Dokumen tersebut membahas tentang penyakit arteri perifer (PAP). PAP merujuk pada stenosis pada arteri ekstremitas bawah seperti femoralis, popliteal dan tibialis. Gejala utama PAP adalah nyeri kram pada tungkai saat beraktivitas yang hilang saat istirahat. Diagnosis didasarkan pada pemeriksaan fisik dan tes seperti ABI. Pengobatan meliputi modifikasi faktor risiko, obat-obatan, dan revaskularisasi sepert

1. PENYAKIT ARTERI
PERIFER
Muhammad Diah
Divisi Kardiologi, Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Faklutas Kedokteran, Universitas Syiahkuala
RSUD Dr Zainoel Abidin Banda Aceh

2. Muhammad Diah
Gol IV/B / Pembina Tingkat I
1. S1. FK Kedokteran UNSRI Palembang (1988)
2. Internist FK UNSRI Palembang (1999)
3. Staf Divisi Kardiologi Departemen Penyakit Dalam FK UNSRI/RSMH
Palembang (1999-2006)
4. Fellow Angiografi RSCM / FK UI (Jan – September 2001)
5. Fellow Ekhokardiografi RSMH / FK UNSRI (Jan–Juli 2001)
6. Konsultan Kardio Vaskuler (KKV). FK UNSRI / RSCM (2004)
7. Fellow Clinical & Intervensi Cardiology (FCIC), Institute Jantung Negara,
Malaisia (Juli 2008-Agus 2009)
8. Kepala Instalasi Kateter Jantung RSUZA Banda Aceh
9. Staf Divisi Kardiologi Departement Penyakit Dalam RSUDZA Banda Aceh
10.Staf Divisi Kardiologi, Bagian Penyakit Dalam FK USK RSUZA
11.Staf Departemen Kardiologi FK USK/R SUZA

3. Penyakit arteri perifer (PAP)
PAP: Semua kelainan Arteri atau stenosis
diluar koroner
Mulai dari Aorta asenden
 Ke empat ekstrimitas
 Organ visceral
 Arteri karotis dan cerebral.

4. Namun, dalam praktek klinis
PAP merujuk pada stenosis
A. Ekstremitas
Ekstrimitas bawah sering
pada A. femoralis, popliteal
dan tibialis
Ekstremitas atas paling
sering terjadi pada
brakhiocephalica atau
subclavia.
Penyakit arteri perifer (PAP)

5. • Kebanyakan pasien dengan PAD
tidak sadar menderita PAD ok tidak
ada gejala dan tanda yg bermakna.
• Pasien dg simptom PAD, tidak
menyadari dan menganggap gejala
tersebut adalah bagian dari proses
alamiah oleh karena usia.
Fenomena Gunung es PAD
CLI=Chronic limb ischemia
ALI=Acute Limb Ischemia
Stable
Claudication
Asymptomatic
PAD
CLI
ALI

6. PAD dan
CVD 14%
PAD, CVD, CAD 10%
PAD ,alone
37%
PAD dan
CAD 39%
Makin A, GYH Lip, S Silverman, Beevers DG. J Hum Hypertens. 2011;15:447-454.
Coexistent penyakit aterosklerotik pada PAD
Dapat terjadi bersamaan
dengan kelainan Pembuluh
Darah lain

7. Epidimiologi
PAD saat ini hampir pandemic, ± 200 juta penduduk dunia.
Insiden PAD pada populasi umum
 >40 thn: antara 3% - 10%
 >70 thn: antara15% - 20%
 70%–80% pasien dengan PAD asymptomatic
 PAD hanya didiagnosis pada 50% dari populasi.
Prognosis dalam 1 thn ptn dg CLI
 50% dapat hidup dg 2 extrimitas
 25% mangalami amputasi
 25% mortalitas ok CV

8. Risk Factors:
Tipikal Pasien:
• Perokok (2.5-3x)
• Diabetis (3-4x)
• Hipertensi
• Riwayat:
Hypercholesterolemia,
AF, IHD, CVA
• Usia ≥ 70 tahun.
• Usis 50 - 69 tahun dg riwayat merokok dan atau
DM
• Usia 40 – 49 dengan DM + 1 FR lain
atherosclerosis.
• Gejala claudication saat aktifitas atau nyeri saat
istirahat.
• Adanya pulsasi abnormal extrimitas bawah
• Pasien yng diketahui ada atherosclerosis pada
tempat lain (PJK, penebalan karotis, penyakit
arteri renalis)

