Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Obstrük son

  • Login to see the comments

Obstrük son

  1. 1. ÜRİNER OBSTRÜKSİYON STAZ PROF. DR. TURGUT DÖNMEZ ve
  2. 2. Üriner Obstrüksiyon Normal idrar akımının engellenmesi ile ortaya çıkan yapısal ve fonksiyonel değişikliklerdir. Eksternal üretral mea ile renal tubulus arası üriner sistemin herhangi bir seviyesinde oluşabilir. Obstrüksiyonun derecesi, seviyesi, süresi ve enfeksiyon varlığı klinik tabloyu belirler. Obstrüksiyon, proksimalinde staza ve basıncın yükselmesine neden olur.
  3. 3. Üriner Obstrüksiyon-Etyoloji       Nedene Göre : Kojenital - Edinsel Süreye Göre : Akut - Kronik Derecesine Göre : Komplet - İnkomplet Seviyesine Göre : İnfravezikal Supravezikal Etkilenime Göre : Unilateral - Bilateral Etkinin Oluşuna Göre : Ekstrensek - İntrensek İntraluminal İntramural
  4. 4. Üriner Obstrüksiyon-Etyoloji Konjenital Nedenler: Fimozis-Parafimozis Eksternal mea darlığı Posterior üretral valv Distal üretral stenoz Üreterosel Ürerovezikal darlık Komplet üreteral duplikasyon Retrokaval üreter Overian ven sendromu Prune-belly sendromu Üretrepelvik darlık High insersiyon anomalisi Vezikoüreteral reflü Hidrokalikozis-Megakalikozis Fraley sendromu Spina bifida Myelomeningosel Edinsel Nedenler: Meatus ekternus darlığı Üretra darlığı Üretra taşı Periüretral abse BPH-Prostat CA Prostat absesi Mesane taşı Mesane tümörü(mesane boynuorifis) Nörojenik mesane Spinal kord travmaları Diabet-Parkinson hastalığı Mesane fonksiyonlarını bozan ilaçlar (antikolinerjik, antihistaminik, tranklizan) Vezikoüreteral reflü Üreter taşları Retroperitoneal fibrozis-tümörler Gebelik GİS patolojiler Böbrek taşları
  5. 5. Üriner Obstrüksiyon Alt Üriner Sistem      Eksternal üretral meatus Üretra Prostat Mesane boynu Mesane içi patolojilerini içeren nedenlere bağlıdır. Erken yaş grubunda; Erkek: Ekternal mea darlığı Posterior üretral valv Kız : Distal üretral stenoz İleri yaş grubunda; Erkek: BPH, Prostat CA, Üretra darlığı Kadın: Serviks CA, Sistosel
  6. 6. FİMOZİS PARAFİMOZİS
  7. 7. ÜRETRA TAŞI
  8. 8. MESANE TAŞI (YDBG) MESANE TAŞI
  9. 9. Mesane Taşı -YDBG -Sistoskopi -Sistolitotripsi
  10. 10. Alt Üriner Sistem Obstrüksiyonu Patoloji-Patogenez Üretrada obstrüksiyon sonucu üretral rezistans-basınç artar. Sıklıkla enfeksiyon eşlik eder. Sonuç olarak; - Üretra’da: - Distansiyon - Duvarında incelme - Divertikül - Üretral rüptür - Periüretral abse/Flegmon - Üretral fistül - Prostat’ta: - Kanallarında genişleme ve prostatitis - Epididimit ve Orşioepididimit - Mesane’de: - Distansiyon, Trabekülasyon, Vezikoüreteral Reflü ve son aşamada BÖBREK YETMEZLİĞİ gelişebilir.
