Man_Ebook

1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ
PHÓ HẬU DUY
KHẢO SÁT TƯƠNG TÁC THUỐC
TRONG CÁC ĐƠN THUỐC NGOẠI TRÚ
CÓ CHỈ ĐỊNH KHÁNG SINH
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TÂM TRÍ ĐỒNG THÁP
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
CẦN THƠ, 2021

2. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ
PHÓ HẬU DUY
KHẢO SÁT TƯƠNG TÁC THUỐC
TRONG CÁC ĐƠN THUỐC NGOẠI TRÚ
CÓ CHỈ ĐỊNH KHÁNG SINH
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TÂM TRÍ ĐỒNG THÁP
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
Chuyên ngành: Dược lý và Dược lâm sàng
Mã ngành: 8720205
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS. Nguyễn Phương Dung
CẦN THƠ, 2021

3. i
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, ngoài sự nổ lực của bản thân, tôi đã nhận được sự
giúp đỡ tận tình và quý báu từ Giáo viên hướng dẫn, toàn thể các anh chị nhân viên tại
Bệnh viện Đa khoa Tâm Trí Đồng Tháp, các thầy cô giảng viên, gia đình và bạn bè
trong suốt quá trình thực hiện luận văn.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc đến PGS, TS. Nguyễn Phương
Dung, cô không chỉ là người thầy đã định hướng và cho tôi những nhận xét quý báu
trong suốt quá trình thực hiện luận văn này mà còn là thần tượng của tôi về tri thức, về
mẫu hình trong cuộc sống từ ngày tôi còn ngồi trên ghế nhà trường.
Tôi xin chân thành cảm ơn những thầy cô trong khoa sau đại học, đã giúp tôi
hoàn thành các thủ tục cần thiết, thạc sĩ bác sĩ Đinh Tấn Tài-Giám đốc, dược sĩ CK1
Phạm Thị Hương Sen-Trưởng Khoa Dược bệnh viện Đa khoa Tâm Trí Đồng Tháp đã
tạo điều kiện thuận lợi để tôi có được những dữ liệu quý báu tiến hành thực hiện luận
văn, thầy Đỗ Văn Mãi đã tận tình hướng dẫn về chuyên môn cũng như hình thức trình
bày đúng báo cáo về bài nghiên cứu này.
Sau cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn đến gia đình, bạn bè, những người luôn ở bên
và là chỗ dựa vững chắc cho tôi trong quá trình học tập, cũng như trong cuộc sống đã
luôn giúp đỡ, động viên tôi để hoàn thành tốt luận văn tốt nghiệp.
Một lần nữa tôi xin chân thành cảm ơn tất cả!
Cần Thơ, ngày tháng năm 2021
Học viên
Phó Hậu Duy

4. ii
TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Khảo sát đặc điểm 1.000 đơn thuốc của bệnh nhân ngoại trú bảo hiểm y tế có chỉ
định kháng sinh tại Bệnh viện Đa khoa Tâm Trí Đồng Tháp từ tháng 11/2019 đến
tháng 6/2020;
2. Xác định những tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng trong 1.000 đơn thuốc của
bệnh nhân ngoại trú bảo hiểm y tế có chỉ định kháng sinh tại Bệnh viện Đa khoa Tâm
Trí Đồng Tháp từ tháng 11/2019 đến tháng 6/2020;
3. Xây dựng hướng dẫn quản lý tương tác thuốc kháng sinh có ý nghĩa lâm sàng tại
Bệnh viện Đa khoa Tâm Trí Đồng Tháp.
Phương pháp nghiên cứu:
Nghiên cứu hồi cứu, cắt ngang mô tả các đơn thuốc của bệnh nhân ngoại trú
bảo hiểm y tế có chỉ định kháng sinh tại Bệnh viện Đa khoa Tâm Trí Đồng Tháp từ
tháng 11/2019 đến tháng 6/2020.
Kết quả nghiên cứu:
- Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu:
Độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 36,90 ± 32,02 năm. Độ tuổi mắc bệnh cao
nhất là 16-60 tuổi; tỉ lệ giới tính (nam/nữ) có sự chênh lệch thấp.
Số bệnh nhân không có bệnh mắc kèm chiếm 51,10%.
- Đặc điểm của thuốc sử dụng trong mẫu nghiên cứu:
Trung bình mỗi đơn thuốc được kê khoảng 4,78 thuốc. Trong đó, đơn thuốc có
4 thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất 36,80% (368/1000 đơn).
Kháng sinh nhóm penicillin được kê đơn nhiều nhất với 32,96%, tiếp sau đó là
nhóm cephalosporin với 31,86%, kế đến là quinolon với 14,40%.
- Đánh giá TTT trong đơn thuốc nghiên cứu:
Qua khảo sát có 218/1000 đơn thuốc có TTT chiếm 21,80%. Trong đó: 182 đơn
thuốc có 1 cặp tương tác, 26 đơn thuốc có 2 cặp tương tác và 10 đơn thuốc có từ 3 cặp
tương tác trở lên.
Nhóm bệnh nhiễm khuẩn hô hấp có số đơn thuốc tương tác nhiều nhất (49,06%).
Đơn có kháng sinh nhóm quinolon có nhiều tương tác nhất với 45,28%.
Tương tác giữa kháng sinh và nhóm thuốc đường tiêu hóa chiếm tỷ lệ cao nhất
52,08%.
TTT có mức độ tương tác trung bình chiếm tỉ lệ cao nhất với 81,20%.
Trong số các cặp tương tác bất lợi được ghi nhận, tương tác làm giảm hiệu quả
điều trị chiếm tỉ lệ cao với 68,38%, tương tác làm tăng nguy cơ xảy ra tác dụng phụ có
tỉ lệ thấp 31,62%.
Nhóm quinolon cho thấy khả năng xảy ra tương tác lớn nhất với tỷ lệ 73,13%.
Về xác định những tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng trong 1.000 đơn thuốc
của bệnh nhân ngoại trú bảo hiểm y tế có chỉ định kháng sinh tại Bệnh viện Đa khoa
Tâm Trí Đồng Tháp đã tổng kết được 31 cặp TTT có ý nghĩa lâm sàng được trình bày
ở Phụ lục 4.
Về xây dựng hướng dẫn quản lý các tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng tại
Bệnh viện Đa khoa Tâm Trí Đồng Tháp, tôi đã xây dựng hướng dẫn quản lý tương tác
thuốc cho 31 cặp TTT có ý nghĩa lâm sàng được trình bày trong hướng dẫn quản lý
tương tác thuốc được trình bày ở Phụ lục 5.

5. iii
ABSTRACT
Research objectives:
1. Survey the characteristics of 1000 prescriptions of health insurance outpatients with
antibiotic prescriptions at Dong Thap Tam Tri General Hospital from November 2019
to June 2020;
2. Determin clinically significant drug interactions in 1000 outpatient prescriptions of
health insurance with antibiotic prescriptions at Dong Thap Tam Tri General Hospital
from November 2019 to June 2020 ;
3. Develop guidelines for the management of antibiotic interactions of clinical
significance at Dong Thap Tam Tri General Hospital.
Research Methods:
Retrospective, cross-sectional study describing outpatient prescriptions of health
insurance with antibiotic prescriptions at Dong Thap Tam Tri General Hospital from
November 2019 to June 2020.
Results:
- Characteristics of patients in research samples:
The average age of the patient was 36,90 ± 32,02 years. The highest infected
age was 16-60 years old; The sex ratio (male/female) had a low difference.
The number of patients without comorbid diseases accounted for 51,10%.
- Characteristics of the drug used in the research sample:
On average, each prescription was prescribed about 4,78 drugs. Inside
prescription with 4 drugs prescriptions accounts for the highest rate of 36,80%.
Penicillin group was most prescribed with 32,96%, followed by cephalosporin
group with 31,86%, followed by quinolone with 14,40%.
- Assess contraception in research prescription:
Through the survey, there were 218/1000 prescriptions with drug interactions,
accounting for 21,80%. There was 182 prescriptions with 1 interaction pair, 26
prescriptions with 2 interaction pairs and 10 prescriptions with 3 or more interaction
pairs.
Respiratory infections group had the highest number of drug interactions
(49,06%).
Prescriptions with quinolone antibiotics had the most interactions with 45,28%.
Interactions between antibiotics and gastrointestinal drugs accounted for the
highest proportion of 52,08%.
Drug interactions with average interaction rate accounted for the highest rate
with 81,20%.
Among the pairs of adverse interactions recorded, the interaction reducing
treatment consequences accounts for a high rate of 68,38%.
The quinolone group showed the greatest possibility of interactions (73,13%).
Regarding the determination of clinically significant drug interactions in 1000
prescriptions of health insurance outpatients with antibiotic prescriptions at Dong Thap
Tam Tri General Hospital, 31 pairs of patients with clinical significance have been
summarized and was shown in Appendix 4.
Regarding the development of guidelines for management of clinically
significant drug interactions at hospital, I developed guidelines for management of
drug interactions for 31 pairs of patients with clinical significance presented in
Guidelines for drug interaction management are provided in Appendix 5.

6. iv
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận văn này được hoàn thành dựa trên các kết quả nghiên
cứu của tôi và các kết quả nghiên cứu này chưa được công bố trong bất cứ một công
trình khoa học nào khác.
Cần Thơ, ngày tháng năm 2021
Học viên
Phó Hậu Duy

7. v
MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN .................................................................................................................i
TÓM TẮT ......................................................................................................................ii
ABSTRACT ................................................................................................................. iii
LỜI CAM ĐOAN .........................................................................................................iv
MỤC LỤC ......................................................................................................................v
DANH MỤC CÁC BẢNG......................................................................................... viii
DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ....................................................................ix
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT...........................................................................x
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU......................................................................2
1.1. KHÁNG SINH....................................................................................................2
1.1.1. Định nghĩa.....................................................................................................2
1.1.2. Phân loại .......................................................................................................2
1.1.3. Cơ chế tác dụng của kháng sinh ...................................................................3
1.1.4. Dược động học và dược lực học của kháng sinh..........................................3
1.2. TƯƠNG TÁC THUỐC......................................................................................6
1.2.1. Định nghĩa.....................................................................................................6
1.2.2. Tương tác thuốc-thuốc..................................................................................6
1.2.3. Các yếu tố nguy cơ gây TTT ......................................................................11
1.2.4. Các nhóm thuốc có nguy cơ cao gây tương tác..........................................11
1.2.5. Mức độ TTT................................................................................................11
1.2.6. Một số giải pháp hạn chế TTT....................................................................12
1.2.7. Cách xử trí TTT ..........................................................................................12
1.2.8. Ví dụ về tương tác của một số kháng sinh thường dùng ............................12
1.3. TÌNH HÌNH TTT HIỆN NAY........................................................................13
1.4. MỘT SỐ CƠ SỞ DỮ LIỆU THƯỜNG DÙNG TRA CỨU TTT HIỆN
NAY ............................................................................................................................14
1.5. CÁC BIỆN PHÁP PHÒNG NGỪA TTT.......................................................17
1.6. GIỚI THIỆU KHÁI QUÁT VỀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA TÂM TRÍ
ĐỒNG THÁP...............................................................................................................18
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................20
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.........................................................................20
2.2. THỜI GIAN NGHIÊN CỨU...........................................................................20
2.3. NƠI TIẾN HÀNH ............................................................................................20
2.4. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................................................................20
2.4.1. Thu thập số liệu...........................................................................................20

8. vi
2.4.2. Phân tích số liệu..........................................................................................20
2.4.3. Xử lý số liệu................................................................................................21
2.5. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU ............................................................................21
2. . ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU..............................................................23
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................................................24
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU...............24
3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới tính trong mẫu nghiên cứu.....................................24
3.1.2. Tỷ lệ các nhóm bệnh nhiễm khuẩn chính trong mẫu nghiên cứu...............25
3.1.3. Tỷ lệ của bệnh mắc kèm trong mẫn nghiên cứu.........................................26
3.2. ĐẶC ĐIỂM CỦA THUỐC SỬ DỤNG TRONG MẪU NGHIÊN CỨU.....27
3.2.1. Số lượng thuốc sử dụng trong 1 đơn...........................................................27
3.2.2. Tỷ lệ nhóm thuốc kháng sinh sử dụng trong mẫu nghiên cứu....................28
3.2.3. Đặc điểm của thuốc dùng chung với kháng sinh trên mẫu nghiên cứu......29
3.3. ĐÁNH GIÁ TTT TRONG ĐƠN THUỐC NGHIÊN CỨU..........................30
3.3.1. Đánh giá tỷ lệ đơn thuốc có TTT trong mẫu nghiên cứu ...........................30
3.3.2. Đánh giá tỷ lệ TTT theo nhóm bệnh nhiễm khuẩn.....................................31
3.3.3. Đánh giá tỷ lệ thương tác thuốc theo nhóm kháng sinh sử dụng ...............32
3.3.4. Đánh giá tỷ lệ thương tác thuốc theo nhóm thuốc dùng chung..................33
3.3.5. Đánh giá tỷ lệ mức độ tương tác của các nhóm kháng sinh trong đơn thuốc34
3.3.6. Đánh giá tỷ lệ TTT phân loại theo dược lực học/dược động học...............35
3.3.7. Đánh giá tỷ lệ TTT phân loại theo cơ chế ..................................................36
3.3.8. Đánh giá tỷ lệ TTT phân loại theo kết quả tương tác.................................37
3.3.9. Đánh giá tỷ lệ cặp TTT ghi nhận theo từng cơ sở dữ liệu..........................38
3.3.10. Đánh giá tỉ lệ mức độ tương tác bất lợi theo mức độ tương tác trong mẫu
nghiêm cứu ....................................................................................................................39
3.3.11. Đánh giá tỷ lệ TTT phân loại theo kết quả tương tác (giảm hiệu quả điều
trị/tăng nguy cơ xảy ra tác dụng phụ)............................................................................41
3.4. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỰ XUẤT HIỆN TTT TRONG ĐƠN
THUỐC.........................................................................................................................43
3.4.1. Mối liên quan giữa tuổi và khả năng xuất hiện TTT ..................................43
3.4.2. Mối liên quan giữa số lượng bệnh mắc kèm và khả năng xuất hiện TTT..44
3.4.3. Mối liên quan giữa số lượng thuốc sử dụng trong một đơn và khả năng
xuất hiện TTT................................................................................................................45
3.4.4. Mối liên quan giữa nhóm kháng sinh sử dụng và khả năng xuất hiện TTT46
3.5. XÁC ĐỊNH NHỮNG TTT CÓ Ý NGHĨA LÂM SÀNG TẠI BVĐK TÂM
TRÍ ĐỒNG THÁP.......................................................................................................47

