Представленны данные о различных препаратах глюкокортикоидах, схемах лечения ревматических заболеваний

2. 21 вересня 1948 р. Філіп Хенч,
Чарлз Слокум і Ховард Поллей
вперше застосували 100 мг
кортизолу у 29-річної жінки із тяжким
ревматоїдним артритом

3. • У серпні 1948 р. Філіп Хенч і його колеги Чарльз Слокум
(Charles Slocumb) і Ховард Полей (Howard Polley) лікували
хвору з важкою формою ревматоїдного артриту
лактофеніном з метою розвитку у неї жовтяниці і
зменшення симптомів артриту. Однак лікування
виявилося неефективним. Тому було прийнято рішення
про введення цій жінці кортизону (у вигляді суспензії
кристалів у фізіологічному розчині).
• 21 вересня 1948р. 29-річній жінці з РА була зроблена
перша ін'єкція досить високої дози кортизону (100 мг) з
вражаючим клінічним ефектом, що ознаменувало
початок ери сучасної глюкокортикоїдної терапії.
Згодом Хенч згадував, що протягом наступних 3-х днів
стан пацієнтки істотно покращився і продовжував
поліпшуватися, поки доза введеного кортизолу не
знизилася до 25 мг. Це був перший доказ високої
клінічної ефективності ГК при ревматоїдному артриті

5. Из: А. К. Гайтон, Дж. Э. Холл Медицинская физиология, М.: Логосфера, 2008
Пучковая зона кори
наднирників людини
секретую кортизол і
кортикостерон, які
синтезуються з
холестерину
У здорових осіб за
відсутності стресу
щоденно секретується
10-20 мг кортизолу.
Т12 кортизолу становить
60-90 хв.

6. Синтетичні
Галоїдовмісні
Бетаметазон
Дексаметазон
Тріамцинолон
Флутиказон
Флуоцинолон
ацетонид
Не галоїдовмісні
Будесонид
Преднізон
Преднізолон
Метилпреднізолон
Клобетазол
Мазиредон
Природні
Гідрокортизон
Кортизон

7. водорозчинні і при парентеральному введенні
чинять швидкий і короткочасний ефект
не розчинні у воді, вони
вводяться у формі суспензій і здійснюють
пролонгований ефект
характеризуються
високою прозапальною і низькою
мінералокортикоїдною активністю. Збільшення числа
атомів фтору в молекулі глюкокортикоїдів
призводить до зниження всмоктування препарату
крізь неушкоджену шкіру

8. Позагеномний ефект
(трансрепресія)
Геномний ефект
(трансактивація)

9. У низькій концентрації (>10-12 моль/л) ГК реалізують свою
дію за рахунок геномних ефектів (час розвитку – 30 хв і
більше);
У середній концентрації (>10-9 моль/л) ГК реалізують свою
дію за рахунок геномних і рецептор-опосередкованих ефектів
(час розвитку – 1-2 хв);
У високих концентраціях (>10-4 моль/л) ГК реалізують свою
дію за рахунок перерахованих вище ефектів у поєднанні із
здатністю впливати на фізико-хімічні властивості біомембран
клітин-мішеней – негеномний ефект (час розвитку – декілька
секунд)
Глюкокортикоидная терапия ревматических заболеваний: пульс-терапия, локальная инъекционная терапия:
Пособие для врачей / В.А. Насонова, Е.Л.Насонов, др. – К.: РПХ «ФЕРЗЬ», 2012. – 66с.

10. 1. Індукують синтез ліпокортину, який пригнічує активність фосфоліпази
А2. Пригнічення гідролізу фосфолипазою А2 мембранних фосфоліпідів
пошкоджених тканин перешкоджає утворенню арахідонової кислоти. У
результаті цього вилучається метаболізм арахідонової кислоти як за
циклооксигеназним шляхом, так і за ліпоксигеназним.

11. Глюкокортикоїди:
2. Гальмують експресію гена циклооксигенази 2-го типу, що також
призводить до зниження синтезу простагландинів у вогнищі запалення, у
тому числі прозапальних простагландинів Е2 і I2 .

