Представлена презентация на тему "роблема коморбидности при остеоартрите: нужно ли менять тактику лечения?". Четко продемонстрированы механизмы влияния коморбидных состояний на развитие и погрессирование ОА, а также установлены причины высокого риска коморбидности при ОА
Проблема коморбидности при остеоартрите: нужно ли менять тактику лечения?
1.
2.
3. (лат. со – вместе, morbus –
болезнь) – сосуществование двух
и более заболеваний у одного
пациента, патогенетически
взаимосвязанных между собой
или совпадающих по времени.
4. –
наличие ≥2 болезней
с одним механизмом
развития
ОСЛОЖНЕНИЯ
основного
заболевания
КОНКУРЕНТНЫЕ –
заболевания, не
связанные один с
другим
ИНТЕРКУРЕНТНЫЕ –
на фоне
хронического
заболевания
возникает острое
заболевание
van Weel C., Schellevis F.G. (2006) Comorbidity and guidelines: conflicting interests.
Lancet, 367(9510): 550–551.
5. 1%
19%
50%
27%
2%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
нет 1-2 болезни 3-6 болезней6-9 болезней более 9
болезней
%пациентов
van Dijk G.M., Veenhof C., Schellevis F., et al. Comorbidity, limitations in activities and pain in patients
with osteoarthritis of the hip or knee // BMC Musculoskeletal Disorders 2008, 9:95.
7. 11
4.5
12.6
3
27.7
36.1
36.4
22.1
20.2
36
10
4.6
10.1
2.4
24.7
31.4
33.4
16
16.6
23.7
0 10 20 30 40
инфекционные болезни
опухоли
эндокринные расстройства
гематологические болезни
поражения ЦНС
сердечно-сосудистые болезни
респираторные болезни
заболевания ЖКТ
болезни кожи
др. суставно-мышечные…
без остеоартроза с остеоартрозом
%
Kadam U.T., Jordan K., Croft P.R. Clinical comorbidity in patients with osteoarthritis: a case-control s
tudy of general practice consulters in England and Wales // Ann. Rheum. Dis.- 2004. –Vol.63:408-414
11375 пациентов
8. Kadam U.T., Jordan K., Croft P.R. Clinical comorbidity in patients with osteoarthritis: a case-control s
tudy of general practice consulters in England and Wales // Ann. Rheum. Dis.- 2004. –Vol.63:408-414
9. Ревматоидный артрит (1,2% при остеоартрозе против 1,1% у
пациентов без остеоартроза)
Недифференцированные артриты и артропатии (1,1%
против 0,5%)
Патология дисков (0,9% против 0,7%)
Ревматическая полимиалгия (0,6% против 0,5%)
Миалгии и мышечные расстройства (1,1% против 0,9%)
Периферические энтезопатии (5,4% против 3,5%)
Периартриты в области коленного сустава (1,4% против
0,8%)
Синовиальные расстройства: синовиты, тендовагиниты,
бурситы (2,2% против 1,1%)
Периартриты верхних конечностей (2,2% против 0,9%)
Kadam U.T., Jordan K., Croft P.R. Clinical comorbidity in patients with osteoarthritis: a case-control s
tudy of general practice consulters in England and Wales // Ann. Rheum. Dis.- 2004. –Vol.63:408-414
10. 78% пациентов с
остеоартрозом коленного
сустава имеют
коморбидность по другим
мышечно-скелетным
заболеваниям и
82% пациентов с гонартрозом
имеют коморбидность по
заболеваниям внутренних
органов.
Chan K.W. Co-morbidities of patients with knee osteoarthritis // Hong Kong Med J. 2009. – 15 (3): 168-173.
