latent tuberculosis diagnosis and treament , Treatment of latent tuberculosis infection (LTBI) is an important component of TB control and elimination. LTBI treatment regimens include once-weekly isoniazid plus rifapentine for 3 months, daily rifampin for 4 months, daily isoniazid plus rifampin for 3–4 months, and daily isoniazid for 6–9 months. Isoniazid monotherapy is efficacious in preventing TB disease, but the rifampin- and rifapentine-containing regimens are shorter and have similar efficacy, adequate safety, and higher treatment completion rates.Novel vaccine strategies, host immunity directed therapies and ultra-short antimicrobial regimens for TB prevention, such as daily isoniazid plus rifapentine for 1 month, are under evaluation.
3. Dünya nüfusunun
1/3’ü M. tuberculosis
ile enfektedir.
Enfekte kişi, yaşamı
boyunca %5-15 olasılıkla
aktif bulaştırıcı TB
hastalığına aktive olma riski
taşır.
1/3
%5-15
World Health Organization. Latent tuberculosis
infection. Updated and consolidated guidelines
for programmatic management. 2018
%42
%0,03
%1,7
5. • Latent tüberküloz enfeksiyonunu
(LTBE) araştırmanın amacı, aktif TB
gelişme riski taşıyan ve LTBE
tedavisinden yarar görecek olanları
saptamaktır.
• Bu nedenle sadece bu tedaviden
yarar görecekler test edilmelidir.
• Ayrıca LTBE tanı testleri çocukluk
dönemi TB’si ve AD TB’si tanısında
diğer tanısal testlerle birlikte
gerektiğinde yardımcı bir test
olarak kullanılabilmektedir.
6. 1
2
Tüberkilin tanı testi
Tüberküloz basiline karşı gelişmiş hücresel bağışıklık yanıtını
ölçer.
İnterferon Gama Salınım Testi (İGST)
TDT’ ye alternatif olarak geliştirilmiş T-hücre temelli testlerdir.
7. Test Seçimi Önerisi
Ülkemiz İçin Tercih
LTBE tanısında TDT veya
İGST kullanılabilir, ancak
ülkemizde öncelikle TDT
yapılması tercih edilmelidir.
Önerilen Durumlar
TDT negatif olan ve TB
enfeksiyonu kuvvetle
düşünülen bazı gruplarda
IGST yapılması önerilir.
8. Test Uygulama ve Okuma
TDT
Uygulama ve okumada uzmanlığa gereksinim var.
İGST
İGST için taze kan gerekmektedir, daha pahalı ve
laboratuvar gerektiren testlerdir.
9. Maliyet ve Kullanım Durumu
1 Test Seçimi
Hangi testin bir
kurumda ya da bir
ülkenin TB kontrol
programında
kullanılacağına karar
vermek için testin
düzenli yapılmasının
mümkün olup olmadığı,
maliyeti, katkısı dikkate
alınmalıdır.
2 Grup Belirleme
Bu testin
yapılacağı
grupların
belirlenmesi de
önemlidir.
10.
11. • Tüberkülin deri testi
tüberküloz
enfeksiyonunu gösteren
bir testtir.
• Tüberkülin deri testi
(TDT), kişinin tüberküloz
basili ile enfekte olup
olmadığını gösterir.
• Hastalık tanısında
dolaylı olarak yardımcı
olur.
1-TÜBERKÜLİN DERİ TESTİ (TDT)
12. • TDT, geçmişte tüberkülin deri testinde büllü reaksiyonu
olan kişilerde, aşırı yanıkları ya da ekzeması olanlarda
yapılmamalıdır.
• TDT TB enfeksiyonu veya hastalığı geçiren kişilerde
tedavi sonrası negatifleşmez ve tedavi başarısını
değerlendirmekte kullanılmaz.
• Son bir ayda kızamık, kabakulak gibi önemli virüs
enfeksiyonu geçirmiş ya da canlı virüs aşısı olanlarda,
bağışıklığı baskılayan hastalığı olanlarda ve bağışıklığı
baskılayan ilaç kullananlarda TDT yanlış negatif olarak
bulunabilir.
13. • Tüberkülin deri testinin esası, basilin belirli antijenik
bileşenlerinin, tüberkül basili ile enfekte olan kişilerde gecikmiş
tipte bir aşırı duyarlık reaksiyonu yapmasıdır.
• PPD (saflaştırılmış protein türevi = “purified protein
derivative”), tüberküloz basil kültürü filtresinden protein
presipitasyonu ile izole edilir.