9. vii
3.6. XÂY DỰNG HƯỚNG DẪN QUẢN LÝ TTT KHÁNG SINH CÓ Ý
NGHĨA LÂM SÀNG TẠI BVĐK TÂM TRÍ ĐỒNG THÁP...................................47
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN...........................................................................................48
4.1. VỀ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU..................48
4.2. ĐẶC ĐIỂM CỦA THUỐC SỬ DỤNG TRONG MẪU NGHIÊN CỨU.....48
4.3. VỀ THỰC TRẠNG TTT TẠI KHOA KHÁM BỆNH-BVĐK TÂM TRÍ
ĐỒNG THÁP...............................................................................................................49
4.4. MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ LÀM GIA TĂNG XUẤT HIỆN TTT
TRONG ĐƠN THUỐC...............................................................................................51
4.5. DANH MỤC NHỮNG TTT CÓ Ý NGHĨA LÂM SÀNG TẠI BVĐK TÂM
TRÍ ĐỒNG THÁP.......................................................................................................52
4.6. XÂY DỰNG HƯỚNG DẪN QUẢN LÝ TTT KHÁNG SINH CÓ Ý
NGHĨA LÂM SÀNG TẠI BVĐK TÂM TRÍ ĐỒNG THÁP...................................53
4.7. TÍNH MỚI-HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ...............................................53
CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT.................................................................55
5.1. KẾT LUẬN.......................................................................................................55
5.2. ĐỀ XUẤT..........................................................................................................56
TÀI LIỆU THAM KHẢO...........................................................................................57
PHỤ LỤC 1 ..................................................................................................................60
PHỤ LỤC 2 ..................................................................................................................61
PHỤ LỤC 3 ..................................................................................................................62
PHỤ LỤC 4 ..................................................................................................................63
PHỤ LỤC 5 ..................................................................................................................80

10. viii
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hoá học [1] ..............................................2
Bảng 1.2. Phân loại kháng sinh theo chỉ số PK/PD [1]...................................................5
Bảng 1.3. Một số ví dụ về cảm ứng enzym chuyển hoá thuốc ở gan..............................9
Bảng 1.4. Một số ví dụ về tương tác do ức chế enzym chuyển hóa thuốc....................10
Bảng 1.5. Ví dụ về tương tác của một số kháng sinh thường dùng [1].........................12
Bảng 1.6. Một số cơ sở dữ liệu về tra cứu TTT ............................................................15
Bảng 1.7. Quy ước chung về mức độ TTT....................................................................17
Bảng 2.1. Nội dung nghiên cứu.....................................................................................21
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi, giới tính trong mẫu nghiên cứu .......................................24
Bảng 3.2. Tỷ lệ về nhóm bệnh nhiễm khuẩn trong mẫu nghiên cứu.............................25
Bảng 3.3. Số lượng bệnh mắc kèm ở bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu.......................26
Bảng 3.4. Số thuốc sử dụng trong 1 đơn thuốc .............................................................27
Bảng 3.5. Tỷ lệ nhóm thuốc kháng sinh sử dụng trong mẫu nghiên cứu......................28
ảng 3.6. Tỷ lệ nhóm thuốc kê đơn chung với kháng sinh trong mẫu nghiên cứu.......29
Bảng 3.7. Tỷ lệ đơn thuốc theo số lượng cặp tương tác................................................30
Bảng 3.8. Tỷ lệ TTT theo nhóm bệnh nhiễm khuẩn .....................................................31
Bảng 3.9. Tỷ lệ TTT theo nhóm kháng sinh sử dụng....................................................32
Bảng 3.10. Tỷ lệ thương tác thuốc theo nhóm thuốc dùng chung.................................33
Bảng 3.11. Tỷ lệ mức độ TTT của các nhóm kháng sinh trong đơn.............................34
Bảng 3.12. Tỷ lệ TTT phân loại theo dược lực học/dược động học .............................35
Bảng 3.13. Tỷ lệ TTT phân loại theo cơ chế.................................................................36
Bảng 3.14. Tỷ lệ TTT phân loại theo kết quả tương tác ...............................................37
Bảng 3.15. Tỷ lệ cặp TTT được ghi nhận trong mỗi CSDL .........................................38
Biểu đồ 3.16. Tỷ lệ cặp TTT được ghi nhận trong mỗi CSDL .....................................39
Bảng 3.16. Tỷ lệ xuất hiện các cặp TTT bất lợi trong mẫu nghiêm cứu theo mức độ
tương tác (chi tiết) .........................................................................................................39
Bảng 3.17. Tỷ lệ cặp tương tác có tương tác bất lợi trong mẫu nghiên cứu theo mức độ
tương tác (tổng hợp) ......................................................................................................40
Biểu đồ 3.17. Tỷ lệ cặp tương tác có tương tác bất lợi trong mẫu nghiên cứu theo mức
độ tương tác ...................................................................................................................41
Bảng 3.18. Tỷ lệ TTT phân loại theo kết quả tương tác (giảm hiệu quả điều trị/tăng
nguy cơ xảy ra tác dụng phụ) ........................................................................................41
Bảng 3.19. Mối liên quan của tuổi đến khả năng xảy ra TTT.......................................43
Bảng 3.20. Mối liên quan của số lượng bệnh mắc kèm đến khả năng xảy ra TTT.......44
Bảng 3.21. Mối liên quan của số thuốc trong đơn thuốc đến khả năng xảy ra tương tác...45
Bảng 3.22. Mối liên quan của nhóm kháng sinh sử dụng đến khả năng xảy ra tương tác.46

11. ix
DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ
Hình 1.1. Các chỉ số PK/PD của kháng sinh [1] .............................................................5
Hình 1.2. Dược động học của thuốc.................................................................................8
Hình 1.3. Bệnh viện Đa khoa Tâm Trí Đồng Tháp.......................................................18
Hình 1.4. Quy trình khám bệnh ngoại trú BHYT tại bệnh viện....................................19
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về tuổi trong mẫu nghiên cứu...................................................24
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm về giới trong mẫu nghiên cứu...................................................25
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ về nhóm bệnh nhiễm khuẩn trong mẫu nghiên cứu ........................26
Biểu đồ 3.4. Số lượng bệnh mắc kèm ở bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu...................27
Biểu đồ 3.5. Số thuốc sử dụng trong 1 đơn thuốc .........................................................28
Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ kháng sinh sử dụng trong mẫu nghiên cứu......................................29
Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ nhóm thuốc kê đơn chung với kháng sinh trong mẫu nghiên cứu ..30
Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ đơn thuốc có TTT............................................................................31
Biểu đồ 3.9. Tỷ lệ TTT theo nhóm bệnh nhiễm khuẩn .................................................32
Biểu đồ 3.10. Tỷ lệ TTT theo nhóm kháng sinh sử dụng..............................................33
Biểu đồ 3.11. Tỷ lệ TTT theo nhóm thuốc dùng chung ................................................34
Biểu đồ 3.12. Tỷ lệ mức độ TTT của các nhóm kháng sinh trong đơn.........................35
Biểu đồ 3.13. Tỷ lệ TTT phân loại theo dược lực học/dược động học .........................36
Biểu đồ 3.14. Tỷ lệ TTT phân loại theo cơ chế.............................................................37
Biểu đồ 3.15. Tỷ lệ TTT phân loại theo kết quả tương tác ...........................................38
Biểu đồ 3.16. Tỷ lệ cặp TTT được ghi nhận trong mỗi CSDL .....................................39
Biểu đồ 3.17. Tỷ lệ cặp tương tác có tương tác bất lợi trong mẫu nghiên cứu theo mức
độ tương tác ...................................................................................................................41
Biểu đồ 3.18. Tỷ lệ TTT phân loại theo kết quả tương tác (giảm hiệu quả điều trị/tăng
nguy cơ xảy ra tác dụng phụ) ........................................................................................43
Biểu đồ 3.19. Mối liên quan của tuổi đến khả năng xảy ra TTT...................................44
Biểu đồ 3.20. Mối liên quan của số lượng bệnh mắc kèm đến khả năng xảy ra TTT ..45
Biểu đồ 3.21. Mối liên quan của số thuốc trong đơn thuốc đến khả năng ....................46
xảy ra tương tác .............................................................................................................46
Biểu đồ 3.22. Mối liên quan của nhóm kháng sinh sử dụng đến khả năng...................47
xảy ra tương tác .............................................................................................................47

12. x
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Từ viết tắt Từ nguyên Nghĩa tiếng Việt
ADN Acid Desoxyribonucleic Acid Desoxyribonucleic
ADR Adverse Drug Reaction Phản ứng có hại của thuốc
pADR preventable Adverse Drug
Reaction
Phản ứng có hại của thuốc
có thể phòng tránh được
ARN Acid ribonucleic Acid ribonucleic
AUC Area under the
concentrationtime curve
Diện tích dưới đường cong
nồng độ-thời gian
AUC/MIC Area under the
concentrationtime curve/
Minimum inhibitory
concentration
Tỷ số giữa diện tích dưới
đường cong 24 giờ và nồng
độ ức chế tối thiểu
fAUC (free) Area under the
concentrationtime curve
Diện tích dưới đường cong
nồng độ thuốc tự do trong
máu theo thời gian
VĐK ệnh viện đa khoa
BHYT ảo hiểm y tế
COPD Chronic obstructive pulmonary
disease
Viêm phổi tắc nghẹn mạn
tính
CSDL Cơ sở dữ liệu
Cyt. P450 Cytochrom P450 Cytochrom P450
DLC Độ lệch chuẩn
HIV Human immunodeficiency
virus
Vi rút gây suy giảm miễn
dịch ở người
INH Isoniazide Isoniazid
IV Intravenous Tiêm tĩnh mạch
MAOI Monoamine oxidase inhibitor Ức chế MAO
MIC Minimum inhibitory
concentration
Nồng độ ức chế tối thiểu
NSAIDs Non-steroidal anti-
inflammatory drug
Thuốc chống viêm không
steroid
PAE Post-Antibiotic Effect Tác dụng hậu kháng sinh
PALE Post-Antibiotic Leucocyte
Enhancement Effect
Hiệu quả tác động tăng
cường bạch cầu sau kháng
sinh
PD Pharmacodynamics Dược lực học

13. xi
PK Pharmacokinetics Dược động học
PO Per Orale Đường uống
PPI Proton pump inhibitor Ức chế bơm proton
STT Số thứ tự
TB Trung bình
TTT Tương tác thuốc
UDP Uridine diphosphate Uridin diphosphat