11. N=123224
В общей популяции – 6,4%
Мужчины – 8,1%
Женщины – 11,8%
В общей популяции – 5,4%
Мужчины – 6,6%
Женщины – 9,9%
van den Bussche H. et al. Which chronic diseases and disease combinations are specific to
multimorbidity in the elderly? Results of a claims data based cross-sectional study in Germany //
BMC Public Health. 2011; 11: 101
12. N=123224
В общей популяции – 7,5%
Мужчины – 11,1%
Женщины – 12,6%
В общей популяции – 4,7%
Мужчины – 6,1%
Женщины – 8,4%
van den Bussche H. et al. Which chronic diseases and disease combinations are specific to
multimorbidity in the elderly? Results of a claims data based cross-sectional study in Germany //
BMC Public Health. 2011; 11: 101
14. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Глюкозотоксичность
Локальная токсичность Общая токсичность
Конечные
продукты
гликолиза
Оксидативный
стрес
Нейро-мышечные
повреждения
Воспаления
низкой
интенсивности
Активация
хондроцитов/
синовиацитов
Жесткость
матрикса
Ненормальная
субхондральная
кость
ДИАБЕТ-ИНДУЦИРОВАННЫЙ ОСТЕОАРТРИТ
Berenbaum F. Diabetes-induced osteoarthritis: from a new paradigm to a new phenotype
// Ann.Rheum. Dis. – 2011. – on line 6, April
15. Berenbaum F. Diabetes-induced osteoarthritis: from a new paradigm to a new phenotype
// Ann.Rheum. Dis. – 2011. – on line 6, April
Гипергликемия и глюкозотоксичность являются основными
триггерами повреждений при ОА. Местное повышение
концентрации глюкозы приводит к изменениям хрящевой
ткани, увеличивая образование конечных продуктов
гликирования, что, в свою очередь, активирует хондроциты
и синовиоциты, которые начинают продуцировать
провоспалительные медиаторы, и изменяют качество
субхондральной кости. Изменения функции переносчиков
глюкозы на поверхности хондроцитов принимают участие в
поддержании воспалительного и дегенеративного процесса.
Кроме того, гипергликемия индуцирует низкоинтенсивное
системное воспаление, что усугубляет процесс ОА. Наконец,
нейротоксичность вследствие гипергликемии приводит к
нервно-мышечным повреждениям, что ухудшает течение ОА
и дестабилизирует сустав.
16. Распространенность
метаболического синдрома у
больных с остеоартртитом
Распространенность
метаболического синдрома у
пациентов без остеоартритом
59%
41%
МС+ МС-
23%
77%
МС+ МС-
Velasquez MT, Katz JD. Osteoarthritis: another component of metabolic syndrome?
Metab Syndr Relat Disord 2010 ; 8 : 295 – 305 .l
18. • Экспрессия
лептина на
хондроцитах
более
выражена при
более тяжелом
течении ОА
• Лептин
повышает
уровень NOS 2
• Лептин
повышает
уровень ИЛ-8,
ММП-3, -9, TGF
и IGF 1
• Повышает
уровень
провоспалите-
льных
цитокинов
• Повышает
уровень
матриксных
металлопро-
теиназ и
простагландина
Е2
• В эксперименте
индуцирует
развитие ОА
при введении в
полость
коленного
сустава мышам
• Более низкий
уровень adipoQ
в синовиаль-
ной жидкости в
сравнении с
сывороткой
крови
• АdipoQ
повышает
уровень NOS 2
• АdipoQ
повышает
уровень ММП-3,
-9, ИЛ-6 и MCP1
Gomez R., Lago F., Gomez-Reino J., Dieguez C., Gualillo O. Adipokines in the skeleton: influence on
cartilage function and joint degenerative diseases // J.Mol. Endocrin. – 2009. – Vol.43. – P.11-18.
21. Остеоартрит, как правило, сочетается с различными заболеваниями
внутренних органов, и эта зависимость возрастает у женщин и пациентов
старших возрастных групп.
Сопутствующие заболевания накладывают существенный
отпечаток на клинические проявления и рентгенологическую
прогрессию остеоартрита.
При назначении лечения пациентам с остеоартритом необходимо
учитывать сопутствующие заболевания и назначенные препараты для
лечения этих заболеваний
Коморбидные состояния значительно снижают приверженность
пациентов к лечению, что в результате снижает эффективность
лечения отдельных заболеваний
В связи с частым сочетанием остеоартрита с сахарным диабетом,
ожирением, дислипидемией, артериальной гипертензией препараты для
его лечения должны быть метаболически нейтральными и хорошо
сочетаться с антигипертензивными, липидкоррегирующими и
сахароснижающими препаратами.
