Management of menopausal symptoms

1. 02.12.2016
1
MENAPOZ DÖNEMİ SORUNLARINA
YAKLAŞIM
Dr Tevfik Yoldemir
Marmara Universitesi Tıp Fakültesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.
Sunum Akışı
Yaşa bağlı sorunlar
Urogenital sorunlar
Cinsel sorunlar
Hafıza ve ruh hali sorunları
Kardiovaskuler hastalık
Kanser ilişkisi
Kemik erimesi

2. 02.12.2016
2
Menopause
Ateş Basması
Kadınların %75
En yaygın oldukları dönem postmenapozal ilk 2
yıldır.
Bazı kadınlar sıcak basmasını 10 veya daha fazla
sene yaşasalar da çoğunda 6 aydan 2 yıla kadar
sürer.
%25-30 semptomlar >5 yıl
10 dakika sürer (ortalama 4 dak)
Sıklığı 1-2 saatte bir ile haftada1-2
Santral hipotalamik “thermostat”ın ani düşmesi
Ooferektomize kadınlarda daha sık ve yüksek
şiddette

3. 02.12.2016
3
Yüksek vücut kitle endeksi (27kg/m2) bu artmış
sıklıkla ilişkili görünmektedir.
Premenstruel şikayetlerin varlığı perimenapozal
kadınlardaki sıcak basmalarıyla anlamlı olarak
ilişkilidir.
Sigara içimi, düşük sosyoekonomik durum, az
fiziksel aktivite sıcak basmasının rölatif riskini arttırır.
Ateş Basması
sıcak basması ve anormal terlemelerin potansiyel nedenleri
ilaçlar
Tamoksifen
Raloksifen
Diltiazem
Amil nitrat
Nikotinik asit
Levodopa
Bromokriptin
SSRI'lar
hastalıklar
Tiroid hastalıkları
Epilepsi
İnsulinoma
Feokromasitoma
Karsinoid sendromlar
Lösemi
Pankreas tümörleri
Otoimmün hastalıkları
Mast hücre bozuklukları

4. 02.12.2016
4
Tedavi
Hafif vazomotor semptomlarda ilk tedavi seçeneği,
davranış değişikliği ve çevreye uyumu da içeren
yaşam stili değişikliğidir.
Vantilatör kullanmak, soğuk yiyecek ve içecek
tüketmek sıcak basmalarını önlemekte yardım edebilir.
Sıcak yiyecek ve içeceklerden, alkolden uzak
durulmalıdır.
Düzenli egzersiz ve sigarayı bırakma teşvik edilmelidir.
Fazla kilolulara da kilo verme programı önerilmelidir.
Medikal tedaviler - Hormonal
ET/EPT plaseboya göre sıcak basmalarının hem
sıklığını hem de şiddetini anlamlı azaltmaktadır.
Plaseboya göre şiddeti %87, sıklığı %77 rölatif
olarak azalmıştır.
ET/EPT dozu, uygulama yeri, yönetimi ve preparat
çeşitlerinin semptomları geçirmede diğerlerine göre
daha üstün olduğuna dair kanıt bulunmamaktadır.
EPT alanların %87.5u sıcak basmalarında rahatlama
hissetmiştir.
EPT grubunda gece terlemelerindeki rahatlama daha
sık bildirilmiştir.

5. 02.12.2016
5
Medikal tedaviler - Hormonal
ET uygulama şeklinin tercihinde ana faktör kadınların
seçimidir.
Ancak transdermal yol, spesifik medikal koşullarda
tercih edilerbilir. Trigliserit düzeyleri yüksek olanlara,
DM, metabolik sendromu olan, malabsorbsiyon send,
olanlara transdermal patch tercih edilebilir.
20mg/gün oral MPA , im MPA ( depo-provera) 150mg
1-3 ay ve oral megestrol asetat (megace 20mg/gün)
ET kullanamayan semptomatik kadınlarda kullanılablir.
Mikronize progesteron 200mg/gün
Medikal tedaviler - Hormonal
düşük doz oral kontraseptifler kontrasepsiyonda ve
sıcak basmalarını rahatlatmada yaygın olarak
kullanılabilir.
Perimenapozal kadınlarda 0.02 mg veya 0.03 mg
etinilöstradiol içeren OKler vazomotor semptomları
azaltmaktadır.
OK kullanımının kontrendikasyonları; tromboembolik
olay öyküsü, kardiyovaskuler hastalıklar, migren,
hormon duyarlı karsinom, sarılık ve karaciğer
hastalıklarıdır.
>35 yaş sigara içenler de OC kullanmamalıdır.