15. 1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Kể từ khi Alexander Flemming phát hiện ra kháng sinh penicillin đến nay đã có
hàng trăm loại khác sinh khác nhau đã được phát minh và đưa vào sử dụng. Sự ra đời
của kháng sinh đánh dấu một kỷ nguyên mới của y học về điều trị các bệnh nhiễm
khuẩn (nhóm bệnh lý nằm trong số những bệnh đứng hàng đầu cả về tỷ lệ mắc bệnh và
tỷ lệ tử vong).
Tuy nhiên bên cạnh đó kháng sinh cũng là nhóm thuốc có nhiều tác dụng phụ
và độc tính nguy hiểm. Đặc biệt, nếu sử dụng kháng sinh không phù hợp thì nguy cơ
xảy ra đề kháng thuốc sẽ rất cao. Những chủng vi khuẩn đề kháng sẽ ảnh hưởng đến
hiệu quả điều trị, tiên lượng xấu, nguy cơ tử vong cao, thời gian đều trị kéo dài, chi phí
điều trị tăng cao, ảnh hưởng đến sức khoẻ người bệnh và cả cộng đồng. Vì vậy cần cân
nhắc trong việc lựa chọn kháng sinh, liều lượng, đường dùng, độ dài đợt điều trị sao
cho phù hợp với từng loại bệnh nhiểm khuẩn cũng như tình trạng sức khoẻ của bệnh
nhân.
Ngoài ra, khả năng tương tác của kháng sinh với các thuốc phối hợp cũng cần
phải hết sức quan tâm do tương tác sẽ làm thay đổi dược động học hay hoạt tính dược
lực của kháng sinh và có thể dẫn đến thất bại trong điều trị. Đôi khi sự phối hợp này
còn để lại những hậu quả nghiêm trọng không lường trước được. Tuy nhiên, nếu phối
hợp thuốc đúng cách sẽ giúp tăng hiệu quả điều trị, giảm tác dụng phụ cũng như độc
tính của kháng sinh và còn giúp làm giảm nguy cơ đề kháng thuốc [3].
ệnh viện Đa khoa ( VĐK) Tâm Trí Đồng Tháp là một thành viên của tập
đoàn Tâm Trí Medical Corporation Healthcare, tọa lạc tại thành phố Cao Lãnh, Đồng
Tháp. Kể từ khi thành lập, bệnh viện đã phát triển rất nhanh chóng và trở thành một
trong những bệnh viện hàng đầu trong vùng. Do đó việc tiếp nhận các bệnh nhân nặng,
bệnh nhân có nhiễm trùng ngày càng tăng dẫn đến nhiều trường hợp điều trị tại bệnh
viện có chỉ định dùng kháng sinh.
Từ những vấn đề nêu trên cùng với mong muốn đánh giá thực tế sử dụng kháng
sinh trong đơn thuốc của bệnh nhân ngoại trú bảo hiểm y tế tại bệnh viện để có biện
pháp quản lý và nâng cao hiệu quả sử dụng kháng sinh, tôi tiến hành đề tài “Khảo sát
tương tác thuốc trong các đơn thuốc ngoại trú có chỉ định kháng sinh tại ệnh viện Đa
khoa Tâm Trí Đồng Tháp” với các mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm 1.000 đơn thuốc của bệnh nhân ngoại trú bảo hiểm y tế có
chỉ định kháng sinh tại ệnh viện Đa khoa Tâm Trí Đồng Tháp từ tháng 11/2019 đến
tháng 6/2020;
2. Xác định những tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng trong 1.000 đơn thuốc
của bệnh nhân ngoại trú bảo hiểm y tế có chỉ định kháng sinh tại ệnh viện Đa khoa
Tâm Trí Đồng Tháp từ tháng 11/2019 đến tháng 6/2020;
3. Xây dựng hướng dẫn quản lý tương tác thuốc kháng sinh có ý nghĩa lâm sàng
tại ệnh viện Đa khoa Tâm Trí Đồng Tháp.

16. 2
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. KHÁNG SINH
1.1.1. Định nghĩa
Kháng sinh (antibiotics) là những chất kháng khuẩn (antibacterial substances)
được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, Actinomycetes), có tác dụng ức
chế sự phát triển của các vi sinh vật khác.
Hiện nay từ kháng sinh được mở rộng đến cả những chất kháng khuẩn có nguồn
gốc tổng hợp như các sulfonamid và quinolon [1].
1.1.2. Phân loại
1.1.2.1. Dựa vào khả năng diệt khuẩn
Dựa vào khả năng diệt khuẩn phân thành 2 loại:
- Kháng sinh kìm khuẩn: Macrolid, tetracyclin, phenicol, lincosamid.
- Kháng sinh diệt khuẩn: Beta-lactam, aminoglycosid, fluoroquinolon, 5-nitro-
imidazol, co-trimoxazol [1].
1.1.2.2. Dựa vào chỉ số dược động học/dược lực học
Dựa vào chỉ số dược động học/dược lực học phân thành 3 loại:
- Kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ: Fluoroquinolon, aminoglycosid.
- Kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc thời gian không có hoặc có tác dụng kéo dài: Hầu
hết các β-lactam.
- Kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc thời gian có tác dụng kéo dài trung bình hoặc dài:
Azithromycin [1].
1.1.2.3. Dựa vào cấu trúc hóa học
Dựa vào cấu trúc hóa học kháng sinh được chia thành các nhóm như sau:
Bảng 1.1. Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hoá học [1]
STT Tên nhóm Phân nhóm Tên thuốc
1
Beta-lactam
Các penicillin Penicilin G, ampicilin, ticarcilin
Các cephalosporin cefadroxil, cefuroxim, cefotaxim
Các beta-lactam khác
Carbapenem
Monobactam
Imipenem, meropenem
aztreonam
Các chất ức chế beta-
lactamase
Acid clavulanic, sulbactam,
tazobactam
2 Aminoglycosid Gentamicin, tobramycin, amikacin
3 Macrolid azithromycin, spiramycin
4 Lincosamid lincomycin, clindamycin
5 Phenicol Cloramphenicol, thiamphenicol
6 Tetracyclin
Thế hệ 1 Tetracyclin, oxytetracyclin
Thế hệ 2 Doxycyclin, minocyclin
7 Peptid
Glycopeptid Vancomycin, teicoplanin
Polypeptid Polymyxin, colistin
Lipopeptid Daptomycin
8 Quinolon
Thế hệ 1 Acid nalidixic, cinoxacin
Các fluoloquinolon:
Thế hệ 2, 3, 4
Norfloxacin, ofloxacin,
levofloxacin, trovafloxacin
9 Các nhóm kháng sinh khác:
Sulfonamid Sulfamethoxazon, sulfodiazin
Oxazolidinon Linezolid
5-nitroimidazol Tinidazol, metronidazol

17. 3
1.1.3. Cơ chế tác dụng của kháng sinh
Sau khi vào tế bào, kháng sinh được đưa tới đích tác động là các thành phần cấu
tạo cơ bản của tế bào vi khuẩn và phát huy tác dụng kìm hãm sự sinh trưởng và phát
triển hoặc tiêu diệt vi khuẩn, đặc biệt có hiệu quả ở các vi khuẩn đang sinh trưởng và
phát triển mạnh (giai đoạn 2/log phase-phát triển theo cấp số nhân), bằng cách:
- Ức chế sinh tổng hợp vách tế bào vi khuẩn:
Các kháng sinh nhóm beta-lactam, fosfomycin và vancomycin ngăn cản sinh
tổng hợp lớp peptidoglycan nên không tạo được khung murein-tức là vách không được
hình thành. Tế bào vi khuẩn sinh ra không có vách, vừa không sinh sản được vừa dễ bị
tiêu diệt hoặc bị ly giải, đặc biệt ở vi khuẩn Gram-dương. Như vậy, những kháng sinh
này có tác dụng diệt khuẩn nhưng chỉ với những tế bào đang phát triển.
- Gây rối loạn chức năng màng bào tương:
Chức năng đặc biệt quan trọng của màng bào tương là thẩm thấu chọn lọc; khi
bị rối loạn các thành phần (ion) bên trong tế bào bị thoát ra ngoài và nước từ bên ngoài
ào ạt vào trong, làm chết tế bào vi khuẩn, ví dụ như: Polymyxin , colistin. Với cơ chế
tác động này, polymyxin có tác dụng diệt khuẩn tuyệt đối (absolute bactericid), tức là
giết cả tế bào đang nhân lên và cả tế bào ở trạng thái nghỉ-không nhân lên.
- Ức chế sinh tổng hợp protein:
Tham gia sinh tổng hợp protein ngoài ribosom còn có các ARN thông tin và các
ARN vận chuyển. Điểm tác động là ribosom 70S của vi khuẩn: Tại bán đơn vị 30s ví
dụ như aminoglycosid, tetracyclin hoặc tại bán đơn vị 50s (nơi các acid amin liên kết
tạo polypeptid) như erythromycin, cloramphenicol, clindamycin. Kết quả là các phân
tử protein không được hình thành hoặc tổng hợp những protein “không đúng” làm ảnh
hưởng quá trình sinh trưởng của vi khuẩn.
- Ức chế sinh tổng hợp acid nucleic (gồm 3 cấp độ):
Ngăn cản sự sao chép của ADN mẹ tạo ADN con, ví dụ do kháng sinh gắn vào
enzym gyrase làm ADN không mở được vòng xoắn, như nhóm quinolon.
Ngăn cản sinh tổng hợp ARN, ví dụ do gắn vào enzym ARN polymerase như
rifampicin.
Ức chế sinh tổng hợp các chất chuyển hóa cần thiết cho tế bào: Quá trình sinh
tổng hợp acid folic-coenzym cần cho quá trình tổng hợp các purin, pyrimidin (và một
số acid amin) bị ngăn cản bởi sulfamid và trimethoprim.
Như vậy, mỗi kháng sinh chỉ tác động lên một vị trí nhất định trong thành phần
cấu tạo, ảnh hưởng đến một khâu nhất định trong các phản ứng sinh học khác nhau của
tế bào vi khuẩn, dẫn đến ngừng trệ sinh trưởng và phát triển của tế bào.
Nếu vi khuẩn không bị ly giải hoặc không bị thực bào tiêu diệt, thì khi không
còn tác động của kháng sinh (ngừng thuốc) vi khuẩn sẽ có thể hồi phục/sống trở lại
(reversible). Chỉ cần một tế bào sống sót, với tốc độ sinh sản nhanh chóng, sau vài giờ
số lượng tế bào vi khuẩn đã không thể đếm được (ví dụ E. coli nếu 20 phút “đẻ 1 lứa”
thì sau 5 giờ: Từ 1 tế bào mẹ-ban đầu phát triển thành 215
tế bào và sau 10 giờ là 230
-
hơn 1 tỷ); sẽ nguy hiểm hơn nữa nếu tế bào sống sót đó đề kháng kháng sinh [1], [3].
1.1.4. Dược động học và dược lực học của kháng sinh
1.1.4.1. Dược động học
Dược động học (PK) mô tả quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa và thải trừ
của một thuốc. Các quá trình tương ứng mô tả diễn biến của nồng độ thuốc trong máu
theo thời gian, nồng độ này sau đó quyết định diễn biến nồng độ thuốc tại mô và dịch
của cơ thể theo thời gian. Các thông số PK bao gồm nồng độ thuốc tối thiểu trong máu
(Cmin), nồng độ thuốc tối đa trong máu (Cmax), tỉ số Cmax/MIC, thời gian đạt nồng độ tối

18. 4
đa trong máu (Tmax), thể tích phân bố (Vd), tỷ lệ liên kết với protein, diện tích dưới
đường cong nồng độ thuốc tự do trong máu theo thời gian (fAUC), tỉ số fAUC/MIC,
thời gian bán thải (t1/2) và T > MIC thời gian duy trì nồng độ thuốc trên MIC để có tác
dụng kìm khuẩn/diệt khuẩn, chỉ áp dụng cho kháng sinh [1], [3], [23].
1.1.4.2. Dược lực học
Dược lực học (PD) thể hiện mối quan hệ giữa nồng độ và hiệu quả điều trị,
trong trường hợp đối với kháng sinh, PD là mối quan hệ giữa nồng độ và hiệu quả diệt
khuẩn. Các thông số PD bao gồm: MIC là nồng độ tối thiểu của kháng sinh có tác
dụng ức chế sự phát triển của vi khuẩn, các chỉ số đo lường sự phơi nhiễm với thuốc
(Cmax, PK, tỷ lệ gắn protein, fAUC) và tác dụng kéo dài. Trong đó, MIC là thông số
quan trọng nhất thể hiện hoạt lực của kháng sinh. Tuy nhiên, thông số này có hạn chế
là không phản ánh được khả năng diệt khuẩn theo thời gian. Vì vậy, chỉ với giá trị
MIC không thể phân biệt được giữa kháng sinh phụ thuộc nồng độ (là kháng sinh có
tác dụng diệt khuẩn phụ thuộc vào nồng độ đạt được tại vị trí nhiễm khuẩn) và kháng
sinh phụ thuộc thời gian (là kháng sinh có tác dụng diệt khuẩn sau khi đã đạt được giá
trị nồng độ cụ thể nào đó trong một khoảng thời gian cụ thể tại vị trí nhiễm khuẩn).
Giá trị MIC cũng không thể xác định được tác dụng kéo dài của kháng sinh.
Tác dụng hậu kháng sinh (PAE) là một thông số dược lực học của kháng sinh,
là sự ức chế vi khuẩn phát triển tiếp tục sau khi nồng độ kháng sinh của huyết tương
hạ thấp. Đơn vị của PAE được tính theo đơn vị thời gian (giờ hoặc phút). PAE có thể
được xác định trong mô hình in vitro hoặc in vivo. Cơ chế của PAE có thể là: (1) vi
khuẩn bị kháng sinh tác động nhưng chỉ bị thương tổn ở cấu trúc tế bào và sau đó có
thể hồi phục lại mà không bị tiêu diệt; (2) kháng sinh vẫn duy trì ở vị trí gắn hoặc
trong khoang bào tương và (3) vi khuẩn cần thời gian để tổng hợp enzym mới trước
khi tăng trưởng trở lại.
PAE dài hay ngắn phụ thuộc vào đặc tính của kháng sinh và loại vi khuẩn. Một
số loại kháng sinh có thể làm tăng khả năng thực bào của các đại thực bào trong cơ thể
vật chủ, làm cho vi khuẩn dễ bị tiêu diệt hơn (các macrolid, penem, fluoroquinolon),
điều này cũng làm tăng PAE. Đặc tính này còn được gọi là PALE (Post-Antibiotic
Leucocyt Enhancement Effect: Hiệu quả tác động tăng cường bạch cầu sau kháng
sinh). Thực tế thì tất cả các kháng sinh đều có PAE nhưng nếu thời gian kéo dài không
đáng kể và không có lợi thế về liên kết mạnh với protein huyết tương hoặc không có
PALE thì PAE coi như không đáng kể. Theo đặc tính dược lực học này, kháng sinh
được chia làm 2 loại:
+ Loại không có PAE hoặc PAE rất ngắn: Tiêu biểu cho loại này là các kháng sinh
beta-lactam. Người ta cho rằng sở dĩ beta-lactam không có PAE vì cơ chế tác dụng
diệt khuẩn liên quan đến sự biến dạng và vỡ vỏ tế bào vi khuẩn, chỉ xảy ra khi vi
khuẩn có tiếp xúc với kháng sinh.
+ Loại có PAE trung bình hoặc kéo dài: Tiêu biểu cho loại có PAE dài là các kháng
sinh nhóm aminoglycosid, rifampicin, fluoroquinolon, glycopeptid, tetracyclin và
imidazol. Một số kháng sinh khác cũng có đặc tính này là các macrolid, carbapenem,
lincosamid nhưng ngắn hơn. Với aminoglycosid sở dĩ có PAE dài là do cơ chế ức chế
tổng hợp protein của vi khuẩn kéo dài tạo khả năng ngăn cản kéo dài sự phát triển trở
lại của vi khuẩn sau khi không còn tiếp xúc với kháng sinh nữa. Với một số kháng sinh
khác thì PAE có được là nhờ có PALE hoặc nhờ khả năng gắn mạnh với protein tại tổ
chức hoặc do phân bố mạnh tế bào vi khuẩn.
Đặc tính diệt khuẩn của kháng sinh: Đây là đặc tính có liên quan đến nồng độ
thuốc trong máu, theo đó kháng sinh có hai kiểu tác dụng chính.