  11. 11. ÜRETRA DARLIĞI (Üretroskopi)
  12. 12. Üretra mukozasında ENFEKSİYON bulguları
  13. 13. Alt Üriner Sistem Obstrüksiyonu (AKUT) Üretra taşı, Travma, Akut prostatit, Prostat absesi ve BPH’lı olgularda akut pelvik konjesyon sonucu; - Akut İdrar Retansiyonu - GLOB VEZİKALE BİLATERAL üst üriner sistemde dilatasyon gelişir. (Mesane drenajı ile dilatasyon hemen kaybolur-geçicidir) -
  14. 14. Alt Üriner Sistem Obstrüksiyonu (KRONİK) EN SIK görülen üriner obstrüksiyon tipidir. BPH en sık saptanan nedendir. Obstrüksiyon sonucu; İdrar: Atım hızı azalır Atım mesafesi kısalır Kalibrasyonu incelir. Obstrüksiyonun DEVAM ETMESİ durumunda üriner sistemde birbirini takip eden 2 evre izlenir; Kompansasyon Evresi İrritasyon-Konjesyon Evresi Dekompansasyon Evresi
  15. 15. SOL UNİLOBER BPH MEDİAN LOB HİPERTROFİSİ
  16. 16. BİLOBER BPH
  17. 17. BPH Prostatik indentasyon (İVP)
  18. 18. Alt Üriner Sistem Obstrüksiyonu Kompansasyon Evresi Mesane obstrüksiyona bağlı gelişen üretral rezistansı yenmek ve tam boşalmayı sağlayabilmek için; KUVVETLİ KONTRAKSİYONLAR ile cevap verir ve mesanede rezidüel idrar kalmaz. Kuvvetli kontraksiyonlar nedeniyle Detrüsör Kası yorulur ve kontraksiyon süresi kısalır. Kesik kesik idrar yapma gözlenir
  19. 19. Alt Üriner Sistem Obstrüksiyonu İrritasyon Evresi Mesane mukozasında ödem ve konjesyon nedeniyle, mesane hassas ve irritabl durumdadır.   Mesane tam dolmadan miksiyon hissi oluşur. (Pollaküri, Noktüri, Urgency, Disüri gözlenir)  Detrüsör hipertrofisi meydana gelir.  Rezidüel idrar (<50ml) oluşmaya başlamıştır.
  20. 20. Alt Üriner Sistem Obstrüksiyonu Dekompansasyon Evresi Obstrüksiyonun devam etmesi mesane fonksiyonlarının daha da bozulmasına neden olur;  Belirgin Rezidüel idrar (>500ml) gözlenir. Rezidüel idrar artışına bağlı mesane duvarında oluşan gerginlik Üreterotrigonal komplekste bozulmaya ve VUR’a neden olur.   HİDROÜRETERONEFROZ ve BÖBREK YETMEZLİĞİ izlenir.
  21. 21. Alt Üriner Sistem Obstrüksiyonu Morfoloji Mesane içi basıncındaki artış ve duvardaki gerilme; - Mesane Ağırlığında Artış ve - Mesane Duvarında Kalınlaşmaya yol açar.      Erken dönemde inflamasyon ile karakterizedir. Takiben epitel proliferasyonu başlar. 1.hafta sonunda submukozal fibroblast hakimiyeti 2.hafta sonunda düz kas hipertrofisi gözlenir. SONUÇ OLARAK; - TİP3 KOLLAJEN ARTIŞI ve - KOMPLİANSDA AZALMA olur.
  22. 22. Alt Üriner Sistem Obstrüksiyonu Dekompanse aşamada obstrüksiyonun ortadan kaldırılması mesane fonksiyonlarında beklenen düzelmeyi sağlamaz.  İntravezikal basıncın 2-4 kat artması sonucu(N:30cm su); Trabekülasyon :Hipertrofik detrüsor kas demetleri Sellül :Küçük mukozal cepçikler Sakkül ve Divertikül:Daha ileri dönemde sellüllerin perivezikal yağ dokusu ve peritona doğru büyümesi sonucu meydana gelir.  Divertikül duvarı KAS TABAKASI İÇERMEZ . Bu sebeple; enfeksiyon ve taş oluşma riski fazladır.