6. 02.12.2016
6
Antidepresan ajanlar
Sıcak basmalarının tedavisinde venlafaksin 37.5
mg/gün başlanmalı ve sıcak basmaları azalmazsa 1
hafta sonra 75 mg/gün 'e çıkılmalıdır. Daha
yüksekdoz kullanmanın anlamı yoktur.
Kontrollü salınımlı günde 12.5 mg veya 25 mg
paroksetin ve günde 20mg fluoksetinin sıcak
basmalarında %50-60 azalma sağladığını
göstermiştir.
SSRI'lar yoksunluk sendromu semptomlarını
minimalize etmek için tedricen kesilmelidir. Bunun
için haftada dozun %25'i azaltılır.
Antidepresan ajanlar
Gabapentin 300mg/gün ile başlayıp 3-7 günde
3x300mg e çıkılmalıdır. Somnolans ve baş dönmesi
ana yan etkilerdir. Bu durumda gabapentine 1
haftadan fazla ara verilmelidir.
Klonidin vazomotor semptomların tedavisinde günde
iki kez 0.05 mg kullanılır. 2-4 haftada fayda
görülemezse veya yan etkiler (baş dönmesi, ağızda
kuruluk, konstipasyon) ortaya çıkarsa kesilmelidir

7. 02.12.2016
7
vazomotor semptomların yönetimi
Müdahale tipi Müdahale Etkinin boyutu Kanıt düzeyi
Yaşam tarzı
değişiklikleri
Vücut ısısını azaltmak
Düzenli egzersiz
Sigarayı bırakma
Kontrollü nefes alma
↓
↓
?
↓
II-3
II-3
II-3
I
Reçete edilmeyen
tedaviler
Karayılan otu (cohosh)
kırmızı yonca kaynaklı
izoflavonlar
soy kaynaklı izoflavonlar
E vitamini
Progesteron kremi
Normal veya ↓
Normal veya ↓
Normal
↓
Normal
Normal
I
I
I
I
I
I
Reçeteli tedaviler:
Hormonal
Östrojen /Östrojen-Progesteron
tedavisi
Progestinler
Oral Kontraseptifler
↓↓↓
↓↓ - ↓↓↓
↓ - ↓↓
I
I
I
Reçeteli tedaviler:
Nono-hormonal
Venlafaksin
Paroksetin
Fluoksetin
Gabapentin
Klonidin
Bellergal
↓↓
↓↓
↓ veya Normal
↓ - ↓↓
↓
↓ - ↓↓
I
I
I
I
I
I
Uyku bozuklukları -1
40-55 yaş arasındaki multietnik topluluk bazlı bir
çalışmada %38 oranda uyku bozukluğu olduğu
gösterilmiştir.
Yaşa göre en çok geç perimenapozal ve cerrahi
menapozal grupta görülür.
Uyku güçlüğü ile ilişkili diğer faktörler etnisite, eğitim,
vazomotor ve psikososyal semptomlar, sigara, artrit, az
fiziksel aktivite ve streste artıştır.
Menapoz sırasında uyku apnesi ve insomnia olarak iki
ana uyku bozukluğu meydana gelir.
Hem uyku başlangıçlı hem de uykuya bağımlı insomnia,
perimenapoz ve menapozda artar.

8. 02.12.2016
8
Uyku bozuklukları -2
Hormonal patternlerdeki değişikliklerin uykuyu
etkilediği iyi bilinmektedir.
Etki mekanizması belirsiz olsa da progesteronun
anksiyolitik etkisi olduğu görülmektedir.
Progesteronun ayrıca respiratuar stimulan olarak
nefes almada da etkisi vardır.
Östrojenin uyku latensini, uyanma sayısını , siklik
spontan uyarılmaları azaltıcı ve toplam uyku süresini
arttırıcı etkisi gösterilmiştir. Sıcak basmalarını
önlemesine ek olarak, östrojenin uyku sırasında
vücut ısısına anlamlı etkisi vardır.
İnsomnia sebepleri
Medikal durumlar
Depresyon
Nörolojik hastalıklar
Huzursuz bacak sendromu
Hipertiroidizm
Cushing sendromu
Aşırı aktif mesane
İlaçlar
Selektif serotonin geri alım
inhibitörleri - SSRI
Adrenerjik ajanlar
Kortikosteroidler
Gingko biloba
Ginseng
Stimulanlar
Sigara
Kafein
Alkol
Çikolata

9. 02.12.2016
9
Uyku bozuklukları -Tedavi
İdiopatik insomniadan yakınan kadınlarda uyku
hijyeninin gelişimi ana tedavi olmalıdır. (örneğin
karanlık ve sessiz bir oda)
uzun dönem tedavide davranışsal terapi ilk
seçenektedir. Uyku ritüelleri, rahatlama terapisi, bio-
geri besleme ve kognitif terapiyi içerir.
valerian fitoöstrojenler, St.John's vart içeren medikal
olmayan tedaviler hafif uyku problemlerine yardımcı
olabilir.
Vazotor semptomlarla birlikte olan uyku bozukluğunda
çoğu kadın için en uygun seçenek hormon terapisidir.
Kilo alımı
Menapoz geçişi sırasında ortalama olarak 2.25-4.19
kg alınır. İleri yaşa kadar bazal metabolizma hızı
azalır ve vücut ağırlığı artar.
Hormon terapisinin kısa ve uzun dönem yönetiminin
vücut kompozisyonu ve ağırlığı üzerine tespit
edilebilir bir etkisi bulunmamaktadır
Düzenli fiziksel aktivitenin kilo alımını ve bel
çevresinde yoğunlaşmayı önlediği gösterilmiştir
Menapozal geçişteki kilo alımının düşük yağlı
diyet(%25 toplam yağ,%7 doymuş yağ ve 100mg
diet kolesterol), ılımlı kalori kısıtlaması (1300
kcal/gün), tutarlı egzersiz artışı (1000-1500kcal/hf )
ile minimalize edilebildiği gösterilmiştir

