Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Zehi̇rlenen hastaya yaklaşim(fazlası için www.tipfakultesi.org)

1,340 views

Published on

  • Login to see the comments

Zehi̇rlenen hastaya yaklaşim(fazlası için www.tipfakultesi.org)

  1. 1. Zehirlenmiş Hastaya Yaklaşım
  2. 2. Plan • Toksik hastaya genel yaklaşım • Dekontaminasyon • Eliminasyon • Ajanlar ve antidotlar • Toksidromlara genel bakış • Kardiyovaskuler ilaçlar • Analjezikler • Antidepresanlar • Organofosfatlar • Alkol/ ilaç suistimali • Hipoglisemikler • Antikoagulanlar • Kostikler- Asid/Alkali • Hidrokarbonlar • Karbon Monoksit
  3. 3. Öykü • NE içti? – Akut vs. kronik • NE ZAMAN içti? – Zamanlama müdahale kararını etkiler • NEDEN içti? – Suisidal hastalar doğruyu söylemeyebilir • DİĞER İÇTİĞİ İLAÇLAR nedir? – Diğer ilaçlarla etkileşim zehirlenmeyi arttırabilir! • Hastanın sahip olduğu MEDİKAL DURUMLAR?
  4. 4. Fizik Muayene • Vital bulgular • Gözler • Nörolojik muayene • Deri muayenesi • Kokular • Toksidrom var mı?
  5. 5. Testler • EKG • Laboratuvar testleri – Anion gap – Delta gap – Osmolar gap • Toksikolojik tarama • İlaç düzeyleri
  6. 6. Kardiak Monitorizasyon • Sempatomimetikler • Siklik antidepresanlar • Kardiak ilaçlar • Antihipertansifler • Karbon monoksit • vb
  7. 7. EKG • Uzamış QT – Siklik antidepresanlar – Fenotiazinler – Lityum – Difenhidramin • Geniş QRS – Siklik antidepresanlar – Kinin, kinidin – Bazı beta blokerler – Kokain – Karbamazapin – Antihistaminikler – Fenotiazin
  8. 8. EKG • Sinus Bradikardisi – Digitalis – Organofosfatlar – Karbamatlar – Beta blokerler – Ca kanal blokerleri – Opioidler – Sedatif - hipnotikler • Diğerleri – Karbon monoksit – Kokain – Halojenli hidrokarbonlar – Propranolol – Teofilin
  9. 9. Laboratuvar • Elektrolitler – Anion ve osmolar gap • Glukoz • BUN • Kreatinin • Osmolalite • Klinik olarak endike ise: – Hemogram – AKG – CK
  10. 10. Metabolik Asidoz • Anion Gap – Na- (Cl + HCO3) – Normal 12 +/-4mEq/L – Düşük Gap: Lityum, Bromide
  11. 11. Metabolik Asidoz, ↑ Anion Gap (METAL ACID GAP) • Metanol/Metformin • Etilen glikol • Toluene • Alkolik Ketoasidoz • Laktik Asidoz • Aminoglikozidler • Cyanide • Isoniazid, Iron • Diabetik ketoasidoz • Generalize nöbet, toksinlerin neden olduğu • Aspirin/diğer salisilatlar • Paraldehit, phenformin
  12. 12. Osmolar Gap • Osmolar Gap= 2Na + Glucose/18 + BUN/2.8 + ETOH/4.6 – Methanol/3.2 Ethylene Glycol/6.2 Isopropanol/6.0 • Normal fark, ölçülen ve hesaplanan arasındaki= 10 • Toksinlerin neden olduğu ↑ osmolar gap: – Alkoller (etil, metil, isopropil, etilen glikol) – Gliserol – Mannitol – Propilen glikol
  13. 13. Toksikolojik taramalar/Düzeyler • Kalitatif tarama • Kantitatif tarama • İdrar analizi
  14. 14. Kalitatif Tarama • Multipl farklı ilaçların varlığını test eder • Sonuçlar nadiren acil müdahaleyi etkiler
  15. 15. Kantitatif Tarama • Parasetamol • Salisilatlar • Teofilin • Lityum • Kurşun (lead) • Demir • Karbon monoksit • Methemoglobin • Toksik alkoller • Antikonvulzanlar • Digoksin Spesifik İlaç Düzeyleri
