Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Febril afebril nöbete yaklaşim(fazlası için www.tipfakultesi.org)

4,394 views

Published on

  • Be the first to comment

Febril afebril nöbete yaklaşim(fazlası için www.tipfakultesi.org)

  1. 1. FEBRİL-AFEBRİL NÖBETE YAKLAŞIMDA YENİLİKLER 2-5 MAYIS 2012, İZMİR Dr.Gül Serdaroğlu EÜTF Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD Çocuk Nörolojisi BD
  2. 2. SUNUM PLANI  1. Febril nöbet  Tanım, patogenez  Risk faktörleri  Tedavi yaklaşımı  2. Akut afebril nöbet (uzamış nöbet tedavisinde yeni yaklaşımlar
  3. 3. FEBRİL NÖBET  Çocukluk çağında en sık görülen nöbetlerdir.  Ege Bölgesi % 3.7 (Gökben S. 1996)  Diyarbakır‟da % 8.9 (Yayla V. 1997)  İstanbul‟da %2.6 (Öztürk MK. 2002)  FK ların % 90‟ı 6 ay- 3 yaş arasında  En sık 18 - 24 ay arası görülür.  Pik yaş: 18 aydır.  Erkek/kız oranı 1.4:1
  4. 4. PATOGENEZ  Yaşa bağımlı olarak SSS ‟nin ateşe duyarlılığı  Uyarıcı ve baskılayıcı nörotransmitterler dengeli değil  SSS‟ ne viral invazyon?  Serum ve BOS‟ta Zn eksikliği?  Geçici piridoksin eksikliği?  Ferritin düşüklüğü, demir eksikliği?  Epileptojenik nörotoksin  Artmış interlökin sentezi? Proenf. Sitokinler (IL-1B, IL-1α,TNFα, IL-6) Termoregülatör merkez Prostoglandin sentezi Ateş
  5. 5. PATOGENEZ Genetik nedenler! FK‟ lu hastaların %25-40‟ında pozitif aile öyküsü alınmaktadır FEB3 (2q) Na kanal geni •spesifik;alfa 1 subunitinde mutasyon FEB1 (8q) GABA reseptör subünit mutasyonu FEB2 (19p) Na kanal geni FEB4 (5q14-15) Kanalopati Isıya duyarlılık ?
  6. 6. PATOGENEZ  Genetik geçiş tam açık değil  Otozomal dominant  Otozomal resesif  *Poligenik  *Multifaktöriyel
  7. 7. GENETİK  Febril nöbet öyküsü olan bazı ailelerde nöbetlerin 6 yaştan sonra da devam etmesi veya jeneralize tonik klonik afebril nöbetlerin eklenmesi GEFS+(jeneralize epilepsi ve febril nöbet birlikteliği) olarak bilinen bir epileptik sendromdur.  Bu ailelerde 19. kromozomun uzun kolunda ve sodyum kanallarının subunitinde mutasyon saptanmıştır.
  8. 8. IL-1B, T allel ve IL- 1Ra, RN2 allel taşınması riski arttırmıştır.
  9. 9.  İnterleukin-1beta, interleukin-1alpha, ve interleukin-1Ra febril nöbet patogenezinde önemli rol oynamamaktadır. Haspolat S.et al,J Child Neurol. 2005
  10. 10. KLİNİK 10 Febril konvülziyon Basit Komplike
  11. 11. KLİNİK  Jeneralize,  15 dakikadan kısa,  24 saat içinde veya aynı febril hastalıkta tekrarlamayan ~ %85 çocukda basit febril nöbet görülür. Basit febril nöbet
  12. 12. KLİNİK Komlike febril nöbet;  Fokal başlangıçlı,  15 dakikadan uzun,  24 saat içinde veya aynı febril hastalıkta tekrarlıyorsa Yukarıdaki özelliklerden en az biri yeterli %15 çocuk 10 dk.dan uzun nöbet % 5 çocuk febril status gözlenir.
