Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Anafilaksi tedavisindeki yenilikler(fazlası için www.tipfakultesi.org)

1,490 views

Published on

  • Login to see the comments

Anafilaksi tedavisindeki yenilikler(fazlası için www.tipfakultesi.org)

  1. 1. Dr. Canan Şule Turgut İzmir Dr. Behçet Uz Çocuk Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Allerji Kliniği
  2. 2.  Tanım  İnsidans ve prevalans  Mekanizması  Tanı kriterleri  Semptom ve bulgular  Ayırıcı tanı  Tedavi  Özet ve öneriler İnsidansı son yıllarda artmaktadır Tanıda güçlükler yaşanmakta ve beklendiğinden az raporlanmaktadır Geç ve yetersiz tedavi edildiğinde ölümle sonlanmaktadır
  3. 3.  Aşırı duyarlılık reaksiyonu  Ani  Yaşamsal tehlike  Sistemik  Tanı  Klinik semptomlar  Klinik bulgulara
  4. 4.  Kesin insidans bilinmemektedir  Ağır anafilaksi 1-3/10000 Allergy 2005  Fatal anfilaksi 1-3/milyon Moneret-Vautrin ve ark  Çocuk ve adolesanlarda hayat boyu prevalans %0.05-2 Ott ve ark. 2007  Çocukluk yaş grubunda besin ile tetiklenen anafilaksinin insidansı 32/100000 olarak bildirilmiştir Clin Exp Allergy 2012, Velander ve ark.
  5. 5. İlaçlar •Antibiyotikler •Genel anestezikler, analjezikler •Kas gevşeticiler Besinler •Süt, yumurta •Yer fıstığı •Balık, kabuklu deniz ürünleri •Renk verici ve koruyucu katkı maddeleri Böcek sokması •Venom alerjisi Biyolojik materyaller •Aşılar •Allerjenler, immunoterapi •Monoklonal antikorlar •Hormonlar (İnsülin, progesteron) Lateks
  6. 6.  1978-2003 yılları arasında, 601 hasta  %22’si besinlerle  %11’i ilaçlarla  %5’i egzersizle tetiklenmiş 2006 Ann Allergy Asthma Immunol, Webb ve ark.  1 Temmuz 1999-30 Haziran 2009 244 epizod, 137 çocuk  %38.4’ü besin  %37.5’i venom  %21’i ilaç  %2.2’si lateks 2011 Clin Exp Allergy, Orhan ve ark.
  7. 7.  99-09, 6500 hasta, 44 olgu  BUÇH, Allerji kliniği Besinler 27% İmmünoterapi 25% Venom 20% İlaçlar 16% Diğerleri 5% İdiyopatik 7% Tetikleyen allerjenler
  8. 8. İmmunolojik IgE aracılı •Besin •Arı sokması •İlaçlar (Özellikle B.laktam) •Diğerleri (lateks inhalanlar) İmmunolojik Non-IgE aracılı •İmmun agregatlar (IVIG) •Kompleman sistem aktivasyonu •Koagulasyon sistem aktivasyonu Non-immunolojik •Egzersiz •Soğuk •İlaçlar (opiadlar) •diğerleri Mast hücreleri Bazofiller histamin triptaz Karboksipeptidaz A kimaz PAF prostoglandinler lökotrienler diğerleri •Kaşıntı •Kızarıklık •Ürtiker •anjioödem •Öksürük •Dispne •Ses kısıklığı •Stridor •Hışıltı •Bulantı •Kusma •Diyare •Karın ağrısı •Baş dönmesi •Hipotansiyon •Şok •İnkontinans •Miyokard enfarktüsü •Disritmi •Baş ağrısı deri solunum GIS KVS MSS
  9. 9. Neden (Trigger) Mast hücreleri ve bazofiller Mediyatörler
  10. 10. İmmunolojik IgE aracılı •Besin •Arı sokması •İlaçlar (Özellikle B.laktam) •Diğerleri (lateks inhalanlar) İmmunolojik Non-IgE aracılı •İmmun agregatlar (IVIG) •Kompleman sistem aktivasyonu •Koagulasyon sistem aktivasyonu Non-immunolojik •Egzersiz •Soğuk •İlaçlar (opiadlar) •diğerleri Mast hücreleri Bazofiller histamin triptaz Karboksipeptidaz A kimaz PAF prostoglandinler lökotrienler diğerleri •Kaşıntı •Kızarıklık •Ürtiker •anjioödem •Öksürük •Dispne •Ses kısıklığı •Stridor •Hışıltı •Bulantı •Kusma •Diyare •Karın ağrısı •Baş dönmesi •Hipotansiyon •Şok •İnkontinans •Miyokard enfarktüsü •Disritmi •Baş ağrısı deri solunum GIS KVS MSS
  11. 11.  Astım  Diğer pulmoner hastalıklar (KOAH)  Kardiyovasküler hastalıklar  Mastositoz ve klonal mast hücre bozuklukları  Geçirilmiş kafa içi cerrahisi  Aort anevrizması  Tedavisiz hipertroidi
