Khảo sát tình tình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi tại Khoa Nhi - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang.pdf
•
0 likes•39 views
Man_Ebook
Recommended
Recommended
More Related Content
Similar to Khảo sát tình tình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi tại Khoa Nhi - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang.pdf
Similar to Khảo sát tình tình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi tại Khoa Nhi - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang.pdf (20)
More from Man_Ebook
More from Man_Ebook (20)
Recently uploaded
Recently uploaded (20)
Khảo sát tình tình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi tại Khoa Nhi - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang.pdf
- 1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ ĐẶNG THỊ CẨM LỆ KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI TẠI KHOA NHI - BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KIÊN GIANG LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC CẦN THƠ, 2020
- 2. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ ĐẶNG THỊ CẨM LỆ KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI TẠI KHOA NHI - BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KIÊN GIANG LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC Chuyên ngành: Dược lý và Dược lâm sàng Mã ngành: 8720205 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS. Trần Công Luận CẦN THƠ, 2020
- 3. GIẤY XÁC NHẬN CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG Luận văn này, với đề tựa là “Khảo sát tình tình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi tại Khoa Nhi - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang”, do học viên Đặng Thị Cẩm Lệ thực hiện theo sự hướng dẫn của PGS. TS. Trần Công Luận. Luận văn đã được báo cáo và được Hội đồng chấm luận văn thông qua ngày 10 tháng 10 năm 2020. Sau khi đã được bổ sung và sửa chữa các điểm sau: 1 2 Phản biện 2 Phản biện 1 Ủy viên Ủy viên - Thư ký Chủ tịch Hội đồng
- 4. i LỜI CẢM ƠN Để có thể hoàn thành Luận văn nghiên cứu khoa học, trước hết tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến PGS.TS. Trần Công Luận, người đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo và truyền đạt cho tôi những kinh nghiệm quý báu. Người đã luôn giúp đỡ tôi giải quyết những tình huống khó khăn trong suốt quá trình thực hiện Luận văn này. Tôi xin cảm ơn Ban Giám hiệu Trường Đại học Tây Đô đã đầu tư cho Thư viện Trường có hầu như đầy đủ tài liệu, sách tham khảo, sách chuyên môn về bộ môn Dược lý và Dược lâm sàng để tôi có thể tham khảo và hoàn thành luận văn của mình. Tôi cảm ơn Khoa sau đại học, các khoa phòng ban chức năng đã trực tiếp và gián tiếp giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu đề tài. Tôi xin chân thành cảm ơn tất cả các đồng nghiệp trong Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang đã tận tình hỗ trợ và giúp đỡ tôi trong thời gian nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Kiên Giang. Tôi xin gửi lời cảm ơn tới các thầy cô trong Bộ môn Dược lý và Dược lâm sàng đã giảng dạy, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình hoàn thành luận văn. Tôi vô cùng biết ơn các thầy giáo, cô giáo Trường Đại học Tây Đô đã nhiệt tình giảng dạy và truyền đạt cho tôi nhiều kinh nghiệm, nhiều kiến thức bổ ích trong thời gian học tập tại trường. Tôi muốn cảm ơn các thành viên trong gia đình và bạn bè đã dành cho tôi những tình cảm, sự cổ vũ và động viên trong cuộc sống và học tập. Tôi xin cảm ơn Lãnh đạo và đồng nghiệp trong cơ quan đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi có thời gian, nâng cao trình độ chuyên môn. Cuối cùng, tôi rất mong nhận được sự chỉ bảo, đóng góp ý kiến của các thầy cô để tôi có điều kiện bổ sung, nâng cao ý thức của mình, phục vụ tốt hơn công tác thực tế sau này. Xin chân thành cảm ơn mọi người! Cần Thơ, ngày tháng năm 2020 Học viên thực hiện ĐẶNG THỊ CẨM LỆ
- 5. ii TÓM TẮT Luận văn Thạc sĩ Dược học - Niên khóa: 2018 - 2020 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi tại Khoa Nhi - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang Học viên: Đặng Thị Cẩm Lệ Giảng viên hướng dẫn: PGS.TS. Trần Công Luận Sử dụng kháng sinh là biện pháp quan trọng nhất để điều trị viêm phổi. Trong quá trình sử dụng kháng sinh không hợp lý có thể dẫn đến giảm hiệu quả điều trị, tốn chi phí của người bệnh và gia tăng khả năng kháng thuốc của vi khuẩn. Vì vậy, lựa chọn và sử dụng kháng sinh hợp lý có vai trò vô cùng quan trọng trong điều trị bệnh lý nhiễm khuẩn này. Vì thế để có một tài liệu có hướng dẫn điều trị riêng, nghiên cứu về sử dụng kháng sinh trên bệnh nhi được tiến hành với đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi tại Khoa Nhi - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang”. Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp hồi cứu mô tả dựa trên bệnh án. Cỡ mẫu thực tế của nghiên cứu đã được chọn là 318 bệnh án bệnh nhi viêm phổi, thỏa mãn đồng thời tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ, có thời gian nhập viện tại Khoa Nhi - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang từ 01/01/2020 đến hết 31/05/2020. Tiến hành thu thập các hồ sơ bệnh án, đơn thuốc của bệnh nhi điều trị viêm phổi. Xử lý số liệu, sử dụng bảng thu nhập số liệu ghi nhận những thông tin cần thiết, nhập ngẫu nhiên vào cột bảng tính bằng phần mềm Excel và xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0. Kết quả: Khảo sát đặc điểm bệnh nhi và vi khuẩn trong điều trị viêm phổi tại khoa Nhi - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang, kết quả lấy mẫu được 318 bệnh án đã đưa vào nghiên cứu. Độ tuổi trung bình của trẻ viêm phổi là 14 tháng tuổi. Trẻ nam mắc viêm phổi trong nghiên cứu chiếm tỉ lệ cao hơn trẻ nữ, đa số bệnh nhi nhập viện có bệnh mắc kèm, chiếm tỉ lệ 63,5 %, phần lớn bệnh nhi được làm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn. Khảo sát đặc điểm bệnh nhi và vi khuẩn điều trị viêm phổi, bệnh nhi được dùng phác đồ kháng sinh ban đầu phối hợp chiếm hơn 1/3 số bệnh nhi khảo sát, thời gian điều trị trung bình của một bệnh nhi là 7,7 ngày. Trong nghiên cứu này, phần lớn bệnh nhi có thời gian điều trị hợp lý, khi xuất viện đa số bệnh nhi đã khỏi bệnh, phần lớn không gặp phải tác dụng không mong
- 6. iii muốn trong quá trình điều trị với kháng sinh. Tuy nhiên hơn 1/3 số bệnh nhân trong nghiên cứu, có thay đổi phác đồ sử dụng kháng sinh trong thời gian điều trị tại khoa. Từ kết quả nghiên cứu, tác giả đề xuất xây dựng phác đồ điều trị viêm phổi riêng của bệnh viện cho phù hợp với tình tình thực tế về cơ sở vật chất, trang thiết bị, năng lực y tế, mô hình bệnh tật và mức độ kháng thuốc của vi khuẩn tại bệnh viện.
- 7. iv ABSTRACT Master's thesis in Clinical Pharmacology - School year: 2018 - 2020 Surveying the use of antibiotics for pneumonia treatment in Pediatrics Department - General Hospital of Kien Giang province Student: Dang Thi Cam Le Instructors: Assoc.Prof.Dr. Tran Cong Luan Using antibiotics is the most important way to treat pneumonia. In the process of inappropriate use of antibiotics can lead to reduced effectiveness, cost of patients and increased drug resistance of bacteria. Therefore, the right choice and use of antibiotics is of utmost importance in the treatment of this infectious disease. Therefore, in order to have a separate treatment guide, research on antibiotic use in pediatric patients was conducted with the topic: “Surveying the situation of antibiotic use to treat pneumonia in the Pediatric Department - General Hospital of Kien Giang province”. The study was conducted according to the retrospective descriptive method based on the medical records. The actual sample size of the study selected was 318 medical records of pediatric pneumonia patients, satisfying both selection and exclusion criteria, having been hospitalized at the Pediatric Department, General Hospital of Kien Giang province from January 1, 2020 through May 31, 2020. Collecting medical records, prescriptions of pneumonia patients. Data processing, using data collection table to record the necessary information, random input into the spreadsheet column using Excel software and processing by SPSS 20.0 software. Results: Surveying the characteristics of patients and bacteria in the treatment of pneumonia at Pediatrics Department, General Hospital of Kien Giang province, the results of sampling 318 medical records were included in the study. The average age of children with pneumonia is 14 months. Male children with pneumonia in the study accounted for a higher rate than female children, most hospitalized patients had comorbidities, accounting for 63.5%, the majority of patients were tested for bacterial culture. Surveying the characteristics of pediatric patients and bacteria for pneumonia treatment, pediatric patients receiving a combination of initial antibiotic regimens
- 8. v accounted for more than one third of the children surveyed, the average treatment time of a pediatric patient was 7.7 days. In this study, most of the patients had a reasonable time of treatment, when they were discharged from the hospital, most of the patients were cured, the majority did not experience undesirable effects during treatment with antibiotics. However, more than one third of patients in the study changed the antibiotic regimen during treatment in the department. From the research results, the author proposes to build the hospital's own pneumonia treatment regimen to suit the actual situation of facilities, equipment, medical capacity, disease model and Resistance level of bacteria in the hospital.