  13. 13. MORBİDİTE VE MORTALİTE  Febril nöbetler sonrası kognitif bozulma bildirilmemektedir.  Febril nöbet geçiren çocukların okul performansları ve kognitif yetenekleri kontrol grupları ile aynı bulunmuştur.  Febril status geçiren 27 çocuk, 7 yaşta kardeşleri ile karşılaştırıldığında benzer kognitif fonksiyonlar göstermiştir. Ellenberg, Nelson et al
  14. 14. MORBİDİTE VE MORTALİTE  Mortalite: çok düşüktür.  172 serilik febril status çalışmasında ensefalite bağlı olduğu düşünülen tek ölüm bildirilmiştir. Shinnar et al, 2001
  15. 15. TEKRARLAYAN FEBRİL NÖBETLER  Olguların 1/3 ünde tekrarlayan nöbetler görülür.  %10 3 veya daha fazla nöbet (+)
  16. 16. FK TEKRAR RİSK FAKTÖRLERİ  Kesin Risk Faktörleri:  Aile öyküsü  18 aydan küçük olma  Ateş derecesi  Ateş süresi  Olası Risk Faktörleri:  Ailede epilepsi varlığı  Risk Faktörü kabul edilmeyenler:  Gelişimsel gerilik  Komplike febril nöbetler olması  Cins, ırk Ateş süresi kısa ve pik derece düşük ise tekrar riski fazladır Ateş-nöbet<1 saat 1yılda %46 1-24 saat ise %25 24 saatten fazla ise %15 tekrarlar Çalışmalarda; epilepsi (+) ailelerde %25, olmayanlarda %23 tekrar bildirilmiştir (p>0.05)
  17. 17.  Risk faktörleri 2/ ise 2 yıl içinde tekrarlama riski: 30%  Risk faktörleri 3/ ise 2 yıl içinde tekrarlama riski: 60%
  18. 18. FEBRİL NÖBET-EPİLEPSİ İLİŞKİSİ  Febril nöbetleri takiben %2-10 çocukta epilepsi gelişir.  Epilepsi Gelişimi için Risk Faktörleri:  Gelişimsel gerilik  Komplike febril nöbetler  Ailede epilepsi öyküsü  Ateş süresi Risk kabul edilmeyenler: • Ailede febril nöbet • Yaş • Ateş yüksekliği • Cins, ırk
  19. 19. FEBRİL NÖBET-EPİLEPSİ İLİŞKİSİ  Febril nöbet sonrası gelişen epilepsi türü değişkendir.  Febril nöbetler ilerideki nöbetler için zemin hazırlayıcı mı??  Bu çocukların nöbet gelişimine daha mı yatkın oldukları halen??  “Febril nöbetlerin tedavi edilmesi ileride epilepsi gelişim riskini etkiler” YANLIŞTIR
  20. 20. FEBRIL NÖBETLER VE MEZIAL TEMPORAL SKLEROZ  Mezial temporal sklerozlu hastaların %40‟ında çocukluk çağında uzamış nöbet öyküsü vardır.  Epilepsi merkezlerinin retrospektif çalışmalarında, dirençli temporal lob epilepsilerinde, ÇÇ‟da uzamış veya atipik febril nöbet öyküsü bildirilmektedir.
  21. 21.  Ancak prospektif yapılan çalışmalar, mezial temporal lob epilepsilerinin çoğunun febril nöbetlerle birlikte olmadığını desteklemektedir.
  22. 22.  Sonuç olarak; Küçük bir grup hastada Nöbete yatkınlık olduğu ,  Febril nöbetler de yaşa bağlı nöbetler olduğu için, bu hastaların erken yaşlarında febril nöbet geçirdikleri kabul gören teorilerdendir. Shinnar, Moshe 1991
  23. 23. TEDAVİ  1986-1991  Febril nöbetler tehlikelidir  Tedavi edilmelidir. Knudsen et al,2002 Kısa nöbetleri tedavi etmek gereksizdir. Uzamış nöbetleri komplikasyonları nedeni ile tedavi edelim
  24. 24. TEDAVİ  Amerikan Pediatri Akademisi febril nöbetlerde uzun süreli tedavi önermemektedir.  Uzun süreli tedavinin epilepsi gelişimi üzerine etkisi yoktur.  Plasebo kontrollü çalışmalar; Fenobarbital, sodyum valproat veya aralıklı rektal diazem profilaksisi ile febril konvülziyon tekrarı %90 azalır. Ancak epilepsi gelişimine etkisi yoktur.
