Man_Ebook

1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ
CAO VĂN HẦU
PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG
KHÁNG SINH VÀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH
TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN
TẠI KHOA HỒI SỨC CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN
ĐA KHOA TỈNH KIÊN GIANG NĂM 2019 – 2020
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
CẦN THƠ, 2020

2. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ
CAO VĂN HẦU
PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG
KHÁNG SINH VÀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH
TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN
TẠI KHOA HỒI SỨC CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN
ĐA KHOA TỈNH KIÊN GIANG NĂM 2019 – 2020
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
Chuyên ngành: Dược lý và Dược lâm sàng
Mã ngành: 8720205
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
TS. HÀ MINH HIỂN
CẦN THƠ, 2020

3. i
GIẤY XÁC NHẬN
CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG
Luận văn này, với đề tựa là “Phân tích tình hình đề kháng kháng sinh và
sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi bệnh viện tại khoa Hồi sức Chống
độc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang năm 2019 – 2020”, do học viên Cao
Văn Hầu thực hiện theo sự hướng dẫn của thầy TS. Hà Minh Hiển. Luận văn đã
được báo cáo và được Hội đồng chấm luận văn thông qua ngày …………….
Sau khi đã được bổ sung và sửa chữa các điểm sau:
1. ..................................................................................................................
......................................................................................................................
2. ..................................................................................................................
......................................................................................................................
Ủy viên
(Ký và ghi rõ họ tên)
Ủy viên - Thư ký
(Ký và ghi rõ họ tên)
Phản biện 1
(Ký và ghi rõ họ tên)
Phản biện 2
(Ký và ghi rõ họ tên)
Chủ tịch Hội đồng
(Ký và ghi rõ họ tên)

4. ii
LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên em xin được gửi lời cảm ơn chân thành và tri ân sâu sắc đến
thầy, là người hướng dẫn khoa học TS. Hà Minh Hiển (HD1) và PGS.TS. Trần
Ngọc Dung (HD2) đã tận tình chỉ bảo, góp ý và tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ
em trong suốt quá trình thực hiện đề tài.
Xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa
Vi sinh Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang đã tạo điều kiện thuận lợi cho em
trong quá trình làm đề tài.
Nhân đây, em cũng xin gửi lời cảm ơn đến gia đình, bạn bè đã luôn ủng
hộ, động viên và giúp đỡ em trong quá trình thực hiện luận văn.
Cuối cùng em xin kính chúc quý thầy, cô, các anh chị dồi dào sức khỏe và
thành công trong sự nghiệp cao quý.
Một lần nữa em xin chân thành cảm ơn!
Cần Thơ, ngày tháng năm 2020
Học viên
Cao Văn Hầu

5. iii
PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH VÀ SỬ DỤNG
KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TẠI KHOA
HỒI SỨC CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KIÊN GIANG
NĂM 2019 – 2020
TÓM TẮT
Viêm phổi bệnh viện (VPBV) là một trong những nguyên nhân thường
gặp, làm gia tăng tỷ lệ vi khuẩn đề kháng với kháng sinh và gây tỉ lệ tử vong
cao. Mục tiêu: Phân tích tình trạng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn phân lập
từ bệnh nhân tại khoa Hồi sức Chống độc, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang
năm 2018-2019 và khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị trên bệnh nhân
viêm phổi bệnh viện tại khoa Hồi sức Chống độc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên
Giang năm 2019-2020. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu
mô tả cắt ngang kết quả xét nghiệm vi sinh của bệnh phẩm dịch tiết hô hấp năm
2018 và 2019; nghiên cứu hồi cứu bệnh án của bệnh nhân viêm phổi bệnh viện
từ 04/2019 đến 04/2020 của khoa Hồi sức Chống độc Bệnh viện Đa khoa Tỉnh
Kiên Giang. Kết quả: Kết quả xét nghiệm bệnh phẩm được nuôi cấy vi sinh vi
sinh cho thấy vi khuẩn gram âm chiếm 81,4% trong đó K. pneumoniae 24,1%,
A. baumannii 14,2%, P. aeruginosa 9,0%; tụ cầu trùng gram dương chiếm
15,3%. amikacin, colistin, vancomycin có tỷ lệ nhạy cảm cao với K.
pneumoniae; linezolid và colistine có tỷ lệ nhạy cảm cao với A. baumannii, P.
aeruginosa; Hầu như tất cả kháng sinh đều nhạy cảm từ kém đến trung bình với
K. pneumoniae, A. baumannii, P. aeruginosa bao gồm: kháng sinh nhóm
quinolon, nhóm cephalosporin, nhóm aminosid, piperacillin/tazobactam,
aztreonam; Tổng số 115 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi bệnh
viện được đưa vào nghiên cứu. Trong đó, imipenem được kê đơn khá phổ biến
với tỷ lệ 70,4%, bệnh án được điều trị 01 phác đồ duy nhất chiếm tỷ lệ cao
(40%), có 6,09% xảy ra tương tác thuốc khi phối hợp kháng sinh chủ yếu là cặp
beta-lactam với aminosid ở mức độ trung bình.
Từ khóa: Viêm phổi bệnh viện, vi khuẩn gram âm, tương tác thuốc

6. iv
ANALYSIS OF THE SITUATION OF ANTIBIOTIC RESISTANCE IN
THE TREATMENT OF HOSPITAL PNEUMONIA AT THE ANTI-
TOXIC RESUSCITATION DEPARTMENT IN KIEN GIANG GENERAL
HOSPITAL IN 2019-2020
SUMMARY
Hospital acquired pneumonia (HAP) is one of the most common causes,
increasing the rate of bacteria resistant to antibiotics and causing high mortality.
Objectives: Analysis of antibiotic resistance status of bacteria isolated from
patients at the Department of Antitoxin Rehabilitation, General Hospital of Kien
Giang Province in 2018-2019 and Survey of the use of antibiotics for treatment
patients with hospital pneumonia at the Antitoxin Recovery Department of Kien
Giang General Hospital in 2019-2020. Subjects and research methods: Cross-
descriptive study of microbiological test results of respiratory secretions
specimens in 2018 and 2019; retrospective study of medical records of hospital
pneumonia patients from April 2019 to April 2020 of the Department of Poison
Control Resuscitation, General Hospital of Kien Giang Province. Results: The
test results were cultured with microorganisms showing that gram-negative
bacteria accounted for 81.4%, of which K. pneumoniae 24.1%, A. baumannii
14.2%, P. aeruginosa 9, 0%; Gram-positive coccidiosis accounts for 15.3%.
amikacine, colistine, vancomycine have high susceptibility rate to K.
pneumoniae; linezolid and colistine have a high rate of susceptibility to A.
baumannii, P. aeruginosa; Almost all antibiotics are sensitive from poor to
moderate to K. pneumoniae, A. baumannii, P. aeruginosa including: Quinolone
antibiotics, cephalosporin group, aminosid group, piperacillin / tazobactam,
aztreonam; A total of 115 patients qualified for hospital pneumonia diagnosis
were enrolled in the study. In which, Imipenem is prescribed quite commonly
with the rate of 70.4%, patients are treated with a single regimen, accounting for
a high proportion (40%), with 6.09% occurring drug interactions when
combined. The main antibiotic was a beta-lactam pair with aminosid in the
medium.
Keywords: Hospital acquired pneumonia, gram-negative bacteria, drug
interactions

7. v
LỜI CAM KẾT
Tôi xin cam kết luận văn này được hoàn thành dựa trên kết quả nghiên
cứu của tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong đề tài nghiên cứu là trung thực và
chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Cần Thơ, ngày tháng năm 2020
Học viên
Cao Văn Hầu

8. vi
MỤC LỤC
Trang
LỜI CẢM ƠN ............................................................................................................... ii
TÓM TẮT .................................................................................................................... iii
SUMMARY...................................................................................................................iv
LỜI CAM KẾT..............................................................................................................v
MỤC LỤC .....................................................................................................................vi
DANH MỤC BẢNG .................................................................................................. viii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ................................................................................................ix
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT........................................................................................x
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU......................................................................3
1.1. TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN ................................................3
1.1.1. Định nghĩa.....................................................................................................3
1.1.2. Tác nhân gây bệnh ........................................................................................3
1.2. THÁCH THỨC TRONG ĐIỀU TRỊ ...............................................................5
1.2.1. Tình hình đề kháng kháng sinh.....................................................................6
1.2.2. Nguyên tắc điều trị......................................................................................11
1.3. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VPBV CỦA IDSA/ATS (2016)..................................15
1.4. CÁC NGHIÊN CỨU ĐÃ THỰC HIỆN.........................................................20
1.5. TƯƠNG TÁC GI A KHÁNG SINH VỚI CÁC THUỐC KHÁC..............22
1. .1. Khái niệm tương tác thuốc..........................................................................22
1.5.2. Phối hợp kháng sinh....................................................................................23
1.6. GIỚI THIỆU VỀ KHOA HỒI SỨC CHỐNG ĐỘC, BỆNH VIỆN ĐA
KHOA TỈNH KIÊN GIANG..................................................................................26
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................28
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.........................................................................28
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 1.........................................................28
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 2.........................................................28
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu...................................................................................29
2.1.4. Đạo đức nghiên cứu....................................................................................29
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................................................................29

9. vii
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu cho mục tiêu 1....................................................29
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu cho mục tiêu 2....................................................30
2.2.3. Một số qui ước trong nghiên cứu................................................................31
2.2.4. Một số tiêu chí đánh giá..............................................................................32
2.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU ...............................................................34
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................................................35
3.1. TÌNH HÌNH VI SINH TRONG 2 NĂM 2018 – 2019 ...................................35
3.1.1. Số lượng và tỷ lệ vi khuẩn phân lập ...........................................................35
3.1.2. Mức độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh .........................................36
3.2. TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN ..................41
3.2.1. Đặc điểm nhân khẩu học.............................................................................41
3.2.2. Đặc điểm vi sinh .........................................................................................43
3.2.3. Danh mục kháng sinh và phác đồ điều trị...................................................45
3.2.4. Liều dùng và cách sử dụng một số loại kháng sinh....................................49
3.2.5. Khảo sát tương tác khi phối hợp kháng sinh ..............................................53
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN...........................................................................................56
4.1. KHẢO SÁT TÌNH HÌNH VI SINH................................................................56
4.2. PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ................................59
4.2.1. Đặc điểm nhân khẩu học.............................................................................59
4.2.2. Đặc điểm vi sinh .........................................................................................60
4.2.3. Lựa chọn và sử dụng kháng sinh trong VPBV/VPTM...............................60
4.3 MỘT SỐ ƯU ĐIỂM VÀ HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU...........................65
4.3.1 Ưu điểm .......................................................................................................65
4.3.2 Hạn chế ........................................................................................................65
KẾT LUẬN ..................................................................................................................66
1. Về tình hình đề kháng kháng sinh của 3 loại vi khuẩn phân lập từ bệnh
phẩm dịch tiết hô hấp trong 2 năm 2018 và 2019 ................................................66
2. Tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân VPBV mắc tại khoa Hồi sức
Chống độc.................................................................................................................66
KIẾN NGHỊ .................................................................................................................68
TÀI LIỆU THAM KHẢO...........................................................................................69
PHỤ LỤC ......................................................................................................................xi

10. viii
DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 1.1 Phác đồ ban đầu trị VPBV theo IDSA/ATS (2016) ......................................16
Bảng 1.2. Phác đồ ban đầu trị VPTM theo IDSA/ATS (2016).....................................18
Bảng 3.1. Căn nguyên gây bệnh phân lập được từ bệnh phẩm hô hấp .........................35
Bảng 3.2. Mức độ nhạy cảm của A. baumannii với kháng sinh theo từng năm............36
Bảng 3.3. Mức độ nhạy cảm của P. aeruginnosa với kháng sinh theo từng năm.........38
Bảng 3.4. Mức độ nhạy cảm của K. pneumoniae với kháng sinh theo từng năm.........40
Bảng 3.5. Đặc điểm nhân khẩu học...............................................................................41
Bảng 3.6. Đặc điểm bệnh án mẫu nghiên cứu...............................................................43
Bảng 3.7. Mức độ nhạy cảm của K. pneumoniae với kháng sinh .................................44
Bảng 3.8. Danh mục từng loại kháng sinh được kê đơn ...............................................45
Bảng 3.9. Phác đồ bệnh nhân được điều trị...................................................................46
Bảng 3.10. Đặc điểm phác đồ ban đầu..........................................................................46
Bảng 3.11. Các loại phác đồ ban đầu theo hoạt chất nền..............................................47
Bảng 3.12. Đánh giá tính phù hợp giữa phác đồ kinh nghiệm với kháng sinh đồ ........47
Bảng 3.13. Đánh giá tính phù hợp của phác đồ điều trị với khuyến cáo của IDSA/ATS
(2016).............................................................................................................................48
Bảng 3.14. Các loại phác đồ thay thế............................................................................48
Bảng 3.15. Liều dùng và cách sử dụng của imipenem..................................................49
Bảng 3.16. Phác đồ điều trị có thành phần imipenem...................................................50
Bảng 3.17. Liều dùng và cách sử dụng của meropenem...............................................50
Bảng 3.18. Phác đồ điều trị có thành phần meropenem................................................51
Bảng 3.19. Liều dùng và cách sử dụng của amikacin ...................................................51
Bảng 3.20. Phác đồ điều trị có thành phần amikacin ....................................................52
Bảng 3.21. Liều dùng và cách sử dụng của colistin......................................................52
Bảng 3.22. Phác đồ điều trị có thành phần Colistin ......................................................53
Bảng 3.23. Tỷ lệ tương tác thuốc theo trang web www.drugs.com..............................53
Bảng 3.24. Tỷ lệ các cặp tương tác thuốc theo trang web www.drugs.com.................54
Bảng 3.25. Tỷ lệ tương tác thuốc theo trang web www.medscape.com .......................54
Bảng 3.26. Tỷ lệ các cặp tương tác thuốc theo trang web www.medscape.com ..........55

