Man_Ebook

1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ
LÊ NGỌC LOAN TRÚC
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI BỆNH VIỆN
TRIỀU AN – LOAN TRÂM VĨNH LONG
NĂM 2018 – 2019
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
CẦN THƠ, 2020

2. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ
LÊ NGỌC LOAN TRÚC
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI BỆNH VIỆN
TRIỀU AN – LOAN TRÂM VĨNH LONG
NĂM 2018 – 2019
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
Chuyên ngành: Dược lý và Dược lâm sàng
Mã ngành: 8720205
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
PGS.TS. Trần Công Luận
CẦN THƠ, 2020

3. i
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành được luận văn và chương trình học, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến
Ban giám hiệu Trường Đại học Tây Đô, phòng Đào tạo, khoa Dược-Điều dưỡng đã tạo
mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, hoàn thành luận văn này.
Đặc biệt, tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS. Trần Công Luận, người đã tận tình,
chu đáo giúp đỡ tôi trong suốt quá trình làm đề cương và thực hiện luận văn tốt nghiệp, đã
giảng dạy, truyền thụ nhiều kiến thức quý báu cho tôi.
Tôi cũng xin cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Triều An-Loan Trâm Vĩnh Long đã
cho phép tôi được thu thập số liệu để hoàn thành luận văn này.
Cuối lời, tôi xin chân thành cảm ơn người thân trong gia đình, đồng nghiệp và các
bạn học viên đã dành nhiều sự giúp đỡ chân tình, chia sẻ khó khăn với tôi trong suốt quá
trình học tập và nghiên cứu.
Cần Thơ, tháng 10 năm 2020
Tác giả luận văn
LÊ NGỌC LOAN TRÚC

4. ii
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
Mở đầu: Tăng huyết áp và đái tháo đường là hai bệnh lý có vẻ khác biệt nhưng thực
tế luôn xảy ra trên cùng một BN ĐTĐ, đặc biệt BN ĐTĐ tuýp 2 và làm gia tăng nguy cơ
biến chứng vi mạch và mạch máu lớn gây tử vong cao ở quần thể BN ĐTĐ. Xử trí THA
trên BN ĐTĐ luôn luôn là bài toán khó do mối liên hệ nhân quả về cơ chế bệnh sinh và
chọn lựa phối hợp điều trị thường là biện pháp cần thiết để kiểm soát huyết áp.
Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm và đánh giá hiệu quả sử dụng thuốc điều trị tăng huyết
áp ở bệnh nhân đái tháo đường tại khoa nội Bệnh viện Triều An-Loan Trâm Vĩnh Long.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Số liệu thu thập từ 240 bệnh án bệnh
nhân được chẩn đoán THA mắc kèm ĐTĐ được điều trị tại Bệnh viện Triều An-Loan Trâm
Vĩnh Long. Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, không can thiệp lâm sàng.
Kết quả: Trong 240 bệnh nhân nghiên cứu có 114 nam (47,50%) và 126 nữ
(52,50%). Độ tuổi từ 60 trở lên chiếm 17,50%; dưới 40 chiếm 2,50%, từ 40-59 tuổi chiếm
80,00%. Số bệnh nhân THA độ 1 chiếm 52,92%, THA độ 2 chiếm 30,83%, THA độ 3
chiếm 16,25%. Điều trị THA sử dụng 4 nhóm thuốc gồm 8 hoạt chất, phác đồ đơn trị liệu
chiếm 85,42% trong đó nhóm chẹn kênh canxin được sử dụng nhiều nhất (52,20%). Phối
hợp 2 thuốc chiếm 14,58% trong đó phác đồ phối hợp có ƯCMC và ƯCTT chiếm tỷ lệ
nhiều nhất 42,86%.
Hiệu quả kiểm soát huyết áp và đái tháo đường: Sau khoảng hơn 1 tháng điều
trị cho thấy huyết áp và glucose lúc đói của các BN phần lớn đạt hiệu quả (96,67% BN đạt
huyết áp mục tiêu và 96,55% BN đạt đường huyết mục tiêu). Tuy nhiên vẫn còn một số ít
bệnh nhân chưa đạt mục tiêu huyết áp và đái tháo đường.
Kết luận: Điều trị THA trên bệnh nhân ĐTĐ có nhóm chẹn kênh canxi và ức chế
men chuyển sử dụng nhiều nhất, nhóm lợi tiểu sử dụng ít nhất.
Phát hiện 3 tương tác thuốc ở mức độ nghiêm trọng trong phối hợp thuốc điều trị
THA và ĐTĐ, có ý nghĩa lâm sàng, đó là tương tác giữa nhóm ƯCMC-ƯCTT, Clopidogrel-
Omeprazol, Digoxin-Furosemid cần được chú ý và điều chỉnh khi cần thiết.

5. iii
ABSTRACT
Introduction: Hypertension and diabetes are two diseases that seem different, but
in reality always happen in the same patient with diabetes, especially in patients with type
2 diabetes and increase the risk of complications. The microvascular and large blood
vessels cause high mortality in diabetic populations.
Research objectives: Survey on characteristics and effectiveness of drug use in
treating hypertension in diabetic patients at Trieu An-Loan Tram Vinh Long Hospital in
2018-2019.
Research methods: Data collected from 240 medical records of patients
diagnosed with hypertension with diabetes who were treated at Trieu An Hospital-Loan
Tram Vinh Long. Cross-sectional descriptive research methods, without clinical
intervertion.
Results: Of the 240 study patients, there were 114 men (47.50%) and 126 women
(52.50%). The age of 60 and over accounted for 17.50%; under 40 accounted for 2.50%,
from 40-59 years old accounts for 80.00%. Number of patients with hypertension at grade
1 accounted for 52.92%, hypertension level 2 accounted for 30.83%, hypertension grade 3
accounted for 16.25%. Hypertension treatment uses 4 groups of drugs including 8 active
ingredients, monotherapy regimen accounted for 85.42% of which the calcium channel
blockers are used the most (52.20%). Two drugs combination accounted for 14.58%, in
which combination regimen with ACE inhibitors and ARBs accounted for the highest
proportion at 42.86%.
Effective control of blood pressure and diabetes: After about 1 month of treatment, it
showed that the fasting blood pressure and glucose of the patients were mostly effective
(96.67% of patients reached the target blood pressure and 96, 55% of patients reach target
blood sugar). However, there are still a few patients who have not yet met their blood
pressure and diabetes goals.
Conclusions: Treatment of hypertension in diabetic patients had the most used
calcium channel blockers and ACE inhibitors, the diuretic group uses the least.

6. iv
Detecting three serious drug interactions in the combination of antihypertensive
drugs and diabetes, of clinical significance, that was the interaction between ACE
inhibitors-ARBs, Clopidogrel-Omeprazole, Digoxin-Furosemid, which need attention and
adjust as needed.

7. v
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam kết đây là đề tài nghiên cứu của riêng tôi, tất cả các số liệu do chính tôi
thu thập và kết quả trong khóa luận này là trung thực, chưa ai công bố trong bất kì một
công trình nghiên cứu nào. Trong quá trình nghiên cứu, các tài liệu tham khảo đã trích dẫn
và ghi chú rõ ràng.
Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quả xử lý số liệu
trong nghiên cứu này. Nếu phát hiện có bất kỳ sự gian lận nào, tôi xin hoàn toàn chịu trách
nhiệm về nội dung khóa luận của mình.
Cần Thơ, tháng 10 năm 2020
Tác giả luận văn
LÊ NGỌC LOAN TRÚC

8. vi
MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN ....................................................................................................... i
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU.................................................................................. ii
ABSTRACT ........................................................................................................ iii
LỜI CAM ĐOAN................................................................................................. v
MỤC LỤC........................................................................................................... vi
DANH MỤC BẢNG............................................................................................. x
DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ.................................................................... xii
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT .................................................................. xiii
ĐẶT VẤN ĐỀ....................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN................................................................................ 3
1.1. Tổng quan tài liệu ........................................................................................... 3
1.1.1. Định nghĩa ................................................................................................... 3
1.1.2. Phân độ THA ............................................................................................... 3
1.1.3. Dịch tễ học tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường ..................................... 5
1.1.4. Chẩn đoán.................................................................................................... 6
1.1.5. Sinh lý bệnh ................................................................................................. 7
1.1.5.1. Đặc điểm của tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường ........................... 7
1.1.5.2. Sinh lý bệnh tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường............................. 9
1.1.6. Các biến chứng mạch máu của THA kèm ĐTĐ ..........................................12
1.1.7. Điều trị bệnh tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường..................................13
1.1.7.1. Nguyên tắc điều trị ...............................................................................13

9. vii
1.1.7.2. Mục tiêu điều trị...................................................................................13
1.1.6.3. Phương pháp điều trị ............................................................................17
1.1.8. Thuốc kiểm soát huyết áp và đường huyết trong tăng huyết áp mắc kèm đái
tháo đường............................................................................................................29
1.1.8.1. Thuốc kiểm soát huyết áp.....................................................................29
1.1.8.2. Thuốc kiểm soát đường huyết...............................................................30
1.2. Các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước.............................................37
1.3. Vài nét về địa điểm nghiên cứu:.....................................................................39
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................41
2.1. Đối tượng nghiên cứu ....................................................................................41
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn....................................................................................41
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................................41
2.2. Phương pháp nghiên cứu ...............................................................................41
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.....................................................................................41
2.2.2. Quy trình lấy mẫu .......................................................................................42
2.3. Chỉ tiêu đánh giá............................................................................................43
2.3.1. Đặc điểm BN THA mắc kèm ĐTĐ .............................................................43
2.3.2. Thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị trên BN THA mắc kèm ĐTĐ tại thời
điểm đã bắt đầu nghiên cứu...................................................................................43
2.3.3. Đánh giá hiệu quả kiểm soát huyết áp và đái tháo đường sau khi can thiệp điều
trị..........................................................................................................................43
2.4. Các tiêu chuẩn đánh giá .................................................................................43
2.4.1. Cơ sở phân tích tính phù hợp của phác đồ điều trị được sử dụng.................43

10. viii
2.4.2. Cơ sở đánh giá hiệu quả điều trị tăng huyết áp ............................................44
2.4.3. Cơ sở đánh giá hiệu quả điều trị đái tháo đường và hiệu quả kiểm soát lipid
máu.......................................................................................................................44
2.4.4. Cơ sở đánh giá chức năng thận của BN và việc hiệu chỉnh liều ở các BN suy
thận.......................................................................................................................45
2.4.5. Cơ sở đánh giá tương tác thuốc trong quá trình điều trị ...............................47
2.5. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu .........................................................47
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu..............................................................................48
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................49
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu .....................................................................49
3.1.1. Đặc điểm về nhóm tuổi ...........................................................................49
3.1.2. Đặc điểm về giới tính ..............................................................................50
3.1.3. Đặc điểm chung về nghề nghiệp..............................................................50
3.1.4. Đặc điểm về BMI....................................................................................51
3.1.5. Đặc điểm chung về nơi cư trú..................................................................52
3.1.6. Phân độ THA ở BN ĐTĐ tuýp 2 .............................................................54
3.2. Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc trong mẫu nghiên cứu ..............................54
3.2.1. Các thuốc dùng trong điều trị THA .........................................................54
3.2.2. Sử dụng phác đồ điều trị THA.................................................................55
3.2.3. Thuốc được sử dụng trong phác đồ đơn trị liệu (1 thuốc) ........................55
3.2.4. Thuốc được sử dụng trong phác đồ đa trị liệu (2 thuốc)...........................56
3.2.5. Các thuốc dùng trong điều trị ĐTĐ .........................................................56
3.2.6. Thay đổi phác đồ điều trị khởi đầu ..........................................................57

11. ix
3.2.7. Tương tác trong phối hợp thuốc điều trị THA và ĐTĐ............................57
3.2.8. Tương tác có ý nghĩa lâm sàng và thường gặp giữa thuốc điều trị THA và
ĐTĐ..................................................................................................................58
3.3. Đánh giá hiệu quả sử dụng thuốc điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ sau khoảng
một tháng điều trị..................................................................................................59
3.3.1. HATT và HATTr của BN sau điều trị .....................................................59
3.3.2. Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp trước và sau điều trị...................................60
3.3.3. Tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu ở bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 có đường
huyết đạt và không đạt mục tiêu sau điều trị......................................................60
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN...................................................................................61
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.....................................................61
4.2. Đặc điểm lựa chọn thuốc THA.......................................................................64
4.3. Đặc điểm lựa chọn thuốc ĐTĐ.......................................................................65
4.4. Tương tác giữa nhóm thuốc THA và nhóm thuốc ĐTĐ..................................65
4.5. Hiệu quả kiểm soát huyết áp và đường huyết .................................................66
4.6. Hạn chế của nghiên cứu .................................................................................67
CHƯƠNG 5. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ......................................................68
5.1. Kết luận .........................................................................................................68
5.2. Kiến nghị .......................................................................................................69
TÀI LIỆU THAM KHẢO ..................................................................................70
PHỤ LỤC 1 ...................................................................................................... xvii
PHỤ LỤC 2 ....................................................................................................... xxi