  25. 25. Aile bilgilendirmesi ve eğitimi önemlidir.
  26. 26. DİAZEM REKTAL 5 MG TEDAVİ Aralıklı profilakside kullanılır. Aksiller ısı > 38 C olduğunda başlanır. 12 saat ara ile 4 kez uygulanır Doz 5 mg < 5 yaş 10 mg > 5 yaş 48 saatten sonra vücut ısısı yüksek olsa bile kesilir
  27. 27. Uzun süreli profilakside: Sodyum valproat veya fenobarbital kullanılır. CONVULEX 50MG=1CC DEPAKİN 200MG=1CC TEDAVİ LUMİNALETTEN TBL.
  28. 28. AFEBRİL NÖBET  Uzamış nöbet: Klasik tanım; ( 1993)  “Epileptik tek bir nöbetin 30 dakikadan uzun sürmesi veya tekrarlayan nöbetler arasında bilincin açılmamasıdır.  2001 yılında;  ILAE : “bir nöbetin, aynı tip nöbeti gösteren hastaların bir çoğunda sonlandığı sürede sonlanmaması veya santral sinir sistemi fonksiyonlarının interiktal dönemde düzelmediği, tekrarlayan nöbetlerin oluşturduğu durum” olarak tanımlamıştır.
  29. 29.  5 dakikadan uzun: uzamış nöbet  10 dakikadan uzun: başlangıç status epileptikus  30 dakikadan uzun: gerçekleşmiş status  60 dakikadan uzun: dirençli status
  30. 30. TEDAVİ  Erken tedavi !!! Ne kadar erken başlanırsa AEİ‟ların etkinliği o kadar fazla  İlk 20 dk.da başlanan tedavi ile  Hastane öncesi tedavinin nöbet süresini kısalttığı (32 dak. vs 60 dak) ve acilde nöbet tekrarını azalttığı gösterilmiş (%58 vs 85)  Tedavi sırasında ilk ve 2. ilaç arası uzarsa nöbetin durma olasılığı azalmakta nöbet%70-85 durur.
  31. 31. EVDE TEDAVİ  Rektal diazepam 5, 10 mg
  32. 32. EVDE TEDAVİ BUKKAL MIDAZOLAM Rektal diazepam kadar etkili Güvenli ve uygulanması kolay Yağda çözülür hızla kan beyin bariyerini geçer Suda çözülür, serumda belli düzeyde kalıp ikincil nöbetleri önler. Özellikle büyük çocuklarda uygulama kolaylığı sağlar. „ Epistatus‟ 1ml=10mg 0.2-0.3mg/kg maks.10 mg I.adım II.adım III.adım
  33. 33. MİDAZOLAM IV YÜKLEME IV İNFÜZYON Entübasyon DPH 20.dk 40.dk BZD BZD B6 0.dk 10.dk 90.dk Diazepam R/IV PB Thiopental Propofol Ketamin ?? 21 3 4 5 EÜTF Pediatri SE protokolü
  34. 34. MİDAZOLAM IV YÜKLEME IV İNFÜZYON Entübasyon DPH 20.dk 40.dk BZD BZD B6 0.dk 10.dk 90.dk Diazepam R/IV PB Thiopental Propofol Ketamin ?? 21 3 4 5 IV VLP IV LEV
  35. 35. IV VALPROAT  Geçmiş yıllarda benzodiazepin sonrasında oral, nazogastrik veya rektal yolla valproat uygulamaları yapılmıştır.  1997 yılından bu yana nöbet tedavisinde FDA onayı vardır.  Ancak status tedavisinde onayı yoktur.
