1. 05.01.2011
1
ACLS:
Resüsitasyonda
Toksikoloji
Uzm.Dr.Haldun Akoğlu
EPĠDEMĠYOLOJĠ
• Zehirlenmeler Amerika’da ölümlerin 3. Sebebidir.
Çoğunluğu kazara olur.
• Zehirler normal hücresel fonksiyonu etkileyerek,
organ fonksiyonunu bozarak veya normal taşıma
sistemini etkileyerek vücudu etkiler.
• Alım yolu inhalasyon, yeme, enjeksiyon, kütenöz
ya da müköz membran teması ile olabilir.
Hangi Maddeler?
• Genellikle evde bulunan maddeler
• Parfüm, kozmetikler, temizleme
solusyonları, alkollu içecekler, böcek
ilaçları, vs.
• Evde bulunan ilaçlar.
• Başvuru çok çeşitli olabilir.
• Detaylı bir fizik muayene ve hikaye
gereklidir.
• Genel görünüme, vital bulgulara, deri,
pupiller, tüm sistem ve nörolojik sistem
muayenesine dikkat edilmelidir.
Klinik Klinik
• Alınan ilaç biliniyorsa klinik resim tahmin
edilebilir
• Eğer çoklu ilaç alındıysa ya da alınan
ilaçların bilinmesi mümkün değilse net bir
toksidroma uymayan uyumsuz fizik
bulgular görülür
• Etyoloji ne olursa olsun ilk resüsitasyon
aynıdır

2. 05.01.2011
2
Klinik
• Ardından alınan toksinin biyoyararlanımını
azaltmak, eliminasyonunu arttırmak ve
antidotlarla etkisini sınırlamak gereklidir
• Toksikoloji, üzerinde klinik araştırmalar
yapılabilen bir acil dalı değildir
• Bu sebeple bu alandaki tedavi
kılavuzlarındaki bilgilere bile şüpheyle
bakmak gerekir
ZehirlenmiĢ Arrest Hastaya
YaklaĢım
• ABC’ye göre hastanın primer resüsitasyonu
yapılır
• BLS ve ACLS kurallarına göre resüsite
edilir
• Toksin alımına bağlı arest vakalarında
birkaç nadir istisna dışında önerilen özel bir
antidot ya da girişim mevcut değildir
ZehirlenmiĢ Arrest Hastaya
YaklaĢım
• Ancak dolaşım sağlandığı zaman (ROSC)
– Zehir danışmanın aranması
– Toksidromun incelenmesi ve gerekli tedavisinin
düzenlenmesi
Yapılabilir…
Genel YaklaĢım
• ABC
• DONT: Dekstroz, oksijen, nalokson, tiyamin
• Hikaye, FM, Toksidromun tanınması
• Tanısal testler : +EKG
• Dekontaminasyon
• Yardımlı eliminasyon
• Odaklı Tedavi
• Toksikoloji konsültasyonu
ABC
Airway
• Havayolu obstrüksiyonu zehirlenme sonrası ölüme neden
olabilir
– Flasid dil
– Aspirasyon
– Solunum aresti
• Bilinci değerlendir/gag-öksürük refleksleri var mı bak
• Havayolu girişimlerini uygula
– Sniffing (koklama) poziyonuna al
– Jaw thrust
– Recovery pozisyonu
– OF değerlendir
– Sekresyonları temizle
• Entübasyon? Önce Nalokson vermeyi düşün

3. 05.01.2011
3
Breathing
• Soluklar yeterli mi bak
• Oksijen ver
• Ambu ile destekle
• Oksijen saturasyonu, kan gazı al
• Akciğerleri dinle
– Bronkospazm: Albuterol nebulizer
– Bronkore/raller: Atropin
– Stridor: ETE düşün
Circulation
• IV aç
• Kan tetkiklerini al
• KB ve N ölç
• Hipo- Hipertansiyonu tedavi etmeye
başla
– Sıvı+inotrop, IV BB gibi