- 9. vi LỜI CAM KẾT Tôi xin cam đoan đề tài Luận văn này hoàn toàn là công sức nghiên cứu của tôi với sự hướng dẫn của PGS.TS. Trần Công Luận. Các tài liệu được sử dụng đều có nguồn gốc rõ ràng, đã được công bố theo đúng quy định như từ sách tham khảo ở Thư viện trường Đại học Tây Đô và sách trên trang sách www.sachyduoc.edu.vn. Kết quả trong Luận văn là do tôi tự tìm hiểu, thu thập được. Các số liệu, hình ảnh và kết quả trong Luận văn này tuyệt đối trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ đề tài nào khác. Cần Thơ, ngày tháng năm 2020 Học viên thực hiện ĐẶNG THỊ CẨM LỆ
- 10. vii MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN .......................................................................................................................i TÓM TẮT ............................................................................................................................ii ABSTRACT ........................................................................................................................iv LỜI CAM KẾT...................................................................................................................vi MỤC LỤC ..........................................................................................................................vii DANH MỤC CÁC BẢNG...................................................................................................x DANH MỤC CÁC HÌNH ..................................................................................................xi DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT...............................................................................xii ĐẶT VẤN ĐỀ ......................................................................................................................1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN............................................................................................... 3 1.1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM.............................................3 1.1.1. Tình hình dịch tễ..................................................................................................3 1.1.2. Định nghĩa viêm phổi .......................................................................................... 3 1.1.3. Phân loại viêm phổi............................................................................................. 4 1.1.4. Nguyên nhân gây bệnh ........................................................................................4 1.1.5. Chẩn đoán............................................................................................................6 1.2. SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM ........8 1.2.1. Tình hình kháng kháng sinh của một số vi khuẩn thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em............................................................................................................................. 8 1.2.2. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh.........................................................................11 1.2.3. Hướng lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi trẻ em............................. 14 1.2.4. Các điểm cần lưu ý khi sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em.16 1.3. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM .............................................................................................. 17 1.3.1. Trên thế giới ......................................................................................................17 1.3.2. Tại Việt Nam .....................................................................................................19 1.3.3. Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang..................................................................19 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................. 21 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ...............................................................................21 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu......................................................................................... 21 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ............................................................................................. 21 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .........................................................................21 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................................... 21
- 11. viii 2.2.2. Cỡ mẫu và cách thức lấy mẫu............................................................................21 2.2.3. Thu thập số liệu .................................................................................................22 2.2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu............................................................................................ 22 2.2.5. Một số tiêu chuẩn để đánh giá kết quả thu được trong nghiên cứu...................24 2.2.6. Xử lý số liệu ......................................................................................................25 2.2.7. Triển vọng của đề tài luận văn ..........................................................................26 2.2.8. Nơi thực hiện đề tài luận văn.............................................................................26 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN ...........................................27 3.1. KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHI VÀ VI KHUẨN TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI TẠI KHOA NHI - BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KIÊN GIANG ..27 3.1.1. Kết quả lấy mẫu.................................................................................................27 3.1.2. Đặc điểm bệnh nhi trong mẫu nghiên cứu......................................................... 27 3.1.3. Đặc điểm vi khuẩn............................................................................................. 33 3.1.4. Đặc điểm về tiền sử sử dụng và dị ứng kháng sinh...........................................33 3.2. KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI TẠI KHOA NHI - BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KIÊN GIANG.......................... 33 3.2.1. Đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhi ...................................................333 3.2.2. Phân tích tính phù hợp trong việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu và lựa chọn đường dùng theo khuyến cáo..............................................................................46 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.................................................................................................48 4.1. BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHI VÀ VI KHUẨN TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI TẠI KHOA NHI - BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KIÊN GIANG ..48 4.1.1. Bàn luận về đặc điểm bệnh nhi trong bệnh nhi nghiên cứu ............................... 48 4.1.2. Bàn luận về đặc điểm vi khuẩn...........................................................................51 4.1.3. Bàn luận về tiền sử sử dụng và dị ứng kháng sinh............................................51 4.2. TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI TẠI KHOA NHI - BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KIÊN GIANG.............................................533 4.2.1. Bàn luận về đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhi ..................................53 4.2.2. Bàn luận về tính phù hợp trong việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu .....60 CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ...................................................................62 5.1. KẾT LUẬN .............................................................................................................62 5.1.1. Đặc điểm bệnh nhi và vi khuẩn trong điều trị viêm phổi tại khoa Nhi - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang.....................................................................................62
- 12. ix 5.1.2. Tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi tại khoa Nhi - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang...................................................................................................62 5.2. KIẾN NGHỊ ............................................................................................................63 TÀI LIỆU THAM KHẢO.................................................................................................64 PHỤ LỤC ..........................................................................................................................xiii Phụ lục 1.........................................................................................................................xiii Phụ lục 2.........................................................................................................................xix
- 13. x DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Một số dấu hiệu nhằm định hướng tác nhân gây viêm phổi ở trẻ em [11] 8 Bảng 1.2. Tỉ lệ kháng kháng sinh của S. pneumoniae ở một số bệnh viện tại Việt Nam [1], [10].............................................................................................................. 9 Bảng 1.3. Tỉ lệ kháng kháng sinh của H. influenzae tại Bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ [10]...................................................................................................... 10 Bảng 1.4. Tỉ lệ kháng kháng sinh của S. aureus tại các bệnh viện [17]................... 11 Bảng 1.5. Kháng sinh trị liệu cho trẻ em ở các lứa tuổi [5] ..................................... 17 Bảng 2.1. Tiêu chuẩn phân loại mức độ nặng của bệnh viêm phổi trẻ em [3]......... 24 Bảng 3.1. Đặc điểm về độ tuổi của bệnh nhi............................................................ 27 Bảng 3.2. Phân loại bệnh nhi theo giới tính ............................................................. 28 Bảng 3.3. Phân loại mức độ nặng của bệnh viêm phổi theo độ tuổi ........................ 28 Bảng 3.4. Tỉ lệ trẻ viêm phổi nhập viện theo từng tháng và mức độ nặng .............. 29 Bảng 3.5. Tỉ lệ bệnh nhi có bệnh mắc kèm .............................................................. 30 Bảng 3.6. Số lượng bệnh mắc kèm trên một bệnh nhi ............................................. 30 Bảng 3.7. Tần suất phân bố của các bệnh mắc kèm................................................. 30 Bảng 3.8. Tỉ lệ bệnh nhi được làm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn........................... 32 Bảng 3.9. Đặc điểm về tiền sử sử dụng kháng sinh ................................................. 33 Bảng 3.10. Tiền sử dị ứng kháng sinh của bệnh nhi ................................................ 33 Bảng 3.11. Số kháng sinh được sử dụng cho một bệnh nhi ..................................... 34 Bảng 3.12. Số lượng nhóm kháng sinh khác nhau dùng cho một bệnh nhi ............. 35 Bảng 3.13. Tỉ lệ của các phác đồ kháng sinh khởi đầu ............................................ 35 Bảng 3.14. Tỉ lệ của các phác đồ kháng sinh thay đổi trong quá trình điều trị........ 38 Bảng 3.15. Tỉ lệ bệnh nhi có thay đổi phác đồ sử dụng kháng sinh......................... 41 Bảng 3.16. Số lượng và tỷ lệ của từng loại kháng sinh và đường dùng tương ứng . 41 Bảng 3.17. Số lần dùng mỗi ngày của các kháng sinh khảo sát............................... 43 Bảng 3.18. Thời gian điều trị, hiệu quả điều trị chung khi xuất viện....................... 45 Bảng 3.19. Tác dụng không mong muốn xảy ra trong quá trình điều trị ................. 45 Bảng 3.20. Tỉ lệ bệnh nhi được kê phác đồ kháng sinh ban đầu hợp lý................... 46 Bảng 3.21. Tỉ lệ đường dùng và nhịp đưa thuốc phù hợp khuyến cáo..................... 46
- 14. xi DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 3.1. Tuổi của bệnh nhi trong nghiên cứu......................................................... 27 Hình 3.2. Tỉ lệ trẻ viêm phổi nhập viện theo từng tháng và mức độ nặng............... 29 Hình 3.3. Tỉ lệ bệnh nhi được làm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn ........................... 32 Hình 3.4. Tỉ lệ số kháng sinh dùng cho một bệnh nhi.............................................. 34 Hình 3.5. Tỉ lệ phác đồ kháng sinh ban đầu theo mức độ viêm phổi....................... 37
- 15. xii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Tiếng Anh Tên đầy đủ BVĐK Bệnh viện Đa khoa C3G Cephalosporin thế hệ 3 HDSD Hướng dẫn sử dụng H. influenzae Haemophilus influenzae Vi khuẩn Cầu trực khuẩn KSĐ Kháng sinh đồ KS Kháng sinh KS1 Kháng sinh 1 KS2 Kháng sinh 2 KS3 Kháng sinh 3 KS4 Kháng sinh 4 NCVK Nuôi cấy vi khuẩn PCR Polymerase Chain Reaction Phản ứng chuỗi polymerase S. aureus Staphylococcus aureus Vi khuẩn Tụ cầu vàng S. pneumoniae Streptococcus pneumoniae Vi khuẩn Phế cầu TB Tiêm bắp TDKMM Tác dụng không mong muốn TM Tĩnh mạch UNICEF United Nations International Children’s Emergency Fund Quỹ Nhi đồng Liên Hiệp Quốc VP Viêm phổi WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới
- 16. 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi là một bệnh cảnh lâm sàng do tình trạng thương tổn tổ chức phổi như phế nang, tổ chức liên kết kẻ và tiểu phế quản tận cùng. Như phổi bị viêm, mà chủ yếu ảnh hưởng đến các túi khí nhỏ được gọi là phế nang. Viêm phổi thường gây ra bởi hiện tượng nhiễm trùng do nhiều tác nhân như virus, vi khuẩn, nấm và các vi sinh vật khác như ký sinh trùng thì ít phổ biến hơn. Ngoài ra viêm phổi cũng do nguyên nhân từ hóa chất độc hại. Các triệu chứng thường gặp như ho, khó thở, nhịp thở nhanh và rút lõm lồng ngực, đau ngực… Các triệu chứng này thay đổi theo tuổi. Viêm phổi ở trẻ em là bệnh lý phổ biến có tỷ lệ mắc và tử vong cao, đặc biệt là trẻ dưới 5 tuổi [3]. Viêm phổi ảnh hưởng khoảng 450 triệu người trên toàn cầu mỗi năm và làm khoảng 4 triệu người tử vong. Trong thế kỷ XIX, viêm phổi đã được William Osler xem là “The captain of the men of death” [29], sự ra đời của điều trị kháng sinh và vaccin trong thế kỷ XX đã cứu rất nhiều người. Tuy vậy, ở các nước đang phát triển, trong số người rất già, rất trẻ, và mắc bệnh mãn tính, viêm phổi vẫn là nguyên nhân tử vong hàng đầu [22]. Sử dụng kháng sinh là biện pháp quan trọng nhất để điều trị viêm phổi. Sử dụng kháng sinh không hợp lý có thể dẫn đến giảm hiệu quả điều trị, tốn chi phí của người bệnh và gia tăng khả năng kháng thuốc của vi khuẩn. Vì vậy, lựa chọn và sử dụng kháng sinh hợp lý có vai trò vô cùng quan trọng trong điều trị bệnh lý nhiễm khuẩn này. Bệnh viện đa khoa tỉnh Kiên Giang là một Bệnh viện Đa khoa hạng I của tỉnh Kiên Giang. Với nguồn nhân lực dồi dào (Tổng số 2.073 cán bộ, viên chức lao động) và số lượng giường bệnh lớn (1.020 giường năm 2019) được tổ chức với 09 phòng chức năng, 26 khoa lâm sàng, 08 khoa cận lâm sàng, bệnh viện có khả năng đáp ứng nhu cầu khám và điều trị bệnh cho đông đảo nhân dân trên địa bàn tỉnh và một số vùng lân cận. Khoa Nhi tại Bệnh viện là một khoa lâm sàng được quan tâm phát triển để phục vụ công tác khám chữa bệnh cho đối tượng trẻ em trong khu vực. Tuy nhiên với số lượt khám bệnh và lượng bệnh nhi điều trị tại Khoa Nhi hàng ngày rất lớn, cùng với đội ngũ nhân viên y tế chưa đáp ứng đủ nhu cầu chăm sóc người bệnh, vẫn còn tình trạng quá tải xảy ra, nên vấn đề sử dụng thuốc tại khoa Nhi vẫn đang còn tồn tại nhiều điểm bất cập. Hơn nữa, hiện nay bệnh viện vẫn chưa có hướng dẫn điều trị riêng, các
- 17. 2 nghiên cứu về sử dụng kháng sinh trên bệnh nhi tại bệnh viện vẫn chưa được thực hiện. Xuất phát từ thực tế trên, cùng với mong muốn có thể tìm hiểu sâu hơn về thực trạng sử dụng kháng sinh trên đối tượng trẻ em, góp phần cho hội đồng thuốc và điều trị có hình ảnh thực tế khi triển khai các công tác hoạt động sử dụng thuốc kháng sinh tại Bệnh viện, nghiên cứu được tiến hành thực hiện đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi tại khoa Nhi - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang” với hai mục tiêu cụ thể sau: Mục tiêu 1: Khảo sát đặc điểm bệnh nhi và vi khuẩn trong điều trị viêm phổi tại khoa Nhi - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang. Mục tiêu 2: Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi tại khoa Nhi - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang. Từ đó đưa ra kiến nghị nhằm nâng cao hiệu quả của việc sử dụng kháng sinh, hạn chế tác dụng không mong muốn và giảm thiểu tình trạng gia tăng kháng kháng sinh tại khoa.
