Man_Ebook

1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ
PHÙNG PHÁT NGUYỆN
KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC
ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TẠI TRẠM Y TẾ
XÃ AN TRƯỜNG, HUYỆN CÀNG LONG,
TỈNH TRÀ VINH NĂM 2021
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
CẦN THƠ, 2022

2. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ
PHÙNG PHÁT NGUYỆN
KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC
ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TẠI TRẠM Y TẾ
XÃ AN TRƯỜNG, HUYỆN CÀNG LONG,
TỈNH TRÀ VINH NĂM 2021
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
Chuyên ngành dược lý và dược lâm sàng
Mã số 8720205
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
TS. ONG THẾ DUỆ
CẦN THƠ, 2022

3. i
LỜI CẢM ƠN
Lòng biết ơn là nền tảng của mọi thành công và là chìa khóa cho sự trưởng
thành. Với ý nghĩa đó, trong kết quả nghiên cứu của mình tôi xin được dành
những dòng đầu tiên để gửi lời tri ân chân thành nhất đến những người đã giúp
đỡ mình.
Xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến TS.Ong Thế Duệ đã quan tâm, hướng
dẫn đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi có được những dữ liệu quí báu, cơ hội để tôi
học tập tốt nhất, những khó khăn trong suốt khóa học như là một thử thách để tôi
vững vàng hơn trong bài luận văn này.
Tôi xin trân trọng cám ơn ban giám hiệu trường Đại Học Tây Đô đã quan
tâm một cách đặc biệt tới tất cả sinh viên làm luận văn, giúp cho tôi có cái nhìn
tổng quan về việc làm một nghiên cứu, điều này có ý nghĩa lớn lao đối với
những sinh viên lần đầu làm đề tài như chúng tôi.
Trong quá trình 2 năm học tập, đặc biệt là khoảng thời gian làm luận văn
này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ tận tình về mọi mặt của các thầy cô giảng viên,
các nhân viên y tế của trạm y tế An Trường, gia đình và bạn bè.
Xin được cám ơn cha, mẹ, và những người bạn thân. Nếu không có những
quan tâm đặc biệt của mọi người dành cho, chắc chắn tôi không thể hoàn thành
tốt nghiên cứu này.
Sau cùng tôi xin kính chúc quý thầy cô, cha mẹ, và những người thân của
tôi có thật nhiều sức khỏe, thành công trong lĩnh vực của mình. Đặc biệt là các
thầy cô luôn đam mê, yêu nghề để mang tới nhiều hơn nữa những điều tốt đẹp
cho xã hội!
Cần thơ, ngày tháng năm 2022
Học viên thực hiện
Phùng Phát nguyện

4. ii
TÓM TẮT
Bối cảnh: THA là một bệnh mạn tính phổ biến nhất trên thế giới và tốc độ gia
tăng ngày một nhanh. Số người mắc THA tăng từ 600 triệu người năm 1980 đến
1 tỷ người năm 2015 (WHO, 2011).
Hiện nay, trên thế giới cứ ba người lớn thì có hơn 1 người mắc THA và với
người trên 50 tuổi thì cứ 2 người lại có 1 người mắc THA. THA không chỉ có
ảnh hưởng lớn đến gánh nặng bệnh lý tim mạch mà cũng có ảnh hưởng nhiều
đến gánh nặng bệnh tật toàn cầu. Theo tài liệu của Tổ chức Y tế Thế giới
(WHO), THA là một trong sáu yếu tố nguy cơ chính ảnh hưởng tới phân bố
gánh nặng bệnh tật toàn cầu.
Mục tiêu nghiên cứu: Đến thời điểm này có rất ít khảo sát về tình hình điều trị
THA tại các vùng sâu vùng xa. THA đang có xu hướng trẻ hóa và ngày càng lan
rộng, việc lấy 1239 toa thuốc điều trị tại trạm y tế xã An Trường, huyện Càng
Long, tỉnh Trà Vinh. Nghiên cứu này nhằm mục tiêu mô tả đặc điểm bệnh tăng
huyết áp và các yếu tố liên quan.
Kết quả: Nghiên cứu cho thấy, trong 1239 đơn điều trị có 44 % là nam và 56%
là nữ, ở hai nhóm tuổi 51-60 và nhóm tuổi 61-70 có tỷ lệ lần lượt là 16.79% và
45.84%. Hầu như các đơn thuốc THA đều có các bệnh mắc kèm.
Hai nhóm thẻ BHYT chiếm số lượng lớn nhất là Nhóm do Ngân sách Nhà nước
đóng với 48,75% và Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình chiếm 47,78%.
Nghiên cứu ghi nhận thuốc sử dụng nhiều nhất là amlodipin thuộc nhóm chẹn
kênh Ca, thuốc này chiếm 75,22%, các nhóm thuốc còn lại có tỷ lệ sử dụng thấp
chỉ trên dưới 10%. Ở phác đồ đa trị liệu 2 thuốc thì nhóm chẹn kênh Ca vẫn
chiếm tỷ lệ cao là 57,14%, ức chế thụ thể angiotensin chiếm 28,57%, ức chế
men chuyển chiếm 14,29%.
Kết luận: Nghiên cứu là tiền đề để đánh giá toàn diện các yếu tố liên quan đến
bệnh nhân cũng như thuốc dùng trong điều trị tăng huyết áp để cơ quan quản lý,
sử dụng và phối hợp thuốc hiệu quả hơn.
Từ khóa: Tăng huyết áp, trạm y tế xã An Trường

5. iii
ABSTRACT
Background: Hypertension is the most common chronic disease in the world
and the number of adults with hypertension are rising rapidly over the years,
from 600 million in 1980 to 1 billion in 2015.
Currently, in the world, 2 out of 3 adults have hypertension, and with people
over the age of 50, 1 out of 2 have hypertension. It not only affects the burden of
cardiovascular disease but also affects the global burden of disease. According
to the World Health Organization, hypertension is 1 of the 6 most important risk
factors for disease burden globally.
Objective: At the moments, there are very few surveys about treating
hypertensive individuals in remote areas of Viet Nam. Hypertension is trending
in young adults. From 1239 prescriptions at the clinic in An Truong village,
Cang Long district, Tra Vinh province to do this research in order to describe
hypertension characteristics, find out about related factors
Results:
This research shows that in 1239 prescription, 44% of patients is male, 56% is
female, and the figure for age group 51-60 and 61-70 iss 16.79% and 45.84%,
respectively. Almost every patients with hypertension have other diseases. The 2
most common health insurance are the state bank insurance and household
insurance, which take 48.75 & 47.78%, respectively. The most used medicine is
Amlodipin of Calcium Channel Blockers, which takes 75.22%, while other
medicine have very low usage, each only takes under 10%. In Two-Drug
Regimen, Calcium Channel Blocker still take high percentage, that is 57.14%,
while Angiotensin receptor blockers is 28.57% and Converting enzyme
inhibitors is 14.29%
Conclusions: The study is make comprehensive assessment about this disease
and help patients use, manage and combine medicine more efficiently.
Keywords: Hypertension, the clinic in An Truong village

6. iv
TRANG CAM KẾT VÀ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Tôi xin cam kết luận văn này được hoàn thành dựa trên các kết quả nghiên
cứu của tôi và các kết quả của nghiên cứu này chưa được công bố trong bất cứ
một công trình khoa học nào khác. Tôi xin cam kết luận văn này được hoàn
thành dựa trên kết quả nghiên cứu của tôi trong khuôn khổ đề tài “Khảo sát
thực trạng sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp tại trạm Y tế xã An
Trường, huyện Càng Long, tỉnh Trà Vinh năm 2021”.
Các kết quả khảo sát vá các kết luận trong đề tài là trung thực, không sao
chép từ bất kỳ một nguồn nào dưới bất kỳ hình thức nào. Trong quá trình thực
hiện đề tài học viên có tham khảo các tài liệu liên quan nhằm khẳng định thêm
sự tin cậy và cấp thiết của đề tài. Việc tham khảo các nguồn tài liệu đã được
thực hiện trích dẫn và ghi nguồn tài liệu tham khảo đúng quy định.
Cần thơ, ngày tháng năm 2022
Học viên thực hiện
Phùng Phát Nguyện

7. v
MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN.......................................................................................................i
TÓM TẮT ............................................................................................................ii
ABSTRACT .......................................................................................................iiii
TRANG CAM KẾT VÀ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................iv
MỤC LỤC............................................................................................................ v
DANH MỤC BẢNG.........................................................................................viii
DANH MỤC HÌNH............................................................................................ix
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT.............................................................................. x
MỞ ĐẦU .............................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................. 3
1.1 SƠ LƯỢC VỀ HUYẾT ÁP ...................................................................... 3
1.1.1 Định nghĩa huyết áp ............................................................................. 3
1.1.2 Định nghĩa tăng huyết áp ..................................................................... 3
1.2 DỊCH TỂ HỌC TĂNG HUYẾT ÁP........................................................ 4
1.3 PHÂN LOẠI TĂNG HUYẾT ÁP VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH ............. 7
1.4 BIẾN CHỨNG TĂNG HUYẾT ÁP......................................................... 9
1.5 TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN TĂNG HUYẾT ÁP ................... 10
1.5.1 Triệu chứng Tăng huyết áp ................................................................ 10
1.5.2 Chẩn đoán Tăng huyết áp................................................................... 11
1.6 ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP .............................................................. 18
1.6.1 Nguyên tắc điều trị............................................................................. 18
1.6.2 Mục tiêu điều trị................................................................................. 18
1.6.3 Phương pháp điều trị THA không dùng thuốc................................... 18
1.6.4 Phương pháp điều trị THA dùng thuốc.............................................. 21
1.6.5 Thuốc điều trị THA............................................................................ 29
1.6.6 Điều trị THA trong các nhóm bệnh nhân đặc biệt............................. 41
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............. 47
2.1 ĐỐI TƯỢNG ........................................................................................... 47
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu ......................................................................... 47
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................ 47
2.1.3 Thời gian thực hiện nghiên cứu ........................................................ 47

8. vi
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................................................... 47
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu............................................................................ 47
2.2.2 Cỡ mẫu ............................................................................................... 47
2.2.3 Phương pháp thu thập thông tin......................................................... 47
2.3 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP VÀ ĐÁNH GIÁ SỐ LIỆU.................. 49
2.3.1 Kỹ thuật thu thập số liệu .................................................................... 49
2.3.2 Đánh giá số liệu.................................................................................. 49
2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU..................................................................................... 49
2.4.1 Quản lý số liệu ................................................................................... 49
2.4.2 Phân tích số liệu ................................................................................. 50
2.5 KIỂM SOÁT SAI SỐ.............................................................................. 50
2.6 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU..................................................... 50
2.7 SƠ ĐỒ TÓM TẮT CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU......... 51
2.8 KẾ HOẠCH THỰC HIỆN..................................................................... 52
2.9 GIỚI THIỆU SƠ LƯỢC VỀ ĐỊA BÀN NGHIÊN CỨU .................... 52
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................................... 53
3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN
QUAN ................................................................................................................. 53
3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới.................................................................... 53
3.2. THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP. 56
3.2.1 Các thuốc dùng trong điều trị Tăng huyết áp..................................... 56
3.2.2 Sử dụng phác đồ điều trị Tăng huyết áp ............................................ 58
3.2.3 Tỷ lệ các nhóm thuốc trong các phác đồ đơn trị liệu......................... 59
3.2.4 Tỷ lệ các nhóm thuốc trong các phác đồ đa trị liệu 2 thuốc.............. 60
3.2.5 Thống kê các tương tác có thể xảy ra với thuốc điều trị THA .......... 62
3.2.6 Tỷ lệ % đơn thuốc điều trị có tương tác thuốc................................... 65
3.2.7 Phân tích lựa chọn thuốc và phác đồ điều trị THA............................ 65
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN.................................................................................. 67
4.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN
QUAN ................................................................................................................. 67
4.1.1 Độ tuổi và giới tính ............................................................................ 67
4.1.2 Các bệnh kèm theo............................................................................. 68
4.1.3 Nhóm BHYT...................................................................................... 68

9. vii
4.2 THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP.. 69
CHƯƠNG 5 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ.................................................... 73
5.1 KẾT LUẬN.............................................................................................. 73
5.2 KIẾN NGHỊ............................................................................................. 73
TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................ 74
PHỤ LỤC............................................................................................................xi