11. ix
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Mức độ nhạy cảm của A. baumannii với kháng sinh theo từng năm........37
Biểu đồ 3.2. Mức độ nhạy cảm của P. aeruginnosa với kháng sinh theo từng năm.....39
Biểu đồ 3.3. Mức độ nhạy cảm của K. pneumoniae với kháng sinh theo từng năm.....40
Biểu đồ 3.4. Phân bố theo giới tính của bệnh................................................................42
Biểu đồ 3.5. Phân bố theo nhóm tuổi bệnh nhân...........................................................43

12. x
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt Chú thích
APACHE II Điểm đánh giá sức khỏe mạn tính và sinh lý cấp tính (Acute
Physiology And Chronic Health Evaluation II)
ATS Hội lồng ngực Hoa Kỳ (American Thoracic Society)
CDC Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh (Centers for Disease
Control and Prevention)
CrCL Độ thanh thải creatinin (Clearance Creatinine)
CLSI Viện tiêu chuẩn lâm sàng và xét nghiệm (Clinical and Laboratory
Standards Institute)
DDD Liều xác định trong ngày (Defined Daily Dose)
EMA Cơ quan quản lý dược phẩm Châu Âu (European Medicines
Agency)
ESBL Men beta-lactamase phổ rộng (Extended Spectrum beta-lactamase)
WHO Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)
IDSA Hiệp hội các bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ (Infectious Diseases
Society of America)
INICC Hiệp hội Quốc tế kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện
(International Nosocomial Infection Control Consortium)
MRSA Tụ cầu vàng kháng methicillin (Methicillin-Resistant
Staphylococcus aureus)
MSSA Tụ cầu vàng nhạy cảm methicillin (Methicillin-
Susceptible Staphylococcus aureus)
NNIS Chương trình giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện Quốc gia (National
Nosocomial Infections Surveillance)
NHSN Mạng lưới an toàn Y tế quốc gia (National health safety network )
PK/PD Dược động học/ Dược lực học
(Pharmacokinetic/Pharmacodynamic)
HSTC Hồi sức tích cực
VPBV Viêm phổi bệnh viện
VPTM Viêm phổi thở máy
KSĐ Kháng sinh đồ
HSCĐ Hồi sức Chống độc
PĐBĐ Phác đồ ban đầu
MIC Nồng độ ức chế tối thiểu (Minimum Inhibitory Concentration)
MIC90 Nồng độ ức chế tối thiểu 90% vi khuẩn

13. 1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thuốc chiếm vai trò rất quan trọng trong công tác chăm sóc bảo vệ sức
khỏe nhân dân. Sử dụng thuốc đúng cách sẽ đảm bảo được mục tiêu nâng cao
chất lượng điều trị bệnh tại các cơ sở y tế. Tuy nhiên nếu sử dụng thuốc không
hiệu quả bất hợp lý, chất lượng thuốc không đảm bảo, sử dụng thuốc sai, lạm
dụng thuốc có thể gây ra nhiều tác hại cho người dùng thuốc trong đó có kháng
sinh. Kháng sinh là vũ khí quan trọng để chống lại các vi khuẩn gây bệnh. Tuy
nhiên việc lạm dụng chúng đã dẫn tới tỉ lệ đề kháng kháng sinh ngày càng gia
tăng và trở thành mối lo ngại hàng đầu trong lĩnh vực y tế của nhiều quốc gia.
Theo thống kê của Cơ quan Quản lý Dược phẩm Châu Âu (EMA), ước tính
hàng năm có khoảng 2 .000 trường hợp tử vong do nhiễm khuẩn vi khuẩn đa
kháng thuốc và gánh nặng kinh tế của đề kháng kháng sinh lên đến 1, tỷ Euro
mỗi năm [41].
Hiện nay có rất nhiều bệnh nhiễm cần phải sử dụng kháng sinh mới có thể
điều trị khỏi bệnh được trong đó có viêm phổi bệnh viện (VPBV) cũng sử dụng
kháng sinh rất nhiều. Viêm phổi bệnh viện, trong đó có viêm phổi thở máy
(VPTM) là bệnh lý nặng, thường gặp nhất trong các nhiễm khuẩn bệnh viện
[69]. Theo nhiều nghiên cứu, tỷ lệ tử vong VPBV khoảng 20 – 25%, tuy nhiên,
có thể lên đến 70% khi bệnh nhân mắc phải các vi khuẩn đa kháng thuốc [7].
Vấn đề chủ chốt trong điều trị VPBV là lựa chọn kháng sinh, đặc biệt là phác đồ
kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm. Chỉ định kháng sinh phù hợp quyết định
sự thành công của điều trị, tránh được vòng xoắn thất bại điều trị - kháng thuốc
– tử vong ở khoa Hồi sức Chống độc [48].
Vấn đề về thực trạng kháng kháng sinh đã mang tính toàn cầu và đặc biệt
nổi trội ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam. Do đó, vấn đề là phải
dùng kháng sinh một cách thận trọng và dành các thuốc có hiệu lực nhất cho các
bệnh nhiễm khuẩn nặng nhất. Đây là nguyên tắc được WHO khuyến cáo. Nếu
không bắt đầu sử dụng thuốc kháng sinh cẩn thận, chẳng bao lâu nữa sẽ diễn ra
tình trạng tất cả các bệnh nhiễm khuẩn sẽ không thể điều trị được với bất kỳ

14. 2
thuốc kháng sinh nào, điều này sẽ đưa chúng ta trở lại với tình trạng giống như
khi chưa phát minh ra các thuốc kháng sinh. Như vậy nguy cơ tử vong bởi
những nhiễm khuẩn đơn giản sẽ tăng, thời gian bị bệnh kéo dài và bệnh nhiễm
khuẩn dễ dàng lây lan hơn [1]. Ở nước ta, đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh
và nghiên cứu việc chỉ định kháng sinh hợp lý trong nhiễm khuẩn nói chung và
VPBV nói riêng là yêu cầu cấp thiết trong thực tế lâm sàng và được nhiều tác
giả quan tâm.
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang là một bệnh viện tuyến tỉnh có quy mô
lớn nhất khu vực Đồng bằng sông Cửu Long. Đây là nơi bệnh nhân từ các bệnh
viện tuyến dưới chuyển lên hoặc thậm chí từ tuyến trên chuyển về. Với bối cảnh
kháng thuốc hiện nay bệnh nhân ở khoa HSTC của bệnh viện buộc phải sử dụng
đến kháng sinh thuộc nhóm dự trữ đã có thời gian dài không được sử dụng do
độc tính trên thận như colistin [42]. Nhận thấy tính cấp thiết của vấn đề, chúng
tôi thực hiện nghiên cứu “Phân tích tình hình đề kháng kháng sinh và sử
dụng kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi bệnh viện tại khoa Hồi sức
Chống độc, Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Kiên Giang năm 2019 – 2020” với 2
mục tiêu:
1. Phân tích tình trạng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn phân lập từ bệnh
nhân tại khoa Hồi sức Chống độc, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang.
2. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị trên bệnh nhân viêm phổi
bệnh viện tại khoa Hồi sức Chống độc, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang.
Với hy vọng kết quả nghiên cứu phản ánh thực trạng sử dụng kháng sinh tại
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang nói chung và trong bệnh viêm phổi bệnh
viện tại khoa Hồi sức Chống độc nói riêng.

15. 3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN
1.1.1. Định nghĩa
Viêm phổi là bệnh lý điển hình của tình trạng nhiễm khuẩn đường hô hấp
dưới. Theo quan điểm giải phẫu học, viêm phổi là tình trạng viêm nhiễm tổ chức
phổi (nhu mô phổi) do các vi sinh vật gây nên, với đặc trưng mô bệnh học là
tình trạng lắng đọng bạch cầu đa nhân trung tính ở tiểu phế quản, phế nang và tổ
chức kẽ [7].
Trước đây, VPBV bao gồm các khái niệm viêm phổi mắc phải tại bệnh
viện, viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế và viêm phổi liên quan thở máy.
Gần đây, theo Hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kì/Hội Lồng ngực Hoa Kì
IDSA/ATS (2016), VPBV và VPTM được xem là hai nhóm bệnh khác nhau và
viêm phổi liên quan chăm sóc y tế không được xem là VPBV [69]. Tuy nhiên,
nhận định trên của IDSA/ATS vẫn còn rất mới nên trong phạm vi đề tài này.
VPBV được định nghĩa là tổn thương do nhiễm khuẩn phổi xuất hiện sau
khi người bệnh nhập viện ít nhất 48 giờ mà trước đó không có biểu hiện triệu
chứng hoặc ủ bệnh tại thời điểm nhập viện [7]. VPTM là tình trạng viêm phổi
như đã trình bày ở trên nhưng xảy ra trên những bệnh nhân sau 48 giờ thở máy
(qua ống nội khí quản hoặc canuyn mở khí khí quản), không trong thời kì ủ bệnh
tại thời điểm bắt đầu thở máy [7], [69].
1.1.2. Tác nhân gây bệnh
1.1.2.1. Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế bảo vệ tự nhiên của cơ thể khi có vật lạ xâm nhập, bao gồm: hệ
thống lông - dịch nhày của đường dẫn khí, cơ hô hấp - phản xạ ho hắt hơi đẩy
vật lạ ra ngoài, các tế bào miễn dịch như đại thực bào phế nang, bạch cầu đa
nhân trung tính... Tuy nhiên, khi bệnh nhân tiếp nhận các thiết bị xâm lấn như
nội khí quản, canuyn mở khí quản, cơ chế bảo vệ tự nhiên này bị cản trở, vô
hình chung tạo điều kiện xuất hiện nhiễm khuẩn cơ hội. Bên cạnh đó, các bệnh

16. 4
mắc kèm hoặc thuốc dùng kèm gây suy giảm miễn dịch cũng góp phần gây ra
nhiễm khuẩn cơ hội.
Các vi sinh vật xâm nhập vào đường hô hấp dưới theo ba con đường phổ
biến:
(1) hít phải từ dịch hầu họng, (2) hít phải qua các hạt khí dung và (3) theo dòng
máu từ các nhiễm trùng ngoài phổi di cư đến, phần lớn các trường hợp VPTM là
do bệnh nhân hít phải các giọt nhỏ chứa vi khuẩn cư ngụ ở đường hô hấp trên
hoặc từ đường tiêu hóa do sự trào ngược dịch dạ dày, vi khuẩn thâm nhập vào
đường dẫn khí và phế nang. Ở các bệnh án hôn mê, rối loạn tri giác, rối loạn
nhịp thở, tình trạng này càng dễ dàng xảy ra hơn. Bệnh nhân thường hít các chất
tiết vào đường hô hấp dưới khi thay đổi tư thế hoặc trong quá trình tháo bóng
chèn (cuff) hoặc đặt lại nội khí quản khiến vi khuẩn thâm nhập sâu hơn vào phía
dưới đường dẫn khí. Bên cạnh đó, thuốc dùng đồng thời trong quá trình hồi sức
cũng góp phần thúc đẩy sự phát triển của vi khuẩn, bình thường môi trường ở dạ
dày rất acid, với pH từ 1-3 nên vi khuẩn không phát triển được. Việc sử dụng
các thuốc như thuốc ức chế bơm proton (PPI), kháng thụ thể H2 histamin… để
dự phòng loét tiêu hóa do stress ở bệnh nhân hồi sức có thể tạo thuận lợi cho sự
phát triển các vi khuẩn đường ruột nói riêng (K. pneumoniae) và các vi khuẩn
gram âm gây bệnh cơ hội nói chung [24].
1.1.2.2. Căn nguyên gây bệnh
Căn nguyên thường gặp gây VPBV/VPTM, bao gồm: Klebsiella
pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia
coli và Staphylococcus aureus. Tuy nhiên, tỷ lệ ghi nhận các căn nguyên này lại
có sự khác biệt giữa các nghiên cứu. Một tổng quan hệ thống về VPTM trên
bệnh án người lớn tại các nước đang phát triển công bố năm 2008 cho thấy tác
nhân gây bệnh chủ yếu là vi khuẩn Gram âm chiếm 41% - 92% trong đó hay gặp
nhất là Pseudomonas aeruginosa 9 - 2%, tiếp đó là Acinetobacter baumannii 0
- 36%, cầu khuẩn Gram dương chiếm 6- 8%. Theo dữ liệu từ Mạng lưới An
toàn Y tế Quốc gia Hoa Kỳ (NHSN), các vi khuẩn phổ biến phân lập được từ
các mẫu bệnh phẩm của bệnh nhân VPTM là: Staphylococcus aureus (24%),