9. ETIOLOGI PAD
Penyebab dan faktor risiko PAD sama seperti PJK:
- Stenosis arteri karena aterosklerosis
- Tromboembolism dan
- Vaskulitis
Sekitar 40% penderita PAD juga memiliki PJK yang signifikan.
Penderita PAD memiliki resiko kematian 2-5 kali akibat
kardiovaskular dibanding mereka yang tidak

10. Gejala utama dan sering terabaikan adalah:
1. Nyeri (claudikasio) dan sensasi lelah (fatigue)
2. Kram, atau nyeri pada otot tungkai bawah.
yang terjadi saat aktivitas (seperti bejalan) & hilang
dg istirahat (dalam waktu 10 menit).
KLASIFIKASI DAN PRESENTASI KLINIS
1. Caludicatio intermittent

11. 70-80% Asimptomatis
KLASIFIKASI DAN PRESENTASI KLINIS
Baru mengeluh setelah ada
Ischemic Rest Pain
 Sensasi terbakar, rasa dingin
 Paresthesia dg intesitas yg cukup mengganggu tidur.
 Sensasi ini semakin bertambah dengan elevasi tungkai.
Bila proses ini berlanjut
Total Oklusi
Perubahan warna kulit

12. CLI: bentuk paling berat dari PAP, sekitar 1% pasien PAP.
CLI ditandai dengan kondisi kronis (≥2 minggu):
Nyeri saat istirahat (ischemic rest pain)
Luka/ulkus yang tidak sembuh
Gangrene pada satu atau kedua kaki.
CLI berhubungan dg risiko kehilangan tungkai bawah
(amputasi) jika tidak dilakukan revaskularisasi
KLASIFIKASI DAN PRESENTASI KLINIS
2. Critical Limb Ischemic

13. Terjadi↓ perfusi ok oklusi arteri secara tiba-tiba
ALI dapat disebabkan oleh emboli atau thrombus
Terjadi secara tiba-tiba, < 24 jam
Sub-acute onset 24 jam - 2 minggu.
KLASIFIKASI DAN PRESENTASI KLINIS
3. Acute Limb Ischemic

14. KLASIFIKASI DAN PRESENTASI KLINIS
Presentasi klinis klasik ALI ini biasa disebut dengan 6 P yaitu:
1. Pain
2. Pallor
3. Pulselessness
4. Paresthesia
5. Paralysis, dan
6. Poikilotermia
(cold)

15. KLASIFIKASI DAN PRESENTASI KLINIS
ALI merupakan kasus Emergensi
Rujuk segera untuk tatalaksana definitif
Waktu emas revaskularisasi 6 jam, untuk mencegah
kerusakan otot yang permanen
Angka mortalitas 30 hari 15-20%
Risiko amputasi tetap tinggi pada ALI (10-30%).

16. Diagnosis klinis PAP tergantung pada anamnesis
Pemeriksaan fisik, pemeriksaan pembuluh darah secara
noninvasif dan invasif.
Identifikasi FAKTOR RISIKO.
DIAGNOSIS PAD

17. Perlu untuk evaluasi tanda & gejala aterosklerosis arteri
lain: koroner, cerebrovaskular dan renal.
 Gejala claudication intermittent, luka yang lambat sembuh
merupakan tanda penting dan ischemic rest pain
Keluhan yg selalu dialami di bagian paling distal dari
tungkai seperti sensasi mati rasa (kebas) atau sensasi
terbakar
DIAGNOSIS PAD
Anamnesis

18. Pasien dengan risiko PAD sebaiknya rutin dilakukan:
1. Inspeksi terhadap extrimitas atau dan bawah.
2. Palpasi denyut pada ekstremitas bawah: seperti
femoral, popliteal, dorsalis pedis & tibialis posterior
2. Auskultasi bruit pada femoral
DIAGNOSIS PAD
Pemeriksaan non invasif

