Sử dụng kháng sinh hợp lý trong điều trị nhiễm trùng hô hấp PGS-TS Nguyễn Tiến Dũng-Khoa Nhi- BV Bạch Mai Sáu nguyên tắc kê đơn hợp lý – ĐIỀU TRỊ Chỉ cho nhiễm khuẩn – TỐI ƯU HÓA Chẩn đoán/đánh giá độ nặng của bệnh –TỐI ĐA HÓA Diệt sạch vi khuẩn – NHẬN ĐỊNH Tỷ lệ kháng thuốc (ở địa phương) – SỬ DỤNG PK/PD để chọn KS và liều thích hợp – PHỐI HỢP Tính kháng thuốc, hiệu quả và chi phí-hiệu quả

1. Sử dụng kháng sinh hợp lý
trong điều trị nhiễm trùng
hô hấp
PGS-TS Nguyễn Tiến Dũng
Khoa Nhi- BV Bạch Mai

2. Sử dụng KS hiện nay

3. Sáu nguyên tắc kê đơn hợp lý
–ĐIỀU TRỊ Chỉ cho nhiễm khuẩn
–TỐI ƯU HÓA Chẩn đoán/đánh giá độ nặng của bệnh
–TỐI ĐA HÓA Diệt sạch vi khuẩn
–NHẬN ĐỊNH Tỷ lệ kháng thuốc (ở địa phương)
–SỬ DỤNG PK/PD để chọn KS và liều thích hợp
–PHỐI HỢP Tính kháng thuốc, hiệu quả và
chi phí-hiệu quả
Ball et al. Antibiotic therapy of community respiratory tract infections: strategies for optimal outcomes and
minimized resistance emergence. J Antimicrob Chemother 2002; 49:31–40

4. Nguyên tắc 1
• Chỉ cho kháng sinh khi nhiễm khuẩn

5. Nguyên nhân virus trẻ em NKHH cấp ở Hà lan
Wishaupt JO et al. BMC Infect Dis 2017;17:62
81.6% NKHH do virus, trong đó 59.1% có 1
loại và 22.5% phối hợp nhiều loại virus

6. Sö dông kh¸ng sinh trong NKHH t¹i ViÖt nam
Nhãm I
Can thiÖp
Nhãm II
Chøng
Tæng sè
®¬n
Cã KS Tæng sè
®¬n
Cã KS
(n) (%) (n) (%)
Tríc can thiÖp 1532 1488 97.1(1)
1206 1201 99.6(3)
Sau 3 th¸ng 1235 1140 92.3 681 671 98.5
Sau 6 th¸ng 834 753 90.3 572 569 99.5
Sau 9 th¸ng 1404 1146 81.6 623 577 92.6
Sau 1 năm 2009 1618 80.5(2)
1138 1081 95.0(4)
NT Dũng, Degnan DR và cs. Cải thiện kê đơn hợp lí bằng phương pháp cùng xây dựng và thực hiện phác đồ
điều trị NKHH ở trẻ em. Y học TP Hồ chí Minh; Tập 9; Số 3; 92-97; 2005

7. Các cách điều trị trẻ NKHH trên tại Italia
Zanasi A et al. Multidisciplinary Respiratory Med 2016;11:29

8. Tác dụng của kháng sinh so với thuốc ho trong điều trị
NKHH trên ở trẻ em
Zanasi A et al. Multidisciplinary Respiratory Med 2016;11:29
Thuốc ho làm giảm ho nhiều hơn kháng sinh sau 6 ngày điều trị

9. Efficiency of hypertonic and isotonic seawater
solutions in chronic rhinosinusitis
Josip Culig (1,2), Marcel Leppée, Andrijana Vceva, Davorin Djanic (4)
ABSTRACT
Aim: To compare the efficiency of isotonic and hypertonic seawater solutions used for nasal
lavage and quality of life of the patients with chronic rhinosinussitis.
Methos: A random and controlled clinical study was performed. The study included 60
patients with history of chronic rhinisinusitis. At the beginning of the sutdy, each subject
was given a Patient Logbook, which needed to be filled out daily during the 15-day study
period. There were three visits per each patient during the study
Results: Patient Logbook notes showed significant statistical differences in all symptoms in
the groups of patients using hypertonic seawater solution. However, while the notes showed
significant statistical differences in congestion and rhinorrhea, in the group of patients
using isotonic seawater solution, other symptoms showed no major changes during the
study period.
Conclusion: Hypertonic seawater solution has been proven to be
better than isotonic seawater solution in elininating the symptoms of
nasal congestion, rhinorrhea, cough, headache and waking up during
the night