  12. 12.  Beta-adrenerjik blokörler  Alfa-adrenerjik blokörler  ACE inhibitörleri  Anjiotensin II reseptör blokörleri  Trisiklik antidepresanlar  MAO inhibitörleri  Dikkat eksikliği hiperaktivite ilaçları  Kokain kullanımı  D vit eksikliği
  13. 13. 1. Akut başlangıçlı - Birkaç dakika-birkaç saat Deri ve/veya mukoza tutulumu Beraberinde en az birinin olması:  Solunumsal semptomlar  Kardiyovasküler semptomlar •Ürtiker plakları •Kaşıntı •Kızarıklık •Dil-dudak-uvulada şişlik •Solunum sıkıntısı •Hışıltı •Bronkospazm •Stridor •PEF düşüklüğü •Hipoksemi •Kan basıncı düşüklüğü •Son organ disfonksiyon bulguları oHipotoni oKollaps oSenkop oİnkontinans
  14. 14. 2. Olası allerjen temasından sonra aniden ortaya çıkan aşağıdaki bulgulardan iki veya daha fazlası olmalı:  Deri-mukoza tutulumu  Solunumsal semptomlar  Kardiyovasküler semptomlar  Persistan gastrointestinal semptomlar •Generalize ürtiker •Kaşıntı-kızarıklık •Dil-dudak-uvulada şişlik •Kramp tarzında karın ağrısı •Kusma
  15. 15. 3. Hasta için bilinen allerjen temasından sonra ortaya çıkan kan basıncındaki ani düşme  İnfant ve çocuklarda; yaşa göre düşük sistolik kan basıncı ya da sistolik kan basıncında %30’dan fazla düşme  Erişkinlerde; sistolik kan basıncının 90 mmHg’dan düşük olması ya da sistolik kan basıncında %30’dan fazla düşme
  16. 16.  Anafilaksi yaklaşık 40 farklı semptom ve bulgunun çeşitli kombinasyonları ile karşımıza çıkabilir  Spontan düzelebilir (endojen epinefrin, anjiotensin II ve endotelinler) ya da dakikalar içinde solunum ve kardiyovasküler sistem tutulumu ile ölümle sonlanabilir Epizodun başında bunu anlamak mümkün değildir
  17. 17. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Deri Solunum GİS Kardiyovasküler •Generalize ürtiker •Kaşıntı •Kızarıklık •Dil-dudak-uvulada şişlik • Periorbital ödem • Konjonktival ödem •Burun akıntısı/tıkanıklığı •Ses kısıklığı •Boğulma hissi •Stridor •Nefes darlığı •Hışıltı •Öksürük •Bulantı kusma •İshal •Kramp tarzında karın ağrısı •Hipotoni •Senkop •İnkontinans •Baş dönmesi •Taşikardi ve •Hipotansiyon
  18. 18.  İlk anafilaksi epizodunun bulgularının sonlanmasından sonra tekrar tetikleyici ile karşılaşma olmaksızın semptomların yenilemesi  Erişkinde %23, çocukta %11 oranındadır  Tipik olarak ilk ataktan 8-10 saat sonra  İlk 72 saatte görülebilir Orhan ve ark. yaptığı çalışmada bu oran %3.1 olarak bildirilmiştir
  19. 19.  Her zaman klinik olarak kolay tanı konulamaz  Son organ tutulumu çok çeşitlidir hatta aynı hastanın farklı epizodlarında bile farklı bulgular olabilir  Çeşitli nedenlerle gerçek rakamların altında tanı konulur ve rapor edilir
  20. 20.  Tanı kliniktir  Bazı durumlarda laboratuar desteği gerekir  Serum ya da plazma triptaz  Semptomların başlamasından 15 dk ile 3 saat sonra  Plazma histamin  semptomların başlamasından 5-60 dk sonra  Kan örnekleri semptomlardan hemen sonra alınmalıdır!
  21. 21. Vasomotor Senkop Akut jeneralize ürtiker  Akut angioödem  Akut astım atağı  Anksiyete/panik atak  Yabancı cisim aspirasyonu  Şokun diğer formları  Enfarktüs ya da stroke
  22. 22.  Flaşing yapan etkenler (ilaçlar, alkol, menapoz, tümörler)  Besin ilişkili semptomlar (skromboides, sulfitler)  Histamini artıran hastalıklar (mastositoz, klonal mast hücre bozukluğu, bazı lösemiler)  Non-organik hastalıklar (vokal kord disfonksiyonu, münchausen sendromu)
  23. 23. Tetikleyicinin uzaklaştırılması (ilaç infüzyonuna bağlı ise infüzyonun durdurulması) Solunum yolunun açılması Yardım çağırılması Adrenalin İM enjeksiyonu (Uyluk dış yanı) Hastanın alt ekstremitelerini yükseğe kaldırarak supin pozisyonda yatırılması Oksijen desteği sağlanması İV sıvı başlanarak volüm açığının kapatılması
