Представлены последние достижения в лечении остеоартрита

1. Науково-практична конференція Асоціації ревматологів України
«Інноваційні технології лікування в ревматології з позиції доказової медицини»
Київ, 30-31 жовтня 2014 року

2. OARSI, 2010; NICE, 2011, ACR, 2012
СИМПТОМ-МОДИФІКАЦІЯ
Покращити якість
життя пацієнтів
СТРУКТУРНА МОДИФІКАЦІЯ
Відтермінувати
(сповільнити)
прогресування
хвороби і
структурне
руйнування
суглоба
ХВОРОБО-МОДИФІКАЦІЯ
Уникнути
функціональної
недостатності
суглоба, розвитку
інвалідності і
відстрочити
проведення ТЕП

3. Європейська протиревматична ліга (EULAR)
Jordan K.M. et al., 2003 (колінний суглоб), у подальшому кульшовий
суглоб (2005) і кисті рук (2009)
Американскьий Коледж ревматологів (ACR)
Hochberg M.C. et al., ACR 2012 (кисті рук, кульшовий і колінний суглоби)
Міжнародне дослідницьке товариство з вивчення остеоартриту (OARSI)
Zang W. et al., 2007, 2008, 2010 (кульшовий і колінний суглоби)
McAlindon T.E., et al., 2014 (рекомендації з нехірургічного лікування ОА
колінних суглобів)
Європейське товариство клінічних і економічний аспектів остеоартриту і
остеопорозу (ESCEO)
Bruyere et al., 2008 (SYSADOA оцінка)
Національний інститут здоров’я і клінічної майстреності (NICE),
NCC-CC, 2008 (остеоартрит у дорослих)

4. Jordan K., Arden N., Doherty M. et al. EULAR recommendations 2003: an evidence based approach to the
management of knee osteoarthritis: report of a task force of the Standing Committee for International
Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003;62:1145–1155

5. ОА колінного
суглоба без
коморбідності
ОА колінного
суглоба з
коморбідністю
Множинний ОА
без
коморбідності
Множинний ОА з
коморбідністю
McAlindon T.E., Bannuru R.R., Sullivan M.C. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee
osteoarthritis // Osteoarthritis and Cartilage. - 2014. – Vol. 22(3). – P.363-388

6. ОА колінного
суглоба без
коморбідності
ОА колінного
суглоба з ко-
морбідністю
ПоліОА без
коморбідності
ПоліОА з
коморбідністю
Біомеханічні
втручання
ГК в/с
Тростина
Топічні НСПЗП
Оральні ЦОГ-2
інгібітори
Капсаїцин
Неселективні
НПЗП орально
Дулоксетин
Ацетамінофен
Біомеханічні
втручання
ГК в/с
Тростина
Топічні НСПЗП
Бальнеотерапія
Біомеханічні
втручання
ГК в/с
Оральні ЦОГ-2
інгібітори
Дулоксетин
Оральні ЦОГ-2
інгібітори
ГК в/с
Оральні
неселективні
НСПЗП
Дулоксетин
Біомеханічні
втручання
Ацетамінофен
McAlindon T.E., Bannuru R.R., Sullivan M.C. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee
osteoarthritis // Osteoarthritis and Cartilage. - 2014. – Vol. 22(3). – P.363-388

7. Bruyère O., et al. An algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis in Europe and
internationally: A report from a task force of the European Society for Clinical and Economic Aspects of
Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) // Semin. Arthritis. Rheum., 2014

8. Парацетамол (як звичайний базис)
АБО
Хронічні SYSADOA: глюкозамін
сульфат і/або хондроітин сульфат
(± парацетамол за необхідності)
Топічні НСПЗП
АБО
Топічно капсаїцин
За наявності симптомів
Якщо зберігаються симптоми
Напрямок для фізіотерапевтів
за необхідності
Фіксуючі наколінники
Устілки
Як симптоматичне
доповнення в будь-який момент
• Милиці
• Теплові процедури (термальні
джерела)
• Мануальна терапія
• Китайська акупунктура
• Черезшкірна електрична
стимуляція нервів