12. Глюкокортикоїди:
3. Гальмують експресію молекул міжклітинної адгезії в ендотелії
кровоносних судин, що порушує проникнення нейтрофілів і моноцитів у
вогнище запалення. Концентрація нейтрофілів у крові підвищується (за
рахунок їх надходження з кісткового мозку і за рахунок обмеження
міграції з кровоносних судин). Кількість циркулюючих в крові
лімфоцитів (Т- і В-клітин), моноцитів, еозинофілів і базофілів
знижується за рахунок їх переміщення із судинного русла в лімфоїдну
тканину. При цьому пригнічуються функції лейкоцитів, і особливо
тканинних макрофагів, що обмежує їх здатність реагувати на антигени,
мітогени, мікроорганізми і виробляти кініни та пірогенні фактори.
4. Гальмують транскрипцію генів прозапальних цитокінів (інтерлейкінів-1, -
6, -8, фактора некрозу пухлини та ін.), Гальмують транскрипцію і
підсилюють деградацію генів рецепторів до інтерлейкіну-1 і -2,
гальмують транскрипцію генів металлопротеаз (колагенази, еластази та
ін. ), що беруть участь у підвищенні проникності судинної стінки, а також
у процесах рубцювання і деструкції хрящової тканини при
захворюваннях суглобів.

13. • Стабілізація клітинних мембран і мембран органел
• Зниження проникності капілярного ендотелію
• Захист клітин від цитотоксичного впливу
• Інгібіція експресії молекул адгезії ендотеліоцитів
• Пригнічення проліферації лімфоцитів і реакції
гіперчутливості уповільненого типу
• Зниження продукції антитіл В-клітинами
• Перерозподіл циркулюючих клітин крові
(нейтрофільоз, лімфопенія)
• Пригнічення хемотаксису, фагоцитозу,
бактерицидної активності моноцитів / макрофагів і
нейтрофілів, функціональної активності
фібробластів і ендотеліоцитів

14. • Поповнення нестачі
ГК в організмі
(повинна імітувати
як базальну
секрецію, так і
збільшення ГК при
стресі)
• Пригніченння
стероїдогенезу в
корі наднирників
шляхом
гальмування
вироблення АКТГ і
кортиколіберину
• Використання
позаметаболічних
фармакотерапевтич-
них ефектів ГК
(протизапальний,
імуносупресивний,
протиалергійний)

15. • Глюкокортикоїдна терапія є симптоматичною, у
кращому випадку патогенетичною і ніколи
етіотропною.
• Багато з позитивних клінічних ефектів ГК
обумовлені не тільки терапевтичними, але й
небажаними ефектами глюкокортикоїдів.
• Виразне симптоматичне діяння, що поліпшує
самопочуття хворого, ускладнює як об'єктивну
оцінку ефективності глюкокортикоїдів, так і, в
ряді випадків, обґрунтованість їх призначення,
особливо якщо врахувати можливість
спонтанних ремісій

17. Препарат
Порівняльна
протизапаль
наактивність
Затримка
натрія
Еквівалентна
доза(мг)
Біологічний
період
напівжиттяв
тканинах
(год)
Короткої дії
Гідрокортизон 1 ++ 20 8-12
Кортизол 0,8 ++ 25 8-12
Середньої тривалості дії
Преднізон 4 + 5 12-36
Преднізолон 4 + 5 12-36
Метилпреднізолон 5 0 4 12-36
Тріамцинолон 5 0 4 18-36
Тривалої дії
Бетаметазон 20-30 0 0,6 36-54
Дексаметазон 20-30 0 0,75 36-54

18. Преднізолон
5 мг
Метилпредні-
золон 4 мг
Тріамцинолон
4 мг
Дексаметазон
0,5 мг
Гідрокортизон
20 мг
Бетаметазон
0,6 мг

19. Препарат
Період
нпівжиття
Протизапальна
активність
Еквівалентна
доза(мг)
Гальмування
секреціїАКТГ
Мінералокорти
коїдна
активність
Діабетоген-
ність
Межовадоза
синдрому
Кушинга(мг/д)
Міссцева
активність
Уплазмі
У
тканинах
Кортизон 0,5 8-12 0,8 25 1 0,8 0,8 30 0
Гідрокортизон 1,5 8-12 1 20 1 1 1 30 1
Преднізон 1 18-36 4 5 4 0,3 4 10 0
Преднізолон 3-4 18-36 4 5 4 0,3 4 10 4
Метилпред-
нізолон 3-4 18-36 5 4 4 0 4 8 5
Тріамцинолон >3-4 28-48 5 4 5 0 6 8 10
Дексаметазон >5 36-50 30 0,75 35 0 30 2 10
Бетаметазон >5 36-54 25-40 0,75 ? 0 ? 2 10