17. 5
Pseudomonas aeruginosa (16%) và Acinetobacter baumannii (8%). Trong một
nghiên cứu khác tại đại học Washington, các vi khuẩn gây VPTM thường gặp,
bao gồm: Pseudomonas aeruginosa (24%), Staphylococcus aureus (12%) và
Klebsiella pneumoniae (2%) [34].
Thời gian nằm điều trị tại khoa HSTC, các kháng sinh sử dụng trước đó và
bệnh lý nền ảnh hưởng rất lớn đến cơ cấu vi khuẩn gây VPBV, với VPTM khởi
phát sớm (< ngày), căn nguyên có khả năng là tụ cầu vàng nhạy cảm
methicillin (MSSA), S. pneumoniae hay H. influenzae. Trong khi đó, VPTM
khởi phát muộn (> ngày), căn nguyên gây bệnh có thể là tụ cầu kháng
methicillin (MRSA), A. baumannii, P. aeruginosa, K. pneumoniae [8], [43].
Bệnh nhân đã được dùng kháng sinh tĩnh mạch trước đó có nguy cơ cao mắc
MRSA, P. aeruginosa, A. baumannii và các vi khuẩn Gram âm đa kháng khác.
Ngoài ra, gần đây nấm cũng là tác nhân gây VPBV rất đáng chú ý, đặc biệt trên
những bệnh nhân có cơ địa bị suy giảm miễn dịch hoặc sử dụng kháng sinh phổ
rộng dài ngày [7]. VPBV/VPTM do virus rất hiếm xảy ra ở người có hệ miễn
dịch bình thường, tuy nhiên đã có báo cáo về các đợt bùng phát VPBV/VPTM
theo mùa do virus cúm, á cúm hay virus sởi [43].
Liên quan đến tình hình dịch tễ tại Việt Nam, vi khuẩn Gram âm được ghi
nhận đa số (84,2%), trong tổng số vi khuẩn phân lập được từ bệnh phẩm của
Trung tâm Chống độc, Bệnh viện Bạch Mai vào năm 2011. Trong số đó, A.
baumannii chiếm 31,7%; P. aeruginosa chiếm 18,7%; K. pneumoniae chiếm
14,2% và E. coli chiếm 6,1% [21]. Nghiên cứu đa trung tâm của Lý Ngọc Kính
tại 19 bệnh viện trên địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh giai đoạn 2009 - 2010 cho
thấy hai chủng A. baumannii và P. aeruginosa chiếm 6% trong tổng số các vi
khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện, trong đó có VPBV [19]. Nghiên cứu tại khoa
HSTC, Bệnh viện Chợ Rẫy, Vũ Quỳnh Nga đã ghi nhận A. baumannii là tác
nhân chủ yếu gây VPTM, với tỷ lệ ,7% [33].
1.2. THÁCH THỨC TRONG ĐIỀU TRỊ
Thách thức lớn nhất trong điều trị VPBV đối với bác sĩ tại khoa Hồi sức
Chống độc là tình trạng đề kháng kháng sinh ngày càng gia tăng, các kháng sinh

18. 6
chủ chốt đang mất dần hiệu lực trong khi có rất ít kháng sinh mới được phát
minh. Nhằm đối phó với tình trạng trên, nên áp dụng các nguyên tắc dược động
học/ dược lực học (PK/PD) để tối ưu hóa việc sử dụng các kháng sinh vốn đã cũ
và đang mất dần tác dụng này.
1.2.1. Tình hình đề kháng kháng sinh
1.2.1.1. Cơ chế đề kháng kháng sinh
Đề kháng kháng sinh được định nghĩa là hiện tượng vi khuẩn vẫn phát
triển được trong môi trường kháng sinh ở một nồng độ đã từng nhạy cảm. Đề
kháng kháng sinh bao gồm đề kháng giả và đề kháng thật. Đề kháng giả là hiện
tượng đề kháng nhưng không phải là bản chất, tức là không do nguồn gốc di
truyền. Đề kháng thật lại bao gồm hai nhóm nhỏ: đề kháng tự nhiên và đề kháng
thu được. Trong đó, với đề kháng tự nhiên, một số vi khuẩn không chịu tác động
của một số kháng sinh nhất định do cấu trúc tự nhiên đã có những thành phần
hạn chế tác động của kháng sinh. Với đề kháng thu được, vi khuẩn đang từ
không có trở nên có gen đề kháng do đột biến gen hoặc nhận được gen đề kháng
[11].
Các mức độ đề kháng được biểu thị bằng các khái niệm: đa kháng thuốc
(MDR-Multidrug resistance) là những chủng vi khuẩn kháng với đại diện 3 hoặc
nhiều nhóm kháng sinh được thử; Siêu kháng thuốc (XDR – Pandrug resistance)
là những chủng vi khuẩn kháng với tất cả các nhóm kháng sinh hiện có [37].
Phân loại trên tùy thuộc vào độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh được thử
nên sẽ thay đổi tùy theo ngưỡng nhạy cảm được áp dụng tại từng bệnh viện.
Hiện nay, có hai bộ tiêu chuẩn về ngưỡng đề kháng kháng sinh được sử dụng
phổ biến nhất là: CLSI (Hoa Kỳ) hay EUCAST (Châu Âu).
1.2.1.2. Sự đề kháng kháng sinh
Ở M mỗi năm có khoảng 2 triệu bệnh nhân bị nhiễm khuẩn bệnh viện,
trong đó có 0-60 % là do vi khuẩn kháng kháng sinh gây ra, làm tăng chi phí
điều trị và tăng tỷ lệ tử vong, gần đây nhiều báo cáo mô tả các chủng vi khuẩn
kháng betalactam, fluoroquinolon, aminoglycosid đang lan tràn khắp toàn cầu.
Đặc biệt xuất hiện S. aureus kháng vancomycin ở M và ở Nhật. Ở Canada đã

19. 7
xuất hiện Acinetobacter baumannii kháng toàn bộ kháng sinh trừ imipenem,
điều này gợi ý rằng trong tương lai các vi khuẩn này sẽ trở nên bất trị với bất cứ
kháng sinh nào [69], [86], [88].
Tại Việt Nam, theo chương trình hợp tác toàn cầu về kháng kháng sinh
GARP (Global Antibiotic Resistant Partnership) được tổng kết vào tháng
10/2010, có 4 chủng vi khuẩn thường gặp kháng kháng sinh là Acinetobacter
baumannii, Pseudomonas aeruginosa, E. coli, Klebsiella pneumoniae. Hầu hết
các kháng sinh thông thường như: penicillin, tetracyclin, streptomycin,… hay
như kháng sinh cephalosporin thế hệ thứ 3 đều đã xuất hiện các khuẩn kháng
thuốc.
Sự kháng thuốc cao đặc biệt ở các nhóm thuốc cephalosporin thế hệ 3, 4
với tỷ lệ kháng khoảng 30-70 %, tiếp theo là nhóm kháng sinh aminosid và
fluoroquinolon tỷ lệ kháng xấp xỉ 40-60%. Có đến 40% các chủng
Acinetobacter spp. giảm nhạy cảm với kháng sinh imipenem, tăng gần gấp đôi
so với tỷ lệ này năm 2006 [27].
Đó là những nguyên nhân chính khiến Tổ chức Y tế thế giới xếp Việt
Nam vào danh sách các nước có tỷ lệ đề kháng kháng sinh cao nhất thế giới.
1.2.1.3. Tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn
Aceinetobacter baumannii
Nghiên cứu của MYSTIC (2007) cho thấy tình trạng đề kháng kháng sinh
phổ rộng của A. baumannii ngày càng gia tăng nhanh chóng, điển hình là tỉ lệ đề
kháng imipenem từ 17% tăng lên 34% trong thời gian năm 2003 – 2006 và
meropenem từ 1 % tăng lên 30% trong giai đoạn năm 2003 – 2007 [64]. Theo
tổng kết từ trường môn Y khoa Ireland, trong 114 chủng Acinetobacter spp.
phân lập được từ các mẫu bệnh phẩm thu thập trong hơn 30 tháng từ năm 200
đến năm 2007, có 11% chủng đã kháng carbapenem, tất cả chủng này đều mang
gen OXA-23, một gen mã hóa việc tiết enzym carbapenemase phá hủy kháng
sinh [95].
Tại Việt Nam, một nghiên cứu đa trung tâm trên 3287 bệnh án điều trị tại khoa
HSTC, mức độ đề kháng carbapenem của A. baumannii lên đến 89% [88] . Cao

20. 8
Xuân Minh và cộng sự nghiên cứu trên 143 bệnh án được chẩn đoán VPBV do
A. baumannii, cho kết quả mức độ kháng đa thuốc của vi khuẩn này chiếm tỉ lệ
cao (83%), với kháng sinh carbapenem, nghiên cứu này cũng ghi nhận mức đô
kháng thuốc cao (> 0%) và gia tăng qua các năm [30]. Phạm Hùng Vân và
nhóm MIDAS – nghiên cứu tại 16 bệnh viện Việt Nam đã chỉ ra rằng 47,3%
chủng A. baumannii phân lập được kháng meropenem, 1,1% kháng imipenem,
trong số đó chỉ 7, % số chủng còn nhạy cảm hoặc nhạy vừa với meropenem
[39].
Pseudomonas aeruginosa
Theo trung tâm kiểm soát và phòng bệnh Hoa Kỳ (CDC) (2012) ước tính
trong hơn 2 triệu người mắc bệnh mỗi năm do nhiễm khuẩn vi khuẩn đề kháng
kháng sinh, có khoảng 1.000 ca liên quan đến P. aeruginosa và 6.000 ca (13%)
ghi nhận nhiễm P. aeruginosa đa kháng [52]. Nghiên cứu SENTRY (2014) ở
Châu Âu và Hoa Kỳ cho thấy các chủng P. aeruginosa được phân lập ở khoa
HSTC có mức độ nhạy cảm khá thấp với hầu hết các kháng sinh, duy nhất
colistin và amikacin duy trì được tính nhạy cảm cao trên 90% [96] . Nghiên cứu
của Yayan j. và cộng sự cho thấy, trong các chủng P. aeruginosa gây VPTM, tỉ
lệ đề kháng tất cả kháng sinh dao động từ 20-30%, ngoại trừ colistin còn nhạy
cảm 100% [112].
Tại Việt Nam, 2 nghiên cứu của Nguyễn Thanh Bảo (2010) và Nguyễn
Phú Hương Lan (2010) ghi nhận mức độ đề kháng của trực khuẩn mủ xanh tại
một số bệnh viện ở Thành phố Hồ Chí Minh nhìn chung thấp, mức độ nhạy cảm
với tất cả các kháng sinh đều trên 50% [28], [9]. Tuy nhiên, theo khảo sát tại
bệnh viện Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh, tỉ lệ đề kháng của P.
aeruginosa lẫn A. baumannii lại rất cao, thậm chí colistin đã bị đề kháng lên đến
50% [32].
Klebsiella pneumoniae
Nghiên cứu SENTRY (2014) cho thấy, Klebsiella pneumoniae. là các
chủng vi khuẩn Gram âm được phân lập phổ biến nhất ở các khoa HSTC tại Hoa
Kỳ và đứng hàng thứ 2 tại Châu Âu, các chủng này chỉ còn nhạy cảm cao

21. 9
(>90%) với một số kháng sinh như nhóm carbapenem, amikacin, colistin hay
tigecyclin [96]. Trong khi đó, tại Việt Nam, trên 10.158 chủng vi khuẩn được
phân lập tại Bệnh viện Chợ Rẫy trong 2 năm 2009 và 2010, mức độ đề kháng
của K. pneumoniae khá cao, với tỉ lệ đề kháng ceftazidim là 50,2% và với
ciprofloxacin là 58,9%, vi khuẩn chỉ còn nhạy cao với carbapenem và các kháng
sinh phối hợp β lactam/ chất ức chế β lactamase như cefoperazol/sulbactam và
piperacillin/tazobactam [33].
1.2.1.4. Tình hình đề kháng kháng sinh ại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên
Giang
Tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang, một nghiên cứu năm 2011 tại
khoa Hồi sức Chống độc cho thấy các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn đa số là các vi
khuẩn Gram (-) chiếm 66.1% trong đó: Klebsiella pneumoniae (22,6%),
Escherichia coli (13,7%), Pseudomonas aeruginosa (12,1%), Acinetobacter
baumanii (11,3%). Vi khuẩn Gram (+) chiếm 33,9% Staphylococcus (16,9%),
Streptococcus (13,7%).
Klebsiella pneumoniae đã kháng trên 70% các cephalosporin thế hệ thứ 3
nhưng vẫn còn nhạy cảm với imipenem (90,4%), piperacillin/tazobactam
(90,9%), cefoperazon/sulbactam (81,8%) và amikacin (61,9%).
Escherichia coli kháng cephalosporin thế hệ 3 cũng khá cao > 80%.,
kháng các nhóm quinolon cùng tỉ lệ (71,4%).
Acinetobacter baumanii có mức độ đề kháng rất cao với hầu hết các
kháng sinh (>80%) thậm chí imipenem có tỉ lệ kháng 81,1%. Chỉ có
cefoperazon/sulbactam là có tác dụng với A. baumannii tuy nhiên tỉ lệ kháng
cũng tới 20%.
Staphylococcus đã kháng >50% các kháng sinh nhóm cephalosporin và
quinolon.
Streptococcus kháng >80% các loại kháng sinh như amikacin, gentamycin,
erythromycin, trimethoprim/sulfamethoxazol và ofloxacin [15].