19. – Ulceration
– Necrosis/Gangrene
INSPEKSI dan PALPASI
– Perubahan warna
– Perabaan dingin

20. PEMERIKSAAAN PULSASI ARTERI
Beard JD. BMJ. 2000;320:854.
Dorsalis Pedis
Posterior Tibial
Popliteal Artery
Femoral Pulse

21. Pemeriksan non-invasiv untuk pembuluh darah:
1. Ankle-and toe-brachial index
2. Segmental pressure measurements
3. Pulse volume recordings
4. Duplex ultrasound imaging
5. Doppler waveform analysis
6. Exercise testing
DIAGNOSIS PAD

22. ABI direkomendasikan unt Dx pasien dicurigai
PAD.
Pemeriksaan TDS kaki (A. Dorsalis Pedis (DP)
atau A. Tibialis Post (TP) dan TDS A.Brachilais
TDS A. DP atau TDS A. TP
TDS A. Brakhialis
DIAGNOSIS PAD
Pemeriksaan Ankle-Brachial Indek (ABI)
Indeks ABI =

23. PEMERIKSAAN ABI
PT=Posterior Tibialis
DP=Dorsalis Pedis

24. ACC / AHA merekomendasikan bahwa
pengukuran ABI sebaiknya dilakukan pada
• Adanya gejala exertional leg atau luka yang tidak sembuh.
• Usia ≥ 65 tahun.
• Usia ≥ 50 yang mempunyai riwayat DM atau merokok.
Skrinning PAP lebih awal (ptn dengan gejala atau asimtomatik)
Menurunkan morbiditas dan mortalitas penyakit pembuluh
darah seperti MI, stroke, dan risiko amputasi kaki.

25. DIAGNOSIS PAD
Pemeriksaan pencitraan dan angiografi
Pemeriksaan pencitraan dapat menilaian struktur anatomis, seperti:
1. Duplex ultrasound
2. Computed tomography angiography (CT Angio)
3. Magnetic resonance angiography (MRA)
4.Digital Subtraction Angiography
Pemeriksaa definitiv atau GOLD STANDARD adalah ANGIOGRAFI
suatu prosedur invasif yang sangat bermanfaat bagi pasien dgn ALI
maupun CLI yang memerlukan tindakan revaskularisasi.

26. Duplex ultrasound

27. Digital Subtraction
Angiograph
CT Angiography
Keuntungan Angiografi:
1. Lokasi obstrukis pasiti
2. Dapat mendiagnosis adanya emboli
3. Kita dapat melihat cabang2 arteri
dan kolateral bila ada
4. Stenting bila diperlukan

28. MANAGEMENT PAD
MODIFIKASI FR
1. Stop Rokok
2. Kontrol GD
3. Kontrol lipid
4. Turunkan TD
MODIFIKASI FR
1. Stop Rokok
2. Kontrol GD
3. Kontrol lipid
4. Turunkan TD
FARMAKOLOGI
1. Antiplatelet
- aspiet, CPG
2. Statin
3. Cilostazol
4. Pentoxifylin
5. Trombolitik/heparin
6. Obat2; unt FR
FARMAKOLOGI
1. Antiplatelet
- aspiet, CPG
2. Statin
3. Cilostazol
4. Pentoxifylin
5. Trombolitik/heparin
6. Obat2; unt FR
PCI
/
BEDAH
EXERCISE (lini pertama)
1. Program latihan CC
2. 45-60 mnt, 3x/mgg
selama 12-24 mgg
3. Dilanjutkan 6 bln,
tambah jalan 6 menit
EXERCISE (lini pertama)
1. Program latihan CC
2. 45-60 mnt, 3x/mgg
selama 12-24 mgg
3. Dilanjutkan 6 bln,
tambah jalan 6 menit

29. Gerhard-Herman MD, et al. A report of the American college of cardiology/American Heart Association task force on clinical practice
guidelines. Vol. 135, Circulation. 2017. 686-725 p.
Perawatan kaki dengan menjaga tetap bersih dan lembab
Memakai sandal dan sepatu yang ukurannya pas dan dari
bahan sintetis
Hindari penggunaan bebat elastik
Pengobatan terhadap semua faktor resiko
Latihan fisik merupakan pengobatan yang paling efektif.
gejala klaudikasio.
TERAPI SUPPORTIF