10. viii
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Các ngưỡng chẩn đoán tăng huyết áp theo từng cách đo .................... 12
Bảng 1.2 Bảng phân độ tăng huyết áp................................................................. 14
Bảng 1.3 Các yếu tố nguy cơ tim mạch, biến chứng và tổn thương cơ quan đích
ở bệnh nhân THA................................................................................................ 15
Bảng 1.4 Bảng phân tầng nguy cơ tim mạch ...................................................... 16
Bảng 1.5 Khuyến cáo giảm THA và các yếu tố nguy cơ tim mạch.................... 19
Bảng 1.6 Quy trình 4 bước điều trị THA tại tuyến cơ sở ................................... 23
Bảng 1.7 Chiến lược điều trị THA theo phân độ huyết áp và nguy cơ tim mạch... 27
Bảng 1.8 Đặc tính một số thuốc lợi tiểu trong điều trị THA được tóm tắt......... 32
Bảng 1.9 Các chỉ định ưu tiên cho mỗi nhóm thuốc........................................... 37
Bảng 1.10 Bảng chống chỉ định cho mỗi nhóm thuốc........................................ 39
Bảng 1.11 Chỉ định bắt buộc đối với một số nhóm hạ huyết áp......................... 40
Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi và giới...................................................................... 53
Bảng 3.2 Các bệnh kèm theo............................................................................... 54
Bảng 3.3 Các nhóm thẻ BHYT ........................................................................... 55
Bảng 3.4 Các thuốc dùng trong điều trị Tăng huyết áp. ..................................... 56
Bảng 3.5 Sử dụng phác đồ điều trị THA............................................................. 58
Bảng 3.6 Tỷ lệ các nhóm thuốc trong các phác đồ đơn trị liệu .......................... 59
Bảng 3.7 Tỷ lệ các nhóm thuốc trong phác đồ đa trị liệu 2 thuốc ...................... 60
Bảng 3.8 Các kiểu phối hợp thuốc hạ huyết áp................................................... 61
Bảng 3.9 Thống kê các tương tác có thể xảy ra với thuốc điều trị THA............ 62
Bảng 3.10 Tương tác thường gặp giữa thuốc điều trị THA với thuốc khác....... 63
Bảng 3.11 Tỷ lệ % đơn thuốc điều trị có tương tác thuốc .................................. 65

11. ix
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Tử vong toàn cầu 2000: Tác động của Tăng huyết áp........................... 5
Hình 1.2 Tình hình Tăng huyết áp toàn cầu năm 2000 và dự đoán 2025............. 6
Hình 1.3 Tình hình tăng huyết áp tại Việt Nam.................................................... 6
Hình 1.4 Chẩn đoán THA .................................................................................. 13
Hình 1.5 Bậc thang dự phòng bệnh tim mạch..................................................... 21
Hình 1.6 Khuyến cáo điều trị THA của Bộ Y tế................................................. 25
Hình 3.1 Phân bố theo độ tuổi............................................................................. 54
Hình 3.2 Phân bố theo giới tính. ......................................................................... 54
Hình 3.3 Tỷ lệ các bệnh mắc kèm....................................................................... 55
Hình 3.4 Nhóm thẻ BHYT 6 tháng..................................................................... 56
Hình 3.5 Tỷ lệ các thuốc dùng trong điều trị THA............................................. 58
Hình 3.6 Phác đồ trong điều trị THA.................................................................. 59
Hình 3.7 Tỷ lệ các nhóm thuốc sử dụng trong đơn trị liệu THA........................ 60
Hình 3.8 Tỷ lệ các nhóm thuốc sử dụng trong đơn trị liệu THA........................ 61
Hình 3.9 Các kiểu phối hợp thuốc hạ huyết áp................................................... 62
Hình 3.10 Tỷ lệ đơn thuốc điều trị có tương tác thuốc....................................... 65

12. x
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
Từ viết
tắt
Tiếng Anh Tiếng Việt
BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể
THA Tăng huyết áp
HATT Huyết áp tâm thu
HATTr Huyết áp tâm trương
WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới
AT1 Thụ thể angiotensin II loại
1
AT2 Thụ thể angiotensin II loại
2
JNC 7 Joint National Committee 7 Báo cáo lần thứ 7 của Liên
ủy ban Quốc gia
ĐTĐ Đái tháo đường
ESH/ESC European Society of Hypertension-
European Society of
Hướng dẫn thực hành lâm
sàng của Hội Tim Châu
Âu/Hội Tăng Huyết Áp
châu Âu
HDL High Density Lipoprotein Cholesterol Cholesterol Lipoprotein tỉ
trọng cao
LDL Low Density Lipoprotein Cholesterol Cholesterol Lipoprotein tỉ
trọng thấp
ACEI Angiotensin-Converting Enzyme
Inhibitors
Thuốc ức chế men chuyển
ARB Angiotensin Receptor Blockers Thuốc ức chế thụ thể
CCB Calcium Channel Blocker Thuốc ức chế kênh Ca+

13. 1
MỞ ĐẦU
Tăng huyết áp (THA) đã và đang là một thách thức lớn đối với ngành y tế.
Trong cộng đồng, THA chiếm tỷ lệ khá cao và có xu hướng ngày càng tăng, với
nhiều biến chứng gây tử vong và tàn phế. Bên cạnh đó, THA được xem là "kẻ
giết người thầm lặng" vì không có triệu chứng điển hình và thậm chí người mắc
không biết mình bị bệnh.
Mỗi năm, toàn cầu có 17,5 triệu người chết về các bệnh tim mạch, nhiều
hơn gấp 4 lần tổng số người tử vong của 3 bệnh lý HIV/AIDS, sốt rét và lao
phổi. Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), hàng năm có 9,4 triệu
người tử vong do THA (WHO, 2013).
"Trong suốt những thập kỷ qua, nhiều nghiên cứu lâm sàng đã cho thấy
điều trị THA hiệu quả đã làm giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch và tử vong,
nhưng đến nay gánh nặng kinh tế của THA và các hậu quả về tim mạch do THA
vẫn ngày càng tăng trên toàn thế giới (Hội Tim Mạch Việt Nam, 2015). THA là
bệnh có quá trình điều trị lâu dài, thậm chí là cả đời, ước tính trên thế giới, chi
phí điều trị THA sẽ tiêu tốn gần 1 nghìn tỷ đô la Mỹ. Tuy nhiên, nếu THA
không được điều trị kịp thời, chi phí điều trị các biến chứng của THA có thể lên
tới 3,6 nghìn tỷ đô la Mỹ hàng năm (Gaziano TA et al, 2009). Ở Trung Quốc
(2013), chi phí y tế trực tiếp cho THA đã hơn 20 tỷ Nhân dân tệ chỉ trong một
năm (Bai Yamin, 2013).
Tại Việt Nam, thống kê gần đây cho thấy tỉ lệ THA ở người lớn chiếm 25%
và đang tạo ra một gánh nặng lớn về kinh tế xã hội. THA là nguyên nhân gây tử
vong hàng đầu và dẫn đến cái chết của hàng triệu người mỗi năm, đồng thời là
nguyên nhân gây suy tim và đột quỵ não. Tuy nhiên, gần 60% người bị THA ở
Việt Nam chưa được phát hiện và trên 80% chưa được điều trị. Một số nghiên
cứu đã đánh giá hiệu quả chi phí của việc điều trị THA, và đều cho thấy tính
hiệu quả chi phí của các thuốc điều trị. Ví dụ, nghiên cứu của Viện Chiến lược
và Chính sách Y tế đã ước tính chi phí can thiệp dùng thuốc đối với bệnh nhân
THA độ I là 195.84 đồng/người/năm; can thiệp điều trị THA độ II và III là
570.609 đồng/người/năm, và tất cả các can thiệp đều đạt chi phí - hiệu quả (Bộ
Y tế, 2011).
Mục tiêu tối ưu cho việc điều trị THA chính là giảm đi tỷ lệ tử vong cùng
các biến chứng của bệnh. Và trong đó, sử dụng thuốc là cách điều trị hiệu quả

14. 2
nhất để ổn định trị số huyết áp, làm giảm nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch
(suy tim, nhồi máu cơ tim, đột quỵ…) cũng như nguy cơ tử vong do THA, giúp
giảm đi gánh nặng bệnh tật, gánh nặng kinh tế của bệnh nhân nói riêng và xã hội
nói chung. Tuy nhiên, đến thời điểm này có rất ít khảo sát về tình hình điều trị
THA tại các vùng sâu vùng xa.
Trà Vinh là một tỉnh thuộc đồng bằng sông Cửu Long với dân số là
1.009.168 người năm 2019, là đơn vị hành chính Việt Nam đông thứ 42 về số
dân gồm 3 dân tộc chính là người Kinh (69%) và người Khmer (29%) và người
Hoa (2%). Xã An Trường trực thuộc tỉnh có diện tích 30,70 km², dân số năm
1999 là 15.720 người, mật độ dân số đạt 512 người/km². THA đang có xu hướng
trẻ hóa và ngày càng lan rộng, việc điều tra tỷ lệ mắc THA tại các vùng địa lý
khác nhau, đặc biệt là tại các vùng sâu vùng xa như An Trường, nên việc xem
xét sử dụng thuốc điều trị cũng như tìm ra các yếu tố ảnh hưởng đến bệnh là cần
thiết để theo đó có thể nâng cao tuyên truyền, giáo dục sức khỏe để người dân
các vùng sâu vùng xa có kiến thức phòng bệnh.
Trên cơ sở đó, nhằm góp phần cải thiện một số yếu tố nguy cơ và hạn chế
các biến chứng của THA tại cộng đồng, để góp phần nâng cao chất lượng điều
trị cho các bệnh nhân bị THA, nên tiến hành nghiên cứu đề tài: "Khảo sát thực
trạng sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp tại trạm Y tế xã An Trường,
huyện Càng Long, tỉnh Trà Vinh năm 2021" với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm bệnh tăng huyết áp và một số yếu tố liên quan tại trạm y tế
xã An Trường, huyện Càng Long, tỉnh Trà Vinh năm 2021.
2. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp tại trạm y tế xã
An Trường, huyện Càng Long, tỉnh Trà Vinh năm 2021.

15. 3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 SƠ LƯỢC VỀ HUYẾT ÁP
1.1.1 Định nghĩa huyết áp
Huyết áp là áp lực cần thiết tác động lên thành của động mạch để đưa máu
từ tim đến nuôi dưỡng các mô trong cơ thể. Huyết áp được tạo ra do lực co bóp
của cơ tim và sức cản của thành động mạch (Bộ Y tế, 2010).
Huyết áp được đo bằng đơn vị mi-li-mét thủy ngân (mmHg), được xác định
bằng hai chỉ số, thường được viết dưới dạng một tỷ số.
Huyết áp tâm thu hay còn gọi là huyết áp tối đa, đây là mức huyết áp cao
nhất trong trong mạch máu. Huyết áp tâm thu là áp lực của máu lên động mạch
khi tim co (tim ở trạng thái co bóp). Biểu thị là chỉ số lớn hơn hay chỉ số ở trên
trong kết quả đo huyết áp. Huyết áp tâm thu thường thay đổi tùy theo độ tuổi,
thường từ 90 đến 140mmHg (Bộ Y tế, 2010).
Huyết áp tâm trương hay còn gọi là huyết áp tối thiểu, đây là mức huyết
áp thấp nhất trong lòng mạch máu xảy ra giữa các lần tim co bóp. Huyết áp tâm
trương là áp lực máu lên thành động mạch khi tim giãn ra (cơ tim được thả
lỏng). Biểu thị là chỉ số nhỏ hơn hay chỉ số ở dưới trong kết quả đo huyết áp.
Huyết áp tâm trương dao động trong khoảng từ 50 đến 90mmHg (Bộ Y tế,
2010).
1.1.2 Định nghĩa tăng huyết áp
THA là một tình trạng tăng huyết áp tâm thu và/hoặc huyết áp tâm trương
có hoặc không có nguyên nhân.
Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp kèm theo Quyết định
số 3192/QĐ-BYT ngày 31/8/2010 của Bộ trưởng Bộ Y tế, THA là khi huyết áp
tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg (Bộ Y tế, 2010).
(Tuy nhiên, cần lưu ý ngưỡng huyết áp định nghĩa này chỉ áp dụng đối với đo
huyết áp theo đúng quy trình tại bệnh viện/phòng khám. Còn nếu đo huyết áp tại
nhà hay đo huyết áp lưu động, chẩn đoán THA sẽ sử dụng các ngưỡng huyết áp
khác nhau).

16. 4
1.2. DỊCH TỂ HỌC TĂNG HUYẾT ÁP
Tình hình tăng huyết áp trên thế giới
THA là một bệnh lý mang tính toàn cầu. Theo thống kê của Tổ chức Y tế
thế giới (WHO), toàn thế giới có khoảng 1 tỷ người THA và ước đoán đến năm
2025, con số này sẽ lên 1,56 tỷ.
THA là một bệnh mạn tính phổ biến nhất trên thế giới và tốc độ gia tăng
ngày một nhanh. Số người mắc THA tăng từ 600 triệu người năm 1980 đến 1 tỷ
người năm 2015 (WHO, 2011) và cũng là một trong những nguyên nhân gây tử
vong quan trọng nhất, mỗi năm ước tính THA gây tử vong cho gần 8 triệu
người.
Nhiều nghiên cứu dịch tể học lớn đã chứng minh được mối liên quan chặt
chẽ giữa con số huyết áp với các bệnh lý như nhồi máu cơ tim, đột quỵ, suy tim,
suy thận. Mối liên hệ giữa chỉ số huyết áp với các bệnh tim mạch có tính liên
tục, hằng định và độc lập với các yếu tố nguy cơ khác. Đối với độ tuổi từ 40 đến
70 và trong giới hạn HA từ 115/75mmHg đến 185/115mmHg, mỗi sự gia tăng
20mmHg của huyết áp tâm thu hay 10mmHg của huyết áp tâm trương làm tăng
gấp đôi nguy cơ mắc các bệnh tim mạch, bệnh nhân THA có nguy cơ suy tim
tăng gấp 6 lần (Chinese Multi-provincial Cohort Study, 2015).
Việc điều trị THA có thể giảm nguy cơ đột quỵ khoảng 35-40%, giảm 20-
25% nguy cơ nhồi máu cơ tim và giảm hơn 50% nguy cơ suy tim. Ước tính với
những bệnh nhân THA có HATT 140-159mmHg và/hoặc HATTr 90-99mmHg,
đồng thời có thêm yếu tố nguy cơ tim mạch, nếu làm giảm HATT được
12mmHg duy trì trong 10 năm sẽ ngăn ngừa được một trường hợp tử vong cho
mỗi 11 bệnh nhân được điều trị; Nếu có bệnh mạch vành hoặc tổn thương cơ
quan đích thì chỉ cần hạ áp cho 9 bệnh nhân là ngăn ngừa được một trường hợp
tử vong. Cần lưu ý rằng THA thường đi kèm theo những yếu tố nguy cơ tim
mạch khác như đái tháo đường, rối loạn lipid máu và béo phì. Những yếu tố
nguy cơ này góp phần chi phối tiên lượng của bệnh nhân THA. Đồng thời THA
đã có hay chưa có trên cơ quan đích cũng ảnh hưởng rất nhiều đến hiệu quả điều
trị trên bệnh nhân. Vì vậy, chiến lược điều trị THA hiện nay đòi hỏi vừa phải
kiểm soát tối ưu con số huyết áp của bệnh nhân, vừa phải kiểm soát được các
yếu tố nguy cơ tim mạch mà bệnh nhân đồng thời mắc phải.