  36. 36. IV VALPROAT  Bugüne dek 19 prospektif veya retrospektif çalışma, 3 randomize çalışma yapılmıştır.  Bu çalışmalarda;  I. basamak: diazepamın başarısız olduğu durumlarda  II.basamak: IV valproatın difenilhidantoin kadar etkili olduğu, başarı oranının %60-83 olduğu bildirilmektedir.  Nöbet kontrolü, infüzyon sırasında veya 20 dakika içinde bildirilmektedir.  IV valproat absans status, myoklonik status, nonkonvulsif SE‟da da önerilmektedir.
  37. 37. IV VALPROAT  0.2 mg/kg IV diazepam  Nöbet kontrolü yoksa 20 mg/kg IV difenilhidantoin  Halen nöbet kontrolü yoksa randomize  Başarı oranı valproat grubunda %80  Diazepam grubunda ise %85 olarak bildirilmiştir. Ancak valproat grubunda hipotansiyon veya hipopne gibi bir yan etki bildirilmezken, diazepam grubunda %60 olgu ventilasyona ihtiyaç göstermiştir. IV valproat IV diazepam
  38. 38. IV LEVETİRASETAM  2006 yılından itibaren, Avrupa Birliği tarafından ağızdan alamayan hastaların tedavisi için IV onay verilmiştir.  Kolay uygulanabilir olması nedeni ile tekrarlayan epileptik nöbetlerde kullanılmaktadır.  Status epileptikusta, IV valproatta olduğu gibi onayı yoktur.
  39. 39. IV LEVETİRASETAM  2008-2011 yıllarında yapılan retrospektif çalışmalarda status epileptikus tanılı hastalarda BZ+LEV etkinliği %52- 94 olarak bildirilmiştir.  Prospektif, randomize çalışmalar incelendiğinde; Lorezepam/Levetirasetam kullanılmış.  I. ilaç LEV(20 mg/kg/15 dakika) kullanıldığında etkinliği %75  Lorezepamın başarılı olamadığı durumlarda II.ilaç olark etkinliği %70 bulunmuştur.
  40. 40. IV LEVETİRASETAM  Yan etkilerin LEV grubunda daha az görüldüğü bildirilmiştir. Mısra UK et al, 2011  Diğer bir çalışmada BDZ etkisiz ise IV LEV kullanılmış; yaklaşık %44 hastada nöbet durmuş.  Özellikle parsiyel status ve miyoklonik statusta etkili bulunmuştur. Eue S et al, 2009
  41. 41. IV LEVETİRASETAM  Yan etkilerinin azlığı, güvenli olması ve hayvan modellerinde kanıtlanmış nöroprotektif özelliği nedeni ile tercih edilmeye başlanmıştır.
  42. 42. SE PROTOKOLU 1. Basamak 2. Basamak 3. Basamak İlk 10 dakika 10-30 dak 30. Dakika sonrası Diazepam X2 Rektal 0.5mg/kg İV 0.3 mg/kg Fenitoin İV 20 mg/kg Midazolam 0.2 mg/kg İV, 0.1-1mg/kg/st infüzyon Midazolam X2 Bukkal 0.5 mg/kg İntranazal 0.3 mg/kg İM 0. 2 mg/kg İV 0.1 mg/kg Sodyum valproat İV 20-30 mg/kg 1-5 mg/kg/st infüzyon Thiopental 5 mg/kg bolus , 3-5 mg/kg/st infüzyon Levetirasetam İV 20-30 mg/kg, 5 mg/kg/st infüzyon Propofol 1-3 mg/kg bolus 1-2 mg/kg/st infüzyon * 2 yaş altında 100 mg B6 vit
  43. 43.  Sonuç olarak; afebril nöbet, özellikle uzamış nöbet veya status epileptikus tedavisinde yeni ilaç arayışları vardır; özellikle nöron korunması ve yan etkilerin az olması istenmektedir.  Yeni jenerasyon ilaçların protokollere girmesi için, kontrollü insan çalışmalarına gereksinim vardır.

×