Salon a 18 kasim 2011 14.10 14.30 arzu topeli i̇skit

1. Prof. Dr. Arzu Topeli İskit
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
İç Hastalıkları Yoğun Bakım Ünitesi
atopeli@hacettepe.edu.tr

3.  Yılda 98,000 Amerikalı önlenebilir bir tıbbi
hatadan ölüyor
 Meme kanseri, AİDS ve trafik kazalarına bağlı
ölümlerden daha fazla

5.  Otopsi serilerinde >%30 atlanmış tanı
 Travma hastalarının %22’sinde bir yaralanma
atlanıyor
 %31 iyatrojenik hata
 26 – 193 hata / 1000 yatış günü
 %15 arter kateterizasyonuna bağlı hata
 %26 santral venöz kateter ilişkili hata

6.  1990’lı yılların sonunda İsrail’li
mühendisler 24 saat boyunca yoğun
bakım ünitesini gözlediler:
 Ortalama bir hasta için 178/gün işlem
yapılıyor
▪ İlaç infüzyonu
▪ Aspirasyon
▪ Pozisyon
▪ Kateter takılması
▪ …

7.  Tüm hataların %78’i
 1.7 ilaç hatası / gün
 Rp  uygulama
80-200 basamak / tek bir doz ilaç

8. Camire, et al. CMAJ 2009

9.  Yoğun Bakım’da mekanik ventilasyon altında
izlenen, santral kateteri ve idrar kateteri olan bir
hastada 10 gün sonunda
 Kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu gelişme
olasılığı %4
 Üriner sistem enfeksiyonu gelişme olasılığı %4
 VİP olasılığı %6-28 (ölüm oranı %40-50)

10.  Kompleks multi-sistem hastalıklar
 Fazla tanı testi
 Fazla ilaç (servisten 2x fazla)
 Girişimsel işlemler
 Yetersiz personel
 İletişim eksikliği

11.  Pilot 1.8 milyon mil’i CHECKLIST’ler ile
hatasız uçuyor !
CHECKLIST 

12. Tedavinin
Uygulamasının
Garanti Altına
Alınması
Hastalık
Biyolojisinin
Anlaşılması
Tedavi Yöntemi
Geliştirilmesi

13. 

16.  Yoğun bakım teknoloji ile donatılmış odalar
veya yataklar değil iyi bir EKİP ile yürütülen bir
ORGANİZASYON’DUR.
ORGANİZASYON
ALT YAPI EKİP

18.  Doktor
 Hemşire
 Nütrisyonist
 Fizyoterapist
 Solunum terapisti
 Teknisyen (Biyomedikal)
 Klinik eczacı
 Sosyal hizmet uzmanı
 Enfeksiyon kontrol hekim/hemşiresi
 ……
KALİTELİ YAŞAM
SAĞLAMAK


19. I. Düzey II. Düzey III. Düzey
III II I

20.  Temel Sorunlar
 Aşırı bölünmüş yoğun bakımlar
 Adanmış kıdemli ve eğitimli personel eksikliği
 24/7 bakım eksikliği

21. 1. COMPASSION (şefkat)
2. COMMUNICATION (iletişim)
3. CONSIDERATION (hasta, ailesi, diğer personeli
dikkate alma)
4. Avoidance of CONFLICT (çelişkiden kaçınma)
5. COMFORT (hastanın konforuna özen)
6. CAREFULNESS (dikkatlilik)
7. CONSISTENCY (tutarlılık)


22. 

23.  Tıbbi direktör
 Yoğun bakım uzmanı
 Yoğun bakımcı gözetiminde sürekli hasta
bakımı sağlanmalı
 24/7 yoğun bakım uzmanı zor: ana dal
uzmanları, asistanları (kıdemli düzey)
 “Kapalı sistem” veya “yarı açık sistem”


25.  Kasım 2000
 Amaç hasta bakım kalitesini arttırmak

26. Yoğun bakım servisi: Bir ya da daha fazla organ veya organ sistemlerinde ciddi işlev bozukluğu nedeniyle yoğun bakım gereksinimi
ifade eder.

27. 
Crit Care Med 2008

28. < 8 mL/kg VT %20
< 150 mg/dL glukoz %34

30. %11

31. 