• Kültür filtresinde bulunan ve “tüberkülinler” denilen antijenik
öğeleri içerir.
14. • Seibert ve Glenn’in
1939’da ürettikleri bir
parti (batch) PPD (lot
49608), PPD-S olarak
adlandırılır ve bu
uluslararası standart
olarak kullanılmaktadır.
• Üretilen bütün PPD’ler,
PPD-S ile eşit güçte
olduklarını göstermek
için biyolojik olarak test
edilmelidirler.
15. • Tüberkülin bir kaptan
diğerine aktarılmamalı,
enjektöre çekilince de en
kısa sürede
uygulanmalıdır.
• Işık ve ısıya dayanıksızdır.
Buzdolabında +2 ila
+8C’de saklanır,
dondurulmaz. Karanlıkta
tutulmalı, ışık almamalıdır.
• Açılan PPD solüsyonu 3
ayrı gün kullanılabilir.
16. • Reaksiyon 5-6
saatte başlar ve
48-72 saatte
maksimuma ulaşır.
Kaybolması
günler alır. İlk 24
saatte ortaya
çıkan reaksiyonlar
geç tip yanıt ile
karıştırılmamalıdır.
17.
18.
19. • Deri yüzeyinin hemen altına
iğnenin oblik uç kısmı yukarı
ya da aşağı gelecek şekilde
tutularak yapılır.
• Enjeksiyondan sonra 6-10 mm
çaplı bir kabarcık oluşmalıdır.
• Bu test uygun yapılmamışsa
hemen ikinci bir test dozu,
birkaç cm uzak bir yere yapılır
ve yeri kaydedilir.
• Tüberkülin uygulanacak saha
herhangi bir antiseptikle
silinmez.
20. • Test uygulanan kişi daha
önce tüberküloz basili ile
karşılaşmışsa (basil ile
doğal karşılaşma veya
BCG aşısı ile), 2-3 gün
içinde test yerinde
hiperemi (kızarıklık) ve
endürasyon (kabartı)
oluşur. Hipereminin çapı
önemli değildir. Sertlik
şeklinde saptanan
kabartının (endürasyonun)
çapı önemlidir.
21. • Endurasyon yokluğunu not
ederken “negatif” değil “0 mm”
olarak yazmak doğrudur. Okunan
sonucun gerçek değerini
milimetre cinsinden yazmak
gerekir; 5, 10, 15 mm gibi
değerlere yaklaştırıp
yuvarlamamak gerekir.
• Test yerinde bül, vezikül ve
benzeri reaksiyonlar görülebilir.
Ek tedavi gerektirmez. Ağrı
kesiciler alınabilir. Birkaç haftada
kendiliğinden geçer.
27. DEĞERLENDİRME
• TDT 2-3 günde sonuç vermektedir, uygulama ve
okumada uzmanlığa ihtiyaç vardır. İGST’ler bir günde
sonuç verebilmektedir; test için taze kan gerekmektedir,
daha pahalı ve laboratuvar gerektiren testlerdir.
• Testin bir kurumda ya da bir ülkenin TB kontrol
programında kullanımı için testin düzenli yapılmasının
mümkün olup olmadığı, maliyeti, katkısı dikkate
alınmalıdır. Bu testin yapılacağı grupların belirlenmesi de
önemlidir.
• Test sonuçlarının raporlanmasında hem yorum hem de
sonuç değerlerinin birlikte verilmesi gereklidir.
30. • Koruyucu ilaç tedavisi, kemoprofilaksi olarak da adlandırılır.
Koruyucu ilaç tedavisinin amacı, TB hastalanma riski taşıyanlarda
TB hastalığı gelişimini önlemektir.
• Enfeksiyon gelişimini önlemede koruyucu ilaç tedavisinin etkisi
randomize çalışmalarla değerlendirilmemiştir. Enfekte kişilerde
hastalık gelişimini önleyici etkisi ise büyük çaplı çift-kör,
randomize, plasebo kontrollü çalışma ile gösterilmiştir.
• Ülkemizde yapılan koruyucu tedavi uygulamalarında yeterli süre
ilaç içimini tamamlama oranı yüksektir.
1- KORUYUCU İLAÇ TEDAVİSİ
31.
32. LTBE tedavi rejimleri:
a. İzoniyazid 6 ay
b. İzoniyazid 9 ay
c. RİF 4 ay
d. İzoniyazid ve RİF 3 ay
e. İzoniyazid ve rifapentin 3 ay, 12 doz,
haftada bir.