- 18. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM 1.1.1. Tình hình dịch tễ - Viêm phổi là một trong những bệnh lý đường hô hấp thường gặp nhất, bệnh hay gặp nhiều nhất vào những tháng mùa đông và trong những mùa dịch cúm [9]. - Viêm phổi là bệnh phổ biến gây tử vong ở mọi nhóm tuổi với số ca lên đến 4 triệu người, chiếm 7 % dân số thế giới này lớn nhất ở trẻ dưới 5 mỗi năm [25]. Tỉ lệ tuổi và người già hơn 75 tuổi. Bệnh viêm phổi xuất hiện nhiều gấp 5 ở các nước đang phát triển so với các nước phát triển. - Theo thống kê của của Tổ chức Y tế Thế giới (Năm 2008), viêm phổi ở trẻ em khoảng 156 triệu ca (151 triệu ở các nước đang phát triển và 5 triệu ở các nước phát triển). Năm 2010, nó làm 1,3 triệu trẻ tử vong, hay 18 % tổng số ca tử vong đối với trẻ dưới 5 tuổi, trong đó 95 % xảy ra ở các nước đang phát triển. Tổ chức Y tế Thế giới xếp Việt Nam vào nhóm 15 quốc gia có gánh nặng bệnh tật viêm phổi cao nhất, đứng hàng đầu là Ấn Độ, Trung Quốc và Pakistan [28]. - Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới và UNICEF, trong năm 2015, viêm phổi ở trẻ em đã lấy đi gần 20 sinh mạng mỗi giây, đã giết chết 920.136 trẻ em dưới 5 tuổi và chiếm khoảng 16 % trẻ tử vong dưới 5 tuổi là do viêm phổi [30]. - Ở Việt Nam, theo thống kê của các cơ sở y tế, viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu mà trẻ em đến khám và điều trị tại các bệnh viện và cũng là nguyên nhân tử vong hàng đầu trong số tử vong ở trẻ em. Thật vậy, theo thống kê gần đây của UNICEF và WHO thì Việt Nam có số trường hợp viêm phổi trẻ em nhiều thứ 9 trên thế giới. Hàng năm có khoảng 4000 trẻ dưới 5 tuổi tử vong do viêm phổi, chiếm 12 % tử vong chung ở trẻ dưới 5 tuổi [30]. - Tại khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang, theo thống kê năm 2018, tỷ lệ bị viêm phế quản phổi và viêm phổi nhập viện chiếm 25 % trong tổng số trẻ bị nhiễm khuẩn đường hô hấp. 1.1.2. Định nghĩa viêm phổi Viêm phổi là một bệnh cảnh lâm sàng do tình trạng thương tổn tổ chức phổi như phế nang, tổ chức liên kết kẻ và tiểu phế quản tận cùng. Như phổi bị viêm, mà chủ yếu
- 19. 4 ảnh hưởng đến các túi khí nhỏ được gọi là phế nang [26]. Viêm phổi thường gây ra bởi hiện tượng nhiễm trùng do nhiều tác nhân như virus, vi khuẩn, nấm và các vi sinh vật khác như ký sinh trùng thì ít phổ biến hơn. Ngoài ra viêm phổi cũng do nguyên nhân từ hóa chất độc hại [24]. 1.1.3. Phân loại viêm phổi - Phân loại viêm phổi dựa vào mức độ nặng nhẹ của bệnh: Đây là cách phân loại theo chương trình nhiễm khuẩn hô hấp cấp. Phân loại này bao gồm: Bệnh rất nặng, viêm phổi nặng, viêm phổi, không viêm phổi. - Phân loại dựa vào tổn thương cơ thể bệnh lý: Căn cứ vào mức độ và vị trí tổn thương, người ta chia ra viêm phế quản, viêm phế quản phổi, viêm phổi thùy, viêm phổi kẽ. - Phân loại nhiều nhất dựa vào vi sinh vật gây bệnh: Căn cứ vào nguyên nhân gây bệnh, người ta phân biệt viêm phổi do Streptococcus pneumoniae, viêm phổi do Haemophilus influenzae, viêm phổi do Staphylococcus aureus, viêm phổi do virus, viêm phổi do ký sinh trùng và nấm. 1.1.4. Nguyên nhân gây bệnh Nhiều nghiên cứu cho thấy về tác nhân gây bệnh trong viêm phổi bao gồm: Vi khuẩn, virus, nấm và kí sinh trùng. Tần suất tương đối của các nguyên nhân gây bệnh phổi thay đổi tùy theo hoàn cảnh mắc bệnh, tại các nhà trẻ hay tại bệnh viện. Mặc dù với những phương tiện xét nghiệm chẩn đoán vi khuẩn học hiện đại, nhưng chỉ có khoảng gần một nửa số trường hợp viêm phổi được xác định tác nhân gây bệnh và khoảng 50 - 70 % trường hợp chưa được biết đến bệnh nguyên [2]. 1.1.4.1. Vi khuẩn Nguyên nhân thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em, đặc biệt ở các nước đang phát triển là vi khuẩn. Vi khuẩn thường gặp nhất là Streptococcus pneumoniae chiếm khoảng 30 - 35 % trường hợp. Tiếp đến là Haemophilus influenzae chiếm khoảng 10 - 30 %, sau đó là các loại vi khuẩn khác (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogens, Branhamella catarrhalis...) [3], [31]. Ở trẻ nhỏ < 2 tháng tuổi còn có thể do các vi khuẩn Gram âm đường ruột như Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Proteus [3]. Ở trẻ lớn 5 - 15 tuổi có thể do Mycoplasma pneumoniae, Clammydia
- 20. 5 pneumoniae, Legionella pneumophila...(Thường gây viêm phổi không điển hình) [3]. - Viêm phổi do Streptococcus pneumoniae: + S. pneumoniae là một trong những căn nguyên chính gây viêm phổi ở trẻ em. Phế cầu là vi khuẩn Gram dương, có vỏ bọc, kích thước 0,5 - 1,25 µm, đứng thành cặp đôi hoặc riêng lẻ, hoặc thành chuỗi ngắn. Nhiễm khuẩn thường xảy ra vào mùa đông và đầu mùa xuân, gần 70 % trường hợp xảy ra sau nhiễm siêu vi. Phế cầu thường cư trú ở vùng tỵ hầu của người lành với tỉ lệ khá cao (40 - 70 %) và gây bệnh từ người này sang người khác [2], [9]. + Theo thống kê của UNICEF cho thấy Streptococcus pneumoniae là nguyên nhân gây ra 50 % các ca tử vong do viêm phổi ở trẻ em trên toàn thế giới. Tại Khánh Hòa, Việt Nam năm 2005 - 2006, trong các trường hợp trẻ nhập viện có liên quan đến căn nguyên phế cầu khuẩn thì tỉ lệ mắc viêm phổi xâm lấn là 48,7/100.000 trẻ; 69 % các ca trẻ nhập viện vì viêm phổi do phế cầu và 11 % vì viêm màng não do phế cầu. Một nghiên cứu khác trên đối tượng bệnh nhi dưới 5 tuổi, viêm đường hô hấp cấp tại bệnh viện Saint Paul Hà Nội năm 2003 cũng chỉ ra rằng loại vi khuẩn phân lập được có tỉ lệ cao nhất là S. pneumoniae (35,8 %) [12]. - Viêm phổi do Haemophilus influenzae: + H. influenzae là một nguyên nhân phổ biến gây viêm phổi nặng ở trẻ bú mẹ và trẻ nhỏ. Bệnh chủ yếu xảy ra vào mùa Đông Xuân. H. influenzae là vi khuẩn Gram âm, chỉ tìm thấy ở người, không có ở động vật và môi trường. Chúng có kích thước nhỏ, không di động, không tạo bào tử, phát triển ái khí và đòi hỏi phải có hai yếu tố X, V. Trong số các bệnh nhiễm trùng do H. influenzae, viêm phổi chỉ đứng sau viêm màng não mủ [9]. + H. influenzae thường gây viêm phổi ở trẻ em tuổi từ 4 tháng đến 4 tuổi. Triệu chứng lâm sàng giống viêm phổi do Phế cầu hoặc Tụ cầu vàng nhưng thường khởi phát từ từ hơn. Viêm phổi nguyên phát ở trẻ em thường kèm theo tổn thương ở cơ quan khác như viêm màng não, viêm thanh quản, viêm xương khớp [9]. + Theo nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung Ương trên trẻ bị viêm phổi do vi khuẩn trong 5 năm (Từ năm 2006 - 2010) thì nguyên nhân do vi khuẩn Gram âm chiếm 68,4 %; trong đó Haemophilus influenzae chiếm tỉ lệ 12,1 % [16]. - Viêm phổi do Staphylococcus aureus:
- 21. 6 + Tụ cầu vàng là cầu khuẩn Gram dương, đường kính 0,8 - 1,0 µm, thường tụ tập thành từng đám giống như chùm nho. Tụ cầu sản xuất nhiều độc tố và enzym ngoại bào. Chủng S. aureus tạo ra enzym coagulase là đặc điểm đặc trưng so với chủng khác [9]. + Viêm phổi do Tụ cầu vàng là một bệnh nhiễm trùng nặng, tiến triển nhanh, dễ dẫn đến tử vong nếu không được phát hiện sớm và điều trị thích đáng. Bệnh thường liên quan đến dịch cúm, sởi hay người mắc bệnh mạn tính, suy giảm miễn dịch, là nguyên nhân tử vong cao nhất ở bệnh nhi đặt nội khí quản tại khoa hồi sức tích cực [9]. + Tỉ lệ viêm phổi do Tụ cầu vàng chiếm từ 10 - 15 %. Bệnh hay gặp ở trẻ dưới 12 tháng tuổi, nhất là dưới 3 tháng tuổi (30 %). Tổn thương đặc trưng là những đám hoại tử chảy máu và có thể thành hang, hoặc có thể rải rác khắp phổi với nhiều ổ áp xe chứa S. aureus, bạch cầu đa nhân, hồng cầu và những tế bào hoại tử [18]. + Theo nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung Ương trên trẻ bị viêm phổi do vi khuẩn trong 5 năm (Từ năm 2006 - 2010) thì nguyên nhân do vi khuẩn Gram dương chiếm 31,7 %; trong đó S. aureus chiếm ưu thế với tỉ lệ 14,9 % [16]. 1.1.4.2. Virus - Những virus thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em là virus hợp bào hô hấp (Respiratory Syncitral virus = RSV), sau đó là các virus cúm A, B, cúm Adenovirus, Metapneumovirus, Severe acute Respiratory Syndrome = SARS [3]. - Nhiễm virus đường hô hấp làm tăng nguy cơ viêm phổi do vi khuẩn hoặc có thể kết hợp viêm phổi do virus và vi khuẩn (Tỷ lệ này vào khoảng 20 - 30 %) [3]. 1.1.4.3. Ký sinh trùng và nấm Viêm phổi ở trẻ em có thể do Pneumocystis jirovecii (Trước đây gọi là Pneumocystis carinii), Toxoplasma, Histoplasma, Candida spp. [3]. 1.1.5. Chẩn đoán Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng ở trẻ em chủ yếu dựa vào dấu hiệu lâm sàng kết hợp X - quang phổi và một số xét nghiệm khác nếu có điều kiện [3]. 1.1.5.1. Dựa vào lâm sàng Theo ngiên cứu của Tổ chức Y tế Thế giới, viêm phổi ở trẻ em thường có những dấu hiệu sau:
- 22. 7 - Sốt: Dấu hiệu thường gặp nhưng độ đặc hiệu không cao vì sốt có thể do nhiều nguyên nhân. Sốt có thể có ở nhiều bệnh, chứng tỏ trẻ có biểu hiện nhiễm khuẩn trong đó có viêm phổi. - Ho: Dấu hiệu thường gặp và có độ đặc hiệu cao trong các bệnh đường hô hấp trong đó có viêm phổi. - Thở nhanh: Dấu hiệu thường gặp và là dấu hiệu sớm để chẩn đoán viêm phổi ở trẻ em vì có độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, ngưỡng thở nhanh của trẻ em được quy định như sau: - Đối với trẻ < 2 tháng tuổi: > 60 lần/phút là thở nhanh. - Đối với trẻ 2 - 12 tháng tuổi: > 50 lần/phút là thở nhanh. - Trẻ từ 1 - 5 tuổi: > 40 lần/phút là thở nhanh. Cần lưu ý: Đếm nhịp thở khi trẻ nằm yên hoặc lúc ngủ, phải đếm trọn 1 phút. Đối với trẻ < 2 tháng tuổi phải đếm 2 lần vì trẻ nhỏ thở không đều, nếu cả 2 lần đếm mà nhịp thở đều > 60 lần/phút thì mới có giá trị. - Rút lõm lồng ngực: Là dấu hiệu của viêm phổi nặng. Để phát hiện dấu hiệu này cần nhìn vào phần dưới lồng ngực (1/3 dưới) thấy lồng ngực lõm vào khi trẻ thở vào. Nếu chỉ phần mềm giữa các xương sườn hoặc vùng trên xương đòn rút lõm thì chưa phải rút lõm lồng ngực. Cần lưu ý: Ở trẻ < 2 tháng tuổi nếu chỉ rút lõm nhẹ thì chưa có giá trị vì lồng ngực ở trẻ nhỏ lứa tuổi này còn mềm, khi thở bình thường cũng có thể hơi bị rút lõm. Vì vậy ở lứa tuổi này khi rút lõm lồng ngực mạnh (Lõm sâu và dễ nhìn thấy) mới có giá trị chẩn đoán. - Ran ẩm nhỏ hạt: Nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt là dấu hiệu của viêm phổi, tuy nhiên độ nhạy thấp so với viêm phổi được xác định bằng hình ảnh X - quang. 1.1.5.2. Hình ảnh X - quang phổi Chụp X - quang phổi là phương pháp để xác định các tổn thương phổi trong đó có viêm phổi. Tuy nhiên không phải các trường hợp viêm phổi được chẩn đoán trên lâm sàng nào cũng có dấu hiệu tổn thương trên phim X - quang phổi tương ứng và ngược lại. Vì vậy không nhất thiết các trường hợp viêm phổi nào cũng cần chụp X - quang phổi mà chỉ chụp X - quang phổi khi cần thiết (Trường hợp viêm phổi nặng cần
- 23. 8 điều trị tại bệnh viện). 1.1.5.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng khác - Cấy máu, cấy dịch tỵ hầu, đờm, dịch màng phổi, dịch khí - phế quản qua ống nội khí quản, qua nội soi phế quản để tìm vi khuẩn gây bệnh, làm kháng sinh đồ; xét nghiệm PCR tìm nguyên nhân virus, nguyên nhân gây viêm phổi không điển hình như Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia. - Các xét nghiệm này chỉ có thể làm được tại các bệnh viện có điều kiện. 1.1.5.4. Một số dấu hiệu nhằm định hướng tác nhân gây bệnh viêm phổi ở trẻ em Khi không có điều kiện làm các xét nghiệm tìm vi khuẩn gây bệnh, một số dấu hiệu có thể gợi ý đến tác nhân gây viêm phổi thường gặp ở trẻ em như bảng sau. Bảng 1.1. Một số dấu hiệu nhằm định hướng tác nhân gây viêm phổi ở trẻ em [11] Biểu hiện S. pneumoniae H. influenzae S. aureus Tuổi < 4 tuổi < 8 tuổi < 1 tuổi Khởi phát Nhanh Tăng dần Nhanh Triệu chứng Sốt, ho, nhiễm độc, đau bụng Sốt, ho, nhiễm độc, viêm tai giữa Sốt cao, suy hô hấp, buồn nôn, nôn Biến chứng Vãng khuẩn máu, tràn dịch màng phổi Vãng khuẩn máu, viêm màng não, tràn dịch màng phổi, áp xe phổi, giãn phế quản Bóng khí phổi, tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi X - quang Đông đặc thùy phổi và rải rác nhu mô Đông đặc một thùy Thâm nhiễm từng đám, hơi thùy phổi 1.2. SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM 1.2.1. Tình hình kháng kháng sinh của một số vi khuẩn thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em 1.2.1.1. Kháng kháng sinh của S. pneumoniae - Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của chương trình giám sát quốc gia năm 2001 về tình hình kháng thuốc của các vi khuẩn gây bệnh thường gặp cho thấy: Các chủng S. pneumoniae gây bệnh phân lập được ở các bệnh viện đã giảm nhạy cảm với kháng sinh nói chung. Tỉ lệ chủng Phế cầu kháng penicillin là 8,7 %. Các kháng sinh khác cũng bị kháng với tỉ lệ cao: Clindamycin (50,0 %), erythromycin (48,8 %), tetracyclin (45,9 %), co - trimoxazol (45,0 %), norfloxacin (20,9 %), cloramphenicol (18,0 %), cephalothin (11,0 %).