  16. 16. İdrar Analizi • İdrar Ferrik Klorid Test – Salisilatlar, fenotiazinler – toksisiteyi GÖSTERMEZ!! • Dipstick idrar analizi – Myoglobin veya hemoliz • İdrar pH – Salisilat toksisitesi – Bikarbonat tedavisinin monitorizasyonu
  17. 17. Radiolojik Tetkikler • Batın grafisi :COINS – Cloral hidrat – Opiat paketleri – Iron ve ağır metaller – Nöroleptikler – Sustained release/ enteric coated paketler • Akciğer grafisi – Hipoksemi nedenlerini ara • Pulmoner ödem- MOPS – Meprobamate, Methadone – Opiods, Organofosfatlar – Phenobarbital, propoxyphene. phenoxanthines – Salicylates
  18. 18. Temel Prensipler • ABC • Maruziyeti azalt • Absorbsiyonu azalt • Eliminasyonu arttır • Destek tedavi • Antidotlar ve uygun olduğunda tedavi et
  19. 19. ABC • Airway- hava yolu, koruyucu refleksler • Breathing- solunum • Circulation- damar yolu, kalp ritmi ve kan basıncı • Disability- mental durum değişikliği? – Gerekirse O2, glukoz, Nalokson düşün • Exposure- toksidromları değerlendir
  20. 20. Maruziyeti Azalt • Kuru Dekontaminasyon • Islak Dekontaminasyon • Göz Dekontaminasyonu – Asit ve alkalilere okuler maruz kalma – Normal salinle bol irrigasyon – pH monitorizasyonu- okuler pH 7.4 olana dek irrige et
  21. 21. Absorpsiyonu Azalt • Emezis: İpeka şurubu- KULLANMA • Gastrik lavaj • Aktif kömür • Tüm barsak irrigasyonu
  22. 22. Aktif Kömür • Potansiyel toksik alımlarda • En iyi sonuç alımın ilk saati • Doz: – 50g veya 1g/kg – 10:1 oranda aktif kömür toksine bağlanır- ama hesaplamak zordur
  23. 23. Aktif Kömür • KULLANMA: – Nonmotil GI trakt – Ağır metal alımları – Hidrokarbon alımları – Asid/alkali alımları – Alkoller
  24. 24. Multi-doz Aktif Kömür • Yararlı –Teofilin –Karbamazepin –Fenobarbital –Salisilat –Digoksin • Kontrendikasyonlar – Korunaksız hava yolu – Nonmotil GI trakt
  25. 25. Gastrik Lavaj • YALNIZCA HAYATI TEHDİT EDEN ALIMLARDA İLK 60 DAKİKA içinde. • Gastrik lavajın sonuçları düzelttiğine dair veri yoktur. • Komplikasyonlarını bildiren raporlar vardır.
  26. 26. Gastrik Lavaj • Kontrendikasyonlar – Nonlethal alımlar – Korunaksız hava yolu – Kostikler – Hidrokarbonlar
  27. 27. Tüm Barsak İrrigasyonu • Büyük volumde (100 cc/kg) glikol elektrolit solusyonu ile diare temiz çıkana kadar • Kullan: – Demir (seçilecek metod) – Yavaş salınımlı, enterik kaplı ilaçlar – Body packers ve taşıyıcılar
  28. 28. Eliminasyonu Arttır • Hemodializ • Hemoperfuzyon/hemofiltrasyon • pH manipulasyonu
  29. 29. Hemodializ • Küçük, suda çözünebilir, proteine bağlanmayan, dağılım volümü düşük ilaçlar – Methanol – Etilen Glikol – Aspirin – Teofilin – Lityum – Valproik Asit
  30. 30. pH Manipulasyonu • İdrar asidifikasyonu – Renal komplikasyonlara sebep olabilir – KULLANMA
  31. 31. Alkalinizasyon • SERUM – Siklik antidepresanlar – Sodiyum kanal blokerleri • İDRAR – Salisilatlar – Fenobarbital – Klorpropamid – INH Sodyum bikarbonat IV - Serum alkalinizasyonu - pH 7.45-7.5 bolus - İdrar alkalinizasyonu - pH 7-8 - bolus 1-2 mEq/kg - infüzyon 150mEq NaHCO3 + 850 ml
  32. 32. Alkalinizasyon • Nonkardiyojenik pulmoner ödem varlığında idrar alkalinizasyonu yapmayın.