22. 10
1.2.1.5. Các yếu ăng nh đề kháng kháng sinh ong i ng
bệnh iện
- Có nhiều nguyên nhân gây nên tình trạng kháng kháng sinh, trong đó việc
lạm dụng kháng sinh trong cả ngành y tế và nông nghiệp là yếu tố quan trọng
nhất.
- Trong cộng đồng, người bệnh có thể mua và sử dụng kháng sinh tùy ý mà
không cần đơn của bác s , dẫn đến việc tạo ra những loại vi khuẩn có sức đề
kháng mạnh.
- Tại các bệnh viện do số lượng người bệnh quá đông; nhiều người bệnh
suy giảm hệ thống miễn dịch nặng; nhiều thiết bị và k thuật mới được áp dụng;
vi khuẩn từ cộng đồng tăng đề kháng; kiểm soát nhiễm khuẩn, thực hành cách
ly, sự tuân thủ chưa hiệu quả; tăng sử dụng kháng sinh dự phòng; tăng điều trị
kháng sinh cho nhiều loại vi khuẩn theo kinh nghiệm; sử dụng kháng sinh nhiều
theo vùng, theo thời gian.
- Việc sử dụng kháng sinh không hợp lý, không hiệu quả đang là vấn đề có
phạm vi ảnh hưởng rộng khắp ở mọi cấp độ chăm sóc y tế, là nguyên nhân làm
tăng đáng kể chi phí khám chữa bệnh, tiền mua kháng sinh luôn chiếm khoảng
50% kinh phí thuốc của các bệnh viện [3][4].
1.2.1.6. Các biện há hạn chế sự gia ăng đề kháng kháng sinh của i
khuẩn
- Có nhiều yếu tố gây nên tình trạng đề kháng kháng sinh. Trong đó, việc
sử dụng không hợp lý kháng sinh là yếu tố quan trọng nhất.
- Hạn chế gia tăng đề kháng bằng sử dụng kháng sinh hợp lý:
+ Chỉ sử dụng kháng sinh khi thật sự bị bệnh nhiễm khuẩn. Không điều trị
kháng sinh khi không có bệnh nhiễm khuẩn, ngay cả khi người bệnh yêu cầu.
+ Phải lựa chọn đúng kháng sinh và đường cho thuốc thích hợp. Phải hiểu
được xu hướng đề kháng kháng sinh tại địa phương mình.
+ Phải sử dụng kháng sinh đúng liều lượng, đúng khoảng cách liều và đúng
thời gian quy định.

23. 11
+ Phải có sự hiểu biết về thể trạng người bệnh, đặc biệt đối với các phụ nữ
có thai, người già, người bị suy gan, suy thận…
+ Phải biết các nguyên tắc chủ yếu về phối hợp kháng sinh. Kết hợp bừa
bãi hoặc kết hợp quá nhiều kháng sinh có thể gia tăng độc tính, đối kháng dược
lý và gia tăng đề kháng.
+ Sử dụng kháng sinh dự phòng theo đúng nguyên tắc.
+ Có chiến lược quay vòng kháng sinh hợp lý.
- Thực hiện tốt công tác kiểm soát nhiễm khuẩn:
+ Ngăn ngừa lây truyền vi khuẩn đề kháng mạnh giữa người bệnh với
người bệnh, giữa người bệnh với nhân viên y tế hoặc ngăn ngừa lây lan từ môi
trường trong các cơ sở chăm sóc y tế bằng rửa tay và phòng ngừa bằng cách ly
đối với người bệnh và nhân viên y tế mang các vi khuẩn đề kháng mạnh.
+ Để sử dụng kháng sinh hợp lý và thực hiện tốt công tác kiểm soát nhiễm
khuẩn các cơ sở y tế cần thành lập “Ban quản lý sử dụng kháng sinh” gồm có
các thành viên là các nhà quản lý, các bác s lâm sàng, dược s lâm sàng, vi sinh
lâm sàng, kiểm soát nhiễm khuẩn để phối hợp tốt giữa các hoạt động, xây dựng
các hướng dẫn điều trị thích hợp [3][4].
1.2.2. Nguyên tắc điều trị
1.2.2.1. Lựa chọn kháng sinh và liều ợng
- Lựa chọn thuốc kháng sinh phụ thuộc hai yếu tố: người bệnh và vi khuẩn
gây bệnh. Yếu tố liên quan đến người bệnh cần xem xét bao gồm: lứa tuổi, tiền
sử dị ứng thuốc, chức năng gan - thận, tình trạng suy giảm miễn dịch, mức độ
nặng của bệnh, bệnh mắc kèm, cơ địa dị ứng… Nếu là phụ nữ: cần lưu ý đối
tượng phụ nữ có thai, đang cho con bú để cân nhắc lợi ích/nguy cơ. Về vi khuẩn:
loại vi khuẩn, độ nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn. Cần cập nhật tình hình
kháng kháng sinh để có lựa chọn phù hợp. Cần lưu ý các biện pháp phối hợp để
làm giảm mật độ vi khuẩn và tăng nồng độ kháng sinh tại ổ nhiễm khuẩn như
làm sạch ổ mủ, dẫn lưu, loại bỏ tổ chức hoại tử… khi cần.
- Chính sách kê đơn kháng sinh nhằm giảm tỷ lệ phát sinh vi khuẩn kháng
thuốc và đạt được tính kinh tế hợp lý trong điều trị. Với những kháng sinh mới,

24. 12
phổ rộng, chỉ định sẽ phải hạn chế cho những trường hợp có bằng chứng là các
kháng sinh đang dùng đã bị kháng.
- Liều dùng của kháng sinh phụ thuộc nhiều yếu tố: tuổi người bệnh, cân
nặng, chức năng gan - thận, mức độ nặng của bệnh. Do đặc điểm khác biệt về
dược động học, liều lượng cho trẻ em, đặc biệt là trẻ sơ sinh và nhũ nhi có
hướng dẫn riêng theo từng chuyên luận. Liều lượng trong các tài liệu hướng dẫn
chỉ là gợi ý ban đầu. Không có liều chuẩn cho các trường hợp nhiễm khuẩn
nặng. Kê đơn không đủ liều sẽ dẫn đến thất bại điều trị và tăng tỷ lệ vi khuẩn
kháng thuốc. Ngược lại, với những kháng sinh có độc tính cao, phạm vi điều trị
hẹp (ví dụ: các aminoglycosid, polypeptide), phải bảo đảm nồng độ thuốc trong
máu theo khuyến cáo để tránh độc tính, do vậy, việc giám sát nồng độ thuốc
trong máu nên được triển khai [3][4].
1.2.2.2. Sử dụng kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm
- Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm khi chưa có bằng chứng về vi khuẩn
học do không có điều kiện nuôi cấy vi khuẩn (do không có Labo vi sinh, không
thể lấy được bệnh phẩm), hoặc khi đã nuôi cấy mà không phát hiện được nhưng
có bằng chứng lâm sàng rõ rệt về nhiễm khuẩn.
- Phác đồ sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm là lựa chọn kháng sinh có
phổ hẹp nhất gần với hầu hết các tác nhân gây bệnh hoặc với các vi khuẩn nguy
hiểm có thể gặp trong từng loại nhiễm khuẩn.
- Kháng sinh phải có khả năng đến được vị trí nhiễm khuẩn với nồng độ
hiệu quả nhưng không gây độc.
- Trước khi bắt đầu điều trị, cố gắng lấy mẫu bệnh phẩm để phân lập vi
khuẩn trong những trường hợp có thể để điều chỉnh lại kháng sinh phù hợp hơn.
- Nên áp dụng mọi biện pháp phát hiện nhanh vi khuẩn khi có thể để có
được cơ sở đúng đắn trong lựa chọn kháng sinh ngay từ đầu.
- Nếu không có bằng chứng về vi khuẩn sau 48 giờ điều trị, cần đánh giá lại
lâm sàng trước khi quyết định tiếp tục sử dụng kháng sinh.
- Cần thường xuyên cập nhật tình hình dịch tễ và độ nhạy cảm của vi khuẩn
tại địa phương để lựa chọn được kháng sinh phù hợp [3][4].

25. 13
1.2.2.3. Sử dụng kháng sinh khi có bằng chứng vi khuẩn học
- Nếu có bằng chứng rõ ràng về vi khuẩn và kết quả của kháng sinh đồ,
kháng sinh được lựa chọn là kháng sinh có hiệu quả cao nhất với độc tính thấp
nhất và có phổ tác dụng hẹp nhất gần với các tác nhân gây bệnh được phát hiện.
- Ưu tiên sử dụng kháng sinh đơn độc.
- Phối hợp kháng sinh chỉ cần thiết nếu:
+ Chứng minh có nhiễm đồng thời nhiều loại vi khuẩn nên cần phối hợp
mới đủ phổ tác dụng (đặc biệt những trường hợp nghi ngờ có vi khuẩn kỵ khí
hoặc vi khuẩn nội bào).
+ Hoặc khi gặp vi khuẩn kháng thuốc mạnh, cần phối hợp để tăng thêm tác
dụng.
+ Hoặc khi điều trị kéo dài, cần phối hợp để giảm nguy cơ kháng thuốc (ví
dụ: điều trị lao, HIV…) [3][4].
1.2.2.4. Lựa chọn đ ng đ a hu c
- Đường uống là đường dùng được ưu tiên vì tính tiện dụng, an toàn và giá
thành rẻ. Cần lưu ý lựa chọn kháng sinh có sinh khả dụng cao và ít bị ảnh hưởng
bởi thức ăn.
- Sinh khả dụng từ 50% trở lên là tốt, từ 80% trở lên được coi là hấp thu
đường uống tương tự đường tiêm. Những trường hợp này chỉ nên dùng đường
tiêm khi không thể uống được. Việc chọn kháng sinh mà khả năng hấp thu ít bị
ảnh hưởng bởi thức ăn sẽ bảo đảm được sự tuân thủ điều trị của người bệnh tốt
hơn và khả năng điều trị thành công cao hơn.
- Đường tiêm chỉ được dùng trong những trường hợp sau:
+ Khi khả năng hấp thu qua đường tiêu hoá bị ảnh hưởng (do bệnh lý
dường tiêu hoá, khó nuốt, nôn nhiều…).
+ Khi cần nồng độ kháng sinh trong máu cao, khó đạt được bằng đường
uống: điều trị nhiễm khuẩn ở các tổ chức khó thấm thuốc (viêm màng não, màng
trong tim, viêm xương khớp nặng…), nhiễm khuẩn trầm trọng và tiến triển
nhanh.
Tuy nhiên, cần xem xét chuyển ngay sang đường uống khi có thể [3][4].

26. 14
1.2.2.5. Độ d i đợ điều trị
- Độ dài đợt điều trị phụ thuộc vào tình trạng nhiễm khuẩn, vị trí nhiễm
khuẩn và sức đề kháng của người bệnh. Các trường hợp nhiễm khuẩn nhẹ và
trung bình thường đạt kết quả sau 7 - 10 ngày nhưng những trường hợp nhiễm
khuẩn nặng, nhiễm khuẩn ở những tổ chức mà kháng sinh khó thâm nhập (màng
tim, màng não, xương-khớp…), bệnh lao… thì đợt điều trị kéo dài hơn nhiều.
Tuy nhiên, một số bệnh nhiễm khuẩn chỉ cần một đợt ngắn như nhiễm khuẩn tiết
niệu - sinh dục chưa biến chứng (khoảng 3 ngày, thậm chí một liều duy nhất).
- Sự xuất hiện nhiều kháng sinh có thời gian bán thải kéo dài đã cho phép
giảm được đáng kể số lần dùng thuốc trong đợt điều trị, làm dễ dàng hơn cho
việc tuân thủ điều trị của người bệnh; ví dụ: dùng azithromycin chỉ cần một đợt
3 – 5 ngày, thậm chí một liều duy nhất.
- Không nên điều trị kéo dài để tránh kháng thuốc, tăng tỷ lệ xuất hiện tác
dụng không mong muốn và tăng chi phí điều trị [3][4].
1.2.2.6. Tác dụng không mong mu n độc tính
- Tất cả các kháng sinh đều có thể gây ra tác dụng không mong muốn
(ADR), do đó cần cân nhắc nguy cơ/lợi ích trước khi quyết định kê đơn. Mặc dù
đa số trường hợp ADR sẽ tự khỏi khi ngừng thuốc nhưng nhiều trường hợp hậu
quả rất trầm trọng, ví dụ khi gặp hội chứng Stevens - Johnson, Lyell… ADR
nghiêm trọng có thể dẫn tới tử vong ngay là sốc phản vệ. Các loại phản ứng quá
mẫn thường liên quan đến tiền sử dùng kháng sinh ở người bệnh, do đó phải
khai thác tiền sử dị ứng, tiền sử dùng thuốc ở người bệnh trước khi kê đơn và
phải luôn sẵn sàng các phương tiện chống sốc khi sử dụng kháng sinh.
- Gan và thận là hai cơ quan chính thải trừ thuốc, do đó sự suy giảm chức
năng những cơ quan này dẫn đến giảm khả năng thải trừ kháng sinh, kéo dài thời
gian lưu của thuốc trong cơ thể, làm tăng nồng độ dẫn đến tăng độc tính. Do đó
phải thận trọng khi kê đơn kháng sinh cho người cao tuổi, người suy giảm chức
năng gan - thận vì tỷ lệ gặp ADR và độc tính cao hơn người bình thường.

