SDÜ Tıp Dönem 4 notları

1. Dr. Mekin Sezik

2. GESTASYONEL TROFOBLASTİK
HASTALIKLAR
• Hidatiform Mol
• İnvaziv Mol
• Koryokarsinom
• Plasental Bölgeden Gelişen Trofoblastik
Tümörler

3. GESTASYONEL TROFOBLASTİK
HASTALIKLAR
Benign
Komplet Mol
Parsiyel Mol
Malign
• Non-metastatik
• Metastatik
Düşük Risk ( İyi Prognoz )
Yüksek Risk ( Kötü Prognoz )

4. KOMPLET HİDATİFORM MOL
PATOLOJİSİ
• Hidropik Villüsler ( Üzüm Salkımı )
• Çevresinde ince epitel ( Sinsitial Hücreler )
• hCG üretimi
• Fetal damarların var olmaması
• Ortada aselüler miksoid stroma (cisterna
oluşumu)
• Overlerde teka lutein kistleri
• Fokal sinsitial hiperplazi alanları

5. PARSİYEL MOL
• İki türde villüs mevcut
Fetal damarlanma içeren normal villüsler
Hidatik değişiklikler içeren villüsler
• Genellikle embriyo mevcut
• Trofoblastik hiperplazi daha az belirgin

6. PARSİYEL VE KOMPLET MOLPARSİYEL VE KOMPLET MOL
• Fetus 10hft’da ölür
• Triploid karyotip
• M. abortus nedeniyle
tahliye edilen materyal
• Kalıcı hastalık nadir
• Metastatik hastalık yok
• hCG seviyeleri düşük
• Fetus çok erken ölür
• Diploid ( %90’ı 46XX)
• Genelde USG ile molar
gebelik tanısı alanlar
• Kalıcı hastalık daha sık
• Metastatik hastalık olabilir
• hCG seviyeleri daha
yüksek

7. Parsiyel Mol tanısıParsiyel Mol tanısı
patolojik olarak konulurpatolojik olarak konulur
Tahliye edilen tüm
fetoplasental materyaller
eksiksiz olarak patolojik
incelemeye tabi tutulmalıdır.

8. MOL EPİDEMİYOLOJİSİMOL EPİDEMİYOLOJİSİ
• Sıklık : 1/1000-2000 ( tüm dünyada sabit )
• <20 yaş ve >45 yaşlarında artış
• Geçirilmiş mol ( reküren mol oranı : %1-2)
• Nulliparite
• Türkiye’de toplum bazlı çalışma yok!

9. MOLAR GEBELİĞİN DEĞİŞEN YÜZÜMOLAR GEBELİĞİN DEĞİŞEN YÜZÜ
• Erken gebelik kayıplarının %2’si ( %1+%1)
• Başvuru semptomu : vajinal kanama ( %75)
• Muayene bulgusu : Uterin cesamette artış (%50)
• Komplet molde serum hCG ve transvaj. USG
kombinasyonu için (+) prediktif değer = %100
• Teka lutein kistleri nadirdir.
• Hiperemezis , preeklampsi , hipertiroidizm
neredeyse hiç görülmez.

10. Komplet mol tanısı klinik
olarak konulabilir
Tek başına transvajinal USG’ninTek başına transvajinal USG’nin
sensitivitesi %60 olduğundansensitivitesi %60 olduğundan
mutlaka serum hCG değerleri ilemutlaka serum hCG değerleri ile
kombine edilmelidir.kombine edilmelidir.

11. MOLAR GEBELİKLERDE TEDAVİ
• Dilatasyon (gerekirse) ve suction küretaj
• Sharp küretajdan kaçınılmalı
• 2 Ü kan hazır tutulmalı
• Oksitosin uygulanmalı
• Medikal tedavi (?) : Prostoglandinler (?)
• Revizyon Küretaj (?) ---> yerine USG kontrolü
• Histerektomi : Gebelik isteği yok ise ( >40 yaş
kalıcı mol sıklığı yaklaşık %40 )

