Salon b 17 kasim 2011 14.10 14.30 hakan erbay

1. A.baumannii İnfeksiyonları
Mortalite ve Morbidite Üzerine Etkileri
Prof.Dr.R.Hakan Erbay
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Denizli
8. Ulusal Dahili ve Cerrahi Bilimler Yoğun Bakım Kongresi,
16- 20 Kasım 2011, Swissotel, ANKARA

2. Yoğun Bakım Ünitesinde
– Morbidite,
– Mortalite,
– Maliyet kavramları
Literatür Örnekleri
– Tek merkezli, Çok merkezli
– Olgu-kontrol,
– Sistematik derleme,
– Meta analiz ?
– Çeşitli ülkelerden

7. Birçok morbidite nedeni var.
LOS uzaması, MV, invaziv
girişimler, multidrug…

8. Sonucu (ölüm veya sağkalım) ilgilendiren değişkenleri belirlemek için:
LOJİSTİK REGRESYON ANALİZİ
1. Univariate (tek değişkenli) analiz: Genellikle ilk olarak yapılır.
2. Multivariate (çok değişkenli) analiz: 1. basamakta anlamlı çıkan
değişkenler bağımsız bir faktör olarak sonuca etki edip etmediklerini
belirlemek için ileri adım teste alınır.

9. Atfedilen mortalitenin hesaplanmasında diğer bir yaklaşım:
EŞLEŞTİRMELİ (MATCHED) KOHORT ÇALIŞMA
Risk faktörü olan her hasta benzer özellikteki risk faktörü bulunmayan
hastalarla aynı anda karşılaştırılır.
Örneğin, bakteriyeminin atfedilen mortalitesine bakarsak,
bakteriyemili hastalarla yaş, cinsiyet, gelişteki APACHE II skorları
benzer olan bakteriyemisi olmayan kontrol hastaları karşılaştırılır.
Ancak, karşılaştırmada kullanılmayan değişkenlerin bilinmeyen etkisi
nedeniyle atfedilen değer olduğundan fazla hesaplanabilir.
Özel bir risk faktörü için atfedilen değer hesaplanmasında en güvenilir
sonuçlar randomize kontrollü çalışmaların ortalamalarından elde edilir.

10. YBÜ’de NI için atfedilen mortalite
İnfeksiyon tipi Atfedilen mortalite
Kan dolaşımı infeksiyonu %12–55
 Primer kan dolaşımı infeksiyonu %20
 Kateter ilişkili kan dolaşımı inf. %12
 NI’a sekonder kan dolaşımı inf. %55
Ventilatör ilişkili pnömoni %20–30
Üriner sistem infeksiyonu %5

11. Ekonomik analiz tipleri ve özellikleri
1. Hastalık - maliyeti analizi (cost-of-illness)
2. Maliyet - azaltma (cost-minimization)
3. Maliyet - yarar (cost-benefit)
4. Maliyet - etkinlik (cost-effectiveness)
5. Maliyet - kullanım (cost-utility)
6. Maliyet - sonuç analizi (cost-consequence)

12. Özel bir girişimin maliyet-etkinliği için duyarlılık analizi

14. Bazı araştırmacıların A. baumannii infeksiyonlarının
önemli mortalite artışı ile ilişkili olabileceğini
kanıtlamasına rağmen,
Boots RJ, Disease risk andmortality prediction in ICU patients with pneumonia. ANZPIC II Anaesth Intensive Care. 2005;33:101–11.
Cisneros JM, Bacteremia due to A.baumannii: epidemiology, clinical findings, and prognostic features. Clin Infect Dis.
1996;22:1026–32.
Niederman MS. Impact of antibiotic resistance on clinical outcomes ve the cost of care. Crit Care Med. 2001;29:N114–N120.
Fagon JY, Nosocomial pneumonia in ventilated patients: a cohort study evaluating attributable mortality and hospital stay. Am J
Med. 1993;94:281–8.
Bazıları da kritik hastalarda klinik seyrin birçok değişken
tarafından etkilenebilme olasılığı nedeniyle sonradan A.
baumannii kolonizas/inf.nun kötü sonuçlara bağımsız bir
faktör olarak yol açmayabileceğini ileri sürerler.
Garnacho J. Clinical impact of pneumonia caused by Acinetobacter baumannii in intubated patients: a matched cohort study. Crit
Care Med. 2003;31:2478–82.
Tilley PA, Bacteremia with Acinetobacter species: risk factors ve prognosis in different clinical settings. Clin Infect Dis. 1994;18:896–
900.
Vidal F, Bacteraemia in adults due to glucose non-fermentative Gram - bacilli other than P. aeruginosa. QJM. 2003;96:227–234.
Bu tartışma, A. baumannii infeksiyonları ile ilişkili mortalite hakkında
klinisyenler ile araştırmacılar arasında görüş ayrılıklarına neden oldu.

15. Bazı araştırmacılar;
A.baumannii ile kolonizas./inf.nun mortalitenin
bağımsız değişkeni olmadığını,
ama onun yerine hastalık şiddetinin mortalitede
major belirleyici olduğunu ileri sürüyorlar.
Weingarten CM. Evaluation of A.baumannii infectionsand colonization and antimicrobial treatment
patterns in an urban teaching hospital. Pharmacotherapy. 1999;19:1080–5.
Garnacho-Montero J. A.baumannii VAP: epidemiological ve clinical findings. Intensive Care Med.
2005;31:649–55.

