Pregnancy and management of menopausal symptoms after breast cancer treatment

1. 21.12.2013
1
Meme Kanseri Sonrası
Gebelik ve Menapozal Semptomların
Yönetimi
Dr Tevfik Yoldemir
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.
tevfik@yoldemir.com
Menapoz Derecelendirme SkaIası- 1
Menapoz Derecelendirme SkaIası -2 Ateş basması
Ates basmalarıyla basetmek için kendi yolunu buldu
Ateş Basması
• Kadınların %75
• En yaygın oldukları dönem postmenapozal ilk 2 yıldır.
• Bazı kadınlar sıcak basmasını 10 veya daha fazla sene
yaşasalar da çoğunda 6 aydan 2 yıla kadar sürer.
• %25-30 semptomlar >5 yıl
• 10 dakika sürer (ortalama 4 dak)
• Sıklığı 1-2 saatte bir ile haftada1-2
• Santral hipotalamik “thermostat”ın ani düşmesi
• Ooferektomize kadınlarda daha sık ve yüksek şiddette
Ateş Basması
• Yüksek vücut kitle endeksi (27kg/m2) sıklığında artış ile
ilişkilidir.
• Premenstruel şikayetlerin varlığı perimenapozal kadınlardaki
sıcak basmalarıyla anlamlı olarak ilişkilidir.
• Sigara içimi, düşük sosyoekonomik durum, az fiziksel aktivite
sıcak basmasının rölatif riskini arttırır.

2. 21.12.2013
2
sıcak basması ve anormal terlemelerin potansiyel nedenleri
ilaçlar
Tamoksifen
Raloksifen
Diltiazem
Amil nitrat
Nikotinik asit
Levodopa
Bromokriptin
SSRI'lar
hastalıklar
Tiroid hastalıkları
Epilepsi
İnsulinoma
Feokromasitoma
Karsinoid sendromlar
Lösemi
Pankreas tümörleri
Otoimmün hastalıkları
Mast hücre bozuklukları
Tedavi
• Hafif vazomotor semptomlarda ilk tedavi seçeneği, davranış
değişikliği ve çevreye uyumu da içeren yaşam stili
değişikliğidir.
• Vantilatör kullanmak, soğuk yiyecek ve içecek tüketmek
sıcak basmalarını önlemekte yardım edebilir.
• Sıcak yiyecek ve içeceklerden, alkolden uzak durulmalıdır.
• Düzenli egzersiz ve sigarayı bırakma teşvik edilmelidir.
• Fazla kilolulara kilo verme programı önerilmelidir.
Antidepresan ajanlar
• Sıcak basmalarının tedavisinde venlafaksin 37.5 mg/gün
başlanmalı ve sıcak basmaları azalmazsa 1 hafta sonra 75
mg/gün 'e çıkılmalıdır. Daha yüksekdoz kullanmanın anlamı
yoktur.
• Kontrollü salınımlı günde 12.5 mg veya 25 mg paroksetin ve
günde 20mg fluoksetinin sıcak basmalarında %50-60 azalma
sağladığını göstermiştir.
• SSRI'lar yoksunluk sendromu semptomlarını minimalize
etmek için tedricen kesilmelidir. Bunun için haftada dozun
%25'i azaltılır.
Antidepresan ajanlar
• Gabapentin 300mg/gün ile başlayıp 3-7 günde 3x300mg e
çıkılmalıdır. Somnolans ve baş dönmesi ana yan etkilerdir. Bu
durumda gabapentine 1 haftadan fazla ara verilmelidir.
• Klonidin vazomotor semptomların tedavisinde günde iki kez
0.05 mg kullanılır. 2-4 haftada fayda görülemezse veya yan
etkiler (baş dönmesi, ağızda kuruluk, konstipasyon) ortaya
çıkarsa kesilmelidir
vazomotor semptomların yönetimi
Müdahale tipi Müdahale Etkinin boyutu Kanıt düzeyi
Yaşam tarzı
değişiklikleri
Vücut ısısını azaltmak
Düzenli egzersiz
Sigarayı bırakma
Kontrollü nefes alma
?
II-3
II-3
II-3
I
Reçete edilmeyen
tedaviler
Karayılan otu (cohosh)
kırmızı yonca kaynaklı
izoflavonlar
soy kaynaklı izoflavonlar
E vitamini
Progesteron kremi
Normal veya ↓
Normal veya ↓
Normal
Normal
Normal
I
I
I
I
I
I
Reçeteli tedaviler:
Hormonal
Östrojen /Östrojen-Progesteron
tedavisi
Progestinler
Oral Kontraseptifler
- ↓↓↓
- ↓↓
I
I
I
Reçeteli tedaviler:
Nono-hormonal
Venlafaksin
Paroksetin
Fluoksetin
Gabapentin
Klonidin
Bellergal
veya Normal
- ↓↓
- ↓↓
I
I
I
I
I
I