33.  Yoğun bakımcıların %50-70’i gerekli olduğunu
düşünüyor ancak %16-32’si bildirim yapıyor
 Hollanda: %94’e %72
 İspanya: %42’ye %9
 Amerikalılarda daha fazla ancak halen çok
yetersiz


34.  Ciddi zarar veren uygulama mı hatadır?
 Sedasyon kesilmediği için 1 gün fazla ventilatörde kalma ?
 Bir sefer bir vazodilatör dozu fazla olduğu için hipotansiyon
görülmesi ve sıvı gerektirmesi ?
 Hastane enfeksiyonu hata mıdır?
 Hekimler/sağlık personeli arası görüş ayrılıkları
 Hekimin geçmişi, uzmanlık alanları, bakış açıları
 Hasta ve yakınlarının bakış açısı

35.  “Evet”
 Hasta’nın hekime güvenini arttırıyor
 Malpraktis davaları azalıyor (%50)

36.  JointComission for
Accreditation of Healthcare
Organizations
 American Medical Association
 American College of Physicians
 National Patient Safety
Foundation
Tıbbi hataların
dokümantasyonunu
ve hastalara
söylenmesini şart
koşuyor !

37.  Uygun/alakalı
 Önemli
 Ölçülebilir
 Veri toplanabilir
 Kanıta dayalı


38.  24/7 yoğun bakımcı bulunması
 Hemşire/hasta oranı
 10,000 nüfusa düşen yoğun bakım yatak sayısı
 Hekim istemlerinin bilgisayar ortamında verilmesi
 Rehabilitasyon uygulama
 Klinik eczacı bulunması
 Organ nakli yönetimi
 Multi-disipliner vizitler

39.  Yatış süresi
 MV süresi
 Bakım demetlerine uyum
 Ventilatörden ayırma
 Deliryumun sürekli izlemi
 Hipo- / hiperglisemi oranları
 Erken enteral nütrisyona
başlama
 El yıkama verileri
 Profilaksiler
 Gece taburculuk veya
devirleri (20:00-08:00
vardiyası)
 İlk 48 saat içerisinde tekrar
yatışlar
 Doluluk oranı
 Morbidite/mortalite
toplantıları
 Yaşamın son döneminin
yönetimi

40.  Standardize mortalite oranı
 Yoğun bakımdan taburculuk
sonrası mortalite oranı
 Bakteriyemi oranı
 VİP oranı
 MRSA / C. difficile / VRE oranı
 İlaç veya tıbbi hatalar
 Düşmeler, kırıklar
 Tekrar entübasyon oranı
 Plansız ekstübasyon oranı
 Bası yaraları
 Hasta ve yakınlarının
memnuniyeti

41.  Skorlama sistemleri (SAPS, APACHE, SOFA …)
 Standardize mortalite oranı
 Araç ilişkili enfeksiyon oranları
 Yatış – çıkış kriterleri
 Protokoller, demetler
 Sepsis
 VİP
 Weaning
 Sedasyon
 …


42. 6-10 1996
11 1998 – 4 1999
3 2000 – 2 2001
2004
2005
2006
2007
2008
2009
APACHE II
(SS)
13.7
(6.9)
19.1
(7.8)
23.0
(8.4)
20.9
(8.8)
20.2
(7.5)
21.2
(7.7)
22.8
(8.6)
23.1
(9.0)
21.4
(8.9)
Gözlenen ölüm
oranı, %
21 30 40 29.4 29.6 32.9 34.9 27.9 23.6
Beklenen ölüm
oranı, %
19 32 38 35.6 34.4 37.9 43.6 40.4 40.4
SMO 1.11 0.94 1.05 0.82 0.86 0.87 0.80 0.69 0.58

43.  Kötüleşen hastayı erken tanıma, hızlı
müdahale
 Erken uyarı skorları
 Hızlı yanıt ekipleri


44. “Smart pump”


45.  Yeni başlanacak ilaçların endikasyonlarının, kullanım
şekillerinin doğru belirlenmesi
 Uzun süreli kullanılan ilaçların gözden geçirilmesi
 Elektronik kayıtlar/istemler
 Kesilen ilaçların nedenlerinin ortaya konulması
 Akıllı pompa kullanımı
 Klinik eczacıların çalışması

46.  Yoğun bakımda hatalar çoktur
 Amaç hataları”0”’a yakın hale getirmektir
 Farkındalık
 Dokümantasyon
 Bildirim
 Kalite standartlarını arttırmak
 Checklist’ler kullanılmalı