- 24. 9 Chưa có chủng nào kháng ciprofloxacin nhưng tỉ lệ giảm nhạy cảm đã tới 46,7 % [4]. - Tại các bệnh viện ở Việt Nam, tỉ lệ Phế cầu kháng thuốc cũng rất cao. Bảng 1.2. Tỉ lệ kháng kháng sinh của S. pneumoniae ở một số bệnh viện tại Việt Nam [1], [10] Tên thuốc Bệnh viện Nhi đồng II (2007) (%) Bệnh viện đa khoa TP Cần Thơ (2008) (%) Penicillin G 50,0 Ampicillin 33,3 Amoxicillin - acid clavulanic 8,3 Cefuroxim 12,0 Ceftriaxon 4,2 Cefotaxim 6,7 Ceftazidim 38,8 Imipenem 1,9 Gentamicin 39,6 Trimethoprim/ sulfamethoxazol 93,7 86,4 Ofloxacine 16,9 Levofloxacine 18,5 51,1 Erythromycine 94,1 Clarythromycin Azithromycin Vancomycin 1,0 Như vậy, Phế cầu tại một số bệnh viện có tỉ lệ kháng cao đối với erythromycin, penicillin G, trimethoprim/sulfamethoxazol. Tuy nhiên vi khuẩn vẫn còn tương đối nhạy cảm đối với amoxicillin + acid clavulanic, cephalosporin thế hệ 2 và 3. Các kháng sinh imipenem, vancomycin còn có tác dụng tốt đối với S. pneumoniae. 1.2.1.2. Kháng kháng sinh của H. influenzae - Theo nghiên cứu của chương trình giám sát quốc gia về tính kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh ở Việt Nam thì H. Influenzae luôn gia tăng tính kháng kháng
- 25. 10 sinh qua các năm, nhất là đối với ampicillin, gentamycin, co - trimoxazol và các cephalosporin. Đây là những kháng sinh thông dụng và hiện đang được dùng phổ biến [5], [6]. - Tại bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ, qua nghiên cứu thấy tỉ lệ kháng với H. influenzae là rất cao. Bảng 1.3. Tỉ lệ kháng kháng sinh của H. influenzae tại Bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ [10] Tên thuốc Bệnh viện đa khoa TP Cần Thơ (%) Ampicillin 95,8 Amoxicillin - acid clavulanic 45,7 Cefuroxim 75 Ceftriaxon 68,6 Cefotaxim 51,5 Ceftazidim 67,6 Gentamicin 68,6 Trimethoprim/sulfamethoxazol 59,4 1.2.1.3. Kháng kháng sinh của S. aureus - Theo kết quả nghiên cứu đặc điểm nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn gây viêm phổi tại Bệnh viện Thống Nhất năm 2003 - 2004 cho thấy đa số các kháng sinh đã bị Tụ cầu vàng kháng rất nhiều. Kết hợp kháng sinh trong quá trình điều trị có thể là cần thiết [13]. - Trong báo cáo về tình hình kháng kháng sinh hàng năm của Chương trình giám sát mức độ nhạy cảm với kháng sinh cho thấy tỉ lệ kháng của S. aureus như bảng 1.4 sau:
- 26. 11 Bảng 1.4. Tỉ lệ kháng kháng sinh của S. aureus tại các bệnh viện [17] Tên thuốc BV Bạch Mai BV Chợ Rẫy BV Nhi TW BV VN - TĐ BVĐK Bình Định BVĐK Đồng Tháp Tính chung Chủng thử nghiệm Tỉ lệ kháng (%) Oxacilin 44,6 49,3 14,2 21,1 51,7 5,0 1512 38,1 Cephalothin 8,8 0,0 289 5,2 Cefuroxim 0,8 121 0,8 Cefotaxim 10,8 13,6 1,7 518 9,8 Ceftriaxon 47,6 11,7 1,7 650 29,7 Cefepim 12,5 1,7 289 8,0 Gentamicin 31,2 66,0 20,1 25,4 68,8 25,0 1556 48,7 Amikacin 43,2 9,5 60,0 1,7 1209 32,9 Clindamycin 46,0 53,0 31,6 53,3 32,5 1296 47,8 Erythromycin 59,4 76,6 52,7 47,7 39,5 1550 61,2 Trimethoprim/ sulfamethoxazol 26,8 31,0 15,6 27,7 49,4 4,1 1575 27,4 Ciprofloxacin 34,8 13,8 77,5 26,4 498 32,9 Vancomycin 3,6 0,0 4,2 1,6 0,0 0,8 1563 1,2 Tổng số chủng 140 807 170 253 91 121 1582 Như vậy, tỉ lệ kháng của S. aureus đối với cephalosporin thế hệ 3 là rất cao. Đồng thời tỉ lệ S. aureus kháng oxacilin cũng khá cao, đặc biệt ở 2 bệnh viện lớn là Bạch Mai và Chợ Rẫy. Kháng sinh vancomycin vẫn còn có tác dụng tốt đối với S. aureus nên chỉ dùng khi Tụ cầu vàng đã kháng oxacilin. 1.2.2. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh 1.2.2.1. Nguyên tắc chung Các kháng sinh thông dụng chỉ có tác dụng với vi khuẩn, mà mỗi nhóm kháng sinh chỉ có có tác dụng với một số loại vi khuẩn nhất định. Do đó trước khi quyết định sử dụng 1 loại kháng sinh nào đó cần phải qua thăm khám lâm sàng thường qui và xét nghiệm vi khuẩn học.
- 27. 12 * Lựa chọn kháng sinh hợp lý: Lựa chọn kháng sinh dựa vào 3 yếu tố: - Vi khuẩn gây bệnh: Tùy theo vị trí nhiễm khuẩn, người thầy thuốc có thể dự đoán khả năng nhiễm loại vi khuẩn nào và căn cứ vào phổ kháng sinh mà lựa chọn thích hợp. - Vị trí nhiễm khuẩn: Muốn đạt được hiệu quả điều trị thì kháng sinh phải có hoạt lực cao với vi khuẩn gây bệnh và thấm tốt vào tổ chức nhiễm bệnh. - Cơ địa bệnh nhi: Muốn dùng kháng sinh còn phải chú ý vào vấn đề bệnh nhi có dung nạp tốt hay không và cần lưu ý đến đối tượng bệnh nhi là người cao tuổi, suy thận, suy gan hoặc trẻ nhỏ. * Lựa chọn kháng sinh đúng liều, đúng cách, đủ thời gian: - Không có qui định cụ thể về độ dài đợt điều trị với mọi loại nhiễm khuẩn nhưng nguyên tắc chung là: - Sử dụng kháng sinh đến khi hết vi khuẩn trong cơ thể: + 2 - 3 ngày ở người bình thường. + 5 - 7 ngày ở bệnh nhi suy giảm miễn dịch. - Với nhiễm khuẩn nhẹ, đợt điều trị thường kéo dài khoảng 7 - 10 ngày, nhưng với nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn ở những tổ chức mà kháng sinh khó thâm nhập thì đợt điều trị kéo dài hơn. * Phối hợp kháng sinh hợp lý: Mục đích của việc phối hợp kháng sinh là để tăng tác dụng lên các chủng đề kháng mạnh, giảm khả năng kháng thuốc hoặc tránh tạo những chủng vi khuẩn đề kháng, nới rộng phổ tác dụng của kháng sinh. * Dự phòng kháng sinh hợp lý: Dự phòng kháng sinh là dùng kháng sinh để dự phòng ngăn ngừa nhiêm khuẩn hoặc ngăn ngừa nhiễm khuẩn tái phát. Trong điều trị nội khoa nên sử dụng kháng sinh dự phòng khi có các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn. 1.2.2.2. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em Điều trị viêm phổi do vi khuẩn chủ yếu là sử dụng kháng sinh, sau đó là các điều trị hỗ trợ khác. * Phải dùng kháng sinh cho tất cả các trẻ viêm phổi vì [3]:
- 28. 13 - Về nguyên tắc viêm phổi do vi khuẩn bắt buộc phải dùng kháng sinh điều trị, viêm phổi do virus đơn thuần thì kháng sinh không có tác dụng. Tuy nhiên trong thực tế rất khó phân biệt viêm phổi do vi khuẩn hay virus hoặc có sự kết hợp giữa virus với vi khuẩn kể cả dựa vào lâm sàng, X - quang hay xét nghiệm khác. - Ngay cả khi cấy vi khuẩn âm tính cũng khó có thể loại trừ được viêm phổi do vi khuẩn. Vì vậy Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo nên dùng kháng sinh để điều trị cho tất cả các trường hợp viêm phổi ở trẻ em. * Cơ sở để lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi [3]: Việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi lý tưởng nhất là dựa vào kết quả nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh thích hợp. Tuy nhiên trong thực tế khó thực hiện vì: - Việc lấy bệnh phẩm để nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ rất khó khăn, đặc biệt là tại cộng đồng. - Thời gian chờ kết quả xét nghiệm mới quyết định điều trị là không kịp thời, nhất là những trường hợp viêm phổi nặng cần điều trị cấp cứu. Vì vậy việc lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi ở trẻ em chủ yếu dựa vào đặc điểm lâm sàng, lứa tuổi, tình trạng miễn dịch, mức độ nặng nhẹ của bệnh cũng như tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh thường gặp để có quyết định thích hợp. - Theo tuổi và nguyên nhân: + Đối với trẻ sơ sinh và < 2 tháng tuổi: Nguyên nhân thường gặp là Liên cầu B, S. aureus, vi khuẩn Gram âm, S. pneumoniae và H. influenzae. + Trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi nguyên nhân hay gặp là S. pneumoniae và H. influenzae. + Trẻ trên 5 tuổi ngoài S. pneumoniae và H. influenzae còn có thêm Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila [23]. - Theo tình trạng miễn dịch: Trẻ bị suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải đặc biệt là trẻ bị HIV - AIDS thường bị viêm phổi do kí sinh trùng như Pneumocystis carini, Toxoplasma, do nấm như Candida spp., Cryptococcus spp., hoặc do virus như Cytomegalo virus, Herpes simplex hoặc do vi khuẩn như S. aureus, các vi khuẩn Gram âm và Legionella spp.