19. 5
+ Kiểu diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ (Concentration-dependent bactericidal activity):
Với loại này, tốc độ và mức độ diệt khuẩn phụ thuộc vào độ lớn của nồng độ
kháng sinh trong máu. Aminoglycosid, fluoroquinolon, daptomycin, ketolid,
metronidazol, amphotericin B có kiểu diệt khuẩn này.
+ Kiểu diệt khuẩn phụ thuộc thời gian (Time-dependent bactericidal activity):
Với loại này, tốc độ và mức độ diệt khuẩn phụ thuộc chủ yếu vào thời gian vi
khuẩn tiếp xúc với kháng sinh, ít phụ thuộc vào độ lớn của nồng độ thuốc trong máu.
Khả năng diệt khuẩn đạt bão hòa khi nồng độ lớn hơn MIC khoảng 4 lần; khi tăng hơn
nữa nồng độ, tốc độ và mức độ diệt khuẩn tăng không đáng kể. Nhóm beta-lactam,
macrolid, clindamycin, glycopeptid, tetracyclin, linezolid có kiểu diệt khuẩn thuộc
nhóm này [1], [3], [23].
1.1.4.3. Chỉ số PK/PD
Chỉ số PK/PD đối với kháng sinh được thiết lập trên cơ sở nồng độ thuốc trong
huyết tương (PK) và nồng độ ức chế tối thiểu của kháng sinh đối với vi khuẩn (PD), có
ba chỉ số PK/PD liên quan đến tác dụng của kháng sinh, đó là:
+ T > MIC: Thời gian nồng độ kháng sinh duy trì ở mức cao hơn MIC.
+ Cpeak/MIC: Tỷ lệ giữa nồng độ đỉnh của kháng sinh và MIC.
+ AUC0-24/MIC: Tỷ lệ “Diện tích dưới đường cong nồng độ-thời gian” trong 24 giờ
và MIC [1], [3], [23].
1.1
Hình 1.1. Các chỉ số PK/PD của kháng sinh [1]
Bảng 1.2. Phân loại kháng sinh theo chỉ số PK/PD [1]
Phân loại kháng sinh Nhóm đại diện
Chỉ số PK/PD liên quan
đến hiệu quả
Kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc thời
gian và có tác dụng hậu kháng sinh
ngắn hoặc không có.
Beta-lactam T > MIC
Kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc nồng
độ và có tác dụng hậu kháng sinh
trung bình tới kéo dài.
Aminoglycosid,
fluoroquinolon,
daptomycin,
metronidazol
Cpeak/MIC
và AUC0-24/MIC
Kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc thời
gian và có tác dụng hậu kháng sinh
trung bình.
Macrolid, clindamycin,
glycopeptid, tetracyclin
AUC0-24/MIC

20. 6
1.2. TƯƠNG TÁC THUỐC
1.2.1. Định nghĩa
Tương tác thuốc (TTT) là một phản ứng giữa một thuốc với một tác nhân thứ
hai (thuốc, thực phẩm, hoá chất khác). Phản ứng đó có thể xảy ra khi tiếp xúc với cơ
thể hay hoàn toàn ở bên ngoài cơ thể khi bào chế, bảo quản, thử nghiệm hay chế biến
các thuốc.
Trong trạng thái đa bệnh lý, đa triệu chứng lại càng cần phải phối hợp nhiều
loại thuốc. Khi sử dụng đồng thời nhiều thuốc cho người bệnh nguy cơ TTT có thể xảy
ra.
Có nhiều tương tác có thể gây hại như warfarin làm chảy máu ồ ạt khi phối hợp
với phenylbutazon, có khi làm giảm hiệu lực thuốc như uống các tetracyclin hoặc
fluoroquinolon cùng thuốc kháng acid hoặc chế phẩm của sữa sẽ tạo phức hợp và mất
tác dụng kháng khuẩn. TTT đôi lúc mang lại lợi ích đáng kể, như phối hợp thuốc hạ
huyết áp với thuốc lợi tiểu để điều trị tăng huyết áp. TTT có thể vừa lợi vừa hại, ví dụ
kết hợp rifampicin với isoniazid để chống trực khuẩn lao (có lợi), nhưng dễ gây viêm
gan (có hại) [2], [5].
Ước tính tần suất TTT trong lâm sàng khoảng 3-5% ở số người bệnh dùng vài
thuốc và tới 20% ở người bệnh đang dùng 10-20 thuốc [3].
Tỷ lệ các phản ứng có hại (ADR) khi kết hợp nhiều loại thuốc sẽ tăng theo cấp số
nhân. Một thống kê dịch tễ học cho thấy tỷ lệ ADR là 7% ở bệnh nhân dùng phối hợp
6-10 loại thuốc, nhưng tỷ lệ này sẽ là 40% khi dùng phối hợp 16-20 loại.
Trong khuôn khổ đề tài này, tập trung đề cập đến tương tác giữa thuốc kháng
sinh và các thuốc khác (bao gồm thuốc kháng sinh, thuốc tim mạch, vitamin...) được
kê đơn chung trong đơn thuốc [2], [5].
1.2.2. Tương tác thuốc-thuốc
Một phản ứng được coi là TTT khi hiệu quả của một thứ thuốc bị thay đổi khi
có sự hiện diện của một thuốc khác, dược thảo, thức ăn, thức uống hay các tác nhân
hóa học trong môi trường ( axter 2005).
Tương tác hiểu theo nghĩa rộng là tương tác với các yếu tố sinh lý, bệnh lý, thực
phẩm, chất nội sinh, môi trường.
Khi sử dụng cùng một lúc hai hay nhiều thứ thuốc sẽ có tác dụng qua lại lẫn nhau
trong cơ thể được gọi là tương tác thuốc-thuốc. Sự TTT được biểu hiện bằng sự thay đổi
dược động học hay hoạt tính dược lực của một thuốc bởi một thuốc khác.
Tương tác thuốc-thuốc bao gồm:
- Tương tác dược lực học:
+ Tương tác đối kháng.
+ Tương tác hiệp lực.
- Tương tác dược động học:
+ Đối kháng khi hấp thu, phân bố, chuyển hoá, đào thải thuốc.
+ Hiệp đồng khi hấp thu, phân bố, chuyển hoá, đào thải thuốc [1], [2], [5].
Các tương tác có hại quan trọng nhất thường xảy ra ở những thuốc có độc tính
cao hoặc có chỉ số điều trị thấp, vì nồng độ thuốc chỉ thay đổi tương đối nhỏ có thể đã
dẫn đến những hậu quả có hại rõ rệt. Ngoài ra, các TTT có thể ảnh hưởng lớn về mặt
lâm sàng trên người bệnh nặng hoặc có thể dẫn đến tử vong nếu điều trị không đủ liều
[3].

21. 7
1.2.2.1. Tương tác dược lực học
Loại tương tác này gặp khi phối hợp các thuốc có tác dụng dược lý hoặc tác dụng
phụ tương tự nhau hoặc đối kháng lẫn nhau. Có liên quan đến sự gắn kết vào receptor và
mang tính đặc hiệu.
Ví dụ: Thuốc A có tác dụng là a.
Thuốc có tác dụng là b.
Khi phối hợp thuốc A với thuốc có tác dụng là c.
- Tác động đối kháng: Xảy ra khi tác động của thuốc đối nghịch với tác động của một
thuốc khác. Hoạt tính phối hợp của hai dược phẩm lại nhỏ hơn tác dụng cộng của từng
thuốc. Đối kháng có thể là đối kháng 1 phần hay đối kháng hoàn toàn. Trong lâm sàng
thường dùng tác dụng đối kháng để giải độc.
+ Đối kháng dược lý: Tương tác cạnh tranh trên cùng receptor.
 Đối kháng cạnh tranh: Thường làm giảm hoặc mất tác dụng của chất chủ vận do
chất đối kháng có ái lực với receptor hơn nên ngăn chất chủ vận gắn vào receptor.
 Đối kháng không cạnh tranh: Khi chất đối kháng gắn cùng một nơi với chất chủ
vận theo cách không thuận nghịch cho tác động dược lý ngược lại chất chủ vận. Dù
tăng liều của chất chủ vận cũng không gây lại hoạt tính của chất chủ vận.
+ Đối kháng sinh lý: Cạnh tranh không cùng nơi receptor.
Chất đối kháng gắn trên receptor khác với receptor chất chủ vận gắn lên và gây
tác động ngược lại với tác động của chất chủ vận. Sự đối kháng sinh lý thường gặp
trong sử dụng thuốc đặc biệt để trị ngộ độc thuốc.
+ Đối kháng hoá học: Chất đối kháng gắn trực tiếp lên chất bị đối kháng và ngăn chất
này tiến tới mục tiêu tác động.
- Tác động hiệp lực: Một thuốc có tác dụng hiệp lực khi nó làm tăng hoạt tính của một
thuốc khác.
+ Hiệp lực bổ sung: Xảy ra khi hoạt tính phối hợp của 2 dược phẩm bằng tổng hoạt
tính của mỗi dược phẩm khi dùng riêng lẻ, nghĩa là c = a + b.
+ Hiệp lực bội tăng: Khi hoạt tính phối hợp của 2 dược phẩm lớn hơn tổng hoạt tính
của mỗi dược phẩm khi dùng riêng lẻ, nghĩa là c > a + b.
+ Sự tăng tiềm lực: Một thuốc tự bản thân ít hoặc hoạt tính kém nhưng nếu dùng
chung với thuốc khác, làm tăng hoạt tính của thuốc dùng chung.
- Tương tác do phối hợp thuốc có cùng kiểu độc tính:
Tương tác bất lợi do sử dụng các thuốc có tác dụng điều trị khác nhau nhưng lại
có độc tính trên cùng một cơ quan. Tăng độc tính cũng gặp khi phối hợp các thuốc
cùng nhóm với nhau do có cùng một kiểu độc tính [1], [2], [5].
1.2.2.2. Tương tác dược động học
Quá trình từ khi đưa thuốc vào cơ thể đến khi thuốc được đào thải ra ngoài, được
chia làm 4 giai đoạn: Hấp thu, phân bố, chuyển hóa, đào thải (thải trừ) [1], [2], [5].