12. x
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân độ THA theo JNC 8 (2014) ........................................................... 3
Bảng 1.2. Phân độ THA theo ESC/ESH 2018........................................................ 4
Bảng 1.3. Phân độ THA theo hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2010............................ 4
Bảng 1.4. Khuyến cáo điều trị THA với ĐTĐ theo Hội tim mạch học Việt Nam năm
2018......................................................................................................................17
Bảng 1.5. Đặc tính dược lý và lâm sàng của một số nhóm thuốc hạ huyết áp……..31
Bảng 1.6. Đặc tính dược lý và lâm sàng của một số nhóm thuốc hạ đường huyết..33
Bảng 2.1. Nội dung thông tin cần thu thập tại các thời điểm .................................42
Bảng 2.2. Mục tiêu điều trị ĐTĐ type 2 theo hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế năm
2017......................................................................................................................45
Bảng 2.3. Phân loại mức độ suy thận theo Hội tim mạch quốc gia Việt Nam…….46
Bảng 2.4. Chỉ tiêu đánh giá thể trạng theo WHO dành cho khu vực Châu Á-Thái
Bình Dương ..........................................................................................................47
Bảng 3.1. Các thuốc dùng trong điều trị THA.......................................................54
Bảng 3.2. Phác đồ điều trị THA............................................................................55
Bảng 3.3. Thuốc được sử dụng trong phác đồ đơn trị liệu....................................55
Bảng 3.4. Thuốc được sử dụng trong phác đồ đa trị liệu .......................................56
Bảng 3.5. Các thuốc dùng trong điều trị ĐTĐ.......................................................56
Bảng 3.6. Thay đổi phác đồ điều trị khởi đầu........................................................57
Bảng 3.7. Tương tác trong phối hợp thuốc điều trị THA và ĐTĐ .........................57

13. xi
Bảng 3.8. Tương tác có ý nghĩa lâm sàng và thường gặp giữa thuốc điều trị THA và
ĐTĐ......................................................................................................................58
Bảng 3.9. HATT và HATTr của BN sau điều trị...................................................59
Bảng 3.10. Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp trước và sau điều trị ..............................60
Bảng 3.11. Tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu ở bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 có đường
huyết đạt và không đạt mục tiêu sau điều trị .........................................................60

14. xii
DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ
Hình 1.1. Các khuyến cáo trong điều trị THA ở BN ĐTĐ.....................................22
Hình 1.2. Tổng quan về thuốc và cách tiếp cận trong ĐTĐ tuýp 2 ........................24
Hình 1.3. Sơ đồ điều trị với insulin của Bộ Y tế 2017...........................................26
Hình 1.3. Sơ đồ phối hợp các thuốc huyết áp ........................................................30
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm nhóm tuổi ở bệnh nhân THA mắc kèm ĐTĐ.....................49
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm giới tính ............................................................................50
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm nghề nghiệp ......................................................................51
Biểu đồ 3.4. Đặc điểm về BMI..............................................................................52
Biểu đồ 3.4. Đặc điểm về nơi cư trú......................................................................53
Biểu đồ 3.5. Phân độ tăng huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2 ...............................54

15. xiii
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt
ACCORD Action to control
Cardiovascular Risk in
Diabetes
Tác động kiểm soát nguy cơ
tim mạch ở bệnh nhân đái tháo
đường
ACEI Angiotensin converting
enzyme inhibitor
Thuốc ức chế men chuyển
ADA American Diabetes
Association
Hiệp hội đái tháo đường Hoa
Kì
ADVANCE Action in Diabetes and
Vascular Disease. Preterax
and Diamicron Modified
Release controlled
Evaluation
Can thiệp trong bệnh đái tháo
đường và bệnh mạch máu.
Đánh giá kiểm soát sự điều
chỉnh phóng thích thuốc
Pretarax và Diamicron.
ARB Angiotensin recepter blocker Thuốc ức chế thụ thể
Angiotensin
BMI Body mass index Chỉ số khối cơ thể
BN Bệnh nhân
CCB Calcium channel blocker Thuốc chẹn kênh canxi
CHEP Canada hypertension
education program
Chương trình giáo dục về bệnh
tăng huyết áp ở Canada
DPP-4 Dipeptidyl peptidase-4
ĐTĐ Đái tháo đường
EASD European Association for the
study of Diabetes
Hiệp hội nghiên cứu đái tháo
đường châu Âu
ESC European Society of
Cardiology
Hiệp hội tim mạch châu Âu

16. xiv
ESH European Society of
Hypertension
Hiệp hội tăng huyết áp châu Âu
FPG The Fasting Plasma Glucose
test
Xét nghiệm glucose huyết
tương lúc đói

17. 1
ĐẶT VẤN ĐỀ
THA và ĐTĐ là hai bệnh độc lập nhưng có mối liên quan và ngày càng phổ
biến ở những nước phát triển nói chung và ở Việt Nam nói riêng, là mối đe dọa rất
lớn đối với sức khoẻ của con người, là nguyên nhân gây tàn phế và tử vong hàng đầu
ở người cao tuổi. Trong số các trường hợp mắc bệnh và tử vong do tim mạch hàng
năm có khoảng 35-40% nguyên nhân do THA. Theo ước tính của WHO, năm 2000
toàn thế giới có tới 972 triệu người bị THA và con số này tăng lên là khoảng 1,56 tỷ
người vào năm 2025. Nhiều nghiên cứu chứng minh rằng hai bệnh này thường kết
hợp với nhau, tỷ lệ bệnh luôn tăng theo lứa tuổi và tỷ lệ người THA ở người ĐTĐ
gấp hai lần ở người bình thường. THA và ĐTĐ đều là yếu tố có nguy cơ cho các
bệnh lý mạch máu, thường gắn bó với nhau như tăng huyết áp, tuổi tác, stress, thừa
cân hoặc béo phì, chế độ ăn nhiều chất béo, nhiều muối, đường, lười vận động, nồng
độ cholesterol trong máu tăng, hút thuốc... nói chung càng nhiều yếu tố, mức độ
nguy cơ càng cao. Hiện nay tỷ lệ mắc bệnh THA ở người trưởng thành chiếm 11,7%
[61]. Ở người bệnh ĐTĐ, THA còn có thể gây ra một số vấn đề nghiêm trọng về thị
lực, dẫn đến nguy cơ mù lòa cho người bệnh [6]. Ngoài ra tỷ lệ cắt cụt chi của người
bị biến chứng bàn chân ĐTĐ ở Việt Nam cũng khá cao, khoảng 60% tổng số người
có bệnh lý bàn chân ĐTĐ [63].
Tốc độ phát triển của ĐTĐ là rất nhanh, nó là một trong ba bệnh phát triển
nhanh nhất hiện nay (ung thư, tim mạch, ĐTĐ) với các biến chứng rất nghiêm trọng.
Tại Hoa Kỳ, THA là lý do phổ biến nhất BN đến khám bác sĩ. Mặc dù đây là một
bệnh nguy hiểm nhưng đến nay hơn 90% trường hợp BN THA vẫn chưa tìm thấy
nguyên nhân. Trong thời gian qua, các nhà y dược học trên toàn thế giới đã nghiên
cứu tìm hiểu về bệnh THA và đã tìm ra được các thuốc có hiệu lực tốt trong điều trị
THA cũng như trong việc dự phòng các biến chứng. Tỷ lệ tử vong do tai biến mạch

18. 2
máu não và bệnh tim do mạch vành, các biến chứng chính của THA đã giảm 40-
60% trong 2-3 thập kỷ qua phản ánh tỷ lệ điều trị THA thành công đã tăng lên [46].
Ở nước ta, tỷ lệ BN THA và ĐTĐ ngày càng tăng, tỷ lệ THA trong các nghiên
cứu về dịch tễ học vào khoảng từ 20% đến 25% [7]. THA nếu không được điều trị
đúng và đầy đủ sẽ gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm như: Tai biến mạch máu não,
suy tim, suy mạch vành, suy thận... Việc kiểm soát huyết áp đạt mục tiêu sẽ đem lại
hiệu quả tích cực trong việc giảm tỷ lệ tử vong cũng như tàn tật do các bệnh lý liên
quan đến THA.
Mặc dù ngành y tế đang gặp rất nhiều khó khăn nhưng công tác điều trị chăm
sóc BN vẫn luôn được chú trọng. Bệnh viện Triều An-Loan Trâm Vĩnh Long là một
bệnh viện đa khoa tư nhân, đối tượng phục vụ chủ yếu là các BN thuộc các
huyện, thành phố trong tỉnh, trong đó số BN mắc bệnh tim mạch, nội tiết nói chung
và THA, ĐTĐ nói riêng chiếm một tỷ lệ khá cao so với các bệnh khác. Do đó để góp
phần nâng cao chất lượng điều trị THA trên BN ĐTĐ tại bệnh viện này, tôi tiến hành
đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trị tăng huyết áp trên bệnh nhân đái
tháo đường tại Bệnh viện đa khoa Triều An-Loan Trâm Vĩnh Long năm 2018-
2019” với các mục tiêu sau:
1. Trình bày đặc điểm của bệnh nhân tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường
được điều trị tại Bệnh viện Triều An-Loan Trâm Vĩnh Long.
2. Đánh giá hiệu quả sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái
tháo đường tại khoa nội Bệnh viện Triều An-Loan Trâm Vĩnh Long.

19. 3
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan tài liệu
1.1.1. Định nghĩa
Theo hướng dẫn điều trị THA của Bộ Y tế ban hành năm 2010, THA được
định nghĩa là khi HATT ≥ 140 mmHg và/hoặc HHTr ≥ 90 mmHg (tuy nhiên cần lưu
ý ngưỡng huyết áp định nghĩa này chỉ áp dụng đối với đo huyết áp theo đúng quy
trình tại bệnh viện/phòng khám. Còn nếu đo huyết áp tại nhà hay đo huyết áp lưu
động, chẩn đoán THA sẽ sử dụng các ngưỡng huyết áp khác nhau) [1].
ĐTĐ là tình trạng cơ thể không sử dụng glucose một cách bình thường.
Nguyên nhân gây bệnh ĐTĐ là do có sự đề kháng insulin hay sự thiếu hụt sản xuất
insulin, do đó glucose không được đưa từ máu vào trong tế bào.
Hiện nay chưa có một tài liệu chính thức nào đưa ra khái niệm về THA mắc
kèm ĐTĐ.
Định nghĩa THA mắc kèm ĐTĐ đơn giản được hiểu là người bệnh có cùng
hai bệnh lý THA và ĐTĐ. BN có thể bị THA trước hoặc bị ĐTĐ trước hoặc cùng
lúc bị hai bệnh này.
1.1.2. Phân độ THA
Bảng 1.1. Phân độ THA theo JNC 8 (2014) [47]
Phân loại HATT (mmHg) HATTr (mmHg)
Huyết áp tối ưu < 120 < 80
Huyết áp bình thường < 130 < 85
Huyết áp bình thường cao 130-139 85-89
THA độ 1 140-159 90-99
THA độ 2 160-179 100-109

20. 4
THA độ 3 ≥ 180 ≥ 110
THA tâm thu đơn độc ≥ 140 < 90
Bảng 1.2. Phân độ THA theo ESC/ESH 2018 [40]
Phân loại HATT (mmHg) HHTTr (mmHg)
Tối ưu < 120 và < 80
Bình thường 120-129 và/hoặc 80-84
Bình thường cao 130-139 và/hoặc 85-89
THA độ 1 140-159 và/hoặc 90-99
THA độ 2 160-179 và/hoặc 100-109
THA độ 3 ≥ 180 và/hoặc ≥ 110
THA tâm thu đơn độc ≥ 140 và < 90
Bảng 1.3. Phân độ THA theo hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2010 [1]
Phân loại HATT (mmHg) HATTr (mmHg)
Huyết áp tối ưu < 120 và < 80
Huyết áp bình thường 120-129 và/hoặc 80-84
Tiền tăng huyết áp 130-139 và/hoặc 85-89
Tăng huyết áp độ 1 140-159 và/hoặc 90-99
Tăng huyết áp độ 2 160-179 và/hoặc 100-109
Tăng huyết áp độ 3 ≥ 180 và/hoặc ≥ 110
Tăng huyết áp tâm thu đơn độc ≥ 140 và < 90

