Gebelikte maternal değişiklik ve puerperium fizyolojisi

1. PROF. DR. SEBAHAT ATAR

2.  Uterusta büyüme
◦ Kavite hacmi: 10 ml → 5 lt
◦ Uterus ağırlığı: 70-80 gr → 1000 gr (800-1200 gr)
◦ Hipertrofi esas
◦ Asimetrik
 Fundus yüksekliği
◦ 12. hf: simfiz düzeyi
◦ 20. hf: umbilikus
◦ 36. hf: ksifoid
◦ Angajman ile daha aşağıda

3.  Uterusta dekstrorotasyon
 Uterus kan akımı:
◦ 30 ml → 500-700 ml/dk,
term
◦ %85’i plasentaya gider
 Braxton Hicks kasılmaları
◦ 1. trimestirden sonra ortaya
çıkar
◦ 5-25 mm Hg
◦ Ağrısız, düzensiz, servikal
değişiklik yapmaz
• Supine hipotansif sendrom

4. • Serviks
 Glandlarda hipertrofi,
hiperplazi
 Servikste yumuşama
(Goodell), siyanoz
(lividite, chadvick)
 Eversiyon
 Nişane gelmesi

5.  Mukoza kalınlığında artma (hipertrofi)
 Kanlanma artışı
 Vajen pH’sı: 3.5-6
 Over
◦ Ovulasyon durur
◦ Korpus luteum kisti: 8-10. hf kadar progesteron
ana kaynağı
◦ Gebelik luteoması
◦ Teka lutein kisti
◦ Relaksin
 Doğuma kadar salınımı devam eder
 Korpus luteum, plasenta ve desiduadan salınır.
 Gebeliğin devamı ve doğumda rol alır

6.  Lividite
 Chadwick bulgusu
 Hegar bulgusu (veya ladin bulgusu)
 Dicson belirtisi
 Osiander belirtisi
 Goodell bulgusu

7.  Hiperpigmentasyon
 Kloazma (melasma,
gebelik maskesi)
 Stria gravidarum
 Linea nigra
 Diastazis rekti
 Telenjektazi,
 palmar eritem,
 spider anjioma

8.  Meme, meme başında büyüme
 Yüzey venlerinde belirginleşme
 Areolada hiperpigmentasyon
 Memede hassasiyet
 Montgomery bezleri
 Kolostrum

9.  Ortalama kilo alımı: 12 ± 2 kg
 İlk üç ayda ortalama kilo alımı: 1 kg
 VKİ’ne göre önerilen kilo alımı
◦ Düşük VKİ (Zayıf, <19.8) 12.5-18 kg
◦ Normal VKİ (Normal, 19.8-26) 11.5-16 kg
◦ Yüksek VKİ (Kilolu, 26-29) 7-11.5
◦ Çok yüksek VKİ (obez, >29) <7

10. ◦ Fetus 3500 gr
◦ Plasenta 650 gr
◦ Amniotik sıvı 800 gr
◦ Kan hacmi 1500 gr
◦ Gebede yağ birikimi 3150 gr
◦ Ekstravasküler sıvı 1500 gr
◦ Meme dokusu 400 gr
◦ Toplam 12500 gr

11. Gebe değil gebe
Protein 45 g +30 gr
Kalori 2100 +300
Kalsiyum 800 mg +400 mg
Demir 18 mg +30-60 mg
Folik asit 400 mcg +400 mcg
Askorbik asit 60 mg +20 mg
Food and Nutrition Board, National Academy of Sciences National Research Co

12.  Gebeliğe özgü değişiklikler
◦ Gebeliğin ilk yarısında anabolik faz:
 Hiperinsülinemi
 Hafif açlık hipoglisemisi
 Protein, glikojen, yağ depolarında artış
◦ Gebeliğin ikinci yarısında katabolik faz:
 Artmış periferik insülin direnci (HPL’nin etkisi)
 Postprandial hiperglisemi
 Fizyolojik glikozüri

13.  Trigliseritler 2-3 kat artar
 HDL iki kat artar
 VLDL, LDL %50 oranında artar
 Erken dönem (anabolik yağ depolanması)
◦ Yağ hücrelerinde hipertrofi
◦ Yağ sentezinde artış
◦ Lipolizde baskılanma
 Geç dönem (katabolik yağ serbestleşmesi)
◦ Lipoliz (hCS, koryonik somatomammotropin
etkisi)