22. 8
Hình 1.2. Dược động học của thuốc
(Dược lý học, Nhà Xuất Bản Y Học Hà Nội-201, tr.11)
Tương tác về mặt dược động là các tương tác ảnh hưởng lẫn nhau thông qua các
quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hoá, đào thải, vì thế nó không mang tính đặc hiệu.
Một thuốc nếu làm thay đổi 1 trong 4 quá trình trên sẽ dẫn đến sự thay đổi dược
động học của một thuốc khác và hậu quả lâm sàng có thể xảy ra tăng hoặc giảm tác
động trị liệu, tác dụng phụ-độc tính.
- Đối kháng do ảnh hưởng tới dược động học:
+ Cản trở hấp thu qua ống tiêu hóa:
a. Tương tác do thay đổi pH ở dạ dày ruột: ình thường dịch vị có pH 1-2. Nếu
dùng những thuốc gây giảm tiết HCl (antacid, thuốc kháng thụ thể H2, thuốc ức chế
bơm proton...) sẽ làm giảm hấp thu một số thuốc dùng chung. Trái lại, nếu dùng những
thuốc có bản chất acid thì một số thuốc kém bền trong môi trường acid sẽ bị phá hủy
nhiều hơn tại dạ dày.
b. Tương tác do tạo phức hay tạo chelat giữa các thuốc phối hợp, thuốc sẽ khó
hấp thu: Kháng sinh nhóm tetracyclin, floroquinolon tạo phức ion kim loại hoá trị cao
(Ca2+
, Al3+
, Fe2+
và Fe3+
) làm giảm hấp thu thuốc. Cholestyramin làm tủa muối mật,
ngăn cản hấp thu lipid, nên có tác dụng hạ cholesterol máu nhưng đồng thời cũng tạo
phức với các thuốc dùng chung (digoxin, warfarin, thyroxin) làm giảm tác dụng của các
thuốc này.
c. Tương tác do cản trở cơ học: Sucralfat, smecta làm khó hấp thu các thuốc
khác. Sucralfat làm giảm tác dụng của ciprofloxacin, norfloxacin.
d. Tương tác do thay đổi tốc độ làm rỗng dạ dày: Metoclopramid làm tăng tốc
độ làm rỗng dạ dày nên làm tăng hấp thu thuốc khác.
+ Đối kháng ở khâu chuyển hóa:
a. Gan giữ vai trò quan trọng nhất trong chuyển hóa thuốc. Nhiều enzym xúc
tác chuyển hóa thuốc nằm ở màng lưới nội bào không hạt của tế bào gan, ở dịch cơ thể
cũng có một số enzym xúc tác cho chuyển hóa thuốc như huyết tương có esterase giúp
thủy phân ester (procain, cocain, acetylcholin, suxamethonium...).
b. Nhiều thuốc có thể ức chế các dưới lớp của cytochrom P450 (pha I) và enzym
UDP-glucuronyl-transferase (xúc tác cho sự liên hợp của thuốc với acid glucuronic ở
phản ứng chuyển hóa pha II), có thuốc lại gây cảm ứng, làm tăng sinh CYP và UDP-

23. 9
glucuronyl-transferase, cho nên trong từng giai đoạn của sự chuyển hóa kể trên, các
thuốc có thể tương tác với nhau để cho, hoặc tác dụng đối kháng, hoặc tác dụng hiệp
đồng, có lợi hoặc có hại cho người bệnh, tùy thuộc cách tương tác của thuốc.
c. Cảm ứng enzym chuyển hóa thuốc ở gan: arbiturat (như phenobarbital),
doxycyclin, spironolacton, rifampicin, glutethimid, carbamazepin, phenytoin, nghiện
thuốc lá... gây cảm ứng cytocrom P450 (CYP), sẽ làm tăng lượng CYP mới sinh (chứ
không làm tăng lượng CYP đã có), kết quả là làm cho nhiều thuốc khác chuyển hóa
mạnh qua gan (cũng là tăng thanh lọc) và mất nhanh tác dụng [1], [2], [5].
ảng 1.3. Một số ví dụ về cảm ứng enzym chuyển hoá thuốc ở gan
(https://syt.binhdinh.gov.vn)
Thuốc gây cảm ứng
enzym
Thuốc bị giảm tác dụng do bị chuyển hóa nhanh ở gan
Phenobarbital Phenytoin, warfarin, dicoumarol, theophyllin, primidon, thuốc
chống trầm cảm ba vòng, lidocain, vitamin D, corticoid tổng
hợp, griseofulvin, aminazin, desipramin, nortriptylin, diazepam,
sulfonylurea, cyclophosphamid, doxycyclin, metronidazol,
oestrogen, bilirubin, digitoxin...
Rifampicin Thuốc kháng vitamin K, corticoid, cyclosporin, digitoxin, INH,
quinidin, sulfonylurea, hormon steroid, phenytoin, ketoconazol,
theophyllin.
Barbiturat,
carbamazepin,
phenytoin, rifampicin
Thuốc uống ngừa thai, corticoid.
Ví dụ: Rifampicin có thể làm losartan tăng nhanh chuyển hóa do cảm ứng enzym
CYP2C9 [16].
+ Ngăn cản tái hấp thu qua ống thận:
Kiềm hóa nước tiểu sẽ làm tăng đào thải những thuốc là acid yếu. Ngược lại,
acid hóa nước tiểu sẽ làm tăng thải những thuốc là kiềm yếu.
Natri bicarbonat (kiềm) giúp tăng thải phenobarbital, salicylat (acid); amoni
clorid (acid) làm tăng thải amphetamin (kiềm). Ví dụ: 54,5% của liều dùng
dextroamphetamin (kiềm) sẽ thải trong vòng 16 giờ nếu nước tiểu được giữ ở pH ~ 5,
nhưng chỉ thải 2,9% cũng trong thời gian này, nếu pH nước tiểu là ~ 8.
- Hiệp đồng do ảnh hưởng tới dược động học:
+ Ảnh hưởng tới hấp thu:
Adrenalin làm co mạch ngoại biên tại chỗ: Tiêm dưới da procain trộn lẫn
adrenalin thì thuốc gây tê procain sẽ chậm hấp thu (nhờ tác dụng hiệp đồng với
adrenalin), tác dụng gây tê sẽ kéo dài. Insulin trộn lẫn protamin và kẽm (protamin-
zinc-insulin) sẽ chậm hấp thu nơi tiêm, kéo dài tác dụng chống tiểu đường. Procain
làm chậm hấp thu penicilin G khi tiêm dưới da (penicilin-procain). Uống dầu parafin
nhuận tràng làm tăng hấp thu nhiều thuốc tan trong lipid và gây độc (như thuốc chống
giun sán).
+ Đẩy nhau ra khỏi protein huyết tương:
Nguy cơ của tương tác loại này chủ yếu xảy ra với những thuốc kết hợp mạnh
90% tại cùng những vị trí ở phân tử protein huyết tương (đẩy nhau có cạnh tranh;

24. 10
competitive displacement), ví dụ với warfarin, diazepam, furosemid, dicloxacilin,
propranolol, phenytoin...
Aspirin, phenylbutazon đẩy warfarin khỏi protein huyết tương, hàm lượng dạng
tự do của warfarin khi đó tăng gấp 3, tác dụng chống đông máu nhân lên hệ số 3.
Sulfamid kìm khuẩn, cloramphenicol, các salicylat, thuốc chống viêm không
steroid ở huyết tương đẩy bilirubin sang dạng tự do, gây vàng da trẻ sơ sinh, bilirubin
dạng tự do có thể vào tới thần kinh trung ương, gây vàng da nhân não (Kernicterus).
+ Ngăn cản chuyển hóa:
Một số thuốc chính như INH, iproniazid, cloramphenicol, cimetidin, quercetin,
levodopa, enoxacin, disulfiram, erythromycin, ciprofloxacin, clarithromycin,
fluconazol, ketoconazol, diltiazem, verapamil, metronidazol, phenylbutazon,
miconazol, itraconazol, nefazodon, paroxetin, ritonavir... ức chế được enzym
microsom gan (CYP và /hoặc UDP-glucuronyl-transferase), làm cho nhiều thuốc khác
khó chuyển hóa qua gan, nên kéo dài tác dụng (và tăng độc tính). Ví dụ cimetidin làm
chậm chuyển hóa (và làm chậm thanh lọc) qua gan của warfarin, diazepam,
chlordiazepoxid (librium), phenytoin, theophyllin, carbamazepin, lidocain,
metronidazol... Thuốc ức chế MAO, furazolidon, ức chế được enzym MAO, gây tích
lũy tyramin không được chuyển hóa, làm tăng huyết áp đột ngột [1], [2], [5].
ảng 1.4. Một số ví dụ về tương tác do ức chế enzym chuyển hóa thuốc
(https://syt.binhdinh.gov.vn)
Thuốc ức chế enzym Thuốc bị ức chế Hậu quả lâm sàng
Metronidazol, phenylbutazon,
cloramphenicol
Uống thuốc chống đông máu Dễ chảy máu
Erythromycin Corticoid Tăng tác dụng và độc tính
của corticoid
INH, cloramphenicol,
cimetidin, cumarin
Phenytoin Tăng tác dụng và độc tính
của phenytoin
Cloramphenicol, cumarin Tolbutamid Giảm đường huyết đột
ngột
Clarithromycin,
erythromycin, itraconazol,
ketoconazol...
Astemizol, cisaprid Độc với tim (xoắn đỉnh,
loạn nhịp thất)
Erythromycin Carbamazepin, theophyllin Tăng độc tính
Ciprofloxacin, enoxacin,
grepafloxacin, cimetidin
Theophyllin Tăng độc tính
+ Giảm đào thải qua thận:
Kiềm hóa nước tiểu làm tăng tái hấp thu các thuốc là kiềm yếu qua đoạn thẳng
(pars recta) của ống lượn gần. Acid hóa nước tiểu làm tăng tái hấp thu qua ống thận
của các thuốc là acid yếu.
Ví dụ:
Kiềm hóa nước tiểu bằng natri bicarbonat, acetazolamid, thuốc lợi niệu nhóm
thiazid, hoặc uống thuốc chống toan (liều cao, dùng dài ngày) sẽ làm giảm thải trừ (tác
dụng hiệp đồng), làm tăng tác dụng và độc tính của các thuốc là kiềm nhẹ (như
amphetamin, phenylbutazon, oxyphenbutazon, indomethacin, sulfinpyrazon).

25. 11
Có khi có cơ chế tương tác nằm ở khâu đào thải tích cực qua ống thận (active
tubular transport) qua cạnh tranh ở cùng chất vận chuyển (carrier), thuốc nào chiếm
được carrier sẽ bị đào thải, làm cho thuốc kia quay trở lại dịch kẽ của cơ thể để tăng
tích lũy và phát huy tác dụng bền, có khi tăng độc tính.
Probenecid cạnh tranh trên cùng carrier ở ống thận với penicilin G, ampicilin,
carbenicilin, cephalosporin, nên probenecid đẩy ngược những thuốc này trở lại dịch kẽ
và làm chậm đào thải tích cực của chúng (lợi ích điều trị của kháng sinh -lactam).
Probenecid cũng làm chậm thải dapson, rifampicin, nitrofurantoin, methotrexat,
salicylat, clorpropamid, acid nalidixic, indomethacin qua ống lượn, cũng theo cơ chế
cạnh tranh cùng carrier [1], [2], [5].
1.2.3. Các yếu tố nguy cơ gây TTT
Các yếu tố nguy cơ gây TTT là các đối tượng bệnh nhân:
 Người cao tuổi
 Béo phì
 Suy dinh dưỡng
 ệnh nặng
Các tình trạng bệnh cụ thể:
 ệnh tim mạch (suy tim xung huyết, loạn nhịp tim)
 Đái tháo đường
 Động kinh
 ệnh gan
 Tăng lipid máu
 Suy giáp
 Nhiễm khuẩn (HIV, nhiễm nấm)
 Rối loạn tâm thần
 Suy giảm chức năng thận
 ệnh hô hấp (COPD, hen suyễn) [2].
1.2.4. Các nhóm thuốc có nguy cơ cao gây tương tác
Cần đặc biệt lưu ý khi kê đơn với các nhóm thuốc sau (để tránh tương tác bất
lợi nghiêm trọng) do các nhóm thuốc này có nguy cơ cao gây TTT:
- Thuốc có phạm vi an toàn hẹp: Kháng sinh nhóm aminoglycosid, thuốc chống loạn
nhịp tim (ví dụ: Quinidin), thuốc chống ung thư (như methotrexat), digoxin, lithium,
theophyllin, warfarin...
- Thuốc chuyển hóa mạnh qua enzym gan: Alprazolam, astemizol, amitriptylin,
carbamazepin, cisaprid, clozapin, corticoid, cyclosporin, desipramin, diazepam,
imipramin, phenytoin, theophyllin, triazolam, warfarin.
- Thuốc ức chế mạnh enzym gan: INH, iproniazid, cloramphenicol, cimetidin,
levodopa, enoxacin, disulfiram, erythromycin, allopurinol, ciprofloxacin…
- Thuốc gây cảm ứng mạnh enzym gan: arbiturat (như phenobarbital), doxycyclin,
spironolacton, rifampicin, carbamazepin, phenytoin... [2]
1.2.5. Mức độ TTT
Mức độ TTT có 4 mức độ là:
- Mức độ 1: Tương tác cần theo dõi.
- Mức độ 2: Tương tác cần thận trọng.
- Mức độ 3: Cân nhắc nguy cơ/lợi ích.
- Mức độ 4: Phối hợp nguy hiểm [2].