21. 5
Nếu HATT và HATTr không cùng mức phân độ thì chọn mức cao hơn để
xếp loại. THA tâm thu đơn độc cũng được phân độ theo các mức biến động của
HATT.
1.1.3. Dịch tễ học tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường
ĐTĐ là một trong những bệnh không lây nhiễm phổ biến nhất toàn cầu, tỷ lệ
mắc ĐTĐ trên thế giới rất cao, chiếm 1-2% dân số ở các nước đang phát triển, 10%
ở các nước phát triển trong đó ĐTĐ tuýp 2 chiếm 85-95% [15]. Tăng huyết áp
thường gặp ở BN ĐTĐ, với khoảng ≥ 70% BN ĐTĐ tuýp 2 có THA. THA và các
bệnh mạch vành ở BN ĐTĐ được xếp vào loại biến chứng mạch máu lớn. Các nguy
cơ đột quị hoặc tim mạch tăng gấp hai lần, bệnh thận giai đoạn cuối tăng gấp 5-6 lần
ở BN THA mắc kèm ĐTĐ [36]. Theo báo cáo của ADA, từ năm 2005-2008, 67%
người bị ĐTĐ từ 20 tuổi trở lên có kèm theo THA [55].
Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc ĐTĐ và tiền ĐTĐ ở nhóm THA là 14,7% và 42,7%
cao hơn rất nhiều so với nhóm không THA là 4,5% và 12,9% [24].
Các nghiên cứu dịch tễ về THA mắc kèm ĐTĐ mới chỉ dừng lại ở những
nghiên cứu, báo cáo nhỏ, theo từng vùng địa lý. Theo một nghiên cứu tại bệnh viện
Bạch Mai năm 2017-2018 thì tỷ lệ THA ở BN ĐTĐ là 41,1%, nghiên cứu tại câu lạc
bộ ĐTĐ Hà Nội thì tỷ lệ mắc kèm ĐTĐ là 47,8%. Nguyễn Hải Thủy và cộng sự với
nghiên cứu vào năm 2008: “Đánh giá kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường
≥ 60 tuổi có tăng huyết áp” ghi nhận: Qua khảo sát 100 BN ĐTĐ trên 60 tuổi có
THA thì 58% BN ĐTĐ kèm tăng HATT độ 2; 30% tăng HATT độ 1 và 12% tăng
HATT độ 3; trong khi đó HATTr tăng chủ yếu ở độ 1 (59%). Tỷ lệ BN THA cùng
lúc và sau phát hiện ĐTĐ chiếm tỷ lệ ngang nhau (44%, 43%); 13% THA có trước
ĐTĐ [32]. Nguyễn Thị Nhạn trong nghiên cứu “Đái tháo đường có tăng huyết áp”
đã ghi nhận 33 BN trong mẫu nghiên cứu thì ĐTĐ tuýp 1 chiếm tỷ lệ 21,22%; ĐTĐ
tuýp 2 chiếm tỷ lệ 78,78% [22].

22. 6
THA chiếm tỷ lệ cao ở người ĐTĐ hơn là người không ĐTĐ. Phan Thị Kim
Lan trong nghiên cứu “Liên quan giữa đái tháo đường và tăng huyết áp” đã ghi nhận
người ĐTĐ có nguy cơ bị THA gấp 3,15 lần người không ĐTĐ, tỷ lệ ĐTĐ ở nữ cao
hơn ở nam [18].
1.1.4. Chẩn đoán
Do hai bệnh này có tác động, ảnh hưởng qua lại lẫn nhau nên thực tế có những
điểm khác biệt khi chẩn đoán THA mắc kèm ĐTĐ mà đến nay vẫn còn nhiều tranh
luận, chưa được thống nhất. Con số để chẩn đoán THA trên người ĐTĐ có khác biệt
so với trị số huyết áp để chẩn đoán THA trên người không ĐTĐ.
Trong phạm vi nghiên cứu sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán THA mắc kèm ĐTĐ
theo tiêu chuẩn chẩn đoán THA của Bộ y tế năm 2011 [1] và tiêu chuẩn chẩn đoán
ĐTĐ tuýp 2 theo Quyết định số 3319/QĐ-BYT năm 2017 của Bộ Y tế [2], cụ thể
như sau: BN được chẩn đoán là THA mắc kèm ĐTĐ khi người bệnh được chẩn đoán
THA (nghĩa là HATT ≥ 140 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90 mmHg) và được chẩn đoán
ĐTĐ dựa vào một trong ba tiêu chí sau:
- Mức glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0 mmol/l ( ≥ 126 mg/dl).
- Mức glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) ở thời điểm 2 giờ sau
nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống.
- Có các triệu chứng của đái tháo đường (lâm sàng), mức glucose huyết tương
ở thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl).
Những điểm cần lưu ý khi chẩn đoán:
Ngưỡng chẩn đoán THA theo trị số huyết áp do cán bộ y tế đo theo đúng quy
trình.

23. 7
Nếu chẩn đoán ĐTĐ dựa vào glucose huyết tương lúc đói và/hoặc nghiệm
pháp dung nạp tăng glucose máu bằng đường uống phải làm hai lần vào hai ngày
khác nhau.
Có những trường hợp được chẩn đoán là ĐTĐ nhưng lại có glucose huyết
tương lúc đói bình thường. Trong những trường hợp đặc biệt này phải ghi rõ chẩn
đoán bằng phương pháp nào. Ví dụ “Đái tháo đường tuýp 2-Phương pháp tăng
glucose máu bằng đường uống”.
1.1.5. Sinh lý bệnh
1.1.5.1. Đặc điểm của tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường [31]
So với BN không ĐTĐ, THA ở BN ĐTĐ các những đặc điểm bao gồm tăng
nhạy cảm muối, mất đi khoảng trũng huyết áp và nhịp tim sinh lý về đêm, gia tăng
thải protein niệu, hạ huyết áp tư thế và tăng HATT đơn độc.
 Mất khoảng trũng huyết áp về đêm:
Người không THA và phần lớn BN THA có một sự thay đổi huyết áp và tần
số tim trong 24 giờ qua khảo sát monitoring. Điển hình trị số huyết áp tăng cao nhất
khi thức dậy và thấp nhất khi ngủ.
Khoảng trũng huyết áp khi trị số huyết áp giảm 10-15%. BN được coi là mất
khoảng trũng huyết áp khi trị số huyết áp ban đêm khi ngủ giảm dưới 10% so với trị
số huyết áp ban ngày.
BN ĐTĐ và BN có hội chứng chuyển hoá tim (cardiometabolic syndrome) có
sự mất khoảng trũng huyết áp khi theo dõi monitoring trong 24 giờ.
Điều này hết sức quan trọng trên BN này do gia tăng nguy cơ đột quỵ và nhồi
máu cơ tim. Khoảng 30% BN nhồi máu cơ tim và 50% BN đột quỵ xảy ra trong
khoảng thời gian 6 giờ sáng đến 12 giờ trưa. Đây là một điều quan trong trong chiến
lược chọn thuốc. Đặc biệt càng quan trọng cho BN ĐTĐ có THA buổi tối.

24. 8
 Tăng thể tích máu và nhạy với chất muối:
Rối loạn cân bằng muối và thể tích dịch ngoại bào là những hậu quả không
đồng nhất của THA ở người không và có THA. Tăng muối ăn không gây tăng huyết
áp ở tất cả BN THA và sự nhạy cảm đối với muối ăn cao nhất ở người già, ĐTĐ,
béo phì, suy thận. Thêm vào đó nhạy cảm muối ở người không THA thường phối
hợp với THA liên quan đến tuổi lớn hơn. Đây cũng là điều quan trọng khi theo dõi
BN ĐTĐ có THA, đặc biệt người lớn tuổi, bởi vì tần suất về ĐTĐ và nhạy cảm muối
cũng tăng theo tuổi. Vì thế giảm luợng muối đưa vào thường đi kèm với giảm chế
độ tiết thực khác như giảm chất béo, tăng lượng kali rất quan trọng trên đối tượng
này.
 Microalbumin niệu:
THA thường xuyên ở BN ĐTĐ tuýp 1 thường là biểu hiện của bệnh thận ĐTĐ
được xác định bằng định lượng microalbumine niệu. Cả THA và bệnh thận đều có
tác động qua lại lẫn nhau. Trong ĐTĐ tuýp 2 tình trạng xuất hiện microalbumin niệu
thường phối hợp với kháng insulin, nhạy cảm muối, mất khoảng trũng huyết áp về
đêm và với các cấu thành của hội chứng chuyển hóa.
Tăng HATT là yếu tố quan trọng trong tiến triển microalbumin niệu. Thêm
vào đó có sự gia tăng minh chứng microalbumin niệu là thành phần của hội chứng
chuyển hóa phối hợp với THA. Điều này quan trọng trong việc xem xét chọn thuốc
trong điều trị THA ở BN ĐTĐ có hiệu quả giảm cả protein niệu lẫn hạ huyết áp như
là nhóm ức chế enzym chuyển, ức chế thụ thể angiotensin, giảm tiến triển bệnh thận
do ĐTĐ trên các BN này. Các thuốc này cũng giúp cải thiện kháng insulin. Ngoài ra
các yếu tố nguy cơ khác cần kiểm soát như lipid máu, đường máu và thuốc lá.
 Tăng huyết áp tâm thu đơn độc:

25. 9
Với sự tiến triển của xơ vữa động mạch ở BN ĐTĐ, tại các động mạch lớn
mất dần tính đàn hồi và trở nên cứng và HATT gia tăng một cách tương ứng do hệ
thống thành động mạch không còn khả năng giãn ra khi lưu lượng máu gia tăng từ
thất trái đưa đến tăng HATT đơn độc, hiện tượng thường gặp ở BN ĐTĐ và xảy ra
ngay cả BN ĐTĐ còn trẻ. Thêm vào đó có sự liên quan giữa THA tâm thu với bệnh
lý vi mạch và mạch máu lớn ở BN ĐTĐ.
 Hạ huyết áp tư thế:
Lượng máu dự trữ phụ thuộc vào hệ thống tĩnh mạch trong khi đứng dậy sau
thời gian nằm nghỉ bình thường làm giảm thể tích tống máu và HATT đi kèm với
phản xạ giao cảm gây gia tăng đề kháng hệ thống mạch máu, HATTr, tần số tim. Ở
BN ĐTĐ có bệnh lý thần kinh tự động, gia tăng lượng máu dự trữ tĩnh mạch và rối
loạn sự nhạy cảm phản xạ áp lực có thể gây hạ huyết áp tư thế một cách tức thời
hoặc trì hoãn vì thế gây giảm lưu lượng máu não gây choáng váng thoáng qua, mệt,
mất thăng bằng và ngất.
1.1.5.2. Sinh lý bệnh tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường [31]
Sự liên quan giữa THA, béo phì, kháng insulin và ĐTĐ rất phức tạp. THA
chiếm tỷ lệ cao ở người ĐTĐ hơn là người không ĐTĐ. Khi so sánh với tuổi, giới
tính, chủng tộc, béo phì, hoạt động thể lực và tiền sử gia đình ghi nhận tần suất THA
ở ĐTĐ tuýp 2 tăng 2,5 lần so với người không ĐTĐ.
 Tăng huyết áp trên nền BN đái tháo đường:
Trong ĐTĐ tuýp 1, tỷ lệ THA ít gặp trong những trường hợp không có bệnh
thận ĐTĐ, huyết áp thường bắt đầu tăng sau ba năm xuất hiện microalbumin niệu.
Những BN thường có THA phối hợp với các yếu tố của hội chứng chuyển hóa bao
gồm béo phì, tăng triglycerid, tăng insulin huyết thanh.
Bệnh sinh THA trên nền ĐTĐ có những đặc điểm sau:

26. 10
- Tăng thể tích huyết tương và tăng tái hấp thu muối: BN ĐTĐ có sự gia tăng thuộc
tính ứ muối và gia tăng thể tích huyết tương. Gia tăng nhạy cảm muối ở các BN này
liên quan nhiều cơ chế như là tái hấp thu muối tại thận do tăng đường máu ở ống
lượn gần, tăng insulin máu và bất thường hệ thống renin-angiotensine-aldosterone
tại thận.
Hậu quả của tăng thể tích huyết tương và tăng natri máu làm suy yếu chức
năng thận, đồng thời cũng làm thay đổi sự bài tiết và hoạt động của hormon chuyển
hóa chất khoáng (aldosteron) dẫn đến THA [1].
- Kháng insulin và tăng insulin máu: Bình thường insulin có tác dụng gây giãn mạch
và gia tăng lượng máu đến cơ thuận lợi cho sử dụng glucose. Do nồng độ cao các
acid béo tự do và cytokine tiền viêm trong máu, dẫn đến sự giảm nhạy cảm của
insulin với thụ thể tại tế bào đích, khiến tế bào đích không thể sử dụng insulin để
vận chuyển glucose, làm nồng độ glucose huyết tăng.
Ảnh hưởng của kháng insulin lên THA:
+ Kích thích tái hấp thu natri: Tăng insulin huyết làm tăng hấp thu natri ở ống thận.
Tăng đường huyết càng góp phần làm tăng hấp thu natri ở ống lượn gần. Hậu quả là
làm tăng 10% lượng natri toàn cơ thể ở bệnh nhân ĐTĐ, tích tụ dịch ngoại bào gây
THA.
+ Hệ thần kinh giao cảm: Tăng insulin huyết làm tăng hoạt tính giao cảm, tăng sức
cản ngoại vi làm THA.
+ Insulin kích thích tăng trưởng cơ trơn mạch máu, tăng trương lực động mạch, tăng
sức cản ngoại vi THA.
+ Insulin tăng vận chuyển calci từ ngoài vào trong tế bào làm tăng calci nội bào, tăng
phản ứng co mạch gây THA.