20. Побічні явища Кортизол Предні-
золон
Метилпре
днізолон
Тріамци-
нолон
Дексаме-
тазон
Бета-
метазон
Остеопороз ++ ++ ++ ++ +++ +++
Виразка ++ +++ (+) ++ ++ ++
Гальмування
секреції АКТГ
++ ++ ++ ++ +++ +++
Затримка води +++ + (+) (+) + +
Підвищення АТ ++ + (+) (+) + +
Втрата калія ++ + (+) + ++ +
Міопатія ++ (+) (+) +++ ++ +
Інфекція ++ ++ ++ ++ ++ ++
Психотропность ++ ++ ++ (+) +++ ++
Матронізм ++ ++ + +++ +++ +++
Гірсутизм ++ ++ (+) ++ ++ ++
Пурпура ++ ++ ++ +++ +++ +++
Підвищення
апетиту
++ ++ + (+) +++ +++

21. 0% 20% 40% 60% 80%
Метилпреднізолон
Преднізолон
Бетаметазон
Гідрокортизон
Дексаметазон
Тріамцинолон
78%
51%
50%
38%
32%
4%
Активація рецепторів ГК при
співвідношенні рГК/рГКβ- 1:1 у
присутності різних ГК
При співвідношенні
рецепторів ГК до ГКβ як 1:1
активність зберігалася у
метилпреднізолону, а у
інших ГК змінювалася по-
різному.
Рецептори ГК -
рецептори, за допомогою
яких діють ГК. Рецептори
ГКβ мають домінуючий
негативний вплив на ГК
Метилпреднізолон може бути препаратом вибору при лікуванні
глюкокортикоїдрезистентних станів

22. "...стероидная терапия
трудна, сложна и опасна. ...
Гораздо легче начать
стероидную терапию, чем
прекратить ее...
Отметим также большое
число осложнений и
нередко возникающую
зависимость больного от
определенной дозы
гормона..."
Тареев Е.М.
(1895-1986)

24.  пригнічення функціональної
активності кори наднирників її атрофія  відсутність адекватної
реакції на стрес
- активація туберкульоза і інших інфекцій (бактеріальних, вірусних,
грибкових);
- підвищений ризик суперінфекцій
- атиповий перебіг інфекцій
- езофагит, панкреатит, диспепсія

25. Обмін речовин і проліферація (збільшення маси тіла, гіперглікемія,
стероїдний діабет, гіперосмолярна кома, гіперліпідемія, негативний
азотистий баланс, затримка натрію і води, набряки, гіпокаліємія, підвищені
втрати кальцію, порушення регенерації);
Серцево-судинна система (артеріальна гіпертензія, тахікардія, васкуліти,
тромбози);
Кістково-м'язова система (міопатія, остеопороз, патологічні переломи,
асептичний некроз головки стегнової кістки);
Шкіра (крововиливи, вугри, стриї, витончення, атрофія, яка може
поєднуватися з атрофією підшкірної клітковини при дом’язовому введенні);
Ендокринна система (затримка статевого дозрівання, затримка росту у
дітей, порушення менструального циклу - вторинна аменорея, гірсутизм,
порушення сексуальної функції);
Очі (глаукома, задня субкапсулярна катаракта, екзофтальм);
Нервова система і психо-емоційна сфера (підвищення апетиту,
гіперактивність, ейфорія, неспокій, депресія, психози аж до суїцидальних
спроб, судоми, гіпертензійно-гідроцефальний синдром)

26. На початку лікування (як правило,
їх неможливо уникнути)
Порушення сну
Емоційна лабільність
Підвищення апетиту
Підвищення маси тіла
У хворих, що відносяться до груп
ризику, і при супутньому
застосуванні інших препаратів
Артеріальна гіпертензія
Гіперглікемія, впритул до розвитку
діабета
Ульцерогенний ефект
Вугрі
При підтримуючій або інтенсивній
терапії (ризик знижується при
використанні мінімальних та
щадних режимів)
Кушингоїдний синдром
Пригнічення вісі ГГН
Інфекційні ускладнення
Остеонекроз
Міопатія
Порушення швидкості загоєння ран

27. Пізні реакції (можливо,
дозозалежні)
Остеопороз
Атрофія шкіри
Катаракта
Атеросклероз
Затримка росту в дітей
Жирова дистрофія печінки
Рідкі і непередбачувані
ускладнення
Психоз
Глаукома
Гипертензійно-гідроцефальний
синдром
Епідуральний ліпоматоз
Панкреатит
Страчунский Л.С., Козлов С.Н., Глюкокортикоидные препараты. Методическое пособие. –
2-е изд. – Смоленск: СГМА, 1997. – 30с.