27. 15
- Vị trí bài xuất chính chỉ nơi kháng sinh đi qua ở dạng còn hoạt tính. Hai
kháng sinh có thể ở cùng một nhóm nhưng đặc tính dược động học không giống
nhau. Đặc điểm này giúp cho việc lựa chọn kháng sinh theo cơ địa người bệnh.
- Cần hiệu chỉnh lại liều lượng và/hoặc khoảng cách đưa thuốc theo chức
năng gan - thận để tránh tăng nồng độ quá mức cho phép với những kháng sinh
có độc tính cao trên gan và/hoặc thận.
- Với người bệnh suy thận, phải đánh giá chức năng thận theo độ thanh thải
creatinin và mức liều tương ứng sẽ được ghi ở mục “Liều dùng cho người bệnh
suy thận”.
- Với người bệnh suy gan, không có thông số hiệu chỉnh như với người
bệnh suy thận mà phải tuân theo hướng dẫn của nhà sản xuất, thường là căn cứ
vào mức độ suy gan theo phân loại Child-Pugh [3][4].
1.3. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VPBV CỦA IDSA/ATS (2016)
Năm 2016, IDSA/ATS đưa ra hướng dẫn mới trong điều trị VPBV/VPTM
dựa trên những bằng chứng mới thu được từ các tổng quan hệ thống và các phân
tích gộp được thực hiện gần đây. Theo hướng dẫn này, VPBV và VPTM được
xem là hai nhóm bệnh khác nhau và có khuyến cáo về phác đồ điều trị kinh
nghiệm riêng biệt [69].
Năm 2017, Hội Hồi sức cấp cứu - Chống độc kết hợp với Hội Hô hấp Việt
Nam đã xây dựng “Khuyến cáo chẩn đoán và xử trí viêm phổi bệnh viện/viêm
phổi liên quan thở máy”, giúp các bác s lâm sàng có phương hướng rõ ràng và
hợp lý trong chẩn đoán, điều trị nhằm cải thiện tiên lượng VPBV/VPTM ở bệnh
nhân người lớn [8]. Về cơ bản, khuyến cáo này của Hội Hồi sức cấp cứu -
Chống độc tương đồng với hướng dẫn của IDSA/ATS (2016).
a. Phác đồ ban đầu
Viêm phổi bệnh viện

28. 16
Bảng 1.1 Phác đồ ban đầu trị VPBV theo IDSA/ATS (2016)
Không có nguy cơ tử
vonga
cao và không nguy
cơ nhiễm MRSAb,c
Không có nguy cơ tử
vonga
cao nhưng có nguy
cơ nhiễm MRSAb,c
Có nguy cơ tử vong cao
hoặc đã được điều trị
kháng sinh truyền trong
90 ngày trước đóa,c
Một trong các kháng sinh
sau:
Một trong các kháng sinh
sau:
2 trong các kháng sinh sau
(tránh sử dụng 2 β-lactam)
piperacillin/tazobactamd
4,5 g truyền tĩnh mạch
mỗi 6 giờ
piperacillin/tazobactamd
4,5 g truyền tĩnh mạch
mỗi 6 giờ
piperacillin/tazobactamd
4,5 g truyền tĩnh mạch
mỗi 6 giờ
Hoặc cefepimd
2 g truyền
tĩnh mạch mỗi 8 giờ
Hoặc cefepimd
hoặc
ceftazidimd
2 g mỗi 8 giờ
truyền tĩnh mạch
Hoặc cefepimd
or
ceftazidimd
2 g mỗi 8 giờ
truyền tĩnh mạch
Hoặc levofloxacin 7 0 mg
truyền tĩnh mạch
Hoặc levofloxacin 7 0 mg
truyền tĩnh mạch
Ciprofloxacin 400 mg
truyền tĩnh mạch mỗi 8
giờ
Hoặc levofloxacin 7 0 mg
truyền tĩnh mạch
Ciprofloxacin 400 mg
truyền tĩnh mạch mỗi 8
giờ
Hoặc imipenemd
500 mg
truyền tĩnh mạch mỗi 6
giờ Hoặc meropenemd
1g
truyền tĩnh mạch mỗi 8
giờ
Hoặc imipenemd
500 mg
truyền tĩnh mạch mỗi 6
giờ
Hoặc meropenemd
1 g
truyền tĩnh mạch mỗi 8
giờ
Hoặc imipenemd
500 mg
truyền tĩnh mạch mỗi 6
giờ
Hoặc meropenemd
1 g
truyền tĩnh mạch mỗi 8
giờ
Hoặc aztreonam 2 g
truyền tĩnh mạch mỗi 8
giờ
Hoặc amikacin 1 -20
mg/kg/ngày
Hoặc gentamycin -7
mg/kg/ngày
Hoặc tobramycin -7
mg/kg/ngày
Hoặc aztreoname
2 g
truyền tĩnh mạch mỗi 8
giờ
Phối hợp:
Vancomycin 15 mg/kg
truyền tĩnh mạch mỗi 8-12
Phối hợp:
Vancomycin 15 mg/kg
truyền tĩnh mạch mỗi 8-12

29. 17
giờ với mức nồng độ đáy
mục tiêu 1 -20 mg/ml
(xem xét liều nạp 2 -30
mg/kg cho nhiễm khuẩn
nặng)
giờ với mức nồng độ đáy
mục tiêu 1 -20 mg/ml
(xem xét liều nạp 2 -30
mg/kg cho nhiễm khuẩn
nặng)
Hoặc linezolid 600 mg
truyền tĩnh mạch mỗi 12
giờ
Hoặc linezolid 600 mg
truyền tĩnh mạch mỗi 12
giờ
(a) Yếu tố nguy cơ bao gồm: cần thở máy và sốc nhiễm khuẩn.
(b) Các trường hợp cần chỉ định điều trị MRSA bao gồm: bệnh nhân có sử
dụng kháng sinh theo đường tĩnh mạch trong vòng 90 ngày và được điều trị tại
các cơ sở không xác định được tỷ lệ MRSA/ số chủng S. aureus phân lập được
hoặc xác định được tỷ lệ này > 20%, việc trước đó phát hiện MRSA qua nuôi
cấy hoặc sàng lọc vi khuẩn không nuôi cấy có thể làm tăng nguy cơ nhiễm
MRSA, ngưỡng 20% được sử dụng nhằm cân bằng giữa nhu cầu về lựa chọn
phác đồ kháng sinh ban đầu hiệu quả và các nguy cơ liên quan đến việc sử dụng
kháng sinh quá mức. Do đó, các đơn vị điều trị có thể điều chỉnh ngưỡng này
theo tình hình tại cơ sở. Trong trường hợp loại trừ nguy cơ MRSA, kháng sinh
được chọn cần có phổ trên MSSA.
(c) Nếu bệnh nhân có yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn gram âm, khuyến cáo sử
dụng hai kháng sinh có tác dụng chống P. Aeruginosa, nếu bệnh nhân có bệnh
về cấu trúc ở phổi (như xơ nang hoặc giãn phế quản) làm tăng nguy cơ nhiễm vi
khuẩn gram âm, cũng khuyến cáo sử dụng hai kháng sinh chống P. aeruginosa.
(d) Truyền kéo dài có thể thích hợp.
(e) Trong các trường hợp không có lựa chọn khác, sử dụng aztreonam kết hợp
với beta-lactam khác do thuốc này có đích tác động khác trên thành tế bào vi
khuẩn.
Viêm phổi thở máy

30. 18
Bảng 1.2. Phác đồ ban đầu trị VPTM theo IDSA/ATS (2016)
A.Kháng sinh tác động
trên vi khuẩn Gram dương
MRSA
B.Kháng sinh β lactam tác
động trên P. aeruginosa
C.Kháng sinh tác động
trên P. Aeruginosa không
phải nhóm β lactam
Glycopeptida
vancomycin: 15-20 mg/kg
truyền tĩnh mạch trong 1-2
giờ, đưa liều mỗi 8 hoặc
12 giờ. Hoặc cân nhắc một
liều nạp 2 -30 mg/kg một
lần đối với những trường
hợp nặng.
Penicillin kháng trực
khuẩn mủ xanhb
piperacillin/tazobactam
truyền tĩnh mạch 4, g
mỗi 6 giờ. Hoặc
cephalosporinb
cefepim/ceftazidim truyền
tĩnh mạch 2 g mỗi 8 giờ.
Levofloxacin truyền tĩnh
mạch 0,7 g mỗi 24 giờ.
Hoặc levofloxacin truyền
tĩnh mạch 0, g mỗi 12
giờ.
Hoặc ciprofloxacin truyền
tĩnh mạch 0,4 g mỗi 8 giờ.
Oxazolidinon
linezolid truyền tĩnh mạch
0,6 g mỗi 12 giờ.
Carbapenemb
imipenem truyền tĩnh
mạch 00 mg mỗi 6 giờ.
Hoặc meropenem truyền
tĩnh mạch 1 g mỗi 8 giờ.
Hoặc doripenem truyền
tĩnh mạch 0, -1 g mỗi 8
hoặc 12 giờ
Aminoglycosida,c
amikacin truyền tĩnh mạch
15-20 mg/kg mỗi 24 giờ.
Hoặc gentamycin truyền
tĩnh mạch -7 mg/kg mỗi
24 giờ. Hoặc tobramycin
truyền tĩnh mạch -7
mg/kg mỗi 24 giờ.
Monobactamf
aztreonam truyền tĩnh
mạch 2 g mỗi 8 giờ
Polymyxina,e
colistin
Liều nạp: mg/kg truyền
tĩnh mạch.
Liều duy trì: 2, x
(1,5xClCr + 30) truyền
tĩnh mạch mỗi 12 giờ.
polymyxin B 2,5-3
mg/kg/ngày mỗi 12 giờ.
Chọn một kháng sinh điều trị vi khuẩn gram dương ở cột A, một kháng
sinh điều trị vi khuẩn gram âm ở cột B và C. Chú ý: liều ban đầu trong bảng này

31. 19
có thể được hiệu chỉnh phù hợp cho bệnh nhân rối loạn chức năng gan hoặc
thận.
(a) Hiệu chỉnh liều và khoảng cách đưa liều.
(b) Khuyến cáo kéo dài thời gian truyền, tối đa hóa phác đồ điều trị theo PK/PD.
(c) Dựa trên những phân tích gộp, phác đồ điều trị bằng aminoglycosid có liên
quan đến tỷ lệ đáp ứng lâm sàng thấp hơn và không khác biệt về nguy cơ tử
vong.
(d) Dùng mức liều thấp hơn ở những bệnh nhân dưới 70 kg để tránh co giật.
(e) Kháng sinh nhóm polymyxin chỉ nên sử dụng ở các cơ sở y tế có tỷ lệ nhiễm
vi khuẩn gram âm đa kháng cao và có cán bộ y tế đã có kinh nghiệm về sử dụng
thuốc này. Liều dùng được tính dựa trên colistin dạng base có hoạt tính.
(f) Trong các trường hợp không có lựa chọn khác, sử dụng aztreonam kết hợp
với một kháng sinh beta-lactam khác do thuốc này có đích tác động khác trên
thành tế bào vi khuẩn.
b. Điều trị theo căn nguyên cụ thể
Acinetobacter baumannii
Đối với bệnh án VPBV gây ra bởi Acinetobacter spp., khuyến cáo điều trị
bằng kháng sinh carbapenem hoặc ampicillin/sulbactam trong trường hợp vi
khuẩn nhạy cảm với các kháng sinh này (mức độ khuyến cáo yếu, mức độ bằng
chứng thấp).
Đối với bệnh án VPBV gây ra bởi Acinetobacter spp., chỉ còn nhạy cảm
với các kháng sinh polymyxin (colistin hoặc polymyxin B), khuyến cáo sử dụng
các kháng sinh này theo đường tĩnh mạch, có thể sử dụng colistin đường khí
dung kết hợp với truyền tĩnh mạch (mức độ khuyến cáo yếu, mức độ chứng cứ
thấp).
Đối với bệnh án VPBV gây ra bởi Acinetobacter spp., chỉ còn nhạy cảm
với colistin, khuyến cáo không sử dụng kết hợp rifampicin (mức độ khuyến cáo
yếu, mức độ chứng cứ trung bình).
Đối với bệnh án VPBV gây ra bởi Acinetobacter spp., khuyến cáo không
dùng tigecyclin (mức độ khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ thấp).