• EKG monitörüne hastayı bağla
– Artimilere bak, tedavi et
Destek Tedaviler
• Foley kateterı
• Rektal/Timpanik ateş
• Accucheck, hipoglisemiyi tedavi et
• Koma kokteyli
– Tiyamin: 100 mg IV, dekstrozdan önce
– Dekstroz: 50 gram IV puşe
– Nalokson: 0.01 mg/kg IV
Destek Tedaviler
• Nöbetleri tedavi et
– Diazem 10 mg IV, tekrarlanabilir
– Fenitoin 10 mg/kg IV
• Ajitasyonu kontrol et
– Norodol 5-10 mg IM
– Akineton 2-4 mg IM or IV
– Ziprasidone 20 mg IM
– Zyprexa 10 mg IM
• Travmayı ekarte et
Dekontaminasyon
• Zamanında çok önemli görülen GI
dekontaminasyonun önemi giderek
azalmıştır (ACLS 2010)
• Nadir istisnalar dışında mide lavajı, tam
barsak irigasyonu ve ipeka şurubu
uygulamaları önerilmemektedir
Dekontaminasyon
• 1 saat içerisinde baş vuran ve belirli bir
antidot tedavisi olmaya toksik alımlar için
tek doz aktif kömür uygulaması
yapılmalıdır
• Özel toksinlerden alan hastalarda çoklu doz
aktif kömür uygulaması gereklidir
– Karbmzn, dapson, Fenob., kinin, teofilin

4. 05.01.2011
4
Aktif Kömür
• GI emilimi sınırlar
• Toksişn alımından 1 saat sonrasına kadar
verilir
• Hasta uyanık ya da entübe olmalıdır
• Kusma, aspirasyon, bezoar formasyonu
• Kontr: Int’l Obstr., ileus, distansiyon
• 1 gram/kg PO, GT
Aktif Kömür
• Beraber uygulanmamalı:
– Lityum
– Demir
– Alkoller
– Kurşun
– Hidrokarbonlar
– Kostikler
TEKRAR
DEĞERLENDĠR
. . . SIK SIK
ZehirlenmiĢ hastaya yaklaĢım
DONT: Dekstroz, oksijen, nalokson, tiyamin
DONT
• Dektroz: KŞ bakılamayan ya da geçikecedk
hastalarda 10 cc %10 Dext = 100 mg
• IV Tiyamin: 100 mg
– Akut Wernicke ensefalopatisini
ağırlaştırmamak için glukozdan önce tiyamin
verilmesi hadisesinin gerçeği yansıtmadığı
belirlenmiştir (Tintinalli, 2011)
DONT
• Nalokson: IV/IM, opidyoid intoks SSS depresyonu,
miyoz ve SS depresyonu yapar. Aralarından sadece
solunum sayısı naloksona yanıtı tahmin ettirebilir
(<12)
• Miyoz opiyoid intoks için tek başına güvenilir bir
belirteç değildir. Bazı opiyoidler miyoz yapmaz
(meperidin), bazı miyozlar da opiyoidlerce yapılmaz
• SS <12 + SSS depresyonu + intoks şüphesi
olanlarda Nalokson
• 20-60 dk sonra etkisi geçer, en az 2-3 saat takip,
hastanın acilden ayrılması bağlayarak engellenmeli

5. 05.01.2011
5
DONT
• Nalokson: IV/IM, opidyoid intoks SSS depresyonu,
miyoz ve SS depresyonu yapar. Aralarından sadece
solunum sayısı naloksona yanıtı tahmin ettirebilir
(<12)
• Miyoz opiyoid intoks için tek başına güvenilir bir
belirteç değildir. Bazı opiyoidler miyoz yapmaz
(meperidin), bazı miyozlar da opiyoidlerce yapılmaz
• SS <12 + SSS depresyonu + intoks şüphesi
olanlarda Nalokson
• 20-60 dk sonra etkisi geçer, en az 2-3 saat takip,
hastanın acilden ayrılması bağlayarak engellenmeli
Hikaye
• Ne, Ne zaman, Ne kadar, Neden?