2- KORUYUCU İLAÇ TEDAVİSİ DOZU VE SÜRESİ
33.
34. • İzoniyazid koruyucu tedavi dozu ve süresi: Erişkinlerde günde 5
mg/ kg (maksimum 300 mg); Çocuklarda 10 mg/kg/gün hesabıyla
300 mg’ı geçmeyecek şekilde 6 ay süreyle verilir.
• HIV pozitiflere, silikozis olanlara, TNF-alfa blokörü ya da diğer
bağışıklığı baskılayıcı tedavi alanlara 9 aylık tedavi önerilmektedir.
• RİF koruyucu tedavi dozu ve süresi: Erişkinlerde 10 mg/kg/gün,
çocuklarda 15 mg/kg/gün, maksimum 600 mg/gün kullanılır.
Koruyucu tedavide RİF 4 ay verilir.
• İzoniyazid ve RİF birlikte verilirse dozları üstteki gibidir. Süre 3
aydır.
35. • İzoniyazid + rifapentin
koruyucu tedavi dozu ve
süresi: İzoniyazid dozu 15
mg/kg ve maksimum doz
900 mg’dır. Rifapentin
dozu, kişi 50 kg ve üzeri
ise 900 mg, kişi 32-49 kg
ise 750 mg’dır. Haftada bir
doz verilir. Toplam 12
hafta, 12 doz gözetimli
olarak uygulanır.
36. Koruyucu ilaç tedavisine başlamadan:
• Kişide TB hastalığı olmadığı gösterilmelidir.
• Bunun için, hasta tıbbi öyküsü, fizik muayene bulguları, akciğer filmi ile
değerlendirilmelidir.
• TB hastalığı düşündüren bulgu saptanırsa, bakteriyolojik inceleme
yapılır. TB hastalığı varsa ve saptanmazsa, koruyucu tedavi ilaç direnci
gelişimine neden olabilir.
• Koruyucu tedaviye başlamadan önce, kişinin ev içi temaslılarının TB
açısından taranması gerekir; öyküsünde ev dışında kuşkulu kişiler varsa
onların da taranması uygundur.
37. LTBE tedavisinde dikkat edilmesi gereken unsurlar:
• İlk tercih 6 ay İNH’dır.
• Bağışıklığı baskılanmışlarda 9 ay İNH önerilir.
• İzoniyazid direnci varlığında ya da İNH
kullanılamadığında RİF 4 ay kullanılır.
• Rifapentin ülkemizde temin edilirse İNH ve rifapentin
tedavisi bir seçenek olarak kullanılabilir. Bu tedavi DGT
ile uygulanır.
38. • İlaçları düzenli kullanması ve süreyi tamamlaması için hastayı
eğitmek ve desteklemek gerekir.
• Gerekirse koruyucu tedavi doğrudan gözetimli verilir.
• Koruyucu tedavinin aralıksız sürdürülmesi esastır. Eğer kısa
süreli aralar verilmişse, bu aralar, koruyucu tedavinin sonuna
eklenir.
• Altı aylık koruyucu tedavinin 9 ay içerisinde, 9 aylık
koruyucu tedavinin de 12 ay içerisinde tamamlanması
halinde bu tedavi kabul edilebilir.
3-KORUYUCU İLAÇ TEDAVİSİ İZLEMİ
39. • Kişi koruyucu ilaç tedavisini reddederse; 3., 6., 12., 18.
ve 24. aylarda akciğer filmi çekilir; film ya da
semptomlarında TB şüphesi doğarsa balgamı incelenir.
• İNH alerjisi ya da İNH ile oluşmuş karaciğer hastalığı
öyküsü varsa kontrendikedir.Yan etki açısından yüksek
risk taşıyıp taşımadığı değerlendirilir ve hasta ilaç yan
etkileri konusunda bilgilendirilir.
40. İNH’ya ya da RİF’e bağlı hepatit:
İNH kullanımı sırasında normalde de geçici transaminaz
yükseklikleri olabilir. Aşağıdaki durumlarda İNH kesilmelidir:
• Semptom olsun veya olmasın transaminaz değerlerinin normal
üst sınır değerinin 5 katını aşması veya hepatit semptomu olan
hastada transaminaz değerlerinin normalin üst sınırının 3 katını
aşması durumlarında,
• Başka belirgin bir neden olmaksızın bilirubin değerinin 1,5
mg/dl üzerine çıkması durumunda.
