1. Toksikoloji Vakalar

2. OLGU # 1OLGU 1
3 yaşında banyoda bulunan oğlan

3. Banyoda bulunan oğlan çocuğu
Daha öncesinde sağlıklı olan 3 yaşındaki çocuk,
Babası tarafından banyoda ağlarken ve ağzı
köpüklü şekilde bulunduktan sonra getirildi.
Solunumu stridor şeklinde idi.
Yerde bir şişe lavabo temizleyici sıvı bulunmuştu.
Yaşamsal bulgular:
– A: 37.4ºC; KH: 140; SS: 24/dk; O2SAT: %96; KB: 110/60 mmHg
• Şimdi ne yapıyoruz ?

4. ABC
• Hava yolu –
– Hasta kostik içtikten sonra hırıltılı solunum
yapmaktadır
– Kostik epiglot gelişme RİSKİ var -
Endotrakeal Entubasyon ile hava yolunun
korunması gereklidir.

5. Asitler
• Sülfürik asit
– Pil asiti, lavabo
temizleyici
• Hidroklorik asit
– Yüzme havuzu
temizleyicisi
• Hidroflorik asit
– Metal temizleyici, cam
yapışkanı
• KOAGULASYON
NEKROZU
• Skar oluşumu hasarın
ilerlemesini durdurur

6. Alkali
• Güçlü
– Sodyum hidroksit –
temizleyici tabletler, piller
– Potasyum hidroksit –
temizleyiciler , piller
– Amonyum hidroksit –
endüstriyel soğutucular,
gübre
• Zayıf
– Ev için amonyak– amonyum
hidroksit
– Çamaşır suyu– sodyum
hipoklorür
– Bulaşık deterjanları–
sodyum fosfat
• LİKEFAKSİYON
NEKROZU
• Hasar hasarı artırır,
yaralar derinleşir
• Skar oluşumu ile
nekroz

7. Tedavi
• Deri ile temas
– Temizlik
– Yoğun yıkama
– Kimyasal yanıklar ısı
yanığı gibi tedavi edilir
• Göze temas
– Hemen yıkayın
– 20-30 dak
– konjonktiva pH 7
– Tam göz muayenesi
– Oftalmoloji
konsültasyonu

8. Yutma
Değerlendirme
• Hava yolu tıkanıklığı
(belirgin ödem)
• gastrointestinal
hasar
– Oral yanıklar için
ağız
– Özofagus
perforasyonu
bulguları
– Gastrik perforasyon
• Endoskopi
gerekebilir:
– alkali/asit yutan
erişkinler
– çocuklar
• Asit yutanlar
• Alkali yutan stridorlu
çocuklarda en az 2’si
varsa:
– Ağızda 2/3 derece
yanık
– Ağızda köpürme
– Kusma

9. Oral Kostik alımı tedavisi
• Havayolu açılır –
krikotirotomi gerekebilir **
körleme nazotrakeal
entübasyon yapılmaz
• Havayolu, solunum,
dolaşım, oksijen, IV
• CVP
• CBC
• Tip ve uygunluk
• ABG ve koagülasyon
çalışmaları
• Göğüs ve karın röntgeni
• Ağrı giderimi
• Endoskopi
• Sulandırma (süt veya su)
(SADECE KATI ALKALI
yutulduğunda)
• GI arındırma yöntemleri
KULLANMAYINIZ

10. 3 yaşında oğlan çocuk
• Bir haftadır mekanik ventilasyonda
• Tartışmalı steroidler alıyor
• Endoskopide- dairesel ikinci ve üçüncü
derece yanıklar
• Özofagus daralmaları
– Çoğul özofajeal dilatasyon
– Yıllarca beslenme sorunları

11. OLGU 2
66 Yaşında Erkek

12. 66 Yaşında Erkek
• Bayılmaya benzer bir şikayetle acil servise
başvurdu.
• Çok zayıf ve güçsüz hissettiğinden kızını
çağırmış.
• Eşi öldüğünden beri kızı onunla oturuyor. Bir
süre önce yakındaki bir kasabadan geldi.
• Kızı geldiğinde ev içinde yürürken başı döndü,
neredeyse bayılıyordu.
• Vital bulgular: A: 36ºC; KB: 80/40; SS: 16/dk; O2Sat: %94; Kalp
Hızı: 34/dk