10. 02.12.2016
10
Menapoz Derecelendirme SkaIası- 1
Menapoz Derecelendirme SkaIası -2

11. 02.12.2016
11
FDA önerisi
Hormon tedavileri sadece orta ve şiddetli
vazomotor semptomlarda kullanılmalıdır
Mümkün olan en düşük doz ve en kısa süre
İlk bir yılda venöz tromboz, inme ve KVH
insidansı yüksektir.
Menopause:The Journal of NAMS
vol13, No1, pp 130-138
ultra düşük doz östrojen ?
ULTRA- Ultra Low dose Transdermal
estRogen Assessment çalışması
417 kadın, yaş 60-80
Bazal %16 sıcak basması, %32 vaginal
kuruluk ve %34 uyku bozukluğu
Bir yıl sonunda semptomlarda iyileşme yok

12. 02.12.2016
12
Diğer seçenekler
Klonidin (periferik vasküler reaktiviteyi azaltır)
Antidepresanlar- fluoxetin, paroxetin ve
venlafaxin
Isoflavonlar – kırmızı yonca ekstresi, soya
gabapentin
Antidepresanlar sıcak basma sıklığını günde
bir adet azaltır, benzer etki klonidin, ve
gabapentin ile
Soya ve kırmızı yonca semptom
azalmasında etkin değil
Alternatifler….
Black cohosh - östrojenik.
Evening primrose oil – etkili değil
Dong quai
Ginseng
Melatonin

13. 02.12.2016
13
Urogenital sorunlar
Postmenopozal kadınlarda vulvovajinal atrofi, stres
inkontinansı, urge inkontinans ve tekrarlayan idrar
yolu enfeksiyonu gibi ürogenital şikayetler çok sıktır.
ürogenital atrofi, yaşlanma ve menopozunun
kaçınılmaz bir sonucu olsa da bu durum her kadında
şikayete yol açmaz. Semptomatik olan kadınlarınsa
çok az bir kısmında oluşan şikayetler ağır ve
kroniktir.
Postmenopozal kadınlara ürogenital yaşlanma
semptomları sorulmalıdır. Çoğu kadın bu tarz
şikayetlerini sorulmadan dile getirmemektedir
Urogenital sorunlar
60 yaş veüzeri postmenopozal kadınlarda kültürle
kanıtlanmış idrar yolu enfeksiyonu tahmini
prevalansı %4-%15 tir.
Postmenopozal kadınların %10-%30'unda üriner
inkontinansın tüm formları tespit edilmiştir.
Kaşıntı, dizüri, enflamasyon veya enfeksiyona bağlı
vajinal akıntı diğer şikayetlerdir.
Üriner semptomlarsa inkontinans, idrara sıkışma,
idrar sıklığının artması, noktüri ve dizüridir.
İnkontinans fiziksel aktiviteye veya idrara sıkışma
hissine (urgency) bağlı olabilir ama sıkılıkla ikisine
birden bağlıdır.

14. 02.12.2016
14
Urogenital sorunlar
Inkontinansı olan kadında ilk değerlendirmede idrar
kültürünün ve rezidüel idrar hacminin belirlenmesi
olmalıdır.(miksiyon sonrası veya pelvik USG ile)
İdrar sitolojisi ve sistoskopi irritatif semptomları,
rekürren enfeksiyonu ve inatçı hematürisi olan
hastaları yapılmalıdır.
ürodinamik test her zaman zorunlu değildir. Üriner
semptomlar karışık olduğunda (hem stres hem urge
inkontinansı olduğunda), geçirilmiş mesane boynu
cerrahisi veya nöroljik semptomlar veya bulgular
olduğunda düşünülmelidir.
Stres inkontinansın cerrahi tedavisi planlandığında
ürodinamik test teşhisin doğrulanması ve objektif bir
post operatif takip yapılabilmesi açısından tavsiye
edilir.
URGE ÜRİNER İNKONTİNANS
TEDAVİSİ
Mesaneyi zamanında boşaltma, aşırı sıkışmadan
kaçınma ile sıvı ve kafein alımı kısıtlaması gibi yaşam
tarzı değişiklikleriyle başarılı bir biçimde tedavi
edilebilir
İnatçı urge inkontinansı tedavisinde fonksiyonel
elektrik stimulasyonu ve son zamanlarda kullanılan
sakral sinir kökü modulasyonu başarılı olmuştur
Farmakoterapi