  23. 23. Mesanede Obstrüksiyona Sekonder TRABEKÜLASYON
  24. 24. Mesanede Obstrüksiyona Sekonder SELLÜL-SAKKÜL-DİVERTİKÜL
  25. 25. Mesane Dolum Fazlalığı-İVP DİVERTİKÜL
  26. 26. Mesanede divertiküller Üst üriner sistemde dilatasyon Bilat. Fish-Hook görünümü
  27. 27. Bilat. üreterohidronefroz PV.grafide Rezidü idrar
  28. 28. MESANE TÜMÖRÜ SAĞ NON-FONKSİYONE BÖBREK (Obstrüksiyon)
  29. 29. BİLATERAL ÜRETEROSEL KOBRA BAŞI GÖRÜNÜMÜ
  30. 30. Üriner Obstrüksiyon Üst Üriner Sistem Obstüksiyonunun Renal Fonksiyonlar üzerine olan etkisini ve Klinik Tabloyu: - Şiddeti - Süresi - Enfeksiyon eşlik edip etmemesi - Unilateral – Bilateral oluşu - Akut – Kronik seyir - Komplet – İnkomplet olması belirler.   Üreteral Peristaltizm : Longutidinal kas lifleri, İdrarın aşağıya doğru iletimini sağlarken  Sirküler kas lifleri, üreterde oluşan yüksek basıncın böbreğe geri iletimini engeller. 
  31. 31. RETROKAVAL ÜRETER - CT RETROKAVAL ÜRETER - İVP (TERS J GÖRÜNÜMÜ)
  32. 32. SAĞ ÜRETER ÜST BÖLÜM TAŞI İNKOMPLET OBSTRÜKSİYON SAĞ HİDRONEFROZ
  33. 33. SAĞ ÜRETER ÜST BÖLÜM NON-OPAK TAŞ DOLMA DEFEKTİ SAĞ HİDRONEFROZ
  34. 34. SAĞ ÜRETER ALT BÖLÜM TAŞI PERİÜRETERİTİS ÜRETEROHİDRONEFROZ
  35. 35. SAĞ ÜRETER TÜMÖRÜ ÜRETEROHİDRONEFROZ
  36. 36. UP DARLIK - İVP UP DARLIK - ANTEGRAD PYELOGRAFİ
  37. 37. Üst Üriner Üriner Obstrüksiyonu Patogenez KOMPANSAYON EVRESİ: Obstrüksiyona sekonder basınç artışı İLK olarak KALİKSLERİ etkiler. Konkav görüntüsü bozulur. Forniksler küntleşir veya yuvarlaklaşır. Papillalar silinir, yassılaşır. Konveks hal alır.   İlk birkaç haftada üreter ve renal pelvisde Progresif Dilatasyon Obstrüksiyonun proksimalindeki üreter ve renal pelvis adelesi İdrar transportunu devam ettirebilmek için daha kuvvetli kontraksiyonlar yapar. Adele Hipertrofisi ve Hiperplazisi gözlenir.  Kollajen ve Elastik bağ dokusu artarak kas dokusunun yerini alır.Buna bağlı olarak kas lifleri arasında myojenik iletiyi sağlayan Neksus Hasarı ve Peristaltizmde Bozulma ortaya çıkar.   7.gün: Dilate kollektör kanallarda atrofi ve nekroz başlar.
  38. 38. Üst Üriner Üriner Obstrüksiyonu Patogenez  DEKOMPANSAYON EVRESİ: İntrapelvik ve İntrakalisiyel basınç artışının devam etmesi sonucu dilatasyon artar. Böbrek parankimi bu anatomik boşluklar ile renal kapsül arasında SIKIŞIR. İSKEMİ ve BASINÇ ATROFİSİ gelişir--- Kaliksler arasındaki renal parankimde basınca EN FAZLA uğrayan ARKUAT ARTERLER ’dir.  4.Hafta: Renal medüller kalınlık %50 oranında azalır.  8.Hafta: Renal parankim kalınlığı ~1cm ’dir.  Dekompanse evrenin başlangıcında ÖDEM nedeniyle böbrek ağırlığı artmış İleri evrede doku atrofisi nedeniyle azalmış saptanır.  ÜRETERDE - Uzama(Elongasyon) - Dilatasyon(N.de 1cm’e genişleyebilir) - Kıvrımlaşma(Tortüozite) - Kıvrımlar arasında Fibrotik yapışıklıklar ve Dirseklenmeler(King) - Peristaltizmde azalma – yok olma  6.Ay: Glomerül izlense bile nonfonksiyonedir. 