13. • Zayıf, kişisel bakım ve hijyen bozuk, diş
bakımı zayıf
• Özgeçmiş: Hipertansiyon
– Kullandığı ilaçlar: Hidroklorotiyazid, Atenolol
• KVS: bradikardi
• SS: temiz
• Batın: Barsak sesleri var, Batın yumuşak,
hassasiyet veya rebound yok.
• EKG: sinus kökenli bradikardi, QRS 130ms

14. Beta Bloker
• β adrenerjik reseptördeki katekolamin
etkilerini kompetetif antagonize eder
• Kontraktiliteyi ve kalp hızını azaltır

15. Beta Bloker Toksisitesi
Klinik Göstergeler:
• Koma/Nöbet
• Hipotansiyon ve bradikardi
– AV düğüm iletisinde bozulma
– Sinus bradikardisi, sinus duraklamaları, sinus
arresti
– PR/QT uzaması, QRS genişlemesi
• Çocukta hipoglisemi
• Deliryum (lipofilik ilaçlarla: ör, propanolol)

16. Beta Bloker Aşırı Doz Tedavisi
• Destek bakım
• Arındırma için:
– Aktif kömür
– Tüm barsak yıkaması
• Epinefrin
• Sıvı vermek – dikkat!
• Atropin
• Glukagon
• Kalsiyum klorür
• Insulin ve glukoz
• Kalp pili
• Intraaortik balon
pompa

17. Glukagon
• Optimal doz henüz belirlenmemiştir
– Endojen polipeptik yapıda hormondur
– Beta bloker aşırı doz tedavisinde ilk
seçenektir.
– Başlangıç dozu 30-60 saniyede gidecek
şekilde 2 - 5 mg
– Daha sonra 5 dakikada gidecek şekilde 4 - 10
mg
– Infüzyon: “yanıt dozu”/bir saatte

18. Hastamız
• Acil serviste Glukagon uyguladık.
• EKG bulguları düzeldi, kan basıncı
yükseldi
• Taburcu edildi
• Daha sonrasına ilişkin bilgimiz yoktur

19. OLGU 3
38 yaşında Erkek

20. 38 Yaşında Erkek
• 38 yaşındaki hasta bir Grand Mal nöbet
sonrası acile başvurmuştur.
• Konfüzyon, göz yaşarması, ağızdan salya
akması, terleme, kusma, altına idrar
kaçırma ve diyare bulguları izlenmiştir.
• Vital Bulgular: KB: 114/72; Kalp hızı:
109/dk; SS: 22/dk
• Toksidrom nedir?

21. Organik fosfor zehirlenmesi
• Kolinerjik toksidrom = Muskarinik
– Muskarinik Etkiler =
• DUMBELS
– Nikotinik Etkiler =
• kas seyirmeleri, kramplar, zayıflık, paralizi, hipoventilasyon,
diaforez, taşikardi
– MSS Etkileri =
• huzursuzluk, koma, konvülzyonlar, anksiyete, ataksi, insomni

22. Organik fosforlar / Karbamatlar
• Asetilkolinesterazı (ACH-E) inaktive eder
• Organik fosfatlar ACH-E ile birleşir ve kalıcı hale
gelir-
• Karbamat – kalıcı hale gelmez
• Plazma veya eritrositlerde kolinesterazı kontrol
edin- sonuçlar gelmeden öyküye ve bulgulara
göre tedaviye başlamak gerekir

23. Tedavi
• Arındırma
• Lavaj
• Aktif Kömür
• Atropin
– Muskarinik etkileri bloke
eder
– Kas felcini geri döndürmez
– Erişkin: 1mg IV / 2-3 dak
Ağır zehirlenmede
1000mg’a çıkılabilir –damla
olarak
– Çocuk dozu: 0.05mg/kg
• Pralidoksim (2-PAM)
– 24 saat içinde verilirse
kolinesterazı tekrar aktive
eder
– BULGU VARSA
VERİLİR
– Erişkin: 1gm IV /15-30 dak
– Çocuk: 20-50 mg/kg IV 15-
30 dak
– Yaşam tehlikede ise 2
dak.da verilebilir
– Karbamat için kullanılmaz