15. 02.12.2016
15
REKÜRREN ÜRİNER SİSTEM
ENFEKSİYONU TEDAVİSİ
Profilaktik amaçlı günlük olarak bir kez düşük dozda
antibiyotik 3-6 ay boyunca baskılayıcı terapi olarak
veya koitus sonrası tek doz olarak rekürren post-
koital enfeksiyonu önlemek adına verilebilir.
(Nitrafurantoin, TMP-SM ve norfloxacin)
Vulvovajinal Atrofi Tedavisi
Sigara kullanımı ile vajinal atrofi arasındaki ilişki kesin
olmasa da, sigaranın bırakılması birçok nedenden
dolayı, tavsiye edilmelidir.
Düzenli cinsel ilişki pelvik organların kanlanmasını
arttırarak ürogenital atrofiden korur. Mastürbasyon da
genital kan akımını arttırarak,menapozdaki kadınlarda,
ürogenital sağlığın korunmasına yardım eder.
Vajinal kayganlaştırıcılar ilişki sırasında anlık iritasyonu
önlemek için kullanılabilir ancak uzun dönemde
iyileştirici etkilerine dair bir kanıt bulunmamaktadır
Eğer hormon tedavisin tek nedeni vajinal atrofiyse,
vajinal östrojen tedavisi daha uygundur.

16. 02.12.2016
16
Cinsel sorunlar
Serbest testosteron ya da total testeron sevyesinin cinsel
fonkisyonla ilişkili olduğuna dair az kanıt vardır.
Testosteronun serum seviyesi intraselüler testeronun
üretimini yansıtmaz
Premenapoz kadınlar ile postmenapozal kadınlar
karşılaştırıldığında total testosteronun artabildiği ve
serbest testosteronda minimal değişiklikler olduğu
gözlenmiş.
Adrenal androjen öncü maddelerin azalmasına bağlı yaşla
birlikte intraselüler testosteron üretim seviyesinin azaldığı
izlenmiştir.
SHBG’nin de tipik olarak postmenapoz kadınlarda yüksek
seyrederken obezite mevcudiyetinde daha az yükseldiği
görülmüş.
Cinsel sorunlar
Kadınların cinsel problemlerinin altında yatan
medikal etyolojik faktörler depresyon, yorgunluk,
cinsel aktiviteyi negatif etkileyen ilaçlar (SSRI gibi)
GnRH agonistleri, narkotikler, endokrin faktörlerden
tiroid, östrojen, androjen, prolaktin bozukluklarıdır.
Ayrıca çocuklukta veya ergenlikte duygusal veya
cinsel istismara maruz kalmak, özgürlük, güven
eksikliği gibi problemler de cinsel sorunlara yol açar.
östrojen eksikliği seksüel motivasyonu azaltır.
östradiol aktivitesini arttırdığından dolayı androjen
desteği faydalı olur.
Oral östrojen tedavisi alan birçok kadında cinsel
aktivite östradiol seviyelerinden etkilenmez

17. 02.12.2016
17
Cinsel sorunlar
Uyarı ve istek azlığı olan kadınlarda sık sık
depresyon öyküsü vardır.
Kadının mental sağlığı ve kendine güveni tedavide
çok önemlidir. Geçmişteki kötü cinsel deneyimler,
cinsel istismar uyarılmayı azaltır. Partnerindeki
erektil fonksiyonların çözülmesi de kadının
şikayetlerini azaltır.
Testosteron tedavisinden önce intra-personal ve
inter-personal problemler araştırılmalıdır.
Transdermal uygulanması daha güvenilir
bulunmuştur.
Cinsel sorunlar
Oral ve IM formlarında testosterone fizyolojik
seviyenin üzerindedir.
Günde 1.9 mg testosteron jeli veya 300 mikrogram
testosteron patch
Östrojen alan cerrahi menapoz hastalarında düşük
arzu varsa düşünülebilir.

18. 02.12.2016
18
Cinsel ağrının yönetimi
Vajinal tablet ya da vajinal krem gibi lokal östrojen
formülleri ya da 12 hafta boyunca östrojen salınımı
yapan vajinaya yerleştirilen slikon halkalar tedavide
kullanılır.
Kronik disparüni hastada uyarılma kaybına neden
olur, eğer ilişkide ağrı devam ederse ilişkinin
herhangi bir evresinde cinsel istek kaybına yol
açabilir.
Ruh durumu ve Hafıza
Perimenopoz süresince en çok rastlanılan ruh hali
semptomları; irritabilite, motivasyon veya enerji
eksikliği, uyku ve konsantrasyonda düşme olarak
sayılabilir.
Bu semptomların östradioldeki dalgalanmalarla
ilişkilendirilmesine rağmen, alternatif açıklamalar da
getirilmiştir.
Depresif semptomların primer olarak vazomotor
semptomlarla (domino teorisinin klinik uygulaması)
ilişkili uyku bozukluklarının bir sonucu olduğu ve
sekonder olarak yaşam tarzı ve diyet gibi psikososyal
ve kültürel faktörlerin bir sonucu olduğu farzedilmiştir.