27. 11
+ Insulin tăng kích thích giải phóng oxit nitric từ nội mạc mạch máu phụ thuộc nội
mạc, nhưng ở bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2 có tăng chất tự do và giảm sản xuất oxit nitric,
khả năng giãn mạch giảm gây THA.
+ Bệnh nhân ĐTĐ rất nhạy cảm với chất co mạch như angotensin II và noadrenalin,
giảm sản xuất chất gây giãn mạch phụ thuộc nội mạc, tăng trương lực mạch máu,
tăng sức cản ngoại vi gây THA.
+ Amylin là một chất được bài tiết cùng insulin có tác dụng kích hoạt renin tăng sản
xuất angiotensin làm co mạch gây THA.
Ảnh hưởng của huyết áp lên sự đề kháng insulin:
+ Theo nhiều nghiên cứu cho thấy, ở người THA và béo phì có tăng nồng độ insulin
huyết.
+ Suy giảm tuần hoàn do THA được coi là cơ chế đề kháng insulin, bởi vì khi sử
dụng thuốc giãn mạch tình trạng kháng insulin cải thiện.
+ THA thúc đẩy tổn thương thận do ĐTĐ và cả bệnh lý võng mạc, suy thận sẽ THA
hơn nữa.
+ THA làm tăng nguy cơ ĐTĐ.
Tăng insulin và kháng insulin không nhất thiết dẫn đến THA. Nhưng các ghi
nhận đã xác định sự liên quan giữa kháng insulin và THA rất phức tạp và còn tuỳ
thuộc vào yếu tố chủng tộc và môi trường.
- Béo phì, đặc biệt là béo phì dạng nam là nguy cơ của THA và ĐTĐ. Béo phì dạng
nam, kháng insulin, THA và rối loạn lipid máu, ĐTĐ là các thành phần của hội
chứng chuyển hoá tim (cardiometabolic syndrome). Nguyên nhân của hội chứng
chuyển hoá tim phức tạp bao gồm di truyền và các bất thường mắc phải. Béo phì
dạng nam là yếu tố chính trong bệnh sinh của hội chứng này. Đó là đặc trưng bởi sự

28. 12
lắng đọng mỡ ở phần trên hoặc là trung tâm của cơ thể “mỡ nội tạng”. Tế bào mỡ
nội tạng thường hoạt hóa và kháng insulin nhiều hơn tế bào mỡ ngoại biên.
Ở bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2 sự tương quan giữa albumin niệu và tăng mức lọc
cầu thận-THA không rõ như ĐTĐ tuýp 1, có nhiều bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2 chết vì
bệnh lý mạch máu lớn trước khi có suy thận. Nhiều bệnh nhân THA trước khi phát
hiện bệnh ĐTĐ. Có 2 cơ chế gây THA ở bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2 là:
+ Hội chứng chuyển hóa.
- Giảm nhạy cảm insulin gây ĐTĐ.
- Giảm nhạy cảm kết hợp với rối loạn mỡ máu.
Các yếu tố trên dẫn tới xơ vữa mạch máu do tăng chất ức chế hoạt hóa
plasminogen 1 dẫn đến giảm ly giải fibrin xơ vữa mạch máu gây THA.
- Béo phì, béo phì trung tâm giảm nhạy cảm insulin, tăng acid béo tự do.
- Đề kháng insulin gây giảm chuyển hóa glucose.
- Xơ vữa mạch máu, hẹp động mạch thận gây THA [38].
1.1.6. Các biến chứng mạch máu của THA kèm ĐTĐ [62]
- Biến chứng vi mạch:
+ Bệnh võng mạc.
+ Bệnh thận.
+ Bệnh thần kinh.
- Biến chứng mạch máu lớn:
+ Bệnh động mạch vành.
+ Bệnh mạch máu não.

29. 13
+ Bệnh động mạch ngoại vi.
- Suy tim.
- Loạn nhịp tim.
1.1.7. Điều trị bệnh tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường
1.1.7.1. Nguyên tắc điều trị
BN THA mắc kèm ĐTĐ được xếp vào nhóm nguy cơ tim mạch cao nên
nguyên tắc điều trị cơ bản bao gồm [1], [2]:
- Tích cực thay đổi lối sống, có chế độ ăn uống, tập luyện hợp lý. Nhiều bệnh
nhân tăng huyết áp sẽ cần điều trị thuốc, nhưng thay đổi lối sống là quan trọng bởi
vì có thể trì hoãn nhu cầu điều trị thuốc hoặc bổ sung tác dụng giảm huyết áp của
thuốc. Hơn nữa, các biện pháp can thiệp lối sống như hạn chế muối, sử dụng thức
uống có cồn vừa phải, ăn uống lành mạnh, tập thể dục thường xuyên, kiểm soát cân
nặng, và ngưng hút thuốc lá mang lại những lợi ích sức khỏe ngoài tác động lên
huyết áp.
- Kiểm soát các yếu tố nguy cơ.
- Điều trị đúng và đủ hàng ngày, điều trị lâu dài.
- Điều chỉnh các rối loạn lipid.
- Phối hợp thuốc điều trị càng sớm càng tốt.
- Sử dụng insulin trong trường hợp cần thiết như trong đợt cấp của bệnh mạn
tính, nhồi máu cơ tim...
1.1.7.2. Mục tiêu điều trị
a. Mục tiêu điều trị theo ADA và EASD
 Mục tiêu kiểm soát đường huyết:

30. 14
Hướng dẫn xử trí tăng đường huyết 2012 của ADA và EASD lần đầu tiên đề
cập đến “tiếp cận lấy BN làm trung tâm” [45], được định nghĩa là “tiếp cận nhằm
cung cấp một sự chăm sóc tôn trọng và đáp ứng những sở thích, nhu cầu và giá trị
của từng BN và đảm bảo là chính những giá trị của BN hướng dẫn tất cả các quyết
định lâm sàng”. Trong cách tiếp cận này, mục tiêu kiểm soát đường huyết phải phù
hợp với từng cá thể BN dựa trên nhiều yếu tố: Sự tuân thủ điều trị của BN, thời gian
mắc bệnh, triển vọng sống, nguy cơ hạ đường huyết, biến chứng mạch máu, bệnh
kèm theo và mức độ dồi dào của các nguồn lực. Tùy theo các yếu tố này mà việc
kiểm soát đường huyết của từng BN sẽ thay đổi từ mức tích cực thấp nhất (mục tiêu
HbA1c 7,5%-8,0%) đến mức tích cực cao nhất (mục tiêu HbA1c 6,0%-6,5%).
Trong hướng dẫn 2014, các chuyên gia của ADA nhắc lại sự cần thiết của việc
cá thể hóa mục tiêu điều trị. Đối với đa số BN ĐTĐ trưởng thành không có thai, mục
tiêu HbA1c < 7% là phù hợp. Tuy nhiên mục tiêu HbA1c có thể thay đổi từ < 6,5%
đến < 8% tùy theo các yếu tố: Thời gian mắc ĐTĐ, triển vọng sống, bệnh kèm theo,
biến chứng mạch máu, nguy cơ hạ đường huyết nặng [57]. Bên cạnh mục tiêu HbA1c
< 7%, ADA còn khuyến cáo đạt mục tiêu đường huyết trước ăn trong khoảng 70-
130 mg/dl (3,9-7,2 mmol/l) và đường huyết sau ăn (đo 1-2 giờ sau khi bắt đầu bữa
ăn) < 180 mg/dl (10,0 mmol/l) đối với đa số BN ĐTĐ trưởng thành không có thai.
 Mục tiêu kiểm soát huyết áp:
Trong hướng dẫn của ESC năm 2018 về phòng ngừa bệnh tim mạch có một
phần riêng nói về mục tiêu điều trị đối với BN ĐTĐ tuýp 2. Mục tiêu huyết áp được
đưa ra là < 130/80 mmHg [42].
Về mục tiêu HATT, hướng dẫn 2018 của ESC cho rằng mức < 130 mmHg
được nêu lên trong các hướng dẫn trước đây chỉ dựa trên chứng cứ dịch tễ học chứ
không dựa trên kết quả của các thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên [62].

31. 15
Khuyến cáo 2017 của ACC/AHA năm 2017 về huyết áp mục tiêu được đưa
ra đối với bệnh nhân ĐTĐ là < 130 mmHg [56].
Hướng dẫn 2017 của ADA cũng lấy mốc < 140/90 mmHg làm mục tiêu điều
trị ở BN ĐTĐ có THA giúp làm giảm các biến cố tim mạch cũng như một số biến
chứng mạch máu nhỏ. Đối với BN có nguy cơ cao của bệnh tim mạch, khuyến cáo
đặt mục tiêu < 130/80 mmHg hoặc < 120/80 mmHg nếu mục tiêu này có thể đạt
được mà không gây thêm gánh nặng điều trị quá mức [63].
Theo hướng dẫn 2020 của ADA: Bệnh nhân ĐTĐ được kiểm tra huyết áp mỗi
khi đến khám. Nếu huyết áp đo được ≥ 140/90 mmHg thì kiểm tra lại nhiều lần, có
thể ở lần khám khác, để xác nhận chẩn đoán tăng huyết áp. Có thể dùng biện pháp
theo dõi huyết áp 24 giờ để xác nhận chẩn đoán tăng huyết áp. Bệnh nhân ĐTĐ được
khuyến khích tự theo dõi huyết áp ở nhà bằng máy đo tự động.
Mục tiêu đầu tiên (tối thiểu) cần đạt khi điều trị bệnh nhân có THA là đưa
HATT xuống < 140 mmHg và HATTr xuống < 90 mmHg. Nếu điều trị được dung
nạp tốt, đưa mức huyết áp xuống < 130/80 mmHg [37].
Kiểm soát tốt huyết áp giúp giảm nguy cơ mắc và làm chậm sự tiến triển của
cả biến chứng mạch máu lớn lẫn biến chứng vi mạch.
 Mục tiêu kiểm soát lipid máu:
Theo hướng dẫn 2018 của EASD, BN ĐTĐ (tuýp 1 lẫn tuýp 2) được xếp vào
nhóm nguy cơ cao nếu không có yếu tố nguy cơ tim mạch khác và không có tổn
thương cơ quan đích và được xếp vào nhóm nguy cơ rất cao nếu có ít nhất một yếu
tố nguy cơ tim mạch khác và/hoặc tổn thương cơ quan đích (ví dụ albumin niệu vi
thể). Mục tiêu LDL-cholesterol (LDL-C) cần đạt là < 100 mg/dl đối với BN nguy cơ
cao và < 70 mg/dl đối với BN nguy cơ rất cao (đối với BN nguy cơ rất cao. Nếu

32. 16
không đạt được mục tiêu LDL-C < 70 mg/dl thì cần giảm LDL-C ít nhất 50% so với
trị số ban đầu) [58].
Hướng dẫn 2018 của ADA đề cập vấn đề kiểm soát rối loạn lipid máu của BN
ĐTĐ một cách chi tiết hơn. Các khuyến cáo về biện pháp điều trị và mục tiêu điều
trị như sau [57]:
- Thay đổi lối sống tập trung vào việc giảm mỡ, cholesterol và tăng lượng axít
béo, chất sợi nhầy và stanol/sterol thực vật trong khẩu phần ăn, giảm cân (nếu có chỉ
định) và tăng vận động thể lực được khuyến cáo nhằm cải thiện lipid máu của BN
ĐTĐ.
- Đồng thời với thay đổi lối sống, nên dùng statin cho dù xét nghiệm lipid ban
đầu ở mức độ nào cho những BN ĐTĐ:
+ Kiểm soát lipid máu, đặc biệt là LDL-C, là một thành phần thiết yếu trong
điều trị bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2. Đối với bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2 có nguy cơ tim mạch
rất cao, cần đạt đích LDL-C < 55 mg/dl (1,4 mmol/l). Đối với bệnh nhân ĐTĐ tuýp
2 có nguy cơ tim mạch cao, cần đạt đích LDL-C < 70 mg/dl (1,8 mmol/l). Đối với
bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2 có nguy cơ tim mạch trung bình, cần đạt đích LDL-C < 100
mg/dl (2,6 mmol/l). Dùng thuốc nhóm statin, có thể phối hợp với Ezetimib để đạt
đích LDL-C. Statin không được khuyến cáo cho phụ nữ trẻ trong độ tuổi sinh đẻ.
+ Nếu bệnh nhân có triglyceris lúc đói ≥ 400 mg/dl dù đã được điều trị bằng
statin liều tối ưu và giải quyết các nguyên nhân gây tăng triglycerid thứ phát (kiểm
soát tốt đường huyết, ngưng bia rượu), phối hợp thêm Fenofibrat. Fenofibrat cũng
có thể được xem xét dùng cho bệnh nhân ĐTĐ có rối loạn lipid máu sinh xơ vữa
(TG 200-400 mg/dl kèm HDL < 35 mg/dl) hoặc tổn thương võng mạc do ĐTĐ.
b. Mục tiêu điều trị theo Hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2017 [2]

33. 17
- Giảm tối đa các biến chứng mạch máu lớn và mạch máu nhỏ, nâng cao chất
lượng cuộc sống cho người bệnh.
- Đích huyết áp là < 130/80 mmHg
- Đích đường huyết lúc đói là 4,4-6,1 mmol/L.
- Đích HbA1c ≤ 6,5%.
- Ngoài ra cần kiểm soát được các chỉ số lipid máu và BMI [1], [16].
c. Khuyến cáo điều trị THA với ĐTĐ [16]:
Bảng 1.4. Khuyến cáo điều trị THA với ĐTĐ theo Hội tim mạch học
Việt Nam 2018
Khuyến cáo Loại
Mức chứng
cứ
Ngưỡng huyết áp cần điều trị ở BN THA có ĐTĐ: > 140/90 mmHg. I A
 Đích điều trị THA với ĐTĐ:
Đích HATT là ≤ 130 mmHg nếu dung nạp nhưng không dưới 120
mmHg.
I A
Ở BN ≥ 65 tuổi, đích trong ranh giới 130-140 mmHg. I A
Đích HATTr là < 80 mmHg nhưng không thấp hơn 70 mmHg. I C
 Thuốc điều trị: ACEI, ARB, CCB, lợi tiểu đều có thể được
dùng và có hiệu quả cho BN ĐTĐ, nhưng ưu tiên ACEI/ARB
khi có đạm niệu.
I A
1.1.6.3. Phương pháp điều trị
1.1.6.3a. Điều trị không dùng thuốc:
- Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ kali và các yếu tố vi lượng:
- Giảm ăn mặn ( < 6 g muối hay 1 thìa cà phê muối mỗi ngày).