24. HASTAMIZ
• 2 saat içinde hipoksiye girdi ve Entübe edildi
• Solunumsal dengeyi düzeltmesi için Atropin
verildi
• Pralidoksim, başvurudan 16 saat sonra verildi
• Hasta haftalarca ventilatöre bağlı kaldı ve
ayrılma sırasında sorunlar yaşandı
**geciken Pralidoksim tedavisi nedeniyle kas
güçsüzlüğü uzun sürdü**
• İyileştikten 2 ay sonra aynı hasta %50 malatyon içeren
böcek ilacı içmiş olarak yine başvurdu

25. OLGU 4
42 yaşında Kadın

26. 42 yaşında kadın hasta
• Evde kocası tarafından boş bir ilaç şişesi ile mırıldanır
ve konfüze halde bulundu.
• Hasta, ambulans görevlileri ile de koopere değildi.
• Vital bulgular: Ateş: 38.1ºC; Kalp hızı:125/dk;
KB: 80/40mmHg; SS:14/dk O2Sat: %96 (2L/dk O2 ile)
• FM: ajite, konfüze, muköz membranlar kuru, pupiller 5
mm, zayıf yanıtlı
– Göğüs: Temiz,
– KVS: Taşikardi,
– Abdomen: barsak sesleri azalmış,
– Deri: Kuru, kızarıklık yok,
• Kan şekeri: 120 mg/dL,
• EKG: Sinüs taşikardisi, QRS 138
Nasıl bir toksidrom? Ne zehirlenmesi?

27. Trisiklik Antidepresanlar
• Antikolinerjik toksidrom
– ajitasyon, ağız kuruluğu, dilate pupiller,
sedasyon, deride kuruluk, barsak seslerinde
azalma, ateş yükselmesi
• QRS genişlemesi
– sodyum kanal blokajı

28. Trisiklik Antidepresanlar
• Antikolinerjik tedavisi
– Tedavi: Destekleyici
• Kinidin benzeri aktivite ile sodyum-potasyum kanal blokajı-
Dal Bloğu, QRS genişlemesi
– Tedavi: Sodyum bikarbonat
• QT genişlemesi- Torsade De Pointes
– Tedavi: Magnezyum, Kalp pili ile uyarı
• Hipotansiyon
– Tedavi: IV Sıvı, presör- Norepinefrin
• Nörolojik: Konfüzyon, koma, nöbet
– Tedavi: Benzodiazepin

30. Hastamız
• Endotrakeal entübasyon
• Gastrointestinal arındırma
– Lavajda hap parçaları
– Aktive kömür
• QRS uzaması için NaHCO3 bolusları
– Seri EKGde QRS genişlemesi
– NaHCO3 infüzyonuna başlandı (3 amp 1 L %5
dekstroz içinde verildi)
• Hasta psikiyatrik tedavi önerisi ile taburcu
edildi.

31. OLGU 5
39 yaşında İntihar

32. 39 yaşında, intihar girişimi
• 39 yaşında kokain bağımlısı, parasız kalınca
intihar girişiminde bulunuyor.
• 30 dak önce iki kutu fare zehri almış.
• Kızkardeşi 112’yi arayıp acile getirmiş. Hasta
uyanık, serinkanlı, soruları yanıtlıyor.
• Vital Bulgular:
– A: 37ºC, Kalp hızı: 90/dk; SS: 16/dk; O2sat: %98;
KB:130/90 mmHg
• Şimdi ne yapacağız?

33. Hastanın Genel Durumu
• Genel durum
– Hasta uyanık, sorulara yanıt veriyor, vital bulguları
stabil
• Öyküsü
– 30 dakika önce olasılıkla ölümcül olabilecek madde
içtiği görülmüş
– Gastrik lavaj düşünülüyor
• Fiziksel muayene
– Diğer madde tüketimleri dikkate alınmalı, hasta kokain
bağımlısı olduğundan bu bir sempatomimetik
toksidrom mudur?