28. Наявність хронічних інфекцій
Наявність родичів, хворих на діабет, у пацієнта
Порушення толерантності до глюкози
Наявність остеопорозу
Наявність пептичних виразок, езофагіту
Наявність серцево-судинної патології,
артеріальної гіпертензії
Наявність порушень психічної діяльності

29. Наявність перерахованих факторів не
виключає використання ГК,
але вимагає більш пильної уваги до
пацієнта через підвищену
ймовірності розвитку специфічних
побічних ефектів.
Курята А.В., Лысунец Т.К.,Караулова Н.А. Днепропетровская государственная медицинская академия.
Системное применение глюкокортикоидов в ревматологии. Методические рекомендации. Днепропетровск,
2003, 1-40

31. • Призначати ГК тільки тоді, коли не досягнутий терапевтичний ефект при
застосуванні інших, менш активних лікарських препаратів.
• За винятком невідкладних станів та спеціальних показів застосовувати ГК
необхідно відповідно до циркадних ритмів.
• Застосовувати системні ГК у мінімально необхідній дозі.
• Після досягнення бажаного ефекту дозу поступово знижують до мінімально
ефективної.
• Використовувати ГК середньої тривалості дії.
• При курсі лікуванні більше 10 днів сходження з ГК слід проводити з поступовим
зниженням дози.
• Під час прийому ГК хворим необхідно рекомендувати дієту, багату білками і
кальцієм, з обмеженням прийому вуглеводів, які легко засвоюються, кухонної
солі (до 5 г / добу) і рідини (до 1,5 л / добу).
• Приймати таблетовані ГК після їжі для зменшення їх ульцерогенної дії.
• Виключити куріння і зловживання алкоголем.
• Рекомендувати помірні заняття нетравматічними видами спорту або помірну
фізичну активність.

32. • Щоденний прийом ГК перорально;
• Альтернуючий режим ГК перорально;
• Пульс-терапія;
• Поєднане застосування ГК із
цитостатиками чи іншими базисними
хворобо-модифікуючими препаратами.

34. • Введення всієї добової дози глюкокортикоїдів в 8 годин ранку (в
цей час спостерігається найбільша активність пучкової зони кори
надниркових залоз і при прийомі всієї добової дози
глюкокортикоїдів в цей час ймовірність пригнічення кори
надниркових залоз найменша);
• Введення ⅔ добової дози в 8 годин ранку, а ⅓ - в 10-12 год (з
метою досягнення максимального протизапального ефекту);
• Введення всієї добової дози в 3-4 прийоми (більша частина дози
приймається вранці) - при важких станах.
2. (за необхідності тривалого введення
високих доз глюкокортикоїдів: 30-100 мг / добу в перерахунку на
преднізолон): призначення глюкокортикоїду короткої дії без
вираженої мінералокортикоїдної активності одноразово, вранці
(близько 8 год) кожні 48 ч. Така схема дозволяє зменшити
ймовірність пригнічення функції і атрофії кори надниркових залоз
(у вільний від прийому препарату день відбувається підвищений
викид АКТГ гіпофізом, що стимулює пучкову зону кори
надниркових залоз) при збереженій ефективності
глюкокортикоїду.

35. Пульс-терапія – це інтермітуюче введення
препаратів у супрафізіологічних дозах для
посилення терапевтичної дії і зниження
побічних ефектів
Пульс-терапія ГК – це введенння більш ніж
250 мг преднізолона чи еквівалентної дози
інших ГК упродовж одного чи декількох днів
(не більше 50ти днів)
Buttgerent F., da Silva J., Boers M. et al. Ann. Rheum. Dis., 2002; 61: 718-722

36. Перше повідомлення про довенне використання
високих доз ГК з'явилося в 1969 році, коли ГК були
вперше використані для успішного запобігання
відторгнення аллотрансплантата нирки
У 1976 році E.S.Cathcartetal et al. повідомили про
позитивний ефект інфузій надвисоких доз
метилпреднізолону, визначених як пульс-терапія, у
7 хворих з вовчаковим гломерулонефритом, який
перебігав із швидким погіршенням функції нирок.