  33. 33. Toksidromlar • Antikolinerjikler • Kolinerjikler • Sempatomimetikler • Sedatif Hipnotikler • Opiadlar • Withdrawal (çekilme)
  34. 34. • Klinik : – Delirium – Kuru cilt ve flushing – Eleve temperature – Dilate pupiller – Uriner retansiyon – Konstipasyon – Nöbet Antikolinerjikler (Antimuskarinik) • ilaçlar – Antihistaminikler – Skopolamin – Antiparkinsonianlar – Antipsikotikler – Siklik antidepresanlar (erken) – Miyorelaksanlar
  35. 35. Kolinerjikler DUMBELLSDUMBELLS (diare, urinasyon, miosis, bradikardi/bronkospasm, emesis, lakrimasyon, salivasyon) • Muskarinik Etkiler – SLUDGESLUDGE= salivasyon, lakrimasyon, urinasyon, diare, GI kramplar, emezis – Tedavi: Atropin • Nikotinik Etkiler – Kas güçsüzlüğü, miosis – Tedavi: Benzodiazepin, Pralidoxime (2-PAM)
  36. 36. Kolinerjikler • Organofosfat ve karbamatlı insektisitler – malathion, sevin • Pilokarpin, Fizostigmin, edrofonium • Bazı mantarlar • Sinir gazları
  37. 37. Sempatomimetikler • Klinik : – SSS stimulasyonu - (toksik psikoz, paranoid şizofreniye benzeyebilir) – Hipertansiyon – Taşikardi – Pireki – Terleme – Dilate pupiller • İlaçlar : – Amfetamin – Kokaine • Tedavi – Benzodiazepin – Hipertermi için soğutma – Rabdomyoliz, ICH, MI için kontrol et
  38. 38. Opiatlar • Koma • Solunum depresyonu • Miyosis • Risk: Nonkardiojenik pulmoner ödem • Tedavi: Nalokson
  39. 39. Çekilme • Toksidromları taklit edebilir • Opioid kesilmesi – Hayatı tehdit edici değildir • Tedavi – Destek – Klonidin – Methadone
  40. 40. Alkol Çekilmesi • Toksik aciller ile karışabilir • 6-8 saat: – Visual halusinasyonlar • 6-48 saat: Alkolik nöbet – Tedavi: Benzodiazepinler • Delirium Tremens: konfuzyon, ateş, taşikardi, hipertansiyon – Tedavi: IVF, Tiamin, Multivitamin, Magnesium, Folik Asid, Benzodiazepin
  41. 41. Referanslar • Erickson, TB, Aks SE, Gussow L, et al. Toxicology Update: A Rational Approach to Managing the Poisoned Patient. Emerg Med Practice 2001;3:8. • Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA et al. Goldfrank's Toxicologic Emergencies (7th Edition). McGraw-Hill. • Mahadevan SV, Garmel GM. An Introduction to Clinical Emergency Medicine. Cambridge University Press 2005:531-543. • Pietrazak, MP, Kuffner EK, Morgan DL, et al. Clinical Policy for the Initial Approach to Patients Presenting With Acute Toxic Ingestions or Dermal or Inhalational Exposure. Ann Emerg Med 1999;33:735-761. • Rivers CS, Dorfman T. Preparing for the Written Board Exam in Emergency Medicine. Emergency Medicine Educational Enterprises, Inc. 2003:721-788. • Tinitnalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide 6th Ed. McGraw Hill 2003.
  42. 42. İLAÇLARA KISA BİR BAKIŞ Ne arıyoruz? Ne yapalım?