17. 5
Hiện nay, trên thế giới cứ ba người lớn thì có hơn 1 người mắc THA và với
người trên 50 tuổi thì cứ 2 người lại có 1 người mắc THA. THA không chỉ có
ảnh hưởng lớn đến gánh nặng bệnh lý tim mạch mà cũng có ảnh hưởng nhiều
đến gánh nặng bệnh tật toàn cầu. Theo tài liệu của Tổ chức Y tế Thế giới
(WHO), THA là một trong sáu yếu tố nguy cơ chính ảnh hưởng tới phân bố
gánh nặng bệnh tật toàn cầu.
Tỷ lệ mắc THA khác nhau giữa các khu vực. Những quốc gia có thu nhập
cao thì tỷ lệ THA thấp hơn so với những quốc gia có thu nhập thấp và trung
bình, có thể là do dễ tiếp cận với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe hơn (WHO,
2011)
THA được ước tính gây ra 7,5 triệu ca tử vong, trên khu vực của WHO, tỷ
lệ THA cao nhất là ở châu Phi, chiếm 46% cho cả hai giới cộng lại. Tỷ lệ THA
thấp nhất trong khu vực của WHO là châu Mỹ, chiếm 35% cho cả hai giới.
Trong tất cả các khu vực của WHO, những người đàn ông có tỷ lệ THA cao hơn
một chút so với phụ nữ. Sự khác biệt này chỉ có ý nghĩa thống kê ở châu Mỹ và
châu Âu. Nghiên cứu tại Hoa Kỳ cho thấy, hầu như hai phần ba nam giới lớn
tuổi mắc THA, tần suất này ở nữ giới lớn tuổi còn cao hơn. Người da đen không
phải gốc Tây Ban Nha có tỷ lệ THA (80%) cao hơn người da trắng (64%) trong
giai đoạn 2003-2006. Hiện nay, bệnh THA ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức
khỏe của 65 triệu người lớn ở Mỹ.

18. 6
Hình 1.1 Tử vong toàn cầu 2000: Tác động của Tăng huyết áp
(Ezzati; Lancet, 2002)
Hình 1.2 Tình hình Tăng huyết áp toàn cầu năm 2000 và dự đoán 2025.
(Ezzati; Lancet, 2002)

19. 7
Hình 1.3 Tình hình tăng huyết áp tại Việt Nam
1.3 PHÂN LOẠI TĂNG HUYẾT ÁP VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH
Thông thường, tăng huyết áp được chia thành tăng huyết áp nguyên phát và
tăng huyết áp thứ phát.
Phần lớn THA ở người trưởng thành là không rõ nguyên nhân (THA
nguyên phát), chỉ có khoảng 10% các trường hợp là có nguyên nhân (THA thứ
phát). Nguyên nhân của THA có thể được phát hiện thông qua khai thác tiền sử,
khám lâm sàng và các kết quả cận lâm sàng thường quy. Một số trường hợp
THA cần lưu ý tìm kiếm nguyên nhân bao gồm: THA ở tuổi trẻ (dưới 30 tuổi);
THA kháng trị; THA tiến triển hoặc ác tính (Đỗ Thị Phương Hà (2018).
Tăng huyết áp nguyên phát: Tăng huyết áp nguyên phát (tăng huyết áp
vô căn) là loại tăng huyết áp phổ biến nhất, chiếm đến 95% tổng số trường hợp
mắc bệnh. Cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp nguyên phát bao gồm:
- Tăng hoạt động của hệ thần kinh giao cảm: thường gặp ở người trẻ tuổi,
điều này làm tăng hoạt động của cơ tim dẫn đến tăng cung lượng tim. Hệ
thống động mạch ngoại vi và động mạch thận co thắt làm tăng sức cản
ngoại vi dẫn đến tăng huyết áp.
- Nồng độ muối có trong huyết tương sẽ kích thích tiểu cầu thận tiết ra renin-
một enzym có nhiệm vụ điều hòa huyết áp, duy trì áp lực lọc tại tiểu cầu

20. 8
thận. Renin là chất xúc tác cho các chuyển hóa từ angiotensin thành
angiotensin II. Chất này kích thích vỏ thượng thận tăng quá trình giữ nước
và giữ muối. Angiotensin II có trong động mạch, làm tăng thể tích dịch
lưu hành, là cơ sở gây ra huyết áp cao.
- Dân gian thường truyền tai nhau rằng khi bị cao huyết áp thì không nên ăn
quá mặn. Điều này hoàn toàn đúng với cơ chế gây bệnh như sau: thành
phần chính của muối ăn chính là natri. Khi ăn nhiều natri, khả năng lọc
của thận tăng, tăng quá trình hấp thu nước làm cho thể tích máu tăng.
natri, calci thẩm thấu qua màng vào trong tế bào của cơ trơn mạch máu,
làm tăng tính có mạch, tăng sức cản ngoại vi, dẫn đến huyết áp tăng.
- Khi bị thiếu prostaglandin E2 và kallikrein là hai chất ở thận có vai trò điều
hòa huyết áp cũng có thể dẫn đến bệnh cao huyết áp (Flynn J.T at et,
2017).
Bên cạnh đó, các yếu tố lối sống, thói quen sinh hoạt cũng làm tăng nguy
cơ mắc tăng huyết áp, như:
- Ăn mặn: Lối sống có ảnh hưởng nhất định đến sự hình thành huyết áp, khi
phân tích những người có chung điều kiện và lối sống như nhau thì người
ăn mặn có nguy cơ mắc bệnh tăng huyết áp cao hơn. Sự liên quan giữa
lượng muối và tần suất bệnh tỷ lệ thuận với nhau, lượng muối ăn vào
hàng ngày làm gia tăng thể tích tuần hoàn, làm tăng cung lượng tim do đó
dẫn đến huyết áp cao (Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam, 2018).
- Béo phì: Tăng cân làm tăng tần suất mắc bệnh. Theo nghiên cứu mới đây
trên 80.000 phụ nữ cho thấy tăng cân trên 5 kg có nguyên cơ gia tăng mắc
bệnh huyết áp cao chiếm tỷ lệ 60% so với những người tăng cân không
quá 2 kg. Người tăng trung bình trên 10 kg có nguy cơ tăng huyết áp cao
gấp 2,2 lần, tăng mỗi 4,5 kg sẽ làm tăng huyết áp tâm thu lên khoảng 4-
5mmHg (WHO, 2003).
- Uống nhiều rượu: Uống nhiều rượu làm tăng nguy cơ tăng huyết áp và cả
tai biến mạch máu não (WHO, 2003)
- Ít hoạt động thể lực: Do kinh tế phát triển nên con người có xu hướng ít vận
động hơn (WHO, 2007).

21. 9
- Hút thuốc lá: Tác giả Aurelio Leone đã có những nghiên cứu về sự liên
quan giữa hút thuốc và THA, có nhiều bằng chứng kết luận sự kết hợp
này làm gia tăng nguy cơ tim mạch (R J McManus J Mant at et, 2005).
- Ăn ít rau quả: Hấp thụ chất béo không no có nguồn gốc thực vật được
chứng minh giảm nguy cơ mắc các bệnh tim mạch (WHO, 2007).
Tăng huyết áp thứ phát: Loại này chỉ chiếm 5% tổng số trường hợp mặc
bệnh, thường xuất hiện ở người dưới 40 tuổi, với nguyên nhân gây bệnh đã được
xác định. Một số nguyên nhân thường gặp của tăng huyết áp thứ phát bao gồm:
- Huyết áp cao do xuất phát từ các bệnh của nhu mô thận: Khi thể tích lòng
mạch tăng hoặc tăng hoạt động của Renin-Angiotensin-Aldosteron.
Trường hợp mạch máu ở thận bị dị dạng cũng có thể dẫn đến tăng huyết
áp. Nguyên nhân này xảy ra ở trẻ em chiếm tỷ lệ cao.
- Bệnh thận cấp hoặc mạn tính: Viêm cầu thận cấp/mạn, viêm thận kẽ, sỏi
thận, thận đa nang, thận ứ nước, suy thận.
- Hẹp động mạch thận.
- U tủy thượng thận.
- Cường aldosteron tiên phát (Hội chứng Conn).
- Hội chứng Cushing.
- Bệnh lý tuyến giáp/cận giáp, tuyến yên.
- Hẹp eo động mạch chủ.
- Bệnh Takayasu.
- Nhiễm độc thai nghén.
- Ngừng thở khi ngủ.
- Yếu tố tâm thần.
- Do thuốc, liên quan đến thuốc (kháng viêm không steriod, thuốc tránh thai,
corticoid, cam thảo, hoạt chất giống giao cảm trong thuốc cảm/thuốc nhỏ
mũi,…). Khi sử dụng oestrogen sẽ làm tăng tổng hợp tiền chất renin. Việc
sử dụng corticoid kéo dài sẽ dẫn đến cường giáp đều có thể gây nên bệnh
huyết áp cao (Flynn J.T at et, 2017).
1.4 BIẾN CHỨNG TĂNG HUYẾT ÁP
Những biến chứng do huyết áp cao gây ra thường gặp hiện nay bao gồm:

22. 10
- Biến chứng tại tim: Tăng bề dày thành tâm thất trái, buồng tim giãn, giảm
chức năng, xơ vữa động mạch vành, suy tim gây ra các cơn khó thở, đau
thắt ngực, thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu cơ tim cấp.
- Biến chứng tại mạch máu: Giảm sản xuất và ức chế hoạt động của NO làm
sản sinh ra chất superoxide dẫn đến rối loạn chức năng nội mạc, xơ vữa
động mạch. Nguy cơ cao dẫn đến tai biến mạch máu não và các bệnh lý
tim mạch (Tej K. Khalsa Norm R.C. Campbell, et al, 2015).
- Biến chứng tại não: Cao huyết áp có thể dẫn đến thiếu máu não cục bộ hoặc
tai biến mạch máu não. Tai biến mạch máu não chính là kẻ sát thủ có thể
gây tử vong trong vòng 24 giờ với 2 dạng là xuất huyết não và nhồi máu
não. Đó là hậu quả của xơ vữa mạch não hoặc tắc mạch từ một điểm của
động mạch cảnh.
- Biến chứng tại mắt: Tăng huyết áp có thể dẫn đến tổn thương võng mạc
mắt. Những tổn thương này thường gây ra điểm tối, nhìn mờ,thậm chí có
thể bị mù, nhất là khi bị phù gai tại vùng điểm vàng. Động mạch võng
mạc bị tổn thương do thành mạch dày lên và cứng, các động mạch nhỏ xơ
vữa, ép các tĩnh mạch làm cho chúng bắt chéo vào trong (Borisenko
Olega at el (2014).
1.5 TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN TĂNG HUYẾT ÁP
1.5.1 Triệu chứng Tăng huyết áp
Chẩn đoán xác định Tăng huyết áp Ban hành kèm theo Quyết định số
3192/QĐ-BYT ngày 31/08/2010 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
Đối với Tăng huyết áp nguyên phát:
- Nhóm triệu chứng do HA tăng: Nhức đầu vùng chẩm sau khi thức dậy, chóng
mặt, hồi hộp, mau mệt mỏi.
- Nhóm triệu chứng mạch máu do THA: Chảy máu mũi, nhìn lóa do tổn thương
đáy mắt; đau ngực do bóc tách động mạch chủ ngực, đau thắt ngực mạch vành,
chóng mặt tư thế.
Đối với Tăng huyết áp thứ phát:
- Nhức đầu từng cơn kèm hồi hộp đánh trống ngực, đỏ bừng mặt trong u tủy
thượng thận.
- Yếu cơ, hạ kali máu trong bệnh Cohn.
- Tiền sử bệnh thận mạn đang điều trị hoặc lọc máu.

