Man_Ebook

1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ
-----------------------------
NGUYỄN KIM KHÁNH
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH
VÀ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ
VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TẠI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ NĂM 2021
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
CẦN THƠ, 2022

2. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ
------------------------------
NGUYỄN KIM KHÁNH
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH
VÀ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ
VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TẠI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ NĂM 2021
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
Chuyên ngành Dược lý và Dược lâm sàng
Mã số: 8720205
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
GS.TS. TRẦN CÔNG LUẬN
CẦN THƠ, 2022

3. i
LỜI CÁM ƠN
Với lòng tri ân, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến Ban Giám hiệu Trường
Đại học Tây Đô, Ban Chủ nhiệm khoa Dược đã cho tôi môi trường học tập thật
tốt, luôn tận tình truyền đạt những kiến thức quý giá, tạo điều kiện về mọi mặt
cho tôi có đủ thời gian để hoàn thành tốt luận văn tốt nghiệp.
Đặc biệt, tôi xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Thầy GS.TS.DS. Trần Công
Luận là người đã trực tiếp hướng dẫn truyền đạt lại những kiến thức tận tình,
chu đáo những bài học cần thiết của thầy cũng như những kinh nghiệm thực tiễn
quý báu đã giúp tôi có thể hoàn thiện luận văn.
Để có được kết quả như hôm nay ngoài sự cố gắng của bản thân, sự giúp
đỡ của thầy cô còn có sự động viên, ủng hộ rất lớn của người thân, gia đình, bạn
bè. Tôi xin được gửi lời cảm ơn tới gia đình và bạn bè đã động viên, tạo cho tôi
thêm động lực và ý chí hoàn thành luận văn.
Mặc dù đã tìm hiểu và cố gắng nhưng kiến thức chuyên môn còn thiếu sót
nên nội dung luận văn không tránh khỏi những thiếu sót, tôi rất mong nhận
được sự góp ý và nhận xét quý báo của thầy cô để nghiên cứu được hoàn thiện
hơn.
Xin chân thành cảm ơn tất cả mọi người!
Cần Thơ, ngày …… tháng …… năm 2022
Học viên thực hiện
Nguyễn Kim Khánh

4. ii
TÓM TẮT
Bối cảnh: Nhiễm trùng hô hấp nói chung, không chỉ là gánh nặng bệnh tật
mà còn là bệnh lý nhiễm trùng có tỷ lệ mắc và tử vong cao. Viêm phổi là bệnh
phổ biến ảnh hưởng khoảng 450 triệu người trên khắp toàn cầu. Đây là căn bệnh
gây tử vong ở mọi nhóm tuổi với số ca lên đến 4 triệu người, chiếm 7% dân số
thế giới mỗi năm.
Mục tiêu nghiên cứu: Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ là một trong
những bệnh viện tuyến đầu trong việc tiếp nhận và điều trị cho bệnh nhân khu
vực đồng bằng Sông Cửu Long. Do đó việc tăng cường hiệu quả và chất lượng
chẩn đoán, điều trị bệnh đồng thời nghiên cứu mô hình vi khuẩn gây bệnh, giảm
tỷ lệ đề kháng và tăng nguồn kháng sinh dự trữ trong điều trị viêm phổi cộng
đồng là một trong những mục tiêu hàng đầu. Vì vậy, phải thường xuyên đánh
giá về biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng, khảo sát việc lựa chọn kháng sinh
trong điều trị bệnh nhân phối hợp đánh giá kết quả điều trị ở bệnh nhân
VPMPCĐ. Nhằm góp phần dễ dàng chẩn đoán và lựa chọn kháng sinh điều trị
hợp lý từ đó làm giảm tỷ lệ đề kháng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng
đồng. Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang và hồi cứu trên hồ sơ bệnh án của
332 bệnh nhân từ 40 tuổi đến trên 65 tuổi tại Bệnh viện Đa khoa Thành Phố Cần
Thơ.
Kết quả: Nghiên cứu cho thấy, với bệnh nhân viêm phổi, tỷ lệ lựa chọn
phác đồ kháng sinh là 92,5% bệnh nhân được chỉ định điều trị phối hợp từ 2
kháng sinh trở lên trong đó có 7,8% bệnh nhân phải tăng bậc kháng sinh điều
trị. Đa số các bệnh nhân mắc viêm phổi cộng đồng có thời gian điều trị ngắn
đến trung bình từ 3 đến 10 ngày, trong đó 6 đến 10 ngày chiếm tỷ lệ cao nhất
với 46,1%. Kháng sinh nhạy cảm với vi khuẩn trong biểu đồ kháng sinh là
amikacin (Aminoglycosis) có tỷ lệ nhạy cảm với vi khuẩn là 32,3%, ertapenem
và imipenem có tỷ lệ nhạy cảm với vi khuẩn là 22,5%, ampicillin, ciprofloxacin
và levofloxacin có tỷ lệ nhạy cảm với kháng sinh thấp nhất với tỷ lệ dưới 5%.
Trong đó, nghiên cứu ghi nhận 42,5% vi khuẩn kháng ciprofloxacin và 40%
kháng levofloxacin. Tuy nhiên tỷ lệ sử dụng kháng sinh không đúng theo
khuyến cáo còn cao đến 12,7%. Các yếu tố liên quan có ý nghĩa thống kê đến
giảm kết quả điều trị bao gồm: Có bệnh mắc kèm, bệnh nhân có những bệnh lý
mạn tính đường hô hấp và tim mạch dễ mắc viêm phổi cộng đồng hơn những
nhóm bệnh lý khác với tỷ lệ lần lượt là 36% và 32% hoặc có sử dụng kháng
sinh trước khi nhập viện.

5. iii
Kết luận: Nghiên cứu là tiền đề đánh giá toàn diện việc sử dụng và phối
hợp kháng sinh trong bệnh viện đối với VPCĐ giúp cơ quan quản lý, quản lí
hiệu quả hơn việc sử dụng kháng sinh
Từ khóa: Viêm phổi cộng đồng, sử dụng kháng sinh, Bệnh viện Đa khoa
thành phố Cần Thơ.

6. iv
ABSTRACT
Background: Respiratory infections in general, are not only a burden of
disease but also an infectious disease with high morbidity and mortality.
Pneumonia is a common disease affecting about 450 million people worldwide.
It is a fatal disease in all age groups with up to 4 million cases, accounting for
7% of the world's population each year.
Objective: The Department of General Internal Medicine-Can Tho
General Hospital is a major treatment center for respiratory diseases in the
Mekong Delta, in which community-acquired pneumonia is the disease with the
leading hospital admission rate. The investigation of pathogens and the situation
of antibiotic resistance needs to be conducted regularly, as a basis for
developing an appropriate treatment plan is essential. Design of a cross-
sectional and retrospective descriptive study on the medical records of 332
patients from under 40 years old to over 65 years old.
Results: The study showed that, for pneumonia patients, 92,5% of patients
were prescribed combination therapy with 2 or more antibiotics, of which 7.8%
had to step up antibiotic treatment. The study recorded patients with a short to
medium duration of treatment from 3 to 10 days, of which 6-10 days accounted
for the highest rate with 46,1%. The antibiotic sensitive to bacteria in the
antibiotic chart was amikacin (Aminoglycosis) has a sensitivity rate to bacteria
of 32,3%, ertapenem and imipenem have a sensitivity rate to bacteria of 22,5%,
ampicillin, ciprofloxacin, and levofloxacin have the lowest antibiotic sensitivity
rate with a rate below 5%. Which, the study recorded 42,5% bacteria resistant to
ciprofloxacin, and 40% resistant to levofloxacin. However, the rate of
inappropriate antibiotic use is still as high as 12,7%. The factors toted with
statistical significance to the reduction in treatment results include having
comorbidities, patients with chronic respiratory and cardiovascular diseases are
more likely to have community-acquired pneumonia than another disease group
with the rate of 36% and 32% respectively, or used antibiotics before hospital
admission.
Conclusions: The study is a premise to comprehensively evaluate the use
and combination of antibiotics in hospitals for CAP to help agencies manage
and manage antibiotic use more effectively.

7. v
Keywords: Community-acquired pneumonia, antibiotic use, Can Tho
General Hospital.

8. vi
TRANG CAM KẾT VÀ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Tôi xin cam kết luận văn này được hoàn thành dựa trên các kết quả nghiên
cứu của tôi và các kết quả của nghiên cứu này chưa được công bố trong bất cứ
một công trình khoa học nào khác. Tôi xin cam kết luận văn này được hoàn
thành dựa trên kết quả nghiên cứu của tôi trong khuôn khổ đề tài “Khảo sát
tình hình sử dụng kháng sinh và đề kháng kháng sinh trong điều trị viêm
phổi cộng đồng tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ năm 2021”.
Các kết quả khảo sát và các kết luận trong đề tài là trung thực, không sao
chép từ bất kỳ một nguồn nào dưới bất kỳ hình thức nào. Trong quá trình thực
hiện đề tài học viên có tham khảo các tài liệu liên quan nhằm khẳng định thêm
sự tin cậy và cấp thiết của đề tài. Việc tham khảo các nguồn tài liệu đã được
thực hiện trích dẫn và ghi nguồn tài liệu tham khảo đúng quy định.
Cần Thơ, ngày …… tháng …… năm 2022
Học viên thực hiện
Nguyễn Kim Khánh

9. vii
MỤC LỤC
LỜI CÁM ƠN.......................................................................................................i
TÓM TẮT............................................................................................................ii
ABSTRACT........................................................................................................iv
TRANG CAM KẾT VÀ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................vi
DANH MỤC BẢNG...........................................................................................xi
DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ..................................................................xii
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ......................................................................... xiii
ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................................1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN................................................................................3
1.1 VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG..................................................................3
1.1.1 Định nghĩa..........................................................................................3
1.1.2 Dịch tễ................................................................................................3
1.1.3 Tác nhân gây bệnh .............................................................................4
1.2 TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG ...5
1.2.1 Triệu chứng lâm sàng.........................................................................5
1.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng ......................................................................6
1.2.3 Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng .......................................................7
1.3 TIÊU CHUẨN PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG.11
1.4 ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG.............................................13
1.4.1 Nguyên tắc điều trị...........................................................................13
1.4.2 Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm trong điều trị viêm phổi
cộng đồng......................................................................................................15
1.4.3 Phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng .............................................18
1.4.4 Đổi đường sử dụng kháng sinh và tiêu chuẩn ra viện......................23
1.5 TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH ........................................26

10. viii
1.6 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU CÓ LIÊN QUAN ......................................29
1.6.1 Nước ngoài.......................................................................................29
1.6.2 Việt Nam..........................................................................................30
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............31
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .............................................................31
2.1.1 Đối tượng .........................................................................................31
2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu.......................................................................31
2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ ...........................................................................31
2.1.4 Thời gian và địa điểm thực hiện nghiên cứu ...................................31
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................................................31
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu..........................................................................31
2.2.2 Cỡ mẫu và cách lấy mẫu..................................................................31
2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU ................................................................32
2.3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu......................................................32
2.3.2 Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán.....................................................34
2.3.3 Đặc điểm về lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải
ở cộng đồng và đánh giá kết quả điều trị......................................................35
2.3.4 Đặc điểm vi sinh và tình hình đề kháng kháng sinh ........................38
2.4 TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ SỐ LIỆU................................................39
2.4.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu:.............................................39
2.4.2 Tiêu chuẩn đánh giá cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu.........39
2.4.3 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ viêm phổi...........................................40
2.5 KỸ THUẬT THU THẬP XỬ LÝ SỐ LIỆU VÀ KIỂM SOÁT SAI SỐ...43
2.5.1 Kỹ thuật thu thập số liệu ..................................................................43
2.5.2 Phương pháp kiểm soát sai số..........................................................45
2.5.3 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu...........................................45
2.6 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU..................................................46
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................47

11. ix
3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU.......................................47
3.1.1 Giới tính ...........................................................................................47
3.1.2 Tuổi ..................................................................................................48
3.1.3 Nơi cư trú .........................................................................................49
3.1.4 Bệnh mắc kèm..................................................................................50
3.2 DẤU HIỆU LÂM SÀNG VÀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG LÚC VÀO
VIỆN................................................................................................................51
3.2.1 Lý do vào viện..................................................................................51
3.2.2 Mức độ viêm phổi ở đối tượng nghiên cứu .....................................52
3.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng lúc vào viện................................................53
3.3 KHẢO SÁT VỀ LỰA CHỌN PHÁT ĐỒ ĐIỀU TRỊ VÀ ĐÁNH
GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHO BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI CỘNG
ĐỒNG..............................................................................................................54
3.3.1 Đánh giá hiệu quả điều trị................................................................54
3.3.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng.56
3.4 TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH ........................................62
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN .................................................................................65
4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................65
4.1.1 Giới tính ...........................................................................................65
4.1.2 Độ tuổi..............................................................................................65
4.1.3 Đặc điểm về bệnh mắc kèm của đối tượng nghiên cứu...................66
4.1.4 Đặc điểm về mức độ viêm phổi. ......................................................67
4.2 DẤU HIỆU LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG LÚC VÀO VIỆN67
4.2.1 Về dấu hiệu lâm sàng:......................................................................67
4.2.2 Về dấu hiệu cận lâm sàng: ...............................................................67
4.3 ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH TRONG VIÊM PHỔI
CỘNG ĐỒNG.................................................................................................69
4.4 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG
SINH................................................................................................................73