10. STÉRIMAR-NƯỚC BiỂN PHUN SƯƠNG VÔ TRÙNG
STÉRIMAR
TÁI TẠO NIÊM MẠC
MŨI
Nước muối biển
đẳng trương, tăng
cường thêm S
 Phục hồi tế bào
& niêm mạc mũi bị
tổn thương
STÉRIMAR
VIÊM MŨI DỊ ỨNG
Nước muối biển đẳng
trươn g, tăng cường
thêm Mn
Ngăn ngừa viêm
mũi dị ứng
Làm sạch lớp màng
nhày mũi, chống sự
thâm nhập của các
nhân tác nhân dị ứng
CHĂM SÓC SỨC KHỎE MŨI XOANG, HỆ HÔ HẤP TRONG CẢM CÚM,
VIÊM MŨI XOANG, VIÊM MŨI DỊ ỨNG
SULPHUR
Vệ sinh mũi xoang trong viêm mũi mãn tính & tái diễn, viêm mũi
dị ứng, nhiễm trùng
STÉRIMAR
VIÊM MŨI NHIỄM
TRÙNG
Nước biển đẳng
trương, tăng cường
thêm Cu
Ngăn ngừa sự phát
triển của virus, vi
khuẩn
Tăng đề kháng cơ
thể, Kháng khuẩn,
kháng viêm trong cảm
cúm, viêm họng, viêm
mũi xoang
STÉRIMAR
GiẢM NGHẸT MŨI
Nước biển ưu trương,
tăng cường thêm đồng
Nhanh chóng thông
mũi, giảm nghẹt mũi
một cách tự nhiên theo
cơ chế thẩm thấu
Ngăn ngừa sự phát
triển của virus, vi
khuẩn
Là biện phâp làm
sạch giúp gia tăng hiệu
quả của các thuốc đang
sử dụng
ĐỒNG

11. Điều trị triệu chứng nhiễm khuẩn hô hấp
trên
• Sốt và đau đầu, họng
- Paracetamol, Ibuprofen
- Nghỉ ngơi
• Ho
- Thuốc Long đờm, giảm ho
• Chảy mũi, tắc mũi
- Nước muối, nước biển
- Thuốc co mạch
- Kháng histamin
Acute Respiratory Tract Infection Guideline,
Pediatrics 2007/08

12. Nguyên tắc 2
• Tối ưu hóa chẩn đoán
Liên quan lâm sàng/vi khuẩn

13. Viêm họng, amidan cấp

14. Nguyên nhân
• Virus (70-80%)
• Liên cầu tan huyết beta-nhóm A (20-30%)
• Phân biệt viêm họng do virus và liên cầu?

15. Phân biệt triệu chứng lâm sàng giữa viêm họng
do virus và do Liên cầu
Virus
• Viêm kết mạc
• Chảy mũi
• Ho
• Tiêu chảy
• Ban dạng virus
Liên cầu
• Sốt >38,50C
• Sưng đau hạch cổ
• Đau đầu
• Nốt xuất huyết ở vòm
• Đau bụng
• Chất xuất tiết ở họng, amidan
1. Beth A. Choby. Diagnosis and Treatment of Streptococcal Pharyngitis. AFP, Volume 79, No5
March 1,2009 2.Joachim L et all. Pragmatic Scoring System for Pharyngitis in Low-Resource
Settings. Pediatric 2010, 126; e608-e614. 3. Pediatric Volume 118, No 6, December 2006.
4. Pediatrics Volume 121, No2, February 2008

16. Hướng dẫn điều trị viêm họng liên cầu
IDSA 2012

17. Dấu hiệu chính Dấu hiệu phụ
Chảy mũi mủ phía trước Đau đầu
Chảy mũi mủ hoặc đổi màu phía sau Đau hoặc cảm giác nặng trong tai
Xung huyết hoặc tắc mũi Hơi Thở hôi
Cảm giác xung huyết hoặc nề mặt Đau răng
Đau hoặc cảm giác đè nén ở mặt Ho
Giảm hoặc mất khứu giác Sốt (với bán cấp hoặc mãn)
Sốt (với cấp) Mệt mỏi
Chẩn đoán viêm xoang
Chẩn đoán khi có ít nhất 2 dấu hiệu chính hoặc 1 chính và 2
phụ trở lên
Chow AW, et al. IDSA clinical practice guideline for acute bacterial
rhinosinusitis in children and adults. Clin Infect Dis 2012 Apr;54(8):e72-e112.