34. 18
- Tăng cường rau xanh, hoa quả tươi.
- Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và acid béo no, lượng chất béo bão hòa
nên < 7% tổng lượng calo hàng ngày. Không khuyến cáo sử dụng các chế phẩm bổ
sung các chất chống oxi hóa như vitamin E và C. Tích cực giảm cân (nếu quá cân),
duy trì cân nặng lý tưởng với chỉ số khối cơ thể BMI từ 18,5 đến 22,9 kg/m2
. Cố
gắng duy trì vòng bụng dưới 90 cm ở nam và dưới 80 cm ở nữ. Hạn chế uống rượu,
bia: Số lượng ít hơn 3 cốc chuẩn/ngày (nam), ít hơn 2 cốc chuẩn/ngày (nữ) và tổng
cộng ít hơn 14 cốc chuẩn/tuần (nam), ít hơn 9 cốc chuẩn/tuần (nữ). 1 cốc chuẩn chứa
10 g ethanol tương đương với 330 ml bia hoặc 120 ml rượu vang hoặc 30 ml rượu
mạnh.
- Ngừng hoàn toàn việc hút thuốc lá hoặc thuốc lào.
- Tăng cường hoạt động thể lực ở mức thích hợp: Tập thể dục, đi bộ hoặc vận
động ở mức độ vừa phải, đều đặn khoảng 30-60 phút mỗi ngày.
- Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh, chú ý đến việc thư giãn, nghỉ ngơi hợp lý.
- Tránh bị lạnh đột ngột.
1.1.6.3b. Điều trị dùng thuốc:
 Kiểm soát huyết áp ở người bệnh THA mắc kèm ĐTĐ:
Điều trị THA bằng biện pháp không dùng thuốc được chỉ định bắt buộc cho
tất cả BN ở mọi giai đoạn bệnh và thực hiện trong suốt quá trình điều trị. Trong khi
đó, điều trị THA kèm ĐTĐ bằng thuốc được khuyến cáo để đạt mức huyết áp mục
tiêu [40].
Thuốc điều trị hạ áp được lựa chọn hàng đầu bao gồm ức chế men chuyển hay
ức chế thụ thể angiotensin II. Các thuốc lựa chọn tiếp theo là nhóm ức chế kênh
canxi, lợi tiểu và có thể cân nhắc sử dụng ức chế beta. Thông thường cần phối hợp
từ hai nhóm thuốc để đạt mục tiêu. Trong đó cần lưu ý nên sử dụng một thuốc hạ áp

35. 19
vào thời điểm trước khi đi ngủ. Cần theo dõi chức năng thận, nồng độ kali máu trong
quá trình điều trị [54].
Khuyến cáo 2010 của ESC/ESH, tất cả các thuốc thuộc nhóm hạ áp thông
thường đều có thể được sử dụng ở BN ĐTĐ. Phân tích gộp BPLTTC (Blood Pressure
Lowering Treatment Trialists’ Collaboration) đã chứng minh tầm quan trọng thiết
yếu của giảm huyết áp trong việc giảm nguy cơ tim mạch trên BN có/không có ĐTĐ,
không phụ thuộc vào loại thuốc hạ áp sử dụng [50].
Trong số đó, thuốc ức chế hệ renin-angiotensin được dùng hơn ở nhóm BN
đã có tổn thương thận. Tuy nhiên, việc dùng cùng lúc hai thuốc không được khuyến
cáo và nên tránh dùng ở BN có ĐTĐ [7].
Thuốc ƯCMC (ACEI) có thể làm giảm biến cố tim mạch trên BN ĐTĐ qua
hàng loạt các nghiên cứu như CAPPP (Captopril), FACET (Fosinopril), ABCD.
Trong mọi trường hợp, tác dụng ức chế hệ renin-angiotensin làm chậm tiến triển suy
giảm mức lọc cầu thận (GRF), tiến triển albumin niệu và tác dụng bảo vệ thận được
chứng minh trong nhiều nghiên cứu mang tính bước ngoặt trong điều trị bằng thuốc
ở BN ĐTĐ tuýp 2. Nghiên cứu DETAIL so sánh Telmisartan và Enalapril, kết quả
cho thấy thuốc ƯCMC Enalapril và thuốc ức chế thụ thể angiotensin như
Telmisartan có tác dụng bảo vệ thận tương đương trên BN THA kèm theo bệnh thận
ĐTĐ tuýp 2 giai đoạn sớm [41].
Thành công trong điều trị THA kèm theo ĐTĐ tuýp 2, thường đòi hỏi phương
pháp điều trị phối hợp thuốc sử dụng các thuốc đơn thành phần hoặc viên kết hợp cố
định liều.
Theo CHEF 2017, ƯCMC là thuốc lựa chọn đầu tay cho BN ĐTĐ. Tuy nhiên
chưa có nhiều bằng chứng ủng hộ khuyến cáo này. Nghiên cứu ALLHAT (Treatment
to prevent heart attack trial) trên 12,000 người bị ĐTĐ tuýp 2 và THA so sánh thuốc
lợi tiểu tương tự thiazid với chẹn kênh canxi hoặc ƯCMC như là lựa chọn đầu tay

36. 20
cho thấy nhóm ƯCMC không ưu thế hơn thuốc lợi tiểu tương tự thiazid về khả năng
giảm biến cố hoặc tử vong tim mạch hoặc mạch vành ở BN ĐTĐ tuýp 2. Kết quả
này của ALLHAT cùng với các nghiên cứu khác gần đây đã giúp loại bỏ việc lo ngại
về độ an toàn và hiệu quả của thuốc chẹn kênh canxi và thuốc lợi tiểu thiazid hoặc
tương tự thiazid trên BN ĐTĐ. Các chuyên gia Canada đã phân biệt rõ 2 tình huống:
ĐTĐ có kèm bệnh thận (tỷ số albumin /creatinin nước tiểu ≥ 2 mg/mmol ở nam giới
hoặc ≥ 2,8 mg/mmol ở nữ giới) và ĐTĐ không kèm bệnh thận. Trong ĐTĐ có kèm
bệnh thận, thuốc ƯCMC hoặc chẹn thụ thể angiotensin được khuyến cáo dùng hàng
đầu. Trong ĐTĐ ở BN không kèm bệnh thận, việc lựa chọn thuốc hàng đầu rộng
hơn, có thể dùng một thuốc ƯCMC, một thuốc chẹn thụ thể angiotensin, một thuốc
chẹn kênh canxi dẫn xuất dihydropyridin hoặc một thuốc lợi tiểu thiazid [59].
Thuốc ƯCTT angiotensin cũng có vai trò quan trọng dựa trên chứng cứ ức
chế hệ renin-angiotensin ở BN ĐTĐ và THA. Nghiên cứu LIFE (The Losartan
intervention for endpoint) điều trị bằng Losartan hiệu quả hơn Atenolol về khả năng
giảm biến cố tim mạch, tử vong tim mạch và tử vong chung ở BN ĐTĐ tuýp 2. Các
dữ liệu cho thấy thuốc ức chế thụ thể angiotensin II bảo vệ thận trội hơn ƯCMC
phần nào ở BN ĐTĐ tuýp 2 [44].
Theo ADA năm 2020 cũng nói rằng cả 5 nhóm thuốc chính (lợi tiểu giống
Thiazide-Indapamid, chẹn beta, chẹn canxi, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể
angiotensin) đều có thể dùng để khởi trị và duy trì điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân
ĐTĐ. Nếu dùng thuốc chẹn beta ưu tiên dùng loại chọn lọc β1 như Bisoprolol hoặc
Nebivolol. Không phối hợp một thuốc ức chế men chuyển với một thuốc chẹn thụ
thể angiotensin. Một thuốc ức chế men chuyển hoặc một thuốc chẹn thụ thể
angiotensin, dùng với liều tối đa dung nạp được, là thuốc lựa chọn hàng đầu cho
những bệnh nhân ĐTĐ có tăng huyết áp có bất thường bài xuất albumin trong nước
tiểu (có lợi nếu UARC 30-299 mg/g và rất có lợi nếu UARC ≥ 300 mg/g). Khởi đầu

37. 21
điều trị bằng hai thuốc hạ huyết áp trong trường hợp huyết áp ≥ 160/100 mmHg. Các
can thiệp điều chỉnh lối sống được khuyến cáo ở những bệnh nhân có huyết áp >
120/80 mmHg, bao gồm: Giảm cân (nếu thừa cân), chế độ ăn ít natri, giàu kali, hạn
chế uống rượu, tăng cường hoạt động thể chất [37].
Kiểm tra creatinin và K/huyết thanh ít nhất 1 lần mỗi năm.
Thuốc thuộc nhóm ức chế hệ thống renin-angiotensin được ưa tiên lựa chọn
trong điều trị THA ở BN ĐTĐ, do vậy trên cơ sở lý luận, thuốc thuộc nhóm này
cũng là hạt nhân trung tâm của các phác đồ phối hợp thuốc.
Các khuyến cáo trong điều trị THA ở BN ĐTĐ theo ADA năm 2019 được
trình bày theo hình ảnh dưới đây [37]:

38. 22
Hình 1.1. Các khuyến cáo trong điều trị THA ở BN ĐTĐ

39. 23
Hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế 2017 [2]:
- Bệnh nhân có HATT từ 130-139 mmHg và/hoặc HATTr từ 80–89 mmHg cần điều
trị bằng cách thay đổi lối sống trong thời gian tối đa là ba tháng. Sau đó nếu vẫn
chưa đạt được mục tiêu huyết áp, cần điều trị bằng thuốc hạ huyết áp.
- Bệnh nhân có tăng huyết áp nặng hơn (HATT ≥ 140 và/hoặc HATTr ≥ 90 mmHg)
vào thời điểm chẩn đoán hay khi theo dõi cần điều trị bằng với thuốc hạ huyết áp kết
hợp với thay đổi lối sống.
- Điều trị THA bằng cách thay đổi lối sống bao gồm giảm cân nếu có thừa cân. Dùng
chế độ ăn dành cho người THA, bao gồm giảm muối và tăng lượng kali ăn vào; hạn
chế uống rượu và tăng hoạt động thể lực.
- Thuốc điều trị hạ áp ở bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường phải bao gồm
thuốc ức chế men chuyển hay ức chế thụ thể. Nếu bệnh nhân không dung nạp được
nhóm này, có thể dùng nhóm khác thay thế. Không phối hợp ức chế men chuyển với
ức chế thụ thể. Chống chỉ định dùng ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể ở phụ
nữ có thai.
- Thông thường cần phải phối hợp nhiều thuốc hạ huyết áp (nhiều hơn hai thuốc ở
liều tối đa) để đạt được mục tiêu huyết áp. Phối hợp thường được khuyến cáo là ức
chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể phối hợp với lợi tiểu, ức chế men chuyển hoặc
ức chế thụ thể phối hợp với thuốc chẹn kênh calci (thí dụ amlodipin). Nếu phối hợp
ba loại thuốc, bắt buộc phải có thuốc lợi tiểu.
- Nên dùng một hay nhiều thuốc hạ huyết áp ở thời điểm trước khi đi ngủ.
- Nếu đang dùng thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể hay lợi tiểu, cần phải
theo dõi chức năng thận và nồng độ kali máu.
Bệnh nhân bị đái tháo đường thường có tăng huyết áp, với tần suất vào khoảng
50-70%, thay đổi tùy thuộc loại đái tháo đường, tuổi, béo phì … THA là yếu tố nguy
cơ chính của bệnh mạch vành, đột quị và biến chứng mạch máu nhỏ. Ở bệnh nhân