12. x
4.4.1 Kết quả điều trị.................................................................................73
4.4.2 Tình hình đề kháng kháng sinh........................................................73
KẾT LUẬN........................................................................................................75
KIẾN NGHỊ.......................................................................................................77
TÀI LIỆU THAM KHẢO................................................................................78
PHỤ LỤC ..........................................................................................................xv

13. xi
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Khuyến cáo xét nghiệm vi sinh trong viêm phổi cộng đồng...............10
Bảng 1.2 Chỉ số tiên lượng nặng viêm phổi PSI ................................................12
Bảng 1.3 Phân loại nhóm kháng sinh theo đặc điểm PK/PD và chiến lược tối ưu
liều.......................................................................................................................18
Bảng 1.4 Các phác đồ kháng sinh được khuyến cáo điều trị theo kinh nghiệm.25
Bảng 2.1 Phân loại mức độ nặng của bệnh nhân theo thang điểm CURB-65....35
Bảng 3.1 Phân bố mức độ viêm phổi ở đối tượng nghiên cứu (CURB-65) .......52
Bảng 3.2 Đặc điểm cận lâm sàng lúc vào viện của đối tượng nghiên cứu.........53
Bảng 3.3 Đặc điểm số ngày điều trị của đối tượng nghiên cứu..........................54
Bảng 3.4 Đặc điểm phân bố số kháng sinh trong điều trị...................................56
Bảng 3.5 Tỷ lệ của các phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng được sử dụng....57
Bảng 3.6 Liên quan giữa lựa chọn kháng sinh không theo phác đồ khuyến cáo
điều trị và một số yếu tố tuổi, giới tính, bệnh nền ..............................................58
Bảng 3.7 Đặc điểm về tỷ lệ các nhóm kháng sinh được lựa chọn trong điều trị
viêm phổi cộng đồng...........................................................................................59
Bảng 3.8 Tình hình vi khuẩn nuôi cấy phân lập được (mẫu bệnh phẩm đàm)...62
Bảng 3.9 Đặc điểm kháng sinh nhạy với vi khuẩn trong kháng sinh đồ............63
Bảng 3.10 Đặc điểm kháng sinh bị đề kháng bởi vi khuẩn ................................64
Bảng 4.1 Độ tuổi mắc viêm phổi cộng đồng cao nhất theo các nghiên cứu gần
đây.......................................................................................................................66

14. xii
DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính (N=332)...................47
Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi...............................48
Biểu đồ 3.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nơi ở .......................................49
Biểu đồ 3.4 Bệnh lý mắc kèm của đối tượng nghiên cứu...................................50
Biểu đồ 3.5 Phân bố lý do vào viện của đối tượng nghiên cứu..........................51
Biểu đồ 3.6 Đặc điểm về hiệu quả điều trị..........................................................55
Biểu đồ 3.7 Đặc điểm kháng sinh điều trị ban đầu ở đối tượng nghiên cứu ......60
Biểu đồ 3.8 Đặc điểm về kháng sinh được lựa chọn trong điều trị phối hợp.....61

15. xiii
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
Từ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt
AMR Antimicrobial resistance Kháng kháng sinh
ANSORP Asian Network for Surveillance of
Resistant Pathogens
Mạng lưới giám sát tác nhân
kháng thuốc khu vực châu Á
ARDS Acute Respiratory Distress
Syndrome
Hội chứng suy hô hấp cấp
AST/IDSA American Society of
Transplantation and Infectious
Diseases Society of American
Hiệp hội cấy ghép Hoa
Kỳ/Hiệp hội bệnh truyền
nhiễm Hoa Kỳ
AUC Area Under The Curve Diện tích dưới đường cong
BUN Blood Urea Nitrogen Lượng nito có trong Urê
CAP Community-acquired pneumonia Viêm phổi mắc phải tại cộng
đồng
COPD Chronic obstructive pulmonary
disease
Bệnh phổi mạn tính tắc
nghẽn
CURB65 Confusion, Urea nitrogen,
Respiratory rate, Blood pressure,
65 years of age and older
Rối loạn ý thức-Ure máu-
Nhịp thở-Huyết áp động
mạch-65 tuổi
CRP C-reactive protein Xét nghiệm định lượng
Protein phản ứng C trong
máu.
Cmax Concentration max Nồng độ thuốc tối đa
ESBL Extended Spectrum Beta-Lactamse Men Beta-lactamese phổ
rộng

16. xiv
ESKAPE -Enterococcus faecium
-Staphylococcus aureus
-Klebsiella pneumoniae
-Acinetobacter baumannii
-Pseudomonas aeruginosa
-Enterobacter
Tên 6 chủng vi khuẩn đa
kháng với kháng sinh hiện
nay
HMPV Human metapneumovirus Virus gây viêm phổi ở người
HSTC Intensive care unit (ICU) Phòng săn sóc tích cực
HIV Human immunodeficiency virus Vi rút gây suy giảm miễn
dịch ở người
MERS-CoV Middle East Respiratory Syndrome
of Coronavirus
Virus Corona hội chứng hô
hấp Trung Đông
MIC Minimum inhibitory concentration Nồng độ ức chế tối thiểu
MRSA Methicillin-
resistant Staphylococcus aureus
Tụ cầu vàng kháng
methicillin
SARS Severe acute respiratory syndrome Hội chứng hô hấp cấp tính
nặng
VPCĐ Viêm phổi cộng đồng
WHO World Health Organisation Tổ chức Y tế Thế giới

17. 1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi là bệnh phổ biến ảnh hưởng khoảng 450 triệu người trên khắp
toàn cầu, đây là căn bệnh gây tử vong ở mọi nhóm tuổi với số ca lên đến 4 triệu
người, chiếm 7% dân số thế giới mỗi năm (Tạ Thị Diệu Ngân, 2016). Viêm
phổi mắc phải tại cộng đồng (CAP) là một bệnh truyền nhiễm ảnh hưởng đến
trẻ em và người lớn ở mọi lứa tuổi (Bin Cao et al., 2017). Tác nhân gây bệnh
trong viêm phổi cộng đồng đa phần do vi khuẩn, Streptococcus pneumoniae vẫn
là nguyên nhân chính của bệnh (CAP) trên toàn thế giới, trong khi các nguyên
nhân thường gặp khác bao gồm Haemophilus và vi khuẩn được gọi là vi khuẩn
không điển hình (bao gồm chủng Mycoplasma, chủng Chlamydia và Legionella
pneumophila.) (Diego Viasus et al., 2017).
Hiện nay các tác nhân gây bệnh ngày càng tiến hóa một cách vô cùng
mạnh mẽ tạo ra nhiều biến chủng mới có khả năng thích nghi và sức chống chịu
cao đã khiến cho các kháng sinh không còn là “vũ khí” đủ sức chống lại chúng
hay còn gọi là sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn đang gia tăng đến mức báo
động gây ra một áp lực to lớn cho các nhà lâm sàng trong việc điều trị các bệnh
nhiễm khuẩn nói chung và viêm phổi cộng đồng nói riêng. Các nghiên cứu
trong và ngoài nước những năm gần đây đã ghi nhận tình hình đề kháng kháng
sinh của vi khuẩn vô cùng phức tạp ở nhiều quốc gia khác nhau trên thế giới có
thể kể đến như: Tỷ lệ kháng penicillin của Streptococcus pneumoniae ở Hoa Kỳ
là 20,7%, Canada 6,7-15,9%, Trung Quốc 24,5% và Nhật Bản là 37% (Kerlly J
Bernabe et al., 2017). Tại Việt Nam các công trình nghiên cứu cũng đã cho thấy
một khung cảnh không khá hơn với sự gia tăng mức độ nghiêm trọng đáng báo
động các siêu vi khuẩn có khả năng đề kháng gần như hoàn toàn các kháng sinh
thông thường và thậm chí đề kháng đến những kháng sinh thế hệ sau (Lê Tiến
Dũng, 2017 và Phạm Hùng Vân, 2018). Đề kháng kháng sinh (AMR) đã trở
thành một mối đe dọa, một vấn đề cần được quan tâm hàng đầu để tìm ra những
chiến lược lâu dài và hiệu quả trong dự phòng cũng như điều trị các bệnh lý liên
quan đến nhiễm khuẩn. Việc chỉ định kháng sinh phù hợp là một trong những
yếu tố quan trọng quyết định chi phí cũng như sự thành công trong điều trị. Lựa
chọn kháng sinh ban đầu phải dựa trên các hướng dẫn phù hợp đặc điểm vi
khuẩn gây bệnh của từng vùng, từng bệnh viện nhằm hạn chế tối đa việc sử
dụng kháng sinh không hợp lý làm kéo dài thời gian điều trị và gia tăng tỷ lệ đề
kháng kháng sinh. Do đó, những nghiên cứu, thống kê và báo cáo về mô hình vi

18. 2
khuẩn gây bệnh, xu hướng đề kháng kháng sinh luôn luôn mang tính thời sự và
cấp thiết.
Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ là một trong những bệnh viện
tuyến đầu trong việc tiếp nhận và điều trị khu cho bệnh nhân khu vực đồng bằng
Sông Cửu Long. Do đó việc tăng cường hiệu quả và chất lượng chẩn đoán, điều
trị bệnh đồng thời nghiên cứu mô hình vi khuẩn gây bệnh, giảm tỷ lệ đề kháng
và tăng nguồn kháng sinh dự trữ trong điều trị viêm phổi cộng đồng là một
trong những mục tiêu nhiệm vụ hàng đầu. Vì vậy, phải thường xuyên đánh giá
về biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng, khảo sát việc lựa chọn kháng sinh trong
điều trị bệnh nhân phối hợp đánh giá kết quả điều trị ở bệnh nhân VPMPCĐ.
Nhằm góp phần dễ dàng chẩn đoán và lựa chọn kháng sinh điều trị hợp lý từ đó
làm giảm tỷ lệ đề kháng kháng sinh. Hiện nay, chưa có nhiều nghiên cứu về vấn
đề này được thực hiện tại khoa Nội tổng hợp, Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần
Thơ. Do đó, chúng tôi thực hiện đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng kháng
sinh và đề kháng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại Bệnh
viện Đa khoa thành phố Cần Thơ năm 2021” với các mục tiêu chính cụ thể
như sau:
- Khảo sát đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân viêm phổi cộng đồng nhập
viện nội trú Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ 2021.
- Khảo sát đặc điểm lựa chọn kháng sinh ban đầu và kết quả điều trị trên
bệnh nhân viêm phổi cộng đồng tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần
Thơ năm 2021.
- Khảo sát tác nhân gây bệnh và đánh giá tình hình đề kháng kháng
sinh của vi khuẩn gây viêm phổi cộng đồng tại Bệnh viện Đa khoa
thành phố Cần Thơ năm 2021.

19. 3
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN
1.1 VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
1.1.1 Định nghĩa
Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) là tình trạng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi
xảy ra ở ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế
quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi (Bộ Y tế, 2020).
VPCĐ còn được mô tả là tình trạng viêm phổi trong vòng 48 giờ đầu tiên
sau khi nhập viện (Bùi Anh Sơn, 2021).
Theo Hướng dẫn của Hiệp hội Lồng ngực Anh VPCĐ được định nghĩa là
(Chalmers James et al., 2017):
- Có các triệu chứng của nhiễm trùng đường hô hấp dưới cấp tính (ho và ít
nhất có một triệu chứng của đường hô hấp dưới khác)
- Có dấu hiệu của tổn thương mới ở phổi khi thăm khám
- Có ít nhất một trong các dấu hiệu toàn thân (sốt, vã mồ hôi, đau mỏi
người và/hoặc nhiệt độ cơ thể tăng trên 38 °C). Không có lời giải thích
nào khác cho bệnh, được điều trị như VPCĐ bằng kháng sinh.
1.1.2 Dịch tễ
Cho đến nay, VPCĐ được xếp hàng thứ tư trong số 10 căn nguyên hàng
đầu gây tử vong trên toàn cầu vào năm 2010 (R. Lozano et al., 2012).
Tại Hoa Kỳ, VPCĐ gây ra hơn 1,2 triệu ca nhập viện và hơn 55.000 ca tử
vong hàng năm là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tám tại đất nước này.
Tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân ngoại trú thường <5%, trong khi đó ở bệnh nhân nhập
viện. Tỉ lệ này có thể dao động từ 12% đến 40%. VPCĐ gây ra hơn 1,2 triệu ca
nhập viện và hơn 55.000 ca tử vong hàng năm. Tổng chi phí hàng năm liên quan
đến VPCĐ được ước tính lên đến 17 Tỉ đô la. Tại Anh, tỉ lệ mắc bệnh VPCĐ
tăng thêm 34% từ năm 1997 đến 200 (Jeremy S Brown, 2012).
Tại một số nước châu Âu, tỉ lệ tử vong do VPCĐ tại Cộng hòa Séc là
21,7%, Slovakia là 20,9%, Phần Lan là 18,6% và Hungary là 17,8% (Tichopad
Ales et al., 2013).
Tại Việt Nam, VPCĐ là một trong những bệnh lý nhiễm khuẩn rất thường
gặp, chiếm khoảng 12% trong các bệnh lý về phổi, tỉ lệ mắc chung là
409,12/100000 dân và tỉ lệ tử vong là 2,34/100000 dân, đứng thứ 2 trong các
nguyên nhân gây tử vong (Nguyễn Thị Thu Thủy và cộng sự, 2021).