19. 02.12.2016
19
Depresif Kadınlarda östrojen
Perimenapozal periyod süresince depresyon
geliştirmenin risk faktörleri; depresyon hikayesi, kötü
fiziksel sağlık, yaşam stresörleri (işsizlik sosyal
destekte eksiklik), cerrahi menapoz hikayesi ve uzun
perimenapozal dönüşüm olarak sayılabilir.
Östradiol perimenapozal dönemde depresif
bozuklukları tedavide efektiftir.
Östrojenin antidepresan etkisinin, vazomotor
semptomların azalması ile ilişkili etkilerden bağımsız
Depresif postmenapozal kadınlarda östrojenin yararlı
etkisi gösterilememiştir.
Östrojen ve Kognisyon
Östrojenin spesifik kognitif bölgeleri (verbal hafıza ve
seçilmiş yönetici kognisyonlar: dikkat, akıl yürütme,
motor hızı ve verbal fonksiyon) geliştirebileceği
gösterilmiştir.
HT’nin etkileri menopoz tipine (cerrahi veya doğal),
terapötik girişim kullanımı (östrojen ve/veya
progestin) , uygulama şekli (transdermal, oral,
intramusküler), dozaj ve süresi, perimenapozal veya
menapozal semptomların varlığı veya yokluğuna
bağlı olarak değişebilir.

20. 02.12.2016
20
Alzheimer Hastalığı’na karşı
Östrojen
Alzheimer’lı kadınlarda östrojenin hastalığın
seyrini yavaşlatmada veya kognitif sonuçları
geliştirmede etkisi yoktur.
Progestinler, Testesteron, Selektif
Östrojen Reseptör Modülatörleri
Bir çalışmada kombine östrojen ve androjen tedavisinin
kognitif fonksiyonlar üzerine olumlu etkisi olduğu
gösterilmiştir, fakat bu durum direkt androjene bağlı bir
etki ya da testosteronun östrojene aromatizasyonu
sonucu oluşan bir etki olup olmadığı saptanamamıştır.
günde 120mg raloksifen kullanımının postmenopozal
kadınlarda kognitif fonksiyonlarda bozulma riskini
azalttığı saptanmıştır

21. 02.12.2016
21
Kardiovaskuler hastalık
Estrojenin kardiyovasküler sistem üzerinde hızlı ve uzun
dönem etkileri bulunmaktadır.
Hızlı etkiler non-genomiktir ve vazodilatasyona neden
olur.
Uzun dönem etkileri genomiktir, estrojen reseptör
aracılıdır ve vasküler hasara cevabı ve atereskleroz
oluşumunu etkiler.
Estrojen kardiyoprotektif etkisini LDL kolesterolu
azaltarak, HDL kolesterolu arttırarak, LDL
oksidasyonunu engelleyerek, endotel fonksiyonunu
arttırarak, Lp(a), fibrinojen, PAI-1 sevilerini azaltarak
gerçekleştirir.
Kardiovaskuler hastalık
İnflamasyon ve tromboz üzerindeki fizyolojik
etkilerinden dolayı inme ve venöz tromboembolizm
riskinde artış gözlenmiştir.
Oral hormonal tedaviye zıt olarak transdermal
östrojen tedavisinin inflamasyon ve tromboz
markerları üzerine belirgin bir etkisi yoktur.
Hormonal terapi koroner arter hastalığını önlemez
fakat postmenapozal kadınlarda tedavinin ilk yılında
koroner arter hastalığı riskini arttırmaz.

22. 02.12.2016
22
Kardiovaskuler hastalık
Randomize çalışmalardan yapılan meta analizde
Hormon tedavisinin kullanımı total inme üzerine
daha kötü sonuçları olduğu bildirilmiştir.
Biyokimyasal veriler ve bazı klinik çalışmalar
transdermal östrojen tedavisinin oral tedaviye göre
daha az tromboz riski taşıdığını göstermiştir.
Hormonal tedavi özellikle risk faktörü taşıyan
postmenapozal hastalarda inme ve tromboemboli
riskini arttırır.
Kardiovaskuler hastalık
SERM ler estrojen reseptörüne bağlanan ve hedef
dokuya göre estrojen agonistik veya antagonistik etki
sağlayan non hormonal ajanlardır.
Raloxifen kardiyovasküler hastalıkta artışa neden
olmamıştır. Venöz tromboemboli riski oral
östrojeninkine benzerdir.

23. 02.12.2016
23
Endometrium Kanseri
Endometrıum kanseri sonrası hormon tedavisi alan
hastalarda nüks riski artar. Hormon tedavisi düşük
risk grubunda ( evre 1 ,grade 1 ve 2 histoloji ve
%50den az invazyona sahip olanlarda) kullanılabilir.
Östrojen hastaya postop dönemde mobilize olduktan
sonra başlanır. Bu hastalara rejime progesteron
eklenmesi konusunda henüz bir karara varılamadı.
Meme kanseri
Atipik hiperplazili benign meme hastalıkları olanlarda
hormon tedavisi sonrası risk 1.8 kat artarken atipik
hiperplazili benign meme hastalığı olanlarda meme
kanseri gelişme riski 3,6 oranında artar.
Önceden OK kullanımı hormon tedavisine bağlı
meme kanseri riskini arttırmaz.
1.derece akrabasında meme kanseri hikayesi 2 ila 4
kat meme kanseri olma riskini arttırır. Hormon
tedavisi alması meme kanseri riskini arttırmaz.
Hormon tedavisi, meme ve over kanseri riski
olanlarda profilaktik ooferektomi sonrası verilebilir.