22. Berenbaum F. Osteoarthritis as an inflammatory disease (osteoarthritis is not osteoarthrosis!)
// Osteoarthritis and Cartilage. – 2013. – 21: 16-21
Парадигма80-хгодов
Остеоартроз – болезнь
«wear and tear».
Базируется на
наблюдениях, что
хондроциты имеют
низкую метаболическую
активность и не
способны восстановить
поврежденный хрящ.
Вследствие отсутствия
васкуляризации хрящ
также не может
ответить обычной
воспалительной реакцией
на раздражение.
Современнаяпарадигма
Открытие того факта,
что многочисленные
растворимые медиаторы
( цитокины, хемокины,
простагландины)
способны увеличивать
продукцию
металлопротеиназ
(ММП) хондроцитами,
обусловили первые шаги
в создании
«воспалительной»
парадигмы ОА. Сегодня
синовит – наиболеее
важная составляющая
ОА. Субхондральная
кость является
источником
провоспалительных
медиаторов.
23. Травма сустава или перегрузка
Ангиогенез,
неоваскуляризация
Хроническое воспаление,
повреждение тканей и
анормальное
ремоделирование
Плазменые протеины
Комплемент
Адипокини
Цитокини
Хрящевой экстрацеллюлярный
матрикс
Кристаллы
Плазменные белки
Цитокины и хемокины
Простагландины
и лейкотриены
Ростовые факторы
Комплемент
Протеолитические
ферменты
Sokolove J., Lepus Ch.M. Role of inflammation
in the pathogenesis of osteoarthritis: latest
findings and interpretations // Ther Adv
Musculoskel Dis. – 2013. - 5(2): 77–94
Адипокины
Цитокини
Нейропептиды
27. Loeser R.F., Goldrina S.R., Scanzello C.R. et al. Osteoarthritis: A Disease of the Joint as an Organ
// Arthritis Rheum., 2012: 64(6): 1697-1707
28. Результаты последних исследований свидетельствуют, что
остеоартрит необходимо рассматривать скорее не как
дегенеративный процесс, а как анормальное ремоделирование тканей
сустава (костной, хрящевой, синовиальной, соединительнотканной),
что инициируется и определяется провоспалительными
медиаторами с развитием метаболической, а позднее и
функциональной дисфункции всех суставных структур
Loeser R.F., Goldrina S.R., Scanzello C.R. et al. Osteoarthritis: A Disease of the Joint as an Organ
// Arthritis Rheum., 2012: 64(6): 1697-1707
30. Посттравма-
тический ОА
Метаболиче-
ский ОА
Возраст-
зависимый
ОА
Кристалли-
ческий ОА
Системное высвобождение медиаторов воспаления
Локальное
воспаление
(синовит,
механорецепторный
сигналинг)
Низко-
уровневое
воспаление Врожденный
иммунитет
Секреторный
воспали-
тельный
фенотип
Berenbaum F. Osteoarthritis as an inflammatory disease (osteoarthritis is not osteoarthrosis!)
// Osteoarthritis and Cartilage. – 2013. – 21: 16-21
Генетически
детермиро-
ванный ОА
Эстроген-
зависимый
ОА
Наследственно
определенный
объем хряща
и прогрессии ОА
Ремоделирование
костной,
хрящевой,
жировой
тканей
31. ОА фенотип
Локализован-
ный или
генерализованый
Фенотип боли
Фенотип
структурных
изменений
Структурный
или симптома-
тический ОА
Интенсивность
боли
Ступень
функциональных
ограничений
Радиологиче-
ская степень /
тяжесть
Синовит
Степень
структурных
повреждений
Коморбидность
Ожирение
Сердечно-
сосудистые
заболевания
Депрессия
ХОЗЛ
Остеопороз
Метаболиче-
ский синдром
Сахарный
диабет
Индивидуаль-
ные факторы
Пол
Возраст
Лечебные
предпочтения
Психо-
социальные
факторы
Bierma-Zeinstra S.M.A., Verhagen A.P. Osteoarthritis subpopulations and implications for clinical trail
design // Arthritis Res Ther. – 2011.- Vol. 13. – P. 213-217.