20. 4
Tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương năm 2017 có 710 trường hợp viêm phổi
trong 29353 bệnh nhân nhập viện chiếm tỉ lệ 1,4%. Có 44 trường hợp tử vong
chiếm 14,8% (Lê Tiến Dũng, 2017).
1.1.3 Tác nhân gây bệnh
Tác nhân gây viêm phổi có thể là các vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm,
nhưng không phải do trực khuẩn lao. Trong đó, tác nhân phổ biến nhất là
Streptococcus pneumoniae, chiếm gần 50% trường hợp, các nguyên nhân phổ
biến khác có thể là một số virus đường hô hấp (chủ yếu là Influenza A) và vi
khuẩn không điển hình như Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma
pneumoniae. Nguyên nhân vi khuẩn ít phổ biến hơn là Haemophilus influenzae,
Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis và Legionella pneumophila (Bộ
Y tế, 2015). Một số lượng đáng kể bệnh nhân VPCĐ không xác định được tác
nhân vi sinh vật, ngay cả sau khi đã được xét nghiệm sâu rộng, những trường
hợp này có thể là kết quả của một mầm bệnh mới hay xét nghiệm âm tính giả thì
vẫn chưa thể xác định (Jeremy S Brown, 2012).
Streptococcus pneumoniae là vi khuẩn kỵ khí hình mũi mác, Gram dương
là tác nhân hàng đầu gây VPCĐ. Tỉ lệ VPCĐ nhập viện do vi khuẩn này ở khu
vực châu Á nhìn chung thấp hơn so với ở châu Âu, 13,3% so với 25,9%. Ở châu
Á, tỷ lệ vi khuẩn này cũng khác nhau tùy thuộc từng quốc gia: Với tỷ lệ trung
bình là 24% tại Nhật Bản, 14% ở Hàn Quốc và Đài Loan, 12% ở Philippines
(Health Organization, 2001).
Haemophilus influenzae là trực khuẩn Gram âm là tác nhân thứ 2 gây
VPCĐ. Vi khuẩn này có thể gây Viêm phổi nặng cho trẻ em và người lớn. Viêm
phổi do Haemophilus influenzae liên quan đến một số yếu tố nguy cơ như cao
tuổi, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch, bệnh phổi mãn tính. Tỉ lệ chung cho
châu Á là 6,9% và cũng có sự khác biệt giữa các quốc gia. Tỉ lệ cao nhất là ở
Philippines 19%, tiếp theo là Nhật Bản 10% và Trung Quốc 9%, thấp nhất ở Ấn
Độ và Hàn Quốc với 1% (Antoni Torres et al., 2019).
Moraxella catarrhalis là nguyên căn thường gây viêm tai giữa cấp và viêm
xoang hàm trên. Ở người lớn, Moraxella catarrhalis gây nhiễm trùng hô hấp
dưới, đặc biệt là trong đợt cấp của COPD, viêm phế quản phổi ở người già và
người suy giảm miễn dịch. Hầu hết người già bị viêm phổi do Moraxella
catarrhalis đều có bệnh lý nền như COPD, tiểu đường, suy tim. Tuy nhiên, loại
vi khuẩn này ít gây ra bệnh cảnh viêm phổi nặng (Bộ Y tế, 2012).

21. 5
Đối với trực khuẩn Gram âm, tỉ lệ trung bình khoảng 13,0% bệnh nhân
nhập viện. Một so sánh các nghiên cứu được thực hiện cho thấy tỉ lệ trực khuẩn
Gram âm cao hơn khi mức độ nghiêm trọng của bệnh ngày càng tăng. Trong số
những bệnh nhân bị VPCĐ nặng, trực khuẩn Gram âm là phổ biến nhất 21,5%.
Mycoplasma pneumoniae và Chlamydophila pneumoniae cũng là một trong các
mầm bệnh VPCĐ phổ biến được xác định trong 8,3% và 6,9% các bệnh nhân
nhập viện, với tỉ lệ cao hơn ở bệnh nhân ngoại trú (Leon Peto, 2014).
Virus: Trong những năm gần đây, một số mầm bệnh mới được xác định
bao gồm Metapneumovirus, Coronavirus,… chịu trách nhiệm cho hội chứng hô
hấp cấp tính nặng (SARS) và hội chứng hô hấp Trung Đông (MERS) (Dennis L
Kasper, 2018). Cuối năm 2019, tại Trung uốc, bùng phát bệnh viêm phổi
Trung Quốc, còn được gọi là bùng phát dịch viêm phổi Vũ Hán do một chủng vi
rút Corona gây ra. Các nhà khoa học Trung Quốc sau đó đã phân lập được một
loại vi rút Corona hoàn toàn mới (ban đầu H ký hiệu là 2019-nCoV, sau đó
chính thức đặt tên là COVID-19), được phát hiện có trình tự gen giống ít nhất
70% với SARS-CoV (Bộ Y tế, 2020).
1.2 TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
1.2.1 Triệu chứng lâm sàng
- Triệu chứng cơ năng (Bộ Y tế, 2020):
+ Xuất hiện cấp tính trong vài ngày.
+ Triệu chứng điển hình: Sốt cao, rét run, ho khạc đờm mủ, đau ngực
kiểu màng phổi (nếu có tổn thương màng phổi)
- Triệu chứng thực thể (Bộ Y tế, 2020):
+ Hội chứng nhiễm trùng: Sốt, môi khô, lưỡi bẩn... Trên bệnh nhân
cao tuổi, bệnh nhân suy giảm miễn dịch các biểu hiện ban đầu của
viêm phổi có thể không rầm rộ.
+ Hội chứng đông đặc (rung thanh tăng, gõ đục, rì rào phế nang
giảm), có thể có nghe thấy ran nổ nếu tổn thương nhiều ở phổi.
+ Viêm phổi do tác nhân vi khuẩn điển hình: Phần lớn bệnh nhân sốt
cao > 39 o
C, rét run kèm theo bệnh nhân xuất hiện ho khan lúc đầu
sau ho khạc đờm mủ, có thể khạc đờm màu rỉ sắt và đau ngực vùng
tổn thương. Tuy nhiên người lớn tuổi có thể không có sốt; Bệnh
nhân có thể có biểu hiện tím tái, khó thở, nhịp thở nhanh > 30
lần/phút...

22. 6
+ Viêm phổi do tác nhân vi khuẩn không điển hình: Phần lớn xảy ra
trên người lớn tuổi và trẻ em với các triệu chứng âm thầm hơn bao
gồm: Sốt nhẹ, đau đầu, ho khan, cảm giác mệt mỏi như triệu chứng
nhiễm virus. Khám không rõ hội chứng đông đặc, thấy rải rác ran
nổ. Tuy nhiên các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu cho thể
bệnh.
1.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng
Công thức máu có tăng số lượng bạch cầu (> 10 Giga/lít), tăng ưu thế tế
bào đa nhân trung tính. Hoặc số lượng bạch cầu giảm (< 4,4 Giga/lít). Tốc độ
máu lắng tăng (Bộ Y tế, 2020).
- Dấu ấn viêm: Tăng CRP, tăng procalcitonin (Bộ Y tế, 2020)
- Hình ảnh tổn thương trên X-quang phổi của VPMPCĐ (Bộ Y tế, 2020):
+ Tổn thương phế nang: Hình mờ tương đối đồng nhất chiếm một
thùy hoặc phân thùy phổi và có hình ảnh phế quản hơi. Các trường
hợp ít điển hình hơn cho thấy các hình mờ này không chiếm một
thùy hoặc phân thùy hoặc có thể kèm theo xẹp phổi do dịch tiết gây
tắc nghẽn các phế quản.
+ Tổn thương phế quản phổi: Tổn thương mờ rải rác, không đồng
nhất, những tổn thương này có thể chồng lên nhau tạo thành những
hình mờ đậm hơn.
+ Tổn thương mô kẽ: Hình ảnh mờ dạng lưới hoặc lưới nốt khắp cả
hai bên phổi, đôi khi tiến triển thành những hình mờ rải rác thường
xuất hiện ở thùy dưới.
+ Thâm nhiễm dạng nốt: Hình mờ tròn giới hạn rõ với đường kính
lớn hơn 1 cm trên phim X-quang phổi.
- Hình ảnh các dạng tổn thương của VPMPCĐ trên phim chụp cắt lớp vi
tính (Bộ Y tế, 2020).
+ Tổn thương phế nang: Các đám mờ đồng nhất ở nhiều phân thùy
hoặc toàn bộ thùy phổi, có dấu hiệu phế quản hơi (dạng viêm phổi
thùy). Có thể gặp hình ảnh xẹp các phân thùy và hạ phân thùy do
tắc nghẽn đường dẫn khí có kích thước nhỏ.
+ Tổn thương phế quản phổi: Nhiều đám mờ thâm nhiễm và rải rác ở
các phân thùy phổi, phân bố không đồng nhất xen lẫn nhau giữa
phần phổi lành và vùng phổi tổn thương (dạng phế quản phế viêm).

23. 7
+ Tổn thương mô kẽ: Tổn thương dày thành phế quản, tổn thương mô
kẽ dạng nốt không đều hoặc dạng lưới.
1.2.3 Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng
- X-quang phổi là cận lâm sàng quan trọng trong bệnh viêm phổi (Bộ Y tế,
2020). Tuy nhiên, hình ảnh trên X-quang phổi cũng có giới hạn trong
chẩn đoán viêm phổi, cụ thể:
+ Chẩn đoán dưới mức viêm phổi hay thậm chí âm tính giả:
(1) Béo phì, khí phế thũng, bất thường cấu trúc phổi làm che mờ
tổn thương viêm phổi;
(2) Viêm phổi giai đoạn quá sớm;
(3) Mất nước nặng, giảm bạch cầu hạt nặng làm tổn thương viêm
không thể lộ rõ;
(4) Nhiễm Pneumocystis jirovecii trên bệnh nhân suy giảm miễn
dịch vì tổn thương chủ yếu mô kẽ phổi nên có thể không thể hiện rõ trên X-
quang phổi.
+ Chẩn đoán quá mức viêm phổi hay thậm chí là dương tính giả:
(1) Phù phổi trong suy tim ứ huyết, hẹp hai lá;
(2) Nhồi máu phổi;
(3) Hội chứng suy hô hấp cấp tính ARDS;
(4) Chảy máu phế nang;
(5) Ung thư phế quản hoặc ung thư di căn phổi;
(6) Xẹp phổi;
(7) Viêm phổi sau xạ trị;
(8) Viêm nhu mô phổi không do nhiễm trùng (viêm mạch máu
phổi, viêm phế nang do dị ứng, viêm mô kẽ phổi do miễn dịch bao gồm
phản ứng thuốc);
(9) Tăng tế bào ái toan ở phổi;
(10) Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn.
+ Trên lâm sàng có những trường hợp viêm phổi không phát hiện tổn
thương trên X-quang phổi, chẩn đoán viêm phổi nếu bệnh nhân có