  24. 24.  Anafilaksi ile ortaya çıkan ölümleri inceleyen bir çalışmada; 164 ölüm incelenmiş Semptomların başlaması ile solunum veya kardiyak arest gelişmesi arasında  İyatrojenik anafilakside 5 dk  Arı alerjisinde 15 dk ve Clin Exp Allergy 2000  Besinlerle anafilakside 30 dk Pumphrey ve ark.
  25. 25.  Havayolunun açık tutulması  İM adrenalin (1mg/ml) (0.01mg/kg ihtiyaca göre 5- 15 dk arayla tekrarlanır)  Hasta supine pozisyonda bacaklar yukarıda yatırılır  Oksijen (6-8lt/dk)  Serum fizyolojik hızlı infüzyonu (20ml/kg)  Salbutamol (0.15mg/kg max. 2.5mg)  H1-H2 antihistaminikler (difenhidramin 1mg/kg, ranitidine 1mg/kg)  Kortikosteroid (1mg/kg max.125mg metilprednizolon)  Monitörizasyon En önemli basamak ADRENALİN
  26. 26. Havayolu Solunum ve Dolaşımı değerlendir IM ADRENALİN 0.01 mg/kg Solunum sıkıntısı hipotansiyon kollaps Hipotansiyon veya Kollaps •Supin pozisyon bacaklar yukarıda •Yüksek akımlı Oksijen •SF 20 ml/kg IV / IO (bolus) •IV kortikosteroid •H1 H2 Antihistaminik IV / IO / IM Stridor •Yüksek akımlı Oksijen •Nebulize Adrenalin 5-10 dk. içinde yanıt yoksa •IM Adrenalin tekrarla •Sıvı bolus tekrarla •IV Adrenalin (infüzyon) Solunum sıkıntısı varsa veya 5-10 dk. içinde yanıt yoksa •IM Adrenalin •IV kortikosteroid •Damar yolu aç 5-10 dk. içinde yanıt yoksa •Nebulize Adrenalin tekrarla •Ek İM adrenalin düşün •IV kortikosteroid •H1 H2 Antihistaminik •Trakeostomi/entübasyon gerekebilir Hışıltı •Yüksek akımlı Oksijen •Nebulize Beta-2-agonist Solunum sıkıntısı varsa veya 5-10 dk. içinde yanıt yoksa •IM Adrenalin •Damar yolu aç 5-10 dk. içinde yanıt yoksa •Nebulize beta-2-agonist •IM Adrenalin •IV beta-2-agonist •IV kortikosteroid •H1 H2 antihistaminik SADECE Anjioödem/Ürtiker •Antihistaminik •Astımlı olduğu biliniyorsa inhale beta-2- agonist ve oral prednizolon •4 saat gözlem Eğer inatçı kusma ve/veya karın ağrısı varsa IM Adrenalin
  27. 27.  Adrenalin infüzyonu; devamlı infüzyon şeklinde 0.1-1mcg/kg/dk  Vasopressör ajanlar; bazı hastalarda iv kristalloid kullanımı ve dopamin (5-10mcg/kg/dk) kullanımı gerekli olabilir  Beta-adrenerjik blokör kullanan hastalarda glukagon hem inotropik hem de kronotropik etkisi için kullanılır (çocuklarda 20-30mcg/kg max 1mg İV ve yanıta göre infüzyon)
  28. 28. 0 20 40 60 80 100 İlk 30 dakika 60 dakika sonrası Ölen Kurtulan Adrenalin uygulaması Sampson ve ark. 1992, N Engl J Med,
  29. 29. 32.3 67.7 Adrenalin uygulaması Orhan ve ark. 2011, Clin Exp Allergy
  30. 30.  H1 antihistaminikler sadece kaşıntı ve ürtiker plaklarında  Salbutamol ağır bronkospazmda  Kortikosteroidler sadece geç faz reaksiyonu üzerinde etkindir
  31. 31.  İlk ilaç adrenalindir %92  Veriliş yolu subkutan %65  Otoenjektör ya da içerdiği dozu bilmeyen %80 Turk J Pediatr, 2009, Çetinkaya ve ark., 124 pediatrist
  32. 32. Çocukluk yaş grubunda beklediğimiz önemli bir yan etki yoktur!
  33. 33.  Acil anafilaksi planı  Epinefrin oto enjektörü  Allerjenin belirlenmesi ve kaçınmanın anlatılması  Allerji kliniği izlem planının verilmesi
  34. 34.  Anafilaksinin ölümle sonlanabileceği  Tanının her zaman kolay olmadığı  Genellikle IgE aracılı olduğu  Klinikle tanı konulamadığında bazı laboratuar testleri gerekli olabileceği  Hızlı tanı ve tedavinin çok önemli olduğu  Adrenalinin hayat kurtarıcı olduğu  İM uyluk ön-dış bölgeye yapıldığı  Gerekirse İV yapılabildiği  Sıvı kaybının çok fazla olduğu  Tekrarlayabileceği ve tedavi planı olması gerektiği UNUTULMAMALIDIR!
  35. 35.  Epinefrin oto-enjektörü  Uyluğun ön-dış (vastus lateralis kası) 30 kg üstü =0.3 mg 15-30 kg =0.15 mg

×