Parasetamol intoks(fazlası için www.tipfakultesi.org)

Asetaminofen
İntoksikasyonları
Dr. Haldun Akoğlu
Tintinalli, 2011.UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 1

Asetaminofen
 = asetil-para-amino-fenol = APAP
 2008 - ABD
◦ 71 000 APAP kombinasyonlarına
maruziyet
◦ 81 000 sadece APAP’a maruziyet
◦ 65 000 bir merkezde tedavi almış
◦ 16 500 NAC almış
 Ölüm 69 APAP tek ajan, 53 kombine
 Toksik alıma bağlı ölümlerin
%15’inden sorumlu

Farmakoloji
 Önerilen APAP dozu
◦ Erişkinde 650-100 mg, 4-6 saatte bir
◦ Maksimum 4 gr/gün
◦ Çocukta 10-15 mg/kg, 4-6 saatte bir
◦ Maksimum 75 mg/kg/gün
 Serum tepe kons.: 30 dk – 2 sa
 Dozaşımında: 2 saat

Metabolizma

APAP toksisitesinde metabolizma
 KC metabolizması (glukuranidasyon
ve sulfasyon) doyar
 Daha yüksek oranda p450
metabolizması gerçekleşir
 İntraselüler glutatyon biter
 KC glutatyon rezervi N’in <%30’una
ulaşınca NAPQI başka KC
moleküllerine bağlanır – hepatik
nekroz gelişir

Tanı

Tanı
Tamamen
Normal
Hasta
Hepatotoks
klinik ve lab
kanıtları
gelişmeye
başlar
Fulminan
hepatite
ilerleme
Rezolüsyon

UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 9

Tanı – Akut Alım
 APAP Toks. düşünülmeli:
◦ >10 g ya da 200 mg/kg tek seferde
◦ >10 g ya da 200 mg/kg 24 saatte
◦ >6 g ya da 150 mg/kg 24 saatte ve 2 gün
boyunca
 >12 g aldığını söyleyen hastaların
%30’unun 4-saat düzeyi >200 mg/dl
çıkar, %6’sında ise hepatotoks gelişir

Tanı – Akut Alım
 Serum[APAP]
 Alımdan beri geçen süre
 Klinik bulgu ilk 24 saatte yok
 Mecburen lab’a güven
 APAP toksisitesi ölümcül, serum[APAP]
heryerde bakılıyor, ucuz
 AS’e ihtihar amaçlı ilaç alımıyla gelen
her hastada serum[APAP] bakılmalı

Nomograma göre
komplikasyonlar
200 μg/ml hatt
üzerindeki
hastalarda
Ölüm %5
KBY %1
Hepatotoks. %60
300 μg/ml hattının
üzerindeki
hastalarda
Hepatotoks. %90

NAC tedavisi verilmezse?
Nomogram hattının üstündeki hastalar

NAC tedavisi verilmezse?

Nomogram
 150 mg/kg sınırı kullanılmalı
 Alım sonrası sadece 4-24 saatler arasında
kullanılmalı, daha önce ya da sonra
kullanılmamalı
 Tek doz alımlarda akut alımlarda
kullanılmalı
 Kronik alım/toksisitede kullanılmamalı
Rosen, Chapter 146 ©2011.
Tintinalli, 2011.

Tanı – Kronik Alım
 Kr. APAP Alımlarında serum[APAP] ve
AST bakma endikasyonları
 ≥6 yaş
◦ 10 g/gün (ya da 200 mg/kg/gün) 24-saatte
◦ 6 g/d (ya da 150 mg/kg/gün) 48-saatte günlük
◦ Semptomatikse (RUQ ağrısı/hass, sarılık, n/v)
 <6 yaş
◦ 200 mg/kg/gün 24-saatte
◦ 150 mg/kg/gün 48-saatte
◦ 100 mg/kg/gün 72-saat ya da daha uzun
◦ Semptomatikse (RUQ ağrısı/hass, sarılık, n/v)

Gebede APAP alımı
 Fetal APAP Toks nadir ama bildirilmiş
 APAP plasentayı geçer
 1.trimesterde fetal ölüm yapabilir
 Tedavi ve yaklaşım değişmez