24. 8
những triệu chứng lâm sàng phù hợp và có thể tiến hành chụp X-
quang phổi lần hai sau 24-48 giờ.
- Chụp cắt lớp vi tính ngực được chỉ định ở bệnh nhân VPMPCĐ trong
những trường hợp sau (Bộ Y tế, 2020):
+ Viêm phổi nặng và diễn biến phức tạp.
+ Viêm phổi ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch
+ Viêm phổi tái phát hoặc không điều trị dứt điểm được.
+ Bệnh nhân nghi ngờ mắc viêm phổi trên lâm sàng nhưng hình ảnh
X-quang phổi không rõ tổn thương. Một số hình ảnh đặc biệt tổn
thương trên phim chụp cắt lớp vi tính ngực theo căn nguyên vi sinh:
 Viêm phổi do Streptococus pneumoniae gây tổn thương là
các vùng đông đặc đồng nhất, có hình phế quản hơi, giới hạn
ở một thùy phổi, có thể kèm theo tràn dịch và tràn mủ màng
phổi.
 Viêm phổi do Staphylococcus aureus gây các tổn thương
dạng viêm phế quản phổi với hình ảnh nhiều đám mờ đông
đặc phổi. Tổn thương thường gặp dạng hang, có thể kèm theo
tràn dịch và tràn mủ màng phổi.
 Viêm phổi do Klebsiella thường gặp ở thùy trên, có hình ảnh
đông đặc phổi, có hình ảnh phế quản hơi, tổn thương thường
gây xuất tiết nhiều đẩy lồi rãnh liên thùy về phía phổi lành,
thường tạo hang, có kèm theo tràn dịch và tràn mủ màng
phổi nhiều hơn so với Streptococus pneumoniae .
 Viêm phổi Legionella có các tổn thương đông đặc lan tỏa, ở
một thùy hoặc nhiều thùy phổi thường kèm tràn dịch màng
phổi ít, hiếm khi gặp tổn thương dạng áp xe.
 Viêm phổi do Hemophilus influenzae tổn thương dưới dạng
viêm phế quản phổi rải rác nhiều phân thùy phổi hai bên.
 Viêm phổi do virus : Ở người lớn, tổn thương dạng đám mờ
phế nang ở thùy dưới hai bên hay dạng kính mờ. Ở trẻ em
gặp dạng nốt lưới lan tỏa. Một số trường hợp tổn thương phổi
tiến triển rất nhanh gây suy hô hấp cấp.
 Viêm phổi do virus SARS-CoV2: Tổn thương xuất hiện hai
bên phổi, thường gặp nhiều ổ, phân bố nhiều ở ngoại vi, dưới
màng phổi và đáy phổi (tập chung nhiều ở phân thùy sau).
Tổn thương dạng kính mờ tăng dần, tiến triển đám mờ kèm

25. 9
theo dày vách liên thùy, vách trong tiểu thùy và dày dạng
lưới chụp cắt lớp vi tính ngực có thể đánh giá được mức độ
nghiêm trọng và theo dõi tiến triển của bệnh nhân mắc
VPMPCĐ do virus SARS-CoV2 (Bộ Y tế, 2020).
- Ngày nay, siêu âm lồng ngực đã được chấp thuận là xét nghiệm cận lâm
sàng được chỉ định trong chẩn đoán viêm phổi vì tính chính xác trong
chẩn đoán, thuận tiện và chi phí thấp. Những đặc điểm của viêm phổi trên
siêu âm lồng ngực là các hình ảnh tổn thương đông đặc có di động theo
nhịp thở, có thể thấy hình ảnh khí trong phế quản và hình ảnh tràn dịch
màng phổi. Siêu âm lồng ngực còn có vai trò trong theo dõi đáp ứng điều
trị, như bệnh thuyên giảm nếu những hình ảnh đông đặc nhỏ hơn và giảm
dần sự hiện diện và số lượng của dịch khoang màng phổi trong quá trình
điều trị (Bộ Y tế, 2020).
- Chẩn đoán xác định tác nhân gây viêm phổi dựa trên kết quả vi sinh: Tính
tin cậy của kết quả vi sinh thay đổi tùy theo bệnh phẩm và phương pháp
cấy.
+ Chẩn đoán xác định tác nhân “chắc chắn” khi (Bộ Y tế, 2020):
 Cấy máu dương tính;
 Cấy dịch, mủ của phổi/màng phổi, chọc hút xuyên thành
ngực dương tính;
 Hiện diện Pneumocystis jirovecci trong đờm, hay dịch rửa
phế quản phế nang lấy qua nội soi phế quản;
 Phân lập được Legionella pneumophila trong bệnh phẩm
đường hô hấp;
 Hiệu giá kháng thể kháng Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila trong
máu tăng gấp 4 lần qua hai lần xét nghiệm;
 Kháng nguyên của Streptococcus pneumoniae (nước tiểu,
máu), Legionella pneumophila (nước tiểu) dương tính.
+ Chẩn đoán tác nhân có “khả năng” khi (Bộ Y tế, 2020):
 Vi khuẩn phân lập được khi cấy đờm là vi khuẩn gây bệnh
thường gặp kèm phát triển mạnh và kết quả soi đờm phù hợp;
 Vi khuẩn phân lập được khi cấy đờm không phải là loại vi
khuẩn gây bệnh thường gặp kèm phát triển yếu và kết quả soi
đờm phù hợp.

26. 10
- Việc chẩn đoán căn nguyên có ý nghĩa quan trọng trong việc lựa chọn
phác đồ điều trị cho bệnh nhân. Tuy nhiên, khi xét nghiệm vi sinh không
được thực hiện vì không cần thiết/không khả thi (Bảng 1.2) hoặc đã khi
xét nghiệm vi sinh đã được thực hiện nhưng kết quả chưa có hoặc âm tính
vì chẩn đoán tác nhân gây bệnh phải dựa vào kinh nghiệm của bác sĩ lâm
sàng (Bộ Y tế, 2020).
Bảng 1.1 Khuyến cáo xét nghiệm vi sinh trong viêm phổi cộng đồng (W S Lim,
2009) (Bộ Y tế, 2020).
Viêm phổi điều trị ngoại trú
- Không cần xét nghiệm vi sinh
- Nhuộm Gram và cấy đờm được chỉ định cho bệnh nhân có nguy cơ cao nhiễm vi khuẩn đa
kháng hoặc các tác nhân không thường gặp
Viêm phổi điều trị nội trú
- Cấy máu 2 lần
- Nhuộm Gram và cấy một mẫu đờm đạt tiêu chuẩn
- Kháng nguyên nước tiểu chẩn đoán Legionella pneumonphila (vùng dịch tễ hoặckhi có
dịch)
- Nhuộm kháng cồn-acid và cấy đờm tìm lao nếu lâm sàng hay X-quang phổi nghi ngờ lao
- Soi và cấy đờm tìm nấm, huyết thanh chẩn đoán nấm nếu lâm sàng hay X-quang phổi nghi
ngờ
- Soi đờm tìm Pneumocystis jirovecii nếu lâm sàng hay X-quang phổi nghi ngờ
- Huyết thanh chẩn đoán Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella.
Spp, virus hô hấp (vùng dịch tễ hoặc khi có dịch)
- Cấy dịch màng phổi nếu có tràn dịch màng phổi
Viêm phổi điều trị tại khoa Điều trị tích cực
- Nhuộm Gram và cấy một mẫu đờm đạt tiêu chuẩn, dịch phế quản, hoặc bệnh phẩm lấy qua
chải phế quản qua nội soi phế quản có bảo vệ hoặc rửa phế quản-phế nang.
- Các kỹ thuật khác như viêm phổi điều trị nội trú

27. 11
1.3 TIÊU CHUẨN PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
Việc phân loại mức độ viêm phổi cộng đồng có ý nghĩa quan trọng có vai
trò chính trong việc lựa chọn nơi điều trị và phác đồ điều trị kháng sinh theo
kinh nghiệm cho bệnh nhân. Hiện nay có 3 tiêu chuẩn phân loại mức độ viêm
phổi phổ biến được sử dụng trên lâm sàng đó là CURB-65 theo khuyến cáo của
Hiệp hội Lồng ngực Anh (British Thoracic Society), PSI (Bảng 1.3) và tiêu
chuẩn nhập khoa điều trị hồi sức tích cực theo khuyến cáo của Hội lồng ngực
Hoa Kỳ (American Thoracic Society).
- Thang điểm CURB-65 (theo British Thoracic Societ, 2009) đơn giản, dễ
nhớ, chỉ có một thông số cận lâm sàng là Ure vì thế rất tiện dụng để sử
dụng trong chẩn đoán mức độ nặng VPMPCĐ tại lần khám đầu tiên tại
phòng khám ngoại trú.
+ Các chỉ số đánh giá:
 Confusion-Lú lẫn;
 Uremia-Ure máu > 7 mmol/L;
 Respiratory rate-Tần số thở > 30 lần/phút;
 Blood pressure-Huyết áp < 90/60 mmHg;
 Age-Tuổi > 65.
+ Ý nghĩa lâm sàng:
 Điều trị ngoại trú được chỉ định cho nhóm 1(0-1 điểm); Điều
trị nội trú ngắn hạn hoặc điều trị ngoại trú có kiểm soát được
chỉ định cho nhóm 2 (2 điểm); Điều trị nội trú được chỉ định
cho nhóm 3 trong đó điều trị tại khoa ICU được chỉ định cho
nhóm 3 (3-5 điểm) nhưng có điểm CURB-65 từ 4-5 (Wei
Shen Lim et al., 2011).
 Tiên lượng tử vong trong 30 ngày cho bệnh nhân có điểm số
CURB-65 lần lượt là: nhóm 1 (0-1 điểm): 1,5%; Nhóm 2 (2
điểm): 9,2%; Nhóm 3 (3-5 điểm): 22% (Wei Shen Lim et al.,
2011).
- Chỉ số tiên lượng nặng viêm phổi PSI (Pneumonia Severity Index) cần
nhiều thông số cận lâm sàng, điểm tổng cộng phải tính toán phức tạp vì
thế trên thực hành lâm sàng không được ứng dụng nhiều bằng thang điểm
CURB-65.

28. 12
Bảng 1.2 Chỉ số tiên lượng nặng viêm phổi PSI (Joshua P Metlay et al., 2019)
Tiêu chí Điểm
Đặc điểm dân số học
Nam Tuổi (tính bằng năm)
Nữ Tuổi (tính bằng năm)-10
Nằm ở nhà dưỡng lão/điều dưỡng Tuổi (tính bằng năm) + 10
Bệnh đồng mắc
Bệnh ung thư + 30
Bệnh gan + 20
Suy tim ứ huyết + 10
Bệnh mạch máu não + 10
Bệnh thận + 10
Triệu chứng thực thể
Thay đổi tri giác + 20
Tần số thở ≥ 30 lần/phút + 20
Huyết áp tâm thu < 90 mmHg + 20
Thân nhiệt < 35 o
C hoặc ≥ 40 o
C + 15
Mạch ≥ 125 lần/phút + 10
Kết quả xét nghiệm
pH < 7,35 + 30
BUN > 10,7 mmol/L + 20
Hematocrit < 30% + 10
Na+ máu < 130 mEq/L + 20
Đường máu > 13,9 mmol/L + 10
PaO2 < 60 mmHg hoặc Sp 2 < 90% + 10
Tràn dịch màng phổi + 10

29. 13
+ Ý nghĩa lâm sàng thang điểm PSI:
PSI FINE Tiên lượng tử vong 30 ngày Điều trị
< 70 I-II < 1% Ngoại trú
71-90 III 2,8% Nội trú ngắn hạn
91-130 IV 8,2-9,3% Nội trú
> 130 V 27-31,3% ICU
- Tiêu chuẩn nhập khoa Điều trị tích cực của ATS
+ Các tiêu chí dùng trong đánh giá nhập khoa Điều trị tích cực của
VPMPCĐ gồm 2 tiêu chuẩn chính và 9 tiêu chuẩn phụ: Chỉ định
nhập khoa Điều trị tích cực cho bệnh nhân có ≥ 3 tiêu chuẩn phụ
hay ≥ 1 tiêu chuẩn chính (ATS/IDSA, 2019)
 Tiêu chuẩn chính:
(1 ) suy hô hấp cần phải thông khí cơ học.
(2) sốc nhiễm khuẩn cần phải dùng thuốc vận mạch.
 Tiêu chuẩn phụ:
(1) Tần số thở > 30 lần/phút
(2) PaO2/ FiO2< 250,
(3) Tổn thương nhiều thùy phổi trên phim X-quang,
(4) Lú lẫn, mất định hướng,
(5) Ure máu (BUN > 20 mg/dL),
(6) Bạch cầu máu < 4000/ mm3;
(7) Giảm tiểu cầu (< 100.000/ mm3);
(8) Hạ thân nhiệt (< 36 o
C);
(9) Hạ huyết áp cần phải bù dịch tích cực.
1.4 ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
1.4.1 Nguyên tắc điều trị
Cần điều trị kháng sinh sớm trong 4 giờ đầu nhập viện dựa theo kinh
nghiệm, khi có kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ cần điều chỉnh theo kháng
sinh đồ và đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân. Tránh dùng kháng sinh phổ rộng
nếu không cần thiết (British Thoracic Society, 2009 và Bộ Y tế, 2012).
Sử dụng kháng sinh theo dược động học và dược lực học, hiệu chỉnh liều
theo mức lọc cầu thận (Bộ Y tế, 2020).