• Rx, OTC, otlar, destek tx, vitaminler
• Aileyle, arkadaşlarla, 112 ile konuş
• İlaç kutusu, iğneler, bira kutuları, intihar
notu
• Zehir merkezini ara
• Alerjileri özgeçmişini öğren
FM
• Vitaller: KB, N, SS, Ateş, SO2
• Ağız kokusu, müköz membranların rengi
• Pupiller
• Solunum sesleri
• Barsak sesleri
• Deri
• İdrar/defekasyon
• NM
Gerekli Lab Testleri
• Elektrolitler
• Glukoz
• BUN ve Kr
• KCFT, CK, CKMB, kan gazı (pH)
• TİT, İdrar toks tarama
• Etanol, alkol tarama
• Serum osmolalitesi
• Asetaminofen, salisilat düzeyleri
• Özel ilaç düzeyleri
• Gebelik testi
Anyon Gap
• Na – (HCO3 + Cl)
• Normal: 3-11 mEq/L (7±4)
• Sebepleri:
– Metanol
– Uremi
– DKA
– Paraldehit, fenformin
– Iron (Demir), INH, ibuprofen
– Lityum, laktik asidoz
– Etilen glikol
– Sitriknin, açlık, salisilat
Osmol Gap
• Hesaplanan osmolalite – ölçülen osmolalite
• 2(Na) + glucose/18 + BUN/2.8
• Normal = 285-290 mOsm/L
• Gap > 10 mOsm/L ekstra solüt olduğunu gösterir:
– Etanol, metanol
– Etilen glikol, isopropil alkol
– Mannitol, gliserol
• Önemli: Osmol gap olan anyon açıklıklı metabolik
asidoz metanol ya da etilen glikol intoks
düşündürmeli

6. 05.01.2011
6
EKG
• QRS genişletenler
– TCA
– Fenotiyazinler
– KKB
• Sinus bradikardisi
/AV Blok
– BB/KKB
– TCA
– Digoksin
– Organofosfat
• VT
– Kokain, amfetamin
– Kloral hidrat
– Teofilin
– Digoksin
– TCA
Tanı
• Alınan madde(ler) belirlenemeyebilir
• ABC ve destek tedavisine devam
• Uygun durumda antidot ver
• Zehir danışmayı ara
Taburculuk
• Her vakada değişir
• YBÜ yatışı
• Acil Tıp gözlemyatışı
• Mutlaka psikiyatri konsültasyonu
• Mutlaka adli rapor
Toksidromlar
Opiyoid DozaĢımı
• Opiyoid dozaşımına bağlı kardiyak arestte
belirli bir antidotun kullanımını destekleyecek
klinik çalışma yoktur
• Nalokson opiyoidlere bağlı solunum
depresyonunu geriçevirebilir, ancak kardiyak
arestte yeri yoktur
• 0,04-0,4 mg ile başlanır ve toplam 2 mg olacak
şekilde titre edilir
• Etki süresi 45-70 dk’dır. Resedasyon açısından
takip edilmeli
BDZ DozaĢımı
• BDZ dozaşımına bağlı kardiyak arestte belirli
bir antidotun kullanımını destekleyecek klinik
çalışma yoktur
• Flumazenil SSS ve solunum depresyonunu geri
döndürebilir
• Kardiyak arestte yeri yoktur
• Sebebi bilinmeyen komada flumazenil
uygulamasının yeri yoktur, ama BDZ bağlı
olduğu bilinen sedasyonda güvenle
kullanılabilir

7. 05.01.2011
7
B-Blokörler
• BB dozaşımına bağlı kardiyak arestte belirli
bir antidotun kullanımını destekleyecek klinik
çalışma yoktur
• Resüsitasyon ACLS’ye göre yapılır
• B-adrenerjik reseptörlerin aşırı inhibisyonu
yüksek doz vazopressörlerin etki etmesini
engelleyecek kadar fazla olabilir
• KB, CO ya da perfüzyonu sağlayabilmek için
– Glukagon, yüksek doz insülin ya da IV Ca
gerekebilir
TEDAVĠ
• Glukagon: adenilat siklaz enzimini aktive ederek cAMP artışına
ve bu da kronotropi ve inotropi artışına neden olarak etki eder
• Bolus doz: 0,05-0,15 mg/kg (eriĢkin için 3-10 mg)
• Yavaşça 3-5 dk’da uygulanır. Ardından infüzyonmla devam
edilir. 1 dak. içinde etkisi başlar, yarı ömrü 6,6 dak.dır
• Ġnfüzyon doz: 0,05-0,10 mg/kg/saat (3-5 mg/saat)
• Tanımlanmış maximum terapötik dozu yok.
