10. Стимулюючі чинники (серед кандидатів – Toll-like
receptor ligand)
Активація
судинних
дендритних
клітин,
ендотеліаль-
них клітин
Міалгії
Скутість
Періартику-
лярне
зпалення
ПЕЧІНКА
СРБ
Гаптоглобін
Фібриноген
Комплемент
Амілоїд А
ЗАГАЛЬНІ
СИМПТОМИ
Лихоманка
Анорексія
Порушення
сну
РЕС
Анемія
Лейкоцитоз
Тромбо-
цитоз
ІМУННА
СИСТЕМА
Активація
моноцитів,
макрофагів
лімфоцитів
ДК,
11.
12. Біль і скутість в
плечовому і
тазовому поясі
Загальні
запальні
симптоми
Дистальні
симптоми
13.
14.
15. Біомаркер Специфічність Чутливість Р
Фібриноген 96% 34% 0,002
СРБ 67% 58% 0,004
ШОЕ 75% 43% 0,16
Eoghan M. McCarthy et al. Plasma fibrinogen is an accurate marker of disease activity in patients with
polymyalgia rheumatica Rheumatology. 2013/ doi:10.1093/rheumatology/kes294
16.
17.
18. Включені в
дослідження пацієнти
(n)
Первинний діагноз Діагноз через 12 міс
спостережень
116
РА (n=22)
РПМ (n=94)
РА (n=19)
РПМ (n=65)
Інші недуги (n=6)
Вибули (n=4)
Сeccato et al. Rheumatol. Clin. 2011; 6: 156
19. Ревматичні стани
Дебют РА у літніх людей
Спондилоартрити
Поліміозит
Кристалічні артропатії
RS3PE (реммітуючий
серонегативний симетричний
синовіт із м’яким набряком)
Васкуліти
Пошкодження ротаторної
манжети плеча
Інші стани
Інфекції (бактеріальний
ендокардит)
Рак (рак нирки, лімфома)
Хвороби щитоподібної залози
(гіпотиреоз)
Camellino D., Cimmino M.A. In “Polymyalgia Rheumatica and Giant Cell Artheritis” Oxford University
Press, 2015
20. — скутість і болі
— літній вік пацієнтів
— загальні конституційні
симптоми
— артрит
— підвищення
ШОЕ
— скроневий артеріїт
21. Скарги і об’єктивні симптоми Чутливість Специфічність
1. Двобічний біль і/або скутість у
плечових суглобах
86% 68%
2. Виникнення піку захворювання
впродовж менше ніж 2 тижні
88% 63%
3. ШОЕ на початку захворювання ≥ 40
мм/год
74% 74%
4. Тривалість ранкової скутості більше
1 год
80% 61%
5. Вік початку захворювання ≥ 65 років 70% 69%
6. Депресія і /або зниження маси тіла 58% 81%
7. Двобічна болючість верхніх кінцівок 36% 96%
23. Додаткові класифікаційні критерії OR (95% CI) Бали2
Ранкова скутість > 45 хв 6,2 (3,2; 11,8) 2
Біль в тазу і стегнах або обмеження
діапазону рухів
2,1 (1,1; 4,0) 1
Негативні (нормальні) показники РФ і
антиЦЦП
3,0 (1,3; 6,8) 2
Відсутність болю в інших суглобах 2,7 (1,4; 5,0) 1
24. Додаткові класифікаційні критерії OR (95% CI) Бали
Ранкова скутість > 45 хв 5,0 (2,8; 9,1) 2
Біль в тазу і стегнах або обмеження
діапазону рухів
1,4 (0,8; 2,6) 1
Негативні (нормальні) показники РФ і
антиЦЦП
5,2 (2,1; 12,6) 2
Відсутність болю в інших суглобах 2,2 (1,3; 4,0) 1
Щонайменше, 1 плече з піддельтовидним
бурситом та/або тендовагінітом біцепсу і/або
синовіт плечового суглоба і принаймні 1
синовіт кульшового суглобі та/або
вертлюговий бурсит
2,6 (1,3; 5,3) 1
Обидва плеча з піддельтовидним бурситом,
тендовагініт біцепса або плечовий синовіт
2,1 (1,2; 3,7) 1
25. Додаткові класифікаційні критерії OR (95% CI) Бали
Ранкова скутість > 45 хв 6,2 (3,2; 11,8) 2
Біль в тазу і стегнах або обмеження
діапазону рухів
2,1 (1,1; 4,0) 1
Негативні (нормальні) показники РФ і
антиЦЦП
3,0 (1,3; 6,8) 2
Відсутність болю в інших суглобах 2,7 (1,4; 5,0) 1
26. Додаткові класифікаційні критерії
Бали
без УЗ
Бали з
УЗ
Ранкова скутість тривалістю > 45 хв 2 2
Біль в тазу і стегнах або обмеження діапазону рухів 1 1
Негативні (нормальні) показники РФ і антиЦЦП 2 2
Відсутність болю в інших суглобах 1 1
УЛЬТРАЗВУКОВІ КРИТЕРІЇ
АБО
• ≥ 1 плеча із піддельтовидним бурситом і/або
теносиновітом біцепса і/або синовітом плечового сугл.
ТА
• ≥ 1 стегна із синовітом і/або вертлюговим бурситом
-
1
АБО
АБО
• Обидва плеча із піддельтовидним бурситом і/або
теносиновітом біцепса і/або синовітом плечового сугл.