30. Obat Dosis
Aspirin 81-325 mg/hari Direkomendasi oleh American College of Chest
Physicians untuk PAD
Klopidogrel 75 mg/hari ES lebih ringan dibandingkan aspirin pada CAPRIE
trial, resiko TTP lebih sedikit disbanding tiklopidin
Pentoxifylline 1,2 g/hari PO Efek terhadap kemampuan berjalan lebih kecil
Cilostazol 100 mg
2 kali/hari
Hati-hati pada pasien gagal jantung
Dosis 50 mg 2 kali/hari jika minum obat CCB
Menyebabkan diare dan gangguan lambung
Tiklodipin 500 mg/hari Harus diawasi resiko TTP
Gerhard-Herman MD, et al. A report of the American college of cardiology/American Heart Association task force on clinical practice
guidelines. Vol. 135, Circulation. 2017. 686-725 p.
TERAPI FARMAKOLOGI

31.  Obat terpilih adalah heparin, sebab kerjanya cepat dan cepat
dimetabolisme.
 Dosis 100-200 unit/kgBB bolus, diikuti 15-30 unit/kgBB/jam,
jika perlu 300 unit/kgBB bolus, diikuti 60-70 unit/kgBB/jam
dengan infus kontinu.
 Pemantauan APTT 1,5-2,5 kontrol atau waktu pembekuan
darah.
Gerhard-Herman MD, et al. A report of the American college of cardiology/American Heart Association task force on clinical practice
guidelines. Vol. 135, Circulation. 2017. 686-725 p.
HEPARIN

32. Terapi trombolitik dengan kateter arterial
selektif perkutan pada trombus yang
menyumbat dapat mengurangi komplikasi
perdarahan dibandingkan dengan cara
pemberian intra vena.
Gerhard-Herman MD, et al. A report of the American college of cardiology/American Heart Association task force on clinical practice
guidelines. Vol. 135, Circulation. 2017. 686-725 p.
TROBOLITIK

33. PERTIMBANGAN:
1. Kurang respon dg exercise + Tr/ Farmakologi
2. Gejala CC berat, QOL jelek
PCI / BEDAH PINTAS
PCI/PTA:
1. Angioplasty
2. Stenting
BYPASS
1. Femoro-poplitea dg V. Saphena
2. Ao-iliaca atau ilio-femoral dgn prosthesis
3. Endarterectomi
4. Amputasi

34. REVAKULARISASI

36. Revaskularisasi dengan
menggunnakan autogenous vena
Prosedur endovaskular untuk
tatalaksana PAD

37. KASUS

38. Penyakit arteri perifer: Kasus
• Laki2 usia 71 tahun dengan riwayat Hipertensi, DM T2,
ex perokok berat sejak usia 25 tahun (stop 6 tahun lalu)
• Bangun tidur, tiba2 terlihat tangan kanan nyeri dan biru
• RPD (2011)
- Jari tangan V kiri: tiba2 biru, 1 minggu kemudian
nekrotik dan diamputasi
- Riwayat PTCA 1 stent 6 tahun lalu

39. Penyakit arteri perifer: Kasus
• Obat saat ini: - Amlodipine 5mg OD
- Atorvastatin 20mg OD
- Novomix 12/12/12/0
• PF : 150/86 mmHg.
• Lab : LDL :138 mg/dl dan HgA1C of 8.4

40. Penyakit arteri perifer: Kasus
EKG : QS pada V1-6, ST elevasi V1-5, AVR
Pada Ekhokardiografi didapatkan :
1.LV dilatasi dengan EF 56%
2.Septum – apek akinetic, dengan SEC

41. Tgl 11 Oktober 2018

42. Usulan Pemeriksaan
1. Pemeriksaan Pulasi Arteri Radialis atau ulnaris
2. USG / doppler A. Radialis dan A Ulnaris
3. Arteriografi

43. Pemeriksaan Pulsasi
Palpasi A. Radialis dan A. Ulnaris didapatkan pulsasi nya halus dan kecil

44. USG / doppler A. Radialis dan A Ulnaris

45. TERAPI
• Obat rutin dilanjutkan: -
- Amlodipine 5mg OD
- Atorvastatin 20mg OD
- Novomix 12/12/12/0
• Antipltelet : Copidogrel 1x75mg
• Cilostazol 100mg 2x1
• Trombolitik oral

