1. Uyku bozukluklarının tedavisi
hakkında genel bilgi ve uyku
hastalıkları
İNSOMNİ tedavisinde kullanılan
farmakolojik ajanlar
Prof. Dr. Hakan Kaynak
09 Mart 2013 – Cumartesi / HEKİM KURSU
15:45 – 16:30

2. İnsomni
 Uykuyu başlatma,
 Sürdürme,
 Sabah erken uyanma,
 Uykunun dinlendirici olmaması
“Hiperarousal” tipler
Genellikle farklı tipler birarada görülebilir

3. % 23.7 si insomniden şikayet
ediyor
% 17.6 sı kronik insomni.
Aldrich, M.S. Sleep Medicine. 1999; Oxford University Press. 1e.

4. İnsomni Ayırıcı Tanısı
Tedavi Seçiminde Önemli
Komorbidite
• Psikiyatrik hastalıklar
• Medikal, nörolojik hastaıklar
• kalp yetmezliği
• İlaç ve/veya madde kullanımı, kötü kullanımı
Diğer uyku hastalıkları
• Uyku-apne sendromu
• RLS- PLMS
• Sirkadiyen ritm bozuklukları
Primer insomniler
• Psikofizyoloıjik insomni
• İdiyopatik insomni
• Paradoksal insomni

5. İnsomni tedavisinde
İlk Seçenek
Ömür boyu sürebilen bir boz.
Kognitif ve davranışçı tedaviler
 Uzun süre etkinliği devam eder.
 % 100 etkinlik sağlanamamakta.
 Gerektiğinden daha az kullanılmakta.

6. Antihistaminikler
İnsomi hastalarının % 25 i kullanıyor
% 5 sürekli kullanıyor
Benadryl(diphenhydramine)
Unisom (doxylamine)
Uykuya dalmada etkisi minimum,
Uykunun kalitesini bozuyor,
Ertesi gün uykululuk yapıyor

7. Doğal maddeler ve
Yiyecekler
Melatonin ve Valerian dışında
veri yok
Standart özellikleri bilinmediğinden
dikkatli ve sınırlı kullanılmalı

8. Melatonin
Melatonin sirkadiyen ritm düzensizliklerinde
kısa süreli kullanılabilir.,
“Jet lag”, vardiyalı çalışma
Gece kullanıldığında hipnotik etki minimum
Yaşlı hastalar fayda görebilir
Körlerde kullanılabilir
Brzezinsk A. NEJM 1997;336(3):186-195.

9. Melatonin
Agonistleri
Ramelteon selektif olarak
melatonin MT1 ve MT2
reseptörlerine bağlanır.
2005 yılından beri FDA tarafından
onaylanmıştır.

10. Ramelteon
Farklı etki mekanizması olan bir
hipnotik
 Uykuya dalma zorluğu ile
şekillenen veya
 Sirkadiyen ritm bozukluğunun
ön planda olduğu uykusuzluklarda
Roth T, Stubbs C, Walsh JK. Sleep. 2005;28:303-307.
Hirai K, Kita M, Ohta H, et al. J Biol Rhythms. 2005;20:27-37.

11. Ramelteon
Ramelteon-transient Insomnia
Roth T, Stubbs C, Walsh JK. Sleep. 2005;28:303-307.

12. Ramelteon
Diğer nörotransmitter sistemleri ile
etkileşmediği için ilaç
etkileşimi yok
Bağımlılık ve tolerans yok
1. Roth T, Stubbs C, Walsh JK. Sleep. 2005;28:303-307.
2. Hirai K, Kita M, Ohta H, et al. J Biol Rhythms. 2005;20:27-37.

13. Yavaş Salınımlı Melatonin:
“Circadin”
Fizyolojik melatonin salınımını taklit ediyor
55 yaş üstü uykusuzluklarda kullanılabilir
Ertesi gün uyanıklık daha iyi
İyi tolere ediliyor ,etkileşim yok, bağımlılık
yok
Prolonged-release formulation of melatonin (Circadin) for the treatment of insomnia
April 2012, Vol. 13, No. 6 , pp. 895-905
Patrick Lemoine †1 & Nava Zisapel2

14. Alkol
 Uyku latensini kısaltmak dışında iyi
etkisi yok
 Uykunun kalitesini ( gece içi uyanıklık
süre ve sayısını artırarak) bozuyor
 REM uykusunu azaltıyor
 Bağımlılık ve tolerans riski dolayısı ile
kullanılmamalı

15. Antidepresanlar
Amitriptyline,
Trazodone [Desyrel],
Mirtazapine [Remeron]
en sık kullanılanlardır.

16. Antidepresanlar
Uyku latensini ve
Uyku sonrası uyanıklık süresini
azaltırlar.
İnsomni depresyon ile birlikte ise daha
etkilidirler
Trazodone insomni ve depresyon
birlikteliğinde en sık kullanılan ilaç
Depresyon olmadığında etki ???