41. ÇİD-TB temaslıları taranır. TB hastalığı saptanmayanlarda aynı
ev içindeki ya da diğer yakın temaslılardan koruyucu tedavi
verilmesi önerilenler şunlardır:
• Bağışıklığı baskılanmışlara ve HIV pozitiflere önerilir.
• 0-5 yaş grubundaki temaslılara önerilir.
• 5 yaş ve üstü temaslılara, klinisyenin yüksek risk olduğunu
belirlemesi durumunda veya LTBE varlığında önerilir.
4- ÇİD-TB TEMASLILARINDA KORUYUCU TEDAVİ
42. • Koruyucu tedavi ilacını belirleme: Kinolon duyarlı
kaynak olgu varlığında, moksifloksasin ya da
levofloksasin 9 ay önerilir; buna alternatif olarak
kinolon + etambutol tedavisi de önerilmektedir.
Kinolon dirençli olgularda duyarlı iki ilaçla 6-12 ay
tedavi konusunda uzman görüşleri vardır.
• Koruyucu tedavi verilecek ÇİD-TB temaslılarından
ya da velisi/ vasisinden yazılı onam alınır.
Koruyucu tedavi verilmeyen temaslılar 2 yıl
süreyle 3 ay aralarla periyodik olarak izlenir.
43.
44. Kaynaklar
■ Tüberküloz Tanı ve Tedavi Rehberi, 2. Baskı Ankara, Mayıs 2019
■ World Health Organization. Latent tuberculosis infection. Updated and consolidated
guidelines for programmatic management. 2018
■ Anti-TNF Kullanan Hastalarda Tüberküloz Rehberi,Türkiye Halk Sağlığı Kurumu 2016
■ https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S104620231200326X?via%3Dihu
b
45. CREDITS: This presentation template was
created by Slidesgo, including icons by
Flaticon, and infographics & images by
Freepik and illustrations by Stories.
Teşekkürler.
Editor's Notes
LTBE; hastalığın semptomları, bulguları, laboratuvar ya da radyoloji bulguları olmayan yani aktif hastalık olmayan bir durumdur.
• Konak cevabı hakimse : Latent-enfeksiyon • Basiller çoğalırsa : Hastalık ve semptomlar
Konak ve patojen arasında dinamik bir denge söz konusudur.
Dünyada 9.4 milyon yeni TB hastası, • Dünya nüfusunun 1/3’ ü M.tuberculosis ile enfekte, • Düşük ve orta gelirli ülkelerde prevelans %51.5 • Yüksek gelirli ülkelerde %28.1 Yıllık enfeksiyon oranları: • Güney Afrikada %4.2 • Vietnamda %1.7 • Amerikada %0.03
Ad : akciğer dışı tüberküloz
Bu reaksiyon geç tip bir aşırıduyarlılık yanıtıdır. Hücresel bir yanıttır. Enfeksiyon ile daha önce T hücreleri duyarlılaşmıştır. Tüberkülin deri testi yapılan yere bu duyarlılaşmış T hücreleri gelir ve ortama lenfokinler salarlar. Bu lenfokinler, o bölgede vazodilatasyona, ödeme, fibrin birikimine ve diğer enflamatuvar hücrelerin toplanmasına yol açar ve böylece endurasyon (kabartı-sertlik) oluşur.
Sol önkolun 2/3 üst kısmında iç (volar) yüzüne, deri içine yapılır. Kullanılacak alanda deri lezyonu olmaması ve venlere uzak olması önerilir. PPD’nin 5 TÜ’den 0,1 ml doz deri içine verilir. Bu, Mantoux yöntemi olarak adlandırılır.
Endurasyon (sertlik) varlığı inspeksiyonla ve palpasyonla saptanır. Bir tükenmez kalem ucu ile de endurasyonun başladığı noktalar daha hassas olarak saptanabilir. Test yapıldıktan 48-72 saat sonra (2-3 gün) endürasyon çapı şeffaf bir cetvelle milimetrik olarak ölçülür. Önkolun doğrultusuna dik olan çap okunur (Özel durumlarda ölçüm 96 saate kadar yapılabilir).