46. Setelah 2 minggu
pengobatan

47. KASUS 2
Kasus simple ----- complicated

48. • Laki2 usia 59 tahun, Pendidikan dr, Sp1
• Riwayat : Hipertensi 10 tahun
DM T2 10 tahun
Obese
Olah raga tidak ada

49. Keluhan: sedikit kebiruan pada jari V tungkai kiri
Dari anamnesis lanjutan:
 Gejala Clauducatio sudah ada sejak 6 bulan lalu
Kasus simple ----- complicated

50. Dalam 2 minggu

51. CT Angiografi

52. SARAN TINDAKAN ?
RUJUK KE DR Dr Dono Antono,
SpPD-KKV
1. Medicamentosa
2. Amputasi
3. PTA atau stenting

54. TERIMAKASIH

55. Classification of Peripheral Arterial Disease
FONTAINE
Stage Clinical Grade Category Clinical
I Asymptomatic 0 0 Asymptomatic
IIa Mild claudication I 1 Mild claudication
IIb Moderate–severe
claudication
I 2 Moderate claudication
I 3 Severe claudication
III Ischemic rest pain II 4 Ischemic rest pain
IV Ulceration or gangrene III 5 Minor tissue loss
IV 6 Ulceration or gangrene
RUTHERFORD
Dormandy JA, Rutherfors RB J Vasc Surg 2000; 31(1): S1-S296

56. Lower Extremity Arterial Disease in the
Population > 55 y
Population >55 y
Asymptomatic
ABI <0.9
10%
Intermittent
claudication
5%
Peripheral vascular
outcomes
Worsening
claudication
16%
Lowe extremity
bypass surgery
7%
Repeat
Revascularization
26%
Major
Amputation
20%
Major
Amputation
4%
Other cardiovascular
morbidity / total mortality
Nonfatal
Cardiovascular event
20%
5-y
Mortality
30%
Cardiovascular
Cause
75%
Non-cardiovascular
cause
25%
Chronic critical
leg ischemia
1%

57. Typical vs Atypical Symptoms
in Patients With Symptomatic PAD
33%2
>50%2
Atypical Symptoms1
• Exertional leg pain that
– may involve areas other than the calves
– may not stop the patient from walking
– may not resolve within 10 minutes of rest
Typical Symptoms1
Intermittent claudication
• Exertional calf pain that
– causes the patient to stop walking
– resolves within 10 minutes of rest
1. McDermott MM et al. JAMA. 2001;286:1599-1606.
2. Hiatt WR. N Engl J Med. 2001;344:1608-1621.
Other nonspecific
leg symptoms that
may be indicative
of PAD

58. 2016 AHA/ACC Lower Extremity PAD Guideline
COR LOE Recommendations
I B-NR
Patients at increased risk of PAD (Table 3) should undergo a
comprehensive medical history and a review of symptoms to
assess for exertional leg symptoms, including claudication or
other walking impairment, ischemic rest pain, and
nonhealing wounds.
I B-NR
Patients at increased risk of PAD (Table 3) should undergo
vascular examination, including palpation of lower extremity
pulses (i.e., femoral, popliteal, dorsalis pedis, and posterior
tibial), auscultation for femoral bruits, and inspection of the
legs and feet.
I B-NR
Patients with PAD should undergo noninvasive blood
pressure measurement in both arms at least once during the
initial assessment.

59. Stroke PAD CHD*
0
2
4
6
8
10
12
14
Prevalence
(Millions) 16
Prevalence of PAD in the US
CHD = coronary heart disease. PAD = peripheral arterial disease.
* Includes myocardial infarction and angina pectoris.
American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics—2005 Update. 2005.
5.4
13
8–12
PAD currently affects
8–12 million
Americans.
By 2050, the
prevalence is expected
to reach 19 million.