- 29. 14 - Theo mức độ nặng nhẹ của bệnh: Các trường hợp viêm phổi nặng và rất nặng (Suy hô hấp, sốc, tím tái, bỏ bú, không uống được, ngủ li bì khó đánh thức, co giật, hôn mê hoặc tình trạng suy dinh dưỡng nặng), thường là do các vi khuẩn Gram âm hoặc Tụ cầu nhiều hơn là do Phế cầu và H. influenzae. - Theo mức độ kháng thuốc: + Mức độ kháng kháng sinh tùy theo từng địa phương, từng vùng (Thành thị có tỷ lệ kháng kháng sinh cao hơn ở nông thôn, ở bệnh viện tỷ lệ kháng thuốc cao hơn ở cộng đồng, ở nơi lạm dụng sử dụng kháng sinh có tỷ lệ kháng thuốc cao hơn nơi sử dụng kháng sinh an toàn và hợp lý) [23]. + Mặc dù nghiên cứu trong phòng xét nghiệm thì tỷ lệ kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ em là khá cao, nhưng trong thực tế lâm sàng nghiên cứu y học bằng chứng thì một số kháng sinh như penicillin, ampicillin, gentamycin và chloramphenicol, vẫn có tác dụng trong điều trị viêm phổi, kể cả co - trimoxazol [14]. Vì vậy các thầy thuốc cần phân tích các đặc điểm nói trên để lựa chọn kháng sinh phù hợp. 1.2.3. Hướng lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi trẻ em Theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế năm 2015, lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em được chia theo độ tuổi như sau [3]: 1.2.3.1. Viêm phổi trẻ sơ sinh và dưới 2 tháng tuổi - Ở trẻ sơ sinh và dưới 2 tháng tuổi, tất cả các trường hợp viêm phổi đều là nặng và phải đưa trẻ đến bệnh viện để theo dõi và điều trị: + Benzyl penicillin 50 mg/kg/ngày (TM) chia 4 lần. + Hoặc ampicillin 100 - 150 mg/kg/ngày kết hợp với gentamycin 5 - 7,5 mg/kg/ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày. Một đợt điều trị từ 5 - 10 ngày. - Trong trường hợp viêm phổi rất nặng có thể dùng: + Cefotaxim 100 - 150 mg/kg/ngày (TM) chia 3 - 4 lần trong ngày. 1.2.3.2. Viêm phổi ở trẻ 2 tháng - 5 tuổi * Viêm phổi không nặng: - Kháng sinh uống vẫn đảm bảo an toàn và hiệu quả trong điều trị viêm phổi ở trẻ em kể cả một số trường hợp nặng. Lúc đầu có thể dùng:
- 30. 15 + Co - trimoxazol 50 mg/kg/ngày chia 2 lần uống ở nơi vi khuẩn S. pneumoniae chưa kháng nhiều với thuốc này. + Amoxycilin 45 mg/kg/ngày uống chia làm 3 lần. Theo dõi 2 - 3 ngày nếu tình trạng bệnh đỡ thì tiếp tục điều trị đủ từ 5 - 7 ngày. Thời gian dùng kháng sinh cho trẻ viêm phổi ít nhất là 5 ngày. Nếu không đỡ hoặc nặng thêm thì điều trị như viêm phổi nặng. - Ở những nơi tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn S. pneumoniae cao có thể tăng liều lượng amoxycilin lên 75 mg/kg/ngày hoặc 90 mg/kg/ngày chia 2 lần trong ngày. + Trường hợp vi khuẩn H. influenzae và B. catarrhalis sinh beta - lactamase cao có thể thay thế bằng amoxicillin - clavulanat. * Viêm phổi nặng: + Benzyl penicillin 50 mg/kg/lần (TM) ngày dùng 4 - 6 lần. + Ampicillin 100 - 150 mg/kg/ngày. Theo dõi sau 2 - 3 ngày nếu đỡ thì tiếp tục điều trị đủ 5 - 10 ngày. Nếu không đỡ hoặc nặng thêm thì phải điều trị như viêm phổi rất nặng. Trẻ đang được dùng kháng sinh đường tiêm để điều trị viêm phổi có thể chuyển sang đường uống khi có bằng chứng bệnh đã cải thiện nhiều và tình trạng chung trẻ có thể dùng thuốc được theo đường uống. * Viêm phổi rất nặng: + Benzyl penicillin 50 mg/kg/lần (TM) ngày dùng 4 - 6 lần phối hợp với gentamycin 5 - 7,5 mg/kg/ ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày. + Hoặc chloramphenicol 100 mg/kg/ngày (tối đa không quá 2 g/ngày). Một đợt dùng từ 5 - 10 ngày. Theo dõi sau 2 - 3 ngày nếu đỡ thì tiếp tục điều trị cho đủ 7 - 10 ngày hoặc có thể dùng ampicillin 100 - 150 mg/kg/ngày kết hợp với gentamycin 5 - 7,5 mg/kg/ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày. Nếu không đỡ hãy đổi 2 công thức trên cho nhau hoặc dùng cefuroxim 75 - 150 mg/kg/ngày (TM) chia 3 lần. Nếu nghi ngờ viêm phổi do S. aureus hãy dùng: + Oxacilin 100 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia 3 - 4 lần kết hợp với gentamycin 5 - 7,5 mg/kg/ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày.
- 31. 16 + Nếu không có oxacilin thay bằng: Cephalothin 100 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia 3 - 4 lần kết hợp với gentamycin liều như trên. Nếu S. aureus kháng methicilin cao có thể sử dụng: + Vancomycin 10 mg/kg/lần ngày 4 lần. 1.2.3.3. Viêm phổi ở trẻ em trên 5 tuổi - Ở lứa tuổi này nguyên nhân chủ yếu gây viêm phổi thường gặp vẫn là S. pneumoniae và H. influenzae. Sau đó là các vi khuẩn gây viêm phổi không điển hình là Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và Legionella pneumophila. Vì vậy có thể dùng các kháng sinh sau: + Benzyl penicillin: 50 mg/kg/lần (TM) ngày 4 - 6 lần. + Hoặc cephalothin: 50 - 100 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia làm 3 - 4 lần. + hoặc cefuroxim: 50 - 75 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia làm 3 lần. + Hoặc ceftriazon: 50 - 100 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia làm 1- 2 lần. - Nếu nơi có tỷ lệ H. influenzae sinh beta - lactamase cao thì có thể thay thế bằng amoxycilin - clavulanat hoặc ampicillin - sulbactam TB hoặc TM. - Nếu là nguyên nhân do các vi khuẩn Mycoplasma, Chlamydia, Legionella, gây viêm phổi không điển hình có thể dùng: + Erythromycin: 40 - 50 mg/kg/ngày chia 4 lần uống trong 10 ngày. + Hoặc azithromycin: 10 mg/kg/trong ngày đầu sau đó 5 mg/kg trong 4 ngày tiếp theo. Trong một số trường hợp có thể dùng tới 7 - 10 ngày. 1.2.4. Các điểm cần lưu ý khi sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em - Lựa chọn kháng sinh thích hợp cho trẻ em: Các kháng sinh có chống chỉ định cho trẻ em không nhiều, tuy nhiên hầu hết đều phải hiệu chỉnh liều theo lứa tuổi. Nhóm kháng sinh cần lưu ý nhất khi sử dụng cho trẻ đẻ non và trẻ sơ sinh là aminosid (Gentamycin, amikacin,...), glycopeptid (Vancomycin), polypeptid (Colistin) vì đây là những kháng sinh có khả năng phân bố nhiều trong pha nước nên khuếch tán rất rộng ở các lứa tuổi này. Tuyệt đối không được sử dụng các kháng sinh thuộc nhóm quinolon, tetracyclin. Không sử dụng cloramphenicol và dẫn chất sulfamid cho trẻ sơ sinh [7].
- 32. 17 Bảng 1.5. Kháng sinh trị liệu cho trẻ em ở các lứa tuổi [5] Kháng sinh Trẻ đẻ non Sơ sinh 1 tháng - 3 tuổi Trên 3 tuổi Aminosid + + + + ß-lactam trừ oxacilin và dẫn chất + + + + Oxacilin và dẫn chất _ _ + + Tetracyclin _ _ _ > 8 tuổi Lincosamid _ _ + + Macrolid + + + + Phenicol _ + Vancomycin + + + + Ghi chú: (+) được dùng (-) không được dùng - Lựa chọn dạng dùng thích hợp: Với bệnh nhi, việc lựa chọn dạng thuốc cũng rất quan trọng. Mỗi dạng thuốc có cách dùng và đường dùng riêng, có đặc tính giải phóng thuốc khác nhau. Tùy theo bệnh nặng nhẹ, cho bệnh nhi uống, tiêm bắp hay tiêm tĩnh mạch thuốc kháng sinh. Khuyến khích sử dụng đường uống. Đường tĩnh mạch chỉ sử dụng trong trường hợp trẻ bị bệnh nặng. Tránh tiêm bắp vì gây đau và xơ cứng cơ. - Liều dùng thuốc kháng sinh: Liều lượng thuốc của trẻ em nên tính theo cân nặng của trẻ, thể hiện bằng công thức sau (Mg/kg) [4]: Liều của bệnh nhi = (Liều người lớn x Cân nặng của trẻ)/70. - Ngoài ra cũng có thể tính theo tuổi và diện tích da nhưng tính theo cân nặng là phổ biến nhất. - Số lần dùng thuốc trong ngày: Phải dựa vào các đặc tính dược lực học và dược động học của kháng sinh, đặc biệt là trị số t ½ [8]. 1.3. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM 1.3.1. Trên thế giới - Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu về sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ nhỏ, bao gồm các nghiên cứu đánh giá hiệu quả, tính an toàn, khả năng dung nạp, tần suất gặp các tác dụng không mong muốn và so sánh các nhóm thuốc, các phác đồ điều trị với nhau.
- 33. 18 - Nghiên cứu của Lee P.I, Wu M.H, Huang L.M (2008), so sánh clarithromycin và erythromycin trong điều trị viêm phổi ở trẻ em. Nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả và sự an toàn của clarithromycin và erythromycin trong điều trị viêm phổi ở trẻ em. Trẻ em bị viêm phổi nhận được ngẫu nhiên được chỉ định dùng phác đồ 10 ngày dùng clarithromycin 15 mg/kg/ngày, hai lần một ngày, hoặc erythromycin 30 - 50 mg/kg/ngày, bốn lần mỗi ngày. Kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng clarithromycin cho thấy hiệu quả tương đương với erythromycin trong điều trị Mycoplasma hoặc viêm phổi Chlamydia ở trẻ em. Tuy nhiên, khả năng dung nạp của clarithromycin vượt trội so với erythromycin [27]. - Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng của tác giả Cannavino C.R. (2016) với mục tiêu mô tả tính an toàn, khả năng dung nạp và hiệu quả của ceftaroline fosamil trong điều trị cho bệnh nhi nhập viện với chẩn đoán viêm phổi mắc phải cộng đồng do vi khuẩn, so sánh với ceftriaxon đã cho thấy trên tổng số 160 bệnh nhi trong nghiên cứu, tỉ lệ bệnh nhi gặp các phản ứng bất lợi trong quá trình điều trị ở cả hai nhóm là tương tự nhau (45 % ở nhóm điều trị với ceftaroline fosamil và 46 % ở nhóm điều trị với ceftriaxon). Không có trường hợp tử vong nào được báo cáo trong quá trình nghiên cứu. ceftaroline fosamil cũng tương tự với ceftrioxon về hiệu quả điều trị khỏi trên lâm sàng, chiếm tỉ lệ lần lượt là 88 % và 89 %. Có ba trường hợp nhiễm trùng S. aureus đã được điều trị thành công ở nhóm dùng ceftarolin, trong đó có một trường hợp do S. aureus kháng methicillin. Kết quả của nghiên cứu này cho thấy ceftaroline fosamil có thể là một lựa chọn điều trị quan trọng cho các bệnh nhi nhập viện với bệnh lý viêm phổi do vi khuẩn [20]. - Nghiên cứu cắt ngang tại một Bệnh viện Nhi tại Brazil trên đối tượng trẻ em 1 tháng - 5 tuổi nhập viện từ tháng 10/2010 đến tháng 9/2013 do viêm phổi mắc phải cho thấy 85,18 % trong số 452 trẻ nhập viện có mức độ nặng hoặc rất nặng theo tiêu chuẩn lâm sàng và X - quang của WHO và điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm không đầy đủ được bắt đầu ở 26,10 % bệnh nhi. Ampicillin là kháng sinh theo kinh nghiệm được sử dụng nhiều nhất (62,17 %), tiếp theo là sự kết hợp giữa ampicillin và gentamicin. Phác đồ ban đầu đã được sửa đổi ở 29,6 % bệnh nhi và thay đổi thường xuyên nhất là thay thế ampicillin bằng oxacillin kết hợp với chloramphenicol. Thời gian nằm viện trung bình là 8,5 ngày và tỷ lệ tử vong là 1,55 %. Không có sự khác biệt
- 34. 19 có ý nghĩa thống kê về mối liên quan giữa mức độ nặng của bệnh viêm phổi và mức độ suy dinh dưỡng. Trong phân tích đơn biến, bất cập của các phác đồ kháng sinh điều trị cao hơn ở những bệnh nhi phải dùng liệu pháp oxy (P < 0,05), chiếm tỉ lệ 48,45 %. Tràn dịch màng phổi được ghi nhận ở 118 bệnh nhi (26,11 %) và có liên quan đến sự không thích hợp với đơn thuốc cao (Odds ratio = 8,89; khoảng tin cậy 95 % = 5,20 - 15,01) [21]. 1.3.2. Tại Việt Nam Tại Việt Nam cũng có rất nhiều các nghiên cứu về kháng sinh nói chung và kháng sinh điều trị viêm phổi trẻ em nói riêng. Ở đây chúng tôi xin được kể đến những nghiên cứu như sau: - Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Xuân thực hiện năm 2013, trong nghiên cứu về kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ nhỏ đã chỉ ra trong kết quả nghiên cứu của mình với tỉ lệ trẻ đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện là 83,20 %. Các kháng sinh được sử dụng cơ bản gồm 12 loại thuộc 3 nhóm là beta - lactam, aminosid và macrolid. Trong số 21 phác đồ được sử dụng tại bệnh viện trong thời gian nghiên cứu, có 9 phác đồ là đơn độc, chiếm tỉ lệ 79,94 % tổng số lượt chỉ định kháng sinh. 19,37 % phác đồ ban đầu phải thay đổi kháng sinh điều trị, chủ yếu là cephalosporin thế hệ 3 (41,67 %), C3G phối hợp với aminosid (38,89 %) và nhóm carbapenem (8,33 %). Đường tiêm là đường dùng phổ biến nhất được ghi nhận trong nghiên cứu (95,6 %). Theo Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh của Bệnh viện Nhi đồng 1 thì tỉ lệ phù hợp là 1,2 %, tuy nhiên tỉ lệ điều trị khỏi là 88,00 % [19]. - Nghiêu cứu của tác giả Nguyễn Đức Thìn thực hiện năm 2017, khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng tại khoa Nhi - Bệnh viện C Thái Nguyên. Phần lớn bệnh nhi được dùng kết hợp kháng sinh, trong đó phổ biến nhất là phối hợp 2 kháng sinh với tỉ lệ là 43,3 % tổng số bệnh nhi. Kết hợp 2 nhóm kháng sinh khác nhau trong đợt điều trị chiếm tỉ lệ 61,1 %. Trong đó phác đồ phối hợp phổ biến nhất là ceftazidim + gentamicin với tỉ lệ sử dụng ở 42,2 % tổng số bệnh nhi. Phác đồ đơn độc chiếm tỉ lệ cao nhất là ceftazidim (Được sử dụng ở 43,3 % bệnh nhi) [15]. 1.3.3. Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang Khoa Nhi có tổng số nhân lực là 124 nhân viên, trong đó 02 Bác sĩ CKII, 01 ThS Bác sĩ, 08 Bác sĩ CKI, 27 Bác sĩ. Theo thống kê từ phòng Kế hoạch tổng hợp thì trong
- 35. 20 năm 2019 có 2.175 bệnh nhi nhập viện do viêm phổi, trong đó trên 75 % bệnh nhi có độ tuổi dưới 72 tháng tuổi, còn lại thuộc độ tuổi 07 - 12 tuổi. Hiệu quả sau điều trị đạt kết quả cao có 1.474 trường hợp khỏi bệnh, 593 trường hợp đỡ giảm.