- 1
Dasgupta B. et al. 2012 provisional classification criteria for polymyalgia rheumatica: a European League
Against Rheumatism/American College of Rheumatology collaborative initiative. Ann Rheum Dis.
2012;71(4):484-92.
30. Camellino D., Cimmino M.A. Imaging of polymyalgia rheumatica: indications on its pathogenesis,
diagnosis and prognosis. Rheumatology. 2012; 51: 77-86
36. Dasgupta B, Cimmino MA, Maradit Kremers H, Schmidt WA, Schirmer M, Salvarani C, et al. 2012
provisional classification criteria for polymyalgia rheumatica: a European League Against
Rheumatism/American College of Rheumatology collaborative initiative. Arthritis Rheum 2012;64:943–54.
37. Візуалізація зображень дозволяє оцінити багатогранний
характер РПМ, в тому числі вияви синовіту, бурситу, запалення
м'яких тканин і васкуліт.
Візуалізації моделі запалення РПМ можуть допомогти в
діагностичному процесі і в диференціальній діагностиці.
Методи візуалізації (УЗ, КТ, МРТ, ПЕТ-КТ) можуть визначати
лікування РПМ залежно від активності недуги.
38.
39. 2005:
літературний
огляд
2007:Delphi - 27
міжнародних
експертів - 68
тимчасових
критеріїв
2008: 3 круглі
столи 111
ревматологів
та 53
неревматологів
2010:
проспективне
клінічне
дослідження 21
критерія 6 міс
Dagupta B., Salvarani C., Schirmer M., et al. J Rheumatol. 2008; 35: 270-277
Dejaco C., Duftner C., Cimmino M.A. et al. Ann Rheum Dis. 2011; 70^ 447-453
40.
41.
42.
43.
44.
45. Клінічні і лабораторні дані, що
підтверджують РПМ
Преднізолон у стартовій дозі 15
мг упродовж 4 тиж
Зниження дози – на 2,5 мг/міс
Наступне зниження дози на 1 мг
впродовж 2 міс до відміни
У випадку рецидиву при
повторному зниженні тієї ж дози
Якщо не може бути досягнута
доза преднізолону 10 мг або 7,5
мг або при частих рецидивах
додається МТР 10 мг/тиж
Залишатися на мінімальній
дозі, що контролює активність
РПМ
Преднізолон: 20 мг 4 тиж
Сатылбаев А.М. Лечение ревматической
полимиалгии. Совр. ревматология. 2013,
№1: 66-72
52. Кореневі критерії включення
• Білатеральний біль в плечах і/або
тазовому поясі
• Ранкова скутість > 45 хв
• Раптовий, стрімкий початок
• Вік > 50 років
•Тривалість > 2 тижнів
• Відповідь активної фази (ШОЕ, СРБ)
Кореневі критерії виключення
• Рак
• Інфекції
Інші запальні захворювання
• РА, інші артропатії
• СЧВ, міопатії, інші сполучнотканинні недуги
Незапальні стани
• Локальні порушення в плечі в стегні
• Фіброміалгія / больові синдроми
• Остеоартрит
Ендокринні розлади (патологія щитоподібної залози)
Статин-індукована міопатія
53. Dasgupta B. et al. BSR and BHPR guidelines for the management of polymyalgia rheumatology.
Rheumatology. 2010; 49: 186-190
54. Преднізолон 15-20 мг/день
Клінічна відповідь впродовж 1 тижня
• Принаймні 70% загального поліпшення
• Покращання лабораторних показників впродовж 3-4 тиж
Немає альтернативного
діагнозу
•Поступове зниження ГК
• Дом’язове введення депо-медролу в легких
випадках або протипоказів до оральних ГК
• Остеопротекція
• Моніторинг симптомів і лабораторних даних
• Підвищення дози ГК до попередньої дози при
першому і другому рецидиві
• Розглянути імуносупресивну терапію
(метотрексат) після другого рецидиву
55. Dejaco C. et al. 2015 Recommendations for the Management of Polymyalgia Rheumatica: A European
League Against Rheumatism/American College of Rheumatology Collaborative Initiative. Ann Rheum
Dis 2015; 74: 1799-1807
56.
57.
58.
59.
60. • Ініціальне зниження: зниження пероральної дози
преднізолону (в еквіваленті) до 10 мг/добу за 4-8
тижнів
• Терапія рецидиву: підвищення дози перорального
преднізолону до дорецидивної дози і поступове
зменшення (протягом 4-8 тиж) до дози, при якій
стався рецидив.
• Зниження після досягнення ремісії: зниження
перорального преднізолону по 1 мг кожні 4 тижні
(або на 1,25 мг при альтернуючому прийомі -10 / 7,5
мг через день, і т.д.) до повного припинення або
тих пір, доки утримується ремісія
61. Dasgupta B, Dolan AL, Panayi GS, et al. An initially double-blind controlled 96 week trial of depot
methylprednisolone against oral prednisolone in the treatment of polymyalgia rheumatica. Br J
Rheumatol .1998; 37: 189–95.
Editor's Notes
У 1964 році суддя Верховного суду США Поттер Стюарт, знаний своім володінням словом, коли намагався надати визначення порнографіі, сказав: "я б ніколи не міг визначити іі як слід, проте я пізнаю іі, коли бачу". Polymyalgia rheumarica (PMR) дуже схожа на порнографію - синдром болю, запалення, обмеження рухливості у старших людей, який важко визначити, але з яким часто зустрічаємось на практиці, та який майже не пропускають досвідчені клініцисти