60. Mengapa penting di ketahui mengenai
PAD?
• P.A.D diderita 8 - 12 juta di U.S. di Indonesia belum ada
data resmi, khusus nya pada usia diatas 50 tahun
• Diagnosis awal PAD dapat membantu:
–Mencegah disabilitas dan memperbaiki mobilitas
–Mencegah dan menghentikan progress penyakit
–Menurunkan risiko heart attack, PJK dan stroke

61. Hirsch AT. Fam Pract Recertification. 2000;15(suppl):6-12.
Clinical Presentation of PAD Patients
Chronic limb ischemia
Acute Limb Ischemia
Stable
Claudication
Asymptomatic
PAD

62. 1. INTERMITTENT CLAUDICATION
- Reproducible pain on exercise which is relieved by rest”
- Pain can also be reproduced by elevating the leg
1. INTERMITTENT CLAUDICATION
- Reproducible pain on exercise which is relieved by rest”
- Pain can also be reproduced by elevating the leg
2. ACUTE LIMB ISCHEMIC
- A burning or aching pain in the feet (especially at night)
- Cold skin/feet
- Increased occurrence of infection
- Non-healing Ulcers
- Asymptomatic
2. ACUTE LIMB ISCHEMIC
- A burning or aching pain in the feet (especially at night)
- Cold skin/feet
- Increased occurrence of infection
- Non-healing Ulcers
- Asymptomatic
3. CRITICAL STENIOSIS = >60%, impending acute ischemic limb:
- Rest pain
- Ischemic ulceration
- Gangrene
3. CRITICAL STENIOSIS = >60%, impending acute ischemic limb:
- Rest pain
- Ischemic ulceration
- Gangrene
KLASIFIKASI DAN PRESENTASI KLINIS

70. Factor risiko
Umur, Laki-laki
Hyperlipidemia
Kegemukan
Resistensi insulin
Diabetic Mellitus
Tobacco
Hipertensi dan hiperkolesterol
Sedentary life
Riwayat keluarga

71. Management P.A.D.
• Three approaches for treating P.A.D.:
– Lifestyle changes
– Taking medication
– In some cases, special procedure or surgery
• The overall goal of treatment is to…
– Reduce symptoms
– Improve quality of life and mobility
– Prevent heart attack, stroke, and amputation

72. How can I reduce my risk for P.A.D.?
• Don’t smoke/quit smoking.
• Control risk faktor
• Eat a healthy diet full of fruits, vegetables, and
whole grains.
• Be active for 30 minutes a day.

73. Management
• Modify risk factors
• Correct HTN, DM, reduce lipid profile
• Low cholesterol diet
• Exercise program
• Eliminate nicotine
• Surgical graft procedures
• Femoral/popliteal bypass- improves outflow

74. Radiologic Interventions
• Angioplasty/percutaneous transluminal angioplasty (PTA)
• Complications from procedure
– Hematoma, bleeding
– Distal embolization, intimal damage artery

75. Alur pasien yang dicurugai dg PAD

76. Common Sites of Claudication
25-30%
80-90%
Tibial and
peroneal arteries
40-50% Foot

77. SEGMENTAL ABI

78. Operasi
• Operasi dilakukan dengan teknik embolektomi dengan balon Forgaty
dengan anestesi lokal atau regional.
Trombolitik
• Terapi trombolitik dengan kateter arterial selektif perkutan pada trombus
yang menyumbat dapat mengurangi komplikasi perdarahan dibandingkan
dengan cara pemberian intra vena.
Angioplasty transluminal perkutan
• Terapi angioplasty transluminal perkutan segera mengikuti terapi
trombolitik intra arterial, pemasangan stent dan aterektomi, memberikan
hasil yang baik terhadap patensi arteri yang tersumbat.
Gerhard-Herman MD, et al. A report of the American college of cardiology/American Heart Association task force on clinical practice
guidelines. Vol. 135, Circulation. 2017. 686-725 p.
Intervensi revaskularisasi dapat dilakukan dengan cara12 :

79. Pemeriksaan Penunjang
• Ankle Pressure (AP), Ankle- Brachial Index (ABI)
• Doppler Segmental Pressure, Toe Pressure (TP)
• Duplex Ultrasonography
• Contrast Arteriography
• Plethys-mography
• Transcutaneus Oxygen Tension (tcPO2)
• Arteriogram, dan Mag- netic Resonance Angiography (MRA).