3. 21.12.2013
3
Uyku bozuklukları -1
• 40-55 yaş arasındaki multietnik topluluk bazlı bir çalışmada
%38 oranda uyku bozukluğu olduğu gösterilmiştir.
• Yaşa göre en çok geç perimenapozal ve cerrahi menapozal
grupta görülür.
• Uyku güçlüğü ile ilişkili diğer faktörler etnisite, eğitim,
vazomotor ve psikososyal semptomlar, sigara, artrit, az
fiziksel aktivite ve streste artıştır.
• Menapoz sırasında uyku apnesi ve insomnia olarak iki ana
uyku bozukluğu meydana gelir.
• Hem uyku başlangıçlı hem de uykuya bağımlı insomnia,
perimenapoz ve menapozda artar.
Uyku bozuklukları -2
• Hormonal patternlerdeki değişikliklerin uykuyu etkilediği
iyi bilinmektedir.
• Etki mekanizması belirsiz olsa da progesteronun
anksiyolitik etkisi olduğu görülmektedir.
• Progesteronun ayrıca respiratuar stimulan olarak nefes
almada da etkisi vardır.
• Östrojenin uyku latensini, uyanma sayısını , siklik spontan
uyarılmaları azaltıcı ve toplam uyku süresini arttırıcı etkisi
gösterilmiştir. Sıcak basmalarını önlemesine ek olarak,
östrojenin uyku sırasında vücut ısısına anlamlı etkisi
vardır.
İnsomnia sebepleri
Medikal durumlar
Depresyon
Nörolojik hastalıklar
Huzursuz bacak sendromu
Hipertiroidizm
Cushing sendromu
Aşırı aktif mesane
İlaçlar
Selektif serotonin geri alım
inhibitörleri - SSRI
Adrenerjik ajanlar
Kortikosteroidler
Gingko biloba
Ginseng
Stimulanlar
Sigara
Kafein
Alkol
Çikolata
Uyku bozuklukları -Tedavi
• İdiopatik insomniadan yakınan kadınlarda uyku yer
şartlarının gelişimi ana tedavi olmalıdır. (örneğin karanlık ve
sessiz bir oda)
• Uzun dönem tedavide davranışsal terapi ilk seçenektedir.
Uyku ritüelleri, rahatlama terapisi, bio-geri besleme ve
kognitif terapiyi içerir.
• Valerian, fitoöstrojenler, St.John's vart içeren medikal
olmayan tedaviler hafif uyku problemlerine yardımcı olabilir.
• Vazotor semptomlarla birlikte olan uyku bozukluğunda çoğu
kadın için en uygun seçenek hormon terapisidir.
Urogenital sorunlar
• Postmenopozal kadınlarda vulvovajinal atrofi, stres
inkontinans, urge inkontinans ve tekrarlayan idrar yolu
enfeksiyonu gibi ürogenital şikayetler çok sıktır.
• Ürogenital atrofi, yaşlanma ve menopozunun kaçınılmaz
bir sonucu olsa da bu durum her kadında şikayete yol
açmaz.
• Semptomatik olan kadınların çok az bir kısmında oluşan
şikayetler ağır ve kroniktir.
• Postmenopozal kadınlara ürogenital yaşlanma
semptomları sorulmalıdır. Çoğu kadın bu tarz şikayetlerini
sorulmadan dile getirmemektedir
Urogenital sorunlar
• 60 yaş veüzeri postmenopozal kadınlarda kültürle
kanıtlanmış idrar yolu enfeksiyonu tahmini prevalansı %4-
%15 tir.
• Postmenopozal kadınların %10-%30'unda üriner
inkontinansın tüm formları tespit edilmiştir.
• Kaşıntı, dizüri, enflamasyon veya enfeksiyona bağlı vajinal
akıntı diğer şikayetlerdir.
• Üriner semptomlar inkontinans, idrara sıkışma, idrar
sıklığının artması, noktüri ve dizüridir.