Tedavi
 (1) gastrointestinal emilimi sınırla
 (2) zamanında (ilk 8 saat içinde) NAC
ver
 (3) belirtileri kontrol et
 (4) destek tedavisi ve izlemi organize
etmeyi unutma

Tedavi- Aktif Kömür:
 Polidrug alım yoksa mide lavajı KONTR
◦ APAP çok hızlı emilir
◦ Etkili bir antidotu vardır
 NG ile ver, ipeka (kusturucu) gerek yok
 Aktif kömürün NAC kullanım ihtiyacını
azalttığına ya da KC yetmezliği/KCFT
üzerinde faydalı etkileri olduğunu gösteren
herhangi bir çalışma yok
 NAC daima birinci öncelik

Tedavi
 Ancak genellikle sıralama sorunu
yaşanmaz
 İlk saatlerde başvuran hastalara önce aktif
kömür uygulanabilir
 2 saat bekledikten sonra NAC verilebilir
 Özellikle de 4 saatten önce başvuran
vakalarda
 Her ikisi de ardarda oral verilecekse 1-2
saat NAC bekletilmeli ki emilimi artsın
 NAC AC’den daha değerli bir ilaç

Tedavi - NAC
 Erken APAP zehirlenmesi (<8 saat)
◦ NAC, NAPQI-hepatik pro bağlanmasını ↓
◦ Glutatyon öncülü ya da prekürsörü, sülfat
prekürsörü olarak davranır ya da NAPQI’ı
direk APAP’a geri çevirir
◦ Bu dönemde NAC başlanırsa %100 etkili
 Oturmuş APAP zehirlenmesi (>24 s)
◦ Antioksidan - Hepatik nekrozu ↓
◦ NAC geç başlansa da tarihi kontrollere
nazaran daha az hepatik nekroz görülür

NAC etki mekanizması
 NAC GSH öncülü ve GSH sentezini
arttırır
 Vücut GSH deposu %30 ‘un altına
inmediği sürece hayvan modellerinde
hepatotox gelişmediği gösterilmiş
 GSH belirgin derecede fazla
olduğunda NAPQI hepatositlere
bağlanacağı yerde GSH ‘nin tiyol
gruplarına bağlanır

NAC etki mekanizması
 Hasta ne kadar geç başvurursa
başvursun
◦ Antioksidan etkisiyle hepato-splankinik
dolaşıma verilen oksijeni arttırır
◦ NAPQI ile hapatositler arasındaki kovalen
bağı koparır
◦ Oksidatif stres altındaki hücrelerin
üzerinde koruyucu etkiye sahiptir
◦ Lipit peroksidasyonunu sınırlar

Akut zehirlenme
 Literatürde tanımı net değil
 4 saatlik süre içerisinde tek seferde
APAP alımı
 Nomogram sadece akut zehirlenme
sonrası NAC tedavisi ihtiyacını
belirlemede kullanılmalı
 Diğer tüm alım çeşitlerinde nomogram
uygun değil
 Tipik olarak, muhtemel toksik doz
◦ erişkinde 150 mg/kg veya 15 gram

Akut zehirlenme
 Akut alımlardan en az 4 saat sonra ya
da daha geç gelmişse geldiğinde
APAP serum düzeyine bakılarak
nomogramda işaretlenmeli
 Eğer muhtemel toksik doz hattının
üzerindeyse NAC tedavisine
başlanmalı

 4. saatte
200 µg/ml
 24. saatte
6,25 µg/ml
 Avrupa’da
bu hattın
üzeri NAC
tedavisi
endike

 4. saatte
150 µg/ml
 24. saatte
4,7 µg/ml
 ABD’de bu
hattın
üzeri NAC
tedavisi
endike

 24. saat geldiğinde artık
nomogramda gösterilen
değerler bazı lab.ların
belirleyemeceği kadar
düşüktür
 Bu durumda serum
APAP, AST ve ALT
düzeyi ile hastanın aldığı
miktara göre karar verilir
◦ Erişkinde >7,5 g
◦ Çocukta 140 mg/kg

Sivilotti Nomogramı
UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH
ACİL TIP 37

 Tedavi gerektiren tüm APAP
dozaşımı hastaları aynı şekilde mi
tedavi edilmeli?
 En ideal tedavi dozu ve yolu
hangisi?
 Kişisel faktörler riskleri nasıl
etkiler?