23. 11
Người bệnh có thể không có triệu chứng hoặc có khi cảm thấy nhức đầu, đau
ngực, khó thở. Khám thực thể có thể nghe được âm thổi ở động mạch cảnh, thấy
dấu hiệu dày thất trái. Cần bắt mạch ngoại vi và so sánh hai bên, khám đáy mắt
để tìm dấu hiệu co thắt tiểu động mạch, mạch lựu, xuất tiết, xuất huyết…
Siêu âm tim tìm dấu hiệu dày thất trái, rối loạn chức năng tâm thu, tâm trương.
Các dấu hiệu gợi ý THA thứ phát:
- Mạch đùi yếu so với mạch chi trên (huyết áp chi dưới thấp hơn huyết áp chi
trên) gợi ý hẹp eo động mạch chủ;
- Âm thổi tâm thu ở bụng gợi ý hẹp động mạch thận;
- Khi giảm kali huyết không tương xứng với liều thuốc lợi tiểu cần loại trừ
- cường aldosteron;
- Cơn THA kèm chóng mặt, đổ mồ hôi gợi ý u tủy thượng thận;
- Rậm lông, mặt tròn, da mặt ửng đỏ, dấu rạn nứt da… gợi ý hội chứng
Cushing;
- Mạch nhanh kéo dài, giảm cân nhanh, THA chủ yếu tâm thu gợi ý cường
giáp;
- Ngủ ngáy hay buồn ngủ ban ngày gợi ý tình trạng ngừng thở khi ngủ.
1.5.2 Chẩn đoán Tăng huyết áp
a. Chẩn đoán xác định Tăng huyết áp
Có nhiều cách đo huyết áp khác nhau như đo huyết áp tại bệnh viện/phòng
khám do cán bộ y tế thực hiện; đo huyết áp liên tục 24 giờ bằng máy đo huyết áp
tự động; bệnh nhân tự đo huyết áp tại nhà. Cần lưu ý dù đo huyết áp theo
phương pháp nào thì cũng phải sử dụng các dụng cụ đo huyết áp được chuẩn hóa
và phải tuân thủ đúng quy trình đo huyết áp.
Ứng dụng lâm sàng của các phương pháp đo huyết áp kể trên:
- Huyết áp đo được tại bệnh viện/phòng khám nên sử dụng để làm căn cứ chẩn
đoán THA.
- Theo dõi huyết áp 24 giờ có thể được sử dụng để hỗ trợ lâm sàng trong các
trường hợp sau:
+ Huyết áp tại bệnh viện/phòng khám biến thiên đáng kể trong cùng một lần
hoặc giữa nhiều lần khám.
+ Nghi ngờ THA "áo choàng trắng".
+ Cần thêm thông tin để quyết định điều trị.

24. 12
+ Đánh giá THA ban đêm.
+ Chẩn đoán và điều trị THA thai kỳ.
+ Xác định hiệu quả của thuốc qua 24 giờ.
+ Nghi ngờ THA kháng thuốc điều trị.
+ Tham gia nghiên cứu.
- Tự đo huyết áp tại nhà được khuyến khích áp dụng nhằm mục đích:
+ Cung cấp thêm thông tin về huyết áp của bệnh nhân giúp xác định điều trị
chính xác hơn.
+ Cải thiện sự gắn kết của bệnh nhân với chế độ điều trị.
- Tuy nhiên, không khuyến khích đo huyết áp tại nhà trong các trường hợp sau:
+ Gây lo lắng cho bệnh nhân.
+ Việc tự đo huyết áp có thể dẫn đến việc bệnh nhân tự ý thay đổi phác đồ
điều trị.
Dựa vào con số thu được sau khi đo huyết áp đúng quy trình. Ngưỡng chẩn đoán
THA thay đổi tùy theo từng phương pháp đo huyết áp.
Dựa vào trị số huyết áp đo được sau khi đo huyết áp đúng quy trình. Ngưỡng
chẩn đoán THA thay đổi tùy theo từng cách đo huyết áp (Bảng 1.5.2.1).
Bảng 1.1 Các ngưỡng chẩn đoán tăng huyết áp theo từng cách đo
Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm trương
1. Cán bộ y tế
đo theo đúng
quy trình
≥ 140mmHg và/hoặc ≥ 90mmHg
2. Đo bằng máy
đo HA tự động
24 giờ
≥ 130mmHg và/hoặc ≥ 80mmHg
3. Tự đo tại nhà
(đo nhiều lần)
≥ 135mmHg và/hoặc ≥ 85mmHg

25. 13
Hình 1.4 Chẩn đoán THA (Bộ Y tế, 2010).

26. 14
b. Phân độ Tăng huyết áp
Bảng 1.2 Bảng phân độ tăng huyết áp
Phân độ huyết
áp
Huyết áp tâm thu
(mmHg)
Huyết áp tâm trương
(mmHg)
Huyết áp tối ưu < 120 và < 80
Huyết áp bình
thường
120-129 và/hoặc 80-84
Tiền tăng huyết
áp
130-139 và/hoặc 85-89
Tăng huyết áp
độ 1
140-150 và/hoặc 90-99
Tăng huyết áp
độ 2
160-179 và/hoặc 110-109
Tăng huyết áp
độ 3
≥ 180 và/hoặc ≥ 110
Tăng huyết áp
tâm thu đơn độc
≥ 140 và < 90
Nếu huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương không cùng mức phân độ thì
chọn mức cao hơn để xếp loại. THA tâm thu đơn độc cũng được phân độ theo
các mức biến động của huyết áp tâm thu.
c. Phân tầng nguy cơ tim mạch
Nhiều nghiên cứu dịch tể học đã chứng minh được mối liên quan chặt chẽ
giữa con số huyết áp với các bệnh lý như đột quỵ, nhồi máu cơ tim, suy tim, suy
thận và phình tách động mạch chủ. Tuy nhiên, các yếu tố nguy cơ khác như tuổi
cao, hút thuốc lá, mỡ máu,... cũng dẫn đến tăng mạnh nguy cơ bệnh tim mạch.
Do đó, nguy cơ tuyệt đối của bệnh tim mạch trên bệnh nhân THA dao động rất
lớn giữa các cá thể (có thể dao động đến 20 lần), phụ thuộc vào mức huyết áp
của bệnh nhân, sự hiện diện các yếu tố nguy cơ, các bệnh mắc kèm và có hay
không có tổn thương cơ quan đích của bệnh THA (Phạm Thế Xuyên, 2019).

27. 15
Bảng 1.3 Các yếu tố nguy cơ tim mạch, biến chứng và tổn thương cơ quan đích
ở bệnh nhân THA
Các yếu tố nguy cơ tim
mạch và biến chứng
Cụ thể
Các yếu tố nguy cơ tim
mạch
Tăng huyết áp.
Rối loạn lipid máu.
Độ tuổi (Nam >55 tuổi, nữ >65 tuổi).
Tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch sớm (Nam
trước 55, nữ trước 65 tuổi).
Thừa cân, béo phì, béo bụng.
Hút thuốc, uống rượu bia, ít hoặc động thể lực,
căng thẳng tâm lý, chế độ ăn quá nhiều muối.
Biến chứng của THA
hoặc tổn thương cơ
quan đích do THA
Đột quỵ, cơn thiếu máu não thoáng qua, sa sút trí
tuệ, hẹp động mạch cảnh.
Phì đại thất trái (trên điện tâm đồ hay siêu âm tim),
suy tim.
Nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực.
Bệnh mạch máu ngoại vi.
Xuất huyết hoặc xuất tiết võng mạc, phù gai thị.
Protein niệu, tăng creatinin huyết thanh, suy thận.
Các tài liệu hiện nay đều thống nhất rối loạn lipid máu là yếu tố nguy cơ của
THA, tuy nhiên chỉ số lipid bao nhiêu được xem là yếu tố nguy cơ lại không
hoàn toàn thống nhất. Theo khuyến cáo của hội Tim mạch học Việt Nam về chẩn
đoán, điều trị THA ở người lớn, rối loạn được tính khi cholesterol toàn phần <
6,1mmol/L hoặc LDLc >4.0mmol/L và HDLc ở nam < 1,0mmol/L; ở nữ
<1,2mmol/L. Nhưng theo hướng dẫn của hội Tim mạch học châu Âu (ESC) năm
2007, rối loạn lipid được tính ngay khi cholesterol toàn phần > 5,0mmol/L hoặc
LDLc > 3,0mmol/L hoặc HDLc ở nam < 1,0mmol/L; ở nữ < 1,2mmol/L hoặc
triglycerid > 1,7mmol/L.
Đái tháo đường là một yếu tố nguy cơ quan trọng, có thể làm tăng nguy cơ
mắc bệnh tim mạch trên bệnh nhân THA cao gấp 2 lần so với nhóm không có
đái tháo đường. Đái tháo đường được xác định khi đường máu lúc đói >

28. 16
7mmol/L; đường máu sau ăn > 11mmol/L. Theo ESC năm 2007, ngay khi
đường máu lúc đói từ 5,6-6,9mmol/L và có bất thường test dung nạp glucose là
cũng đã được coi như bệnh có yếu tố nguy cơ. Nên sử dụng chẩn đoán béo phì
vùng Đông Nam Á để phù hợp với người Việt Nam hơn.
Trong chẩn đoán THA, sau khi xác định được huyết áp của bệnh nhân cũng
như xác định được các yếu tố nguy cơ tim mạch và biến chứng/tổn thương cơ
quan đích, nhất thiết cần phân tầng nguy cơ tim mạch để có chiến lược quản lý,
theo dõi và điều trị lâu dài cho bệnh nhân. Nguy cơ tim mạch của bệnh nhân
được phân thành 4 mức độ: nguy cơ thấp, nguy cơ trung bình, nguy cơ cao, nguy
cơ rất cao.
Dựa vào phân độ huyết áp, số lượng các yếu tố nguy cơ tim mạch
(YTNCTM) và biến cố tim mạch (BCTM) để có chiến lược quản lý, theo dõi và
điều trị lâu dài.
Bảng 1.4 Bảng phân tầng nguy cơ tim mạch
Bệnh cảnh Huyết áp
Huyết áp
Bình
thường
Tiền Tăng
huyết áp
Tăng huyết
áp Độ 1
Tăng huyết
áp Độ 2
Tăng huyết
áp Độ 3
Huyết áp
tâm thu
120-129
mmHg và
Huyết áp
tâm trương
80-84
mmHg
Huyết áp
tâm thu
130-139
mmHg
và/hoặc
Huyết áp
tâm trương
85-89
mmHg
Huyết áp
tâm thu
140-159
mmHg
và/hoặc
Huyết áp
tâm trương
90-99
mmHg
Huyết áp
tâm thu
160-179
mmHg
và/hoặc
Huyết áp
tâm trương
100-109
mmHg
Huyết áp
tâm thu ≥
180 mmHg
và/hoặc
Huyết áp
tâm trương
≥ 110
mmHg
Không có yếu
tố nguy cơ tim
mạch nào
Nguy cơ
thấp
Nguy cơ
trung bình
Nguy cơ
cao
Có từ 1-2 yếu tố
nguy cơ tim
mạch
(YTNCTM)
Nguy cơ
thấp
Nguy cơ
thấp
Nguy cơ
trung bình
Nguy cơ
trung bình
Nguy cơ
rất cao
Có ≥ 3
YTNCTM hoặc
Nguy cơ
trung bình
Nguy cơ
cao
Nguy cơ
cao
Nguy cơ
cao
Nguy cơ
rất cao

29. 17
hội chứng
chuyển hóa
hoặc tổn
thương cơ
quan đích hoặc
đái tháo đường
Đã có biến cố
hoặc có bệnh
tim mạch hoặc
có bệnh thận
mạn tính
Nguy cơ
rất cao
Nguy cơ
rất cao
Nguy cơ
rất cao
Nguy cơ
rất cao
Nguy cơ
rất cao
d. Các xét nghiệm tìm tổn thương cơ quan đích, nguyên nhân Tăng huyết
áp và các yếu tố nguy cơ tim mạch
- Xét nghiệm thường quy:
+ Sinh hóa máu: Đo đường huyết lúc đói; Thành phần lipid máu (Cholesterol
toàn phần, HDLc, LDLc, triglycerid); Điện giải máu (đặc biệt là kali); Acid
uric máu; Creatinin máu.
+ Huyết học: Hemoglobin và Hematocrit.
+ Phân tích nước tiểu (Albumin niệu và soi vi thể).
+ Điện tâm đồ.
- Xét nghiệm nên làm (Nếu có điều kiện):
+ Siêu âm Doppler tim.
+ Siêu âm Doppler mạch cảnh.
+ Định lượng protein niệu (nếu que thử protein dương tính).
+ Chỉ số huyết áp mắt cá chân/cánh tay.
+ Soi đáy mắt.
+ Nghiệm pháp dung nạp glucose.
+ Theo dõi huyết áp tự động 24 giờ.
+ Đo vận tốc lan truyền sóng mạch.
- Xét nghiệm khi đã có biến chứng hoặc tìm nguyên nhân:
+ Định lượng renin, aldosteron, corticosteroid, catecholamin máu/niệu.
+ Chụp động mạch.
+ Siêu âm thận và thượng thận.
+ Chụp cắt lớp, cộng hưởng từ.