4. 21.12.2013
4
REKÜRREN ÜRİNER SİSTEM
ENFEKSİYONU TEDAVİSİ
• Profilaktik amaçlı
– günlük olarak bir kez
– düşük dozda antibiyotik
– 3-6 ay boyunca baskılayıcı terapi olarak
• veya koitus sonrası
– tek doz olarak rekürren post-koital enfeksiyonu önlemek
– (Nitrafurantoin, TMP-SM ve norfloxacin)
Vulvovajinal Atrofi Tedavisi
• Sigara kullanımı ile vajinal atrofi arasındaki ilişki kesin olmasa
da, sigaranın bırakılması tavsiye edilmelidir.
• Düzenli cinsel ilişki pelvik organların kanlanmasını arttırarak
ürogenital atrofiden korur.
• Mastürbasyon genital kan akımını arttırarak, ürogenital
sağlığın korunmasına yardım eder.
• Vajinal kayganlaştırıcılar ilişki sırasında anlık iritasyonu
önlemek için kullanılabilir ancak uzun dönemde iyileştirici
etkilerine dair bir kanıt bulunmamaktadır
• Eğer hormon tedavisin tek nedeni vajinal atrofiyse, vajinal
östrojen tedavisi daha uygundur.
California Teachers Study (CTS)
Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2010;19:2366-2378
Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2010;19:2366-2378
California Teachers Study (CTS)
Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2010;19:2366-2378

5. 21.12.2013
5
California Teachers Study (CTS)
Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2010;19:2366-2378
California Teachers Study (CTS)
Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2010;19:2366-2378
California Teachers Study (CTS)
Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2010;19:2366-2378
California Teachers Study (CTS)
Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2010;19:2366-2378
Algılama – Meme Kanseri / Menapoz
CLIMACTERIC 2012;15:59–67
Hormon tedavisi riskleri

6. 21.12.2013
6
Meme kanseri olanlarda hormon
tedavisi
Hormon tedavisi alanlarda
rekürans
Retrospektif
Prospektif
Meme kanseri sonrası
Hormon tedavisi
Stockholm çalışması-
Rekürans veya ölüm
European Journal of Cancer (2013) 49, 52– 59
Stockholm çalışması-
Rekürans veya ölüm
Hormon alan ve almayan gruplarda yeni
meme kanseri görülme zarar riski (HR)
European Journal of Cancer (2013) 49, 52– 59 Lancet 2004; 363: 453–55

7. 21.12.2013
7
Ateş basması
Hala ates basmalarıyla
ugrasacagımı mı söylüyorsun?
Ateş basması
• Sağlıklı kadınlara göre daha sık ve şiddetli ve daha erken yaşta
görülür
• Baharatlı yiyecekler, alkol, saç kurutma makinası ve endişe ile
tetiklenebilir.
• Sigara içenlerde ve şişman olan kadınlarda daha şiddetli
olabilir.
• Tanı öncesine göre %10 daha fazla kilo alanlarda %10dan daha
az kilo alanlara göre daha şiddetli ateş basması görülür.
• Kilo verme ile ateş basmalarında gerileme olur.
Maturitas 73 (2012) 265– 268
Ateş basması
• Selektif serotonin reuptake inhibitörleri (SSRIs),
• Serotonin noradrenalin reuptake inhibitörleri (SNRIs),
• Gama-aminobutyric acid gabapentin,
• Klonidin, merkezi etkili adrenerjik agonist
• Paroksetin (SSRI) 12.5 mg günlük
– ateş basma skorunu %62 azaltır
• Venlafaksin (SNRI) 75 mg günlük
– ateş basma skorunu %46–66 azaltır
• Gabapentin
– ateş basma skorunu %35–66 azaltır
• Klonidin
– ateş basma skorunu %56a kadar azaltır
Maturitas 73 (2012) 265– 268
Ateş basması
• Paroksetin, fluoksetin ve bupropion gibi SSRI’lar, tamoksifenin
aktif metaboliti olan endoksifen’e dönüşümünü engeller
• Bu ilaçların TMX alanlarda kullanılmaması gerekir
• Venlafaksin, gabapentin ve klonidin tamoksifen alanlarda
güvenle kullanılabilir.
Maturitas 73 (2012) 265– 268
Ateş basması için kullanılan
tedaviler
CLIMACTERIC 2010;13:4–21
Ateş basması
• Akupunktur , ateş basmalarını azaltmada venlafaksin kadar
etkili bulunmuş
• Tibolon konvansiyonel hormon tedavisine göre daha az meme
dokusu uyarılması yapmaktadır.
• LIBERATE çalışması tibolonun sıcak basmalarına etjili olduğunu
ancak meme kanseri reküransını arttırdığını göstermiştir.
Maturitas 73 (2012) 265– 268