  43. 43. Kardiovaskuler İlaçlar • Beta Blokerler • Ca Kanal Blokerleri • ACE İnhibitörleri • Digoksin
  44. 44. Klinik: • Koma/Nöbet • Hipotansiyon ve bradikardi – Av nod ileti bozukluğu – Uzamış PR/QT, geniş QRS • Hipoglisemi çocuklarda • Delirium (lipofilik ajanlar: propanolol) Beta Bloker
  45. 45. Beta Bloker - Tedavi • Destek tedavi • GI dekontaminasyon – Aktif kömür – Tüm barsak irrigasyonu • Epinefrin • Sıvı-dikkat • Atropin • Glukagon – 2-5 mg/30-60 sn – 4-10 mg/5 dk • Kalsiyum klorid • Insulin ve glukoz • Pacing • Intraaortik balon pompa
  46. 46. Ca Kanal Blokerleri • Kalp kası ve düz kası etkiler • Ölüm riskini artıran: – Uzun yarılanma ömrü – Yavaş salınımlı tabletler Üç sınıf: • Dihidropiridin – Nifedipine – Amlodipine • Benzotiapin – Diltiazem • Fenilalkilamin – Verapamil
  47. 47. Ca Kanal Blokerleri Klinik: • Koma/nöbet • Hipotansiyon/bradikardi • Hiperglisemi/metabolik asidoz • Pulmoner ödem • Ileus • EKG- AV disosiasyon, uzun PR – Bradiardi, bradidisritmi
  48. 48. Ca Kanal Blokerleri - Tedavi • Destek tedavi • GI dekontaminasyon – Orogastrik lavaj – Aktif kömür – Tüm barsak irrigasyonu • Atropin • Kalsiyum • Katekolaminler • Glukagon • Insulin ve glukoz
  49. 49. Ca • Ca Klorid • Dozaj tam belli değil • Doku nekrozuna neden olur – 1 g, 5 dk, q10-20 dk x 3- 4 doz • 10 mL, 10% solusyon = 1 gram • Pediatrik kardiak arrest doz: – 20 mg/kg/doz (0.2 mL/kg/doz) IV q10 dk • Ca Gluconate • Dozaj tam belli değil – 3 g, 5 dk, q10-20 dk x 3-4 doz • Pediatrik kardiak arrest doz: – 100 mg/kg/doz (1 mL/kg/doz) IV q10 dk
  50. 50. ACE İnhibitörleri • Genellikle hayatı tehlike yaratmaz • Klinik – Hipotansiyon – Mental durumda azalma – Miosis • Tedavi – Destek – GI dekontaminasyon – IV sıvı
  51. 51. Digoxin • Toksisiteyi artıran riskler: – Volum açığı – Yaşlılık – Renal yetmezlik – Elektrolit bozukluğu • Hipokalemi, hiperkalsemi, hipomagnesemi – Hipoksi, asidoz – İlaç- ilaç etkileşimleri (Ia, CCB) – Miyokardial iskemi
  52. 52. Digoxin Nonkardiak • GI: kusma, karın ağrısı • Nörolojik: baş dönmesi, halsizlik, görme bozukluğu /renkli görme, halo • Elektrolitler (hiperkalemi): anoreksi, bulantı Kardiak • Bradiaritmi (sinus, AV block) • Taşiaritmi (atrial/ junctional/ ventricular, bloklu PAT) • Bidirectional V-tach
  53. 53. Digoxin • Düzeyler – Toksik ve nontoksik düzeyler üstüste binebilir – <6 saat toksisiteyi göstermez – Serum potasyum en iyi prognostik değer • Ciddi kardiak arrest riski – >10 mg - erişkin, >4 mg -çocuk – Düzey >10 ng/mL, alımdan 6 saat sonra asemptomatik olsa bile
  54. 54. Digoxin - Tedavi • Multidoz aktif kömür • Digoxin spesifik antibody fragments (Fab) • Diğer – Fab uygulamasından sonra “free Digoxin level” – Monitorizasyon – Gerekirse Fab tekrarla – Disritmiler veya KKY’i alevlendirebilir
  55. 55. Analjezikler • Parasetamol • Salisilat • NSAIDS
  56. 56. Parasetamol • Toksik doz – > 7.5 g/24 h – erişkin – > 150mg/kg/24 h – çocuk – Düzey > 150ug/ml , 4. saat (Nomogram)
  57. 57. Parasetamol • Evre 1 (30 dak- 24 st) –  GI semptomlar – solgun, diaforetik – bulantı, kusma – İştah kaybı • Evre 2 (24 - 48 st)-  Hepatik ve renal işlev kaybı – abdominal ağrı – LFT artışı – BUN/Cr artışı • Evre 3 (72-96 st)-  Pik KCFT, GI bulgular geri gelir – Aşama 1 bulguları – Sarılık – Hepatik yetmezlik – Böbrek yetmezliği • Evre 4 (4 gün-2 hafta)-  İyileşme dönemi – Hepatik yetmezlik – koma – Ölüm