32. Множественный
ОА без
коморбидности
McAlindon T.E., Bannuru R.R., Sullivan M.C. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee
osteoarthritis // Osteoarthritis and Cartilage. - Available online 24 January 2014
33. ОА коленного
сустава без
коморбидности
ОА коленного
сустава с ко-
морбидностью
ПолиОА без
коморбидности
ПолиОА с
комор-
бидностью
Биомеханические
вмешательства
ГК в/с
Трость
Топические НПВП
Орально ЦОГ-2
ингибиторы
Капсаицин
Неселективные
НПВП орально
Дулоксетин
Ацетаминофен
Биомеханические
вмешательства
Трость
ГК в/с
Топические НПВП
Бальнеотерапия
Биомеханические
вмешательства
ГК в/с
Орально ЦОГ-2
ингибиторы
Дулоксетин
Орально ЦОГ-2
ингибиторы
ГК в/с
Орально
неселективные
НПВП
Дулоксетин
Биомеханические
вмешательства
Ацетаминофен
McAlindon T.E., Bannuru R.R., Sullivan M.C. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee
osteoarthritis // Osteoarthritis and Cartilage. - Available online 24 January 2014
34. Если раньше цели лечения остеоартрита
концентрировались на:
Поддержании или повышении подвижности
суставов
Уменьшении боли в суставах
Снижении функционаных ограничений
Повышении качества жизни
37. 1. Официнальные препараты хондроитина
сульфата ( Структум, Хондросульф) не
зарегистрированы в США
2. На рынке лекарственных средств
хондроитин сульфат и глюкозамины
присутствуют только в виде биологических
добавок, которые не могут быть
рекомендованы к применению в клинических
рекомендациях, поскольку не имеют
доказательной базы
3. При составлении рекомендаций
учитывались только РКИ, проведенные в
США/Канаде, и не учитывались европейские
исследования (литературный поиск не
распространялся на лекарства, которые не
являются коммерчески доступными в США и
Канаде).
38. В 2011 году клинические
исследования
продемонстрировали, что
средствами, которые влияют на
структурном уровне на
торможение прогрессирования
дегенерации хряща есть:
Уменьшение массы тела
Физические упражнения
Хондроитин сульфат
Osteoarthritis Cartilage. 2012 Aug 8.
Osteoarthritis year 2012 in review: clinical.
Hochberg MC.
39. не влияет на метаболизм глюкозы и поэтому при сахарном диабете
либо при измененной толерантности к глюкозе хондроитин сульфат
(структум) более безопасен, чем глюкозамин
не метаболизируется системой Р450 в печени и поэтому не имеет
лекарственного взаимодействия с другими препаратами, прежде всего
антибиотиками, НПВП, аналгетиками, антигипертензивными
препаратами;
не содержит натрия и не требует его контроля у пациентов с
сердечно-сосудистой патологией (в отличие от глюкозамина)
может назначаться пациентам с заболеваниями желудочно-
кишечного тракта (в отличие от комбинированных хондропротеторов
с НПВП и в отличие от группы НПВП, а также диацереина), сердечно-
сосудистыми заболеваниями (в отличие от стронция ранелата)
Чичасова Н.В. Хондроитин сульфат (Структум) в лечении остеоартроза: патогенетическое
действие и клиническая эффективность. – РМЖ, 2009. - 17(3)
41. 1. OARSI Slide Library, Pathogenesis of osteoarthritis provided by Patrick du Souich, http://www.oarsi.org/slides/?c=pf
2. Vallières M, du Souich P. Modulation of inflammation by chondroitin sulfate. Osteoarthritis Cartilage. 2010 Jun;18 Suppl 1:S1-6.