26. 12
1.2. . Một số giải pháp hạn chế TTT
- Tuân thủ các nguyên tắc cơ bản khi phối hợp thuốc: Lựa chọn thuốc và phác đồ phù
hợp, không phối hợp các thuốc có cùng tác dụng phụ hoặc độc tính lên một cơ quan
hoặc tổ chức, lưu ý các thuốc có độc tính cao và có khoảng trị liệu hẹp, lưu ý các thuốc
gây ra những tương tác bất lợi đã được đã được ghi nhận rõ trong y văn, lưu ý đến
chức năng gan thận của bệnh nhân, lưu ý đến sự tuân thủ của bệnh nhân.
- Nâng cao kiến thức và cặp nhật thông tin về TTT: Chia sẻ thông tin giữa các thành
viên trong đội ngũ y tế, cảnh báo các TTT cho các đối tượng đặc biệt, sử dụng các
công cụ vi tính hỗ trợ trong việc khảo sát TTT, loại bỏ các cảnh báo không hợp lý...
[5]
1.2.7. Cách xử trí TTT
- Thay thuốc khác không có hoặc có tương tác mức độ thấp hơn.
- Theo dõi nồng độ của một thuốc (trong các thuốc) trong huyết tương. Điều này có
thể thực hiện ở những cơ sở chuyên sâu.
- Điều chỉnh liều khi có sự tăng hoặc giảm tác dụng của một thuốc.
- Thay đổi đường dùng của một thuốc này hay thuốc khác [2].
1.2.8. Ví dụ về tương tác của một số kháng sinh thường dùng
Ví dụ về tương tác của một số kháng sinh thường dùng được trình bày dưới
bảng sau:
ảng 1.5. Ví dụ về tương tác của một số kháng sinh thường dùng [1]
Kháng sinh
Thuốc
tương tác
Kết quả tương tác
Amoxicillin Probenecid
Methotrexat
Giảm đào thải amoxicillin tại thận
Giảm thải trừ methotrexat (tăng nguy cơ gây độc
tính)
Ceftazidim Furosemid
Warfarin
Độc tính trên thận của ceftazidim có thể tăng
Có thể ảnh hưởng tới tác dụng chống đông
Cloramphenicol Ciclosporin
Phenobarbital
Rifampicin
Nồng độ trong huyết tương của ciclosporin có thể
tăng.
Chuyển hoá của cloramphenicol tăng (giảm nồng
độ cloramphenicol
Tăng chuyển hoá cloramphenicol (giảm nồng độ
cloramphenicol trong huyết tương)
Ciprofloxacin Antacid
Ciclosporin
Ibuprofen
Giảm hấp thu ciprofloxacin
Tăng nguy cơ độc thận
Tăng nguy cơ gây co giật.
Erythromycin Cimetidin
Dexamethason
Digoxin
Tăng nồng độ erythromycin trong huyết tương
(tăng độc tính)
Ức chế chuyển hoá dexamethason
Tăng tác dụng của digoxin
Gentamicin Furosemid
Neostigmin
Suxamethonium
Tăng nguy cơ độc cho trên thính giác
Đối kháng tác dụng neostigmin
Tăng tác dụng giãn cơ
Metronidazol Cimetidin
Phenobarbital
Warfarin
Tăng nồng độ metronidazol trong huyết tương
Giảm nồng độ metronidazol trong máu
Có thể tăng tác dụng chống đông

27. 13
1.3. TÌNH HÌNH TTT HIỆN NAY
Tuỳ thuộc rất lớn vào đối tượng nghiên cứu (bệnh nhân nội trú, bệnh nhân
ngoại trú, bệnh nhân được chăm sóc tại gia đình, bệnh nhân trẻ tuổi hay bệnh nhân cao
tuổi...), phụ thuộc vào phương pháp nghiên cứu (tiến cứu hay hồi cứu), loại tương tác
được ghi nhận (bất kì tương tác nào hay chỉ tương tác gây ra ADR) mà tần suất xảy ra
tương tác và hậu quả của tương tác xảy ra thuốc sẽ rất khác nhau. TTT có thể chiếm
1% số ca nhập viện trong dân số nói chung và 2-5% nhập viện ở người cao tuổi [30].
Trong tổng quan của Kanjanarat P., Winterstein AG. và cộng sự (2003) về tỷ lệ
pADR ở bệnh nhân điều trị nội trú, kết quả pADR là 35,2%, trong đó kháng sinh có tỷ
lệ pADR cao (9,6%), xếp thứ 5 trong các nhóm thuốc gây pADR nhiều nhất ghi nhận
được (sau các thuốc tim mạch, thuốc tác động lên hệ thần kinh-tâm thần, thuốc giảm
đau và thuốc chống kết tập tiểu cầu) [27].
Theo chương trình hợp tác giám sát sử dụng thuốc tại oston (2006) đã thống
kê 83.200 cặp phối hợp trong 10.000 bệnh nhân, phát hiện 3.600 phản ứng có hại
(ADR), trong số đó 6,5% ADR là hậu quả của TTT [32]. Một nghiên cứu khác cũng
cho thấy tương tác thuốc-thuốc là nguyên nhân của 4,6% biến cố bất lợi (ADE) trong
quá trình điều trị, trong đó, 2,8% biến cố bất lợi có thể khắc phục bằng các biện pháp
liên quan đến TTT, cụ thể nguy cơ xảy ra tương tác trên nhóm bệnh nhân ngoại khoa
chiếm 17%, nội khoa chiếm 22%, 19% bệnh nhân điều trị trong các viện dưỡng lão,
nhóm bệnh nhân điều trị ngoại trú chiếm 23%, TTT là nguyên nhân của 10,5% ADE
dẫn tới tử vong khi không có các biện pháp can thiệp kịp thời [15], [23], [32].
Nghiên cứu của Trubiano JA., Cairns KA. và cộng sự (2015), Geer MI., Koul
PA. và cộng sự (2016) ở một bệnh viện tuyến cuối tại Ấn Độ chỉ ra 40,9% ADR ghi
nhận được có liên quan đến kháng sinh, trong khi tỷ lệ này ở Australia là 25% [22],
[36].
Nghiên cứu của Kiguba R., Karamagi C. và cộng sự (2017) đã chỉ ra khoảng
15% bệnh nhân đã từng sử dụng kháng sinh trong khoảng thời gian 4 tuần trước khi
nhập viện và 6% bệnh nhân gặp ít nhất một ADR liên quan kháng sinh [29]. Nghiên
cứu của Shehab và cộng sự tại Hoa Kì có khoảng 19% bệnh nhân phải nhập viện do
ADR liên quan đến kháng sinh, tỷ lệ này là 8% ở Hy Lạp, 6% ở Tây an Nha và 11%
ở Ấn Độ [14], [18], [33], [34]. Trong các ADR liên quan đến kháng sinh, khoảng 27%
ADR là nghiêm trọng và 99,5% bệnh nhân cần sử dụng các biện pháp xử trí hậu quả
của ADR [35].
Nghiên cứu của Zahra Karimian và cộng sự (2018) trên cơ sở dữ liệu (CSDL)
ghi nhận trong hệ thống Cảnh giác Dược Iran giai đoạn 2015-2017, tỷ lệ pADR dao
động trong khoảng từ 6,52% đến 7,40%, trong đó, các thuốc kháng khuẩn đường toàn
thân được ghi nhận nhiều nhất với 53,29% và pADR nghiêm trọng liên quan đến
kháng sinh trên tổng số ADR nghiêm trọng chiếm tỷ lệ cao (39,19%) [28]. Nghiên cứu
cắt ngang, đa trung tâm trên 4 bệnh viện tuyến cuối ở Parkistan của Sadia Iftikhar và
cộng sự (2018) về khả năng phòng tránh được của các biến cố bất lợi liên quan đến
kháng sinh kết quả tỷ lệ pAE là 58,4%, các vấn đề liên quan đến sử dụng kháng sinh
dẫn đến pAE được ghi nhận chủ yếu là dùng sai thuốc (40,1%) và lỗi giám sát (25,0%)
trong quá trình cấp phát (22,2%) và giám sát bệnh nhân (21,1%) [26]. Hay nghiên cứu
của ethi Y. và cộng sự (2018) trên bệnh nhân khoa nội của một bệnh viện đại học ở
Ấn Độ, có tới 433 đơn thuốc (46%) có tương tác tiềm tàng, với phạm vi từ 1-13 tương
tác trên mỗi đơn thuốc. Tổng cộng có 1395 TTT đã được tìm thấy, với 866 TTT trung
bình (62%), 435 tương tác nghiêm trọng (31,1%) và 89 tương tác nhẹ (6,3%) và chỉ có
ba tương tác chống chỉ định (0,2%) [17].

28. 14
Nghiên cứu của Diksis N. và cộng sự (2019) trên bệnh nhân tim nội trú tại
Trung tâm Y tế Đại học Jimma, Tây Nam Ethiopia có 673 đơn thuốc của 200 bệnh
nhân được phân tích có tới 521 đơn thuốc có TTT tiềm tàng với tổng số 967 tương tác.
Tỷ lệ xuất hiện TTT tiềm tàng trên mỗi bệnh nhân là 4,83%, mỗi đơn thuốc là 1,44%
bất kể mức độ nghiêm trọng. Tỷ lệ gặp TTT tiềm tàng lên đến 74,41% [21]. Một
nghiên cứu khác của Holm J., Eiermann ., Kimland E., Mannheimer . (2019) ở
bệnh nhân nhi ngoại trú (từ 0 đến 17 tuổi) ở Thụy Điển báo cáo tập trung vào các
tương tác tiềm năng liên quan đến lâm sàng, nhóm D (nên tránh) và nhóm C (có thể
được xử lý, ví dụ hiệu chỉnh liều). Trong nhóm bệnh nhân này, có 0,14% có tương tác
D tiềm tàng và 1,3% có tương tác C tiềm tàng. Với 80% tương tác D và 58% tương tác
C xảy ra ở bệnh nhân từ 12 đến 17 tuổi [24].
Tại Việt Nam, nhiều nghiên cứu xác định tỷ lệ xảy ra tương tác ở các khoa lâm
sàng hoặc ở các bệnh viện khác nhau đã được thực hiện. Khảo sát của ế Ái Việt
(1998) về tương tác bất lợi trong đơn thuốc có dùng kháng sinh trên 322 bệnh nhân tại
các khoa Tiết niệu, Chấn thương, Tiêu hóa tại bệnh viện Hai à Trưng-Hà Nội cho
thấy tỷ lệ đơn có tương tác chiếm trên 50%, trong đó tương tác giữa các kháng sinh
với nhau chiếm 70,43% (các tương tác được duyệt bằng phần mềm Incompatex của
Pháp) [12]. Trong một nghiên cứu phân tích đơn điều trị viêm loét dạ dày tá tràng tại
một bệnh viện tuyến trung ương 1999, tỷ lệ đơn thuốc gặp tương tác bất lợi là 35,21%
(các tương tác được duyệt bằng phần mềm MIMs interactive) [8], [19], [31].
Nghiên cứu của Trần Thị Anh Thơ và Cao Trường Sinh (2015) tại bệnh viện
sản nhi Nghệ An, so với khuyến cáo, tỷ lệ kháng sinh dùng sai liều là 79,14% và diễn
ra ở tất cả các kháng sinh; hầu hết các kháng sinh đều có nhịp đưa thuốc đúng với
khuyến cáo, 100% bệnh nhân viêm phổi dùng sai đường đưa thuốc; có 21,25% tương
tác thuốc-thuốc xảy ra ở mức độ trung bình [10].
Nghiên cứu của Lê Huy Dương năm 2017 báo cáo có 1063 bệnh án có tương
tác chiếm 47% trong 2232 bệnh án đưa vào nghiên cứu, với 2920 lượt tương tác từ
mức độ trung bình trở lên [4].
Khảo sát của Võ Thị Hồng Phượng và Nguyễn Thị Hiền (2018) tại Bệnh viện
Trường Đại học Y Dược Huế cho thấy tỉ lệ đơn thuốc xuất hiện TTT có ý nghĩa lâm
sàng là 6,7%, cặp TTT xuất hiện với tần suất nhiều nhất là clopidogrel và thuốc ức chế
bơm proton (1,59%), tiếp theo là tương tác giữa kháng sinh nhóm quinolon và thuốc
kháng acid (1,39%), tương tác giữa fenofibrat và nhóm sulfonylurea/insulin (1,16%)
[9].
Chỉ tính riêng năm 2019, trong tổng số 16338 báo cáo được ghi nhận, số lượng
báo cáo liên quan đến các thuốc kháng khuẩn dùng toàn thân chiếm 76,7%, trong đó
nhóm dược lý được ghi nhận nhiều nhất là kháng kháng sinh beta-lactam (các beta-
lactam khác chiếm 32,9%, các penicillin chiếm 8,0%) và quinolon (chiếm 9,9%). ên
cạnh cefotaxim là thuốc được báo cáo nhiều nhất, thì trong số 10 thuốc nghi ngờ gây
ADR được ghi nhận nhiều nhất, có thêm 6 đại diện khác cũng là kháng sinh bao gồm
ceftriaxon, ceftazidim, ciprofloxacin, levofloxacin, ampicilin và vancomycin [11].
Từ những số liệu trên có thể phần nào đánh giá được tình hình TTT hiện nay là
khá phổ biến và có xu hướng tăng dần, từ đó đặt ra yêu cầu cần sử dụng và đánh giá
một cách tổng quát về TTT, đặc biệt là đối với kháng sinh nhằm cải thiện tốt hơn và sử
dụng kháng sinh ngày càng phù hợp, đạt hiệu quả điều trị cao nhất.
1.4. MỘT SỐ CƠ SỞ DỮ LIỆU THƯỜNG DÙNG TRA CỨU TTT HIỆN NAY
Một số CSDL thường dùng tra cứu TTT được người nghiên cứu tự tổng hợp và
trình bày ở bảng sau:

29. 15
ảng 1.6. Một số cơ sở dữ liệu về tra cứu TTT
STT Tên CSDL Loại CSDL Ngôn ngữ
1 Acessdata.fda.gov (Mỹ) Phần mềm Tiếng Anh
2 Drug.com (Mỹ) Phần mềm Tiếng Anh
3 TTT-Micromedex® (Mỹ) Phần mềm tra cứu trực tuyến Tiếng Anh
4 Medspace (Mỹ) Phần mềm tra cứu trực tuyến Tiếng Anh
5 Pubmed (Mỹ) Phần mềm tra cứu trực tuyến Tiếng Anh
6 Lexicomps (Mỹ) Phần mềm tra cứu trực tuyến Tiếng Anh
7 Drug Interaction Facts (Mỹ) Sách/phần mềm Tiếng Anh
8 BNF (Anh) Sách/phần mềm Tiếng Anh
9 Trissels Injectable Drug (Mỹ) Sách Tiếng Anh
10 Martindale (Anh) Sách/phần mềm Tiếng Anh
11 Drug interactionchecker
(http://www.drugs.com) (New
Zealand)
Phần mềm tra cứu Tiếng Anh
12 Vidal Việt Nam (Việt Nam) Sách Tiếng Việt
13 Dược Thư Quốc Gia (Việt
Nam)
Sách/ phần mềm Tiếng Việt
14 Tương tác thuốc và
chú ý khi chỉ định (Việt Nam)
Sách Tiếng Việt
15 Phụ lục 1 Dược thư
quốc gia Việt Nam (Việt Nam)
Sách Tiếng Việt
CSDL được dùng trong bài này là: Sách Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định
của Bộ Y Tế năm 2014, sách Drug Interaction Facts (DIF) và trang web Drugs.com.
Các CSDL này được lựa chọn dựa trên việc sử dụng rộng rãi trong thực tế tại bệnh
viện, đồng thời dựa trên khả năng sẵn có của nguồn thông tin mà người nghiên cứu có
thể tham khảo.
Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định:
Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định ( ộ Y Tế , nhà xuất bản y học Hà Nội
năm 2015) là cuốn sách giúp bác sĩ thực hành kê đơn tốt, dược sĩ thực hành dược tốt
và điều dưỡng thực hành dùng thuốc đúng cách, theo dõi phát hiện biểu hiện bất
thường của người bệnh khi dùng thuốc. Đặc biệt trong những trường hợp bắt buộc cần
kết hợp thuốc cho người bệnh thì bác sĩ có thể tiên đoán và chuẩn bị xử trí khi có
tương tác bất lợi xảy ra. Khi nghiên cứu về sách Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định
bác sĩ, dược sĩ và điều dưỡng có thể đánh giá được nguy cơ đối vối người bệnh ở từng
trường hợp cụ thể, nhằm thực hiện sử dụng thuốc hợp lý, an toàn cho người bệnh.
Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định là cuốn sách để tra cứu nhanh, thuận lợi trong
thực hành, đồng thời là CSDL cho phầm mềm kèm theo.
Sách được Nhà xuất bản y học Hà Nội biên soạn công phu và ộ y tế thẩm định
chặt chẽ nên có độ tin cậy và chính xác cao, tuy nhiên vì khuôn khổ của cuốn sách (về
thời điểm và tài liệu tham khảo khi biên soạn có hạn...) nên những thuốc không có
trong sách hoặc phần mềm này không có nghĩa là không có chú ý khi chỉ định và
không có tương tác thuốc. Tương tác thuốc trong cuốn sách này chỉ đề cập đến tương
tác thuốc-thuốc, không để cập đến tương tác thuốc-thức ăn hoặc các loại tương tác
khác [2].
Drug Interaction Facts (DIF):
Drug Interaction Facts (David S.Tatro, Pharm D (2014), Drug Interaction Facts,
Wolters Kluwer Health) là một CSDL tra cứu tương tác thuốc uy tín của tác giả David

30. 16
S.Tatro, phát hành bởi Wolters Kluwer Health®. Cuốn sách cung cấp thông tin về
tương tác thuốc-thuốc, thuốc-dược liệu, thuốc-thức ăn với trên 2.000 chuyên luận và
thông tin tương tác cho hơn 20.000 thuốc.
Mỗi chuyên luận bao gồm: Tên thuốc (tên chung và tên thương mại), nhóm
thuốc, thời gian tiềm tàng, mức độ nghiêm trọng của tương tác, mức độ y văn ghi nhận
về tương tác, hậu quả, cơ chế, biện pháp xử trí, bàn luận và tài liệu tham khảo. Mức độ
ý nghĩa của tương tác được đánh giá dựa trên mức độ nghiêm trọng và mức độ y văn
ghi nhận về tương tác [20].
Drug.com:
Drugs.com là một CSDL lớn chứa thông tin nhiều loại thuốc được tìm thấy ở
gần 185 quốc gia trên thế giới, chứa hơn 40.000 tên thuốc tại cả thị trường trong và
ngoài nước Mỹ. TTT là một trong những ứng dụng của website này. Nó hoàn toàn
miễn phí và có thể dễ dàng đăng kí tài khoản để sử dụng hoặc sử dụng mà không cần
đăng kí. Tất nhiên nếu đăng kí thì bạn sẽ nhận được mail thông báo mỗi khi có thông
tin mới được cập nhật.
CSDL trong Drug interaction phát triển bởi công ty Cerner Multum (gọi tắt là
Multum). CSDL của Multum được lấy từ những nguồn như Trung tâm kiểm soát và
phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kì (Centers for Disease Control and Prevention-CDC), Tổ
chức Y tế Thế giới (the World Health Organization-WHO) và Viện Hàn lâm Nhi khoa
Hoa Kì (the American Academy of Pediatrics-AAP). Đây là một nguồn tài nguyên
thông tin được thiết kế để giúp các nhân viên y tế trong việc chăm sóc bệnh nhân của
họ và cung cấp cho người dùng các thông tin thuốc cụ thể. Tuy nhiên các nhân viên y
tế nên sử dụng kiến thức chuyên môn của họ trong việc đánh giá, sử dụng các thông
tin này thay vì phụ thuộc hoàn toàn vào nó. Tất nhiên sẽ tốt hơn nếu kết hợp được
những nguồn thông tin đáng tin cậy khác, ví dụ như các tài liệu chuyên ngành Dược
[38].
Tuy rằng các CSDL là công cụ đắc lực phục vụ việc tra cứu TTT nhưng bác sĩ,
dược sĩ sẽ gặp khó khăn trong quá trình tra cứu bởi sự không đồng thuận giữa các
CSDL với nhau. Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra sự bất đồng giữa các CSDL
tra cứu TTT trong liệt kê tương tác và nhận định mức độ nghiêm trọng của tương tác.
Nghiên cứu tiến hành tại Mỹ thực hiện đánh giá trên 4 CSDL là Drug Interaction
Facts, Evaluation of TTT, TTT: Analysis and Management, Micromedex
DRUGREAX® System đã chỉ ra rằng chỉ 9% số tương tác nghiêm trọng được liệt kê
trong cả 4 CSDL, trên thực tế, 71,7% tương tác được nhận định là nghiêm trọng trong
duy nhất một CSDL [13]. Tương tự, một nghiên cứu thực hiện đánh giá 4 CSDL là
ristish National Formulary, phụ lục TTT của Vidal Pháp, Drug Interaction Facts và
Micromedex Drug-Reax cũng cho thấy sự không đồng thuận của các CSDL này về liệt
kê và nhận định mức độ nghiêm trọng của các TTT [37]. Mặt khác, hai CSDL là
Micromedex và Drug Interaction Facts tuy đều được xây dựng tại Mỹ nhưng mức độ
tương đồng là rất thấp. Sự không đồng thuận này do những lý do như sau: (1) mỗi
CSDL có những tiêu chí khác nhau để liệt kê các thuốc gây tương tác; (2) mỗi CSDL
sử dụng nhiều nguồn thông tin khác nhau để đánh giá về cùng một TTT; (3) các CSDL
khác nhau thường nhận định khác nhau về khả năng gây tương tác của các thuốc thuộc
cùng một nhóm điều trị; (4) đến nay, hệ thống chung để phân loại mức độ nghiêm
trọng của TTT và phương pháp hoàn thiện nhất để xác định ý nghĩa lâm sàng của các
tương tác vẫn chưa có. Vì vậy, người thực hiện đã đề xuất quy ước tương đối về mức
độ TTT để tiến hành đề tài này. Quy ước được trình bày dưới bảng sau:

31. 17
ảng 1.7. Quy ước chung về mức độ TTT
CSDL tra cứu
Quy ước chung
Mức độ
tương tác
Tương tác thuốc và
chú ý khi chỉ định
Drug
Interaction
Facts
Drugs.com
Mức độ 1: Tương tác
cần theo dõi
Nhẹ Tương tác phụ Nhẹ
Mức độ 2: Tương tác
cần thận trọng
Trung bình Tương tác vừa
phải
Trung bình
Mức độ 3: Cân nhắc
nguy cơ/lợi ích
Nghiêm trọng Tương tác chính Nghiêm trọng
Mức độ 4: Phối hợp
nguy hiểm
Nguy hiểm
1.5. CÁC BIỆN PHÁP PHÒNG NGỪA TTT
Hiện nay, khi những hạn chế của các tài liệu tra cứu TTT vẫn đang được cải
tiến thì việc quan trọng nhất trong việc kiểm soát TTT, vẫn là quyết định của bác sĩ.
Dựa vào kiến thức chuyên môn và kinh nghiệm trên lâm sàng của bác sĩ sẽ đưa ra
những biện pháp can thiệp hợp lý cho bệnh nhân, dựa trên những cảnh báo được đưa
ra bởi các CSDL, phần mềm hỗ trợ kê đơn hay bảng cảnh báo TTT. Dưới đây là một
số khuyến cáo chung để kiểm soát TTT một cách hiệu quả trên bệnh nhân:
- Ghi nhớ kiến thức cơ bản về TTT.
- Đánh giá nguy cơ (tuổi, thay đổi sinh lý, tình trạng bệnh lý, uống rượu, hút thuốc,
chế độ ăn, yếu tố thuộc về môi trường) trên từng đối tượng bệnh nhân cụ thể.
- Sử dụng CSDL tra cứu TTT như một công cụ tra cứu, tham khảo.
- Nên tìm kiếm thông tin từ nhiều nguồn khác nhau.
- Ghi nhớ và thường xuyên cập nhật danh sách những thuốc dễ có khả năng gây tương
tác như những chất cảm ứng hay ức chế enzym, cũng như những thuốc có khoảng điều
trị hẹp.
- Hỏi bệnh nhân về tất cả những thuốc bệnh nhân đang sử dụng bao gồm cả thuốc có
nguồn gốc dược liệu-dược cổ truyển, thực phẩm chức năng trước khi kê đơn. Điều đây
là vô cùng quan trọng vì nhiều bệnh nhân nghĩ rằng thực phẩm chức năng có tác dụng
“nhẹ”, không tương tác với những thuốc thông thường hay thực phẩm chức năng
không gây ra những phản ứng có hại vì chúng có nguồn gốc tự nhiên hay đơn giản họ
nghĩ rằng thực phẩm chức năng không phải là thuốc.
- Sử dụng một thuốc thay thế không gây tương tác:
+ Nếu thuốc thay thế không sẵn có, nên dùng thuốc khác có khả năng gây tương tác
thấp hơn hoặc được chuyển hóa theo một con đường khác.
+ Nếu hai thuốc tương tác buộc phải sử dụng đồng thời, sử dụng những phương pháp
để giảm thiểu tương tác như thay đổi dạng bào chế, thời gian uống thuốc hợp lý, hiệu
chỉnh liều.
- Theo dõi bệnh nhân nếu TTT có ý nghĩa lâm sàng có nguy cơ xảy ra trên bệnh nhân:
+ Theo dõi biến đổi bất thường trên bệnh nhân và tìm hiểu nguyên nhân xem có phải
bắt nguồn từ TTT hay không. Chú ý, việc bắt đầu hoặc ngừng sử dụng một thuốc có
thể làm xuất hiện những thay đổi này.
- Hướng dẫn cho cán bộ y tế và bệnh nhân hiểu về nguy cơ xảy ra tương tác và các
biểu hiện, triệu chứng có thể xuất hiện nếu tương tác xảy ra [25].