32. 20
Pseudomonas aeruginosa
Đối với bệnh án VPBV gây ra bởi P. aeruginosa, khuyến cáo lựa chọn
phác đồ kháng sinh phù hợp với căn nguyên gây bệnh ngay khi có kết quả kháng
sinh đồ (mức độ khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ thấp).
Đối với bệnh án VPBV gây ra bởi P. aeruginosa không có sốc nhiễm
khuẩn hoặc không có nguy cơ tử vong cao và đối với các bệnh nhân đã có kết
quả kháng sinh đồ, khuyến cáo sử dụng phác đồ đơn trị liệu với kháng sinh còn
nhạy cảm hơn là phác đồ phối hợp (mức độ khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ
thấp).
Đối với bệnh á VPBV gây ra bởi P. aeruginosa có kèm theo sốc nhiễm
khuẩn hoặc nguy cơ tử vong cao đã có kết quả kháng sinh đồ, khuyến cáo sử
dụng phác đồ phối hợp hai kháng sinh còn nhạy cảm, hơn là đơn trị liệu (mức độ
khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ rất thấp).
Không dùng aminoglycosid hoặc colistin đơn độc trong điều trị VPBV
(mức độ khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ rất thấp).
Trong đó, nguy cơ tử vong cao được định nghĩa là khi tỷ lệ tử vong ≥
2 %; nguy cơ tử vong thấp khi tỷ lệ này < 1 %. Đối với bệnh án đã được xử trí
sốc nhiễm khuẩn, đồng thời, có kết quả kết quả kháng sinh đồ, IDSA không
khuyến cáo tiếp tục liệu pháp kết hợp kháng sinh.
T ực khuẩn G a â sinh ESBL (E. coli, K. pneumoniae)
Đối với bệnh án VPBV gây ra bởi trực khuẩn Gram âm sinh β-lactamase
phổ rộng, IDSA khuyến cáo việc lựa chọn kháng sinh sau khi có kết quả kháng
sinh đồ nên được cân nhắc dựa vào độ nhạy cảm của kháng sinh với vi khuẩn và
các yếu tố thuộc về cá thể bệnh án (mức độ khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ
rất thấp). Các yếu tố thuộc về cá thể bệnh án bao gồm: tiền sử dị ứng, các bệnh
mắc kèm có thể làm tăng nguy cơ xuất hiện tác dụng bất lợi.
1.4. CÁC NGHIÊN CỨU ĐÃ THỰC HIỆN
- Nghiên cứu của Phạm Ngọc Kiếu và cộng sự (201 ), “Đặc điểm vi
khuẩn gây viêm phổi bệnh viện tại khoa Hồi sức tích cực và Chống độc Bệnh
viện Đa khoa Trung tâm An Giang”. Kết quả: Tổng số 80 bệnh án đủ tiêu chuẩn

33. 21
chẩn đoán VPBV được đưa vào nghiên cứu, vi khuẩn Gram âm chiếm 87,4%
trong đó Enterobacter coli 30,4%, Pseudomonas aeruginosa 16,3%,
Acinetobacter bauannii 13,8%; tụ cầu Gram dương chiếm 12,6%, các vi khuẩn
Gram âm đề kháng với nhóm cephalosporin và fluoquinolon từ 0% đến hơn
90% nhưng đề kháng thấp với carbapenem (Enterobacter 4,2%, E. coli 9,1%,
Pseudomonas aeruginosa 33,3% và Acinetobacter baumannii 3 , %). 80% tụ
cầu trùng đề kháng với oxacillin, tuy nhiên chưa đề kháng với vancomycin. Kết
luận: Chủ yếu nguyên nhân gây VPBV là vi khuẩn Gram âm (Enterobacter coli,
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii) và tụ cầu trùng, các vi
khuẩn Gram âm thường đề kháng cao với nhiều loại kháng sinh thông thường
đang sử dụng nhưng đề kháng thấp với carbapenem [29].
- Nghiên cứu của Trần Minh Giang, Trần Văn Ngọc (2016), “Đề kháng
của Klebsiella pneumonia gây VPTM tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định”. Kết
quả: tuyển chọn được 220 bệnh nhân, trong đó có 39 (22,06%) trường hợp
VPTM do K. pneumoniae. K. pneumoniae sinh men β lactam phổ rộng là 59%.
Tỉ lệ K. pneumoniae kháng amikacin: 5,1%, imipenem: 25,6%, meropenem:
20%, cefoperazon – sulbactam: 21%, ceftazidim: 76,3%, cefepim: 65,7%,
piperacilin – tazobactam: 64,1%, levofloxacin: 56,7%, ciprofloxacin: 52,6% và
colistin: 0%. Tiền sử bệnh được xác định là yếu tố nguy cơ gây VPTM, OR = 10
(p = 0,04). Sử dụng an thần có OR = 0,21 (p = 0,02). Kết luận: Tỉ lệ K.
pneumoniae sinh ESBL là 59%, vi khuẩn này cũng kháng với levofloxacin 59%,
và kháng với carbapenem 21-28% [17].
- Nghiên cứu của Lê Minh Khôi, Vũ Đình Ân và cộng sự (2017), “Nghiên
cứu tình hình viêm phổi liên quan thở máy tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện
Quân Y 17 ”. Kết quả: Các tác nhân chính gây Viêm phổi liên quan thở máy là:
Acinetobacter baumannii (40,7%), Klebsiella pneumoniae (18,6%),
Pseudomonas aeruginosa (13,6%), Staphylococcus aureus (8, %); Không có sự
khác nhau giữa phổ vi khuẩn gây VAP khởi phát sớm và muộn. Tình hình đề
kháng kháng sinh: Acinetobacter baumannii: 73% nhạy cảm với colistin;
Pseudomonas aeruginosa: còn nhạy 70% với kháng sinh colistin, 4% với

34. 22
amikacin và 0% với imipenem và 20% với meropenem; Klebsiella pneumonia:
Tỷ lệ nhạy với colistin, amikacin, imipenem và meropenem và ciprofloxacin lần
lượt là 82, 73%,73%,73% và %; Staphylococcus aureus: 100% còn nhạy với
vancomycin. 100% Staphylococcus aureus kháng với oxacillin [25].
- Nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng (2019), Phân tích thực trạng tiêu thụ
kháng sinh và việc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi bệnh viện tại
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Điện Biên. Kết quả: Phần lớn bệnh nhân trong độ tuổi
18 - 60 (6 , %). Có 82/116 bệnh nhân (70,6%) mắc VPTM, trong đó, VPTM
khởi phát sớm chiếm đa số. Tỷ lệ tử vong trong mẫu nghiên cứu là 30,3%; Đa số
các kháng sinh được sử dụng đều có hoạt tính hướng đến vi khuẩn Gram âm,
bao gồm các carbapenem, ceftazidim và các fluor. PĐBĐ phối hợp kháng sinh
chiếm tỷ lệ chủ yếu (96, %). Trong đó, fluoroquinolon là nhóm kháng sinh có tỷ
lệ chỉ định nhiều nhất, với tỷ lệ 83,6% số lượt chỉ định, fluoroquinolon phổ biến
được phối hợp với ceftazidim hoặc carbapenem. Tỷ lệ PĐBĐ phù hợp so với
khuyến cáo IDSA/ATS (2016) khá thấp (24,1%). Có 6 bệnh nhân (48,3%) cần
thay đổi phác đồ trong thời gian điều trị; liều thường dùng của các kháng sinh
chính được chỉ định trong mẫu nghiên cứu là: ciprofloxacin 0,4 g/12h (93/97
bệnh nhân, chiếm 9 ,9%), ceftazidim 2 g/8h (67/82 bệnh nhân, chiếm 3,7%),
imipenem 1 g/12h (28/38 bệnh nhân, chiếm 73,7%), meropenem 1 g/8h (19/24
bệnh nhân, chiếm 79,2%) và amikacin với 100% bệnh nhân được chỉ định mức
liều 1 g/24h [22].
1.5. TƯƠNG TÁC GI A KHÁNG SINH VỚI CÁC THUỐC KHÁC
1.5.1. Khái niệm tương tác thuốc
Là hiện tượng xảy ra khi sử dụng đồng thời hai hay nhiều thuốc, thuốc
này làm thay đổi tác dụng hoặc độc tính của thuốc kia đưa đến hậu quả có lợi
hoặc bất lợi đối với cơ thể người dùng thuốc.
Các nhà điều trị phối hợp thuốc nhằm khai thác tương tác thuốc theo
hướng có lợi để cải thiện tác dụng dược lý, dược động học của thuốc, giải độc
đồng thời tránh các phối hợp làm tăng độc tính và tác dụng có hại mà làm giảm
tác dụng dược lý và hiệu quả điều trị [6].

35. 23
Theo Smith JW (1969) số lượng thuốc sử dụng càng nhiều thì nguy cơ
xảy ra tương tác thuốc càng gia tăng khi phối hợp 6-10 loại thuốc thì tương tác
thuốc là 7% khi số lược thuốc phối hợp tăng lên 16-20 thuốc thì tương tác thuốc
là khoảng 40%. Vì vậy chúng ta phải nắm được những nguyên lý cơ bản của
tương tác thuốc trong phối hợp thuốc để phát huy tác dụng của thuốc và hạn chế
tác động có hại của thuốc.
Các tương tác thuốc rất đa dạng có thể là tương tác dược động học (hấp
thu, phân bố, chuyển hoá, thải trừ) hay tương tác dược lực học (receptor, non-
receptor) [13].
1.5.2. Phối hợp kháng sinh
1.5.2.1. Cơ sở ý huyế h i hợ kháng sinh
Phối hợp kháng sinh nhằm mục đích [3]:
- Làm giảm khả năng xuất hiện chủng đề kháng: với những đề kháng do đột
biến thì phối hợp kháng sinh sẽ làm giảm xác suất xuất hiện một đột biến kép.
Ví dụ: xác suất đột biến kháng streptomycin là 10-7
và đột biến kháng rifampicin
là 10-9
, thì xác suất đột biến đề kháng cả hai kháng sinh này là 10-16
, đây chính là
lí do phải phối hợp kháng sinh trong điều trị lao và phong; ngoài ra còn áp dụng
cho một số bệnh phải điều trị kéo dài như viêm màng trong tim và viêm tủy
xương.
- Điều trị nhiễm khuẩn do nhiều loại vi khuẩn gây ra, ví dụ do cả vi khuẩn
hiếu khí và kị khí thì phối hợp beta-lactam với metronidazol như trường hợp
viêm phúc mạc, áp xe não, áp xe phổi, một số nhiễm khuẩn phụ khoa… Như vậy
mỗi kháng sinh diệt một loại vi khuẩn, phối hợp kháng sinh sẽ diệt nhiều loại vi
khuẩn hơn.
- Làm tăng khả năng diệt khuẩn: ví dụ sulfamethoxazol và trimethoprim
(trong Co-trimoxazol) tác động vào hai điểm khác nhau trong quá trình sinh
tổng hợp acid folic hoặc cặp phối hợp kinh điển beta-lactam (penicilin hoặc
cephalosporin) với aminoglycosid (gentamycin hoặc tobramycin hay amikacin).