30. 14
Lấy bệnh phẩm (nhuộm Gram và cấy đờm, cấy máu) trước khi điều trị
kháng sinh ở bệnh nhân nhập viện (Bộ Y tế, 2020).
Nên chọn thuốc diệt khuẩn, đặc biệt đối với bệnh nhân có bệnh lý nền nặng
và/hoặc suy giảm miễn dịch (Bộ Y tế, 2020).
Bệnh nhân nhập viện nên bắt đầu với kháng sinh đường truyền tĩnh mạch,
đủ liều. Sau vài ngày có thể chuyển sang uống nếu có đáp ứng lâm sàng (Bộ Y
tế, 2020).
Thời gian điều trị tùy theo bệnh cảnh lâm sàng và X-quang, thường 3-5
ngày sau khi hết sốt đối với S. pneumoniae. Thời gian điều trị kháng sinh trung
bình từ 7-10 ngày đối với VPMPCĐ không biến chứng. Nếu do Legionella,
Chlamydia thời gian tối thiểu 2-3 tuần. Bệnh nhân sử dụng thuốc ức chế miễn
dịch và điều trị lâu dài corticoid: > 14 ngày (Bộ Y tế, 2015).
Thời gian dùng kháng sinh: Từ 7-10 ngày nếu do các tác nhân gây viêm
phổi điển hình, 14 ngày nếu do các tác nhân không điển hình, trực khuẩn mủ
xanh. Ban đầu thường dùng kháng sinh theo kinh nghiệm, sau khi xác định được
nguyên nhân gây bệnh bằng các phương pháp vi sinh tin cậy thì kháng sinh nên
dùng loại có tác dụng trực tiếp trên vi khuẩn gây bệnh. Kháng sinh nên được bắt
đầu kịp thời (lý tưởng trong vòng 4 giờ). Bệnh nhân được điều trị bằng kháng
sinh tiêm nên được chuyển sang thuốc uống ngay khi có cải thiện lâm sàng.
Phần lớn bệnh nhân viêm phổi đáp ứng với điều trị sau 2-3 ngày. Tuy nhiên sự
cải thiện trên phim X-quang bao giờ cũng chậm hơn tiến triển trên lâm sàng.
Những bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp kháng sinh ban đầu có thể do
kháng thuốc, dùng thuốc không đúng liều hay có vấn đề về hấp thu thuốc, hoặc
chẩn đoán sai. Những bệnh nhân này cần phải được khám xét lại cẩn thận, làm
lại các xét nghiệm về nhiễm trùng và cân nhắc lại chẩn đoán (Caroline M
Patterson et al., 2012).
Đánh giá điều trị sau 48-72h, nếu tình trạng lâm sàng không cải thiện hoặc
xấu hơn cần thay đổi phác đồ (Bộ Y tế, 2020).
Chuyển sang đường uống khi bệnh nhân cải thiện ho, khó thở, hết sốt 2 lần
cách 8 giờ và bệnh nhân uống được (Bộ Y tế, 2020).
Xuất viện: Khi ổn định lâm sàng và chuyển sang kháng sinh uống cho đủ
liệu trình (Bộ Y tế, 2020).

31. 15
1.4.2 Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm trong điều trị viêm phổi
cộng đồng.
Việc lựa chọn kháng sinh, cần dựa trên tác nhân gây bệnh kết hợp với phổ
kháng khuẩn của các loại kháng sinh, từ đó định hướng phác đồ kháng sinh theo
kinh nghiệm. Do các tác nhân vi khuẩn gây ra VPMPCĐ thường đồng mắc với
virus và hiện không có các test chẩn đoán nhanh và chính xác bệnh có nguyên
nhân đơn độc do virus hay không, nên bắt đầu phác đồ kháng sinh theo kinh
nghiệm sớm ngay khi nghi ngờ tác nhân vi khuẩn hoặc vi khuẩn đồng mắc với
virus. Các vi khuẩn gây bệnh VPMPCĐ thường gặp bao gồm Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis và các vi khuẩn
nội bào, trong đó, thường gặp nhất là Streptococcus pneumoniae. Tương ứng, ba
nhóm kháng sinh phổ biến trong điều trị VPMPCĐ bao gồm: Beta-lactam,
Macrolid và fluoroquinolon (FQ) (Bộ Y tế, 2015).
Tình trạng gia tăng đề kháng làm hoạt tính của Beta-lactam bị suy giảm
nhưng đây vẫn là nhóm kháng sinh thể hiện hoạt tính mạnh với S. pneumoniae
và phần lớn các phác đồ VPMPCĐ theo kinh nghiệm đều bao phủ vi khuẩn này
(Bộ Y tế, 2015).
Khi nghi ngờ căn nguyên gây bệnh là các vi khuẩn nội bào bao gồm
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và Legionella spp, có thể sử
dụng kháng sinh Macrolid (ví dụ: Azithromycin, clarithromycin) hoặc
doxycyclin đơn độc có hoạt tính mạnh trên các vi khuẩn không điển hình (Bộ Y
tế, 2015).
Phác đồ kháng sinh penicilin phổ hẹp trên S. pneumoniae hoặc vi khuẩn nội
bào không phù hợp ở những bệnh nhân có bệnh lý đồng mắc (bệnh lý tim, phổi,
gan, thận mạn tính, đái tháo đường, nghiện rượu, bệnh lý ác tính) hoặc có các
yếu tố nguy cơ kháng thuốc. Ở những đối tượng này, H. influenzae và M.
catarrhalis (thường sinh enzym Beta-lactamase), trực khuẩn Gram âm và S.
aureus là các nguyên nhân thường gặp gây ra VPMPCĐ. Vì vậy, phác đồ điều
trị VPMPCĐ theo kinh nghiệm cần có phổ kháng khuẩn rộng hơn (Bộ Y tế,
2020). Theo đó kháng sinh Beta-lactam kết hợp với chất ức chế Beta-lactamase
(ví dụ: amoxicilin/clavulanat, ampicilin/sulbactam) hoặc kháng sinh
Cephalosporin phổ rộng (cefpodoxim, cefdinir, cefotaxim, ceftriaxon) thường
được khuyến cáo kết hợp với kháng sinh Macrolid/doxycyclin để bao phủ các
tác nhân gây bệnh không điển hình. Kháng sinh fluoroquinolon hô hấp
(levofloxacin, moxifloxacin) có phổ kháng khuẩn rộng bao phủ được cả S.

32. 16
pneumoniae và vi khuẩn không điển hình, tuy nhiên cần dự trữ nhóm kháng sinh
này, không nên lựa chọn cho các bệnh nhân ngoại trú không có bệnh nền mắc
kèm, không có các yếu tố nguy cơ nhiễm S. pneumoniae kháng thuốc hoặc có
tiền sử sử dụng kháng sinh trong thời gian gần đây để giảm nguy cơ kháng
thuốc. Ở những bệnh nhân VPMPCĐ nặng cần điều trị nội trú, ngoài các tác
nhân gây bệnh thường gặp, có thể cần cân nhắc đến vai trò của vi khuẩn đa
kháng thuốc như S. aureus (MRSA) và P. aeruginosa. Trong trường hợp này,
phác đồ điều trị kinh nghiệm cần bổ sung kháng sinh có phổ tác dụng trên
MRSA (vancomycin, teicoplanin hoặc linezolid), kháng sinh Beta-lactam có
hoạt tính trên P. aeruginosa (ceftazidim, cefepim, piperacilin/tazobactam,
imipenem, doripenem hoặc meropenem) phối hợp với các kháng sinh nhóm
khác có hoạt tính trên vi khuẩn này (ciprofloxacin, levofloxacin, tobramycin
hoặc amikacin). Các vi khuẩn đa kháng thuộc họ Enterobacteriaceae như K.
pneumoniae cũng có thể là căn nguyên trong một số ít ca VPMPCĐ, phác đồ
hướng đến vi khuẩn Gram âm đường ruột hoặc trực khuẩn P. aeruginosa
(carbapenem nhóm 2, aminoglycosid) thường cũng bao phủ được các tác nhân
này (Bộ Y tế, 2015).
Khả năng xâm nhập của kháng sinh vào cơ quan đích cũng là yếu tố ảnh
hưởng đến việc lựa chọn kháng sinh mặc dù thông số này không dễ dàng xác
định trên bệnh nhân. Khả năng này phụ thuộc vào đặc điểm của kháng sinh (ví
dụ: tính thân lipid, kích thước phân tử thuốc) và đặc điểm của mô đích (như hệ
tưới máu tại mô đích, có hoặc không có tình trạng viêm, áp xe). Trong
VPMPCĐ, cơ quan đích kháng sinh cần xâm nhập là dịch lót biểu mô phế nang
(ELF) (với vi khuẩn ngoại bào) và đại thực bào phế nang (AM) (với vi khuẩn
nội bào) (Bộ Y tế, 2015).
Tối ưu hóa chế độ liều kháng sinh dựa trên đặc điểm dược động học/dược
lực học (PK/PD) góp phần tăng hiệu quả điều trị và giảm nguy cơ kháng thuốc.
Dựa vào các đặc điểm PK/PD, các kháng sinh điều trị VPMPCĐ được chia làm
ba nhóm: phụ thuộc thời gian, phụ thuộc nồng độ và phụ thuộc vào tổng lượng
thuốc vào cơ thể (Bảng 1.3). Chế độ liều kháng sinh còn cần được cân nhắc dựa
trên chức năng thận của bệnh nhân. Việc hiệu chỉnh liều đặc biệt quan trọng với
các kháng sinh có khoảng điều trị hẹp, những bệnh nhân đang sử dụng đồng thời
các thuốc khác cũng có độc tính trên thận hoặc đang có các bệnh lý thận hoặc
bệnh nền tăng nguy cơ độc tính trên thận (Bộ Y tế, 2015).

33. 17
Hai nhóm kháng sinh được kê đơn phổ biến trong điều trị VPMPCĐ là
Macrolid và fluoroquinolon đều tiềm tàng nguy cơ tương tác với nhiều nhóm
thuốc khác, thông qua cơ chế tương tác dược động học và dược lực học.
Linezolid là một chất ức chế yếu monoaminoxidase (MA ) cũng có khả năng
cao gặp tương tác khi kết hợp với các thuốc tác động trên hệ serotonergic, dẫn
đến nguy cơ xảy ra hội chứng serotonin (Bộ Y tế, 2015).

34. 18
Bảng 1.3 Phân loại nhóm kháng sinh theo đặc điểm PK/PD và chiến lược tối ưu
liều (Bộ Y tế, 2020)
Nhóm kháng
sinh phân
loại theo đặc
điểm PK/PD
Thông số PK/PD đặc
trưng
Nhóm kháng
sinh hoặc
thuốc cụ thể
Chiếnlượctối ưuhóa
sử dụng
Phụ thuộc
thời gian
Tỷ lệ % giữa thời gian
kháng sinh có nồng độ
trong máu vượt quá giátrị
MIC so với khoảng thời
gian đưa liều(%T > MIC)
Beta-lactam
Linezolid
Tăng liều
Tăng tần suất đưa
thuốc trong ngày
Cân nhắc truyền liên
tục trong trường hợp
nhiễm khuẩn nặng
hoặc trên bệnh nhân
nặng
Phụ thuộc
nồng độ
Tỷ lệ giữa nồng độ tối đa
của thuốc trong máu so
với giá trị MIC
(Cmax/MIC).
Aminoglycosid
Sử dụng liều tối đa
có hiệu quả và giảm
thiểu độc tính
Phụ thuộc vào
tổng lượng
thuốc vào cơ
thể
Tỷ lệ giữa tổng lượng
thuốc trong cơ thể (tính
bằng AUC) so với giá trị
MIC (AUC/MIC)
Fluoroquinolon
Macrolid
Vancomycin
Tăng liều
1.4.3 Phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng
Viêm phổi cộng đồng đang là một vấn đề lớn đang được các nhà khoa học
trong và ngoài nước quan tâm do đó, nhiều nghiên cứu đánh giá cũng như những
hướng dẫn, khuyến cáo điều trị được đưa ra từ các tổ chức y tế, hội nghị y học
lớn có uy tính trên thế giới có thể nhắc đến như Infectious Deseases Society of
America (IDSA), American Thoracic Sociaty (ATS). Tại Việt Nam, dựa vào
hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh hô hấp của Bộ y tế 2012, hướng dẫn
sử dụng kháng sinh của Bộ y tế năm 2015 và hướng dẫn chẩn chẩn đoán và điều
trị viêm phổi cộng đồng của Bộ y tế năm 2020 ghi nhận phác đồ điều trị viêm
phổi cộng đồng cụ thể như sau:

35. 19
- Theo phân loại mức độ viêm phổi:
+ Viêm phổi mắc phải cộng đồng mức độ nhẹ: Bệnh nhân mắc VPCĐ
mức độ nhẹ khi có điểm CURB-65 từ 0 đến 1 điểm điều trị ngoại
trú bằng các kháng sinh đường uống theo kinh nghiệm trong trường
hợp bệnh nhân có thể tuân thủ việc sử dụng thuốc đường uống thỏa
mãn các yêu cầu và hoàn cảnh sống của bệnh nhân (Bộ Y tế, 2020).
Ở người bệnh khỏe mạnh không điều trị kháng sinh trong ba tháng
gần đây lựa chọn kháng sinh nhóm Macrolid có phổ tác dụng
không chỉ trên S. pneumoniae mà còn bao gồm cả các vi khuẩn
không điển hình. Các vi khuẩn gây VPCĐ ban đầu thường chưa
sinh ra Beta-lactamase nên lựa chọn thêm erythromycin hoặc
clarithromycin, ưu điểm chính của clarithromycin so với
erythromycin là dung nạp trên đường tiêu hóa tốt hơn và sử dụng
thuận tiện hơn (Bộ Y tế, 2015). Bệnh nhân suy tim, suy hô hấp, suy
thận, suy gan, bệnh tiểu đường, bệnh ác tính, nghiện rượu, suy giảm
miễn dịch hoặc dùng thuốc ức chế miễn dịch hoặc có điều trị kháng
sinh trong vòng 3 tháng gần đây thì sử dụng Beta-lactam hoặc
Beta-lactam/ức chế Beta-lactamase kết hợp với Macrolid thay thế
cho việc sử dụng các fluoroquinolon (Bộ Y tế, 2012 và Bộ Y tế,
2020).
+ Viêm phổi mắc phải cộng đồng mức độ trung bình khi có điểm
CURB-65 là 2 điểm được khuyến cáo điều trị nội trú với kháng
sinh được lựa chọn đầu tay là Beta-lactam kết hợp với Macrolid.
Fluoroquinolon có thể thay thế Macrolid (Bộ Y tế, 2012).
+ Viêm phổi mắc phải cộng đồng mức độ nặng khi có điểm CURB-
65 = 3-5 điểm, tỷ lệ tử vong cao. Các KS Beta-lactam phổ rộng
được khuyến cáo kết hợp với một KS nhóm Macrolid hoặc
fluroquinolon (Bộ Y tế, 2012).
- Theo vi khuẩn gây bệnh:
+ Viêm phổi mắc phải cộng đồng mức độ nhẹ: Những nguyên nhân
thường gặp: S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae (một
mình hay nhiễm trùng kết hợp), H. influenzae, Virus hô hấp (Bộ Y
tế, 2012).
+ Bệnh nhân < 65 tuổi, không có bệnh đi kèm, không dùng kháng
sinh trong 3 tháng trước: Ampicillin hay amoxicillin hướng đến S.
pneumoniae hoặc Macrolid thế hệ mới khi chưa loại trừ M.

36. 20
pneumoniae. Nếu nhiều khả năng H. influenzae nên dùng Beta-
lactam + ức chế Beta-lactamase đường uống vì gần 50% H.
influenzae tiết Beta-lactamase tại Việt Nam. Nhóm bệnh nhân này
hạn chế dùng quinolone hô hấp ngoại trừ bệnh nhân dị ứng với
Beta-lactam hay Macrolid. Có thể lựa chọn amoxicilin 500 mg
uống 3 lần/ngày hay tiêm tĩnh mạch 3 lần /ngày đối với người bệnh
không uống được hoặc erythromycin 2 g/ngày, clarithromycin 500
mg x 2 lần/ngày, doxycylin 200 mg/ngày liều tấn công sau đó dùng
100 mg/ngày (Bộ Y tế, 2020).
+ Bệnh nhân > 65 tuổi, có bệnh đồng mắc (bệnh tim, phổi, bệnh gan,
bệnh thận mạn tính, ung thư), suy giảm miễn dịch, đã dùng kháng
sinh 3 tháng trước hoặc nguy cơ S. pneumoniae kháng thuốc hoặc
trong vùng S. pneumoniae kháng Macrolid cao (MIC ≥ 16 µg/mL).
Lựa chọn kháng sinh nhóm Fluoroquinolon (moxifloxacin (400
mg/ngày), gemifloxacin (500-700 mg/ngày), hoặc levofloxacin
(500-750 mg/ngày) có thể kết hợp một Beta-lactam có tác dụng trên
phế cầu như amoxicilin liều cao (1 g x 3 lần/ngày) hoặc amoxicilin-
clavulanat (1 g x 3 lần/ngày), hoặc cefpodoxim (200 mg 2
lần/ngày), hoặc cefuroxim (500 mg x 2 lần/ngày với một Macrolid
như azithromycin 500 mg/ngày trong ngày 1, tiếp theo 250/ngày
trong 4 ngày hoặc clarithromycin 500 mg 2 lần/ngày, có thể dùng
doxycyclin thay thế cho Macrolid (Bộ Y tế, 2020).
+ Viêm phổi mắc phải cộng đồng mức độ trung bình: Chủng vi khuẩn
gây bệnh thường gặp là S. pneumoniae, H. influenzae, M.
pneumoniae, C. pneumoniae tuy nhiên, viêm phổi không điển hình
trong đó bao gồm các nhiễm khuẩn do Legionella spp chiếm
khoảng 20%.
 Điều trị phối hợp Beta-lactam +/- ức chế Beta-lactamas kết
hợp Macrolid (azithromycin, clarithromycin) tiêm mạch hoặc
Quinolon hô hấp (levofloxacin, moxifloxacin) truyền tĩnh
mạch khi đã loại trừ lao khi nhập viện. Cần xét nghiệm chẩn
đoán lao cho những trường hợp nghi ngờ (Bộ Y tế, 2020).
 Chưa có bằng chứng đủ mạnh chứng minh phác đồ kết hợp
Beta-lactam +/- ức chế Beta-lactamas phối hợp Macrolid hay
fluoroquinolon hơn hẳn Beta-lactam +/- ức chế Beta-
lactamas hay Quinolon đơn thuần (Bộ Y tế, 2020).

37. 21
 Nên lưu ý tác nhân vi khuẩn Gram âm đường ruột (lưu ý bao
gồm P. aeruginosa nếu có yếu tố nguy cơ nhiễm tác nhân
này) và điều trị nên bao phủ luôn tác nhân không điển hình.
Nên dùng kháng sinh đường tiêm Beta-lactam/ức chế Beta-
lactamas kết hợp Macrolid hay Quinolon (Bộ Y tế, 2020).
 Cụ thể: Amoxicilin 1 g uống 3 lần/ngày phối hợp với
clarithromycin 500 mg uống 2 lần/ngày hoặc nếu người bệnh
không uống được: Amoxicilin 1 g tiêm tĩnh mạch 3 lần/ngày
hoặc tiêm tĩnh mạch benzylpenicilin (penicilin G) 1-2 triệu
đơn vị 4 lần/ngày kết hợp với clarithromycin 500 mg tiêm
tĩnh mạch 2 lần/ngày. Hoặc một Beta-lactam (cefotaxim (1 g
x 3 lần/ngày), ceftriaxon (1 g x 2 lần/ngày), hoặc ampicilin-
sulbactam (1,2 g x 3 lần/ngày) kết hợp với Macrolid hoặc
một fluoroquinolon đường hô hấp. Với người bệnh dị ứng
penicilin, sử dụng một fluoroquinolon đường hô hấp và một
aztreonam. Với trường hợp nghi do Pseudomonas: Sử dụng
kháng sinh vừa có tác dụng với phế cầu và Pseudomonas:
Các Beta-lactam như piperacilin-tazobactam (4,5 g x 3
lần/ngày), cefepim (1 g x 3 lần/ngày), imipenem (1 g x 3
lần/ngày), hoặc meropenem (1 g x 3 lần/ngày) kết hợp với:
Hoặc ciprofloxacin (400 mg) hoặc levofloxacin (750 mg).
Hoặc một Aminoglycosid (liều aminoglycosid phụ thuộc vào
thuốc sử dụng) và azithromycin (0,5 g/ngày). Hoặc với một
Aminoglycosid và một fluoroquinolon có tác dụng với phế
cầu. Với trường hợp nghi do tụ cầu vàng kháng methicilin
xem xét thêm vancomycin (1 g mỗi 12 giờ) hoặc linezolid
(600 mg /12 giờ) (Bộ Y tế, 2020).
+ Viêm phổi mắc phải cộng đồng mức độ nặng: Những trường hợp
rất nặng, cần nằm ICU có nguy cơ tử vong cao như có suy hô hấp
cần thở máy hay sốc nhiễm khuẩn . Vi khuẩn gây bệnh cần hết sức
lưu ý nguy cơ nhiễm S. aureus và P. aeruginosa. Kháng sinh cần sử
dụng là carbapenem thế hệ 1 (không bao phủ Pseudomonas) hay
thế hệ 2 kết hợp Fluoroquinolon hay Macrolid kết hợp thuốc bao
phủ S. aureus nếu chưa loại trừ . Khi nghi ngờ P. aeruginosa, nên
phối hợp Beta-lactam +/- ức chế Beta-lactamase chống
Pseudomonas kết hợp Quinolon chống Pseudomonas hay

38. 22
Aminoglycosid (Bộ Y tế, 2020). Các phác đồ thường được lựa chọn
như:
 Amoxicilin-clavulanat 1-2 g tiêm tĩnh mạch 3 lần/ngày phối
hợp với clarithromycin 500 mg tiêm tĩnh mạch 2 lần/ngày
(Bộ Y tế, 2020).
 Hoặc benzylpenicilin (penicilin G) 1-2 g tiêm tĩnh mạch 4
lần/ngày kết hợp với levofloxacin 500 mg đường tĩnh mạch 2
lần/ngày hoặc ciprofloxacin 400 mg đường tĩnh mạch 2
lần/ngày (Bộ Y tế, 2020).
 Hoặc cefuroxim 1,5 g đường tĩnh mạch 3 lần/ngày hoặc
cefotaxim 1 g đường tĩnh mạch 3 lần/ngày hoặc ceftriaxon 2
g đường tĩnh mạch liều duy nhất kết hợp với clarithromycin
500 mg đường tĩnh mạch 2 lần/ngày (Bộ Y tế, 2020).
 Nếu nghi ngờ Legionella xem xét bổ sung levofloxacin (750
mg/ngày) (Bộ Y tế, 2020).
 Với người bệnh dị ứng penicilin thì sử dụng một
fluoroquinolon đường hô hấp và một aztreonam (liều dùng
tùy thuộc thuốc sử dụng) (Bộ Y tế, 2020).
 Với trường hợp nghi do Pseudomonas: Sử dụng kháng sinh
vừa có tác dụng với phế cầu và Pseudomonas: Beta-lactam
(piperacilin-tazobactam (4,5 g x 3lần/ngày), cefepim (1 g x 3
lần/ngày), imipenem (1 g x 3lần/ngày), hoặc meropenem (1 g
x 3 lần/ngày), kết hợp với: Hoặc ciprofloxacin (400 mg) hoặc
levofloxacin (750 mg). Hoặc một Aminoglycosid và
azithromycin (0,5 g/ngày). Hoặc với một Aminoglycosid và
một fluoroquinolon có tác dụng với phế cầu (với người bệnh
dị ứng penicilin thì thay kháng sinh nhóm Beta-lactam bằng
nhóm aztreonam) (Liều dùng các thuốc phụ thuộc vào thuốc
được lựa chọn) (Bộ Y tế, 2020).
 Với trường hợp nghi do tụ cầu vàng kháng methicilin xem
xét thêm vancomycin (1 g/12 giờ) hoặc linezolid (600 mg/12
giờ) (Bộ Y tế, 2020).
- Điều trị một số viêm phổi đặc biệt (Bộ Y tế, 2020)
+ Viêm phổi do Pseudomonas aeruginosa:
 Ceftazidim 2 g x 3 lần/ngày + gentamycin hoặc tobramycin
hoặc amikacin với liều thích hợp.

39. 23
 Liệu pháp thay thế: Ciprofloxacin 500 mg x 2 lần/ngày +
piperacilin 4 g x 3 lần/ngày + gentamycin hoặc tobramycin
hoặc amikacin với liều thích hợp.
+ Viêm phổi do Legionella:
 Clarithromycin 0,5 g x 2 lần/ngày ± rifampicin 0,6 g x 1-2
lần/ngày dùng trong 14-21 ngày. Hoặc fluoroquinolon
(ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin).
+ Viêm phổi do tụ cầu vàng:
 Tụ cầu vàng nhạy cảm với methicilin: Oxacilin 1 g x 2 lần
/ngày ± rifampicin 0,6 g x 1-2 lần/ngày.
 Viêm phổi do tụ cầu vàng kháng với methicilin: Vancomycin
1 g x 2 lần/ngày.
+ Viêm phổi do virus cúm:
 Điều trị triệu chứng là chính: Hạ sốt, giảm đau  Oseltamivir.
 Dùng kháng sinh khi có biểu hiện bội nhiễm vi khuẩn.
- Một số viêm phổi khác:
+ Do nấm: Dùng một số thuốc chống nấm như: Amphotericin B,
itraconazol.
+ Pneumocystis carinii: Co-trimoxazol. Trong trường hợp suy hô
hấp: Prednisolon (uống hoặc tĩnh mạch).
+ Do amíp: Metronidazol.
1.4.4 Đổi đường sử dụng kháng sinh và tiêu chuẩn ra viện
Bệnh nhân VPMPCĐ điều trị nội trú có thể chuyển đổi kháng sinh đường
tĩnh mạch sang các kháng sinh đường uống tương đương sau khi có cải thiện về
mặt lâm sàng hoặc cắt sốt. Chuyển đổi đường tĩnh mạch (IV) sang đường uống
(PO) giúp gồm giảm chi phí điều trị, giảm thời gian nằm viện, giảm các tai biến
liên quan đến việc sử dụng thuốc qua đường tĩnh mạch và dễ sử dụng hơn cho
bệnh nhân. Các điều kiện lâm sàng của bệnh nhân cho phép chuyển đổi từ
đường tĩnh mạch sang đường uống bao gồm (Bộ Y tế, 2020):
- Nhiệt độ ≤ 37,8 o
C
- Nhịp tim ≤ 100 lần/phút
- Nhịp thở ≤ 24 lần/phút
- Huyết áp tâm thu ≥ 90 mmHg
- Bão hòa oxy máu động mạch (SpO2) ≥ 90 hoặc PO2 ≥ 60 mmHg ở điều
kiện khí phòng

40. 24
- Có khả năng ăn uống
- Sức khỏe tâm thần bình thường
Xuất viện khi bệnh nhân hết sốt, dấu hiệu sinh tồn ổn định trong 48 giờ, ăn,
uống được, không có bệnh lý khác hoặc tình trạng tâm thần cần theo dõi tại bệnh
viện. Tiếp tục điều trị kháng sinh sau xuất viện đối với những bệnh nhân bị viêm
phổi do S. pneumoniae biến chứng nhiễm khuẩn huyết, S. aureus, vi khuẩn
Gram âm, legionella, viêm phổi biến chứng từ viêm nội tâm mạc, áp xe phổi,
mủ màng phổi (Bộ Y tế, 2020).