17. Antidepresanlar
Trazodone
SSRI kullanan
İnsomni şikayeti olan veya
tedavi sonrasında insomni eklenen
12 kadın hastada
Trazodone eklenmesi ile
insomni şikayetinde
objektif ve subjektif düzelme
Hakan KAYNAK, Derya KAYNAK, Erbil GÖZÜKIRMIZI, Christian GUİLLEMİNAULT,
The effects of Trazodone on sleep in patients treated with stimulant antidepressants.
Sleep Medicine 2004, 5(1) pp15-20

18. Doxepin
İnsomni için, FDA onaylı,
trisiklik antidepresan.
Depresyon da 100 to 200 mg
İnsomnia da 3 to 6 mg.
Hipnotik dozlarda, selektif olarak
histamin 1 reseptörlerine etkili
Tipik antikolinerjik yan etkiler yok
Uyku latensine etkili değil.
Uyku içindeki uyanıklıklara etkili.

19. Barbitüratlar
Uykuya dalmayı kolaylaştırır,
REM süpresyonu yapar
2 haftadan uzun süre ile kullanılmamalı,
Tolerans ve bağımlılık potansiyeli yüksek
Solunum ve kardiyovasküler sistemi
depresyonu
Akut intoksikasyon ve ölüm riski

20. Hipnotikler
Etki Mekanizmaları
Genelllikle
GABAA reseptörü - klor kanal
kompleksindeki
selektif bağlanma yerlerini
aktive ederek etkili olurlar

21. GABAA Benzodiazepin
reseptörleri
GABAA reseptöründe bilinen
13 alt ünit vardır
Benzodiazepine duyarlı olanlar
α1, α2, α3, α5
Benzodiazepine duyarlı olmayanlar
α4 ve α6

22. GABAA Benzodiazepin
reseptörleri
α1 sedatif
anterograd amnezi
antikonvülsan etki
α2 anksiyolitik
α3, α5 antikonvülsan
α2, α4 kas gevşetici, alkol
etkisini artırıcı

23. GABA - A
α1
uykuyu en çok etkileyen
alt ünittir.

24. Benzodiazepinler
Anksiyolitik
Sedatif
Hipnotik
Antiepileptik
(Diazepam, Klonazepam)
Kas gevşetici
(Diazepam, Klordiazepoksid)

25. Benzodiazepinler
Yan Etkileri
Uyuşukluk, uyuklama
Konfüzyon, amnezi
Dezoriyantasyon, ataksi
Alkolle birlikte fazla doz : ölüm
Artık Etki +++
İlaç kesildiğinde ortaya çıkan
“Rebound” insomni

26. Benzodiazepinler
FDA tarafından insomni tedavisinde onaylı
Benzodiazepin Yarı Ömür Doz
Estazolam ProSom 8-24 1-2 mg
Flurazepam Dalman 48-120 15-30 mg
Quazepam Doral 48-120 7.5-15 mg
Temazepam Restoril 8-20 7.5-30 mg
Triazolam Halcion 2-4 saat 0.125 mg

27. Non- Benzodiazepin
Hipnotikler
 Yapı olarak benzodiazepinlerden farklı
 Etki yeri ve şekli olarak
benzodiazepinlere benzer
 Sedatif ve hipnotik etkileri anksiyolitik
etkilerinden daha belirgin

28. Non- Benzodiazepin
Hipnotikler
 Çabuk emilirler
 Karaciğerde metabolize olurlar
 Böbrek yoluyla atılırlar
 En yüksek plazma konsantrasyonu
genellikle 1 saatte
 Sedasyon sağlarken anksiyolitik,
antikonvülsan ve kas gevşetici etki
göstermezler
 Uykunun yapısını bozmazlar

29. Non- Benzodiazepin
Hipnotikler
Yan etki : uykuya eğilim,
“diziness”, bulantı
Tolerans seyrek
“Rebound” insomni seyrek
Uygun dozlar kullanıldığında
bağımlılık beklenmez

30. Zolpidem:
Uyku Latensine Etkisi
5 hafta süreyle kalıcı
*Significantly different from placebo (p<0.05).
Vogel G, et al. Sleep Res. 1989;18:30. Abstract.