30. 18
1.6 ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
1.6.1 Nguyên tắc điều trị
- THA là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng ngày,
điều trị lâu dài.
- Cần đưa huyết áp về mức “Huyết áp mục tiêu” và giảm tối đa “nguy cơ tim
mạch”.
- Huyết áp mục tiêu cần đạt là <140/90mmHg và thấp hơn nữa nếu người bệnh
vẫn dung nạp được. Nếu nguy cơ tim mạch từ cao đến rất cao thì huyết áp mục
tiêu cần cần đạt là <130/80mmHg. Khi điều trị đã đạt huyết áp mục tiêu, cần tiếp
tục duy trì phác đồ điều trị lâu dài kèm theo việc theo dõi chặt chẽ, định kỳ để
điều chỉnh kịp thời.
- Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thương ở cơ quan đích
nhưng không nên hạ huyết áp quá nhanh để tránh biến chứng thiếu máu ở các cơ
quan đích, trừ tình huống cấp cứu.
Kết hợp sử dụng thuốc với chế độ ăn uống, luyện tập hợp lý.
- Điều trị đúng, đủ, lâu dài.
- Duy trì số đo huyết áp, phòng, chống các rối loạn đông máu.
- Giảm cân nặng với người thừa cân, béo phì hoặc duy trì cân nặng hợp lý.
- Phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh các rối loạn lipid.
1.6.2 Mục tiêu điều trị
- Duy trì ổn định HA tâm thu <140mmHg, HA tâm trương <90mmHg.
Các biện pháp điều trị không dùng thuốc là điều trị bằng thay đổi lối sống, được
áp dụng cho mọi bệnh nhân để ngăn ngừa tiến triển bệnh, hạ huyết áp, giảm số
thuốc cần dùng (Unger at el, 2020).
Kết quả nghiên cứu lâm sàng đã chứng minh được điều chỉnh lối sống làm
giảm được huyết áp của bệnh nhân và làm giảm tỷ lệ mới mắc THA. Hiệu quả
hạ huyết áp của biện pháp điều chỉnh lối sống thay đổi tùy theo mức độ tuân thủ
của bệnh nhân với liệu pháp điều trị. Khi tuân thủ tối ưu, huyết áp tâm thu có thể
giảm đến trên 10mmHg. Vì lý do trên, trong quản lý bệnh nhân THA, tư vấn
bệnh nhân để họ đảm bảo tuân thủ điều trị đóng vai trò hết sức quan trọng.
1.6.3 Phương pháp điều trị THA không dùng thuốc
Khi huyết áp tâm thu trong khoảng 130-139mmHg và huyết áp tâm trương
trong khoảng 80-89mmHg, có thể không dùng thuốc trong vòng tối đa 3 tháng,

31. 19
chỉ dẫn chế độ dinh dưỡng và luyện tập phù hợp với người bệnh, nếu sau đó
huyết áp còn cao sẽ dùng thuốc (Bộ Y tế, 2014).
Bệnh nhân cần được kiểm tra huyết áp mỗi lẫn khám bệnh và nếu có thể,
đo huyết áp thường xuyên tại nhà.
Khuyến cáo chuẩn đoán-điều trị THA năm 2015 của Hội Tim mạch Việt
Nam đã khuyến cáo (Hội Tim Mạch Việt Nam, 2015).
Bảng 1.5 Khuyến cáo giảm THA và các yếu tố nguy cơ tim mạch.
Khuyến cáo để giảm THA và các yếu tố nguy cơ tim mạch
Lượng muối ăn vào Hạn chế 5-6g/ngày.
Dùng rượu bia, chất alcohol vừa
phải
Giới hạn 20-30g/ngày với nam, 10-
20g/ngày với nữ.
Hàng ngày tăng cường rau củ. trái cây, ít chất béo.
Đạt được chỉ số thể trọng BMI 23kg/m2
.
Đạt được vòng eo <90cm với nam và <88cm với nữ.
Cố gắng luyện tập ≥ 30 phút/ngày, 5-7 ngày/tuần.
Không hút thuốc lá, tránh xa khói thuốc.
1.6.3.1 Dinh dưỡng (Theo Hội Tim Mạch Việt Nam, 2015; Bộ Y tế, 2010)
Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ kali và các yếu tố vi lượng:
- Ăn muối hạn chế (Dưới 6g muối hay 1 thía cà phê muối mỗi ngày).
- Hạn chế rượu bia, số lượng ít hơn 3 cốc chuẩn/ngày (nam), ít hơn 2 cốc
chuẩn/ngày (nữ) và tổng cộng ít hơn 14 cốc chuẩn/tuần (nam), ít hơn 9 cốc
chuẩn/tuần (nữ), 1 cốc chuẩn chứa 10g ethanol tương đương với 330ml bia hoặc
120ml rượu vang, hoặc 30ml rượu mạnh.
- Tăng cường rau xanh, hoa quả tươi;
- Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và acid béo no, lượng chất béo bão hòa
nên nhỏ hơn 7% tổng lượng calo hàng ngày.
- Không khuyến cáo sử dụng các chế phẩm bổ sung các chất chống oxi hóa như
vitamin C và E.
- Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh; cần chú ý đến việc thư giãn, nghỉ ngơi hợp
lý.

32. 20
- Ngoài ra cũng cần lưu ý, nếu uống quá nhiều nước trái cây sẽ tăng triglycerid
máu (Wood AM et al, 2018).
1.6.3.2 Luyện tập, lối sống
- Cố gắng luyện tập ≥30 phút/ngày, 5-7 ngày/tuần (Hội Tim Mạch Việt Nam,
2015).
- Thay đổi lối sống, tích cực giảm cân (nếu quá cân), duy trì cân nặng lý tưởng
với chỉ số khối cơ thể BMI từ 18,5 đến 22,9kg/m2
.
- Tránh bị lạnh đột ngột.
- Ngừng hoàn toàn việc hút thuốc lá hoặc thuốc lào.
- Tăng cường hoạt động thể lực ở mức thích hợp: Tập thể dục, đi bộ hoặc vận
động ở mức độ vừa phải, đều đặn khoảng 30-60 phút mỗi ngày.
- Cố gắng duy trì được vòng eo <90cm với nam, < 88cm với nữ.

33. 21
Hình 1.5 Bậc thang dự phòng bệnh tim mạch
(National Kidney Foundation đã đưa ra bậc thang dự phòng bệnh tim mạch
(IDF, 2012))
1.6.4 Phương pháp điều trị THA dùng thuốc
1.6.4.1 Điều trị THA bằng thuốc tại tuyến cơ sở
- Chọn thuốc khởi đầu:
+ THA độ 1: Có thể lựa chọn một thuốc trong số các nhóm: Lợi tiểu thiazid
liều thấp; ức chế men chuyển; chẹn kênh ca loại tác dụng kéo dài; chẹn beta
giao cảm (nếu không có chống chỉ định).

34. 22
+ THA độ 2 trở lên: Nên phối hợp 2 loại thuốc (lợi tiểu, chẹn kênh calci, ức
chế men chuyển, ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II, chẹn beta giao
cảm).
+ Từng bước phối hợp các thuốc hạ HA cơ bản, bắt đầu từ liều thấp.
- Quản lý người bệnh ngay tại tuyến cơ sở để đảm bảo bệnh nhân được uống
thuốc đúng, đủ và đều; đồng thời giám sát quá trình điều trị, tái khám, phát
hiện sớm các biến chứng và tác dụng phụ của thuốc theo 4 bước quản lý THA
ở tuyến cơ sở.
- Nếu chưa đạt huyết áp mục tiêu: Chỉnh liều tối ưu hoặc bổ sung thêm một loại
thuốc khác cho đến khi đạt huyết áp mục tiêu.
- Nếu vẫn không đạt huyết áp mục tiêu hoặc có biến cố: Cần chuyển tuyến trên
hoặc gửi khám chuyên khoa tim mạch.
*Các lý do chuyển tuyến trên hoặc gửi khám chuyên khoa tim mạch:
- THA tiến triển: THA đe dọa có biến chứng (như tai biến mạch máu não thoáng
qua, suy tim,…) hoặc khi có các biến cố tim mạch.
- Nghi ngờ THA thứ phát hoặc THA ở người trẻ hoặc khi cần đánh giá tổn
thương cơ quan đích.
- THA kháng trị mặc dù đã dùng nhiều loại thuốc phối hợp (3 thuốc hoặc hơn,
trong đó có ít nhất 1 thuốc lợi tiểu) hoặc không thể dung nạp với các thuốc hạ
huyết áp, hoặc có quá nhiều bệnh nặng phối hợp.
- THA ở phụ nữ mang thai hoặc một số trường hợp đặc biệt khác.

35. 23
Bảng 1.6 Quy trình 4 bước điều trị THA tại tuyến cơ sở
Bước 1:
Đánh
giá nguy
cơ tim
mạch
tổng thể
1. Đo huyết áp đúng quy
trình chuẩn, ở cả 2 cánh tay
2. Phát hiện các yếu tố nguy
cơ tim mạch khác
Tiền sử tai biến mạch máu não hoặc đái
tháo đường hoặc rối loạn lipid máu
Tuổi tác (Nam >55 tuổi, nữ >65 tuổi)
Thừa cân, béo phì, béo bụng
Hút thuốc, uống rượu bia
Ít hoạt động thể lực
Tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch
sớm
Chế độ ăn mặn, ít rau quả, nhiều chất
béo
Bước 2:
Xác
định
giai
đoạn
THA và
chiến
lược
điều trị
1. Huyết áp bình thường
<120/80mmHg
Giáo dục truyền thông chung về sức
khỏe và lối sống tích cực. Khuyến khích
theo dõi hàng năm.
2. Tiền huyết áp: 120-139/80-
89mmHg (Nguy cơ thấp
Tư vấn truyền thông về THA và các yếu
tố nguy cơ tim mạch. Theo dõi huyết áp
hàng tuần, đánh giá lại sau 3 tháng.
3. THA độ 1: 140-159/90-
99mmHg (Nguy cơ trung
bình)
Tích cực thay đổi lối sống và hạn chế
các yếu tố nguy cơ tim mạch trong 3
tháng. Theo dõi huyết áp hàng tuần,
đánh giá hàng tháng/ Điều trị thuốc nếu
đã tổn thương cơ quan đích.
4. THA độ 2: 160-179/100-
109mmHg (Nguy cơ trung
bình cao)
Thay đổi lối sống, kiểm soát các yếu tố
nguy cơ tim mạch, điều trị bằng thuốc
hạ áp. Theo dõi huyết áp hàng ngày,
đánh giá lại hàng tháng.

36. 24
4. THA độ 3: >180/110mmHg
(Nguy cơ rất cao)
Thay đổi lối sống, kiểm soát các yếu tố
nguy cơ tim mạch, điều trị bằng thuốc
hạ áp. Khám chuyên khoa tim mạch
hoặc bệnh viện tuyết trên nếu cần. Theo
dõi huyết áp hàng ngày, đánh giá lại
hàng tháng.
Bước 3:
Xác
định
huyết
áp mục
tiêu và
phương
án điều
trị
1. Tư vấn để xác định thay đổi lối sống và hạn chế tối đa các yếu tố nguy
cơ tim mạch khác.
2. Xác định mục tiêu điều trị: Đưa huyết áp <140/90mmHg
(<130/80mmHg) nếu có đái tháo đường hoặc bệnh thận mạn tính.
3. Chọn thuốc khởi đầu (Tùy
theo bệnh nhân có hay không
những ưu tiên dùng một số
loại hạ áp nhất định)
THA độ 1: Lợi tiểu thiazid liều thấp
(được ưu tiên lựa chọn), hoặc chẹn kênh
calci, hoặc ức chế men chuyển.
THA > độ 1: Thường phải phối hợp ≥ 2
loại thuốc
4. Nếu huyết áp chưa đạt mục tiêu điều trị: Chỉnh liều thuốc tối ưu hoặc
bổ sung thêm một loại khác đến khi đạt huyết áp mục tiêu. Nếu vẫn chưa
đạt: Chuyển tuyến trên hoặc khám chuyên khoa tim mạch.
Bước 4:
Theo
dõi định
kỳ và
giám sát
tuân thủ
điều trị
1. Huyết áp <140/90mmHg
hoặc đã đạt huyết áp mục tiêu
Tiếp tục tuyên truyền để duy trì lối sống
tích cực phối hợp với điều trị thuốc hạ
huyết áp. Tiếp tục duy trì phác đồ đã đạt
mục tiêu điều trị và theo dõi hàng
tháng.
2. Huyết áp ≥140/90mmHg
hoặc chưa đạt mục tiêu
Khuyến khích tích cực thay đổi lối sống
và kiểm soát yếu tố nguy cơ.
3. Có tác dụng phụ
Cân nhắc thay thế bằng một loại thuốc
hạ huyết áp khác ít có tác dụng phụ
hơn. Theo dõi lại hàng tháng. Khuyến
khích tích cực thay đổi lối sống và hạn
chế yếu tố nguy cơ.