Увеличение
синтеза
коллагеназы
Активация
аггреканазы
Ингибирование
синтеза
гиалуроновой
кислотыАктивация
синовиальных
клеток
(фибробластов)
43. 0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 мес 3 мес 6 мес
ОА коленных суставов
ОА тазобедренных суставов
ПотребностьвНПВПв
пересчетенамгдиклофенака
*
*
Насонова В.А., Алексеева Л.И., Архангельская Г.С. и др. «Итоги многоцентрового клинического
исследования препарата Структум в России» Тер. архив, 2001,№11, стр. 84–87
Через 6 месяцев – при гонартрозе в 5,7 раза (p<0,01) и при коксартрозе в
4,6 раза (p<0,01) снижается потребность в НПВП
44. 0
-0.23
-0.26
-0.31
0
-0.1 -0.11
-0.07
-0.35
-0.3
-0.25
-0.2
-0.15
-0.1
-0.05
0
0 мес 12 мес 18 мес 24 мес
Плацебо Хондроитин сульфат
Kahan A. et al. Long-term effects of chondroitins 4 and 6 sulfate on knee osteoarthritis: the study on
osteoarthritis progression prevention, a two-year, randomized, double-blind, placebo-controlled trial.
Arthitis & Rheumatism. – 2009. - Vol.60 (2). – p.524-533
Исследование
предупреждения
прогрессирования ОА
(STOPP)
международное
рандомизированное
двойное слепое плацебо-
контролируемое
исследование
622 пациента с
гонартрозом I-II-III стадии
по Келгрену
2 года терапии
хондроитин сульфатом
Уменьшение высоты суставной
щели, мм
P<0,00001
против
плацебо
45. 0
180
0
-46
-100
-50
0
50
100
150
200
0 нед 48 нед
Структум Плацебо
Railhac J-J. et al. Effect of 12 months treatment with chondroitin sulfate on cartilage volume in knee
osteoarthritis patients: a randomized, double-blind, placebo-controlled pilot study using MRI
// Clin Rheumatol. 2012. - 31(9):1347-1357.
Общийобъемхряща,мм3
P<0,01
Рандомизированное, двойное
слепое, в параллельных группах,
плацебо-контролированное,
многоцентровое (20 центров
ревматологии во Франции)
Увеличение общего объема
суставного хряща, мм3
46 пациентов с
радиографическим ОА с
II-III стадией по Келлгрену
Разница в эволюции объема
хряща между двумя группами
может отражать структурно-
модифицирующий эффект
хондроитин сульфата (структума)
46. ХС-6 ХС-4 ХС-4
N.Volpi, J. of Pharmacy and Pharmacology, 2009, 61:1271-1280
Акулий: < 0,70 Птичий: 3-4Бычий: 1,5-2
Гипотеза роли воспаления в патогенезе ОА в соответствии с различными фенотипами. Для каждого фенотипа, основной путь, ведущий к освобождениюмедиаторов воспаления совместным будет выделен. Тем не менее, некоторые тропыраспределяются между фенотипами.
Такое более выраженное противовоспалительное действие СТРУКТУМа объясняется тем, что хондроитин сульфат – действующее вещество СТРУКТУМА, подавляет активность ключевого фактора воспаления - нуклеарного фактора капа-би (NF-kB) и всех зависимых от него путей воспаления.
Поэтому СТРУКТУМ:
- не только подавляет медиаторы воспаления - простагландины и лейкотриены (подавляются НПВП, алфлутопом),
- не только подавляет ФНО-альфа (зинаксин),
- не только подавляет ИЛ-1 бета (диацереин, гиалуроновая кислота),
но и предотвращает их повышение, блокируя нуклеарный фактор капа-би.
Результаты исследования показали, что в сырье птичьего происхождения наиболее высокое содержание хондроитин-4-сульфат и в 3-4 раза превышает содержание хондроитин-6-сульфат. В отличие от бычьего сырья (мукосад, хондроксид), в котором содержание хондроитин-4-сульфат и хондроитин-6-сульфат приблизительно одинаковое и от акульего сырья (терфалекс, протекон), в котором содержание хондроитин-6-сульфат преобладает над хондроитин-4-сульфат.