12. MOLAR GEBELİKLERDEMOLAR GEBELİKLERDE
KOMPLİKASYONLARKOMPLİKASYONLAR
• Kalıcı koryonik hastalıkKalıcı koryonik hastalık
İnvaziv mol ( Chorio-adenoma destruens)
Koryokarsinom
• Embolizasyon : Evakuasyon sonrası solunum sıkıntısı
gebelik haftası arttıkça sıklığı artar, genelde kendini
sınırlar, mortalite çok nadirdir
• Mikrositer anemi
• Hipertiroidizm
• Preeklampsi (< 20. hafta )
• DIC , ARDS , hemorajik veya kardiyojenik şok
• Cerrahi : Atoni , uterin perforasyon , kist rüptürü

13. İNVAZİV MOLİNVAZİV MOL
• Trofoblastlar myometriuma invaze olmuştur.
• Küretaj materyali ile tanı konulması zor
• Vajen hatta akciğer ve beyin met. görülebilir.
• Genellikle 1 yıl içinde kendiliğinden kaybolur.
• Koryokarsinomdan klinik ayrımı yapılamaz.
• Batın içi , uterin , pulmoner kanamaya yol
açabilir
• Koryokarsinoma dönüşme riski taşır

14. KORYOKARSİNOMKORYOKARSİNOM
• Koryonik epitelin karsinomu
• Villöz yapı gözlenmez
• Anaplazi belirgindir
• Hematojen yayılım
• Met : Akciğer (%75) , vajen (%50) , vulva , KC ,
beyin , overler , böbrekler , bağırsaklar
• Bazen metastaz ilk ve/veya tek bulgudur
(örneğin pulmoner hemoraji , vajende kitle)

15. Malign GTH her zaman gebeliğin bir
formu ile beraber görülür
• (%50) si hidatiform molü takiben görüldüğü
• tedavisi histolojik kriterler ile tam olarak
saptanamadığı içiniçin
malign GTH, ancak şüphe ve yakınmalign GTH, ancak şüphe ve yakın
takip ile tanınabilirtakip ile tanınabilir

16. HİDATİFORM MOLDE TAKİPHİDATİFORM MOLDE TAKİP
• Günümüzde D&E sonrası takip , serum hCG
değerlerinin takibine dayanır
• Her kurum (ülke!) kendi takip planını belirlemelidir
• D&E sonrası kanama normalde 21 gün içinde kesilir
• hCG’nin 14 haftada minimuma ulaşması beklenir
• 1-2 hafta aralıklarla hCG ölçümleri
• Min değere ulaşılınca bakılma sıklığı azaltılır.
• Takip en az 1 yıl olmalı
• Takip süresince gebelik önlenmeli

17. HCG SEVİYELERİ DÜŞMÜYORSAHCG SEVİYELERİ DÜŞMÜYORSA
• Kalıcı koryonik hastalıktan bahsedilebilir
• AC-grafisi + alt-üst Batın USG ( BT ? )
Metastatik Hastalık varlığını ekarte etme
amaçlı
• Vulva ve vajen inspeksiyonunu kapsayan PM
• Uterin küretaj (?)

18. KALICI KORYONİK HASTALIKKALICI KORYONİK HASTALIK
• Tanı : takipte hCG seviyelerinin artması ,
düşmemesi veya plato yapması
• Disüri , hemoptizi, baş ağrısı ve görme bozuk-
lukları metastatik hastalığın ilk bulguları olabilir
• Sıklık : %6-36 ( kriterler değişken)
• Tedavi : Kemoterapi
• Radyoterapi ve cerrahi seçilmiş vakalar ile sınırlı

19. KEMOTERAPİ KULLANIMINDAKEMOTERAPİ KULLANIMINDA
PRENSİPLERPRENSİPLER
• Non-metastatik malign trofoblastik hastalıklarda
ilk olarak tek ilaç ile kemoterapi
• Düşük-risk metastatik hastalıkta
daha agresif tek ilaç ile kemoterapi
• Yüksek-risk metastatik hastalıkta kombine
kemoterapi uygulanır.
• Tek ilaç ile kemoterapinin başarısız olduğu
durumlarda kombine kemoterapi uygulanmalı.