32. 18
1.6. GIỚI THIỆU KHÁI QUÁT VỀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA TÂM TRÍ ĐỒNG
THÁP
Hình 1.3. ệnh viện Đa khoa Tâm Trí Đồng Tháp
Được thành lập năm 2007, VĐK Tâm Trí Đồng Tháp là một thành viên của
tập đoàn Tâm Trí Medical Corporation Healthcare, tọa lạc tại thành phố Cao Lãnh,
trung tâm của tỉnh Đồng Tháp.
VĐK Tâm Trí Đồng Tháp đã được ghi nhận đáp ứng tốt các chuyên ngành
gồm: Nội, ngoại, sản, nhi và các chuyên khoa Mắt phaco, tai-mũi-họng, răng hàm mặt,
thận nhân tạo, phẫu thuật nội soi, đại tràng và trực tràng... Với trang thiết bị y tế hiện
đại như: Máy CT Scanner 80 lát, X-Quang kỹ thuật số, siêu âm 3D-4D, máy phẫu
thuật mắt bằng phương pháp Phaco, máy phẫu thuật nội soi, xét nghiệm huyết học-
sinh hóa-miễn dịch.
Năm 2019, bệnh viện Tâm Trí Đồng Tháp nâng sức chứa đạt 200 giường bệnh
theo tiêu chuẩn bệnh viện thân thiện và tiện nghi cho người bệnh.
Một vài thông tin về phòng khám của bệnh viện:
- Số phòng khám: 11 phòng.
- Các khoa gồm: Khoa khám bệnh, khoa cấp cứu-hồi sức-thận nhân tạo, khoa nội,
khoa ngoại, khoa sản, khoa nhi, khoa phẫu thuật-gây mê hồi sức, khoa xét nghiệm,
khoa chuẩn đoán hình ảnh, khoa dược.
- Đội ngũ bác sĩ: Số lượng bác sĩ là 43 (gồm có: 1 thạc sĩ bác sĩ, 6 bác sĩ chuyên khoa
2, 16 bác sĩ chuyên khoa 1, 20 bác sĩ đại học).
- Lưu lượng bệnh nhân ngoại trú khoảng 700 lượt bệnh/ngày.
- Số lượng, trình độ dược sĩ của khoa dược: 13 dược sĩ (gồm có: 1 dược sĩ chuyên
khoa 1, 6 dược sĩ đại học, 6 dược sĩ cao đẳng).
- Nhân lực thực hiện công tác dược lâm sàng của khoa dược là 2 dược sĩ đại học. Một
vài hoạt động dược lâm sàng đang được triển khai tại bệnh viện có thể kể đến như:
+ Tham gia phân tích, đánh giá tình hình sử dụng thuốc.
+ Chịu trách nhiệm về thông tin thuốc trong bệnh viện, triển khai mạng lưới theo dõi,
giám sát, báo cáo tác dụng không mong muốc của thuốc và công tác cảnh giác dược.

33. 19
+ Tư vấn về sử dụng thuốc an toàn, hợp lý cho Hội đồng thuốc và điều trị, cán bộ y tế
và người bệnh.
+ Tham gia theo dõi, kiểm tra, giám sát việc kê đơn thuốc nội trú và ngoại trú nhằm
đẩy mạnh việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả.
+ Hướng dẫn và kiểm tra việc sử dụng thuốc trong bệnh viện.
+ Tham gia bình ca lâm sàng định kỳ tại khoa lâm sàng, tại bệnh viện;
+ Tham gia nghiên cứu khoa học và bồi dưỡng nghiệp vụ chuyên môn cho các thành
viên trong khoa và học viên khác theo sự phân công...…
- Quy trình khám bệnh ngoại trú HYT tại bệnh viện:
+ Đối với trường hợp khám thường:
Hình 1.4. Quy trình khám bệnh ngoại trú HYT tại bệnh viện
(http://bvtamtridongthap.com.vn)
+ Trường hợp cấp cứu:
Trường hợp cấp cứu, người bệnh chỉ cần trình thẻ HYT hợp lệ và giấy tờ tùy
thân hợp lệ đến bộ phận đón tiếp làm thủ tục HYT.

34. 20
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
- Tất cả đơn thuốc bảo hiểm y tế (BHYT) ngoại trú tại khoa khám bệnh VĐK Tâm
Trí Đồng Tháp trong thời gian từ tháng 11/2019 đến tháng 6/2020.
- Tiêu chuẩn chọn mẫu: Chọn những đơn thuốc BHYT ngoại trú tại khoa khám bệnh
VĐK Tâm Trí Đồng Tháp được ác sĩ kê đơn từ tháng 11/2019 đến tháng 6/2020 có
chỉ định thuốc kháng sinh (dùng đường uống).
- Tiêu chuẩn loại trừ: Đơn thuốc không đầy đủ thông tin.
2.2. THỜI GIAN NGHIÊN CỨU
- Từ tháng 11/2019 đến tháng 6/2020.
2.3. NƠI TIẾN HÀNH
- Tiến hành tại VĐK Tâm Trí Đồng Tháp, địa chỉ: Số 700, quốc lộ 30, xã Mỹ Tân,
tp. Cao Lãnh, tỉnh Đồng Tháp.
2.4. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
- Nghiên cứu hồi cứu, cắt ngang mô tả.
- Cỡ mẫu dự kiến:
Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả hồi cứu:
n =
Trong đó:
n: Cỡ mẫu ước lượng cần để nghiên cứu.
α: Chọn α = 0.05; = 1,96 với độ tin cậy 95%.
p: Tỷ lệ ước tính từ mẫu nghiên cứu.
Chọn mức tin cậy mong muốn là 95% và mức sai số của nghiên cứu là 5%, cỡ
mẫu dự kiến:
=> Chọn cỡ mẫu khoảng 385 mẫu. Thực tế, để tăng độ tin cậy và tính khái quát nên
nghiên cứu này đã thực hiện trên cỡ mẫu là 1000.
2.4.1. Thu thập số liệu
- Thu thập tất cả các đơn thuốc BHYT ngoại trú tại khoa khám bệnh, VĐK Tâm Trí
Đồng Tháp được các bác sĩ kê đơn trong thời gian từ tháng 11/2019 đến hết tháng
6/2020 có chỉ định kháng sinh thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu.
- Phương pháp lấy mẫu: Lấy mẫu ngẫu nhiên đơn. Các đơn thuốc BHYT ngoại trú tại
khoa khám bệnh, VĐK Tâm Trí Đồng Tháp được các bác sĩ kê đơn được mã hóa và
sắp xếp thành dãy số ngẫu nhiên theo bản danh sách, dãy số thứ tự này sau đó được
sắp xếp và điền ngẫu nhiên vào cột bảng tính bằng phần mềm Excel, các đơn thuốc
được chọn được tính từ ô đầu tiên cho đến khi đủ 1000 mẫu.
2.4.2. Phân tích số liệu
Tra cứu TTT bằng 3 CSDL sau:
1) Sách Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định của Bộ Y Tế năm 2015;
2) Sách Drug Interaction Facts (DIF);
3) Trang web Drugs.com.

35. 21
Các CSDL này được lựa chọn dựa trên việc sử dụng rộng rãi trong thực tế tại
bệnh viện, đồng thời dựa trên khả năng sẵn có của nguồn thông tin mà người nghiên
cứu có thể tham khảo.
Nguyên tắc chung để lựa chọn TTT có ý nghĩa lâm sàng là cặp TTT được ghi
nhận bởi ít nhất 1 trong 3 CSDL mà cặp tương tác đó có mặt và có mức độ tương tác
từ nhẹ trở lên. Các cặp tương tác không thỏa mãn về đường dùng sẽ được loại bỏ. Đối
với các thuốc ở dạng phối hợp không sẵn có trong các CSDL dùng để tra cứu tương
tác, tách riêng và tra cứu theo từng thành phần hoạt chất.
2.4.3. Xử lý số liệu
- Sử dụng phần mềm Excel 2019 để phân tích dữ liệu.
- Phép kiểm χ2
(Chi square test) kiểm định tỷ lệ % khi thích hợp.
- Kết quả các phép tính được làm tròn đến số thập phân thứ hai.
- Kiểm soát sai số:
+ Kiềm soát bằng thực nghiệm: Với các điều tra viên phải được huấn luyên hoàn hảo
để họ có cùng trình độ, cùng khả năng và cùng phương pháp trong toàn bộ cuộc điều
tra. Với các phương tiện, máy móc, dụng cụ hòa chất... phải được điêu chỉnh, chuẩn
hóa chính xác để đo lường trong suốt cuộc điều tra.
+ Kiểm soát bằng thống kê: Nhằm loại trừ sai số khi chon mẫu, mẫu được chọn phải
đại diện cho quần thể đích. Tuyệt đối trung thành vào qui trình chọn mẫu ngẫu nhiên.
Tất cả mọi bước tiến hành trong suốt quá trình điều tra đều phải được thiết kT trước
một cách chính xác, khoa học.
2.5. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được tiến hành dựa trên nội dung trong bảng sau:
ảng 2.1. Nội dung nghiên cứu
Biến số Khái niệm, quy ước biến số
Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Tuổi Được ghi nhận trên đơn thuốc hoặc năm kê đơn của đơn thuốc trừ đi
năm sinh của bệnh nhân.
Giới tính Giới tính đối tượng (nam/nữ) ghi nhận trên đơn thuốc.
Nhóm bệnh nhiễm
khuẩn
Nhóm bệnh nhiễm khuẩn dựa trên ghi nhận đơn thuốc (nhiễm khuẩn
hô hấp, nhiễm khuẩn tiêu hóa...).
Số lượng mắc
bệnh kèm
Số lượng bệnh hiện mắc bên cạnh bệnh đang điều trị, ghi nhận tại
mục chẩn đoán của đơn thuốc (không có bệnh mắc kèm, 1 bệnh mắc
kèm...).
Đặc điểm của thuốc trong mẫu nghiên cứu
Số lượng thuốc Số lượng thuốc được ghi nhận trên mỗi đơn thuốc trong mẫu nghiên
cứu (3, 4...).
Tỷ lệ nhóm thuốc
kháng sinh
Tỷ lệ nhóm thuốc kháng sinh sử dụng trong mẫu nghiên cứu (nhóm
cephalosporin, nhóm quinolon...).
Tỷ lệ nhóm thuốc
kê đơn chung với
kháng sinh
Tỷ lệ nhóm thuốc kê đơn chung với kháng sinh trong mẫu nghiên
cứu (thuốc chống dị ứng, thuốc tim mạch...).

36. 22
Đặc điểm TTT trong mẫu nghiên cứu
Tỷ lệ đơn thuốc có
TTT
Tỷ lệ đơn thuốc có TTT trong mẫu nghiên cứu (không có TTT, có 1
cặp TTT...).
Tỷ lệ TTT theo
nhóm bệnh nhiễm
khuẩn
Ghi nhận theo chẩn đoán trên đơn thuốc. Tỷ lệ tương tác theo nhóm
bệnh nhiễm khuẩn trong mẫu nghiên cứu: Nhiễm khuẩn hô hấp;
nhiễm khuẩn thận, tiết niệu;…).
Tỷ lệ TTT theo
nhóm kháng sinh
sử dụng
Tỷ lệ tương tác theo nhóm kháng sinh sử dụng trong mẫu nghiên
cứu (nhóm quilolon, nhóm cephalosporin...).
Tỷ lệ TTT theo
nhóm thuốc dùng
chung
Tỷ lệ thương tác thuốc theo nhóm thuốc dùng chung trong mẫu
nghiên cứu (thuốc chống dị ứng, thuốc tim mạch...).
Tỷ lệ mức độ TTT
của các nhóm
kháng sinh
Tỷ lệ mức độ tương tác của các nhóm kháng sinh trong đơn thuốc ở
mẫu nghiên cứu (nhẹ, trung bình, nghiêm trọng, nguy hiểm).
Tỷ lệ TTT phân
loại theo cơ chế
Tỷ lệ phân loại theo cơ chế trong mẫu nghiên cứu (hấp thu, phân
bố, chuyển hóa, thải trừ).
Tỷ lệ TTT phân
loại theo dược lực
học/dược động
học
Tỷ lệ TTT phân loại theo cơ chế tương tác (dược lực học/dược động
học).
Tỷ lệ TTT phân
loại theo kết quả
tương tác
Tỷ lệ TTT phân loại theo kết quả tương tác trong mẫu nghiên cứu
(có lợi, bất lợi).
Tỷ lệ xuất hiện
các cặp TTT bất
lợi trong mẫu
nghiêm cứu theo
mức độ tương tác
Tỷ lệ xuất hiện các cặp TTT bất lợi trong mẫu nghiêm cứu theo mức
độ tương tác (nhẹ, trung bình, nghiêm trọng, nguy hiểm).
Tỷ lệ TTT phân
loại theo kết quả
tương tác
Tỷ lệ TTT phân loại theo kết quả tương tác (giảm hiệu quả điều
trị/tăng nguy cơ xảy ra tác dụng phụ) trong các cặp TTT bất lợi ở
mẫu nghiêm cứu.
Tỷ lệ cặp TTT ghi
nhận theo từng
CSDL
Tỷ lệ cặp TTT được ghi nhận trong mỗi CSDL khi tra cứu các đơn
thuốc trong mẫu nghiên cứu.