- 36. 21 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu là bệnh án của các bệnh nhi được điều trị tại Khoa Nhi - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang từ 01/01/2020 đến hết 31/05/2020 thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sau. 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu - Được chẩn đoán xác định là viêm phổi. - Được kê đơn điều trị bằng ít nhất 1 loại kháng sinh trong thời gian nằm viện. - Nằm viện ít nhất 24 giờ. - Đối tượng nghiên cứu dưới 12 tuổi tính theo ngày sinh. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhi được chẩn đoán là viêm phổi mắc phải tại bệnh viện. - Các bệnh án không đầy đủ thông tin khảo sát. 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp hồi cứu mô tả dựa trên bệnh án. Dữ liệu được thu thập bằng mẫu thu thập thông tin bệnh án (Phụ lục 1). 2.2.2. Cỡ mẫu và cách thức lấy mẫu - Cỡ mẫu tối thiểu được tính theo công thức ước lượng tỷ lệ Trong đó: + n là cỡ mẫu tối thiểu. + Z = 1,96 là trị số phân phối chuẩn, với độ tin cậy 95 %. + = 0,05 là xác suất sai lầm loại 1. + p = 0,25 là tỷ lệ bệnh nhi nhập viện do viêm phế quản phổi và viêm phổi (Thống kê của Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang năm 2018). + d = 0,05 độ chính xác mong muốn mà nghiên cứu mong muốn. Áp dụng công thức trên ta có:
- 37. 22 - Cỡ mẫu: Cỡ mẫu của nghiên cứu, theo tính toán số lượng mẫu tối thiểu cần là 288 bệnh án bệnh nhi viêm phổi, cộng thêm 10 % số lượng mẫu đề phòng sai số, vậy số lượng mẫu cần là 318 bệnh án, thỏa mãn đồng thời tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ, có thời gian nhập viện tại Khoa Nhi - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang từ 01/01/2020 đến hết 31/05/2020. - Cách thức chọn mẫu: Tiến hành thu thập các hồ sơ bệnh án, đơn thuốc của bệnh nhi điều trị viêm phổi từ 01/01/2020 đến hết 31/05/2020 và lựa chọn các bệnh án thỏa mãn đồng thời tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ. Được mã hóa và sắp xếp thành dãy số ngẫu nhiên theo bản danh sách, dãy số thứ tự này sau đó được sắp xếp và điền ngẫu nhiên vào cột bảng tính bằng phần mềm Excel, các bệnh nhi được chọn được tính từ ô đầu tiên cho đến khi đủ số lượng. 2.2.3. Thu thập số liệu Sau khi đã chọn được các bệnh án phù hợp, tiến hành thu thập số liệu bằng cách điền các thông tin thu được vào mẫu thu thập số liệu (Phụ lục 1). Quá trình thu thập số liệu được tiến hành tại phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang. 2.2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu 2.2.4.1. Mục tiêu 1: Khảo sát đặc điểm bệnh nhi và vi khuẩn trong điều trị viêm phổi tại khoa Nhi - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang * Đặc điểm bệnh nhi trong mẫu nghiên cứu. - Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhi: + Tuổi trung bình của bệnh nhi. + Tỉ lệ bệnh nhi theo độ tuổi. + Tỉ lệ bệnh nhi theo giới tính. - Đặc điểm mức độ nặng của bệnh viêm phổi theo độ tuổi và thời gian: + Phân bố mức độ nặng của bệnh viêm phổi ở trẻ em theo độ tuổi. + Sự biến đổi tỉ lệ viêm phổi theo thời gian. - Đặc điểm về bệnh mắc kèm:
- 38. 23 + Tỉ lệ bệnh nhi có bệnh mắc kèm. + Số lượng bệnh mắc kèm trên một bệnh nhi. + Tần suất phân bố của các bệnh mắc kèm hay gặp. - Đặc điểm về việc xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn: + Tỷ lệ bệnh nhi được làm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn trước khi sử dụng kháng sinh đầu tiên. * Đặc điểm vi khuẩn. - Phân loại nhóm vi khuẩn phân lập được. - Tỉ lệ vi khuẩn phân lập được theo mức độ nhạy cảm với kháng sinh. 2.2.4.2. Mục tiêu 2: Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi tại khoa Nhi - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang * Đặc điểm về tiền sử sử dụng và dị ứng kháng sinh. - Đặc điểm về tiền sử sử dụng kháng sinh. - Đặc điểm về tiền sử dị ứng kháng sinh. * Đặc điểm về sử dụng kháng sinh trên bệnh nhi. - Tỉ lệ số kháng sinh được sử dụng cho bệnh nhi: + Số kháng sinh được sử dụng cho một bệnh nhi. + Số lượng nhóm kháng sinh khác nhau dùng cho một bệnh nhi. - Đặc điểm của các phác đồ kháng sinh khởi đầu: + Tỉ lệ của các phác đồ kháng sinh khởi đầu. - Đặc điểm thay đổi phác đồ kháng sinh: + Tỉ lệ của các phác đồ kháng sinh thay đổi trong quá trình điều trị. + Tỉ lệ bệnh nhi có thay đổi phác đồ sử dụng kháng sinh. - Số lượt sử dụng của các kháng sinh và đường dùng/nhịp dùng tương ứng: + Số lượng và tỷ lệ của từng loại kháng sinh và đường dùng tương ứng. + Tỉ lệ về số lần dùng mỗi ngày của các kháng sinh khảo sát. - Đặc điểm chung về hiệu quả điều trị: + Thời gian điều trị, hiệu quả điều trị chung khi xuất viện. + Tác dụng không mong muốn gặp phải trong quá trình điều trị bằng kháng sinh. * Phân tích tính phù hợp trong việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu và lựa chọn đường dùng/nhịp dùng theo khuyến cáo.
- 39. 24 - Tỉ lệ bệnh nhi được kê phác đồ kháng sinh ban đầu phù hợp. - Tỉ lệ đường dùng và nhịp đưa thuốc phù hợp theo khuyến cáo. - Sự phối hợp kháng sinh dựa vào phác đồ điều trị. 2.2.5. Một số tiêu chuẩn để đánh giá kết quả thu được trong nghiên cứu 2.2.5.1. Đánh giá mức độ nặng nhẹ của viêm phổi ở trẻ em Mức độ bệnh của viêm phổi trẻ em theo phân loại của Bộ Y tế năm 2015 được chia thành: Viêm phổi nhẹ, viêm phổi nặng, viêm phổi rất nặng với các đặc điểm được đánh giá tại bảng 2.1 sau: Bảng 2.1. Tiêu chuẩn phân loại mức độ nặng của bệnh viêm phổi trẻ em [3] Đặc điểm Viêm phổi nhẹ Viểm phổi nặng Viêm phổi rất nặng Sốt Có Có Có Ho Ho hoặc khó thở nhẹ Có Có Uống Uống được Uống được Không uống được Thở Ho hoặc khó thở nhẹ Nhanh hoặc khó thở Thở rít khi nằm Tiếng ran Ran ẩm hoặc không Ran ẩm hoặc không Ran ẩm nhỏ hạt, rì rào phế nang Phập phồng cánh mũi Không Không Có Rút lõm lồng ngực Không Có Có Tím tái Không Có thể tím tái nhẹ Tím tái nặng Co giật hoặc hôn mê Không Không Có Trạng thái Kích thích nhẹ Kích thích nhiều Ngủ li bì, suy dinh dưỡng nặng Lưu ý: Đối với trẻ nhỏ dưới 2 tháng tuổi tất cả các trường hợp viêm phổi ở lứa tuổi này đều là nặng và phải vào bệnh viện để điều trị và theo dõi. 2.2.5.2. Đánh giá về hiệu quả điều trị Hiệu quả điều trị đánh giá dựa trên kết luận của bác sĩ khi tổng kết bệnh án.
- 40. 25 - Điều trị thành công bao gồm: + Khỏi: Hết hoàn toàn các triệu chứng lâm sàng. + Đỡ: Các triệu chứng lâm sàng thuyên giảm, bệnh nhi có thể điều trị ngoại trú. - Điều trị không thành công bao gồm: + Không thay đổi: Tình trạng bệnh nhi không được cải thiện. + Nặng hơn: Tình trạng bệnh nhi có chiều hướng xấu đi. + Tử vong: Bệnh nhi tử vong. - Hiệu quả không xác định: Không có thông tin trong bệnh án. 2.2.5.3. Tiêu chuẩn phân tích tính phù hợp trong việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu và lựa chọn đường dùng/nhịp dùng theo khuyến cáo - Để phân tích tính phù hợp trong việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu điều trị bệnh viêm phổi ở trẻ em, chúng tôi dựa vào “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế năm 2015”, phác đồ điều trị viêm phổi trẻ em của Bệnh viện Nhi đồng I, phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng nội trú của Bệnh viện Nhi Trung Ương. - Phác đồ phù hợp là phác đồ được khuyến cáo. Phác đồ không phù hợp là phác đồ có ít nhất một thuốc không nằm trong phác đồ được khuyến cáo sử dụng. - Để đánh giá sự phù hợp trong việc lựa chọn đường dùng và nhịp đưa thuốc của các kháng sinh, chúng tôi sử dụng tờ thông tin sản phẩm (SPC) trên trang web https://www.medicines.org.uk/emc/ của Cơ quan Quản lý Dược phẩm Anh và thông tin trong các chuyên luận của Dược thư Quốc gia Việt Nam năm 2018. Kháng sinh được sử dụng với đường dùng và nhịp đưa thuốc phù hợp tức là được dùng với một trong các đường dùng được khuyến cáo và khoảng cách đưa thuốc phải nằm trong khoảng khuyến cáo. - Để đánh giá sự phù hợp về sự phối hợp kháng sinh chúng tôi dựa vào các phác đồ khuyến cáo trên. Sự phối hợp kháng sinh phù hợp khi được hướng dẫn trong các phác đồ được khuyến cáo, các phối hợp khác không nằm trong phác đồ được khuyến cáo là không phù hợp. 2.2.6. Xử lý số liệu - Sử dụng bảng thu thập số liệu ghi nhận những thông tin cần thiết. - Các dữ liệu thu được từ bệnh án được nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0.
- 41. 26 - Phân tích số liệu bằng các phương pháp: + Thống kê mô tả: Đánh giá xu hướng tập trung và mức độ phân tán của số liệu. Biến số định tính được mô tả bằng tần số và tỷ lệ, biến số định lượng được mô tả bằng trung bình độ lệch chuẩn nếu là phân phối bình thường hoặc bằng trung vị Q1, Q3 nếu là phân phối không bình thường. + Dùng phép kiểm t để so sánh trung bình của biến số định lượng ở 2 nhóm. + Dùng phép kiểm Anova để so sánh trung bình của biến số định lượng 3 nhóm. + Dùng phép kiểm 2 hoặc Fisher để kiểm tra sự khác biệt tỷ lệ giữa 2 nhóm. + Phân tích tương quan dùng cho biến nhị phân bằng phương pháp hồi quy logistic, ảnh hưởng của các yếu tố có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. - Sự khác biệt được xem là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. Ngược lại, nếu p > 0,05 thì xác xuất không có sự khác biệt là khá cao và bất kỳ khác biệt nào (Nếu có) giữa 2 nhóm được xem là ngẫu nhiên. 2.2.7. Triển vọng của đề tài luận văn - Biết được tình hình viêm phổi ở trẻ em. - Biết được tình hình sử dụng thuốc trong điều trị viêm phổi ở trẻ em. - Đề xuất giải pháp cải thiện sử dụng thuốc hợp lý. - Đánh giá hiệu quả sau khi áp dụng giải pháp đề xuất. Nhằm nâng cao hiểu quả sử thuốc trong điều trị viêm phổi ở trẻ em tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang. 2.2.8. Nơi thực hiện đề tài luận văn Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang.