14.  Bulantı kusma
 Dişetinde yumuşama ve ödem
◦ Epulis gravidarum
 pityalizm
 Mide-barsak motilitesinde azalma
 Reflü yakınmalarında artış
◦ Özefageal sfinkter basıncında azalma
◦ Distal özefagus motilitesinde azalma
◦ Büyüyen uterusa bağlı karın içi basınçta artma

15.  Kabızlık yakınmalarında artış
◦ Mide barsak motilitesinde azalma
◦ Büyüyen uterusun mekanik etsisi
◦ Barsaktan sıvı emiliminin artması
◦ Gebeye demir desteği
 Safra taşı oluşma sıklığında artış
◦ Safra kesesi hacminde artış
◦ Safra kesesi boşalma süresinde uzama
◦ Kolesterol satürasyonunda artış
◦ Kenodeoksikolik asit oranlarında artış

16.  Normal gebelikte karaciğer hastalığını taklit
eden bulgular
◦ Spider anjiomata
◦ Palmar eritem
◦ Serum albümin düzeyinde azalma (termde %30)
◦ Serum alkalin fosfataz düzeyinde artış (2-4x,
plasental kaynaklı)
◦ Serum kolesterol düzeyinde artış

17.  Mukus salınımında artma ve mukoza ödemi
 Burunda ve nazal sinüslerde polipozis
gelişimi
 Toraks anatomik değişiklikleri:
◦ Diyaframda yükselme
◦ Subkostal açıda genişleme (68ᴼ den 100ᴼye)
◦ Göğüs kafesinde genişleme
 AC kapasitesindeki değişmeler
 Solunum merkezinin PCO2 duyarlılığı artar
 PCO2 azalır
 Respiratuar alkaloz benzeri tablo

18.  Solunum hızı değişmez
 Vital kapasite değişmez
 İnspiratuvar kapasite %5 artar
 Tidal hacim %30-%40 artar
 İnspiratuvar rezerv hacim Değişmez
 Fonksiyonel rezidü kap. %20 azalır
 Ekspiratuvar rezerv hacim %20 azalır
 Rezidü hacim %20 azalır
 Total AC kapasitesi %5 azalır

19.  Kalp debisi (atım hacmixkalp hızı) %30-%50
artar (4.5 lt/dk dan 6 lt/dk ya çıkar)
◦ Kalp hızı artar (son üçayda 15-20 atım)
◦ Kalp atım hacmi artar
◦ Uterus kan akımı (atım hacminin %2-%3→%17)
 Kan hacmi %30-%40 artar

20.  Periferik damar direncinde azalma
◦ Sistolik ve diyastolik kan basıncında azalma
 Alt ekstremitede venöz basınçta artış: varis
gelişimi
 Fizyolojik ödem
◦ Venöz basınçta artma
◦ Lenfatik obstrüksiyon
◦ Plazma onkotik basınçta azalma
 3. kalp sesi, sistolik ejeksiyon üfürümü
sıklıkla duyulur

21.  Böbrek kan akımı artar (son üçayda %75)
 Glomerül filtrasyon hızı artar (son üçayda
%50)
 BUN, kreatinin, ürik asit düzeyleri düşer
 Renin aktivitesi artar (5-10x)
 Fizyolojik glikozüri görülür
 Protein kaybında artış olmaz (< 300 mg/gün)
 Üreterler ve böbrek pelvisinde genişleme
(sağda daha belirgin)
 Mesane kapasitesinde azalma, mesane içi
basınçta artma

22.  Plazma hacmi artar (%50, 10. hf → 30-34.hf)
 Eritrosit kitlesi artar (%20, %30)
 Dilüsyonel anemi
 Lökosit sayısı artar
 Trombosit sayısı azalmakla birlikte normal
değerlerde
 Fibrinojen artar (400-600 mg/dl)
 Sedim artar
 Faktör I, VII, VIII, IX, X artar
 Faktör XI, XIII azalır
 Faktör II (protrombin), V ve VI, XII değişmez

23.  Serum demir ve ferritin düzeyi ilk açayda
artar, sonra azalır
 Gebelik süresince toplam Fe ihtiyacı: 1000
mg
◦ Eritrosit kitlesinin artışı 500 mg
◦ Fetus 300 mg
◦ Günlük kayıplar 200mg
 Alınması gereken demir:
◦ İlk üçay :0.8 mg/gün
◦ İkinci üçay :4mg/gün
◦ Üçüncü üçay :7 mg/gün

