SlideShare a Scribd company logo

Nghiên cứu tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim

•
•
TÀI LIỆU NGÀNH MAY
TÀI LIỆU NGÀNH MAY

Để xem full tài liệu Xin vui long liên hệ page để được hỗ trợ : https://www.facebook.com/thuvienluanvan01 HOẶC https://www.facebook.com/garmentspace/ https://www.facebook.com/thuvienluanvan01 https://www.facebook.com/thuvienluanvan01 tai lieu tong hop, thu vien luan van, luan van tong hop, do an chuyen nganh

Education
1 of 86
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 1 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC ----------------------- LÊ SAN NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG RỐI LOẠN CHỨC NĂNG THẬN NẶNG THÊM Ở BỆNH NHÂN SUY TIM ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: NỘI KHOA Mã số: 60.72. 01. 40 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC THÁI NGUYÊN - NĂM 2013
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 2 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC ----------------------- LÊ SAN NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG RỐI LOẠN CHỨC NĂNG THẬN NẶNG THÊM Ở BỆNH NHÂN SUY TIM ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: NỘI KHOA Mã số: 60.72. 01. 40 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. Nguyễn Trọng Hiếu
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 3 THÁI NGUYÊN - NĂM 2013 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Thái Nguyên, 2013 Ngƣời cam đoan Lê San
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 4 LỜI CẢM ƠN Với lòng biết ơn chân thành, tôi xin trân trọng cảm ơn - Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý đào tạo sau Đại học, Ban chủ nhiệm Khoa Nội trường Đại học Y Dược Thái Nguyên. - Ban Giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp, Khoa Nội Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên. - Ban Giám hiệu, Tổ bộ môn lâm sàng trường Trung cấp Y tế Hà Giang. Đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, công tác, nghiên cứu và hoàn thành luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ Y học của mình. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: - TS Nguyễn Trọng Hiếu, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn. - Tập thể y, bác sỹ và các cán bộ trong khoa Nội - Tim mạch - Cơ xương khớp Bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên luôn nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, công tác và hoàn thành luận văn này. - Xin gửi lời cảm ơn chân thành đến các Thầy, Cô trong Hội đồng bảo vệ đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận văn. - Cảm ơn các đồng nghiệp, bạn bè, tập thể Cao học K15 đã luôn giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề tài. Xin gửi cảm ơn và tình cảm thân thương nhất tới: Toàn thể gia đình, nơi đã tạo điều kiện tốt nhất, động viên tinh thần giúp tôi thêm niềm tin và nghị lực trong suốt quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu này. Thái Nguyên, 2013 Lê San
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 5 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN BMI : Chỉ số khối cơ thể (Body mass index) EF : Phân số tống máu thất trái MAU : Microabumin niệu MLCT : Mức lọc cầu thận RLCNT : Rối loạn chức năng thận HDL - C : High Density Lipoprotein - Cholesterol (Cholesterol của lipoprotein có tỷ trọng cao) JNC : United States Joint National Committee ( Liên ủy ban Quốc gia Hoa Kỳ) LDL - C : Low Density Lipoprotein – Cholesterol ( Cholesterol của lipoprotein có tỷ trọng thấp) WHO : World Health organization (Tổ chức Y Tế thế giới) THA : Tăng huyết áp HATT : Huyết áp tâm thu HATr : Huyết áp tâm trương NYHA : New York Heart Association (Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ)
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 6 MỤC LỤC Trang Lời cam đoan .......................................................................................................................................................................................................... Lời cảm ơn .................................................................................................................................................................................................................. Danh mục viết tắt ............................................................................................................................................................................................ Mục lục .............................................................................................................................................................................................................................. Danh mục các bảng ...................................................................................................................................................................................... Danh mục hình .................................................................................................................................................................................................... Đặt vấn đề ................................................................................................................................................................................................................1 Chƣơng 1. Tổng quan tài liệu ...............................................................................................................................................3 1.1. Suy tim......................................................................................................................................................................................................3 1.1.1. Định nghĩa, phân độ suy tim ............................................................................................................3 1.1.2. Sinh lý bệnh suy tim .....................................................................................................................................3 1.1.3. Điều trị suy tim .....................................................................................................................................................7 1.1.4. Tình hình suy tim hiện nay .................................................................................................................7 