- 42. 27 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 3.1. KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHI VÀ VI KHUẨN TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI TẠI KHOA NHI - BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KIÊN GIANG 3.1.1. Kết quả lấy mẫu Căn cứ tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ, có 318 bệnh án được đưa vào nghiên cứu. 3.1.2. Đặc điểm bệnh nhi trong mẫu nghiên cứu 3.1.2.1. Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhi Đặc điểm về độ tuổi của bệnh nhi trong nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.1 sau: Bảng 3.1. Đặc điểm về độ tuổi của bệnh nhi Tuổi Số bệnh nhi (N=318) Tỉ lệ (%) Trung bình (tháng) 14 ± 25 < 1 tháng tuổi 92 28,9 1 tháng - 12 tháng 124 39,0 > 12 tháng - < 12 tuổi 102 32,1 Hình 3.1. Tuổi của bệnh nhi trong nghiên cứu Nhận xét: Độ tuổi trung bình của trẻ viêm phổi tại khoa Nhi - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang là 14 tháng. Trong nghiên cứu thuộc đối tượng trẻ sơ sinh (< 1 tháng tuổi) chiếm phần lớn (Chiếm tỉ lệ 28,9 %). Trẻ mắc viêm phổi trong nghiên cứu có độ tuổi nhỏ, từ 1 tháng đến 12 tháng tuổi (Chiếm 39 %). Phân loại bệnh nhi theo giới tính được trình bày trong bảng 3.2 sau: < 1 tháng tuổi 1 tháng - 12 tháng > 12 tháng
- 43. 28 Bảng 3.2. Phân loại bệnh nhi theo giới tính Giới tính Số bệnh nhi (N=318) Tỉ lệ (%) Nam 185 58,2 Nữ 133 41,8 Nhận xét: Trẻ nam mắc viêm phổi trong nghiên cứu chiếm tỉ lệ cao hơn trẻ nữ (Lần lượt là 58,2 % và 41,8 %). 3.1.2.2. Đặc điểm mức độ nặng của bệnh viêm phổi theo độ tuổi và thời gian Phân bố mức độ nặng của bệnh viêm phổi ở trẻ em theo độ tuổi được trình bày trong bảng 3.3. sau: Bảng 3.3. Phân loại mức độ nặng của bệnh viêm phổi theo độ tuổi Độ tuổi Mức độ nặng < 1 tháng 1 - 12 tháng > 12 tháng - < 12 tuổi Tổng (%) N % N % N % Nhẹ 13 4,1 49 15,4 56 17,6 37,1 Nặng 75 23,6 75 23,6 46 14,5 61,6 Rất nặng 4 1,3 1,3 Tổng 92 28,9 124 39,0 102 32,1 100 Nhận xét: Ở độ tuổi nhỏ hơn 1 tháng tuổi và từ 1 đến 12 tháng tuổi, mức độ viêm phổi chủ yếu là nặng, chiếm tỉ lệ 47,2 %. Có 1,3 % trẻ ở độ tuổi nhỏ hơn 1 tháng mắc viêm phổi rất nặng. Ở trẻ lớn hơn 12 tháng tuổi đến dưới 12 tuổi, tỉ lệ trẻ mắc viêm phổi mức độ nhẹ là cao, chiếm tỉ lệ 17,6 %. Tuy nhiên, nếu không xét theo độ tuổi, mức độ mắc viêm phổi mức độ nặng là phổ biến nhất trong nghiên cứu, chiếm tỉ lệ 61,6 %. Sự biến đổi của tỉ lệ viêm phổi theo thời gian trong nghiên cứu từ tháng 01/2020 đến tháng 05/2020 được trình bày trong bảng 3.4 sau:
- 44. 29 Bảng 3.4. Tỉ lệ trẻ viêm phổi nhập viện theo từng tháng và mức độ nặng Tháng Viêm phổi nhẹ Viêm phổi nặng Viêm phổi rất nặng Tổng N % N % N % N % 1 65 20,4 113 35,5 2 0,6 180 56,6 2 47 14,8 65 20,4 2 0,6 114 35,8 3 6 1,9 18 5,7 24 7,5 4 5 Tổng 118 37,1 196 61,6 4 1,3 318 100 Hình 3.2. Tỉ lệ trẻ viêm phổi nhập viện theo từng tháng và mức độ nặng Nhận xét: Trẻ nhập viện do viêm phổi nhiều nhất vào tháng 1 và 2, trong đó cao điểm là tháng 1 với tỉ lệ là 56,6 % và bệnh chủ yếu với mức độ nặng, chiếm tỉ lệ 35,5 % trong tổng trẻ viêm phổi nhập viện theo từng tháng; tháng 2 với tỉ lệ 35,8 % và bệnh cũng chủ yếu với mức độ nặng chiếm 20,4 % trong tổng trẻ viêm phổi nhập viện theo từng tháng; tháng 3 với tỉ lệ trẻ viêm phổi nhập viện thấp, chiếm tỉ lệ 7,5 %; tháng 4 và 5 không ghi nhận được trẻ viêm phổi nhập viện, do ảnh hưởng dịch bệnh Covid-19, theo Chỉ thị 16/CT-TTg ngày 31/3/2020 của Thủ tướng Chính phủ, cách ly toàn xã hội 0 20 40 60 80 100 120 Tháng 1 Tháng 2 Tháng 3 Viêm phổi nhẹ Viêm phổi nặng Viêm phổi rất nặng
- 45. 30 trong vòng 15 ngày kể từ ngày 01/4/2020, thực hiện giãn cách xã hội trong công tác phòng, chống dịch Covid-19 theo Chỉ thị 15/CT-TTg và Chỉ thị 19/CT-TTg của Thủ tướng Chính phủ. 3.1.2.3. Đặc điểm về bệnh mắc kèm của bệnh nhi trong mẫu nghiên cứu Đặc điểm về tỉ lệ bệnh nhi nhập viện có bệnh mắc kèm được trình bày trong bảng 3.5 sau. Bảng 3.5. Tỉ lệ bệnh nhi có bệnh mắc kèm Bệnh mắc kèm Số bệnh nhi (N=318) Tỉ lệ (%) Có 202 63,5 Không 116 36,5 Nhận xét: Đặc điểm về số bệnh lý mắc kèm trên một bệnh nhận được trình bày trong bảng 3.6 sau: Bảng 3.6. Số lượng bệnh mắc kèm trên một bệnh nhi Số bệnh mắc kèm Số bệnh nhi (N=202) Tỉ lệ (%) 1 bệnh mắc kèm 146 72,3 2 bệnh mắc kèm 55 27,2 3 bệnh mắc kèm 1 0,5 Nhận xét: Có 63,5 % bệnh nhi nhập viện có bệnh mắc kèm, trong đó phần lớn bệnh nhi là có 1 bệnh mắc kèm, chiếm tỉ lệ 72,3 %. Tần suất của bệnh mắc kèm hay gặp được trình bày trong bảng 3.7 sau: Bảng 3.7. Tần suất phân bố của các bệnh mắc kèm Tên bệnh mắc kèm Số bệnh nhi (N=318) Tỉ lệ (%) Áp xe phổi 1 0,4 Bãi não 3 1,2 Chậm phát triển tinh thần vận động 1 0,4 Chậm phát triển trong tử cung 3 1,2 Chảy máu nội sọ (Sinh ngạt non tháng) 1 0,4 Dị ứng thuốc thức ăn 1 0,4 Động kinh 10 3,9
- 46. 31 Hen phế quản 2 0,8 Ho gà 4 1,5 Hở van 3 lá 1/4 1 0,4 Hội chứng Down 1 0,4 Hội chứng ngoại tháp (Mắt nhìn trần) 1 0,4 Khe hở hàm ếch 1 0,4 Lồng ruột 1 0,4 Nhiễm siêu vi 9 3,5 Nhiễm trùng da 1 0,4 Nhiễm trùng huyết 4 1,5 Nhiễm trùng sơ sinh 13 5,0 Nhiễm trùng tiêu hóa 12 4,6 Nhịp nhanh trên thất 1 0,4 Ói ra máu 1 0,4 Phản ứng tiêm ngừa 2 0,8 Phân vàng có lẫn máu tươi 1 0,4 Rối loạn do đẻ non và nhẹ cân lúc đẻ 7 2,7 Rối loạn tiêu hóa 16 6,2 Sởi 14 5,4 Sốt xuất huyết 1 0,4 Suy hô hấp 65 25,1 Thalassaemia (Thiếu máu tán huyết di truyền) 3 1,2 Thiếu máu do thiếu sắt 5 1,9 Thoát vị rốn 1 0,4 Tiêu chảy cấp 7 2,7 Tim bẩm sinh 3 1,2 Tổn thương đám rối dây TK cánh tay (T) 1 0,4 Trào ngược DDTQ 16 6,2 Vàng da sơ sinh do huyết tán quá mức 26 10,0 Viêm da 1 0,4
- 47. 32 Viêm DD 2 0,8 Viêm họng cấp 1 0,4 Viêm phế quản phổi 1 0,4 Viêm thanh khí phế quản cấp 9 3,5 Viêm tiểu phế quản 3 1,2 Xơ gan 1 0,4 Xuất huyết giảm tiểu cầu 1 0,4 Tổng cộng 259 100 Nhận xét: Bệnh mắc kèm phổ biến trong nghiên cứu là suy hô hấp và vàng da sơ sinh do huyết tán quá mức với tỉ lệ lần lượt là 25,1 % và 10,0 %. 3.1.2.4. Đặc điểm của việc xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn Tỷ lệ bệnh nhi được làm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn trước khi sử dụng kháng sinh đầu tiên được trình bày trong bảng 3.8 sau: Bảng 3.8. Tỉ lệ bệnh nhi được làm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn Xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn Số bệnh nhi (N=318) Tỉ lệ (%) Có làm 250 78,6 Không làm 68 21,4 Hình 3.3. Tỉ lệ bệnh nhi được làm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn Nhận xét: Phần lớn bệnh nhi nhập viện được làm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn khi được sử dụng kháng sinh, chiếm tỉ lệ 78,6 %. Có làm Không làm
- 48. 33 3.1.3. Đặc điểm vi khuẩn Trong 250 trường hợp được làm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn trước khi sử dụng kháng sinh, thì có 177/250 các trường hợp cho kết quả dương tính, chiếm tỉ lệ 70,8 % tổng số được làm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn, 73/250 các trường hợp cho kết quả âm tính, chiếm tỉ lệ 29,8 % tổng số được làm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn. 3.1.4. Đặc điểm về tiền sử sử dụng và dị ứng kháng sinh Các đặc điểm khai thác trên bệnh nhi về tiền sử sử dụng kháng sinh được tóm tắt trong bảng 3.9 sau: Bảng 3.9. Đặc điểm về tiền sử sử dụng kháng sinh Tiền sử dùng kháng sinh Số bệnh nhi (N=318) Tỉ lệ (%) Có dùng kháng sinh 21 6,6 Có dùng thuốc 145 45,6 Không dùng 143 45,0 Không rõ 9 2,8 Nhận xét: Phần lớn bệnh nhi được khai thác tiền sử dụng kháng sinh và được ghi chép trong bệnh án (Chiếm tỉ lệ 97,2 %). Gần 1/2 số bệnh nhi trong nghiên cứu là chưa sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện, chiếm tỉ lệ là 45,0 %. Đặc điểm về tiền sử dị ứng kháng sinh của bệnh nhi được trình bày trong bảng 3.10 sau: Bảng 3.10. Tiền sử dị ứng kháng sinh của bệnh nhi Tiền sử dị ứng kháng sinh Số bệnh nhi (N=318) Tỉ lệ (%) Có 0 0,0 Không 297 93,4 Không rõ 21 6,6 Nhận xét: Phần lớn bệnh nhi được khai thác tiền sử dị ứng kháng sinh, chiếm tỉ lệ 93,4%. Có số ít bệnh nhi không rõ về tiền sử dị ứng kháng sinh, chiếm tỉ lệ 6,6%. 3.2. KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI TẠI KHOA NHI - BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KIÊN GIANG 3.2.1. Đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhi 3.2.1.1. Tỉ lệ số kháng sinh được sử dụng cho bệnh nhi