36. 24
1.5.2.2. Kế quả của h i hợ kháng sinh
Mỗi kháng sinh đều có ít nhiều tác dụng không mong muốn; khi phối hợp
thì những tác dụng phụ này cũng sẽ cộng lại hoặc tăng lên. Không nên hy vọng
phối hợp thì hạ được liều lượng từng thuốc vì có thể dẫn đến nguy cơ xuất hiện
vi khuẩn kháng kháng sinh.
Phối hợp kháng sinh có thể dẫn đến tác dụng cộng (addition) hoặc hiệp
đồng (synergism) hoặc đối kháng (antagonism) hay không thay đổi
(indifference) so với một thuốc đơn lẻ.
- Tác dụng đối kháng: hai mà tác dụng không bằng một thuốc.
+ Phối hợp các kháng sinh có cùng một đích tác động sẽ có tác dụng đối
kháng vì chúng đẩy nhau ra khỏi đích, ví dụ phối hợp erythromycin với
clindamycin (hoặc lincomycin) và cloramphenicol.
+ Dùng tetracyclin cùng penicilin có thể dẫn đến tác dụng đối kháng, vì
penicilin có tác dụng tốt trên những tế bào đang nhân lên, trong khi tetracyclin
lại ức chế sự phát triển của những tế bào này.
- Tác dụng hiệp đồng (đơn giản hóa có thể nói: 1+1 lớn hơn 2):
+ Trimethoprim và sulfamethoxazol ức chế hai chặng khác nhau trên cùng
một con đường tổng hợp coenzym - acid folic cần thiết cho vi khuẩn phát triển
nên hai thuốc này có tác dụng hiệp đồng và được phối hợp thành một sản phẩm
(Co-trimoxazol).
+ Cặp phối hợp kinh điển: một beta-lactam với một aminoglycosid cho kết
quả hiệp đồng do beta-lactam làm mất vách tạo điều kiện cho aminoglycosid dễ
dàng xâm nhập vào tế bào và phát huy tác dụng. Ví dụ phối hợp piperacilin với
aminoglycosid điều trị nhiễm khuẩn nặng do trực khuẩn mủ xanh; penicilin với
gentamycin nhằm diệt liên cầu.
+ Phối hợp penicilin với một chất ức chế beta-lactamase giúp cho penicilin
không bị phân hủy và phát huy tác dụng; ví dụ phối hợp amoxicilin với acid
clavulanic hoặc ampicilin với sulbactam hay ticarcilin với acid clavulanic. Acid
clavulanic hoặc sulbactam đơn độc không có tác dụng của một kháng sinh,

37. 25
nhưng có ái lực mạnh với beta-lactamase do plasmid của tụ cầu và nhiều trực
khuẩn đường ruột sinh ra.
+ Phối hợp hai kháng sinh cùng ức chế sinh tổng hợp vách vi khuẩn, nếu
mỗi kháng sinh tác động vào một protein gắn penicilin (PBP) - enzym trong quá
trình tổng hợp vách thì sẽ có tác dụng hiệp đồng; ví dụ phối hợp ampicilin (gắn
PBP1) với mecilinam (gắn PBP2) hay ampicilin với ticarcilin [3].
1.5.3. Công cụ khảo sát tương tác thuốc
Do những ý nghĩa to lớn của tương tác thuốc trong thực hành y học mà có
nhiều cơ sở dữ liệu (CSDL) đã được xây dựng và phát triển trên thế giới. Đây là
những công cụ hữu ích cho bác sĩ và dược s trong việc phát hiện và xử trí
tương tác thuốc.
1.5.3.1. Drug Interactions checker
Drug Interactions checker truy cập tại địa chỉ www.drugs.com. Phần mềm
tra cứu trực tuyến Drug Interactions Checker được cung cấp miễn phí bởi
Drugsite Trust / New Zealand. Phần mềm này cung cấp các thông tin về tương
tác thuốc – thuốc, thuốc – thức ăn.
Nguồn dữ liệu tra cứu được tổng hợp từ các CSDL Micromedex, Cerner
Multum; Wolters Kluwer.
Công cụ Drug Interactions Checker cung cấp hai lựa chọn kết quả tra cứu
dành cho bệnh nhân hoặc dành cho cán bộ y tế. Đối với phần dành cho cán bộ y
tế, kết quả tra cứu cho biết các thông tin tóm tắt về mức độ nghiêm trọng
(nghiêm trọng, trung bình, nhẹ), cơ chế tương tác, hướng dẫn xử trí và các tài
liệu tham khảo.
1.5.3.2. Multi-drug Interaction Checker
Multi-drug Interaction Checker truy cập tại địa chỉ www.medscape.com.
Đây là phần mềm trực tuyến, cung cấp các thông tin về tương tác thuốc – thuốc.
Kêt quả tương tác thuốc bao gồm 03 mức độ: nghiêm trọng, trung bình, nhẹ và
cơ chế tương tác thuốc.

38. 26
1.6. GIỚI THIỆU VỀ KHOA HỒI SỨC CHỐNG ĐỘC, BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TỈNH KIÊN GIANG
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang là một bệnh viện hạng I trực thuộc
tỉnh. Tọa lạc tại số 46, đường Lê Lợi phường Vĩnh Thanh Vân, Thành phố Rạch
Giá, tỉnh Kiên Giang. Nằm nép mình khiêm tốn bên cửa sông Kiên hiền hòa,
bệnh viện đã chứng kiến biết bao đổi thay của thành phố Rạch Giá thơ mộng.
Qua hơn 40 năm trưởng thành và phát triển, hiện nay bệnh viện đã trở thành một
bệnh viện lớn vừa là cơ sở điều trị vừa là cơ sở thực hành, đào tạo nghiên cứu
khoa học của khu lâm sàng.
Đội ngũ thầy thuốc của bệnh viện đã không ngừng lớn mạnh kể cả số
lượng và chất lượng. Trong tổng số 2.073 cán bộ, viên chức bệnh viện đã có 02
Tiến sĩ, 3 Chuyên khoa II, 27 Thạc sĩ, 128 Chuyên khoa I, 184 Bác sĩ, 41
DSĐH, 42 CNĐD, … và nhiều chức danh khác.
Bệnh viện hiện đã thực hiện được 100% k thuật thuộc phân tuyến bệnh
viện tuyến tỉnh và hơn 90% phân tuyến k thuật tuyến Trung ương. Các k thuật
cao đã thực hiện được như: Mổ tim hở, can thiệp tim mạch, xạ trị, vi phẫu thần
kinh mạch máu, thay khớp gối, mổ nội soi tiêu hóa, tuyến giáp, sản khoa….,
thay máu sơ sinh, siêu lọc máu cấp cứu, tách tế bào máu từng phần, xét nghiệm
sinh học phân tư, miễn dịch…
Bệnh viện hiện đang là bệnh viện vệ tinh của bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh
viện Chấn thưởng chỉnh hình, Bệnh viện Ung bướu Tp. Hồ Chí Minh. Bệnh viện
Đa khoa Kiên Giang cũng đã và đang hợp tác với nhiều tổ chức quốc tế như:
L’AAPEL, Project, Childrent heart, Smile… là một trong các Bệnh viện được
Bộ Y tế phân công chịu trách nhiệm chỉ đạo tuyến theo Đề án 1816.
Khoa Hồi sức chống độc được thành lập năm 2003, tổng số 72 nhân viên
gồm: 02 BSCKII, 03 BSCKI, 14 BS Đa khoa, 06 Cử nhân điều dưỡng, 25 Cao
đẳng Điều dưỡng, 07 Điều dưỡng trung học, 02 Y sĩ, 02 Dược sĩ trung học. Hiện
tại khoa có 4 giường thực kê, 0 giường kế hoạch.

39. 27
Khoa Hồi sức cấp cứu và chống độc nhận hồi sức cho tất cả các bệnh nội
khoa và các trường hợp ngộ độc nặng các loại. Phục vụ địa bàn dân cư trong và
ngoài tỉnh Kiên Giang, bệnh lý đa dạng, đa số là bệnh rất nặng:
- Nội khoa: Suy hô hấp do ARDS, viêm phổi nặng, cúm, HIV, sốc nhiễm
trùng, nhiễm trùng huyết nặng suy đa tạng, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu máu,
hôn mê nhiễm Ceton acid, hôn mê hạ đường huyết, xuất huyết tiêu hóa nặng,
viêm tụy cấp nặng, tai biến mạch máu não nặng.
- Ngộ độc: Ngộ độc thuốc tân dược nặng, ngộ độc các thuốc nông nghiệp
nặng,... ngộ độc thuốc diệt chuột, rắn cắn, ong đốt,...

40. 28
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 1
Tất cả kết quả xét nghiệm vi sinh của bệnh án điều trị tại khoa Hồi sức
Chống độc, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang trong năm 2018 và 2019 thỏa
mãn các tiêu chí lựa chọn và loại trừ sau:
2.1.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Tất cả xét nghiệm vi sinh có bệnh phẩm nuôi cấy là dịch tiết hô hấp: đàm,
dịch hút phế quản và dịch rửa phế nang/ phế quản.
Xét nghiệm vi sinh có kết quả dương tính với 3 vi khuẩn: Acinetobacter
baumannii, Pseudomonas aeruginosa và Klebsiella pneumoniae.
2.1.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Các xét nghiệm vi sinh không có kết quả kháng sinh đồ tương ứng.
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 2
Tất cả các bệnh án VPBV/VPTM mắc phải tại khoa Hồi sức Chống độc,
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang trong thời gian từ 4/2019 đến 4/2020 thỏa
mãn các tiêu chí lựa chọn và loại trừ sau:
2.1.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Bệnh án được bác sĩ chẩn đoán viêm phổi sau thời điểm nhập khoa Hồi sức
Chống độc ít nhất 48 giờ.
2.1.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Thời gian điều trị tại khoa Hồi sức Chống độc dưới 5 ngày.
- Bệnh án sử dụng kháng sinh không phải bằng đường tiêm tĩnh mạch.
- Bệnh án không thu thập được đầy đủ thông tin: tuổi, cân nặng và thông tin
liên quan đến sử dụng kháng sinh (tên, liều dùng, thời gian dùng của kháng
sinh.
- Bệnh án lao phổi, ung thư, dị dạng lồng ngực, dị tật bẩm sinh (bại não, hội
chứng Down...).

41. 29
- Bệnh án được đặt nội khí quản từ khoa khác chuyển đến mặc dù không có
biểu hiện lâm sàng của tình trạng nhiễm khuẩn hô hấp.
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu
Địa điểm: Tại khoa Hồi sức Chống độc – Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên
Giang
Thời gian nghiên cứu (thực hiện): từ tháng 4/2019 đến 4/2020.
2.1.4. Đạo đức nghiên cứu
- Nghiên cứu được tiến hành theo đúng nguyên tắc về đạo đức trong y
học.
- Các thông tin của bệnh án được giữ bí mật. Việc nghiên cứu không gây
ảnh hưởng đến bệnh nhân cũng như công tác điều trị của bệnh viện, phải
trên tin thần tự nguyện không ép buộc.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu cho mục tiêu 1
2.2.1.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang mô tả không can thiệp dựa trên các dữ liệu bệnh án
của kết quả xét nghiệm vi sinh tại khoa Hồi sức Chống độc Bệnh viện Đa khoa
tỉnh Kiên Giang năm 2018 - 2019.
Phương pháp lấy mẫu: Số liệu kết quả xét nghiệm vi sinh được lấy từ
khoa Vi sinh, sau đó được xử lý bằng phần mềm.
2.2.1.2. Chỉ tiêu nghiên cứu
- Tổng số bệnh phẩm là dịch tiết hô hấp (đàm, dịch hút khí quản, dịch rửa phế
nang/phế quản) được chỉ định nuôi cấy từ bệnh nhân tại khoa Hồi sức Chống
độc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang.
- Số lượng và tỉ lệ bệnh phẩm dịch tiết hô hấp có kết quả nuôi cấy dương tính
với vi khuẩn.
- Số lượng và tỉ lệ 3 vi khuẩn phân lập được trong tổng số bệnh phẩm dương
tính: Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa và Klebsiella
pneumoniae.
- Kết quả kháng sinh đồ tương ứng với 3 chủng vi khuẩn nêu trên.

42. 30
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu cho mục tiêu 2
2.2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu bệnh án của bệnh nhân VPBV/ VPTM tại khoa Hồi
sức Chống độc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang từ tháng 4/2019 đến 4/2020.
Dữ liệu được thu thập bằng mẫu thu thập thông tin bệnh án (PHỤ LỤC 1).
Phương pháp lấy mẫu:
2.2.2.2. Chỉ tiêu nghiên cứu
- Đặc điểm nhân khẩu học:
+ Đặc điểm chung: tuổi, giới tính.
+ Tỷ lệ VPBV, VPTM (sớm hay muộn).
+ Điểm đánh giá mức độ nặng lúc nhập khoa bởi điểm APACHE II.
+ Bệnh mắc kèm.
+ Đặc điểm chức năng thận ban đầu.
+ Thời gian điều trị, thời gian sử dụng kháng sinh, thời gian nằm
viện.
- Đặc điểm vi sinh:
Bệnh án của tất cả bệnh nhân nhập
viện tại khoa Hồi sức Chống độc, Bệnh
viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang có ngày
ra viện từ tháng 4/2019 đến 4/2020
Bệnh án bệnh nhân viêm phổi
Bệnh án bệnh nhân VPBV
tại khoa Hồi sức chống độc
Loại bỏ bệnh án
dưới 0 ngày điều
trị, bệnh án không
viêm phổi
Loại bỏ bệnh án
viêm phổi cộng
đồng và VPBV mắc
tại khoa khác

43. 31
+ Số bệnh án được chỉ định lấy bệnh phẩm nuôi cấy định danh và thử
nghiệm kháng sinh đồ.
+ Số bệnh phẩm dịch tiết hô hấp mang nuôi cấy.
+ Số lượng và tỷ lệ các loại vi khuẩn nghiên cứu phân lập được.
+ Mức độ nhạy cảm của vi khuẩn tương ứng với kháng sinh.
- Đặc điểm điều trị:
+ Danh mục các kháng sinh sử dụng điều trị (tần suất các nhóm, sự
phối hợp, chuyển đổi kháng sinh).
+ Các loại và số lượng từng loại phác đồ sử dụng điều trị.
+ Sự phù hợp PĐBĐ so với khuyến cáo IDSA/ATS (2016).
+ Thời gian điều trị với từng loại kháng sinh.
+ Cách sử dụng của các loại kháng sinh.
+ Liều dùng.
+ Tương tác thuốc.
2.2.3. Một số qui ước trong nghiên cứu
Trong khuôn khổ đề tài này, VPBV/VPTM và viêm phổi không do thở
máy, VPTM chỉ đề cập đến viêm phổi do thông khí xâm nhập qua nội khí quản
hoặc canuyn mở khí quản. Trong đó, VPTM sớm là viêm phổi xuất hiện sau 2-4
ngày thở máy; VPTM muộn là viêm phổi xuất hiện sau từ 5 ngày thở máy.
Lượt chỉ định kháng sinh: Mỗi kháng sinh mà bệnh nhân được kê đơn
trong quá trình điều trị được tính là một lượt chỉ định dù kháng sinh này xuất
hiện trong hơn một phác đồ.
Phác đồ kháng sinh: Phác đồ đầu tiên ngay sau khi có chẩn đoán VPBV
hoặc VPTM và kèm theo một chỉ định lấy mẫu bệnh phẩm được quy ước là
PĐBĐ hay phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm. Các phác đồ tiếp theo sau đó
được xem là phác đồ thay thế, khi bệnh nhân sử dụng một phác đồ kháng sinh,
nếu có sự thêm hoặc bớt một hoặc nhiều hoạt chất vì bất kỳ lí do nào cũng được
coi là phác đồ điều trị mới.
Thời gian điều trị kháng sinh: Thời gian điều trị một loại kháng sinh được
tính từ lúc bắt đầu sử dụng cho đến khi bệnh nhân ngừng loại kháng sinh đó.