  39. 39. Üst Üriner Üriner Obstrüksiyonu Patogenez  Üriner Sistem Obstrüksiyonlarında KORUYUCU Mekanizmalar: Pyelo-intersitisyel Reflü : EN SIK Basınç artışı sonucu yırtılan papilla ve fornikslerden idrarın böbrek sinüsü ve perirenal alana geçmesi, hem venöz hem de lenfatikler ile taşınması  Pyelo-lenfatik Reflü: 2.sırada  Pyelo-venöz Reflü : En az etkili 
  40. 40. Üst Üriner Üriner Obstrüksiyonu Renal Kan Akımı  İntrapelvik basınç artışı ile Renal kan akımı arasında TRİFAZİK ilişki:     Preglomerüler Vazodilatasyon---Artan Prostaglandin sekresyonu sonucu Periglomerüler Rezistansda Artma---Basınç artışının devamı sonucu Preglomerüler Vazokonstruksiyon---Renin-Angiotensin ve Prostaglandin-Tromboksan sonucu Renal Kan Akımı: - 24.saatte : %70 - 1.hafta : %30 - 2.hafta : %20 - 8.hafta : %12 oranındadır. Böbrek arterleri END arter şeklindedir. İskemi en fazla ARKUAT arter lokalizasyonunda olur. Hemodinamik ve Metabolik bozukluklar oluşur. Anaerobik Glikoliz ve Anaerobik Dekarboksilasyon artar. 
  41. 41. Obstrüksiyon ne kadar UP’ye yakın ise basınç artışının böbrek üzerine etkisi o kadar erken ve fazla olacaktır.  Hidronefroz oluşumunda; başlangıçta basınç artışı ileri dönemde iskemi ve hemodinamik bozukluklar rol oynar.  Böbrek parankim kalınlığı , Hidronefrotik atrofiye bağlı olarak 4-6mm’e kadar incelir. Obstrüksiyon kaldırılsa bile parankim kaybının GERİ DÖNÜŞÜ YOKTUR. Böbrek AZ miktarda ve KALİTESİZ idrar oluşturabilir. ATROFİ kimi zaman HİÇ PARANKİM KALMAYINCAYA kadar devam edebilir.   Obstrüksiyonlarda üst üriner sistem Hematojen ve Lenfojen yolla enfekte olabilir.
  42. 42. OBSTRÜKSİYONUN BÖBREK FONKSİYONLARINA ETKİLERİ: Effektif Filtrasyon Basıncı= Glomerül içi basınç-(Kapiller onkotik basınç+ Bowman kapsülü içi basınç) Glomerül içi basınç: Sistemik arteriyel basıncın %60’ı kadardır (N.de 70mmHg) Kapiller onkotik basınç: 25-30mmHg Bowman kapsülü içi hidrostatik basınç: 10-15mmHg  Effektif Filtrasyon Basıncını (GLOMERÜLER FİLTRASYON HIZINI=GFR):   Sistemik arteriyel basıncın düşmesi azaltır.---70mmHg’da GFR=0 Bowman kapsülü içi basıncın artması azaltır.---Stop Flow Pressure’da GFR=0
  43. 43. Obstrüksiyon Tedavi Edilmediği Takdirde : GFR’da azalma ve iskemi sonucu tubuler hasar meydana gelir---Bilateral ise KRY! Başlangıçta idrar volümü AZALIR, Osmolaritesi ARTAR.  İleri dönemde ADH’ya direnç gelişir--- İdrar Konsantrasyon Kabiliyeti Bozulur. İdrar Osmalaritesi DÜŞER, DİLÜE; HİPOSTENÜRİK ve POLİÜRİ karakterize idrar  İdrar ASİDİFİKASYON Kapasitesi Düşer.    Titrabl asit eleminasyonu düşer Amonyak ekskresyonu ve Bikarbonat absorbsiyonu bozulur. AZOTEMİ ortaya çıkar.  HİPERTANSİYON gözlenir. Su ve Tuz Retansiyonuna bağlıdır. Obstrüksiyon düzeltikten sonra Diürez ve Natriürez ile Hipertansiyon kaybolur. 