1.2. Rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim.........................................9 1.2.1. Định nghĩa rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim..................................................................................................................................................................................9 1.2.2. Các phương pháp đánh giá chức năng thận.................................................................9 1.3. Hội chứng tim - thận........................................................................................................................................................14 1.3.1. Định nghĩa ................................................................................................................................................................15 1.3.2. Phân loại .....................................................................................................................................................................15 1.4. Tình trạng rối loạn chức năng thận ở bệnh nhân suy tim điều trị nội trú hiện nay .................................................................................................................................................19 1.4.1. Các rối loạn chức năng thận ở bệnh nhân suy tim .......................................19 1.4.2. Các yếu tố liên quan đến rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim điều trị nội trú ................................................................22
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 7 Chƣơng 2: Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu........................................................................26 2.1. Đối tượng nghiên cứu....................................................................................................................................................26 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu..............................................................................................................27 2.2.1. Thời gian nghiên cứu ..............................................................................................................................27 2.2.2. Địa điểm nghiên cứu ................................................................................................................................27 2.3. Phương pháp nghiên cứu..........................................................................................................................................27 2.3.1. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................................................................27 2.3.2. Phương pháp cỡ mẫu, cỡ mẫu ...................................................................................................27 2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu...........................................................................................................................................................27 2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu............................................................................................................................................30 2.5.1. Khám lâm sàng .................................................................................................................................................30 2.5.2. Cận lâm sàng ........................................................................................................................................................34 2.6. Xử lý số liệu.................................................................................................................................................................................35 2.7. Đạo đức trong nghiên cứu .....................................................................................................................................36 2.8. Sơ đồ nghiên cứu ................................................................................................................................................................37 Chƣơng 3: Dự kiến kết quả......................................................................................................................................................38 3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ....................................................38 3.2. Rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân điều trị suy tim.......40 3.3. Liên quan giữa rối loạn chức năng thận nặng thêm với một số biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân suy tim ...........................................45 Chƣơng 4: Bàn luận..............................................................................................................................................................................54 4.1. Các thông tin chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu .........................................54 4.2. Tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân điều trị suy tim ..................................................................................................................................................................................57 4.3. Liên quan giữa một số biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng với rối loạn chức năng thận nặng thêm trên bệnh nhân suy tim ...................................59 Kết luận......................................................................................................................................................................................................................66 Khuyến nghị.......................................................................................................................................................................................................68 Tài liệu tham khảo ........................................................................................................................................................................................ Bệnh án nghiên cứu .....................................................................................................................................................................................