  58. 58. Parasetamol - Tedavi • GI dekontaminasyon • Aktif kömür • N-Acetylcysteine • Fulminant kc yetmezlik, ensefalopati/ koagulopati • persistent asidoz (<7.3) • Kc transplant
  59. 59. N-Asetilsistein (NAC) • Başla: – Yüksek düzey şüphesi – Düzey yüksek, AST yüksek – Parasetamola sekonder ileri hepatik yetmezlik – 140 mg/kg yükleme, 70 mg/kg her 4 saatte, 17 doz po – 150 mg/kg 1 saatte yükleme, 50 mg/kg/ 4h, 100 mg/kg/16h ıv • Pediatrik: – >150 mg/kg/ 24h alımda, lab tetkilerini yap ve NAC başla
  60. 60. Salisilatlar • Toksik Doz: – Akut alım >200mg/kg – Potansiyal lethal alım >500mg/kg • Akut ve kronik alımlar – Akut- hafif, orta, ciddi tox. – Kronik- yaşlılarda açıklanamayan SSS disfonksiyonu • Başlangıç klinik – Akut GI irritasyon, bulantı, kusma, karın ağrısı – Tinnitus – Respiratuvar alkaloz • Sonraki klinik – Anion gap metabolik asidoz – Hipertermi – SSS toksisitesi – Hipokalemi – Hipoglisemi- pediatrik
  61. 61. Salisilat Tedavi • Destek tedavi • Aktif kömür- Multidoz- her 2-4 saat • IV sıvı- idrar çıkışını devam ettir • İdrar alkalinizasyonu- pH 5-8 • Potasyum düzeyi • Dializ – Koma, SSS depresyonu – Pulmoner ödem – Renal veya hepatik yetmezlik – Düzey >90-100mg/dL (semptom ne olursa olsun)
  62. 62. NSAIDS • Klinik – GI irritasyon – Renal yetmezlik – Hipersensitivite reaksiyonu • Genellikle hayatı tehlike yaratmaz • Tedavi – Destek – Aktif kömür, erken – PPI (GI irritasyon için)
  63. 63. Antidepresanlar/Antipsikotikler • Trisiklik Antidepresanlar • SSRI • MAOIs
  64. 64. Trisiklik Antidepresanlar • Antikolinerjik toksidrom – ajitasyon, ağız kuruluğu, midriazis, sedasyon, deride kuruluk, barsak seslerinde azalma, ateş yükselmesi • QRS genişlemesi – sodyum kanal blokajı
  65. 65. Trisiklik Antidepresan - Tedavi • Aktif kömür – Multidoz • Kan alkalinizasyonu – pH 7.45-7.5, IV NaHCO3 • Antikolinerjik tedavisi – Tedavi: Destekleyici • QRS genişlemesi – Tedavi: NaHCO3 • QT genişlemesi- Torsad – Tedavi: Mg, Kalp pili • Hipotansiyon – Tedavi: IV sıvı, presör- Norepinefrin • Nörolojik: Konfüzyon, koma, nöbet – Tedavi: Benzodiazepin
  66. 66. SSRI • SSRI OD – Hafif SSS depresyonu – Sinus taşikardisi – GI sempromlar (n/v/d) – Nöbet • Tedavi – Aktif kömür – 6 saat monitorizasyon – Diazepam/Lorazepam nöbet için
  67. 67. Serotonin Sendromu • Beraber alınırsa Serotonin Sendromu riski: – MAOI – L-Tryptophan – Lityum – Meperidine, Dextromethorphan • Serotonin Sendromu – Değişen mental durum – Hipertermi – Sinus taşikardisi – Hipertansiyon – Kas rijiditesi – Rabdomyoliz – Laktik asidoz • NÖROLEPTİK MALIGN SENDROMU TAKLİT EDER
  68. 68. Serotonin Sendromu Tedavisi • Yoğun bakım monitorizasyonu • IV kristalloidler- idrar çıkışı 1-2mL/kg/h • Aktif soğutma - hipertermi • Kas rijiditesi- benzodiazepinler, fenobarbital RSI için gerekebilir
  69. 69. Antikoagulanlar • Heparin • Warfarin
  70. 70. Heparin • Trombini nötralize eder • PTT takibi • LMWH- benzer etki – PTT takibi yapma • Tedavi: – Protamine Sulfate 1mg/100 Unit Heparin • Heparinin induklediği Trombositopeni – Tromboz ile ilişkili
  71. 71. Warfarin • Toksik doz değişkendir • Akut veya kronik toksisite • Ekimoz, subkonjunktival hemoraji, epistaksis, hematuri, vb • PT, INR yükselir • Alımdan 24-48 saat sonra PT normal ise ciddi doz aşımı dışlanır.