• Myokardiyal etkilerinin ne kadar sürdüğü bilinmiyor
• 24 saatlik uygulama dozu 100 mg’a ulaşabilir, bu miktarda
glukagonun temini sağlamak başlayıp bırakmaktan dha önemli
Yüksek doz insülin + IV dekstroz
• Kardiyak enerji kullanımı iyileştirerek sürviyi arttırır
• 1 U/kg R Insülin bolus + 0,5 g/kg dekstroz
• 0,5-1 U/kg/saat R I infizyon + 0,5 g/kg/saat dekstroz
• İnsülin hemodinamik yanıt alınması için titre edilir
• Dekstroz KŞ’ini 100-250 mg/dl arasında tutmak için
• 15 dk’da bir Kġ takibi – özellikle ilk başlangıçta
• Sürekli >%10 Dektroz infüzyonu için santral kateter
gerekir
• Orta düzeyde hipokalemi gelişebilir, agresif şekilde K
replasmanı yapılan hayvanlarda kardiyak arest
gözlenmiştir
• K 2,5-2,8 mEq/L hedefi yeterlidir
Kalsiyum
• Diğer girişimlere direnç şok olgularında
denenmeli
• 0,3 mEq/kg Ca IV 5-10 dk’da ardından
0,3’den infüzyon
– 0,6 ml/kg %10’luk Ca glukonat
– 0,2 ml/kg %10’luk Ca klorid
• İnfüzyon hızı ihtiyaca göre titre edilir
• Ca(i) takip edilmeli, N’in 2 katı olursa tx kes
KKB
• KKB dozaşımına bağlı kardiyak arestte belirli bir
antidotun kullanımını destekleyecek klinik çalışma
yoktur
• Resüsitasyon ACLS’ye göre yapılır
• Yüksek doz insülin tedavisi (vaka serileri)
• Ca uygulaması (hemodinamik olarak anstabil ise –
vaka)
• Glukogon (lehte ve aleyhte yayınlar)
TEDAVİ
• Tablo 176 4

8. 05.01.2011
8
YATIġ /ÇIKIġ
• Non-SR tablet için 6 saat gözlem
Asemptomatik- Aktif kömür – Vitaller N
Taburcu
• SR tablet..........12 saat etki süresi vardır
En az 24 saat izle !