9. Якщо ще існують або посилюються симптоми
Нормальний ГІ
ризик
- Неселективні
НСПЗП з ІПП
- ЦОГ-2 селективні
НСПЗП (розглянути
ІПП)
Підвищений ГІ
ризик
- ЦОГ-2 селективні
НСПЗП з ІПП
- Уникати
неселективних
НСПЗП
Підвищений СС ризик
- Перевага напроксену
- Уникати високих доз
диклофенаку і
ібупрофену (особливо
при низьких дозах
аспірину)
- Обережно з іншими
неселективними НСПЗП
- Уникати ЦОГ-2
селективних НСПЗП
Підвищений
нирковий ризик
- Уникати будь-яких
НСПЗП
Інтермітуючий або постійний (довгі цикли) прийом НСПЗП

10. - Внутрішньосуглобово гіалуронова кислота
- Внутрішньосуглобово глюкокортикоїди
Якщо симптоми ще наявні
- Короткодіючі слабкі опіоїди
- Дулоксетин
Тотальне ендопротезування
АБО
Опіоїди

11. Загальний розмір ефекту при
легкому та помірному болі при
прийомі впродовж 6 міс – 3 років:
біль – 0,27, функція – 0,33,
що відповідає ефекту короткого
прийому НСПЗП.
Тривале застосування глюкозаміну
сульфату можливо сприяє
відстроченню суглобових
структурних змін, та може
контролювати симптоми при
використанні на початкових стадіях.
Результати досліджень
стосуються ХС-4,6 та не
поширюються на низькоякісні
продукти
Є корисним для контролю
симптомів при
тривалому застосуванні
Існують клінічні підтвердження
щодо зменшення структурних
змін суглоба на фоні ХС 4,6
Розмір ефекту згідно з мета-
аналізами: біль – 0,13-0,75

12. СИНОВІАЛЬНА
ОБОЛОНКА
Запалення
ХРЯЩ
 Репаративної
здатності
 Сприйнятливість
до травм
М’ЯЗИ
 Сили скорочень
Міалгії, міопенія
ЗВ’ЯЗКИ
 Недостатності і
слабкості
КІСТКА
Кістковий
оборот і втрати
кісткової маси
Жирова тканинаНервові закінчення

13. Результати останніх досліджень свідчать, що остеоартрит
необхідно розглядати швидше не як дегенеративний процес, а як
анормальне ремоделювання тканин суглоба (кісткової, хрящової,
синовіальної, сполучнотканинної), що ініціюється і визначається
прозапальними медіаторами з розвитком метаболічної, а пізніше і
функціональної дисфункції всіх суглобових структур
Loeser R.F., Goldrina S.R., Scanzello C.R. et al. Osteoarthritis: A Disease of the Joint as an Organ
// Arthritis Rheum., 2012: 64(6): 1697-1707

14. Посттравма-
тичний ОА
Метаболічний
ОА
Вікозалежний
ОА
Кристалічний
ОА
Системне вивільнення медіаторів запалення
Локальне
запалення
(синовіт,
механорецепторний
сигналінг)
Низько-
рівневе
запалення Вроджений
імунітет
Секреторний
запальний
фенотип
Berenbaum F. Osteoarthritis as an inflammatory disease (osteoarthritis is not osteoarthrosis!)
// Osteoarthritis and Cartilage. – 2013. – 21: 16-21
Генетично
детермінова-
ний ОА
Естроген-
залежний ОА
Спадково
визначений
об’єм хряща
і прогресії ОА
Ремоделювання
кісткової,
хрящової,
жирової
тканин

15. NIAMS, NIA, AF, OARSI (2005)

16. Хрящ
Кістка
Синовія
Зв’язки/
м’язи
Хрящ
Кістка
Синовія
Зв’язки/
м’язи
ОСТЕО-
АРТРИТ
Метаболічні
фактори
Механічні
фактори
Спонтанна здатність
до відновлення
Rheum. Clin. Immunol., 2008
Патологія
Домінування
симптомів