18. Kháng sinh điều trị viêm xoang cấp ở trẻ em
Chow AW, et al. IDSA clinical practice guideline for acute bacterial
rhinosinusitis in children and adults. Clin Infect Dis 2012 Apr;54(8):e72-e112.

19. Nhiễm
khuẩn
Điều trị KS không
thích hợp
Thất bại sạch khuẩnLan tràn
Chọn lọc VK
kháng thuốc
Tăng kháng
thuốc
Điều trị KS
thích hợp
Khỏi bệnh lâm sàng tối đa
Sạch khuẩn
Giảm tối thiểu kháng thuốc
(VK chết không thể đột biến)
Mục tiêu điều trị
Nguyên tắc 3: Tối đa hóa khả năng sạch khuẩn

20. Dagan R et al.
Pediatr Infect
Dis J
2001;20:829-937
36% sinh
β-lactamase
100% sinh
β-lactamase
47% chủng kháng
và kháng trung
gian †
Streptococcus pyogenes
4%
Staphylococcus aureus
3%
Str.
pneumoniae
38%
M.
catarrhalis
8%
Hae.
influenzae
47%
N = 416 ; nghiên cứu đa trung tâm
†Kháng penicillns trung gian (MICs 0.12 μg/mL - 1: 20%
Kháng penicillin (MICs ≥ 2 μg/mL): 27%.
Nguyên nhân gây Viêm tai giữa cấp

21. Thất bại diệt sạch vi khuẩn ban đầu làm tăng tỷ
lệ thất bại điều trị lâm sàng trong viêm tai giữa
cấp ở trẻ em
• 7.3% thất bại lâm
sàng trong 660 bn
diệt sạch vi khuẩn
• 32.8% thất bại lâm
sàng trong 247 bn
không diệt sạch vi
khuẩn (RR 4.41)
• Nghiên cứu trên 8
kháng sinh
Dagan R., et al. Pediatr Infect Dis J, Volume
27(3), March, 2008; 200-206
Thất
bại
lâm
sàng
Thất bại diệt khuẩn (%)

22. Hướng dẫn điều trị Kháng sinh trong VTG cấp trẻ
em của Hội nhi khoa Mỹ
Lieberthal AS et al. The diagnosis and management of acute otitis
media. Pediatrics. 2013 Mar;131(3):e964-99

23. Kháng sinh uống
• Trẻ dưới 2 tuổi :10 ngày
• Trẻ 2 - 5 tuổi : 7 ngày
• Trẻ > 6 tuổi: 5-7 ngày
• Bệnh nặng ở mọi tuổi : 10 ngày
Thời gian điều trị viêm tai giữa cấp
Lieberthal AS et al. The diagnosis and management of acute
otitis media. Pediatrics. 2013 Mar;131(3):e964-99

24. Nguyên tắc 4
• Lựa chọn thuốc KS dựa vào theo dõi tỷ
lệ kháng thuốc tại địa phương

25. Brazil
25.8% 8.1%
Mexico
32.5% 24.1%
USA
10.4% 32.6%
Australia
15.8% 4.4%
France
15.8% 46.2%
Spain
11.3% 42.1%
Thay đổi tỷ lệ Phế cầu kháng penicillin trên
thế giới
PROTEKT (1999–2000)
Penicillin-intermediate (MIC 0.12 – 1 µg/mL)
Penicillin-resistant (MIC  2 µg/mL)
Felmingham D et al. J Antimicrob Chemother 2002;
50 (S1): 25.
Korea
9.5% 71.5%
Japan
19.8% 44.5%
Hong Kong
1.4% 57.1%
Indonesia
42.9% 0%

26. 43% 43%
21%
38%
17%
19%
37%
29%
57%
41%
50%
56%
43%
16%
21% 21%
33%
25%
20%
41%
29%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
PRSP
PISP
PSSP
Tropical
Diseases
Institute
Bạch Mai
hospital
DN
Polyclinic
hospital
NDGD
hospital
Childrens’
hospital
N1
Others
in HCMC
Total
N=7 N=87 N=14 N=73 N=6 N=16 N=203
S. pneumoniae kháng penicillin in Viet Nam: multicenter
study (N=203 isolates)
P.H.Van, ANCLS 2005