37. 25
Điều trị THA được BYT khuyến cáo ban hành kèm theo Quyết định số
3192/QĐ-BYT ngày 31/08/2010 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
Hình 1.6 Khuyến cáo điều trị THA của Bộ Y tế.
- Thuốc được lựa chọn hàng đầu là nhóm ức chế hệ renin angiotensi (gồm nhóm
ức chế men chuyển và ức chế thụ thể angiotensin II), lợi tiểu, chẹn kênh calci.

38. 26
Thường người bệnh cần được phối hợp thuốc để kiểm soát huyết áp. Nếu phối
hợp 3 loại thuốc, một thuốc phải là thuốc lợi tiểu (Bộ Y tế, 2014).
- Sự phối hợp của một thuốc ức chế renin với một ức chế thụ thể hoặc một thuốc
ức chế men chuyển là chống chỉ định tuyệt đối ở những bệnh nhân suy giảm
chức năng thận hoặc đái tháo đường.
- Có thể kiểm soát huyết áp bằng thuốc lợi tiểu thiazides hoặc lợi tiểu quai (Bộ
Y tế, 2014). Điều này phù hợp với khuyến cáo của JNC 7 coi thuốc lợi tiểu
thiazide là thuốc đầu tay để điều trị THA (trừ phi có các chỉ định bắt buộc hoặc
ưu tiên dùng các nhóm thuốc hạ áp khác) và 4 nhóm thuốc hạ áp còn lại (chẹn
kênh canxi, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể và chẹn beta giao cảm) có thể sử
dụng như các lựa chọn thay thế cho lợi tiểu. Tuy nhiên, JNC 8 lại cho rằng một
trong số bốn loại thuốc hạ áp (lợi tiểu thiazide, chẹn kênh canxi, ức chế men
chuyển và ức chế thụ thể) đều có thể chọn là thứ thuốc hạ áp đầu tiên đối với
người không phải da đen. JNC 8 cũng nêu rõ, người THA bệnh thận mạn tính
nên được điều trị bằng nhóm ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể (JNC 7,
2003), (JNC 8, 2014).
- Ưu tiên thuốc ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin, đặc biệt đối
với bệnh nhân có đạm niệu hoặc vi đạm niệu (JNC 8, 2014).
Lưu ý theo Cục Quản lý Dược. Công văn số 18443/QLD-TT ngày 29/10/2014:
Những thuốc tác động trên hệ renin-angiotensin thuộc 3 phân nhóm chính sau:
- Nhóm ức chế thụ thể angiotensin được biết đến như sartants.
- Nhóm ức chế enzym chuyển hóa angiotensin.
- Nhóm ức chế trực tiếp renin.
Sự phối hợp của các thuốc từ bất kỳ 2 trong số các phân nhóm nói trên là không
được khuyến cáo, đặc biệt ở những bệnh nhân có các vấn đề về thận có liên
quan đến bệnh đái tháo đường (bệnh thận đái tháo đường) thì không nên sử dụng
phối hợp một ức chế thụ thể và một thuốc ức chế ức chế men chuyển.
Trong trường hợp thực sự cần thiết phải sử dụng dạng phối hợp các thuốc này
(ức chế kép-dual blockade) thì cần phải được thực hiện dưới sự giám sát đặc
biệt, đồng thời phải theo dõi sát sao chức năng thận, cân bằng muối và thể dịch,
và huyết áp. Khuyến cáo này cũng được áp dụng đối với các chỉ định đã được
cấp phép của ức chế thụ thể như candesartan hoặc valsartan được sử dụng thêm
vào cùng thuốc ức chế men chuyển ở những bệnh nhân suy tim đòi hỏi phải sử

39. 27
dụng dạng phối hợp. Thuốc chẹn beta andrenergic có thể dùng khi người bệnh
đồng thời bị suy tim, bệnh mạch vành. Thận trọng khi sử dụng nhóm thuốc này
cho bệnh nhân hen suyễn.
Thuốc chẹn kênh Ca có thể gây phù chi dưới và táo bón. Thuốc chẹn kênh Ca
loại không dihydropyridin bảo vệ thận, có thể làm giảm đạm niệu nhưng có thể
gây giảm chức năng cơ tim (Bộ Y tế, 2014; Cục Quản lý Dược, 2014).
1.6.4.2 Điều trị THA và các yếu tố nguy cơ tim mạch khác ở tuyến trên
Quản lý THA và các yếu tố nguy cơ tim mạch khác ở tuyến trên bao gồm:
- Phát hiện tổn thương cơ quan đích ngay ở giai đoạn tiền lâm sàng.
- Loại trừ các nguyên nhân gây THA thứ phát.
- Chọn chiến lược điều trị dựa vào độ huyết áp và mức nguy cơ tim mạch.
- Tối ưu hóa phác đồ điều trị THA: Dựa vào các chỉ định bắt buộc hoặc ưu tiên
của từng nhóm thuốc hạ huyết áp trong các thể bệnh cụ thể. Phối hợp nhiều
thuốc để tăng khả năng kiểm soát thành công, giảm tác dụng phụ và tăng việc
tuân thủ điều trị của người bệnh.
- Điều trị các bệnh phối hợp và điều trị dự phòng ở nhóm nguy cơ tim mạch cao
hoặc rất cao.
- Sử dụng thuốc hạ huyết áp đường tĩnh mạch trong các tình huống khẩn cấp như
THA ác tính; tách thành động mạch chủ, suy thận tiến triển nhanh; sản giật;
THA có kèm nhồi máu cơ tim cấp hoặc suy tim trái cấp…
Bảng 1.7 Chiến lược điều trị THA theo phân độ huyết áp và nguy cơ tim mạch
Bệnh cảnh
Huyết áp
Huyết áp
bình thường
(HATT 120-
129 và
HATTr 80-
84)
Tiền huyết
áp
(HATT 130-
139 và
HATTr 85-
89)
THA độ 1
(HATT 140-
159 và
HATTr 90-
99)
THA độ 2
(HATT 160-
179 và
HATTr 100-
109)
THA độ 3
(HATT
≥180
và/hoặc
HATTr 100-
109)
Không có
yếu tố nguy
cơ tim
mạch
Theo dõi
huyết áp
định kỳ
Theo dõi
huyết áp
định kỳ
Tích cực
thay đổi lối
sống. Kiểm
soát yếu tố
nguy cơ vài
tháng +
Tích cực
thay đổi lối
sống. Kiểm
soát yếu tố
nguy cơ vài
tuần + Dùng
Tích cực
thay đổi lối
sống. Kiểm
soát yếu tố
nguy cơ +
Dùng thuốc

40. 28
Dùng thuốc
nếu không
kiểm soát
được THA
thuốc nếu
không kiểm
soát được
THA
ngay
Có từ 1-2
yếu tố nguy
cơ tim
mạch
Tích cực
thay đổi lối
sống. Kiểm
soát yếu tố
nguy cơ
Tích cực
thay đổi lối
sống. Kiểm
soát yếu tố
nguy cơ
Tích cực
thay đổi lối
sống. Kiểm
soát yếu tố
nguy cơ vài
tuần + Dùng
thuốc nếu
không kiểm
soát được.
Tích cực
thay đổi lối
sống. Kiểm
soát yếu tố
nguy cơ vài
tuần + Dùng
thuốc nếu
không kiểm
soát được.
Tích cực
thay đổi lối
sống. Kiểm
soát yếu tố
nguy cơ +
Dùng thuốc
ngay
Có ≥ 3 yếu
tố nguy cơ
tim mạch
hoặc hội
chứng
chuyển hóa
hoặc tổn
thương cơ
quan đích
Tích cực
thay đổi lối
sống. Kiểm
soát yếu tố
nguy cơ
Tích cực
thay đổi lối
sống. Kiểm
soát yếu tố
nguy cơ +
Cân nhắc
điều trị
thuốc
Tích cực
thay đổi lối
sống. Kiểm
soát yếu tố
nguy cơ +
Điều trị
thuốc
Tích cực
thay đổi lối
sống. Kiểm
soát yếu tố
nguy cơ +
Điều trị
thuốc
Tích cực
thay đổi lối
sống. Kiểm
soát yếu tố
nguy cơ +
Dùng thuốc
ngay
Có đái tháo
đường
Tích cực
thay đổi lối
sống. Kiểm
soát yếu tố
nguy cơ
Tích cực
thay đổi lối
sống. Kiểm
soát yếu tố
nguy cơ +
Điều trị
thuốc
Đã có biến
có hoặc có
bệnh tim
mạch hoặc
có bệnh
thận mạn
tính
Tích cực
thay đổi lối
sống. Kiểm
soát yếu tố
nguy cơ +
Dùng thuốc
ngay
Tích cực
thay đổi lối
sống. Kiểm
soát yếu tố
nguy cơ +
Dùng thuốc
ngay
Tích cực
thay đổi lối
sống. Kiểm
soát yếu tố
nguy cơ +
Dùng thuốc
ngay
Tích cực
thay đổi lối
sống. Kiểm
soát yếu tố
nguy cơ +
Dùng thuốc
ngay
Tích cực
thay đổi lối
sống. Kiểm
soát yếu tố
nguy cơ +
Dùng thuốc
ngay

41. 29
1.6.5 Thuốc điều trị THA
1.6.5.1 Nguyên tắc sử dụng thuốc điều trị THA
Hiện nay có rất nhiều nhóm thuốc hạ huyết áp để sử dụng trong điều trị
THA cho bệnh nhân. Việc sử dụng thuốc cần dựa vào các nguyên tắc sau:
- Lợi ích cơ bản của liệu pháp điều trị THA là do bản thân sự hạ huyết áp
mang lại.
- 5 nhóm thuốc điều trị THA cơ bản là lợi tiểu thiazid, chẹn kênh calci, ức
chế men chuyển dạng angiotensin, đối kháng thụ thể angiotensin và chẹn
beta giao cảm đều có thể được lựa chọn để trở thành liều khởi đầu hoặc
điều trị duy trì, đơn độc hoặc phối hợp trên bệnh nhân. Các thuốc chẹn
beta giao cảm, đặc biệt khi phối hợp với lợi tiểu thiazid, không nên lựa
chọn bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa hoặc bệnh nhân có nguy cơ cao
đái tháo đường.
Việc nhấn mạnh đến loại thuốc nào được chọn đầu tay hiện không có nhiều
ý nghĩa do phần lớn bệnh nhân phải phối hợp thuốc. Tuy nhiên, cần lưu ý đến
tình trạng lâm sàng của từng bệnh nhân vì hiện nay có nhiều chứng cứ ủng
hộ cho việc ưu tiên lựa chọn nhóm thuốc này hơn là nhóm thuốc khác trong
từng điều kiện cụ thể (Phạm Thị KimYến, 2014).
- Kinh nghiệm sử dụng nhóm thuốc đó trên bệnh nhân cho thấy phù hợp hay
không phù hợp.
- Tác dụng đặc hiệu của nhóm thuốc trên nguy cơ tim mạch của bệnh nhân.
- Sự có mặt của tổn thương cơ quan đích, bệnh tim mạch, bệnh thận, hoặc
đái tháo đường cũng sẽ giúp chọn hay tránh dùng một số nhóm thuốc.
- Một số bệnh cảnh lâm sàng khác của bệnh nhân có thể làm hạn chế sử dụng
một số nhóm thuốc nhất định.
- Tương tác với các thuốc bệnh nhân đang dùng.
- Giá thành của thuốc.
Cần lưu ý đến các tác dụng không mong muốn của thuốc vì đây là yếu tố
cơ bản dẫn đến bệnh nhân không tuân thủ điều trị.
Cần duy trì tác dụng hạ huyết áp suốt 24 giờ. Hiệu quả này có thể được kiểm tra
bằng cách theo dõi huyết áp tại thời điểm đáy (trước khi dùng liều thuốc tiếp
theo) hoặc theo dõi huyết áp liên tục 24 giờ.