17. Аутоімунітет
Аутозапалення
Генетичні
Гормональні
Метаболічні
Механо-
трансдукція
Клінічний
діагноз
Фенотипування
і роз’єднання
патогенетичних
шляхів
Травма суглоба
Симптоматичний
остеоартрит ФНСЧас
Karsdal M.A., et al. Osteoarthritis – a case for
personalized health care?
// Osteoarthritis &Cartilage. – 2014. – 22. – P.7-16

18. • Травматичний
ОА, на початку
хвороби
високий рівень
ММП, що
вторинно
руйнують хрящ.
• Ці пацієнти
можуть
отримати
вигоду при
лікуванні
інгібіторами
МПП.
• Генералізова-
ний ОА з
високим
кістковим
метаболізмом і
прогресуючим
ураженням
хряща. В основі
порушення
взаємодії
хрящ/кістка.
• Ці пацієнти
отримають
вигоду від
антирезорбцій-
ної терапії
• Запальний ОА-
епізоди
запалення
синовії, у
патогенезі
виникнення
яких головна
роль належить
макрофагам
• Таким пацієнтам
необхідно
призначати
специфічну
протизапальну
терапію
Karsdal M.A., et al. Osteoarthritis – a case for personalized health care?
// Osteoarthritis &Cartilage. – 2014. – 22. – P.7-16

19. Тканина /
втручання
ЛІКУВАННЯ 1 ЛІКУВАННЯ 2 ЛІКУВАННЯ 3
КІСТКА Низький Високий Низький
ХРЯЩ Високий Середній Середній
СИНОВІЯ Низький Низький Високий
Karsdal M.A., et al. Osteoarthritis – a case for personalized health care?
// Osteoarthritis &Cartilage. – 2014. – 22. – P.7-16

20. Фенотип Біомаркери крові, сечі і синовіальної рідини
Низькорівневи
й аутоімунітет
Підвищення специфічних аутоантитіл (цитрулінованих ат, ат
проти окремих фрагментів колагену І і ІІ типів, фібулін-4)
Аутозапалення Місцеве і системне  активності металопротеїназ
Генетичні Нуклеотидний поліморфізм генів, що зв’язаний із протекцією
тканин (Il-1, Wnt шлях, IL-1RN, GDF5)
Нуклеотидний поліморфізм і дисрегуляція специфічних
кісткових протеїнів (RANK/RANKL, Sclerostin, Cathepsin K, MMP)
Гормональний Зменшення естрогенів, підвищення тиреоїдних гормонів і ПТГ
Метаболічні Підвищення системного рівня адипокінів
Механо-
трансдукція
Надвисокий рівень хрящових фрагментів деградації (хрящо-
вого олігомерного білка, DCOMP, CTX-II, C2M, C2C).
Підвищення протеолітичної активності синовіальної рідини
Субхондральний склероз і обмін (RANKL, Sclerostin, osteocalcin)
Демографічні Вік, вірогідна травма, ожиріння, змінена біомеханіка

21. СУБХОНДРАЛЬНА КІСТКА
- Інгібітори активності
остеокластів: інгібітори
протеаз, індуктори апоптозу
- Цільовий вплив на ангіогенез
- модулятори ангіогенезу
ХРЯЩ
- Інгібітори протеаз: специфічні інгібітори
ММП (ММП-13), інгібітори агреканаз
(ADAMTS4, ADAMTS5);
- Анаболічні агенти: ростові фактори (FGF2,
FGF18), BMP-7
М’ЯЗИ
- Селективні модулятори
рецепторів андрогенів (SARMs)
- Агоністи β2-адренорецепторів
- Рекомбінатний тиреоїдний
гормон
СИНОВІЯ
Інгібітори синовіального запалення:
- Інгібітори шляху арахідонової
кислоти
- Інгібітори шляху р38
- Інгібітори iNOS
Tonge D.P., et al. The hallmarks of osteoarthritis and the potential to develop personalised
disease-modifying pharmacological therapeutics // Osteoarthritis & Cartilage. -2014;22(5): 609-621.
ЖИРОВА ТКАНИНА
- Інгібітори лептину (Leptin mAb)
- Інгібітори резистину
- Активатори адипонектину
(рекомбінантні / міметики)