  44. 44.  Obstrüksiyonun düzeltilmesi sonrası Böbrek Fonksiyonlarını:      Obstrüksiyonun Süresi Enfeksiyonun eşlik edip etmemesi İnrarenal – Ekstrarenal Pelvis Yapısı Pyelo-intersitisyel, Pyelo-lenfatik Reflü gibi koruyucu mekanizmaların etkinliği belirler Obstrüksiyonu ortadan kaldırılan böbrekte normale böbreğe oranla:       GFR Azalır Renal Kan Akımı Azalır İdrar Konsantrasyon Kabiliyetinde Yetmezlik Hidrojen – Fosfat Ekskresyonunda Azalır Sodyum Reabsorbsiyonunda Hafif Bozulma Olur ÜRİNER DİLÜSYON YETENEĞİ ETKİLENMEZ
  45. 45. Renal hasar veya hastalık durumunda diğer sağlam olan böbrek KOMPANSATUAR HİPERTROFİ’ye uğrar ve fonksiyonel kapasitesini artırır. RENOTROFİK Faktör??? Mevcut hasar veya hastalık ortadan kaldırıldıktan sonra; total böbrek fonksiyonuna katkı için fonksiyonel kapasiteyi ayarlama süreci RENAL KONTRBALANS ’dır.
  46. 46. Üriner Obstrüksiyon Klinik Alt ve Üst üriner sistem obstrüksiyonlarının klinik bulguları birbirinden farklıdır. AĞRI: Toplayıcı Sistemin veya Böbrek Kapsülünün GERİLMESİ sonucu oluşur. İDRAR VOLÜM BOZUKLUKLARI : Anüri – Oligüri – Poliüri. Anüri: Komplet Bilateral veya Soliter böbrekte Unilateral Obstrüksiyon sonucu MİKSİYON BOZUKLUKLARI : İnfravezikal ve Vezikal Obstrüksiyonlarda görülür İrritatif-Depolama: Dizüri, Frequency, Noktüri, Pollaküri, Urgency, Urge İnkontinans Obstrüktif-İşeme: Hesitancy, İdrar Yaparken Zorlanma, İdrar Zamanında Uzama, Damlama, İdrar Kalibrasyonunda İncelme, Projeksiyon Kaybı, İdrar Retansiyonu(Akut-Kronik), İdrarı Tam Boşaltamama Hissi, Overflow İnkontinans TEKRARLAYAN ÜRİNER ENFEKSİYONLAR : Obstrüksiyon enfeksiyon eradikasyonunu güçleştirir. Bu da tekrarlayan ve tedaviye dirençli enfeksiyonlara neden olur. BÖBREK YETMEZLİĞİ : Sinsi seyreden Kronik İnkomplet Üriner Obstrüksiyonlar buna neden olabilir.
  47. 47. SAĞ RENAL PELVİS TAŞI HİDRONEFROTİK-ATROFİK BÖBREK
  48. 48. SOL RENAL STOGHORN TAŞI HİDRONEFROTİK-ATROFİK BÖBREK
  49. 49. SOL RENAL PELVİS TÜMÖRÜ HİDRONEFROTİK ATROFİK BÖBREK
  50. 50. Üriner Obstrüksiyon Klinik HEMATÜRİ:Taş, Tümör, Enfeksiyon gibi patolojilerde görülür. KİTLE BULGUSU: Kronik İnkomplet Obstrüksiyonda gelişen Hidronefroza bağlı olarak abdominal veya lomber kitle oluşur. HİPERTANSİYON: Anormal RENİN Salınımı veya Azalmış SODYUM Ekskresyonu sonucu METABOLİK DEĞİŞİKLİKLER: HİPERKALEMİK METABOLİK ASİDOZ POLİSİTEMİA: Nadiren görülür. Artmış ERİTROPOETİN Üretimi sonucudur. NEONATAL ve YENİDOĞAN DÖNEMİ KLİNİK BULGULARI         Oligohidroamniyos, Kulak Deformiteleri, Potter Yüzü– İntrauterin Üriner Obstrüksiyon !... Hipoapadias vb. Konjenital Anomaliler – Üriner Obstrüksiyon ?... Tek Umbilikal Arter Büyüme – Gelişme Geriliği Ateş Miksiyon Problemleri Hematüri Böbrek Yetmezliği Bulguları