41. 25
Bảng 1.4 Các phác đồ kháng sinh được khuyến cáo điều trị theo kinh nghiệm
(Bộ Y tế, 2012 và Bộ Y tế, 2020)
Mức
độ
nặng
Các phác đồ được khuyến cáo
Phác đồ 1 Phác đồ 2 Phác đồ 3 Phác đồ 4 Phác đồ 5
Vừa
Amoxicilin hoặc
Penicillin G +
Clarithromycin
Cefotaxim hoặc
Ceftriaxon +
Macrolid
Amp/sul +
Macrolid
Cefotaxim
hoặc
Ceftriaxon +
Fluoroquinolo
n hô hấp
Amp/sul +
Fluoroquino
lon hô hấp
Nghi ngờ do Pseudomonas
Pipe/tazo + Cefepim + Imipenem + Meropenem +
Ciprofloxacin
hoặc Levofloxacin
hoặc Aminosid và Azithromycin
Nghi ngờ do tụ cầu vàng kháng Methicilin xem xét thêm vancomycin hoặc
linezolid
Nặng
Amo/clav +
Clarithromycin
Penicillin G +
Levofloxacin
hoặc
Ciprofloxacin
Cefuroxim
hoặc Cefotaxim
hoặc
Ceftriaxon +
Clarithromycin
Nếu nghi ngờ Legionella xem xét bổ xung Levofloxacin
Nếu nghi ngờ do Pseudomonas
Pipe/tazo + Cefepim + Imipenem + Meropenem +
Ciprofloxacin
hoặc Levofloxacin
hoặc Aminoglycosid + Azithromycin
Nghi ngờ do tụ cầu vàng kháng Methicilin xem xét thêm vancomycin hoặc
linezolid

42. 26
1.5 TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH
Hiện nay các bác sĩ điều trị có thể gặp phải thất bại điều trị các nhiễm
khuẩn mắc phải cộng đồng khi sử dụng các kháng sinh đầu tay được khuyến cáo
trong các tài liệu kinh điển. Lý do của các thất bại điều trị này là vì các vi khuẩn
gây nhiễm khuẩn mắc phải cộng đồng hiện nay đã đề kháng với các kháng sinh
đầu tay thông dụng.Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng là minh chứng rõ ràng
nhất, là bệnh lý nhiễm khuẩn rất thường gặp không chỉ tại các quốc gia đang
phát triển mà cả các quốc gia phát triển. Tác nhân vi khuẩn thường gặp gây các
bệnh lý nhiễm khuẩn hô hấp dưới cộng đồng là Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae và Moraxella catarrhalis. Ngoài các tác nhân vi khuẩn
trên thì streptococci tiêu huyết β và các tác nhân vi khuẩn không điển hình như
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, C. psittaci, Legionella
pneumophila, Bordetella pertussis và Bordetella parapertussis dù là các tác
nhân ít gặp hơn nhưng cũng là những tác nhân cần phải được quan tâm (Phạm
Hùng Vân, 2017).
Hiện tượng kháng kháng sinh xảy ra khi mầm bệnh hay vi khuẩn có khả
năng tạo ra cách chống lại thuốc kháng sinh làm cho kháng sinh không thể tiêu
diệt hoặc ngăn chặn được sự phát triển của chúng dẫn thất bại trong điều trị
nhiễm khuẩn và thậm chí là lây lan sang các bệnh nhân khác. Nhiễm khuẩn do
vi khuẩn đề kháng buộc bác sĩ phải sử dụng thuốc kháng sinh thay thế, thường
có độc tính cao hơn dẫn đến thời gian nằm viện kéo dài và gây ra tốn kém chi
phí y tế. Kháng kháng sinh là một hậu quả của sử dụng kháng sinh, đặc biệt
trong trường hợp lạm dụng kháng sinh và phát triển khi vi sinh vật đột biến hoặc
có gen kháng thuốc. Vi khuẩn có thể kháng thuốc kháng sinh một cách tự nhiên
hoặc kháng thuốc thu được nhờ đột biến gen hoặc tiếp nhận gen kháng thuốc từ
một loài vi khuẩn khác (Bộ Y tế, 2015). Tại Việt Nam, do điều kiện khí hậu
thuận lợi cho sự phát triển vi sinh vật cùng với việc thực hiện các biện pháp
kiểm soát nhiễm khuẩn và quản lý sử dụng kháng sinh chưa hiệu quả nên đề
thuốc kháng sinh thậm chí có dấu hiệu trầm trọng hơn bằng chứng có thể dễ
dàng đưa ra là từ năm 2000, tỷ lệ Haemophilus influenzae kháng ampicillin đã
được ghi nhận là vào khoảng 57% tại bệnh viện Nhi Trung Ương và tại các bệnh
viện ở Nha Trang. Những kháng sinh đầu tay ưu tiên được lựa chọn cho điều trị
nhiễm khuẩn hô hấp cộng đồng có 3 loại chính là nhóm penicilin, nhóm
cephalosporin, và nhóm Macrolid. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu của nhiều
công trình đã công bố tại Việt Nam và thế giới cho thấy độ nhạy cảm của vi
khuẩn đối với các kháng sinh này có xu hướng giảm dần, thậm chí mức độ đề

43. 27
kháng đang ở mức cao, đáng báo động. Trong khi đó, tỷ lệ kháng kháng sinh
Macrolid của phế cầu tại Việt Nam lên đến 80%, cao nhất so với các nước Châu
Á (Bộ Y tế, 2015). Cập nhật tỷ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh tại
một số khoa trọng điểm của Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế năm 2019
các chủng S. aureus được phân lập tại các khoa ngoại chấn thương, nội tổng
hợp, khoa gây mê hồi sức-hồi sức tích cực đều đề kháng cao (> 80%) với
cefoxitin, erythromycin. Trong khi đó, tại khoa ngoại tiết niệu thì các chủng S.
aureus lại đề kháng chủ yếu với các kháng sinh nhóm uinolone như
norfloxacin (100,0%). Các chủng Pseudomonas aeruginosa, E. coli, Klebsiella
spp. được phân lập tại khoa Ngoại Tiết niệu đặc biệt đề kháng cao (> 80%) với
nhiều nhóm kháng sinh. Các kháng sinh đang bị đề kháng với tỷ lệ khá cao (>
80%) ở các khoa là khác nhau (Trần Đình Bình, 2019). Nghiên cứu năm 2019
tại khoa hô hấp Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ ghi nhận A. baumanni
đề kháng 100% với ampiclilin, cefazoloin là 87,5%. E. coli đề kháng với
ampicillin-sulbactam là 70%, ampicillin là 80%, ceftazidim là 65% (Châu Thị
Mỹ Ngọc, 2019).
Nguyên nhân của tình trạng đề kháng các kháng sinh của vi khuẩn ngày
càng phổ biến chính là do chúng ta đã không biết sử dụng kháng sinh một cách
hợp lý. Liên Hiệp Quốc vào năm 1998 đã tổng kết cho thấy tỷ lệ 45% sử dụng
kháng sinh không hợp lý trong bệnh viện, 50% trong cộng đồng, và đến 80%
trong chăn nuôi (Health Organization, 2001). Sử dụng kháng sinh không hợp lý
đã tạo ra sự tổn hại phụ cận (collateral damage) tức là tạo ra các vi khuẩn đề
kháng được kháng sinh do cơ chế chọn lọc. Có thể nói rằng phát minh ra các
kháng sinh là một phát minh vĩ đại của loài người để rồi cũng chính chúng ta
dạy cho vi khuẩn cách thay đổi, cách có thể đề kháng các kháng sinh mà chúng
ta có. Trong việc này, chính loài người chúng ta đã gây ra trong đó các bác sĩ
điều trị cũng phải gánh lấy một phần trách nhiệm. Chính vì vậy để có thể ngăn
chặn hay chí ít làm chậm lại được quá trình xuất hiện thêm các vi khuẩn đề
kháng, các bác sĩ phải luôn sử dụng kháng sinh điều trị một cách hợp lý. Giải
pháp sử dụng kháng sinh hợp lý trong nhiễm khuẩn mắc phải cộng đồng: có 6
nguyên tắc cơ bản gọi là T MRUI để giúp bác sĩ có thể sử dụng kháng sinh hợp
lý trong cộng đồng, đó là (Phạm Hùng Vân, 2018):
1-Chỉ sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân có chẩn đoán nhiễm trùng
(Treatment infection only), có nghĩa là bác sĩ phải nhận dạng được các trường
hợp sốt siêu vi như cảm thông thường, viêm phế quản cấp, viêm họng siêu vi…
để tránh sử dụng kháng sinh trên các trường hợp này.

44. 28
2-Phải tối ưu hoá chẩn đoán ( ptimizing the clinical diagnosis) để chọn
được kháng sinh phù hợp, tránh sử dụng các kháng sinh mạnh trên các trường
hợp nhiễm trùng nhẹ. Trong nguyên tắc này, việc phân tầng bệnh nhân khi chẩn
đoán là rất quan trọng vì với các bệnh nhân nghi nhiễm khuẩn mắc phải cộng
đồng thì nguy cơ đối phó với các vi khuẩn đa kháng như MRSA, ESBL…ít hơn
là đối với các bệnh nhân trong nhóm nhiễm khuẩn do chăm sóc y tế, hay trong
nhóm nhiễm khuẩn mắc phải bệnh viện với nguy cơ vi khuẩn ESKAPE.
3-Phải tối đa khả năng loại trừ vi khuẩn của kháng sinh (Maximizing the
bacterial eradication of the antibiotic), muốn vậy bác sĩ điều trị phải đánh giá
hiệu quả của kháng sinh qua theo dõi diễn tiến bệnh, nếu sau 3 ngày mà có cải
thiện lâm sàng thì chắc chắn là kháng sinh đạt hiệu quả loại trừ vi khuẩn, còn
không cải thiện lâm sàng thì phải cân nhắc xem có nên thay đổi kháng sinh hay
cách sử dụng.
4-Nhận dạng được tình trạng đề kháng các kháng sinh tại địa phương hay
khu vực (Recognizing the antibiotic resistant data) để tránh sử dụng các kháng
sinh mà vi khuẩn đề kháng, muốn vậy thì phải có được các dữ liệu tình hình đề
kháng của các vi khuẩn phân lập được tại chổ hay khu vực.
5-Sử dụng kháng sinh theo đúng PK/PD (Utilize the PK/PD in the
antibiotic treatment) bằng cách dùng đúng liều lượng và công thức để nồng độ
kháng sinh hữu dụng (điểm gãy PK/PD) trong bệnh nhân luôn đạt được hiệu quả
loại trừ vi khuẩn
6-Cân nhắc giữa hiệu quả và kinh tế (Intergrate the cost benefit) mà trong
đó phải ưu tiên hiệu quả vì nếu không thì cái mất lớn nhất sẽ là tính mạng bệnh
nhân.
Đối với các bệnh nhân nhập viện tại bệnh viện thì các nguyên tắc sau đây
nên được bác sĩ tuân thủ, đó là:
1-Chỉ cho chỉ định kháng sinh điều trị trên bệnh nhân khi có các bằng
chứng lâm sàng hay cận lâm sàng chứng minh bệnh nhân bị nhiễm trùng, muốn
vậy phải tận dụng các xét nghiệm như công thức bạch cầu, CRP,
procalcitonin…để có được các bằng chứng cận lâm sàng là bệnh nhân đang
nhiễm trùng.
2-Trước khi cho chỉ định kháng sinh điều trị phải luôn lấy bệnh phẩm gửi
làm xét nghiệm vi sinh, (phải lấy đúng bệnh phẩm-đúng phương pháp-đúng vật
liệu để lấy bệnh phẩm-bảo quản đúng điều kiện nếu chưa làm được xét nghiệm