34. Fare ilaçları
• Talyum
• Sodyum
monofloroasetat
• Sodyum
floroasetamid
• Striknin
• Brometalin
• Çinko fosfat
• Sarı fosfor
• Arsenik
• Baryum Karbonat
• PNU (Vacor)
• Antikoagülanlar

35. “Supervarfarinler”
• Varfarin ile aynı etki mekanizmasına sahiptir n
• 100 kat daha güçlü ve uzun etkilidir
• Kazara küçük doz alımlar sıklıkla bulgu vermez
• İntihar amaçlı yüksek doz alımlarda uzun süreli,
ciddi ve uzamış koagülapatiler izlenir
• Tedavi:
– vitamin K
– Taze donmuş plazma

36. Hastamız
• Fare zehirini aldıktan 30 dak sonra bize
ulaştı
• İntihar girişiminde bulunmuştu
• Başka bir şey alıp almadığını söylemedi
• Özgeçmişini ve kullandığı diğer ilaçları
bildirmeyi reddetti

37. Tedavi
• Gastrik Lavaj
• Lab sonuçları: Kan sayımı, kan kimyası,
Koagülasyon ölçümü, idrar tahlili, EKG,
Ölçümler: APAP, ASA, ETOH
• Başlangıç lab bulguları normaldi
• Hasta izleme alındı, koagülasyon ölçümleri
tekrar yapıldı, birebir gözlem altında tutuldu
• Vitamin K takviyesi yapıldı
• 1 hafta sonra psikiyatrik önerisi ile taburcu

38. OLGU 6
54 yaşındaki kadın

39. 54 yaşında kadın
• 54 yaşında kadın hasta karın ağrısı nedeniyle acil
servise başvurdu.
• Bu sabah Bulantı/Kusma var ancak asıl Karın Ağrısı
nedeniyle acile başvurmuş. Solgun ve diyaforetik.
• Önceden, 2 gün önce başlayan ve iyileşmesi için
ağrı kesici aldığı diş ağrısında başka bir yakınması
yokmuş.
• Vital bulgular: A: 35.4ºC Kalp hızı: 83 SS: 17 KB:129/61
• Fizik muayenede farklı bir bulgu yoktu
• Şimdi ne yapıyoruz?

40. Şimdi...
• Tam anamnez ve muayene ile hafif Sağ Üst
Kadran da ağrı saptandı.
• Üst kolda iki bölgede cilt kuruluğu ve bir dişinde
hassasiyet vardı.
• Her 2-4 saatte bir Tylol Hot (yavaş salınımlı)
almış. Akşam 2 adet 325 mg ASA da almış.
• Lab: Kan sayımı, Biokimya, KCFT, Koagülasyon
profili, TİT, β-HCG, USG (safra taşları), Tylenol
düzeyleri

41. Parasetamol
• Toksik doz
– > 7.5 g – erişkinde 24
saat içinde alınırsa
toksik etkilidir
– > 150mg/kg – çocukta
24 saat içinde toksik
etkilidir
– düzey > 4 saatte
150ug/ml (Nomogram)
• Tedavi:
– N-Asetilsistein
– Karaciğer nakli

42. Parasetamol Patofizyoloji
• Parasetamol metabolizması - mikrozomal enzimlarde
koagülasyon
• toksisite= sitokrom P450 oksidasyonunu artırır
• toksik metabolit: NAPQI
• NAPQI, non toksik bileşikler oluşturmak üzere glutatyon
ile birleşir
• Glutatyon eksikliği- NAPQI birikir- hepatik parenkimin
tüm katmanlarında nekroz

43. Parasetamol
• Evre 1 (30 dak- 24 st) -
GI semptomları
– solgun, diaforetik
– bulantı, kusma
– İştah kaybı
• Evre 2 (24 - 48 st)- GI
semptomları azalır,
hepatik ve renal işlev
kaybı
– abdominal ağrı
– LFT artışı
– BUN/Cr artışı
• Evre 3 (72-96 st)- Pik
LFT, GI bulgular geri gelir
– Aşama 1 bulguları
– Sarılık
– Hepatik yetmezlik
– Böbrek yetmezliği
• Evre 4 (4 gün-2 hafta)-
İyileşme dönemi
– Hepatik yetmezlik
– koma
– Ölüm