- 49. 34 Thông tin về đặc điểm số kháng sinh dùng cho một bệnh nhi được tóm tắt trong bảng 3.11 sau: Bảng 3.11. Số kháng sinh được sử dụng cho một bệnh nhi Số kháng sinh dùng trong toàn bộ đợt điều trị Số bệnh nhi (N=318) Tỉ lệ (%) 1 89 28,0 2 118 37,1 3 72 22,6 4 26 8,2 5 6 1,9 6 4 1,3 7 2 0,6 8 1 0,3 Tổng 318 100 Hình 3.4. Tỉ lệ số kháng sinh dùng cho một bệnh nhi Nhận xét: Phần lớn bệnh nhi được dùng kết hợp kháng sinh, chiếm hơn 2/3 số bệnh nhi khảo sát, trong đó phổ biến nhất là phối hợp 2 kháng sinh với tỉ lệ là 37,1 % tổng số bệnh nhi. Số lượng các nhóm kháng sinh khác nhau được sử dụng trên một bệnh nhi được trình bày trong bảng 3.12 sau: 1 kháng sinh 2 kháng sinh 3 kháng sinh 4 kháng sinh 5 kháng sinh 6 kháng sinh 7 kháng sinh 8 kháng sinh
- 50. 35 Bảng 3.12. Số lượng nhóm kháng sinh khác nhau dùng cho một bệnh nhi Số nhóm kháng sinh khác nhau sử dụng cho một bệnh nhi Số bệnh nhi (N=318) Tỉ lệ (%) 1 nhóm 156 49,1 2 nhóm 115 36,2 3 nhóm 33 10,4 4 nhóm 9 2,8 5 nhóm 5 1,6 Nhận xét: Phần lớn bệnh nhi được sử dụng kết hợp kháng sinh trong 1 nhóm, kế đó là sử dụng kết hợp 2 nhóm kháng sinh khác nhau trong đợt điều trị (Lần lượt là 49,1 % và 36,2 %). 3.2.1.2. Đặc điểm về các phác đồ kháng sinh khởi đầu được sử dụng Các đặc điểm về phác đồ kháng sinh khởi đầu được dùng cho bệnh nhi được trình bày trong bảng 3.13 sau: Bảng 3.13. Tỉ lệ của các phác đồ kháng sinh khởi đầu STT Phác đồ VP nhẹ VP nặng VP rất nặng Tổng N % N % N % N % Đơn độc 102 32,1 96 30,2 1 0,3 199 62,6 1 Augmentin 2 0,6 1 0,3 3 0,9 2 Cefixim 2 0,6 2 0,6 3 Cefotaxim 7 2,2 19 6,0 26 8,2 4 Ceftriaxon 91 28,6 73 23,0 164 51,6 5 Imipenem 1 0,3 1 0,3 6 Vancomycin 3 0,9 3 0,9 Phối hợp 16 5,0 100 31,4 3 0,9 119 37,4 7 Augmentin + Ceftriaxon 1 0,3 1 0,3 8 Amikacin + Imipenem 1 0,3 18 5,7 1 0,3 20 6,3 9 Amikacin + 5 1,6 5 1,6
- 51. 36 Imipenem + Vancomycin 10 Cefotaxim + Amikacin 3 0,9 6 1,9 9 2,8 11 Cefotaxim + Ampicillin 6 1,9 17 5,3 23 7,2 12 Cefotaxim + Amikacin + Ampicillin 1 0,3 23 7,2 2 0,6 26 8,2 13 Cefotaxim + Amikacin + Azithromycin 1 0,3 1 0,3 14 Cefotaxim + Amikacin + Ampicillin + Imipenem 2 0,6 2 0,6 15 Cefotaxim + Imipenem + Amikacin + Vancomycin 1 0,3 1 0,3 16 Ceftriaxon + Amikacin 4 1,3 13 4,1 17 5,3 17 Ceftriaxon + Azithromycin 3 0,9 3 0,9 18 Ceftriaxon + Oxacillin 1 0,3 1 0,3 19 Ceftriaxon + Vancomycin 3 0,9 3 0,9 20 Ceftriaxon + Amikacin + 1 0,3 1 0,3
- 52. 37 Azithromycin 21 Ceftriaxon + Vancomycin + Levofloxacin 1 0,3 1 0,3 22 Imipenem + Vancomycin 4 1,3 4 1,3 23 Levofloxacin + Vancomycin 1 0,3 1 0,3 Hình 3.5. Tỉ lệ phác đồ kháng sinh ban đầu theo mức độ viêm phổi Nhận xét: Phác đồ phối hợp là phác đồ kháng sinh ban đầu được sử dụng ở hơn 1/3 bệnh nhi; trong đó phác đồ phối hợp phổ biến nhất là cefotaxim + amikacin + ampicillin với tỉ lệ sử dụng ở 8,2 % tổng số bệnh nhi. Phác đồ đơn độc được sử dụng ở phổ biến 2/3 bệnh nhi với phác đồ chiếm tỉ lệ cao nhất là ceftriaxon (Được sử dụng ở 51,6 % bệnh nhi). Theo mức độ nặng của viêm phổi ở trẻ em, phác đồ đơn độc là phác đồ được sử dụng nhiều hơn trong viêm phổi mức độ nhẹ (Chiếm tỉ lệ 32,1 % so với 5,0 % dùng phác đồ phối hợp ở mức độ nhẹ), trong khi đó phác đồ phối hợp và phác đồ đơn độc là phác đồ phổ biến trong viêm phổi nặng là tương đương nhau (Lần lượt chiếm tỉ lệ là 0 20 40 60 80 100 120 VP nhẹ VP nặng VP rất nặng Đơn độc Phối hợp
- 53. 38 30,2 % và 31,4 %). 3.2.1.3. Đặc điểm thay đổi của các phác đồ kháng sinh trong nghiên cứu Đặc điểm thay đổi phác đồ kháng sinh trong quá trình điều trị cho bệnh nhi được trình bày trong bảng 3.14 sau: Bảng 3.14. Tỉ lệ của các phác đồ kháng sinh thay đổi trong quá trình điều trị STT Phác đồ ban đầu Phác đồ thay đổi Phác đồ N % Phác đồ N % 1 Amikacin + imipenem 10 9,1 Levofloxacin 1 0,9 Levofloxacin + vancomycin + cotrim 1 0,9 Vancomycin + meropenem + colistin 1MUI + teicoplamin 1 0,9 Vancomycin + levofloxacin 2 1,8 Vancomycin 5 4,5 2 Amikacin + imipenem + vancomycin 1 0,9 Levofloxacin 1 0,9 3 Augmentin 3 2,7 Ceftriaxon 1 0,9 Ceftriaxon + amikacin 2 1,8 4 Cefixim 2 1,8 Ceftriaxon 2 1,8 5 Cefotaxim 11 10,0 Amikacin + ampicillin 1 0,9 Amikacin + imipenem 3 2,7 Amikacin + vancomycin 2 1,8 Azithromycin 2 1,8 Ceftriaxon 1 0,9 Ciprofloxacin 1 0,9 Vancomycin + imipenem 1 0,9 6 Cefotaxim + amikacin 1 0,9 Imipenem 1 0,9 7 Cefotaxim + ampicillin 7 6,4 Amikacin 3 2,7 Amikacin + imipenem 3 2,7 Imipenem + amikacin 1 0,9
- 54. 39 8 Cefotaxim + amikacin + ampicillin 9 8,2 Meropenem 1 0,9 Imipenem 4 3,6 Imipenem + colistin 3MUI + meropenem 1 0,9 Imipenem + levofloxacin + vancomycin 1 0,9 Imipenem + vancomycin + levofloxacin + colistin 3MIU 1 0,9 Vancomycin + imipenem + metronidazole + meropenem + linezolide 1 0,9 9 Cefotaxim + amikacin + ampicillin + imipenem 1 0,9 Vancomycin 1 0,9 10 Ceftriaxon 54 49,1 Amikacin 15 13,6 Amikacin + imipenem 6 5,5 Amikacin + levofloxacin 2 1,8 Amikacin + vancomycin 1 0,9 Amikacin + imipenem + vancomycin 2 1,8 Amikacin + vancomycin + meropenem 1 0,9 Amikacin + vancomycin + ciprofloxacin 1 0,9 Cefotaxim 1 0,9 Ciprofloxacin 2 1,8 Ciprofloxacin + vancomycin + imipenem 1 0,9 Imipenem 5 4,5 Imipenem + ciprofloxacin 1 0,9
- 55. 40 Levofloxacin 4 3,6 Tobramycin 1 0,9 Tobramycin + imipenem 1 0,9 Vancomycin 3 2,7 Vancomycin + levofloxacin 1 0,9 Vancomycin + linezolid 1 0,9 Vancomycin + imipenem 2 1,8 Vancomycin + tobramycin 1 0,9 Vancomycin + levofloxacin 1 0,9 Vancomycin + ciprofloxacin + colistin 3MIU + meropenem 1 0,9 11 Ceftriaxon + amikacin 4 3,6 Azithromycin 1 0,9 Cefixim 1 0,9 Levofloxacin 1 0,9 Tobramycin 1 0,9 12 Ceftriaxon + azithromycin 3 2,7 Imipenem 1 0,9 Vancomycin + imipenem 1 0,9 Vancomycin + imipenem + levofloxacin 1 0,9 13 Ceftriaxon + amikacin + azithromycin 1 0,9 Vancomycin 1 0,9 14 Imipenem 1 0,9 Vancomycin + levofloxacin + meropenem + colistin 1MUI + ampicillin + linezolide 1 0,9 15 Imipenem + vancomycin 1 0,9 Colistin 1MIU + azithromycin 1 0,9 16 Levofloxacin + vancomycin 1 0,9 Imipenem 1 0,9 Tổng 110 100 110 100 Nhận xét: Phác đồ kháng sinh ban đầu được thay đổi nhiều nhất trong quá trình
- 56. 41 điều trị là ceftriaxon, chiếm tỉ lệ là 49,1 % tổng số lượt phác đồ ban đầu được thay đổi. Trong các phác đồ thay đổi, các phác đồ thay đổi phổ biến nhất là ceftriaxon chuyển sang amikacin (13,6 %), ceftriaxon chuyển sang amikacin - imipenem (5,5 %), ceftriaxon chuyển sang imipenem (4,5 %). Tỉ lệ bệnh nhi có thay đổi phác đồ kháng sinh được trình bày trong bảng 3.15 sau: Bảng 3.15. Tỉ lệ bệnh nhi có thay đổi phác đồ sử dụng kháng sinh Thay đổi phác đồ Số bệnh nhi (N=318) Tỉ lệ (%) Có 110 34,6 Không 208 65,4 Nhận xét: Hơn 1/3 số bệnh nhi trong nghiên cứu có thay đổi phác đồ sử dụng kháng sinh trong thời gian điều trị tại khoa. 3.2.1.4. Số lượt kháng sinh được sử dụng và đường dùng đưa thuốc tương ứng Bảng tổng hợp số lượt kháng sinh sử dụng trong nghiên cứu và đường dùng tương ứng được tóm tắt trong bảng 3.16 sau: Bảng 3.16. Số lượng và tỷ lệ của từng loại kháng sinh và đường dùng tương ứng Nhóm thuốc Tổng Đường uống Tiêm bắp Tiêm tĩnh mạch Truyền tĩnh mạch N % N % N % N % N % Aminosid 128 19,5 4 1,2 124 41,8 Amikacin 124 18,8 124 41,8 Tobramycin 4 0,6 4 1,2 Penicillin 58 8,8 4 23,5 54 15,7 Ampicillin 53 8,1 53 15,4 Augmentin 4 0,6 4 23,5 Oxacillin 1 0,2 1 0,3 Carbapenem 79 12,0 79 26,6 Imipenem 72 10,9 72 24,2 Meropenem 7 1,1 7 2,4 Macrolid 9 1,4 9 52,9
- 57. 42 Azithromycin 9 1,4 9 52,9 C3G 290 44,1 3 17,6 287 83,4 Cefixim 3 0,5 3 17,6 Cefotaxim 91 13,8 91 26,5 Ceftriaxon 196 29,8 196 57,0 Quinolon 27 4,1 27 9,1 Ciprofloxacin 7 1,1 7 2,4 Levofloxacin 20 3,0 20 6,7 Polymyxin 6 0,9 6 2,0 Colistin 6 0,9 6 2,0 Sulfamid 1 0,2 1.0 5,9 Cotrim 1 0,2 1 5,9 Oxazolidinon 3 0,5 3 1,0 Linezolid 3 0,5 3 1,0 5 nitro imidazol 1 0,2 1 0,3 Metronidazol 1 0,2 1 0,3 Glycopeptid 56 8,5 56 18,9 Teicoplamin 1 0,2 1 0,3 Vancomycin 55 8,4 55 18,5 Tổng 658 100 17 100 345 100 296 100 Nhận xét: Có 11 nhóm kháng sinh được sử dụng trong điều trị viêm phổi cho trẻ em tại khoa, 19 hoạt chất khác nhau. Nhóm cephalosporin thế hệ 3 là nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất với tỉ lệ là 44,1 %, nhóm cephalosporin trong khảo sát chỉ sử dụng thế hệ 3 mà không sử dụng các thế hệ cephalosporin khác; nhóm aminosid và carbapenem là 2 nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều với tỉ lệ là 31,5 % tổng số lượt kháng sinh được sử dụng. Kháng sinh có lượt sử dụng nhiều nhất là ceftriaxon, chiếm tỉ lệ 29,8 % tổng số lượt sử dụng kháng sinh. Tiếp theo là một kháng sinh thuộc nhóm aminosid - amikacin, với tỉ lệ là 18,8 %.