37. • Тромбоцитопенічний криз
• Тяжка гемолітична або аутоімунна анемія
• Тяжкі міокардити/перикардити
• Ураження ЦНС
• Коронарит
• Пульмоніт
• Васкуліт
• Швидко прогресуючий гломерулонефрит
• Ураження периферичної нервової системи при
системних васкулітах і системних захворюваннях
сполучної тканини

38. • 1000 мг/добу
МП довенно
крапельно 3
дні підряд
Класична
пульс-терапія
• 500 мг/добу
МП довенно
крапельно 3
дні підряд
Міді пульс
терапія
• 250 мг/добу
МП довенно
крапельно 3
дні підряд
Міні пульс-
терапія
Глюкокортикоидная терапия ревматических заболеваний: пульс-терапия, локальная инъекционная терапия:
Пособие для врачей / В.А. Насонова, Е.Л.Насонов, др. – К.: РПХ «ФЕРЗЬ», 2012. – 66с.

39. • Довенне введення по
1000 мг
метилпреднізолону
впродовж 3-х днів
(усього на курс 3000 мг)
• Проведення
плазмаферезу курсом (3-
6 процедур) з подальшою
комбінованої пульс-
терапією з ГК і ЦФ.
Відразу після першої
процедури плазмаферезу
проводиться послідовне
введення 1000 мг
метилпреднізолону і 1000
мг циклофосфану, після
повторних сеансів
плазмаферезу при
курсовому лікуванні
вводять довенно тільки
метилпреднізолон у дозі
500-1000 мг.
• Довенне введення
метилпреднізолону
сумісно із
циклофосфаном: 1000 мг
ЦФ в 1-й день і по 1000
мг метилпреднізолона
впродовж 3-х днів

40. Абсолютні
• Вагітність і лактація
• Інфекційні
захворювання
• Виразка шлунка на
момент лікування
• Глаукома
• Артеріальна
гіпертензія, що погано
контролюється
• Декомпенсований
цукровий діабет
Відносні
• Висока артеріальна
гіпертензія, що
контролюється
лікуванням
• Субкомпенсований
цукровий діабет
• Ускладнений родинний
анамнез глаукоми

41. • Концентрація МП в крові пропорційна дозі
введеного препарату;
• Зв'язування МП з білками плазми носить лінійний
характер, 77% зв'язуються з альбумінами
• Тривалість дії МП становить 24-72 години після
інфузії;
• Через 24 години 99% МП виводиться;
• Тривалість ефекту МП забезпечується впливом на
функцію лімфоцитів;
• Імуносупрессівная і протизапальна активність
пульс-терапії залежить від дози – довенне введення
МП 1000 мг і більше призводить до взаємодії з усіма
ГК-рецепторами, їх перезавантаження та експресії,
що підвищує ефективність лікування
Глюкокортикоидная терапия ревматических заболеваний: пульс-терапия, локальная инъекционная терапия:
Пособие для врачей /В.А. Насонова, Е.Л.Насонов,др. – К.: РПХ «ФЕРЗЬ», 2012. – 66с.

42. 1. Артеріальна гіпертензія
2. Надмірна маса тіла
3. Інсулінова резистентність
4. Ризик розвитку виразкових уражень
шлунковво-кишкового тракту
5. Цукровий діабет
Дядык А.И., Багрий А.Э., Яровая Н.Ф. Глюкокортикоидная терапия в
клинической практике. Методические рекомендации. Донецк, 2006, 1-31.

43. • Таблетована форма препарату
для перорального застосування
• Ин’єкційна форма для довенного і
дом’язового введення
• Ин’єкційна форма для місцевого,
внутрішньосуглобового і
дом’язового введення

45. 5 мг ПРЕДНІЗОЛОНА = 4 мг МЕДРОЛА
80 мг ПРЕДНІЗОЛОНА = 64 мг МЕДРОЛА
Форми випуску МЕДРОЛА
4 МГ
16 МГ
32 МГ
2 таблетки
МЕДРОЛА по 32 мг
16 таблеток
ПРЕДНІЗОЛОНА
по 5 мг
=
Курята А.В., Лысунец Т.К.,Караулова Н.А. Системное применение глюкокортикоидов в
ревматологии. Методические рекомендации. Днепропетровск, 2003, 1-40

46. Ефективність Безпечність
Висока протизапальна активність
Потужний імуносупресивний
ефект
Добре пригнічення перекисного
окислення ліпідів
Переважна дія на запалені
тканини
Проникнення через
гематоенцефалічний бар’єр
Менш виражені кааболічні,
діабетогенні ефекти
Менший ризик розвитку міопатій,
артеріальнойї гіпертензії, м’язової
атрофії
Зниження ризику набряків
Мінімальний
мінералокортикоїдний ефект
Менш виражене пригнічення
гіпофізарної вісі