 Sivilotti ve ark. 20-saatlik IV NAC
protokolünün 20 yıllık Kanada
tecrübesiyle 1270 hastada yukarıdaki
soruların cevaplarını veriyor ve yeni
bir nomogram sunuyorlar
 Bu nomogram alkolik olmayan bireyler
için geçerli (sosyal içiciler ve hiç
içmeyenler)
 Alkolikler için ise bir risk katmanı
belirliyorlar

 2007 ‘ye kadar 4 kez daha validifiye
edildi
 Toplam 10 000 hastada
 Burada işaretleme yapılıp ardından
20-saatlık IV NAC protokolü veriliyor
ve ek başka hiçbir tetkik yapmadan
hastalar taburcu edilebiliyorlar
 Hastaların hastanede en uzun kalış
süresi 24 saat

 Serum[APAP] 380 μg/mL
(alımdan 5 saat sonra)
 N-AC tedavisine 9.saatte
başlanmış
 Kırmızı nokta alım, mavi
nokta NAC verilme anı
 Mavi noktanın düştüğü
alandaki hiperbolik eğrinin
denk geldiği % değer
heptox ihtimalini verir =
%15
 N-AC tedavisine alımdan
6 saat (ölçümden 1 saat)
sonra başlanmış olsaydı
ihtimal %1 ‘den az
olacaktı
Sivilotti et al. Annal Emerg Med 2005;46(3):272UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 42

Etanol p450 indüktörü
 Etanol p450 sistemini indüklediği
bilinen en fazla çalışılmış indüktör
 Kronik alkoliklerde daha fazla toksik
metabolit sentezlenir
 Akut olarak APAP yutan kronik
alkolikler şimdilik diğer hastalar gibi
tedavi edilmelidirler
◦ 4. saatte APAP düzeyi bakıp nomograma
yazarak

 APAP ve etanolün birbirinin
metabolizmasını yarışmalı şekilde inhibe
edebileceği varsayımı ortaya atılmış
 Akut alkol alımının insanda APAP
dozaşımının klinik gidişatını değiştirdiği
gösterilememiş (idi)

Sivilotti
Alkol, Alkolik ve APAP
 Etanol (yarışma) var
◦ Alkolik (p450 ↑↑↑) ya da değil (p450 N)
◦ Hepatotoksisite riski ½ azalır
 Etanol yok
◦ Alkolik (p450 ↑↑↑)
◦ Hepatotoksisite riski 2-8 kat ↑↑↑
 Etanol yok, Alkolik değil
◦ Rumack-matthew

 Tersine, bazı hayvan çalışmalarında
akut alkol dozaşımının APAP
toksisitesinde faydalı olduğu
gözlenmiş
 APAP p450 ‘nin CYP2E alt grup
enzimlerince dönüştürüldüğünden
sadece bu enzimi direk etkileyen
ilaçlar etkileşim gösterebiliyorUZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 48

Tedavi Protokolleri
ACİL TIP 50

Oral protokol – 72 saat
 Zofran 0,15 mg/kg IV
 Hidrate et
 NAC 140 mg/kg yükleme
 Sonra 70 mg/kg 4 saatte bir x 3 gün
(toplam 17 doz)
 Soğuk limonata veya meyve suyuyla %5 ‘lik
solüsyona seyreltilebilir (N’de %10 ya da
%20’lik)
 NG ile verilebilir ya da kapalı bir kaptan
kamışla içirtilebilir

NAC tedavi süresi – IV
protokol
 Avrupa, Avustralya ve Kanada’da 20
yıla yakın bir süredir 20-saatlik IV
protokol uygulanmakta
◦ 150 mg/kg yükleme 15 dakikada
◦ 50 mg/kg 4 saatte infüzyon
◦ Geri kalan 16 saatte 100 mg/kg
infüzyon
◦ 2004 yılında bu protokol ABD ‘de FDA
onayı aldı, 2005 ‘de ilk IV form piyasaya
sürüldü