Digoksin
• Bradikardi, aritmi, VF/VT
• Arestte özel tedavi önerilmez
• Antidigoksin Fab antikorları
– 1 flakon 0,5 mg digoksin bağlar
– Alınan doz biliniyorsa alınan her gram için 2 flakon
– Kronik digoksin toksisitesinde alınan doz bilinmiyorsa
flakon#=serum digoksin düzeyi (ng/ml) x ağırlık (kg) / 100
– Hiçbirşey bilinmiyorsa ampirik 10-20 flakon
• Hiperkaleminin etkileri digoksin toksisitesi ile ağırlaşır
– >5 mEq/L’de ampirik Fab antikoru uygula (Roxall)
Kokain
• Kokain dozaşımına bağlı kardiyak arestte
belirli bir antidotun kullanımını
destekleyecek klinik çalışma yoktur
• Resüsitasyon ACLS’ye göre yapılır, post-
resüsitasyon spesifik antidotlar kardiyotoks
ya da nörotoks varlığına göre kullanılır
Kokain
• AKS yapabileceğinden AKS tedavisi
ilaçlarının kardiyotoks kullanılması mantıklıdır
– BB (fentolamin), KKB (verapamil), morfin, BDZ,
SL nitrat ile hipertansiyon ve taşikardi kontrol
edilmeye çalışılır
– Kokain koroner arter çapını küçültür, labetolol
değiştirmez, propranolol ise daha da daraltır
– Saf B Blokör ajanlar kokain intoksda
kullanılmamalı (ACLS 2010)
Kokain
• Yüksek dozlarda Klas Ic antiaritmik olarak
davranır
– Kardiyak Na kanallarını bloke eder
– Geniş kompleks taşikardiler yapar
– Aynı etkiyi yapan flekainid ve TCA gibi
hipertonik Na bikarbonat ile tedavi edilebilir
(vaka)
– 1 ml/kg Na bikarbonat (%8,4; 1 mEq/L) IV
bolus, QRS daralana kadar

9. 05.01.2011
9
TCA
• Dozaşımında birçok ilaç QRS’i genişletir
– Ia ve Ic antiartimikler (flecainid, kinidin,
prokainamid)
– TCA – Na kanal blokajı
– Kokain
• Rutin ACLS protokolüne göre resüsite edilir
• Na bikarbonat uygulaması arestte de
düşünülebilir
TCA
• Ağır TCA intoksda
– Serum Na’unun arttırılması (Na kanal blokajını
çözmek için)
– Serum pH’sının artırılması (Na bikarbonat)
– pH >7,55 ve Na>155 engellenmeli
Lokal anestetik
• İstemeden IV uygulama
– Bipuvakain, mepivakain, lidokain
– Refrakter nöbetler ve hızlı kollaps yapabilirler
• IV lipid infüzyonu
– Lokal anestetiğin etki yerini değiştirir
– Metabolik yolunu değiştirir
Lokal anestetik
• Standart KPR ile dönmeyen hastalarda başarılı
resüsitasyon sağlamış
– 1,5 ml/kg %20’lik uzun zincirli yağ asidi
emülsiyonu bolus, her 5 dakikada bir stabilite
sağlanana kadar devam
– Stabilite sağlanınca 0,25 ml/kg/dk 30-60 dakika
devam
– Maksimum kümülatif doz 12 ml/kg
• Standart doz adrenalin ve vazopressinden bile
daha etkili
CO
• Oksijen sunumunu azaltmanın yanısıra beyin ve
miyokarda direk zarar da verir
• CO bağlı kardiyak arestten çok az hasta kurtulur
• Standart BLS, ACLS uygulanır
• Hiberbarik Oksijen
– Ağır toksisitesi olan nispeten stabil hastalarda nörolojik
intakt sürvi sağlamak açısından önerilmekte
– CO toks bağlı KV bir olay geçiren hastaların, HBO
alsalar bile, 7 yıl boyunca herhangi bir sebepten ölme
ihtimali belirgin derecede artar
Toksidromlar
• Toksidrom:
– Belirti bulgu ve laboratuvar sonuçlarına
dayanan bir toksinin özel etkilerinin tamamına
denir

10. 05.01.2011
10
Toksidrom Temsil eden
ajan
En sık bulgu Ek bulgular Potansiyel
girişim
Opioid Eroin
Morfin
SSS depresyonu,
miyoz, solunum
depresyonu
Hipotermi,
bradikardi
Ventilasyon veya
naloksan
Sempato
mimetik
Kokain
Amfetamin
Psikomotor
ajitasyon,
midriazis,
diaforez,
taşikardi, HT,
hipertermi
Nöbet,
rabdomiyoliz,
miyokardiyal
enfarkt, Ölüm
nöbet, kardiyak
arrest ve
hipertermiden
kaynaklanır.