31. Non- Benzodiazepin Hipnotikler
Zolpidem- Zolpidem XR
İmidazopiridin türevi
Çabuk emilir
Zolpidem 5 ve 10 mg
Zolpidem XR 6.25 ve 12.5 mg
Yarılanma ömrü kısa : 2.5 saat, XR 2.8 saat
α1 üzerine etkileri belirgin
antikonvülsan ve kas gevşetici etki yok
Yan etki : uykuya eğilim, “diziness”, diyare
Sabaha karşı uyanıklık

32. Zolpidem
Sublingual Tab. ve Oral spray
Sublingual Tablet :
1.75-3.5 mg. Yarılanma ömrü 2.5 saat
5-10 mg Yarılanma ömrü 2.8 saat
5-10 mg sublingual tablet ile etki süresi 6.7
saat
Oral Spray 5-10 mg.
Etki başlangıcı daha çabuk
Etki süresi : 8.4 saate kadar uzuyor

33. Non- Benzodiazepin Hipnotikler
Zaleplon
Pirazolopirimidine türevi
Çabuk emilir
Yarılanma ömrü çok kısa : 1 saat
İstenen uyanma saatinden 4 saat
öncesine kadar kullanılabilir.
α1 üzerinden etkili
Yan etki : uykuya eğilim, “diziness”,
diyare

34. Non- Benzodiazepin Hipnotikler
Zaleplon
Zolpidem ile karşılaştırıldığında
“rebound” insomni yok
Uykuyu başlatma güçlüğü olan
hastalarda kullanımı
önerilmekte.

35. Non- Benzodiazepin Hipnotikler
Eszopiclone
Siklopirolon türevi
α1 alt üniti üstünden etkili
olduğu düşünülmekte.
Yarılanma ömrü 6 saat
Scharf MB, Roth T, Vogel GW, Walsh JK.
J Clin Psychiatry. 1994;55(5):192-199.

36. Non- Benzodiazepin
Hipnotikler
Eszopiclone
6 ay süre ile kullanım sonunda:
Uyku latensi kısa,
Uyku sonrası uyanıklık süresi az,
Uyanıklık sayısı az,
Toplam uyku süresi artmış kalmaya devam
etmekte
Tolerans yok
FDA tarafından uzun süre kullanımı serbest
En sık yan etki : ağızda kötü tat ve bulantı
WALSH JK, KRYSTAL AD, AMATO DA, RUBENS R,
CARON J, WESSEL TC, SCHAEFER K, ROACH J,
WALLENSTEIN G, ROTH T.
Krystal AD, Walsh JK, Laska E, et al. Sleep. 2003;26:793-799.
Sleep 2007;30(8):959-68.

37. Non- Benzodiazepin hipnotikler
Yan etkiler
Davranış bozuklukları,
İleri yaşlılarda düşmeler
Amnezi
Halüsinasyonlar
Parasomniler
J. Med Toxicol. 2013 Feb 13
The Clinical and Forensic Toxicology of Z-drugs.
Gunja N.

38. 5HT2A Reseptör
Antagonistleri
• Ritanserin,
• Eplivanserin,
• Volinanserin
Yavaş dalga uykusunda artma
Uykunun sürdürülmesinde güçlük,
gece sık uyanma şikayeti
olduğunda önerilmekte.
Çalışmalar durduruldu.

39. Orexin Antagonistleri
Orexin -2 reseptör antagonistleri
Histaminerjik etkili
Orexin -1 reseptör antagonistleri
Dopaminerjik etkili
1. Roth T, Stubbs C, Walsh JK. Sleep. 2005;28:303-307.
2. Hirai K, Kita M, Ohta H, et al. J Biol Rhythms. 2005;20:27-37.

40. Orexin Antagonistleri
Orexin-1 (OX1R)
Orexin-2 (OX2R)
Almorexant
Dual orexin etkili
OX1 / 2 reseptör antagonisti
2006-2011 yılları arasında yapılan faz II -III
çalışmalarda uykusuzlukta etkili.
2011 de çalışmalar durduruldu
1. Roth T, Stubbs C, Walsh JK. Sleep. 2005;28:303-307.
2. Hirai K, Kita M, Ohta H, et al. J Biol Rhythms. 2005;20:27-37.

41. Orexin Antagonistleri
Orexin -2 reseptör antagonistleri
Almorexant a göre
uykusuzlukta daha etkili
1. Roth T, Stubbs C, Walsh JK. Sleep. 2005;28:303-307.
2. Hirai K, Kita M, Ohta H, et al. J Biol Rhythms. 2005;20:27-37.

42. Dual Orexin Antagonistleri
“SUVOREXANT”
Doza bağlı artan etki
Uyku latensi,
Uyku etkinliği ve
Gece içi uyanıklıklarda
Genellikle iyi tolere ediliyor.
Kasım 2012 FDA onay süreci başladı
Neurology, 2012 Dec 4;79(23):2265-74.
Herring WJ et.all