TR ‘de IV protokol
 ASIST %10 ‘luk 3 ml 300 mg ampul
 70 kg erişkin için
◦ 35 ampul (105 cc) 500 cc %5 Dekstroz içinde
(%1,6 ‘lık çözelti) IV 15 dk ‘da infüzyon [2000
cc/saat] – verilebilirse daha seyreltik ancak
15 dakika geçilmemeli
(<%1) 4 saatte [125 cc/saat]
(<%1) 16 saatte [63 cc/saat]

 72-saat oral, 48-saat IV ve 20 saat IV
protokoller karşılaştırılmış
 İlk 8 saatte başlandığı takdirde
hiçbirinin diğerine bir üstünlüğü yok
 Kusma problem gibi görünse de hiçbir
çalışmada bu net şekilde
belirlenememiş

 8 saatten sonraki başvurularda 72 ve
48 saatlik oral ve IV protokoller 20-
saatlik IV protokole üstün bulunmuş
 Özellikle FHY varsa daha uzun
protokoller tercih edilebilir
 AST ve ALT yüksekliği belirlenmiş
olanlarda belirgin iyileşme olana,
ölüme ya da karaciğer nakline
kadar NAC idamesine devam
edilmeli

İnhale NAC ‘ın IV verilmesi
 Güvenilir ve steril
 150 cc %20‘lik inhale NAC 1000 cc
%5 Dekstroz içine konursa %2,6‘lık IV
protokole uygun NAC solüsyonu elde
edilir
 Filtreye gerek yok

Oral NAC’ın IV verilmesi
 %20 ‘lik NAC solüsyonu 1000 cc %5 dektroz
içine 150 cc konularak %2,6 ‘lık solüsyon
elde edilir
 0.2µ miliporluk filtre ile periferik kateterden
 Yükleme dozu NAC: 140 mg/kg 1 saatte
verilir
 İdame NAC:
◦ ilk idame 4 saat sonra
◦ 70 mg/kg/doz 1 saatte verilir
◦ 4 saat arayla toplam 12 doz olacak şekilde
Yip L, et. al. Intravenous Administration of oral N-acetylcysteine Crit Care
Med 1998; 26: 40-42

IV NAC advers etkiler
 Çoğunlukla yükleme esnasında
 Anafilaktoid reaksiyon şeklinde
 Nadir
 Çoğu çalışmada %3 ile %25 arası
 En sık bildirilenler bulantı ve kusma
◦ IV başka bir yoldan hidrasyon ve
antiemetikler
◦ Başka semptom yoksa infüzyonu
durdurmaya gerek yok

 Diğer ve ciddi advers etkiler
◦ Kutanöz erüpsiyonlar
 İnfüzyonu durdur, antihistaminik ver, genelde
yeterli
 Reaksiyon gerilerse yarı hızda tekrar infüzyona
başla
◦ Bronkospazm – çok nadir
 İnfüzyonu durdur, İnhale bronkodilatör ve
kortikosteroidler
◦ Anjiyoödem – çok nadir – Entübasyon
◦ Hipotansiyon – çok nadir –
Kateter/entübasyon
◦ Ölüm – birkaç vaka şeklinde bildirilmişTintinalli, 2011.UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 59

 Yan etki ne olursa olsun, eğer
endikasyon kesinse (nomograma
göre) daha yavaş dozda tekrar
infüzyona başlanması denenmeli
(hasta entübe edildiyse bile)
 Advers etkilerin hepsi doz ve infüzyon
hızı ile ilintili
 Yavaş infüzyon ile tekrar oranı
neredeyse yok denecek kadar az
 Ancak vakalar şeklinde advers etkinin
tekrarlaması da bildirilmiş

Uygulama Kılavuzları
ACİL TIP 61

Kılavuzlar
 İlk 8 saatte başlanırsa en büyük fayda
 Optimal karar verme ve NAC başlama
zaman aralığı 4-8 saat arası
 Tedaviye karar verilip başlandıktan
sonra tedavi tamamlanana kadar bir
daha bakmaya gerek yok

<4 saatte başvuran hasta
 APAP düzeyi gönder
 8.saatten önce sonuç çıkarsa
nomograma işaretle ve gerekiyorsa
NAC başla
 8.saate kadar sonuç çıkmayacaksa
ampirik olarak NAC başla, sonuç
çıkınca stoplarsın