24. 02.12.2016
24
Meme kanser
riskini arttıran
faktörler
www.yoldemir.com

25. 02.12.2016
25
Meme kanser skoruna göre yaklaşım
www.yoldemir.com
Gail modeline göre meme kanseri
rölatif risk (RR)

26. 02.12.2016
26
Osteoporozis
> 50 yaş 1/2 kırık riski
Menapoza yakın 5-7 yıl arasında kemik
kütlenin %20si kaybolabilir
Kalça kırık riski > bir kadının tüm yaşamı
boyunca kombine meme, yumurtalık ve
endometrial kanser riski
>50 yaş, bir yıllık mortalite oranı %24
Risk faktörleri
YAŞ
Etnisite
Önceki kırık öyküsü
Erken menapoz
Glukokortokoid tedavi
Aile öyküsü
Vücut şekli
Tütün
Uzun süreli
immobilizasyon
Aşırı alkol
Düşük kalsiyum alımı

27. 02.12.2016
27
WHO tanımlaması
Diagnostik
kategori
T Skoru KMY
NORMAL > -1 1 standard
deviasyon içinde
Osteopenik -1 to -2.5 1 - 2.5 SD aşağı
Osteoporotik <-2.5 >2.5 SD aşağı
Şiddetli Yukarıdaki artı
kırık
>2.5 SD aşağı
Neurodiagnostic PSC 2001-06
Copyrighted
DEXA Scan

28. 02.12.2016
28
Kimlere test yapılmalı?
ACP, NAMS, AACE, NOF farklı rehber kitaplar
65 yaş ve üzeri tüm kadınlar
Kırığı olan Postmenopozal kadınlar
Medikal nedenli kemik kaybı
+/- ek risk faktörleri olan genç postmenopozal
kadınlar
Pyramidal approach to treatment
of bone disease (Bone Health and
Osteoporosis: A Report from the
Surgeon General)
İlaç tedavisi
Antiresorptifler
ve anabolikler
İkincil nedenler
(ilaç ve hastalıklar)
Yaşam şekli değişiklikleri
(beslenme, fiziksel aktivite,
ve düşmeden korunma)

29. 02.12.2016
29
Tedavi
Fiziksek aktivite
1. Kilo ile
2. Ağırlıkla çalışma
Kalsiyum / Vitamin D
Kullanım Doz
Ca >50 1000mg,
1500mg
Vitamin D Çoğu
kadın ve
erkek
Günde
400-
800 IU
Tedavi Seçenekleri
Bisphosphonatlar
– Alendronate
– Risedronate
– Ibandronate
Rölatif riskte %36 % azalma
En fazla etki bilinen omurga kırıkları olan kadınlarda
Raloxifen
– 60 mg / gün
– Osteoporoz önleme ve tedavisinde
– Vertebra kırıklarında %30-50 azalma
– Meme kanser riskinde azalma
– KV risk ve pıhtılaşmada artış
Teriparatide
– 20 ug günlük enjeksiyon

30. 02.12.2016
30
Kardiovaskuler hastalık
Yüksek, orta, düşük ve optimal risk grupları
Motive hastalar için birçok değiştirilebilir risk
faktörü var
Risk belirleme ve önleme
Sigarayı bırakma
Fiziksel aktivite /
kardiak rehab
Lipid düşürme
Optimal KB kontrol
Kilo koruma
Aspirin, beta blokerler
ve ACE
+/- aspirin
Uygun risk faktörlerini
tedavi et

31. 02.12.2016
31
Farklı damarlarda östrojenin etkileri?
Osteoporozis risk faktörleri

32. 02.12.2016
32
HT – endometrium kanseri
HT bırakılması sonrası rölatif kırık
riski

33. 02.12.2016
33
HT kullanım süresi ile rölatif kırık
riski

34. 02.12.2016
34
Kırık yeri HT kullanım ilişkisi

35. 02.12.2016
35
KEE+P vs KEE
Kırık
(RR veya HR (%95 GA)
Bölge USPSTF WHI HERS
Hip 0.76 (0.56-1.01) 0.66 (0.33-1.33) 1.61 (0.97-2.66)
Wrist 0.44 (0.23-0.84) NA 1.00 (0.65-1.53)
Vertebral 0.60 (0.36-0.99) 0.66 (0.32-1.34) 0.89 (0.53-1.50)
Total 0.73 (0.56-0.94)
(vertebra dışı)
0.76 (0.63-0.92) 1.07 (0.89-1.29)