  72. 72. Warfarin - Tedavi • İlk 24-48 saat tekrarlayan PT, INR ölçümleri • Aktif kömür • Kronik toksisite de GI dekontaminasyondan sakın • Semptom varsa- K vit • Akut kanamada taze donmuş plazma
  73. 73. Organofosfatlar/Karbamatlar • Asetilkolinesteraz (AChE) inhibisyonu • AChE inh. permanent • SevenR (carbamate)- permanent değil • Klinik: – Muskarinik Etkiler = DUMBELSDUMBELS – Nikotinik Etkiler =fasikulasyonlar, kramplar, güçsüzlük, paralizi, hipoventilasyon, diaforez, taşikardi – SSS Etkileri = huzursuzluk, koma, konvulziyon, anksiyete, ataksi, insomnia
  74. 74. Organofosfatlar/Karbamatlar • Dekontaminasyon – Cildi yıka, sil • Lavaj • Aktif kömür • Plazma veya RBC kolinesteraz düzeyi • Atropin – Muskarinik etkileri bloke eder – Kas paralizisini geri döndürmez – 2-5 mg 5-10 dk tekrar – 0,05 mg/kg 5-10 dk tekrar • Pralidoxime (2-PAM) – 24 saat içinde verilirse kolinesterazı reaktive eder – SEMPTOMLAR ORTAYA ÇIKARSA VER – Erişkin: 1gm IV, 15-30 dk, 8 mg/kg/h inf – Çocuk: 20-50 mg/kg IV, 15-30 dk, 10-20mg/kg/h inf. – Hayati tehlike- 2 dk’da ver – Karbamatlarda VERME
  75. 75. “Superwarfarins” • Warfarin ile benzer etki mekanizması • 100 kat daha potent, uzun etkili • Küçük alımlar nadiren ciddi • Suisidal alımlarda ciddi uzamış koagülopati riski • Tedavi: – Vitamin K – Taze donmuş plazma
  76. 76. Hipoglisemikler • Insulin • Oral antidiyabetikler – Sulfonylureas – Glinides – Metformin – Glitazone, alpha-glucosidease inhibitors
  77. 77. Insulin • Yarılanma ömrü insulin tipine bağlıdır • Endojen insulin c- peptide bölünür • Tedavi: – Dekstroz – çocuklar: D10/D25 – Glukagon – Octreotide
  78. 78. OAD-Tedavi • Gecikmiş hipoglisemi • Rekurren hipoglisemi • Minimum 8 saat gözlem • Tedavi: – Dekstroz – Octreotide- rekurren hipoglisemi, 50-100mg Sc/IV – Glukagon
  79. 79. OAD - Metformin • HİPOGLİSEMİ YOK • Periferik glukoz uptakeni artırır • Laktik asidoz • Renal yetmezlik riskini artırır • Tedavi – Dializ
  80. 80. Alkoller ve İlaç Suistimali • Etanol • Isopropanol • Metanol • Etilen Glikol • Propilen Glikol • Amfetaminler • Kokain
  81. 81. Etanol • İçeren maddeler: – Öksürük şurupları – Temizleme solusyonları – Parfümler • Klinik – SSS depresyonu – GI irritasyon – Hipoglisemi – Alkolik Ketoasidoz – Kardiak Toksisite – Ölüm • Metabolizma: 15-20 mg/dl/hr • Tedavi – IV sıvı – Dekstroz – Tiamin – Elektrolit Replasmanı
  82. 82. Isopropanol • İçeren maddeler: – Saç bakım ürünleri – Ev aerosolleri – Endüstriyel solventler • klinik: – Ketoz – Metabolik asidoz YOK – GI Irritasyon – SSS depresyonu – Vasodilatasyon • Tedavi: – Destek – IV sıvı – Elektrolit replasmanı