44. 32
Cách sử dụng kháng sinh: Truyền quãng ngắn được xác định trong trường
hợp (1) kháng sinh được truyền bằng phương pháp tính giọt hoặc (2) sử dụng
bằng bơm tiêm điện nhưng điều chỉnh thời gian truyền dưới 60 phút, Truyền kéo
dài được xác định trong trường hợp bệnh nhân được sử dụng bơm tiêm điện và
phải điều chỉnh tốc độ cho thời gian truyền dao động từ 3 - 4 giờ.
Liều dùng kháng sinh:
Thay đổi liều dùng: Bệnh nhân có thay đổi liều dùng một lần hoặc thay
đổi số lần đưa thuốc đều được xem là thay đổi liều dùng.
Liều tải (áp dụng với kháng sinh colistin): Bệnh nhân dùng một liều X
triệu đơn vị trong ngày đầu tiên, từ ngày thứ 2 trở đi được chỉ định Y triệu đơn
vị mỗi Z giờ (Y< X) thì bệnh nhân được coi là có dùng liều tải. Nếu ngay ngày
đầu tiên bệnh nhân được chi định Y triệu đơn vị mỗi Z giờ thì coi như không có
liều tải.
2.2.4. Một số tiêu chí đánh giá
Đánh giá sự phù hợp giữa phác đồ kháng sinh ban đầu với kháng sinh đồ:
Việc đánh giá này chỉ được thực hiện với bệnh nhân: (1) có xét nghiệm vi sinh
cho kết quả dương tính với điểm cut off >105 cfu/ml và (2) có kèm theo kháng
sinh đồ tương ứng, phác đồ kháng sinh ban đầu được đánh giá là phù hợp với
kháng sinh đồ khi ít nhất một kháng sinh bệnh nhân đang dùng có kết quả nhạy
cảm với vi khuẩn nuôi cấy trên kháng sinh đồ.
Đánh giá sự phù hợp giữa phác đồ kháng sinh với khuyến cáo IDSA/ATS
(2016), bao gồm đánh giá phác đồ kháng sinh ở giai đoạn ban đầu điều trị theo
kinh nghiệm và ở giai đoạn đã xác định rõ căn nguyên gây bệnh.
(1) Ở giai đoạn điều trị theo kinh nghiệm: chỉ tiến hành đánh giá trong
trường hợp đây là phác đồ được chỉ định ngay sau thời điểm lấy bệnh phẩm nuôi
cấy. Phác đồ kháng sinh được coi là phù hợp với khuyến cáo của IDSA / ATS (
2016 ) khi ít nhất một kháng sinh được dùng phù hợp với khuyến cáo.
( 2 ) Ở giai đoạn xác định rõ căn nguyên : chỉ tiến hành đánh giá trong
trường hợp kết quả xét nghiệm vi sinh dương tính. Phác đồ kháng sinh được coi

45. 33
là phù hợp với khuyến cáo của IDSA / ATS ( 2016 ) khi ít nhất một kháng sinh
đóng vai trò chính trong phác đồ được dùng phù hợp với khuyến cáo.
Đánh giá việc hiệu chỉnh liều theo chức năng thận của bệnh án: Chức
năng thận của bệnh án được đánh giá theo ClCr được tính toán bằng công thức
Cockcroft and Gault. Tài liệu tham chiếu Sanford Guide to Antimicrobial
Therapy ( 2019 ) được sử dụng để đánh giá tính phù hợp của việc hiệu chỉnh liều
kháng sinh tùy theo chức năng thận của bệnh án. Công thức Cockcroft and Gault
được dùng để tính toán Clcr như sau:
( )
Nếu là bệnh án là nữ , nhân hệ số 0,85.
Trong đó: Tuổi (age) tính bằng năm, cân nặng (weight) tính bằng kg,
creatinin huyết thanh (Scr) tính bằng đơn vị mg/dl.
Riêng kháng sinh aminoglycosid, chúng tôi sử dụng thêm tài liệu
Principles and practice of Infectious Diseases (2014) để đánh giá việc hiệu chỉnh
liều kháng sinh tùy theo chức năng thận của bệnh án do hướng dẫn hiệu chỉnh
liều của kháng sinh aminoglycosid trong tài liệu này tương đối chặt chẽ, với
mức liều tương ứng với mỗi khoảng 10 ml/ph của ClCr.
Đánh giá đáp ứng lâm sàng: Tiêu chí này được bác sĩ trực tiếp điều trị
đánh giá trên bệnh án. Trong đó, bệnh án được xem là không có đáp ứng lâm
sàng với kháng sinh điều trị khi cần tiến hành thay đổi phác đồ, bệnh án có đáp
ứng lâm sàng với kháng sinh khi vẫn duy trì phác đồ hiện dùng cho đến đủ ngày
và có biểu biện lâm sàng cải thiện theo hướng tích cực .
Xác định tỷ lệ bệnh án tử vong: Tỷ lệ bệnh án tử vong ngày thứ 14 được
xác định dựa trên số bệnh án tử vong trong viện hoặc bệnh án nặng xin về trong
vòng từ ngày 0 đến ngày thứ 14, tỷ lệ bệnh án tử vong ngày thứ 28 được xác
định dựa trên số bệnh án tử vong hoặc bệnh án nặng xin về trong vòng từ ngày 0
đến ngày thứ 28, bệnh án xin về khi chưa kết thúc quá trình điều trị xem như tử
vong.

46. 34
Mức độ đề kháng/ nhạy cảm: được tính dựa vào kết quả xét nghiệm vi
sinh.
Tương tác thuốc: được tra cứu trên phần mềm www.drugs.com và
www.medscape.com.
2.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU
Phần mềm SPSS 22 được sử dụng để thống kê, phân tích và xử lý số liệu.
Với thống kê mô tả, số liệu được trình bày dưới dạng tỷ lệ % , TB ± SD
trong trường hợp mẫu tuân theo phân phối chuẩn hoặc trung vị (tứ phân vị 25 %,
7 %) trong trường hợp mẫu không tuân theo phân phối chuẩn.
Với thống kê phân tích, sử dụng phép kiểm định chi bình phương để so
sánh sự khác biệt về tỷ lệ % giữa các nhóm. Sự khác nhau có ý nghĩa thống kê
khi p < 0,05.

47. 35
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. TÌNH HÌNH VI SINH TRONG 2 NĂM 2018 – 2019
3.1.1. Số lượng và tỷ lệ vi khuẩn phân lập
Bảng 3.1. Căn nguyên gây bệnh phân lập được từ bệnh phẩm hô hấp
TT Vi khuẩn
Năm 2018 Năm 2019
n % n %
Số bệnh phẩm nuôi cấy 1932 100,00 1948 100,00
Số bệnh phẩm dương tính với vi khuẩn 804 41,61 809 41,52
Tỷ lệ từng loại vi khuẩn phân lập được
1 Klebsiella pneumoniae 142 17,70 195 24,10
2 Eschrichia coli 92 11,40 128 15,80
3 Acinetobacter baumannii
153
19,00
115
14,20
4 Pseudomonas aeruginosa 82 10,20 73 9,00
5 Staphylococcus aureus 67 8,30 67 8,30
6 A. baumannii/calcoaceticus complex 10 1,20 30 3,70
7 Proteus mirabilis 4 0,50 16 2,00
8 Candida albicans 11 1,40 15 1,90
9 Enterobacter cloacae 13 1,60 15 1,90
10 Vi khuẩn khác 230 28,60 155 19,20
Tổng 804 100,00 809 100,00
Nhận xét: Số lượng bệnh phẩm nuôi cấy trong năm 2019 nhiều hơn trong
năm 2018, với số lượng lần lượt là 1948 và 1932 mẫu, tỷ lệ bệnh phẩm phân lập
được dương tính với vi khuẩn trong hai năm tương đương nhau (41, 2% và
41,61%). Chúng tôi tiến hành phân loại theo các căn nguyên gây bệnh trên tất cả
các bệnh phẩm phân lập, kết quả cho thấy thứ tự các vi khuẩn trong quần thể

48. 36
không thay đổi trong hai năm, Klebsiella pneumoniae là căn nguyên gây bệnh
thường gặp nhất ở khoa HSCĐ – Bệnh viện Đa khoa Kiên Giang.
3.1.2. Mức độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh
Trong các căn nguyên gây bệnh trên, chúng tôi lựa chọn 3 vi khuẩn để tiếp
tục phân tích độ nhạy cảm, bao gồm: Acinetobacter baumannii, Klebsiella
pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa. Kết quả phân tích chi tiết về độ nhạy
cảm của kháng sinh với vi khuẩn trong 2 năm được thể hiện qua bảng 3.2, 3.3 và
3.4.
Bảng 3.2. Mức độ nhạy cảm của A. baumannii với kháng sinh theo từng năm
Stt Kháng sinh
2018 2019
n % n %
1 Amikacin 127 18,90 80 20,00
2 Gentamicin 20 5,00 82 7,32
3 Aztreonam 38 5,26
4 Imipenem 128 8,59 84 13,10
5 Meropenem 98 8,16 86 24,42
6 Cefepim 145 5,52 76 2,63
7 Ceftazidim 98 5,10 75 9,33
8 Colistin 132 56,82 75 89,33
9 Linezolid 9 100,00
10 Vancomycin 25 8,00 39 33,33
11 Piperacillin/Tazobactam 98 4,08 65 3,08
12 Ciprofloxacin 111 5,41 96 4,17
13 Levofloxacin 128 6,25 88 9,09

49. 37
Biểu đồ 3.1. Mức độ nhạy cảm của A. baumannii với kháng sinh theo từng năm
Nhận xét: Trong năm 2018, colistin có tỷ lệ nhạy cảm với A. baumannii cao
nhất, với tỷ lệ là 56,82%; Trong năm 2019, linezolid có tỷ lệ nhạy cảm với A.
baumannii cao nhất, với tỷ lệ là 100%, kế tiếp là colistin với tỷ lệ là 89,33%;
trong hai năm, hầu như tất cả kháng sinh đều nhạy cảm thấp với A. baumannii
(dưới 25%) bao gồm: kháng sinh nhóm quinolon, nhóm cephalosporin, nhóm
aminosid, piperacillin/tazobactam, aztreonam, vancomycin. Kết quả chi tiết về
độ nhạy cảm của kháng sinh với vi khuẩn A. baumannii trong 2 năm được thể
hiện rõ nhất qua bảng 3.2 và biểu đồ 3.1.
18.90%
5.00%
8.59%
8.16%
5.52%
5.10%
56.82%
8.00%
4.08%
5.41%
6.25%
20.00%
7.32%
5.26%
13.10%
24.42%
2.63%
9.33%
89.33%
100.00%
33.33%
3.08%
4.17%
9.09%
0.00% 20.00% 40.00% 60.00% 80.00% 100.00% 120.00%
Amikacine
Gentamicin
Aztreonam
Imipenem
Meropenem
Cefepime
Ceftazidime
Colistine
Linezolid
Vancomycine
Piperacillin/Tazobactam
Ciprofloxacin
Levofloxacine
Tỷ lệ %
Khansng
sinh
Mức độ nhạy cảm của A. baumannii
2019 2018

50. 38
Bảng 3.3. Mức độ nhạy cảm của P. aeruginnosa với kháng sinh theo từng năm
Stt Kháng sinh
2018 2019
n % n %
1 Amikacin 58 72,41 45 64,44
2 Gentamicin 9 44,44 40 40
3 Aztreonam 43 32,56
4 Imipenem 59 42,37 37 40,54
5 Meropenem 49 36,73 51 49,02
6 Cefepim 64 48,44 40 47,50
7 Ceftazidim 58 48,28 40 37,50
8 Colistin 60 70 38 81,58
9 Linezolid 9 11,11 7 100
10 Vancomycin 1 0 16 50
11 Piperacillin/Tazobactam 45 53,30 32 62,50
12 Ciprofloxacin 44 38,64 59 38,98
13 Levofloxacin 59 40,68 52 36,54