45. 29
ngay-và chuyến chở đúng điều kiện đến phòng thí nghiệm) vì có làm như vậy thì
mới có cơ sở để bác sĩ điều trị điều chỉnh được kháng sinh điều trị bước đầu trên
bệnh nhân.
3-Trên nhiễm trùng nguy hiểm tính mạng thì khi chọn lựa kháng sinh điều
trị bước đầu phải chọn kháng sinh hay phác đồ kháng sinh đủ mạnh và đủ rộng
để bao phủ được các tác nhân gây bệnh có thể hiện diện trên bệnh nhân và sau
đó, khi có kết quả vi sinh thì có thể điều chỉnh bằng kháng sinh phổ hẹp hơn
(đây chính là liệu pháp xuống thang).
4-Đối với các nhiễm trùng chưa nguy hiểm tính mạng thì việc chọn kháng
sinh bước đầu phải dựa trên cân nhắc về hướng chẩn đoán vi khuẩn gây bệnh có
thể hiện diện trên bệnh nhân là vi khuẩn gì để chọn kháng sinh có phổ kháng
khuẩn phù hợp cho tác nhân và đặc điểm dược động phù hợp cho vị trí nhiễm
trùng (gọi là liệu pháp kinh nghiệm), trong nguyên tắc này thì việc phân tầng
bệnh nhân để biết thuộc nhóm nguy cơ gì là rất quan trọng, sau đó có thể điều
chỉnh khi đã có kết quả vi sinh.
5-Khi sử dụng kháng sinh thì nên vận dụng tiếp cận MIC và PK/PD để có
được hiệu quả loại trừ tối đa vi khuẩn gây bệnh và giảm thiểu được sự xuất hiện
các đề kháng.
6-Khi đọc và phân tích kết quả kháng sinh đồ thì phải biết các đề kháng
nào cần quan tâm và kháng sinh nào cần phải lưu ý để xem vi khuẩn có đề
kháng hay không, từ đó mới có thể lựa chọn và điều chỉnh được kháng sinh
bước đầu.
7-Trừ các trường hợp đặc biệt đòi hỏi phải duy trì điều trị kháng sinh dài
ngày, trong đa số các trường hợp thì nguyên tắc liều cao và ngắn ngày là nên
được tuân thủ.
8-Phải nhận dạng được các nhiễm trùng và/hay các tác nhân vi khuẩn gây
nhiễm trùng đòi hỏi phải dùng phối hợp kháng sinh để có được tối đa hiệu quả
loại trừ vi khuẩn và tránh nguy cơ xuất hiện đề kháng.
1.6 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU CÓ LIÊN QUAN
1.6.1 Nước ngoài
Ở Hoa Kỳ, tình trạng kháng Macrolid ở Streptococcus pneumonia chủ yếu
qua trung gian bởi thuốc efflux, thường liên quan đến tình trạng kháng thuốc ở
mức độ thấp (MIC của erythromycin là 1-32 mg/mL). Quá trình methyl hóa
ribosome có liên quan đến tình trạng kháng thuốc ở mức độ cao (MIC của

46. 30
erythromycin> 64mg / mL), phổ biến hơn ở Tây Ban Nha và các nước châu Á
(Wesley H Self et al., 2016).
Báo cáo tình hình đề kháng của Acinetobacter baumannii với
Cephalosporin, chất ức chế Beta-lactam / Beta-lactamas, carbapenem và
fluoroquinolon được ghi nhận là 49,0% so với Aminoglycosid chỉ có hoạt động
tốt hơn một chút, với kháng amikacin 48,0%. Chỉ có Colistin (MIC 90, r0,25
mg/ L) và Tigecyclin (MIC 90,4 mg/ L) có hoạt tính đáng kể chống lại
Acinetobacter baumannii. Amikacin là Aminoglycosid hoạt động mạnh nhất
được thử nghiệm chống lại Pseudomonas aeruginosa, với độ nhạy 81,7% so với
tobramycin (58,0%) và gentamicin (56,5%). Fluoroquinolon có hoạt tính hạn
chế đối với Pseudomonas aeruginosa và mẫn cảm với ciprofloxacin (55,0%)
(Douglas J Biedenbach et al., 2016).
Nghiên cứu nhiều năm tại Trung Quốc đã ghi nhận tỷ lệ mắc Klebsiella
pneumoniae đa kháng thuốc ngày càng tăng. Carbapenem như imipenem và
meropenem là những kháng sinh được khuyên dùng đầu tiên để điều trị nhiễm
trùng Klebsiella pneumoniae. Do sự gia tăng đáng kể của Klebsiella pneumonia
sản xuất Beta-lactamas phổ rộng, carbapenem thường được sử dụng như một
loại thuốc phổ biến được lựa chọn, do đó dẫn đến sự xuất hiện của Klebsiella
pneumoniae kháng carbapenem (Weiyang Lou et al., 2018).
1.6.2 Việt Nam
Vi khuẩn Gram âm chiếm 84,2% trong đó tổng số vi khuẩn phân lập được
từ bệnh phẩm của trung tâm chống độc tại bệnh viện Bạch Mai năm 2011. Trong
số đó, A. baumannii chiếm 31,7%, P. aeruginosa chiếm 18,7%, K. pneumonia
chiếm 14,2% và E. coli chiếm 6,1% (Caroline M Patterson et al., 2012).
Nghiên cứu đa trung tâm của Tạ Thị Diệu Ngân tại 19 bệnh viện trên địa
bàn Hà Nội giai đoạn 2004-2015 cho thấy hai chủng A. Baumannii và P.
aeruginosa chiếm 56% trong tổng số các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện,
trong đó có VPBV (Tạ Thị Diệu Ngân, 2016).
Tại khoa HSTC bệnh viện Hữu Nghị, Đồng Thị Thanh Phương ghi nhận A.
baumannii là tác nhân chủ yếu gây VPTM với Tỉ lệ 55,7% (Đồng Thị Xuân
Phương, 2013).
Tại Bệnh viện A tỉnh Thái Nguyên theo nghiên cứu của Đỗ Trung Nghĩa,
A. baumannii vẫn là tác nhân gây VPTM thường gặp nhất (69%), tiếp sau đó là
Klebsiella spp. (11,5%), Enterococcus spp. (6%) (Đỗ Trung Nghĩa, 2017).

47. 31
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1 Đối tượng
Bệnh án tại Khoa Nội Tổng hợp-Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ
được chẩn đoán viêm phổi mắc phải ở cộng đồng trong thời gian nghiên cứu từ
tháng 01 năm 2021 đến tháng 12 năm 2021.
2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu
- Hồ sơ bệnh án nội trú của bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên được chẩn đoán
viêm phổi mắc phải ở cộng đồng.
- Bệnh án không ghi nhận viêm phổi SARV-CoV2 thông qua kết quả PCR
âm tính
- Được kê đơn điều trị bằng ít nhất 1 loại kháng sinh trong thời gian nằm
viện.
- Có thời gian nằm viện điều trị ít nhất 24 giờ.
2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán là viêm phổi cộng đồng và đồng
thời mắc những bệnh nhiễm trùng khác.
- Bệnh án của nhân suy giảm miễn dịch: HIV dương tính, bệnh nhân đang
điều trị hóa trị liệu, bệnh nhân suy giảm miễn dịch khác.
2.1.4 Thời gian và địa điểm thực hiện nghiên cứu
Thời gian: Từ tháng 01/2021 đến tháng 12/2021
Địa điểm thực hiện đề tài: Khoa Nội Tổng hợp-Bệnh viện Đa khoa thành
phố Cần Thơ
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang.
2.2.2 Cỡ mẫu và cách lấy mẫu
- Cỡ mẫu:
+ Áp dụng công thức tính cỡ mẫu ước lượng một tỉ lệ quần thể:
2
2
)
2
/
1
( )
1
(
.
d
p
p
Z
n

 

48. 32
Trong đó:
n: Số đối tượng nghiên cứu
α: Xác suất sai lầm loại 1, chọn α = 0,05
Z: Trị số từ phân phối chuẩn, với α = 0,05 thì Z=1,96
d: Sai số cho phép, chọn d = 0,05
p: Tỉ lệ sử dụng kháng sinh đơn trị liệu trong điều trị ban đầu theo nghiên cứu
của Lê Tiến Dũng năm 2016 là 29% nên chọn P = 0,29
= 316
Vậy N=316 nên lấy cỡ mẫu là: 316 (mẫu)
Để tránh những trường hợp mẫu nghiên cứu không đạt yêu cầu, chúng tôi
thu thập thêm 5% hồ sơ bệnh án vào trong mẫu (16 bệnh nhân). Do đó, cỡ mẫu
trong nghiên cứu là 332 bệnh nhân.
- Cách lấy mẫu: Mẫu sẽ được thu thập sau khi đề cương nghiên cứu được
thông qua và mẫu được lấy từ hồ sơ lưu trữ trong phòng hồ sơ Bệnh viện
Đa khoa thành phố Cần Thơ theo mẫu thu thập số liệu được soạn sẵn (phụ
lục 3).
2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
2.3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu
- Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Tuổi bệnh nhân được tính bằng cách lấy năm hiện tại trừ cho năm sinh của
bệnh nhân chia thành 3 nhóm tuổi tương ứng với 3 giá trị nghiên cứu theo
hướng dẫn phân nhóm tuổi của H năm 2011 cụ thể như sau:
+ Nhóm 1: Dưới 40 tuổi
+ Nhóm 2 Từ 40-60 tuổi
+ Nhóm 3: Trên 60 tuổi
- Đặc điểm giới tính: Là giới tính của bệnh nhân được ghi trên
CMND/CCCD bao gồm 2 giá trị nam và nữ
- Đặc điểm về nơi ở:
Là địa chỉ cư trú của bệnh nhân dựa theo Tổng cục thống kê Việt Nam chia
làm 2 giá trị là:

49. 33
+ Nhóm 1: Thành phố (hộ khẩu thường trú ở đơn vị hành chính là:
phường, thị trấn, quận).
+ Nhóm 2: Nông thôn (ấp, làng, xã).
- Đặc điểm về bệnh mắc kèm:
Là những bệnh lý mạn tính được ghi nhận trong hồ sơ bệnh án được chia
thành các nhóm bệnh thuộc các cơ quan cụ thể như sau:
+ Nhóm bệnh lý nội tiết: Là các bệnh lý liên quan đến hệ nội tiết như
đái tháo đường, cường giáp trạng, suy giáp và những bệnh lý khác
có liên quan.
+ Nhóm bệnh lý tim mạch: Bệnh tim mạch (CVD) là do các rối loạn
của tim và mạch máu. Bệnh tim mạch bao gồm bệnh mạch vành
(nhồi máu cơ tim), tai biến mạch máu não (đột quỵ), tăng huyết áp
tăng (cao huyết áp), bệnh động mạch ngoại biên, bệnh thấp tim,
bệnh tim bẩm sinh và suy tim, hở van 2 lá, hở van 3 lá, bệnh tim
bẩm sinh và những bệnh lý khác có liên quan.
+ Nhóm bệnh lý tiêu hoá: Bệnh đường tiêu hóa là khi hệ thống đường
tiêu hóa xuất hiện các vấn đề bất thường làm ảnh hưởng đến quá
trình tiêu hóa thức ăn. Từ đó gây khó khăn trong việc hấp thụ dinh
dưỡng, nước uống. Một số loại bệnh về đường tiêu hóa phổ biến là
rối loạn tiêu hóa, trào ngược dạ dày, viêm đại tràng, sỏi mật, trĩ, xơ
gan, viêm gan virus B,C, viêm loét dạ dày- tá tràng và các bệnh lý
khác có liên quan.
+ Nhóm bệnh lý miễn dịch: Là những bệnh lý liên quan đến hệ miễn
dịch như HIV, suy giảm miễn dịch do dùng thuốc ức chế miễn dịch.
+ Nhóm bệnh lý hô hấp: Bệnh đường hô hấp hay bệnh phổi là một
thuật ngữ y tế bao gồm bệnh lý điều kiện ảnh hưởng đến các cơ
quan và các mô mà làm cho trao đổi khí khó khăn trong sinh vật
bậc cao, và bao gồm các điều kiện của đường hô hấp trên, khí quản,
phế quản, tiểu phế quản, phế nang, màng phổi và khoang màng
phổi, và các dây thần kinh và cơ hô hấp như: Bệnh phổi tắc nghẽn
mãn tính, hen phế quản, lao phổi và các bệnh lý có liên quan.
+ Những bệnh lý không thuộc những nhóm kể trên được xếp vào
nhóm bệnh lý khác.