  83. 83. Metanol • İçeren maddeler: – Solventler – Fotokopi mürekkebi – antifriz • Klinik: – Anion Gap Metabolik Asidoz – Papilödem/körlük – GI Irritasyon – SSS depresyonu – ölüm • Tedavi – Destek – Asidoz için NaHCO3 – Etanol infuzyonu (100-150 mg/dl) po/ıv – Fomepizole (15mg/kg) – Dializ, AG düzey >25 – Folat 50 mg ıv, her 4 saatte
  84. 84. Etilen Glikol • İçeren maddeler: – Antifriz – Endüstriyel soventler • Klinik: – AG Metabolik Asidoz – Kristalüri - oxalic asit – Renal yetmezlik – GI irritasyon – SSS depresyonu • Tedavi: – Destek – Tiamin – Piridoksin – Etanol infuzyonu – Fomepizole – Dializ
  85. 85. Propilen Glikol • İçeren maddeler: – Çevre dostu antifreeze – Fenitoin için çözücü • Klinik: – SSS depresyonu – Vasodilatasyon – Kardiotoksisite • Tedavi – Destek
  86. 86. Amfetaminler • Yaygın suistimal • Kesilme- – başağrısı, yeme artışı, abdominal kramplar, diare • Toksisite -sempatomimetik – triad: hipertansiyon, taşikardi, hipertermi • Tedavi – Aktif kömür – Sıvı- elektrolit dengesizliğini düzelt (SIADH) – Agresif soğutma – Diazepam/Lorazepam – Nitroprusside/fentolamin – Beta blokerlerden kaçın
  87. 87. Kokain Klinik: – Sempatomimetik toksidrom – Na kanal blokajı- • >QRS, > QT – Artmış MI riski • Tedavi: • Disritmi – NaHCO3 • Göğüs ağrısı – Benzodiazepine – Nitrogliserin – Fentolamin – PCI over Thrombolytics – Beta blokerlerden KAÇIN
  88. 88. Hidrokarbonlar • Hidrokarbonlar • Hidroflourik Asit
  89. 89. Hidrokarbonlar • Petrol, kömür deriveleri • Halojenli ve aromatik hidrokarbonlar – Kardiovaskuler ve SSS etkileri • Aspirasyon riski: – Viskozite = koyuluk** en önemli faktör – Uçuculuk = gaz haline gelme eğilimi – Düşük vizkozite ve YÜKSEK uçuculuk ile ARTAR
  90. 90. Hidrokarbonlar • Aspirasyon semptomları – Kimyasal pnömoni • SSS – AMS, sedasyon, koma, nöbet • Kardiak – **katekolaminlere hassasiyet artışı- tedavide kullanma! – Disritmi • GI- bulantı, kusma, karın ağrısı, diare Tedavi • Dekontaminasyon – cilt- çok önemli – GI- aspirasyon riskini artırmayın – Disritmi- beta blokerler yararlı olabilir
  91. 91. Hidrofluorik Asit • Zayıf asit, oldukça penetran • Ca ve Mg’a bağlanır • Muayene ile uyumsuz ağrı • Hipokalsemi • Hipomagnesemi • Hiperkalemi • Dermal maruziyet – Suyla yıka – Kalsiyum GLUCONATE- jel veya lokal enjeksiyon – Opioidler • Alımı – Potensiyal fatal – NG aspirasyon – Elektrolit anormaliğine dikkat
  92. 92. Kostikler- Asit/Alkali • Asitler • Alkali • Düğme pil
  93. 93. Asitler • Sulfurik asit – Batarya asidi, – Lağım temizleyicileri • Hidroklorik asit – Yüzme havuzu temizleyicileri • Hidrofluorik asit – Metal temizleyicir – Cam işçileri • KOAGULASYON NEKROZU • Skar dokusu yaralanmanın progresyonunun durduğunu gösterir
  94. 94. Alkali • Güçlü – Na hidroksit – kostik, temizlik tabletleri, düğme piller – K hidroksit – temizlik tabletleri, düğme piller – Amonyum hidroksit – gübre • Zayıf – Ev tipi amonyak– amonyum hidroksit – Ev tipi ağartıcılar – Na hipoklorit – Deterjanlar – Na fosfat • LIKEFAKSİYON NEKROZU • Oldukça penetran • Skar formasyonu ile nekroz oluşur