  51. 51. Üriner Obstrüksiyon Tanı  DİREK ÜRİNER SİSTEM GRAFİSİ:     İNTRAVENÖZ PYELOGRAFİ (İVP):           Obstrüksiyon Nedeni: Taş, Tümör, UP-UV Darlık, Stritür, Retroperitoneal patoloji... Üreterohidronefroz Renal Fonksiyonlarında Gecikme-Azalma Non-fonksiyone Böbrek Rezidü idrar Mesane Taşı-Tümörü Prostatik İndentasyon RETROGRAD PYELOGRAFİ (RGP):   Böbrek konturları, büyüklüğü Psoas kası gölgesi Üriner trase lokalizasyonunda kalsifikasyonlar İVP’nin yetersiz olduğu yada Kontrast alerjisi durumlarında başvurulur. Obstrüksiyonun Seviyesi ve Nedeni tespit edilir. VOİDİNG SİSTOÜRETROGRAFİ:  Üretral Darlık, Posterior Üretral Valv, VUR ÜRETROSKOPİ - SİSTOSKOPİ
  52. 52. Üriner Obstrüksiyon Tanı      ULTRASONOGRAFİ (USG):  Obstrüksiyon tanısında Non-İnvazif tanı yöntemidir.  Üriner sistem dilatasyonlarını ortaya koyar.  DİÜRETİK USG:. Obstrüktif ve Non-Obstrüktif üriner dilatasyonları ayırt eder  DOPPLER USG: Obstrüktif ve Non-Obstrüktif üriner dilatasyonların ayırt edilmesinde Renal Arteriyel Dirençi (Rezistivite İndeksi ) ortaya koyar. Obstrüksiyona bağlı Renal Vasküler ve Hemodinamik değişiklikleri gösterir.  ENDOLUMİNAL USG SPİRAL TOMOGRAFİ RADYONÜKLİD İNCELEMELER  Renal obstrüksiyonda Perfüzyon fazında azalma ve Aktivite tutulumunda düşme  Hidronefroz gelişmiş ise böbreğin iç kısımları Hiperaktif izlenir.  Toplayıcı sisteme geçiş uzar. BASINÇ – AKIM ÇALIŞMALARI (Whitaker Testi) ÜRODİNAMİK ÇALIŞMALAR  ÜROFLOWMETRİ: Detrüsör ve Üretral Rezistans arasındaki ilişkiyi ortaya koyar. İdrar volümü, miksiyon süresi, ortalama idrar akım hızı, maksimum idrar akım hızı, maksimum idrar akım hızına kadar geçen süre ölçülebilmektedir.  SİSTOMETRİ: Mesane içi volümü ve basıncı arasındaki ilişkiyi ortaya koyar.
  53. 53. Üriner Obstrüksiyon Tedavi Prensipleri Tedavi obstrüksiyonun yerine ve sebebine göre planlanır.  Komplet Bilateral veya Soliter Böbrekli olgularda ANÜRİ’ye yol açan obstrüksiyon ACİL tedavi gerektirir.  İnfravezikal Obstrüksiyonlarda; öncelikle ÜRETRAL KATETERİZASYON Supravezikal Obstrüksiyonlarda; öncelikle PERKÜTAN NEFROSTOMİ veya ÜRETERAL KATETERİZASYON İle obstrüksiyon ortadan kaldırılmalı ve ileriye dönük tedaviye ayrıntılı inceleme sonucu karar verilmelidir.  Erken Cerrahi Tedavi;        Tekrarlayan Üriner Enfeksiyon Ağrı Disüri Vezikal Semptomlar Üriner Retansiyon Progresif Renal Hasar bulguları gösteren Üriner Obstrüksiyon durumlarında yapılmalıdır.
  54. 54. Üriner Obstrüksiyon Tedavi Prensipleri BİLATERAL obstrüksiyon durumunda ÖNCELİKLE DAHA İLERİ DERECEDE parankimal bozukluğu olan tarafa cerrahi müdahale uygulanmalıdır.     Her iki böbrekte taşa bağlı obstrüksiyon varsa; taşın sayısı, hacmi, şekli ve kompozisyonuna göre hareket edilmelidir. UP Darlık ile birlikte VUR mevcut ise öncelikle UP Darlık tedavi edilmelidir. ENFEKSİYON; obstrüksiyona sekonder gelişen parankimal atrofiyi hızlandırıp olayı agreve edebileceği için öncelikle enfeksiyon kontrol edilmelidir. Yaşlı, kronik hastalığı bulunan, minimal asemptomatik obstrüksiyonu bulunan olgularda cerrahi tedavi yerine konservatif yaklaşımlar planlanmalıdır. 

×