40. 24
bị đái tháo đường tuýp 1 tăng huyết áp là hậu quả của biến chứng thận, ngược lại ở
bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 tăng huyết áp thường có sẵn cùng với các yếu tố
nguy cơ tim mạch chuyển hóa khác.
 Kiểm soát đường huyết ở BN THA mắc kèm ĐTĐ:
Hình 1.2. Tổng quan về thuốc và cách tiếp cận trong ĐTĐ tuýp 2 [38]

41. 25
THA có thể là một trong những biến chứng mạn tính ở BN ĐTĐ. THA cũng
làm cho tiến triển của bệnh ĐTĐ diễn ra nhanh hơn và trầm trọng hơn. Ngoài yêu
cầu phải kiểm soát được huyết áp, mục tiêu kiểm soát đường huyết cũng đóng vai
trò đặc biệt quan trọng. Nếu để tình trạng đường huyết tăng cao trong thời gian dài
có thể dẫn đến những biến chứng nguy hiểm cho BN.
Hướng dẫn xử trí tăng đường huyết 2018 của ADA và EASD cũng đưa ra một
quy trình chung cho việc kiểm soát đường huyết của BN ĐTĐ tuýp 2. Trong đa số
các trường hợp, bên cạnh chế độ ăn kiêng, cố gắng giảm cân và tăng cường vận động
thể lực, Metformin là thuốc được lựa chọn hàng đầu. Metformin có hiệu quả giảm
HbA1c cao và nguy cơ hạ đường huyết nặng xuống thấp. Thuốc không ảnh hưởng
đến cân nặng và tương đối rẻ tiền. Các tác dụng không mong muốn chính của
Metformin bao gồm rối loạn tiêu hóa và toan huyết lactic (hiếm gặp). Những BN
ĐTĐ tuýp 2 mới được chẩn đoán có đường máu tăng cao rõ rệt hay HbA1c cao
và/hoặc kèm theo các triệu chứng rõ rệt cần cân nhắc điều trị bằng insulin, có hoặc
không kèm theo các thuốc hạ đường huyết khác [52].

42. 26
Hình 1.3. Sơ đồ điều trị với insulin của Bộ Y tế 2017 [2]

43. 27
Điều trị với insulin nền:
- Khởi đầu điều trị với insulin nền khi không đạt được mục tiêu glucose huyết với
thuốc uống. Liều khởi đầu khuyên dùng là 0,1-0,2 đơn vị/kg cân nặng, phụ thuộc
vào mức độ tăng glucose huyết, dùng phối hợp với 1 hoặc 2 thuốc uống.
- Khi đã điều chỉnh liều insulin nền đạt được mục tiêu glucose huyết đói nhưng
HbA1c vẫn chưa đạt mục tiêu, xem xét thêm insulin nhanh trước bữa ăn. Một cách
khác có thể xem xét là chuyển sang insulin trộn sẵn/2 pha/hỗn hợp tiêm dưới da 2
lần mỗi ngày. Nếu vẫn không đạt được mục tiêu, có thể xem xét chuyển sang insulin
nền-insulin nhanh trước mỗi bữa ăn.
- Liều khởi trị với insulin nền: Insulin người như NPH (tiêm 1-2 lần/ ngày) hay
insulin analog như glargine, detemir (tiêm 1 lần/ngày), degludec (tiêm 1 lần/ngày
liều khởi đầu 0,1-0,2 đơn vị/kg/ngày.
- Nếu tiêm insulin NPH, 2 mũi tiêm nên cách nhau 11-12 giờ để tránh hiện tượng
chồng liều. Nếu tiêm glargine hoặc detemir nên tiêm vào giờ cố định mỗi ngày hoặc
buổi sáng, hoặc buổi tối.
- Điều trị insulin nền-trước ăn:
+ Thêm 1 mũi insulin tác dụng nhanh trước bữa ăn, khởi đầu 4 đơn vị, hoặc 0,1 đơn
vị/kg cân nặng hay 10% liều insulin nền.
+ Điều chỉnh liều: Tăng liều 10-15% hay tăng 1-2 đơn vị mỗi một hoặc 2 lần mỗi
tuần cho đến khi đạt mục tiêu đường huyết.
+ Hạ đường huyết: Xác định nguyên nhân hạ đường huyết, nếu không có nguyên
nhân rõ ràng, giảm liều insulin 2-4 đơn vị hay giảm 10-20%.
Điều trị với insulin trộn, hỗn hợp:
- Bệnh nhân cũng có thể khởi đầu điều trị với insulin trộn, hỗn hợp:
+ Đối với bệnh nhân đái tháo đường túyp 2 chưa sử dụng insulin: Bệnh nhân có thể
khởi trị với insulin trộn, hỗn hợp, liều dùng theo thông tin kê đơn được Bộ Y tế phê
duyệt, ví dụ insulin gồm 70% Insulin Aspart Protamine/30% Insulin Aspart hòa tan

44. 28
1 lần hoặc 2 lần mỗi ngày. Nếu khởi trị 1 lần/ngày: Liều dùng là 12 đơn vị vào bữa
ăn tối (bữa ăn chiều). Nếu khởi trị 2 lần/ngày: Liều khởi đầu khuyến cáo là 6 đơn vị
vào bữa sáng và 6 đơn vị vào bữa tối (bữa ăn chiều).
+ Điều chỉnh liều: Tăng liều 10-15% hay tăng 2-4 đơn vị mỗi 1 hoặc 2 lần mỗi tuần
cho đến khi đạt mục tiêu đường huyết lúc đói.
+ Hạ đường huyết: Xác định nguyên nhân hạ đường huyết, nếu không có nguyên
nhân rõ ràng, giảm liều insulin 2-4 đơn vị hay giảm 10-20%.
- Bệnh nhân đang điều trị insulin nền trước đó: Liều khởi đầu bằng liều insulin nền
trước đó, chia thành 2/3 buổi sáng, 1/3 buổi chiều (đối với insulin người) HOẶC 1/2
buổi sáng, 1/2 buổi chiều (đối với insulin analog).
- Bệnh nhân chưa điều trị liều insulin nền: Liều khởi đầu 0,25-0,5 đơn vị/kg/ngày,
chia thành 2/3 buổi sáng, 1/3 buổi chiều (đối với insulin người) hoặc 1/2 buổi sáng,
1/2 buổi chiều tiêm ngay trước hoặc ngay sau khi ăn (đối với insulin analog).
- Khi sử dụng insulin trộn, hỗn hợp gồm 70% insulin Aspart Protamine/30% insulin
Aspart hòa tan ngày 1 lần mà liều đã lên đến 30 đơn vị thì có thể chia thành 2
lần/ngày bằng cách chia liều bằng nhau vào bữa sáng và bữa tối (50/50).
- Liều insulin trộn, hỗn hợp gồm 70% insulin Aspart Protamine/ 30% Insulin Aspart
hòa tan 2 lần/ ngày chuyển sang 3 lần/ngày: Liều buổi sáng có thể chia thành liều
buổi sáng và giờ ăn trưa (sử dụng 3 lần/ ngày).
- Điều chỉnh liều: Tăng liều 10-15% hay tăng 1-2 đơn vị mỗi một hoặc 2 lần mỗi
tuần cho đến khi đạt mục tiêu đường huyết.
- Hạ đường huyết: Xác định nguyên nhân hạ đường huyết, nếu không có nguyên
nhân rõ ràng, giảm liều insulin 2-4 đơn vị hay giảm 10-20%.
- Insulin trộn, hỗn hợp cần tiêm trước bữa ăn, thời gian tiêm trước ăn tùy thuộc loại
insulin nhanh trong hỗn hợp.

45. 29
Hướng dẫn điều trị ĐTĐ tuýp 2 của Bộ Y tế năm 2017 cũng khuyến cáo dùng
Metformin đối với điều trị ban đầu đái tháo đường tuýp 2. Tuy nhiên hướng dẫn này
chỉ rõ một số trường hợp nên dùng thuốc phối hợp sớm [2]:
- Nếu HbA1c > 9,0% mà mức glucose máu lúc đói trên 13,0 mmol/L có thể chỉ định
2 loại thuốc viên hạ glucose máu phối hợp.
- Nếu HbA1c > 9,0% mà mức glucose máu lúc đói trên 15,0 mmol/L có thể chỉ định
dùng ngay insulin.
1.1.8. Thuốc kiểm soát huyết áp và đường huyết trong tăng huyết áp mắc kèm
đái tháo đường
Có nhiều tài liệu đã trình bày đầy đủ về đặc tính dược lý của các thuốc điều
trị THA và các thuốc điều trị ĐTĐ bao gồm: Cơ chế tác dụng, chỉ định, chống chỉ
định, thận trọng, tác dụng không mong muốn, tương tác thuốc...Trong phạm vi luận
văn này sẽ tổng kết một số đặc điểm cơ bản của các nhóm thuốc điều trị THA mắc
kèm ĐTĐ.
1.1.8.1. Thuốc kiểm soát huyết áp
 Đặc điểm dược lý và lâm sàng của thuốc hạ huyết áp:
Chỉ định ưu tiên, ưu điểm và một số hạn chế của các nhóm thuốc điều trị tăng
huyết áp được trình bày trong bảng 1.1.
Sơ đồ phối hợp các thuốc huyết áp [1]:

46. 30
Hình 1.3. Sơ đồ phối hợp các thuốc huyết áp
1.1.8.2. Thuốc kiểm soát đường huyết
Đặc điểm dược lý và lâm sàng của thuốc hạ đường huyết: Tác dụng chính,
ưu điểm và một số hạn chế của các nhóm thuốc điều trị ĐTĐ tuýp 2 được trình bày
trong bảng 1.2.
Phối hợp thuốc trong điều trị ĐTĐ tuýp 2:
Phối hợp insulin và các thuốc điều trị ĐTĐ tuýp 2 đường uống.
Khi sử dụng các thuốc ĐTĐ dạng uống mà không kiểm soát được đường huyết
thì việc bắt đầu điều trị bằng insulin là cần thiết. Khoảng 30% BN ĐTĐ tuýp 2 cần
phải sử dụng insulin [49].
Phối hợp các thuốc điều trị ĐTĐ tuýp 2 dạng uống:
 Metformin + Sulfonylure: Theo Hướng dẫn của IDF 2012, trong trường hợp
điều trị bằng Metformin không đạt hiệu quả cần phối hợp với Sulfonylurea [46]. Đây

47. 31
là kiểu phối hợp phổ biến nhất giúp tăng cường kiểm soát đường huyết và giảm lipid
máu. Kết quả nhiều thử nghiệm lâm sàng cho thấy phối hợp hai thuốc này không
làm gia tăng tác dụng không mong muốn so với khi dùng từng thuốc đơn độc [49].
Biệt dược phối hợp: Glucovanc (Metformin và Glyburid), Metaglip (Metformin và
Glipizid).
 Metformin + TZD: Phối hợp này giúp làm giảm tốt hơn HbA1c, hạn chế tác
dụng tác dụng gây tăng cân của TZD, đồng thời hai thuốc có tác dụng hiệp đồng làm
giảm triglycerid, tăng HDL-cholesterol. Phối hợp Metformin và TZD ngày càng
được sử dụng phổ biến do Metformin ức chế sự tân tạo glucose tại gan và TZD chủ
yếu làm tăng sự nhạy cảm của insulin ở cơ [53]. Biệt dược phối hợp: Avandamet
(Rosiglitazon + Metformin), Actoplusmet (Pioglitazon + Metformin).
 Metformin + Acarbose: Acarbose có thể được phối hợp với Metformin. So
với điều trị đơn độc với Acarbose, phối hợp này mang lại hiệu quả hạ đường huyết
tốt hơn, giúp đạt được mục tiêu HbA1c, làm giảm cân ở BN ĐTĐ tuýp 2, tuy nhiên
lại không gây hạ đường huyết [48].
 Metformin + DPP-4: Thuốc dạng phối hợp giữa Vidagliptin và Metformin
được chỉ định dùng cho những BN ĐTĐ tuýp 2 đã dùng liều tối đa của Metformin
nhưng vẫn không kiểm soát được đường huyết. Sự phối hợp này góp phần cải thiện
đường huyết và chức năng của tế bào β [43].
Biệt dược phối hợp: Janumet (Sitagliptin + Metformin), Galvusmet
(Vildagliptin + Metformin).
 Sulfonylure + Acarbose: Sự phối hợp này giữa hai thuốc này sẽ giúp cải
thiện đồng thời đường huyết lúc đói và đường huyết sau ăn [49].
Bảng 1.5. Đặc tính dược lý và lâm sàng của một số nhóm thuốc hạ huyết áp
[11]