  95. 95. Tedavi • Cilt maruziyeti – Dekontaminasyon – Bol irrigasyon – Kimyasal yanıkları termal yanıklar gibi tedavi et • Okuler maruziyet – Hemen irrigasyon – 20-30 dk – Konjuntival pH 7 – Tam göz muayenesi – Oftalmoloji gerekebilir
  96. 96. Oral alım • Hava yolu tıkanıklığı – Ciddi ödem • GI hasar – Oral yanıklar için ağız – Özefagial perforasyon semptom ve bulguları – Gastrik perforasyon semptom ve bulguları • Endoskopi – Erişkin • Asit/alkali alımı – Çocuk • Asit alımı • Alkali alımı ve stridor ve 2+: – 2/3 derecede oral yanık – Ağız suyunun akması – Kusma
  97. 97. Kostik Alım - Tedavi • Hava yolu- – krikotirotomi – Kör nasotrakeal entübasyon yapma • ABC, Oksijen, IV • CVP • CBC • Kan grubu ve cross-match • AKG ve koagülasyon testleri • Akciğer ve batın x-ray • Ağrı kontrolu • Endoskopi • Dilusyon (süt veya su) YANLIZCA SOLID ALKALİ alımlarında • GI Dekontaminasyon metodlarını KULLANMA
  98. 98. Düğme Piller • Özefagusa kostiktir • Özefagusta takılmışsa ⇒ acilen çıkarılmalı • Özefagusu geçmişse ⇒ seri abdominal x-ray
  99. 99. Karbon Monoksit • Tam yanmama ürünüdür • Zehirlenmelerden ölümlerin en sık nedenidir • Yangınlarda en sık ölüm nedeni • CO düzeyi <5 normal fizyolojik • Acil servisteki düzeyler, alandaki pik düzeyleri göstermeyebilir
  100. 100. Karbon Monoksit • Pulse oksimetre – Güvenilir değil • AKG – Eşlik eden asidoz için • Gebelik- – Fetal hemoglobin- CO affinitesi yüksek – SSS disfonksiyonu ve fetal ölümlerle ilişkili • 100 % O2 – CO yarılanma ömrü 30- 80 dk • Hiperbarik Oksijen – SSS anormalliği/semptomlar – Senkop – Gebelik
  101. 101. References • Erickson, TB, Aks SE, Gussow L, et al. Toxicology Update: A Rational Approach to Managing the Poisoned Patient. Emerg Med Practice 2001;3:8. • Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA et al. Goldfrank's Toxicologic Emergencies (7th Edition). McGraw-Hill. • Hendy GW, Hendry PL. Harwood-Nuss’ Clinical Practice of Emergency Medicine. Lippincott Williams & Wilkins 2005. • Mahadevan SV, Garmel GM. An Introduction to Clinical Emergency Medicine. Cambridge University Press 2005:531-543. • Marx JA, Hockberger MD. Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. Mosby 2002. • Pietrazak, MP, Kuffner EK, Morgan DL, et al. Clinical Policy for the Initial Approach to Patients Presenting With Acute Toxic Ingestions or Dermal or Inhalational Exposure. Ann Emerg Med 1999;33:735-761. • Rivers CS, Dorfman T. Preparing for the Written Board Exam in Emergency Medicine. Emergency Medicine Educational Enterprises, Inc. 2003:721-788. • Tinitnalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide 6th Ed. McGraw Hill 2003.

×