20. PROGNOSTİK SKORLAMAPROGNOSTİK SKORLAMA
SİSTEMLERİSİSTEMLERİ
Düşük / Yüksek risk ayrımı içinDüşük / Yüksek risk ayrımı için
Çok sayıdaÇok sayıda
– WHO skorlama sistemiWHO skorlama sistemi
– FIGO anatomik sınıflandırmasıFIGO anatomik sınıflandırması
– GTT için Brewer skorlamasıGTT için Brewer skorlaması
– Hammond ve ark klinik klasifikasyonuHammond ve ark klinik klasifikasyonu

21. METASTATİK HASTALIKTA GENELMETASTATİK HASTALIKTA GENEL
KÖTÜ PROGNOZ KRİTERLERİKÖTÜ PROGNOZ KRİTERLERİ
• Tek ilaç ile kemoterapide beklenen hCG
düşüşünün olmaması veya artış olması
• Histolojik olarak koryokarsinom varlığı
• Yüksek hCG değerleri ( tedavi öncesi > 40bin mIU/ml)
• Tanıda geç kalınmış ( son gebelikten sonra > 4ay)
• Yaygın met varlığı : fazla sayıda veya hacimce geniş
• Karaciğer veya beyin metastazları
• Önceki gebelik term
• Yaş > 40

22. Kalıcı mol önceden tespit edilebilir mi?
• Histolojik kriterler (Murad et al) : trofoblastik
hiperplazi , nükleer atipi , nekroz ve kanama
alanları Nitabuch tabakasının gözlenmemesi
• D&E sonrası 4. haftada hCG >300 mIU/ml ve selüler
atipi varlığı (Baharam et al)
• Uterin a. renkli Doppleri (Güngör et al): RI<0.39
olması
• Kanda düşük NK hücre oranları (Sutato MT et al)
• Plasental telomeraz aktivitesinde artış (Seog et al)

23. Kalıcı mol önceden tespit edilebilir mi?Kalıcı mol önceden tespit edilebilir mi?
• Serumda EPF aktivitesi varlığı (Fan X et al)
• Serum CA-125 seviyelerinin düşük , serbest
hCG/total hCG’nin yüksek olması (Mungan et al)
• Plasentada p53’ün aşırı ekspresyonu (Fulop et al)
• TGF-alfa’nın artmış ekspresyonu (Molykutty et al)

24. KULLANILAN KEMOTERAPİKULLANILAN KEMOTERAPİ
PROTOKOLLERİNE ÖRNEKLERPROTOKOLLERİNE ÖRNEKLER
TEK İLAÇLI T.
1. Metotraksat (Mtx)
2. Mtx + folinik asit
3. Aktinomisin D
KOMBİNE T.
1. Mtx + Akt-D
2. MAC
3. EMA / CO

25. GTH SONRASI GEBELİKGTH SONRASI GEBELİK
• D&E sonrası veya kemoterapinin son
dozundan bir yıl sonrasına kadar
kontrasepsiyon önerilir
• Oral kontraseptifler ( hCG ile etkileşim ? )
• Bariyer metotları
• RİA uygulanmamalı
• 1 yıldan önce gebe kalınırsa yakın takip ile
gebeliğin devamı planlanabilir . Relaps
durumunda teşhis gecikebilir (Tuncer et al)

26. GTH SONRASI GEBELİKGTH SONRASI GEBELİK
• Kemoterapi alanların sonraki gebeliklerinde
komplikasyon ve fetal anomali oranlarında artış
yok ( Kim et al)
• Kombine kemoterapi menopoz yaşının erkene
kaymasında etkili olabilir ( Newlands et al )

27. PLASENTAL BÖLGEDEN GELİŞENPLASENTAL BÖLGEDEN GELİŞEN
TROFOBLASTİK TÜMÖRLERTROFOBLASTİK TÜMÖRLER
• Amenore , menometroraji
• Gebelikten en az 4 ay sonra ve myometriumda
• Sitoplazmada HPL ve hCG
• Nekroz , distrofik kalsifikasyon
• Kompl : Met ( Periton , KC , pankreas , AC vs)
• Nefrotik sendrom ( %10)
• Polisitemi
• Tedavi : Cerrahi + kombine kemoterapi