44. N-Asetilsistein (NAC)
• N-asetilsistein bir glutatyon prekürsörüdür
• Devam eden NAPQI metabolizması ile nontoksik
konjugatlar oluşur
• Tedaviye başlama nedenlerimiz:
– Şüphe varsa
– Parasetamol düzeyi yüksek, AST yüksek ise
– Parasetamole bağlı ile ileri karaciğer yetmezliği geliştiyse
– Gerekirse IV uygulamanın %3’ü kadar oral uygulama da
yapılabilir
• Gebelik varsa bile aynı doz ile tedavi yapılır
• Çocuklarda: 24 saatte >150 mg/kg alındıysa lab
incelemeleri ve NAC tedavisi yapılır

45. Hastamız
• USG’de safra taşı (-)
• Parasetamol düzeyi - 190
• Karaciğer enzimleri ve tüm diğer lab tetkikleri
normal
• Salisilat düzeyi non toksik
• IV-NAC uygulandı
• Hastanede kaldığı sürece karaciğer enzimleri
arttı ancak sonra normale döndü. Hasta taburcu
edildi ve diş hekimine yönlendirildi.

46. OLGU # 7OLGU 7
Soğuk Kış

47. Soğuk Kış
• Soğuk bir kış akşamı baba eve gelir, eşini
ve iki çocuğunun başı ağrımaktadır.
• Eve yeni alüminyum pencere takılmış
takılmıştır.
• Kaloriferlerde arıza olduğu için Anne
mutfakta sobayı yakarak evin hiç olmazsa
bir kısmını ısıtmaya çalışmıştır.

48. Karbon Monoksit
• Tam olmayan yanmanın bir ürünüdür
• En sık rastlanan zehirlenme sonucu ölüm
nedenidir – intihar amaçlı kullanımı çok düşüktür
• Yangınlarda en sık rastlanan ölüm nedenidir
• CO düzeyi < 5 ise normal ve fizyolojik kabul
edilir.
• Acil serviste saptanan düzeyler, olay yerindeki
düzeyleri yansıtmayabilir.

49. Karbon Monoksit Patofizyolojisi
• Farklı yollarsan zehirlenmelere yol açar
– Oksijenden 200 kat daha güçlü şekilde
hemoglobine bağlanır
• Dokularda hipoksiye yol açar
– Miyoglobine bağlanır.
• Atravmatik rabdomiyozis
– Miyokard daha yüksek risk altındadır.

50. Karbon Monoksit
• Oksimetre sonuçları
güvenilir değildir
• AKG sadece eşlik
eden asidozu
tanımaya yarar
• Gebelik -
– Fetal hemoglobin,
CO’e daha yüksek
afinite gösterir
– MSS işlev kayıpları
fetal sıkıntı izlenir
• Tedavi:
– %100 O2-CO yarı
ömrü 30-80 dakikadır
• Hiperbarik Oksijen ne
zaman kullanılır:
– MSS anomalisi /
bulgusu varsa
– Senkop
– Gebelik

51. Aile
• Hepsi %100 oksijen almıştır
• Karboksihemoglobin düzeyleri 10-14 saat
içinde (??) düzelir
• En küçük çocuk 24 saatlik oksijen
tedavisine alındı.
• Hepsi taburcu edildi.

52. Kaynaklar
• Erickson, TB, Aks SE, Gussow L, et al. Toxicology Update: A Rational Approach
to Managing the Poisoned Patient. Emerg Med Practice 2001;3:8.
• Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA et al. Goldfrank's Toxicologic Emergencies
(7th Edition). McGraw-Hill.
• Mahadevan SV, Garmel GM. An Introduction to Clinical Emergency Medicine.
Cambridge University Press 2005:531-543.
• Marx JA, Hockberger MD. Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical
Practice. Mosby 2002.
• Pietrazak, MP, Kuffner EK, Morgan DL, et al. Clinical Policy for the Initial
Approach to Patients Presenting With Acute Toxic Ingestions or Dermal or
Inhalational Exposure. Ann Emerg Med 1999;33:735-761.
• Rivers CS, Dorfman T. Preparing for the Written Board Exam in Emergency
Medicine. Emergency Medicine Educational Enterprises, Inc. 2003:721-788.
• Tinitnalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS. Emergency Medicine: A Comprehensive
Study Guide 6th Ed. McGraw Hill 2003.