48. 32
Nhóm thuốc Hoạt chất
Chỉ định ưu
tiên
Ưu điểm Hạn chế
Lợi tiểu
thiazid hoặc
tương tự
thiazid
Hydrochlorothiazid
Indapamind
Tăng HATT đơn
độc (người cao
tuổi), suy tim,
dự phòng đột quị.
- Giảm nguy
cơ gặp bệnh
tim mạch và tử
vong.
- Dung nạp tốt.
- Có tác dụng ở
liều thấp.
- Cần theo dõi
các tác dụng
bất lợi trên
kali máu,
đường huyết,
lipid máu.
- Liều cao có
nguy cơ gây
tăng đường
huyết và các
bệnh chuyển
hóa.
Lợi tiểu quai Furosemid Suy thận giai
đoạn cuối, suy
gan.
Có lợi trên
bệnh nhân suy
tim hoặc suy
thận.
Hiệu quả hạ áp
thấp.
Lợi tiểu
kháng
aldosterol
Spironolacton Suy tim, sau nhồi
máu cơ tim.
Có lợi trên
bệnh nhân
THA kháng trị
do cường
aldosterol.
Có thể gây suy
thận, tăng kali
máu.
ƯCMC
(ACEI)
Captopril
Enalapril
Lisinopril
Perindopril
Suy tim, rối loạn
chức năng thất
trái, sau nhồi
máu cơ tim, phì
đại thất trái, bệnh
- Ưu tiên hơn
với suy tim
tâm thu, ĐTĐ,
protein niệu.
- Gây ho (hay
gặp trên phụ
nữ và người
già).
- Tăng kali
máu, gây

49. 33
thận do ĐTĐ, có
protein hoặc
microalbumin
niệu, rung nhĩ,
hội chứng
chuyển hóa, xơ
vữa động cảnh.
- Có lợi với BN
sau nhồi máu
cơ tim.
ngứa, suy thận
cấp có thể hồi
phục (hiếm
gặp).
- Tăng nguy cơ
ung thư bàng
quang
(pioglitazon).
ƯCTT
angiotensin II
(ARB)
Losartan
Telmisartan
Valsarta
Irbesartan
Suy tim, sau nhồi
máu cơ hóa tim,
phì đại thất trái,
bệnh thận do
ĐTĐ, có protein
hoặc
microalbumin
niệu, rung nhĩ,
hội chứng
chuyển hóa, xơ
vữa động cảnh.
Giảm tỷ lệ gây
ho do ACE.
Dữ liệu an
toàn/hiệu quả
trong điều trị
dài ngày còn
hạn chế.
Bảng 1.6. Đặc tính dược lý và lâm sàng của một số nhóm thuốc hạ đường
huyết [11]
Nhóm thuốc Hoạt chất
Tác dụng
chính
Ưu điểm Hạn chế
Biguanid Metformin
Giảm tổng hợp
glucose ở gan.
- Nhiều kinh
nghiệm điều trị.
- Tác dụng phụ
trên tiêu hóa
(tiêu chảy, co

50. 34
- Không gây tăng
cân.
- Không gây tụt
đường huyết.
- Giảm tỷ lệ bệnh
tim mạch
(UKPDS).
thắt vùng bụng).
- Nhiễm toan
lactic (hiếm).
- Thiếu hụt
vitamin B12.
Sulfonylurea
Glibenclamid
Glipizid
Gliclazid
Glimepirid
Tăng tiết
insulin.
- Nhiều kinh
nghiệm điều trị.
- Giảm nguy cơ
mạch máu nhỏ
(UKPDS).
- Tụt đường
huyết.
- Tăng cân.
- Che giấu các
tiền triệu của
bệnh lý thiếu
máu cơ tim**.
- Nhanh gặp
thất bại sau điều
trị dài.
Meglitinid
Repaglinid
Nateglinid
Tăng tiết
insulin.
- Giảm biến
động đường
huyết sau ăn.
- Linh hoạt về
liều.
- Tụt đường
huyết.
- Tăng cân.
- Che giấu các
tiền triệu của
bệnh lý thiếu
máu cơ tim-
Dùng nhiều
lần/ngày **.
Thiazolidinedion
***
Pioglitazon
Rosiglitazon
Tăng độ nhạy
cảm của
insulin.
- Không tụt
đường huyết.
- Tăng cân.
- Suy tim, phù.
- Gãy xương.
- Tăng LDL

51. 35
- Hiệu quả tác
dụng duy trì lâu
dài.
- Tăng HDL-C.
- Giảm
triglycerid
(Pioglitazon).
- Giảm biến cố
tim mạch
(Pioglitazon).
(Rosiglitazon)
- Tăng nguy cơ
bị nhồi máu cơ
tim
(Rosiglitazon).
- Tăng nguy cơ
ung thư bàng
quang
(Pioglitazon).
α-glucosidase Acarbose
Chậm quá trình
hấp thu và tiêu
hóa
carbohydrat ở
ruột.
- Không gây tụt
đường huyết.
- Giảm đường
huyết sau ăn.
- Giảm tỷ lệ bệnh
tim mạch
(nghiên cứu
STOP-NIMM).
- Không tác động
lên toàn hệ
thống.
- Hiệu quả giảm
HbA1C ở mức
trung bình.
- Tác dụng phụ
trên tiêu hóa
(đầy bụng, tiêu
chảy).
- Dùng nhiều
lần/ngày.
DPP-4
Sitagliptin
Vildagliptin
Saxagliptin
Linagliptin
- Tăng tiết
insulin.
- Giảm tiết
glucagon.
- Không gây tụt
đường huyết.
- Dung nạp tốt.
- Hiệu quả giảm
HbA1c ở mức
trung bình.
- Phù mạch /
mày đay.
- Viêm tụy**.
GLP-1
Exenatid
Liraglutid
- Tăng tiết
insulin.
- Giảm tiết
- Không gây tụt
đường huyết.
- Giảm cân.
- Tác dụng phụ
trên đường tiêu

52. 36
glucagon.
- Làm chậm
thời gian tháo
rỗng dạ dày.
- Tăng cảm
giác no.
- Giảm biến cố
tim mạch **.
hóa (buồn nôn,
nôn).
- Viêm tụy
cấp**.
- Xuất hiệu u
tuyến giáp tăng
sản tế bào C, u
tuyến giáp thể
tủy trên động
vật.
- Dạng tiêm cần
đào tạo để sử
dụng.
Insulin
- Tăng hấp thu
glucose.
- Giảm tạo
glucose ở gan.
- Hiệu quả rộng
rãi.
- Giảm nguy cơ
mắc các bệnh lí
mạch máu nhỏ
(UKPDS).
- Hạ đường
huyết.
- Tăng cân.
- Dạng tiêm cần
đào tạo để sử
dụng.
** Chưa có bằng chứng thật rõ ràng.
*** Rosiglitazon, Pioglitazon: đã bị ngừng cấp số đăng kí mới và lại ở Việt Nam lần lượt vào năm 2011 và
2012 [6].

53. 37
1.2. Các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước
Trần Văn Trung (2014) tiến hành trên 89 BN có 20 BN ĐTĐ được phát
hiện trước khi bị THA chiếm 22,47%; có 15 BN phát hiện ĐTĐ sau khi bị THA
chiếm 16,85%; có 7 BN ĐTĐ phát hiện cùng lúc với THA chiếm 7,87% và có 47
BN không phát hiện rõ thời gian mắc bệnh chiếm 52,81% [34].
Nguyễn Tá Đông và cộng sự (2010), nghiên cứu trên 113 bệnh nhân ĐTĐ
tuýp 2 theo dõi kéo dài 5 năm, tử vong chủ yếu do nguyên nhân tim mạch với tỷ lệ
theo từng năm là 4,42%; 8,85%; 13,27%; 17,7% và 21,2%. Tỷ lệ có THA, béo phì,
hút thuốc lá, hội chứng chuyển hóa khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm tử
vong và không tử vong với p < 0,05 [8].
Đôn Thị Thanh Thủy và cộng sự (2013), tiến hành trên 510 bệnh nhân THA
theo dõi từ tháng 10/2011 đến tháng 3/2013. Phối hợp hai thuốc để đạt huyết áp
mục tiêu chung chiếm tỉ lệ cao nhất, THA không có bệnh lý kèm theo thì thuốc
chống THA được chỉ định nhiều nhất là nhóm ƯCMC, kế đến là nhóm ức chế kênh
canxi, nhóm chẹn thụ thể beta, lợi tiểu không phải là chỉ định đầu tay; THA ở người
suy tim thì lợi tiểu chiếm tỉ lệ cao nhất 47,7%, thứ 2 là ức chế men chuyển 43,2%,
thấp nhất chẹn thụ thể beta có 11,4%; THA ở người có bệnh thận mạn thì ức chế
kênh canxi chiếm tỉ lệ cao nhất 60,5% kế đến là lợi tiểu (Furosemid 50,0%), ức chế
thần kinh trung ương 39,5%; THA ở người có ĐTĐ thì ƯCMC chiếm tỉ lệ cao nhất
63,6%. Tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu: Tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu chung cao (81,7%);
có ĐTĐ: 79,3%, so với không có ĐTĐ 82,0%; có bệnh thận mạn đạt 60,5%, so với
không có bệnh thận mạn 83,1%; có bệnh mạch vành là 79,5%, so với không có bệnh
mạch vành là 82,1%; có suy tim là 72,7% so với không suy tim đạt 82,2%; có đột
quỵ là 67,7% so với không có đột quị là 82,3%; cao tuổi là 80,9% so với không cao
tuổi là 82,5% [33].

54. 38
Huyết áp không được kiểm soát là một nguyên nhân góp phần đáng kể vào sự
hoành hành bệnh tật thậm chí tử vong ở BN ĐTĐ tuýp 2. Một nghiên cứu được tiến
hành ở Malaysia để xác định các yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến việc huyết áp
không được kiểm soát ở BN ĐTĐ tuýp 2 từ 01/01/2014 đến 31/12/2015. Dữ liệu từ
70,889 BN mắc ĐTĐ tuýp 2 thu được từ sổ quản lý và kiểm soát những người mắc
ĐTĐ để phân tích; 303 trung tâm tham gia nghiên cứu. Kết quả: Tuổi trung bình của
BN là 52,3±11,1 tuổi, nữ giới chiếm 59,0%, dân tộc Malaysia chiếm 61,9%, thời
gian mắc bệnh ĐTĐ trung bình là 5,9 ± 5,6 năm. Trong đó có 57,4% BN có tăng
huyết áp, 18% BN trong số đó có được điều trị với hơn hai thuốc chống tăng huyết
áp. Yếu tố quyết định độc lập chủ yếu của việc không kiểm soát được huyết áp ở BN
ĐTĐ tuýp 2 là dân tộc Malay, độ tuổi, thừa cân, theo dõi tại cơ sở y tế mà không có
bác sĩ và có thể là việc sử dụng không đúng các thuốc chống THA [39].
Để xác định tỷ lệ BN đạt được sự kiểm soát huyết áp trong thời gian hai năm
sau khi chẩn đoán mắc đái tháo đường, một nghiên cứu hồi cứu với các BN ≥ 18 tuổi
bị tăng huyết áp và là những người bắt đầu điều trị tiểu đường từ năm 2010 đến năm
2017 tại các trung tâm chăm sóc BN ở Trung-Nam nước Mỹ. Kiểm soát huyết áp ở
thời điểm khởi đầu chẩn đoán đái tháo đường được so sánh với kiểm soát huyết áp
tại các thời điểm 6, 12, 18 và 24 tháng sau đó. Mục tiêu kiểm soát huyết áp là ≤
140/90 mmHg. Kết quả tại thời điểm chẩn đoán; 59,5% trong tổng số 16,182 BN đã
được kiểm soát huyết áp. Sáu tháng sau khi bắt đầu điều trị ĐTĐ: 65,7% được kiểm
soát huyết áp ( p < 0,001). Kiểm soát huyết áp được duy trì nhưng không được cải
thiện hơn nữa từ 6 tháng đến 2 năm với 66,5% được kiểm soát ở thời điểm hai năm
sau khi chẩn đoán ĐTĐ. HATT ban đầu cao hơn, chủng tộc da đen và thời gian nằm
viện trong năm trước đó có liên quan với khả năng huyết áp không được kiểm soát
ở thời điểm 6 tháng. Trong khi đó bệnh tim mạch, chứng mất trí nhớ có liên quan tới
khả năng huyết áp không kiểm soát được. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ BN được kiểm