>4 <24 saat başvuran hasta
 APAP düzeyi gönder
 GI dekont
 8.saatten önce sonuç çıkarsa
nomograma işaretle ve gerekiyorsa
NAC başla
 8.saate kadar sonuç çıkmayacaksa
ampirik olarak NAC başla, sonuç
çıkınca stoplarsın

? / >24 saat başvuran hasta
 APAP, KCFT gönder
 ampirik olarak NAC başla
 Eğer serumda tespit edilebilir APAP
varsa ya da KCFT yüksekse
hepatotoks riski var
◦ NAC’a devam
 Eğer serumda APAP yok ve KCFT N
ise hepatotoks riski yok
◦ NAC stop

APAP Alımı
<4 saat 4-24 saat
?
>24 saat
GI dekont
4.Saatte APAP
8.Saatten önce
sonuç çıktı
8.Saatten önce
sonuç çıkmadı
Nomogramda
işaretle
İlk doz NAC ver
GI dekont
APA, KCFT
İlk doz NAC
APAP Z10 μg/ml
ya da AST/ALT ↑↑↑
Evet
NAC devam
Hayır
Destek Ted
pH<7,3 PT>100
Kr>3,3 AMS
KC Transpl.
Toksik değil
Sempt.Ted.
Toksik
NAC ver
Tintinalli, 2011.
ACİL TIP 66

24. saat
 APAP-ile tetiklenen hepatotoksisitede
alımdan 24 saat sonra, AST ve ALT
yükselmeden önce ancak APAP
serumda tespit edilemez hale
geldikten sonra bir pencere periyodu
olduğu yönünde çekinceler mevcuttur
 Ancak ne böyle bir vaka yayınlanmıştır
ne de bunu destekleyen bir çalışma
verisi mevcuttur

24. saat
 Buna rağmen bazı hekimler 24. saatte
tüm değerler normal olsa dahi NAC
vermeyi tercih ederler
 Eskiden 15 saatten sonra başlanan
NAC tedavisinin faydalı olmadığı kabul
edilirdi
 Ancak artık FHY olanlarda dahi faydalı
olduğu ve başvuru saati ne olursa,
üzerinden ne kadar zaman geçmiş
olursa olsun başlanmasının faydalı
olduğu gösterilmiştir

Uzamış salınımlı preparatlar
 Tylenol ER – TR ‘de yok
 650 mg APAP
 325 mg hemen, 325 mg yavaş
salınımlı
 4. saatteki tek değer yeterli değil
 Aralıklı olarak takip edilmeli
 Ancak tedavi protokolü değişmez

Akut olmayan dozaşımları
 Subakut – kronik dozaşımı
 4 saatten daha uzun bir sürede alımın
gerçekleşmiş olması
 Nomogramın yeri yok
 APAP toksisitesi için yüksek riskli
kişilerin supraterapötik dozlarda alım
yapmaları

 > 10 gram günde
 Şüphe halinde APAP, AST ve ALT
bakılmalı
 APAP serumda tespit edilebilir
düzeyde VEYA AST-ALT yüksekse
NAC verilmeli
 Risk altındaki hastalarda düzeyler
NORMAL olsa dahi NAC verilebilir

 Kronik APAP alımı olan hastalardan:
◦ Başvuruda AST < 50 IU – hiç heptox yok
◦ AST 50-1000 IU arası olanların %15 ‘inde
heptox gelişmiş

Prognoz
ACİL TIP 73

Prognoz
 Çoğu 8 saatten önce başvurur
 Klinik ve lab bulgusu yoktur
 Hepatotoksisite, koagülopati, renal
yetmezlik ve ensefalopati gelişen
hastalar YBÜ verilmeli
 Eşlenik başka toksik alımlar varsa diğer
ilaçların muhtemel etkilerine göre karar
verilmeli
 Diğerleri için acil servis gözlem ünitesi
yeterli (tekrar intihar riski göz önüne
alınarak önlemler eşliğinde)

Prognoz
 FHY için yüksek riskli hastaların
belirlenerek KC transplantının
mümkün olabileceği özel bir merkeze
transfer edilmeleri düşünülebilir (Çapa
ve Ege)
 AST ve ALT ‘nin yükselme hızı ile tepe
noktasının hiçbir belirleyiciliği yok
 King’s College Criteria ile APAP
toksisitesinin kötü sonlanımı
belirlenebilir – oldukça güvenilir ve
bolca araştırılmış kriterler