36. 02.12.2016
36
Kolorektal kanser
(RR veya HR (%95 GA)
Bölge USPSTF WHI HERS
kolon
kanseri 0.80 (0.74-0.86) 0.63 (0.32-1.24) 0.82 (0.46-1.47)
Geçmişte kullanmış – kolon kanseri 0.80 (0.74 - 0.86)
Geçmişte kullanmış - rektal kanser 0.81 (0.72 - 0.92)
Halen kullanan- kolorektal 0.66 (0.59 - 0.74)
Am Jour Med 1999;106(5):574-82.
Kolorektal Kanser

37. 02.12.2016
37
Kardiovaskular Olaylar
(RR veya HR (%95 GA)
Sonuç USPSTF WHI HERS
2˚ önleme
KV
olaylar
0.91 (0.67-1.33) 1.29 (1.02-1.63) 0.97 (0.82-1.14)
İlk yılda
KVH
NA 1.78 1.51 (1.00-2.27)
İnme
(RR veya HR (%95 GA)
Sonuç USPSTF WHI HERS
İnme 1.12 (1.01-1.23) 1.41 (0.86-2.31) 1.09 (0.88-1.35)

38. 02.12.2016
38
Venöz Tromboembolizm
(RR veya HR (%95 GA)
Sonuç USPSTF WHI HERS
VTE tüm 2.14 (1.64-2.81) 2.11 (1.26-3.55) 2.06 (1.26-3.36)
VTE ilk
yıl
3.49 (2.33-5.59) 3.60 (no CI) 3.28 (1.07-10.1)
Meme Kanseri
(RR veya HR (%95 GA)
Sonuç USPSTF WHI HERS
Meme
kanseri (<5
yıl)
1.0 to 1.14 NA 1.38 (0.82-2.31)
Meme
kanseri (5
veya daha
uzun)
1.23 to 1.35 1.26 (1.00-1.59) 1.27 (0.84-1.94)
(tüm
çalışmalar)

39. 02.12.2016
39
Meme kanseri insidansı
51 vaka-kontrol çalışması
Kullanan 1.21 (p<0.001)
Kullanmış 1.14 (p<0.001)
Uzun süre (>5 yıl) 1.35 (1.21 - 1.49)
9 RKÇ
Kullanmış 0.85 (0.38 - 1.89)
Lancet 1997;350:1047-1059.
BMJ 1997;315:149-53.
Kolesistit
(RR veya HR (%95 GA)
Sonuç USPSTF WHI HERS
(biliary tract
surgery)
(<5 yıl) 1.8 (1.6-2.0) NA 1.39 (1.00-1.93)
(5 veya
daha fazla
yıl)
2.5 (2.0-2.9) NA 1.44 (1.10-1.90)
(tüm çalışma)

40. 02.12.2016
40
Ovaryen Kanser
5 meta-analiz ve 15 vaka-kontrol çalışma: belli etki yok
2 prospektif kohort çalışma : hafif artmış risk E (RR 1.2-1.6), uzun
süre kullanımla artmış risk (RR 2 to 3).
Bir çalışma yüksek risk E > EP.
Progestin ve Doz etkileri
USPSTF Derlemesi
Sonuç Progestin Doz
Kırıklar;
Kemik
yoğunluğu
NA;
Benzer cevap
NA;
Doza bağlı cevap
Kolon kanseri NA NA
Demens NA NA

41. 02.12.2016
41
Progestin ve Doz etkileri
USPSTF Derlemesi
Sonuç Progestin Doz
KKH NA NA
İnme NA NA
VTE NA Muhtemel doza
bağlı cevap
Meme kanseri Artmış risk NA
Kolesistit NA NA
0
10
20
30
40
50
60
Hip Vert Colon
Kalça Kırığı Omurga Kırığı Kolon
kanseri
HRT faydaları
(10,000 Kadında yılda 65-74 Yaş arası)
9 57
4
34
6
USPSTF
WHI
5 6

42. 02.12.2016
42
0
10
20
30
40
50
60
CAD Stroke VTE Breat Cholecys
KKH
Meme kanseri
VTEİnme Kolesistit
HRTnin yolaçtığı olaylar
(10,000 Kadında yılda 65-74 Yaş arası)
7 1.5 12
53.5
3
0 8
USPSTF
WHI
18
8
HT doz önerileri

43. 02.12.2016
43
Standard ve düşük doz östrojen Tedavileri
(menapozal semptomlara yönelik)
Konjuge ekinin östrojen 0.625 0.3, 0.45
Esterifiye östrojen 0.625 0.3
17ββββ-estradiol 1.0 0.5
Estropipate 0.625 -
Ürün Standard – Doz Düşük doz
(mg/g) (mg/g)
Oral
Transdermal
17ββββ-östradiol 0.05 0.0375, 0.025
Vaginal ring
Estradiol acetate 0.05,0.10
Standard ve düşük doz östrojen + progesteron
Tedavileri (menapozal semptomlara yönelik)
KEE/MPA 0.625/2.5, 0.625/5.0 0.3/1.5, 0.45/1.5
17 ββββ- estradiol/norethindrone acetate 1.0/0.5 -
17 ββββ- estradiol/norgestimate 1.0/0.09 -
Ethinyl estradiol/norethindrone acetate 0.005/1.0 -
Ürün Standard – Doz Düşük doz
(mg/g) (mg/g)
Oral
Transdermal
17 ββββ- estradiol/norethindrone acetate 0.05/0.25,0.05/0.14 -