42. 30
Các thuốc có tác dụng 24 giờ với liều duy nhất trong ngày có ưu thế hơn vì
lịch dùng thuốc đơn giản, làm tăng tuân thủ điều trị cho bệnh nhân.
1.6.5.2 Các nhóm thuốc chính trong điều trị THA
a. Thuốc lợi tiểu
Thuốc lợi tiểu làm tăng thải Na+ dẫn đến đồng thời tăng thải nước làm
giảm thể tích tuần hoàn, giảm cung lượng tim và hạ huyết áp. Cần lưu ý khi
dùng lợi tiểu với liều nhỏ, hiện tượng giảm thể tích tuần hoàn được các cơ chế
bù trừ cân bằng, làm tác dụng hạ huyết áp tức thời không còn. Tuy nhiên thuốc
lợi tiểu còn có cơ chế thứ hai bền vững hơn là tác động trực tiếp vào thành
mạch, làm giảm sức cản ngoại vi, phát huy tác dụng hạ huyết áp sau vài ngày và
duy trì tác dụng trong suốt thời gian dùng thuốc.
Trong nhóm thuốc lợi tiểu, có 3 phân nhóm thuốc: Thuốc lợi tiểu nhóm
thiazid/tương tự thiazid; thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali và thuốc lợi tiểu quai. Mỗi
phân nhóm thuốc có vai trò khác nhau trong điều trị THA.
- Thuốc lợi tiểu nhóm thiazid/tương tự thiazid:
Đây là nhóm thuốc cho đến thời điểm hiện nay vẫn được các thử nghiệm
lâm sàng chứng minh vai trò làm giảm cả bệnh suất lẫn tử suất do tai biến tim
mạch. Chứng cứ tốt nhất cho thấy vai trò của thuốc lợi tiểu thiazid là từ thử
nghiệm ALLHAT tiến hành trên 42.418 bệnh nhân THA, kết quả thử nghiệm
cho thấy không có sự khác biệt giữa nhóm thiazid với các thuốc điều trị THA
mới hơn (ức chế men chuyển, chẹn kênh calci) trong việc làm giảm bệnh suất và
tử suất liên quan đến THA. Một phân tích gộp của Psaty và cộng sự (JAMA,
2003) tiến hành trên 42 thử nghiệm lâm sàng trên tổng số 192478 bệnh nhân
cũng đã chứng minh được hiệu quả tương tự trên nhóm thuốc lợi tiểu thiazid.
Các thuốc lợi tiểu thiazid (như hydrochlorothiazid, bendroflumethiazid,…)
hoặc lợi tiểu tương tự thiazid (như indapamid, chlorthalidon,…) có ưu điểm là
giá thành tương đối rẻ và được dung nạp trên phần lớn bệnh nhân. Chỉ số lợi
ích/nguy cơ của thuốc này được chứng minh tốt nhất trên nhóm đối tượng người
già có THA tâm thu đơn độc; bệnh nhân da đen và trên bệnh nhân suy tim.
Mặc dù được dung nạp tương đối tốt, vẫn cần lưu ý là nhóm thuốc này có
thể gây ra một số tác dụng không mong muốn như hạ kali, hạ magie, tăng calci
máu, giảm dung nạp glucose (tăng nặng nếu phối hợp với các thuốc chẹn beta
giao cảm), tăng nhẹ LDL-Cholesterol và triglycerid, bệnh gút kết hợp với giảm

43. 31
thải trừ urat, rối loạn chức năng cương dương. Các thử nghiệm lâm sàng cũng đã
chứng minh được tác dụng không mong muốn này phụ thuộc liều: Liều cao sẽ
làm gia tăng tác dụng không mong muốn, đặc biệt nguy cơ gây rối loạn chuyển
hóa, nhưng lại không làm gia tăng tác dụng hạ huyết áp. Bên cạnh đó, tác dụng
hạ huyết áp của thuốc lợi tiểu thiazid/tương tự thiazid có được ngay ở những
liều rất thấp, vì vậy các khuyến cáo hiện nay nhấn mạnh chỉ nên dùng lợi tiểu
thiazid/tương tự thiazid ở mức liều thấp ví dụ như dùng hydrochlorothiazid hay
chlorthalidon ở mức liều 12,5-25mg/ngày. Trong các thuốc lợi tiểu tương tự
thiazid, một số nghiên cứu ngắn hạn (short-term) đã xác định rằng indapamid
không gây tác dụng bất lợi trên chuyển hóa và không làm suy giảm chức năng
sinh dục (Williams B et al, 2018).
Cần lưu ý đến tương tác thuốc, đặc biệt thuốc bị giảm hiệu quả khi dùng
cùng với các thuốc chống viêm không steroid và tránh dùng thuốc trên bệnh
nhân đang phải dùng lithi do làm tăng nguy cơ ngộ độc lithi.
- Thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali
Các thuốc này có hai vai trò quan trọng trong điều trị THA:
+ Có thể phối hợp với các bệnh nhân đang dùng lợi tiểu thiazid/tương tự thiazid
nhằm hạn chế mất kali.
+ Spironolacton đóng vai trò quan trọng trong hạ huyết áp khi ngày càng có
nhiều bệnh nhân kháng trị do cường aldosteron. Không nên dùng các thuốc này
như là các thuốc lợi tiểu đầu tay (first-line) mà nên dùng phối hợp với các thuốc
lợi tiểu thiazid/tương tự thiazid. Thuốc có thể làm tăng kali máu, đặc biệt lưu ý
khi sử dụng trên bệnh nhân suy thận, dùng phối hợp với các thuốc ức chế men
chuyển, thuốc chẹn thụ thể angiotensin do nguy cơ tăng kali máu càng cao. Một
tác dụng không mong muốn nữa của spironolacton là gây chứng vú to ở đàn ông
do đối kháng tác dụng androgen.
- Thuốc lợi tiểu quai
Thuốc lợi tiểu quai không có hiệu quả hạ huyết áp tốt hơn so với lợi tiểu thiazid
và không có vai trò nhiều trong điều trị THA trừ trường hợp THA kèm theo suy
tim và/hoặc suy thận.

44. 32
Bảng 1.8 Đặc tính một số thuốc lợi tiểu dùng trong điều trị THA được tóm tắt
Phân nhóm Tên thuốc
Liều thường
dùng
(mg/ngày)
Thời gian tác
dụng (h)
Thiazid
Lợi tiểu
thiazid/tương
tự thiazid
b. Thuốc chẹn beta giao cảm
Thuốc chẹn beta giao cảm có cấu trúc hóa học tương tự như các chất chủ
vận của thụ thể beta giao cảm, do thuốc có tác dụng ức chế cạnh tranh với các
catecholamin ở thụ thể beta, gây tác dụng:
+ Trên tim: Giảm nhịp tim, giảm sức co bóp cơ tim, làm cung lượng tim giảm,
hạ huyết áp;
+ Trên thận: Làm giảm tiết renin gây hạ huyết áp.
Trước đây, các thuốc chẹn beta giao cảm thường được lựa chọn là thuốc
thứ hai sau lợi tiểu để điều trị THA. Tuy nhiên, gần đây, kết quả của thử nghiệm
ASCOT và thử nghiệm LIFE cũng như kết quả phân tích gộp để đánh giá hiệu
quả của thuốc chẹn beta cho thấy thuốc ít hiệu quả trong phòng đột quỵ, đây là
lý do làm giảm ưu thế của nhóm thuốc trong lựa chọn điều trị THA. Dù vậy,
thuốc vẫn giữ nguyên lợi điểm đối với các bệnh nhân có kèm đau thắc ngực, sau
nhồi máu cơ tim, suy tim, nhịp nhanh (Hu Lihua et al (2017).
Các thuốc chẹn beta khác nhau về thời gian tác dụng, tính chọn lọc trên thụ
thể beta-1, tính hướng lipd và hoạt tính giao cảm nội tại. Các tác dụng không
mong muốn chính là ngủ gà, đau cơ chân khi vận động, rối loạn cương dương,
ác mộng và làm tăng nặng bệnh mạch máu ngoại vi cũng như hội chứng
Raynaund. Các tác dụng không mong muốn này rõ rệt hơn khi sử dụng các
thuốc chẹn beta không chọn lọc, nhưng cũng cần lưu ý là các thuốc chẹn chọn
lọc beta-1 không đồng nghĩa với không gây ra những tác dụng không mong
muốn này và đặc tính chọn lọc sẽ mất khi dùng liều cao. Thuốc tăng nguy cơ co
thắt phế quản nên chống chỉ định sử dụng cho bệnh nhân hen phế quản.

45. 33
Nhóm thuốc này cũng gây bất lợi trên chuyển hóa như làm suy giảm kiểm
soát glucose, tăng nguy cơ tiến triển đái tháo đường, gây rối loạn chuyển hóa
lipid nhất là làm giảm HDL-Cholesterol và tăng triglycerid.
Thuốc chẹn beta giao cảm làm chậm nhịp tim, tuy nhiên các thuốc có hoạt
tính giao cảm nội tại như pindolol ít có tác dụng này.
Tính hướng trong lipid cũng là một đặc điểm cần lưu ý khi lựa chọn thuốc
chẹn beta giao cảm, các thuốc tan nhiều trong lipid sẽ qua hàng rào máu não dễ
dàng hơn và gây nhiều tác dụng không mong muốn trên thần kinh trung ương
hơn.
Cuối cùng, khi sử dụng các thuốc chẹn beta, cần lưu ý đến đường thải trừ
thuốc và thời gian bán thải, vì những đặc tính dược động học này rất khác biệt
giữa các thuốc trong nhóm.
c. Thuốc chẹn kênh calci
Thuốc chẹn kênh calci ức chế dòng ion Ca2+ đi vào tế bào cơ tim và cơ
trơn thành mạch do đó gây giãn mạch, giảm sức cản ngoại vi, hạ huyết áp; đồng
thời thuốc cũng làm chậm nhịp tim, giảm sức co bóp cơ tim, giảm cung lượng
tim, hạ huyết áp và giảm dẫn truyền nhĩ thất. Có 4 tuýp kênh Calci là L (long
acting), T (Transient), N (Neuron) và P (Purkinze), nhưng các thuốc chẹn kênh
calci chủ yếu chỉ tác động trên tuýp L, đây là tuýp có trong cơ tim và cơ trơn
mạch máu.
Các thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh được vai trò của nhóm thuốc này
trong điều trị hạ huyết áp và bảo vệ bệnh nhân khỏi biến cố tim mạch. Bên cạnh
đó, dùng lâu dài, thuốc không gây rối loạn lipid cũng như ảnh hưởng đến đường
máu. Gần đây người ta còn nhắc đến một số lợi điểm như chống xơ vữa động
mạch, giảm phì đại thất trái, cải thiện chuyển hóa cholesterol,…khiến cho nhóm
thuốc này ngày càng được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng.
Các thuốc chẹn Calci cũng được chia thành hai phân nhóm chính, với các
đặc tính dược lực học khác nhau và áp dụng điều trị cũng khác nhau:
+ Phân nhóm dihydropyridin (DHP):
Ví dụ cho thuốc thuộc phân nhóm này là nifedipin, amlodipin, felodipin,…
Các thuốc chẹn kênh calci phân nhóm DHP đều gắn kết vào cùng một vị trí (vị
trí N) trên tiểu đơn vị a1 của kênh calci tuýp L và ưu tiên tác dụng trên mạch
hơn là trên tim. Phân nhóm DHP được sử dụng rộng rãi trong điều trị THA do

46. 34
chủ yếu làm giãn mạch, giảm sức cản ngoại vi làm hạ huyết áp mà ít làm giảm
co bóp cơ tim cũng như làm chậm nhịp. Các thuốc phân nhóm DHP tác dụng
ngắn như nifedipin, nicardipin cũng có tác dụng nhanh và mạnh, vì vậy cũng thể
hiện nhiều bất lợi do giãn mạch quá nhanh như có thể gây tụt huyết áp, bừng
mặt, trống ngực, tim nhanh, nhức đầu, phù chân, vài trường hợp thuốc còn gây
ra cơn đau thắt ngực. Để có thể kiểm soát huyết áp được 24 giờ, các thuốc này
phải dùng nhiều lần trong ngày. Chính vì những bất lợi này, hiện nay nifedipin
không còn vai trò trong điều trị THA kể cả trong trường hợp cấp cứu. Thay vào
đó, người ta dùng các DHP tác dụng dài hoặc dùng dạng bào chế tác dụng kéo
dài của nifedipin hay nicardipin, vừa kiểm soát huyết áp hiệu quả, vừa không có
hoặc có rất ít tác động hoạt hóa thần kinh thể dịch.
Tác dụng không mong muốn của thuốc chẹn kênh calci phân nhóm DHP là
phù ngoại vi phụ thuộc liều, chủ yếu do dịch thấm từ khoang mạch vào mô liên
quan đến giãn tiểu động mạch tiền mao mạch. Ngoài ra, thuốc có thể gây ra
chứng đỏ bừng và tăng sản lợi.
+ Phân nhóm non-dihydropyridin (NDHP):
Đại diện là verapamil và diltiazem, hai thuốc này gắn kết vào hai vị trí khác
nhau nhưng cùng trên tiểu đơn vị a1 của kênh Ca, do đó có nhiều đặc tính dược
lực học tương tự nhau. Khác với phân nhóm DHP, thuốc ở phân nhóm này có
tác dụng chủ yếu trên tim hơn là trên mạch. Thuốc tác động vào mô nút, làm
chậm nhịp nên hay được dùng trong các trường hợp nhịp nhanh trên thất. Đồng
thời, thuốc có tác dụng làm giãn mạch vành nên được sử dụng trong các trường
hợp đau thắt ngực. Thuốc phân nhóm NDHP ít gây phù ngoại vi nhưng lại
thường làm giảm co bóp cơ tim, chậm nhịp, do đó không nên dùng với các bệnh
nhân có rối loại chức năng thất trái và phải hết sức thận trọng khi phối hợp với
các thuốc chẹn beta. Sử dụng verapamil có thể gây táo bón.
Nifedipin tác dụng kéo dài có nhiều hàm lượng và kỹ thuật bào chế khác nhau,
loại đề cập đến trong bảng này là viên 30 mg kéo dài tác dụng 24 giờ.
d. Thuốc ức chế men chuyển angiotensin
Các thuốc này được đặt tên là thuốc ức chế men chuyển do cơ chế tác dụng
của thuốc là gắn ion kẽm vào men chuyển angiotensin I dẫn đến làm giảm tốc độ
chuyển angiotensin I thành angiotensin II-đây một chất có tác dụng co mạch
mạnh. Do đó, thuốc ức chế men chuyển có tác dụng giãn mạch, làm giảm sức