27. Nguyên tắc 5
• Sử dụng PK/PD
- Để chọn kháng sinh và liều thích hợp

28. Chiến lược tối ưu hóa hiệu quả điều
trị của kháng sinh
• Khi nào dùng liều
cao?
• Khi nào rút ngắn
khoảng cách liều?
• Khi nào thay kháng
sinh khác có PD tốt
hơn
• Khi nào phối hợp
kháng sinh?
0
AUC:MIC
T>MIC
Cmax:MIC
Conc.
Time (hours)
MIC
AUC = Area under the concentration–time curve
Cmax = Maximum plasma concentration
PK/PD giúp chọn liều lượng và chế độ liều thích hợp
và trả lời các câu hỏi

29. Thông số PD tiên đoán hiệu quả kháng
sinh
Thông số PD Cmax:MIC AUC:MIC T>MIC
Nhóm kháng sinh Aminoglycosides
Fluoroquinolones
Azithromycin
Fluoroquinolones
Ketolides
Carbapenems
Cephalosporins
Macrolides
Penicillins
Kiểu diệt khuẩn
phụ thuộc
Nồng độ Nồng độ Thời gian
Mục tiêu điều trị Tiếp xúc với liều tối
ưu
Tiếp xúc với liều tối
ưu
Thời gian tiếp xúc
tối ưu
Giải pháp Tăng liều Tăng liều Rút ngắn khoảng
liều
Drusano GL & Craig WA. J Chemother. 1997;9(Suppl 3):38-44; McKinnon PS &
Davis SL. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2004;23:271-88.

30. -lactams: Tối ưu hóa T>MIC
• T>MIC tối ưu của các -lactams
–Cephalosporins: 60%–70%
–Penicillins : 50%
–Carbapenems : 40%
Drusano GL. Clin Infect Dis. 2003;36(Suppl 1):S42–50

31. Nguyên tắc 6: PHỐI HỢP kháng thuốc
địa phương, hiệu lực KS và chi phí –
hiệu quả
0
2,000
4,000
6,000
8,000
10,000
12,000
14,000
16,000
Thiếu phối hợpPhối hợp
US$ 8,821
US$ 14,754
Điều trị và MIC
Boles et al. 40th ICAAC 2000 [Abstract 2129]
Chiphítrungbình/đợtNKHHdưới
P = 0.02

32. Biện pháp giảm tỷ lệ mắc NKHH trên
• Giáo dục cha mẹ: Vệ sinh cá nhân, cải thiện
môi trường sống, dinh dưỡng, nuôi con bằng
sữa mẹ
• Tiêm chủng
• Phẫu thuật
• Oligosaccharides
• Thuốc tăng cường miễn dịch
NT Dũng. Tiếp cận chẩn đoán và điều trị bệnh hô hấp trẻ em. NXB Y học 2015. Tr
201-214

33. Hiệu quả phòng NKHH tái phát của Broncho-Vacxom-
Nghiên cứu trên thế giới
Urs B Schaad. OM-85 BV, an immunostimulant in pediatric respiratory infections: a
systematic review. World J Pediatr, Vol 6 No1. February 15, 2010. www.wjpch.com

34. 0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
NKHH tren NKHH duoi
N. Chung
Broncho-
Vacxom
Hinh 2: Sè lÇn m¾c NKHH trªn vµ díi
KẾT QUẢ
P(4) = 0,000
P(5) = 0,001

35. 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Khang sinh Thuoc khac
N. Chung
Broncho-
V·com
Hinh 3: Sö dông thuèc ë 2 nhãm
P(7) = 0,000 P(8) = 0,000
KẾT QUẢ

36.  Nhiễm khuẩn hô hấp trên-Không kháng sinh-điều trị
triệu chứng
 Kháng sinh trong điều trị Viêm tai giữa cấp, Viêm mũi
xoang và Viêm họng liên cầu
 PHỐI HỢP: kháng thuốc địa phương, PK/PD - hiệu lực
kháng sinh và chi phí-hiệu quả
 Phòng bệnh tốt làm giảm NKHH trên và giảm lạm dụng
kháng sinh
KẾT LUẬN