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 8 Danh sách bệnh nhân ............................................................................................................................................................................... DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2.1. Ngưỡng cắt BMI chẩn đoán thừa cân và béo phì......................................................31 Bảng 2.2. Phân loại huyết áp cho người trưởng thành ( 18 tuổi) theo JNC VI (Joint National Committee VI) - 1997.................................................................................32 Bảng 2.3. Phân loại mức độ suy thận và điều trị..........................................................................................33 Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới......................................39 Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo dân tộc và địa dư........................................39 Bảng 3.3. Giá trị trung bình giữa creatinin và ure với tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm.................................................................................................................................42 Bảng 3.4. Phân bố mức độ suy thận với tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim ..............................................................................................................42 Bảng 3.5. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân suy tim có rối loạn chức năng thận nặng thêm theo tuổi.......................................................................................................................................................................43 Bảng 3.6. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân suy tim có rối loạn chức năng thận nặng thêm theo giới .....................................................................................................................................................................43 Bảng 3.7. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân suy tim có rối loạn chức năng thận nặng thêm theo mức độ tăng huyết áp............................................................................................................ 44 Bảng 3.8. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân suy tim có rối loạn chức năng thận nặng thêm theo tiền sử suy thận............................................................................................................................... 44 Bảng 3.9. Liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng ở các bệnh nhân suy tim với tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm .......................................45 Bảng 3.10. Liên quan một số thông số lâm sàng ở bệnh nhân suy tim với tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm.....................................................................46 Bảng 3.11. Liên quan giữa mức độ suy tim với tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm..................................................................................................................................................47
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 9 Bảng 3.12. Liên quan giữa một số hình ảnh X quang với tình trạng rối loạn chức năng thân nặng thêm ở bệnh nhân suy tim.............................................................47 Bảng 3.13. Liên quan đến chỉ số trên điện tim với tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim .........................................................................48 Bảng 3.14. Liên quan giữa phân bố tống máu thất trái trên siêu âm với rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim.............................................49 Bảng 3.15. Liên quan giữa nguyên nhân gây suy tim với tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim.............................................................49 Bảng 3.16. Liên quan đến một số chỉ số huyết học với tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm trên bệnh nhân suy tim.....................................................50 Bảng 3.17. Liên quan đến một số chỉ số huyết học với tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm trên bệnh nhân suy tim.....................................................50 Bảng 3.18. Liên quan giữa các thuốc điều trị với rối loạn chức năng thận nặng thêm trên bệnh nhân suy tim........................................................................................................51 Bảng 3.19. Liên quan giữa số nhóm thuốc điều trị với rối loạn chức năng thận nặng thêm trên bệnh nhân suy tim........................................................................................52 Bảng 3.20. Liên quan đến số ngày điều trị và chi phí điều trị với tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm trên bệnh nhân suy tim..........................52 Bảng 3.21. Bảng đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân suy tim với tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm........................................................53