King’s College Criteria
 Metabolik Asidoz
◦ Arteriyal pH < 7.3
 ensefalopatiye bakılmaksızın ve yeterli sıvı
resüsitasyonuna rağmen
VEYA
ÜÇÜ BİRDEN
 INR > 6,5 (PT > 100 saniye)
 Serum kreatinini >3,3 mg/dl
 Ensefalopati varlığı (evre III veya IV)

King’s College kriterleri
 Bu kriterleri tutturan her hasta olası
KC transplantasyonu açısından ilgili
merkeze sevk edilmelidir.
 Hepatotoksisitenin klinik ve lab
bulguları olmadan protrombin
zamanında uzama görülebilir ancak
çalışmalar bunun IV NAC kullanımına
bağlı olduğunu göstermiştir
 KCC kullanımı zor ama güvenilir bir
araçtır. Ancak yanılsamalar yaratabilir.

APACHE II Skoru
 KCC ‘den daha duyarlı ve yararlı
olduğunu gösteren çalışmalar var
 Henüz geniş kullanım alanı
bulamamış
 Hesaplaması zor
 Ancak internette hemen ulaşılabilir bir
hesaplayıcısı mevcut
 APACHE II >20 olması ölüm veya
transplant yönünde riski belirtir

http://www.sfar.org/scores2/apache22.html

Arteryal Laktat düzeyi
 Arteryal Laktat düzeyinin yükselmesi
 Sıvı resüsitasyonundan önce >3,5 mmol/L;
 Sıvı resüsitasyonundan sonra >3 mmol/L
 Sürvinin duyarlı ve özgül belirteci
 KCC kriterlerinden daha duyarlı ve özgül
 Validifiye edilmiş

FDA Kısıtı
 13.01.2011 (Dün)
 İlaç üreticilerinin bundan sonra tb ya
da kapsül başına 325 mg’dan daha
fazla hammadde koymasına yasak
getirdi
 Ayrıca siyah kutu içerisinde çok fazla
alındığında ağır kc yetmezliği yapabilir
ibaresi getirildi
 Sınırlama öksürük ve nezle ilaçları gibi
kombinasyonlar için geçerli

Vioxx
Celebrex

Sorular?

34 y erkek dayanılmaz başağrısı
yüzünden 36 saat önce bir şişe dolusu
parol aldığını söyleyerek başvuruyor.
Aşağıdakilerden hangisi NAC
tedavisinin yönetimi ile ilgili olarak en
doğrusudur?
 Nomogramda APAP düzeyi
işaretlemek
 Serum APAP düzeyi ve KCFT ile
karar vermek
 24 saatin geçtiği kesinse NAC etkili
değildir
 İkter varlığına göre karar verilir
 NAC tedavisine başlanır

38 y okul öğretmeni aşırı sayıda minoset
yutma şikayetiyle getirilmiş ve APAP
düzeyi 200 mcg/ml. Muhtemel alım 8
saat önce olmuş. İlk doz NAC hemen
verildi. Bundan sonra ne yapılmalı?
 İlk NAC verildikten 4 saat sonra APAP düzeyini kontrol et,
eğer toksisite hattının altındaysa başka tedaviye gerek yok
 İlk NAC verildikten 12 saat sonra APAP düzeyini kontrol et,
eğer toksisite hattının altındaysa başka tedaviye gerek yok
 İlk NAC verildikten 8 saat sonra APAP düzeyi ve KCFT
kontrolü yap, eğer toksisite hattının altında/normalse başka
tedaviye gerek yok
 Başka APAP bakma, NAC tedavisine devam et
 NAC tedavisine devam et, alımın 24. saatinde APAP bak

Parasetamol intoks(fazlası için www.tipfakultesi.org)

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Viewers also liked

Viewers also liked (6)

Similar to Parasetamol intoks(fazlası için www.tipfakultesi.org)

Similar to Parasetamol intoks(fazlası için www.tipfakultesi.org) (20)

More from www.tipfakultesi. org

More from www.tipfakultesi. org (20)

Parasetamol intoks(fazlası için www.tipfakultesi.org)