55. 39
soát huyết áp sau sáu tháng từ khi bắt đầu điều trị đái tháo đường tăng hơn thời điểm
ban đầu. Tuy nhiên, kiểm soát huyết áp tổng thể vẫn chưa tối ưu và không có tiến
triển hơn nữa trong vòng mười tám tháng tiếp theo [53].
Vương quốc Oman là một quốc gia chịu hậu quả nặng nề của bệnh đái tháo
đường túyp 2 nhưng có rất ít nghiên cứu đế đánh giá mức độ kiểm soát đường huyết
cũng như các yếu tố nguy cơ tim mạch trên đối tượng bệnh nhân này. Để ước tính
tỷ lệ bệnh nhân bị ĐTĐ túyp 2 đạt mục tiêu kiểm soát đường huyết và các yếu tố
nguy cơ, một nghiên cứu được tiến hành trên 2,551 bệnh nhân (47% nam giới) độ
tuổi ≥ 20 bị ĐTĐ túyp 2 đang điều trị tại các trung tâm chăm sóc sức khỏe. Kết quả
là tuổi trung bình chung của nhóm là 54 ± 13 năm, thời gian mắc bệnh trung bình là
4 năm (2-6 năm), hơn 80% bệnh nhân bị thừa cân hoặc béo phì (BMI ≥ 25 kg/m2
).
Về sử dụng thuốc, 69% BN dùng thuốc chống đái tháo đường dạng uống, 9% sử
dụng insulin đơn độc hoặc phối hợp thuốc uống, còn lại không sử dụng thuốc; 52%
dùng thuốc chống tăng huyết áp và 40% dùng thuốc hạ lipid máu. Tỷ lệ bệnh nhân
đạt mục tiêu HbA1c (< 7%) là 30%; đạt mục tiêu huyết áp (< 130/80mmHg) là 26%;
đạt mục tiêu cholesterol (< 5,2 mmol/L) là 55%; đạt mục tiêu LDL-C (< 1,8mmol/L)
là 4,5%; đạt mục tiêu HDL-C (> 1mmol/L với nam giới và > 1,3mmol/L với nữ) là
52%; đạt mục tiêu triglycerid (< 1,7 mmol/L) là 61%; hơn 37% bệnh nhân có vi
albumin niệu và 5% có bệnh thận do đái tháo đường. Như vậy việc kiểm soát đường
huyết và các yếu tố nguy cơ tim mạch khác dường như là không tối ưu cho bệnh
nhân Omani bị ĐTĐ túyp 2. Để khắc phục vấn đề này cần phải giải quyết một hệ
thồng bộ ba bao gồm bệnh nhân, bác sĩ và hệ thống y tế [46].
1.3. Vài nét về địa điểm nghiên cứu:
Bệnh viện Triều An-Loan Trâm chính thức đi vào hoạt động từ ngày
24/07/2018 tại số 379 C ấp Tân Vĩnh Thuận, xã Tân Ngãi, TP. Vĩnh Long, tỉnh Vĩnh
Long. Đây là một trong những bệnh viện tư nhân đầu của tỉnh Vĩnh Long, được hình

56. 40
thành trên cơ sở phối hợp giữa bệnh viện đa khoa Triều An Thành phố Hồ Chí Minh
và Phòng khám đa khoa Loan Trâm Vĩnh Long.
Bệnh viện Triều An-Loan Trâm (tỉnh Vĩnh Long) đã được đánh giá cao về
quy mô và hiện đại ở khu vực đồng bằng sông Cửu Long. Quy mô bệnh viện có hơn
500 giường bệnh với 9 khoa lâm sàng, 5 khoa cận lâm sàng, 5 phòng chức năng.
Trung bình mỗi ngày bệnh viện tiếp nhận hơn 600 lượt khám bệnh ngoại trú và số
bệnh nhân điều trị nội trú từ 20-40 bệnh nhân/ngày.
Ra đời từ chủ trương xã hội hóa về y tế, bệnh viện hoạt động theo tôn chỉ phục
vụ mọi đối tượng bệnh nhân với chất lượng cao, dịch vụ tốt và chi phí hợp lý nhất,
không ngừng phát triển về chuyên môn, chất lượng để đáp ứng nhu cầu điều trị,
chăm sóc bệnh nhân tốt hơn.

57. 41
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh án ngoại trú của BN THA mắc kèm ĐTĐ được điều trị trong khoảng
thời gian từ 07/2018 đến 12/2019 tại Bệnh viện Triều An-Loan Trâm Vĩnh Long.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- BN ≥ 18 tuổi.
- Bệnh án của BN được bác sĩ chẩn đoán xác định là THA trên nền ĐTĐ tuýp 2 khi
nhập viện có HA ≥ 140/90 mmHg hoặc chỉ định điều trị ngoại trú bằng thuốc THA.
- BN được thăm khám lâm sàng toàn diện, làm các xét nghiệm, thăm dò chức năng
thường quy (đường huyết tĩnh mạch lúc đói, HbA1c, cholesterol toàn phần,
triglycerid, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol, ASAT, ALAT, creatinin, ure máu).
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- BN < 18 tuổi.
- Phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú.
- Không đầy đủ hồ sơ bệnh án.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang dựa trên thông tin thu thập từ bệnh án, không can
thiệp lâm sàng.
Lấy toàn bộ bệnh án của các bệnh nhân đến khám và điều trị THA kèm ĐTĐ
tại khoa nội Bệnh viện đa khoa Triều An-Loan Trâm Vĩnh Long trong khoảng thời
gian từ tháng 07/2018 đến hết tháng 12/2019.
Số lượng mẫu thu được trong nghiên cứu: 240.

58. 42
2.2.2. Quy trình lấy mẫu
Tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu, BN đã được khám lâm sàng, đo huyết áp
theo đúng hướng dẫn và làm các xét nghiệm sinh hóa máu lúc đói (nồng độ glucose,
HbA1C, lipid, enzym gan, creatinin, ure…).
Trong quá trình điều trị, BN đã được hẹn khám lại sau 15 ngày. Mỗi lần khám,
BN được làm xét nghiệm đường huyết lúc đói và đo huyết áp, các xét nghiệm khác
định kì 3 tháng làm 1 lần hoặc làm theo chỉ định của bác sĩ đồng thời được chỉ định
thuốc hoặc điều chỉnh thuốc nếu cần.
Thông tin BN và các kết quả xét nghiệm được thu thập theo mẫu phiếu thu
thập thông tin (phụ lục A), tại các thời điểm khác nhau theo quy ước:
+ T1 là thời điểm BN bắt đầu được nhập viện điều trị.
+ T2 là thời điểm sau 15 ngày BN được hẹn tái khám lại lần 1.
+ T3 là thời điểm sau 15 ngày tiếp theo BN được hẹn tái khám lần 2.
Nội dung nghiên cứu tóm tắt như trong bảng sau:
Bảng 2.1. Nội dung thông tin cần thu thập tại các thời điểm
Thời điểm Thông tin thu thập
T1
- Tuổi, giới tính, cân nặng, chiều cao.
- Tiền sử bệnh.
- Huyết áp.
- Xét nghiệm glucose lúc đói.
- Điều trị.
- Thông tin thuốc và phác đồ điều trị.
T2, T3
- Thông tin thuốc và phác đồ điều trị (nếu có).
- Huyết áp.
- Xét nghiệm glucose lúc đói.
- Điều trị.
- Đường huyết, huyết áp sau điều trị.

59. 43
2.3. Chỉ tiêu đánh giá
2.3.1. Đặc điểm BN THA mắc kèm ĐTĐ
- Tuổi, giới tính.
- Tiền sử THA.
- Huyết áp, phân loại giai đoạn THA.
- Chỉ số xét nghiệm đường huyết lúc đói, HbA1c tại thời điểm bắt đầu nhập
viện điều trị.
2.3.2. Thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị trên BN THA mắc kèm ĐTĐ tại
thời điểm đã bắt đầu nghiên cứu
- Các thuốc điều trị THA được sử dụng trong mẫu nghiên cứu.
- Các phác đồ điều trị và sự phù hợp với hướng dẫn của ADA 2020 [37].
- Sự thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị.
- Tương tác thuốc (số tương tác trung bình/đơn, tỷ lệ đơn có tương tác, số
tương tác có ý nghĩa lâm sàng, tỷ lệ đơn có tương tác có ý nghĩa lâm sàng,…).
2.3.3. Đánh giá hiệu quả kiểm soát huyết áp và đái tháo đường sau can thiệp điều
trị
- Tỷ lệ BN đạt huyết áp mục tiêu sau điều trị.
- Tỷ lệ BN đạt đường huyết lúc đói sau điều trị.
- Sự thay đổi thể trạng: Đánh giá dựa trên chỉ số BMI sau điều trị.
2.4. Các tiêu chuẩn đánh giá
Kết hợp các tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị trên đối tượng BN THA,
ĐTĐ để đưa ra tiêu chuẩn chung nhất cho đối tượng THA mắc kèm ĐTĐ.
2.4.1. Cơ sở phân tích tính phù hợp của phác đồ điều trị được sử dụng
Căn cứ vào khuyến cáo kiểm soát huyết áp ở BN ĐTĐ của ADA 2019 [38],
hướng dẫn mới cũng đề cập chi tiết cách tiếp cận trong sử dụng thuốc kiểm soát
THA ở BN ĐTĐ, dựa trên huyết áp ban đầu, sức khỏe thận, đáp ứng với trị liệu và
các tác động có hại:

60. 44
- BN có huyết áp ≥ 160/100 mmHg nên cần bắt đầu điều trị ngay và tăng liều
kịp thời 2 thuốc điều trị THA hoặc phối hợp cố định liều đã được chứng minh làm
giảm biến cố tim mạch ở BN mắc ĐTĐ (khuyến cáo mức độ A).
- Điều trị bao gồm các nhóm thuốc đã được chứng minh làm giảm biến cố tim
mạch ở BN mắc ĐTĐ: ACEI, ARB, lợi tiểu thiazid hoặc CCB nhóm dihydropyridin.
Cần điều trị bằng thuốc để đạt HA mục tiêu (ngoại trừ phối hợp ACEI + ARB)
(khuyến cáo mức độ A).
- Khuyến cáo ACEI hoặc ARB với liều tối đa có thể dung nạp là lựa chọn đầu
tay cho điều trị THA ở BN ĐTĐ có tỉ số albumin niệu/creatinin ≥ 300mg/g (khuyến
cáo mức độ A) hoặc 30-299 mg/g (khuyến cáo mức độ B). Nếu không dung nạp với
1 trong 2 nhóm thuốc trên, thay thế bằng nhóm thuốc còn lại (khuyến cáo mức độ
B).
- Ở BN dùng ACEI, ARB hoặc lợi tiểu, nên theo dõi creatinin huyết thanh/độ
lọc cầu thận ước tính và nồng độ kali huyết thanh (khuyến cáo mức độ B).
- Ở nhứng BN THA kháng trị (được định nghĩa là huyết áp ≥ 140 mmHg mặc
dù đã điều trị bằng 1 thuốc thông thường + 1 lợi tiểu + 2 thuốc trị THA khác cùng
với quản lý lối sống) khuyến cáo nên giới thiệu BN đến chuyên gia điều trị THA.
2.4.2. Cơ sở đánh giá hiệu quả điều trị tăng huyết áp
Dựa vào “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị THA ban hành kèm theo Quyết
định số 3192/QĐ-BYT ngày 31/8/2010 của Bộ trưởng Bộ Y tế” [1]. Hiệu quả điều
trị THA thể hiện ở việc đưa huyết áp của người bệnh về huyết áp mục tiêu, cụ thể
huyết áp mục tiêu cần đạt đối với người bệnh đái tháo đường là < 130/80 mmHg.
2.4.3. Cơ sở đánh giá hiệu quả điều trị đái tháo đường và hiệu quả kiểm soát lipid
máu
Dựa theo quyết định số 3319/QĐ-BYT ngày 19/7/2011 của Bộ trưởng Bộ Y
tế về việc ban hành tài liệu chuyên môn hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh đái

61. 45
tháo đường tuýp 2 ở người trưởng thành, không có thai, nội dung tóm tắt được trình
bày ở bảng sau:
Bảng 2.2. Mục tiêu điều trị ĐTĐ type 2 theo hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế
năm 2017 [2]
Mục tiêu Chỉ số
HbA1c < 7% *
Glucose huyết tương mao mạch
lúc đói, trước ăn
80-130 mg/dL (4,4-7,2 mmol/L) *
Đỉnh glucose huyết tương mao
mạch sau ăn 1-2 giờ
< 180 mg/dL (10,0 mmol/L) *
Huyết áp HATT < 140 mmHg, HATTr < 90 mmHg.
Nếu đã có biến chứng thận: HA < 130/85-80 mmHg.
Lipid máu LDL cholesterol < 100 mg/dL (2,6 mmol/L), nếu chưa có
biến chứng tim mạch.
LDL cholesterol < 70 mg/dL (1,8 mmol/L), nếu đã có
biến chứng tim mạch.
Triglycerid < 150 mg/dL (1,7 mmol/L)
HDL cholesterol > 40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và >
50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ.
* Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau tùy tình trạng của BN.
2.4.4. Cơ sở đánh giá chức năng thận của BN và việc hiệu chỉnh liều ở BN suy
thận
Chức năng thận của BN được đánh giá dựa vào độ thanh thải creatinin (Clcr).
Độ thanh thải creatinin được tính toán theo công thức Cockroft-Gault:
(140 – tuổi) x cân nặng (kg) (x 0,85 đối với nữ)
Độ thanh thải creatinin =
Creatinin huyết thanh (µmol) x 72