24.  İlerleyici lordoz
 Eklemlerde mobilite
◦ Simfiz pubis
◦ Sakroiliak eklemler
 Karpal tünel sendrom
 Total kalsiyumda azalma
 İyonize kalsiyum değişmez
 Kemik yapım ve yıkım
ürünlerinde artma

25.  İlk üçay
◦ Ambivalan duygular:gebeliği kabul etme, zıt etme
◦ Depresyona eğilim
 İkinci üçay
◦ Gebe kendini daha iyi hisseder
◦ Duygusal durumda ani değişmeler
◦ Annelik rolünü kabullenmeye başlama
 Son üçay
◦ Ambivalan duygular: bebeği isteme, doğumdan
korkma
◦ Doğuma hazırlık önemli

26.  Tanım
 Uterus involüsyonu (1000 gr → 70-100 gr)
◦ Doğum sonrası umbilikus hizasında
◦ 10-12 günde palpe edilemez
◦ Primipar ve emzirenlerde involüsyon daha hızlı
◦ Etkili faktörler
 Hormonlarında azalma
 Uterus kan akımında azalma
 Uterus gerginliğinde azalma

27.  Uterus involüsyonunun tam olamaması
 Düzensiz veya aşırı uterin kanamaya neden
olur
 Nedenleri:
◦ Plasenta retansiyonu
◦ endometrit
 Tedavi: antibiyotik, uterotonik
(metilergonovin, ergonovine, vb), uterin
küretaj

28. ◦ Plasenta ayrılma yeri ort 8 hf iyileşir
◦ Yüzeğel desidua nekroze olur ve loşi ile
atılır
◦ Plasenta dışı alan rejenerasyonu 7-10 gün
◦ Plasental alan rejenerasyonu 6-8 hf
◦ Menstruasyon başlaması: 8 hf – 1 yıl

29.  Tanım
 Loşi rubra: 1-4 gün, kan, desidua,
membran, verniks, mekonyum içerir
 Loşi fusca: 4-6 gün
 Loşi seroza: 7-14 gün, lökosit, nekrotik
desidua, mo, cx müküs
 Loşi alba: 3. hf,

30.  Miktarı çok fazla, rengi parlak kırmızı
olmamalı
 Pis kokulu olmamalı (pl retansiyonu, enf)
 İçinde büyük doku parçaları olmamalı
 En az 3 hf sürmeli
 Sırası ile rubra seroza, alba şeklinde olmalı

31.  Vajen involüsyonu: 3 hf
 Serviks
◦ 3. gün  2 parmak açıklıkta
◦ 12. gün  bir parmak açıklıkta
◦ Tam düzelme 6-12 hf
 Primiparlarda nokta şeklinde, doğumdan
sonra çizgi şeklinde

32.  Karın kaslarının involüsyonu: 6-7 hf
 Strialar tam düzelmez
 Annede ağırlık değişimi
◦ Doğumda kilo kayıbı: 6 kg
◦ 1. hf sonunda ilave 5-6 kg
◦ 4-6. hf da ilave 1.5 kg
 Solunum sistemi
◦ Solunum; kostal  abdomino-kostal
◦ Respiratuar alkaloz kaybolur

33.  Dolaşım sistemi
◦ 24-48 saat bradikardi
◦ 2-3 gün, ekstrasellüler sıvı  genel dolaşım 
kan volümünde %15-%30 
◦ 2-3 hf, kan volümü, kapiller permeabilite vb  N
 Kan elemanları
◦ Lökosit, trombosit sayısı 2. hf  N
◦ eritrosit sedimentasyon hızı (ESR)  2-3 hf da N

34.  Karbonhidrat ve protein metabolizması
◦ 7. gün kan glukoz düzeyi ve insülin sensit.  N
◦ Gebelikte pozitif nitrojen balansı  5-6 hf, N
 GI sistem
◦ Anatomik değişiklikler  2-3 hf, N
◦ GI fonksiyonları  3-4 hf, N

35.  Üriner sistem
◦ Doğum sonrası 2-5. günlerde mesane
distansiyonu, rezidü idrar kalması sık
◦ Üreter ve renal pelviste dilatasyon  4-6
hf, normale döner
◦ Böbrek fonk.  3-4 hf, N
◦ %20 glikozüri
 Doğum sonu depresyon

36.  Süt ateşi
 Doğum sonu ağrıları (after pain)
 Artmış diürez (2-5. günlerde)
 Hormonlar
◦ HPL
◦ hCG
◦ Prolaktin
◦ FSH
◦ LH