 galaktopoiezde antagonistiktir.
Gebelikte progesteron, östrojen ve hPL
hormonları düşmeye başlamadan, süt
oluşumu için tüm mekanizma hazırdır, süt
salımı başlamaz.
Progesteron, östrojen ve hPL düşmesi
gereklidir.

52. Laktasyon


Progesteron laktalbumin ve laktoz
üretimini destekler,
Östrojen ise laktalbumin üretimini inhibe
ederek prolaktine antagonist etki gösterir.

53. Laktasyon


Sütün üretimi aşamasında sürekliliği
sağlayan oksitosin hormonudur ve emme ile
oluşan nörosansoriyel uyarı ve duktus ve
alveollerin boşalması ile devamlılığı oluşur.
Emzirme kesilirse, 3-4 hafta içinde
prolaktin normal seviyelerine düşer.

54. Anne sütü
Matür bir insan sütü
 %7 karbonhidrat (hemen tamamı laktoz),
 %4 yağ,
 %1 protein
 %.2 kadar mineral içerir.
 %86 kadarı su ve laktozdur.
Yaklaşık 60-75 Cal/dl enerji içerir.


55. Anne sütü



İlk ağız da denen Colostrum ise sarı renkte
miktarı azdır,
doğumu izleyen ilk süt kısmıdır ve yüksek
proteinli, yoğun, A vitamini içeriği fazla,
Ig’ler içerir,
beslenmeye başlamada ideal içeriklidir.

56. LAKTASYON
BOZUKLUKLARI


Angorjman: Genellikle ilk hafta içinde
meme vasküler dokusunun konjesyonu, ve
süt birikimi ile oluşur.
İkinci günde şişme ve vasküler yapının
yoğunlaşması ardından, areola yada meme
angorje olur, şişen meme duktuslara baskı
yaparak, süt akımını engeller bu da biriken
sütün daha fazla baskı yapmasına neden
olur.

57. LAKTASYON
BOZUKLUKLARI


Süt lokal ısı uygulaması sonrası sağılarak
boşaltılmalıdır.
Eğer gerginlik kalıcı olursa, mastite zemin
hazırlamak yanında süt üretimi de azalır

58. LAKTASYON
BOZUKLUKLARI


Mastit: Genellikle memede uygun ortam
oluştuğunda, emzirmenin kesilmesi ile, cilt
çatlaklarından giren Staf aureus nedeniyle
ortaya çıkar,
Yüksek ateş, bir angorjman gibi ortaya
çıksa da, 4-5. günlerden sonra halsizlik ve
düşkünlük, ateş, memede aşırı duyarlılık
artışı, kırmızılık, sertlik ile ortaya çıkar.

59. LAKTASYON
BOZUKLUKLARI



Oluşan mastit selülitin de eklenmesi ile
meme absesine dönüşebilir,
Mastit oluşmaması için mutlaka emzirme
devam etmelidir,
Abseleşirse, cerrahi olarak drenaj gerekir.

60. Laktasyon inhibisyonu

Bebeğinin emme olanağı olmayan annelerin
süt gelişini kesmeleri gereklidir. Böylece:
 meme abse ve angorjmanının profilaksisi,
 normal menstrüel düzenin başlaması
sağlanır.

61. Laktasyon inhibisyonu


Emzirme kesilmesi ilk basamaktır.
Sonra süt yapımının engellenmesine
yönelik:
 48-72 saat sıkı meme bandajı(?),
 Östrojen (?) uygulaması
 Bromokriptin vb. uygulaması yapılır.

62. İyi günler ...