* İkili TDT uygulaması: Erişkinlerde bağışıklık yanıtının sönmesi söz konusu olabileceğinden negatif bulunan TDT durumunda 1-4 hafta içinde ikinci TDT yapılır. Sönmüş olan bağışıklık yanıtının tekrar hatırlanması nedeniyle bu ikinci test güçlendirici (booster) etki yapar. İkinci test sonucu esas alınır ve kaydedilir. Bu uygulama daha çok periyodik tarama yapılacak kişilerin başlangıç testinde yapılır. İkili TDT uygulaması temaslı muayenesinde kullanılmaz, çünkü zaten eski ve sönmüş yanıt değil yeni enfeksiyon araştırılmaktadır. **Bağışıklığı baskılanmış kişiler: HIV pozitifliği, AIDS, diyalizde kronik böbrek yetmezliği, uzun süre yüksek doz kortikosteroid almış bireyler [2-4 hafta süreyle, günde 15 mg ve üstü prednizon dozuna eşdeğer steroid dozları yeterli yüksek doz kabul edilmektedir (27)], organ ya da hematolojik transplantasyon yapılanlar ve bağışıklığı baskılayan tedavi verilen diğer durumlar, retiküloendotelyal sistem malignitesi olanlardır.
YANLIŞ NEGATİF
İGST, MTBC antijenlerine karşı hücresel immün yanıtı ölçen in vitro testlerdir. Bu testlerde, daha önceden duyarlı hale gelmiş bellek T hücreleri bu antijenlerle tekrar uyarıldığında, antijeni anımsayan hücrelerden salınan IFN-γ yanıtı ölçülür.
Testte, M. tuberculosis’e özgül RD1 “region of difference” (farklılık bölgesi) bölgesindeki genler tarafından kodlanan ESAT-6 (early secretory antigenic target-6) ve CFP10 (culture filtrate protein 10) antijenleri kullanılır.
ELISA temelli test; MTBC’ye özgül ESAT-6 ve CFP-10 antijenlerine karşı T-hücrelerden salınan IFN-γ düzeyini ölçen bir testtir. Günümüzde testin dördüncü sürümü olan QuantiFERON-TB Gold PLUS (QFT-GP) (Qiagen GmbH, Hilden, Germany) kullanımdadır. QFT-GP testinde kontrol materyalleri ve antijenler dört özel tüpte hazır olarak bulunur ve kan direkt olarak bu tüplere alınır.
ELISPOT temelli test; periferik mononükler hücreler in vitro koşullarda MTBC’ye özgül ESAT-6 ve CFP-10 antijenlerle uyarıldığında IFN-γ üreten T-hücrelerinin sayısını ölçen bir testtir. T-SPOT (Oxford Immunotec Limited, Abingdon, UK) adı ile piyasada olan bu testte heparinli tüpe alınan kan santrifüjlenerek elde edilen pellet ile çalışılır. Test sonunda plak tabanında noktacıklar şeklinde (spot) bağlanma alanları gözlenir. Bu noktacıkların her biri özgül antijen ile uyarılmış bir T hücresini gösterir. Bu noktacıklar gözle veya optik okuyucu ile sayılır, kontroller ile karşılaştırılarak değerlendirilir.
Ülke genelinde 2016 yılında VSD’lerde koruma tedavisi başlanan kişilerde bu oran %60 bulunmuştur . Koruyucu tedavinin 0-14, 15-34 ve 35 yaş üstü temaslı gruplar yanında bağışıklığı baskılanmış hastalarda da etkili olduğu son yıllarda yapılan çalışmalarla gösterilmiştir.
Koruyucu tedavinin 19 yıla kadar etkili olabildiği gösterilmiştir. Koruyucu tedavinin bitiminde tüberkülin deri testinin değişime uğraması beklenmez.
Daha önce herhangi bir nedenle koruyucu tedavi almış kişilerde, yeni bir yakın temas öyküsü varsa yeniden koruyucu tedavi önerilir.
RİF kullanmak gereken hastalarda, ilaç etkileşimi önem taşıyorsa RİF yerine rifabutin 4 ay günlük tedavi tercih edilebilir.
Dgt :doğrudan gözetimli tedavi
Koruma tedavisine başlanırken ve takiplerde, hepatotoksisite riski olanlarda aylık olarak tetkik istenmesi önerilir. İNH tedavisine başlarken ilaç etkileşimi açısından birlikte kullanılan ilaçlar dikkate alınır.
Tek İNH kullanılan kişide bu ilaç kesildikten sonra, eğer verilmesi gereken dozdan daha az ilaç kullanmışsa, profilaksiye R ile devam edilebilir.
Anti tnf alanlarda tb yönetimi
** ciddi organ tutulumu olan olgularda iki tedavi eş zamnlı başlanabilir.