16. A. baumannii bakteremisinde hastane içi kaba mortalite
oranı: %42.2
Ancak, hastalığın şiddeti ve akut hastalık için düzeltme
yaptıktan sonra, Acinetobacter bakteriyemisinin YBÜ
hastaları için sonucu olumsuz etkilemediği sonucuna
vardılar.

17. ABD’de SCOPE projesinin (49 hastane) sonuçları:
A. baumannii ile gelişen kan dolaşımı enfeksiyonu sonucu görülen
mortalite diğer Gram-negatif patojenlere bağlı gelişen kan dolaşımı
inf.dan farklı değil:
35/111 hasta A. baumannii ile öldü (31.5%)
821/2,952 hasta diğer Gram-negatif patojenler ile öldü (27.9%).
Bu çalışma A. baumannii bakteremilerinin diğer Gram-negatif
bakteremiler gibi şiddetli ve böylece önemli ölüm neden olabilir
konumunu desteklemek için güçlü bir kanıt sağladı.
Wisplinghoff H. Nosocomial bloodstream infections caused by Acinetobacter species in United States hospitals:
clinical features, molecular epidemiology, and antimicrobial susceptibility. Clin Infect Dis. 2000;31:690–697.

18. Bu nedenle kritik hastalarda A. baumannii
infeksiyonuna atfedilebilecek mortalite hakkında
ilgili eşleştirilmiş kohort ve olgu-kontrol
çalışmalarından elde edilen verileri sistematik
olarak tanımlamak ve sentezlemek gerekitiği
vurgulanıyor

19. A. baumannii infeksiyonlarının önemli morbidite ve
mortalite artışı ile ilişkili olduğu ve bu nedenle
klinisyenlerin mücadele için her türlü çabayı
göstermeleri gerektiği fikrini savunuyorlar.

20. Sistematik derlemenin bazı kısıtlılıkları var:
1. Seçilen çalışmalarda farklı eşleştirme ölçütleri var
2. Çalışmalarda A. baumannii fenotip, duyarlılık vb için spesifik
analiz kullanılmamış.
3. Meta-analiz teknikleri kullanılamamış çünkü çalışılan popülasyon
ve çalışmalardaki eşleştirme kiterlerinde heterojenite var.
4. Derlemeye alınan çalışmaların denek sayıları az

21. A.baumannii bakteriyemisi başlangıcında değerlendirilen SOFA ve
APACHE II skorları 14.gün ve hastane mortalitesi tahmininde
güvenilir risk belirleyicileridirler

23. Entübe hastalarda A.baumannii pnömonisi, atfedilen
mortalite ve YBÜ kalış süresinde artış ile ilişkili
bulunmamış

24. Benzer şekilde;
İki kohort çalışmada da VİP’in mortalite için bağımsız
bir risk faktörü olduğu gösterilememiş.
Bregeon F: Is VAP an independent risk factor for death? Anesthesiology 2001;94:554–560
Kollef MH: Ventilator-associated pneumonia. JAMA 1993; 270:1965–1970
Ancak;
Diğer iki çalışmada ise VİP mortalite için bağımsız bir
risk faktörü olarak bulunmuş.
Fagon JY: Nosocomial pneumonia and mortality among patients in intensive care units. JAMA 1996; 275:866–9
Bercault N: Mortality rate attributable to VAP in an adult ICU unit: A prospective case-control study: Crit Care
Med 2001; 29:2303–9.

25. en yüksek

29. 2 hafta önce

30. Mortalite için bağımsız risk faktörleri

32. A.baumannii bakteriyemisinde klinik seyir benign transient
bakteriyemiden, fulminan septik şoka kadar değişebilir.
• Kaba mortalite : %52.
Multidrug dirençli A.baumannii bakteriyemisinin non-multidrug
dirençli olmayan A.baumannii bakteremisine göre:
• Atfedilen ilave mortalite (%21.8),
• Hastanede kalış süresi (13.4 gün) ve
• Hastane masrafı ($3,758).

33. Clinical and Economic Impact of Multidrug Resistance in Nosocomial A.baumannii Bacteremia
Nan-Yao Lee, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2007; 28:713-719
Retrospektif, eşleştirilmiş-kohort çalışma
Uygun antibiyotik tedavisi,
Tedavide gecikmeyi en aza indirmek ve
Dirençli mo’ları tanımak için gerekli teknikleri kullanmak
ÖNEMLİ !!!

34. CİD-A. baumannii infeksiyonu gelişmesi icin ön belirleyiciler

35. A multicenter study of risk factors and outcome of hospitalized patients with infections due to carbapenem-resistant A.baumannii.
Wang-Huei Sheng et al. International Journal of Infectious Diseases 14 (2010) e764–e769

36. Retrospektif, eşleştirilmiş kohort çalışması

38. Imipenem dirençli A.baumannii kandolaşımı
infeksiyonuna atfedilen mortalite için
ileri sürülen mekanizma

39. Altta yatan hastalıkların ciddiyeti önemli bir rol oynasa da
A.baumannii bakteriyemisi olan hastalarda klinik sonuç için,
karbapenemlere direnç ve uygunsuz tedavi çok önem taşır.

42. CR-AB ilişkili mortalite: İlk yılda infeksiyon ile ilgili
mortalitenin %80’i
Organ transplantasyonu için uygulanan
immunosupresyon kötü sonuç için temel neden.

44. İnfeksiyon ilişkili mortalite %30.
Çoğu A.baumannii izolatları çok ilaca karşı dirençli idi

46. A.Baumanni infeksiyonu olanlarda
mortalite daha yüksek olmuş (%25)