44. 02.12.2016
44
DD ET/HT (urogenital atrofi
semptomlarını azaltmaya yönelik)
Transdermal 17 ββββ -
östradiol
0.0125mg/g
Topikal östradiol krem 0.01 mg/g
Vaginal halka (östradiol) 0.0075 mg/g
osteoporozis
• DD-ET/HT - KEE 0.45, 0.3 mg +/- MPA
• diğer DD-ET/HT - Transdermal
DD-HT örn. östradiol 0.025 mg , 0.0375 mg,
0.0125 mg +/- norethindrone acetate (0.125 mg/g)
Rubinacci A, et al. Menopause 2003;10:241-249
Mc.Keever C, et al.Clin ther 2000;22:845-857

45. 02.12.2016
45
Endometrial koruma
• Karşılanmamış KEE 0.625, 0.45 mg →→→→
endometrial hiperplazi, endometrium kanseri
Women’s HOPE study
KEE 0.3 mg. →→→→ endometrial hiperplazi %0.37
KEE 0.45/ MPA 1.5
KEE 0.3 / MPA 1.5
* 1.5 mg. MPA düşük doz KEE ile yeterli
Fertil Steril 2001;76:25-31
endometrial hiperplazi çok düşük
Endometrial protection
Women ‘s HOPE alt-çalışma ( 2 yıl)
• 457 hasta
Endometrial hiperplazi (%)
KEE/MPA her 0
türlü kombinasyonda
KEE 0.625 27.3
KEE 0.45 14.9
KEE 0.3 3.2
Pickar JH, et al.Fertil Steril 2003; 80:1234-1240

46. 02.12.2016
46
Endometrial korunma
Östrojen dozu
(mg/g)
Progestrojen dozu
(mg/g)
- 17 ββββ-östradiol 1.0 Norethindrone
acetate
- EE 0.001, 0.0025 0.1, 0.2, 0.5
- Transdermal
östradiol
0.025, 0.0125
Kurman RJ, et al. Obstet Gynecol 2000; 96:373-379
Brynhildsen J, et al. Menopause 2002;9:137-144
Kanama Profili
Women’s HOPE çalışması
KEE 0.3/MPA 1.5 89
KEE 0.45/MPA 1.5 82
KEE 0.625/MPA 2.5 76
Birinci yılın sonunda Amenore (%)
Archer DF, et al. Fertil Steril 2001;75:1080-1087

47. 02.12.2016
47
Düşük doz HT
Pratik yaklaşımlar
40 50 55 60 65 70 8045
Yaş
- prematur
menopoz
- ovaryen
dysgenezi
SD-HT
SD-HT
Perimenopoz
50-55
SD-HT
VS DD-HT
55-65 y.
DD-HT
> 65 y.
Utra düşük doz HT
vs Alternatif
Tedaviler
Düşük doz HT Pratik yaklaşımlar

48. 02.12.2016
48
Ne zaman
- semptomlar
- vazomotor semptomlar : - şiddeti
- süresi
- Vulvovaginal semptomlar : Lokal ET
- Osteoporozis :
- şiddetli : SD-ET
- hafif : DD-ET
- genç yaş + semptomlar : SD-ET
- ileri yaş
- menapozal semptomlar yok
: alternatif tedavi
-menopozal semptomlar var
: DD-ET
Düşük doz HT Pratik yaklaşımlar

49. 02.12.2016
49
Düşük doz HT Pratik yaklaşımlar
Nasıl
Uterus yok
-< 50 yaş
- SD - ET
-> 50 yaş
- DD-ET
- semptomların şiddetine bağlı
Düşük doz HT Pratik yaklaşımlar
Nasıl
Uterus var
- Yaş
- Genç (Prematur menopoz,
ovaryen dysgenezi vs.): SD-HT
- İleri yaş: DD-HT

50. 02.12.2016
50
Nasıl
- ağızdan– sadece E – histerektomize kadın
- E + P siklik ardışık
- Perimenopoz
- Erken menopoz
- E + P sürekli kombine
- Postmenopoz
-Transdermal :
- Geçirilmiş hepatit öyküsüpatch
SD
50µµµµg
DD
25µµµµg
Ultra DD
12.5 µµµµg
14 µµµµg
- anormal karaciğer enzimleri
- jel
- krem – vulvovaginal
- suppository
- halka
- implant
- nazal
- ↑↑↑↑ TG
SD – 15 mg.
DD – 7.5 mg.
SD DD
Östrojen Doz(mg/g)
Ağızdan
Konjugated ekinin östrojen 0.3,0.45
Esterifiye östrojen 0.3
Micronize östradiol 0.5
Transdermal
17 ββββ- östradiol 0.025
Düşük doz östrojen ürünleri

51. 02.12.2016
51
Standart östrojen ile kullanılması gereken
Minimum progestogen dozu
Menopause, Volume 10(2).March 2003.113-132