8. 21.12.2013
8
Ateş basması – Alternatif tedaviler
CLIMACTERIC 2010;13:4–21
Ateş basmasında tamamlayıcı
alternatif tıp uygulamaları
Clin Ther. 2007;29:230-241
Ateş basmasında hormon dışı
tedaviler
Clin Ther. 2007;29:230-241
Vaginal atrofi
• Hormon içermeyen vaginal kayganlaştırıcılar cinsel ilişki
sırasında güvenle kullanılabilir.
• Vaginal nemlendiriciler örn. Hyaluronik asit bazlı ürünler.
• Topical uygulanan estriol.
• Vaginal estriol vaginal estradiol kadar etkilidir.
• estriol daha potent estradiole dönüşmemektedir.
• Lokal estriol, estradiole tercih edilir.
Maturitas 73 (2012) 265– 268
Menapozal semptomlar
• Kontralateral meme kanseri görülme riski, özellikle genç yaşta
meme kanserine yakalananlarda oldukça yüksektir.
• BRCA1/2 mutasyon taşıyıcılarında kontralateral meme kanseri
görülme riski oldukça yüksektir.
• Kısa süreli topikal estriol, veya tanı konulduktan sonraki birkaç
yıl içinde ciddi menapozal semptomlar varlığında hormon
replasman tedavisi .
• Eğer yaşam kalitesi etkilenirse kısa süreli hormon replasman
tedavisi
• Hormon dışı tedaviler etkisiz kaldığında menapozal
semptomların düzeltilmesi için hormon replasman tedavisi .
Maturitas 73 (2012) 265– 268
Menapozal semptomlar
• There are no data to prove that in ER-negatif meme kanseri
hastalarında HRT nin güvenli olduğunu gösteren veri yoktur.
• HRTnin kanser tetikleyici yan etkileri hormon-reseptör-positif
tümörler ile ilişkilidir.
Maturitas 73 (2012) 265– 268

9. 21.12.2013
9
Yaşam kalitesi – Hormon tedavisi
CLIMACTERIC 2011;14:164–170
Yaşam kalitesi – Hormon tedavisi
CLIMACTERIC 2011;14:164–170
Tibolon – Ateş basması
Tibolon – rekürans ilişkisi Tibolon – rekürans ilişkisi

10. 21.12.2013
10
Onam formu örneği
Hormon replasman tedavisinin güncel bilinen riskleri ve yararları mevcut
durumumda Dr ……………………….. tarafından bana anlatıldı .
Benim (hastalığı tanımlayınız) …………………………. teorik olarak
alevlendirip reküransa neden olabilme olasılığının olduduğunu
anladım.
Ancak, bana yapacağı muhtemel yararlar nedeniyle, doktorum ve benim
karar verdiğimiz üzere hormon replasman tedavisini denemek
istiyorum. İnanıyorum ki muhtemel yaralar ve riskler arasındaki
denge tedaviye başlamam yönünde ve ben bu kararın tğm
sorumluluğunu alıyorum. Biliyorum ki medikal ekip ile bu tedavinin
düzenli takiplerini yaptırmalıyım.
Tarih, kişinin imzası ve ismi, soyismi
Tarih, tanık olanın imzası ve ismi, soyismi
CLIMACTERIC 2011;14:409–417
Fertilite ilaçları ile meme ca riski
kohort çalışmaları
Fertil Steril 2005;83:261–74
Fertilite ilaçları ile meme ca riski
vaka-kontrol çalışmaları
Fertil Steril 2005;83:261–74
Diğer infertil hastalara göre meme
kanser hastası YÜT sonuçları
Fertil Steril 2012;97:381–6
AMH
Fertil Steril 2012;97:134–40

11. 21.12.2013
11
Kemoterapi ve ovaryen yetmezlik
Fertil Steril 2013;99:1534–42
Fertilite koruma – GnRH analogu
Fertil Steril 2010;94:138–43
Fertilite koruma – GnRH analogu
Fertil Steril 2010;94:138–43
POF olmama olasılığı
Fertil Steril 2011;95:906–14
Spontan ovulasyon olasılığı
Fertil Steril 2011;95:906–14
Meme kanseri ve fertilite
korunması
• Vaka-kontrol veya kohort çalışmalarında, meme kanseri tanısı
konulduktan sonra gebe kalma kötü sonuçlar yaratmadığı
görülmektedir.
• Tanı konulduktan sonra iki sene bekleyen kadınlarda meme
kanseri relapsında azalma bildirilmiştir.
• Meme kanseri öyküsü olan kadınların gebeliklerinde düşük
olasılığı %24% , kontrol grubunda %18dir.
• İlk 20 haftada yaşa göre düzeltilmiş rölatif düşük riski meme
kanseri öyküsü olanlarda 1.7 (95% güvenlik aralığı [GA], 1.1–
2.80)
Fertil Steril 2011;95:1535–43

12. 21.12.2013
12
Kontrollü ovaryen stimulasyon
Protokolü
Fertil Steril 2011;95:1535–43
Fertil Steril 2010;93:691–6
Folliküler vs Luteal stimulasyon
Fertil Steril 2009;92:1360–5
Dikkatiniz için teşekkür ederim.
Tamam..Östrojen haplarını internet üzerinden almak
belki de iyi bir fikir degildi…
tevfik@yoldemir.com