Soğutma,
benzodiazepinlerl
e sedasyon,
hidrasyon
Kolinerjik Organofosfat
zehirlenmesi
Karbamat
insektisitleri
Salivasyon,
lakrimasyon,
diaforez, bulantı,
kusma,
ürinasyon,
defekasyon, kas
kasılması,
halsizlik
Bradikardi,
miyoz/midriazis,
nöbet, solunum
sıkıntısı, paralizi,
Ölüm solunum
yetmezliğinden
olur
Havayolu
koruması ve
ventilasyon,
atropin,
pralidoksim
Anti-
kolinerjik
Skopalamine
Atropin
Bilinç bulanıklığı
Midriazis, kuru cilt,
idrar retansiyonu,
azalmış barsak
sesleri, hipertermi
Nöbet, disritmi,
rabdomiyoliz
Ölüm hipertermi
ve disritmiden olur.
Fizostigmin,
benzodiazepinlerle
sedasyon, soğutma,
destek tedavi
Salisilat Aspirin Bilinç bulanıklığı,
respiratuvar alkaloz,
metabolik asidoz,
tinnitus, taşikardi,
diaforez
Ateş, ketonüri
Ölüm pulmoner
ödem,
kardiyorespiratuvar
arrest
K replasmanı ile
idrar
alkalinizasyonu,
hemodiyaliz,
hidrasyon
Hipoglise
mi
Sülfanilüreler
İnsülin
Bilinç bulanıklığı
Diaforez, taşikardi,
hipertansiyon
Paraliz, konuşma
bozukluğu, nöbet
Glukoz içeren
sıvılara iv, kan
şekeri kontrolü
Serotonin
sendromu
Meperidin/de
kstrometorfa
n,SSRI
overdoz
Bilinç bulanıklığı,
artmış kas tonu,
hiperrefleksi,
hipertermi
‘Islak köpek
titremesi’
Ölüm
hipertermiden
oluşur
Soğutma,
Benzodiazepinlerle
sedasyon, destek
tedavi
Kolinerjik Toksidrom
Diarrhea Salivation
Urination Lacrimation
Miosis Urination
Bradycardia Defecation
Bronchospasm GI upset
Emesis Emesis
Lacrimation
Limp
Salivation, sweating
Kolinerjikler
• Organofosfatlar
• Karbamat
• Pestisitler ve sinir gazları
• Antidotları
– Muskarinik etkiler için Atropin
– Kolinesteraz fosforilasyonu için PAM

11. 05.01.2011
11
Antikolinerjikler
• Atropin
• Scopolamin (Buscopan,
Spazmol)
• Antispazmodikler
– Dicyclomine (Bentyl)
– Hyoscyamine (Tranko-buskas)
– Oxybutynin (uropan)
– Clidinium (Librax)
• TCA
• Midriyatikler
• Antihistaminikler
– Chlorpheniramine
– Cyproheptadine
– Hydroxyzine
– Diphenhydramine
– Meclizine
– promethazine
• Antipsychotics
– Clozapine
– Olanzapine
– Thioridazine
• Jimson weed
Antikolinerjik Toksidrom
• Kuru mukus membranları (Dry as a bone)
• Bilinç değişiklikleri (Mad as a hatter)
• Ciltte flushing (Red as a beet)
• Midriyazis (Blind as a bat)
• Ateş (Hot as a hare)
• Taşikardi
• Hipertansiyon
• Barsak seslerinde azalma
• İdrar retansiyonu
• Nöbet
• Ataksi
Antidotlar
• Asetaminofen NAC
• Organofosfatlar Atropin, PAM
• Antikolinerjik Fizostigmin
• Arsenik, Civa, Altın Dimercaprol
• BDZ flumazenil
• BB glucagon
• KKB calcium
• COHb 100% O2
• Siyanid nitrit, Na tiyosülfat
• Digoksin DigiFab
Antidotlar
• Etilen glikol fomepizol, HD
• Heparin protamin
• Demir deferoksamin
• INH piridoksim
• Metanol fomepizol, HD
• MethHb Netilen mavisi
• Opiyoidler nalokson
• Salisilatlar Alkalinizasyon, HD
• TCA NaBikarbonat
• Warfarin TDP, vitamin K