47. 35
cản ngoại vi, hạ huyết áp. Ngoài tác dụng co mạch, angiotensin II còn có một số
tác hại khác lên hệ tim mạch như làm thay đổi cấu trúc tim, mạch máu và thận,
do đó các thuốc ức chế men chuyển còn có thêm tác dụng bảo vệ tim mạch và
thận khỏi hiện tượng tái cấu trúc. Giảm nồng độ angiotensin II cũng trực tiếp
gây giảm aldosteron, dẫn đến tăng nhẹ kali huyết thanh và thải dịch. Bên cạnh
đó, các thuốc ức chế men chuyển còn có thể tác động lên hệ thống kallikrein-
kinin (làm giảm phân hủy dẫn đến tăng nồng độ bradykinin) và làm tăng tổng
hợp prostaglandin, từ đó cũng làm giảm sức cản ngoại vi và hạ huyết áp.
Hiện có rất nhiều thử nghiệm chứng minh vai trò của thuốc ức chế men
chuyển trong việc làm giảm nguy cơ tim mạch cho bệnh nhân, đặc biệt thuốc
làm giảm bệnh suất và tử suất trên các bệnh nhân có kèm theo suy tim và bệnh
thận mạn. Bên cạnh đó, thuốc cũng làm giảm nguy cơ bệnh tim mạch trong
trường hợp bệnh nhân có kèm đau thắt ngực ổn định, trên bệnh nhân nhồi máu
cơ tim, giảm nguy cơ đột quỵ. Bên cạnh đó, các thuốc ức chế men chuyển còn
thể hiện một số đặc tính khá ưu việt trên lâm sàng như không gây bất lợi trên
chuyển hóa đường và chuyển hóa lipid, không ảnh hưởng đến nồng độ acid uric
máu và nước tiểu, do đó thuốc sẽ có thể sử dụng được cho các bệnh nhân THA
kèm theo đái tháo đường, rối loạn lipid máu, tăng acid uric.
Từ khi tìm ra thuốc ức chế men chuyển đầu tiên là captoril (1997), cho đến
nay đã có khoảng 15 loại thuốc khác nhau. Các thuốc này đều có tác dụng hạ
huyết áp gần như tương đương. Phần lớn các thuốc có thời gian tác dụng dài trên
24 giờ, chỉ cần dùng một lần trong ngày, ngoại trừ captoril thời gian tác dụng
ngắn hơn (6-12 giờ) và moexipril thời gian này là 12-18 giờ. Đa số các thuốc ức
chế men chuyển là tiền thuốc (prodrug), với đặc tính cần chuyển hóa qua gan tạo
thành dạng hoạt tính rồi sau đó thải trừ qua thận.
Vì vậy cần lưu ý chức năng gan thận của bệnh nhân khi sử dụng thuốc này.
Trong số các thuốc ức chế men chuyển, chỉ có lisinopril là đặc tính dược động
học đơn giản nhất vì thuốc đã ở sẵn dạng hoạt tính, không cần chuyển hóa qua
gan, đồng thời thuốc tan tốt trong nước và được thải trừ gần như hoàn toàn qua
thận ở dạng còn nguyên hoạt tính - cần lưu ý đánh giá chức năng gan thận của
bệnh nhân để hiệu chỉnh liều.
Nói chung các thuốc ức chế men chuyển được dung nạp tốt ở phần lớn các
bệnh nhân, tuy nhiên vẫn cần lưu ý một số tác dụng không mong muốn như:

48. 36
Ho: Có thể gặp ho dai dẳng, với tỷ lệ khá cao (10-20%), tác dụng này
thường liên quan đến cơ chế tác dụng làm tăng bradykinin và thường hết sau khi
ngừng thuốc.
Tụt huyết áp: Các thuốc ức chế men chuyển hiếm khi gây tụt huyết áp trên
các bệnh nhân THA chưa có biến chứng. Tuy nhiên triệu chứng tụt huyết áp vẫn
có thể xảy ra, đặc biệt lưu ý trên các bệnh nhân mất muối và/hoặc mất nước
nặng.
Suy thận: Thuốc có thể gây suy thận, biểu hiện bẳng tăng thoáng BUN và
creatinin huyết thanh, có thệ gặp trên các bệnh nhân THA có hẹp động mạch
thận một hoặc cả hai bên, bệnh nhân đã có suy thận trước đó, bệnh nhân đang sử
dụng đồng thời với thuốc lợi tiểu.
Tác dụng trên thai nhi: Dùng các thuốc ức chế men chuyển trong ba tháng giữa
và ba tháng cuối thai kỳ có thể gây ảnh hưởng, thậm chí gây chết thai nhi và trẻ
sơ sinh. Các thuốc ức chế men chuyển cũng có thể làm tăng nguy cơ dị tật bẩm
sinh nghiêm trọng khi sử dụng trong 3 tháng đầu thai kỳ. Vì vậy, thuốc chống
chỉ định dùng cho phụ nữ có thai.
Phù mạch: Là phản ứng nặng, có nguy cơ đe dọa tính mạng, gặp với tỷ lệ
dưới 2%, thường gặp hơn ở những người gốc Mỹ-Phi và những người hút thuốc.
Tăng kali máu: Thuốc có thể làm tăng kali máu, đặc biệt trên bệnh nhân suy
thận và đái tháo đường, bệnh nhân đang sử dụng các thuốc làm tăng nồng độ
kali huyết thanh (Lợi tiểu tiết kiệm kali, bổ sung kali, thuốc có chứa muối
kali,…)
e. Thuốc ức chế thụ thể angiotensin
Thuốc thuộc nhóm này phong bế sự gắn angiotensin II vào thụ thể AT1 ở
các mô như cơ trơn và mạch tuyến thượng thận, nên làm giãn mạch và làm giảm
tiết aldosteron. Thuốc không có tác dụng ức chế men chuyển angiotensin, enzym
xúc tác cho quá trình chuyển angiotensin I thành angiotensin II và cho quá trình
giáng hóa bradykinin. Vì vậy, thuốc không ảnh hưởng đến đáp ứng của
bradykinin và không gây tác dụng không mong muốn như ho khan của các
nhóm thuốc ức chế men chuyển. Ngoài việc làm giảm tác dụng không mong
muốn gây ho khan, các thận trọng và chống chỉ định tương tự nhóm ức chế men
chuyển (Xie X et al, 2016).

49. 37
Các thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh được tác dụng hạ huyết áp của
nhóm thuốc này tương đương nhóm ức chế men chuyển. Tỷ số đáy/đỉnh phụ
thuộc liều dùng và dao động từ 52% đến 74%. Đây là nhóm thuốc còn khá mới
trên thị trường, vì vậy chứng cứ cho hiệu quả làm giảm nguy cơ tim mạch của
nhóm thuốc còn chưa thật đầy đủ. Tuy nhiên, năm 2008, tạp chí “Journal of
Hypertension” đã đăng tải một phân tích gộp của Rboldi và cộng sự trên các thử
nghiệm lâm sàng so sánh hiệu quả của thuốc chẹn thụ thể angiotensin và thuốc
ức chế men chuyển. Kết quả có 6 thử nghiệm với tổng số 49924 bệnh nhân tham
gia được đưa vào phân tích. Tác giả đã đưa ra các kết luận rằng các thuốc ức chế
thụ thể angiotensin có hiệu quả tương đương với nhóm thuốc ức chế men
chuyển trong việc làm giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim, bệnh suất và tử suất do
bệnh tim mạch, thuốc ức chế thụ thể thậm chí còn tỏ ra ưu thế hơn thuốc ức chế
men chuyển trong việc làm giảm nguy cơ đột quỵ.
1.6.5.3 Nguyên tắc lựa chọn thuốc điều trị THA
Các thử nghiệm lâm sàng lớn cũng như các kết quả phân tích gộp (meta-
analysis) đã giúp hình thành bằng chứng cho các khuyến cáo về nguyên tắc lựa
chọn thuốc điều trị THA hiện nay. Về cơ bản, thuốc điều trị THA cần được lựa
chọn phù hợp với chỉ định ưu tiên của từng nhóm thuốc và tránh được các chống
chỉ định trên bệnh nhân. Chỉ định ưu tiên của mỗi nhóm thuốc được trình bày
trong bảng (Lønnebakken MT et al, 2017).
Bảng 1.9 Các chỉ định ưu tiên cho mỗi nhóm thuốc
Nhóm thuốc Hoạt chất Chỉ định Ưu điểm Tác dụng phụ
Lợi tiểu thiazid
Hydro-
clodrothiazid
THA tâm thu
đơn độc.
Suy tim.
Phù do bệnh
tim gan, thận.
Giảm nguy cơ gây sỏi
calci.
Có thể sử dụng lợi tiểu
kéo dài.
Ít gây rối loạn chuyển
hóa.
Quá liều gây hại
cho người suy
gan, suy thận, suy
tim.
Idapamind
Lợi tiểu quai
Furosemid
Suy thận giai
đoạn cuối, suy
tim.
Sử dụng khi lợi tiểu
thiazid không còn
tác dụng.
Lợi tiểu giữ
Kali Spironolacton
Suy tim, sau
nhồi máu cơ
tim.
Có lợi trên bệnh
nhân THA kháng trị
do cường aldosteron.
Ức chế men Captopril Suy tim. Hiệu quả, an toàn, Tăng kali, ho, phù

50. 38
chuyển
Enalapril
Rối loạn thất
trái.
Sau nhồi máu
cơ tim.
Bệnh nhân
bệnh thận,
ĐTĐ.
không gây rối loạn
chuyển hóa.
Ít phản xạ bù do giãn
mạch.
Thuốc lựa chọn trị
THA sau lợi tiểu.
mạch
(0.1 – 0.2% bệnh
nhân),
suy thận cấp.
Chẹn thụ thể
beta chọn lọc
Atenolol
Sau nhồi máu
cơ tim cấp.
Tác dụng phụ thấp,
phụ thuốc liều.
Bảo vệ tim ở người
bị suy tim, bệnh cơ
tim thiếu máu hoặc
cả hai.
Có nguy cơ ức chế
tim, mạch, phổi.
Không dùng cho
bệnh
nhân hen suyễn.
Bisoprolol
Metoprolol
Metoprolol
phóng thích
chậm
Chẹn thụ thể
beta và alpha
Carvedilol Hạ huyết áp.
Bảo vệ tim ở người
bị suy tim, bệnh cơ
tim thiếu máu hoặc
cả hai.
Lưu ý chỉnh liều
theo chức năng thận.
Hạ huyết áp tư
thế.
Co thắt phế quản.
Chẹn kênh
calci có
dihydro-
pyridin
Amlodipin
Huyết áp tâm
thu đơn độc,
đau thắt ngực
phì đại thất
trái.
Ít gây phản xạ bù
nước và tim nhanh.
Những thuốc tác
dụng kéo dài giảm
biến cố tim mạch và
tử vong.
Tác dụng chống đau
thắt ngực.
Liều cao gây phù.
Verapamil có thể
gây suy tim táo
bón.
Thuốc tác động tức
thời gây hạ huyết
áp nặng, thiếu máu
não.
Felodipin
Nifedipin
Nifedipin tác
dụng kéo dài
Chẹn kênh
calci không
dihydro-
pyridin
Diltiazem
Đau thắt
ngực, nhịp
nhanh
trên thất.
Verapamil
Ức chế thụ thể
AT1 của
angiotensin II
Losartan
Tương tự
nhóm ức chế
Tác dụng chọn lọc trên
AT1 nên kiểm soát tốt
huyết áp và thăng bằng
nước điện giải.
Giữ lại những tích cực
trên AT2: Chống tăng
sinh giãn mạch, sửa
Tăng kali huyết,
phù
mạch, ho khan
(nhưng ít hơn ức
chế men chuyển).
Telmisartan

51. 39
Valsartan
men chuyển. chữa mô.
Phối hợp nhóm lợi tiểu
làm giảm huyết áp tốt.
Bảng 1.10 Bảng chống chỉ định cho mỗi nhóm thuốc
Nhóm thuốc CCĐ bắt buộc CCĐ tương đối
Lợi tiểu thiazid Gút
- Hội chứng chuyển hóa
- Không dung nạp glucose
- Có thai
Chẹn beta giao cảm
- Hen phế quản
- Nghẽn nhĩ-thất (Độ 2,3)
- Bệnh động mạch ngoại vi
- Hội chứng chuyển hóa
- Không dung nạp glucose
- Vận động viên hoặc phải hoạt
động thể lực nhiều
- Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Chẹn kênh calci
(DHP)
- Loạn nhịp nhanh
- Suy tim
Chẹn kênh calci
(NDHP)
- Nghẽn nhĩ-thất (Độ 2,3)
- Suy tim
Ức chế men chuyển
- Có thai
- Phù nề loạn thần kinh mạch
(angioneurotic oedema)
- Tăng kali máu
- Hẹp động mạch thận hai bên
Lợi tiểu kháng
aldosteron
- Suy thận
- Tăng kali máu
Bên cạnh chỉ định ưu tiên và chống chỉ định của từng nhóm thuốc, các
khuyến cáo hiện nay cũng đã hình thành hướng dẫn về chỉ định bắt buộc trong
một số tình huống cụ thể để thuận lợi hơn cho thực hành lâm sàng. Các chỉ định
bắt buộc để có điều trị đặc biệt được quy định với một số tình huống lâm sàng