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 10 DANH MỤC SƠ ĐỒ, HÌNH Danh mục sơ đồ: Sơ đồ 1.1. Yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng tim ......................................................................................................4 Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu .............................................................................................................................................................................. 38 Danh mục hình: Hình 1.1. Hội chứng tim - Thận cấp................................................................................................................................................... 16 Hình 1.2. Hội chứng tim - Thận mạn ............................................................................................................................................. 17 Hình 1.3. Hội chứng thận - Tim cấp ................................................................................................................................................. 17 Hình 1.4. Hội chứng thận - Tim mạn ............................................................................................................................................. 18 Hình 1.5. Hội chứng tim - thận cấp thứ phát ................................................................................................................... 19 Danh mục biểu đồ Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp...................................................... 40 Biểu đồ 3.2. Đặc điểm về tiền sử bị bệnh suy tim................................................................................................... 40 Biểu đồ 3.3. Đặc điểm về tiền sử điều trị suy tim.................................................................................................... 41 Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ bệnh nhân suy tim có rối loạn chức năng thận nặng thêm 41
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy tim là một hội chứng bệnh lý thường gặp do hậu quả nhiều bệnh về tim mạch như các bệnh van tim, bệnh cơ tim, bệnh mạch vành, bệnh tim bẩm sinh và một số bệnh khác có ảnh hưởng đến tim [1]. Tỉ lệ mắc và tử vong do các bệnh lý về tim mạch ngày càng gia tăng. Tại Mỹ có khoảng 5,7 triệu người bị bệnh suy tim [23], suy tim là nguyên nhân trực tiếp của 55,000 trường hợp tử vong hàng năm [48], mỗi năm có thêm khoảng 500 nghìn bệnh nhân suy tim được chẩn đoán. Ước tính tần suất suy tim tại Châu Âu vào khoảng từ 0,4 – 2%, tương đương từ 2 đến 10 triệu người bị suy tim tại Châu Âu. Tại việt Nam, với dân số khoảng 80 triệu người, nếu tính theo tần suất suy tim của Châu Âu thì sẽ có khoảng 320 nghìn đến 1,6 triệu người suy tim cần điều trị [11]. Suy tim là một tình trạng bệnh lý rất hay gặp trong lâm sàng nội khoa và gần đây đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị suy tim, nhưng sự tiến triển và tiên lượng của bệnh suy tim vẫn còn là một thách thức. Sự suy giảm chức năng tim sau một thời gian sẽ dẫn đến rối loạn chức năng cấp hoặc mạn tính của thận [1]. Tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim điều trị nội trú được xác định khi creatinin huyết thanh tăng thêm ≥ 0,3mg/dl (26,5 µmol) hoặc tăng thêm > 25% tại bất cứ thời điểm nào trong thời gian điều trị nội trú ở bệnh nhân suy tim so với nồng độ creatinin huyết thanh khi mới nhập viện. Tình trạng này phổ biến chiếm tỉ lệ từ 21% đến 37%, là các yếu tố nguy cơ như, biến cố tim mạch nhiều hơn, thời gian nằm viện kéo dài hơn, chi phí cho điều trị cao hơn, tử vong cũng cao hơn. Sau khi ra viện tỉ lệ tái nhập viện nhanh hơn, biến cố về tim mạch nhiều hơn, tỉ lệ tử vong cũng cao hơn so với những bệnh nhân suy tim mà không có rối loạn chức năng thận nặng thêm [35], [56], [69].
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 2 Nghiên cứu tác giả Chitineni H, Miyawaki đã nghiên cứu 509 bệnh nhân nhập viện trong năm 2004 có 21% số bệnh nhân xảy ra tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân điều trị suy tim, sự xuất hiện rối loạn chức năng thận nặng thêm có liên quan chặt chẽ đến các yếu tố như bệnh tiểu đường, giảm Natri máu, rối loạn chức năng tâm trương, thuốc lợi tiểu, chẹn kênh canxi, ức chế men chuyển là các yếu tố nguy cơ biến cố về tim mạch và kéo dài thời gian điều trị [13]. Nghiên cứu Logeart D và cộng sự năm (2008) trên 416 bệnh nhân nhập viện điều trị suy tim mạn tính thì có 37% xảy ra rối loạn chức năng thận nặng thêm trong 5 3 ngày trị nội trú tại bệnh viện, nồng độ creatinin huyết thanh của bệnh nhân suy tim có liên quan đến biến chứng tim mạch và tử vong, khi nồng độ creatinin huyết thanh tăng cao thì nguy cơ biến cố về tim mạch và tử vong sẽ càng cao [53]. Mặc dù tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim điều trị nội trú là phổ biến nhưng trên lâm sàng tình trạng này nhiều khi vẫn chưa được quan tâm đúng mức. Để có thêm những hiểu biết về bệnh suy tim và tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm cũng như có thêm thông tin giúp việc điều trị, theo dõi, tiên lượng bệnh được tốt hơn, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa Khoa Trung ương Thái Nguyên" với các mục tiêu sau. 1. Mô tả tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa Khoa Trung ương Thái Nguyên. 2. Xác định một số yếu tố liên quan giữa tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân suy tim điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. Suy tim 1.1.1 Định nghĩa, phân độ suy tim - Định nghĩa suy tim Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của tổn thương thực thể hay rối loạn chức năng quả tim dẫn đến tâm thất không đủ khả năng tiếp nhận máu (suy tâm trương) hoặc tống máu (suy tâm thu) [2], [11], [60]. - Phân độ suy tim: Phân độ suy tim theo Hội tim mạch New York (NYHA): Độ I: Không hạn chế vận động - Vận động thể lực thông thường không gây mệt, khó thở hoặc hồi hộp Độ II: Hạn chế vận động thể lực. Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi. Vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở hoặc đau ngực Độ III: Hạn chế nhiều vận động thể lực. Mặc dù bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi, nhưng chỉ vận động nhẹ khi đã có triệu chứng cơ năng Độ IV: Không vận động thể lực nào mà không thấy khó chịu. Triệu chứng cơ năng của suy tim xảy ra ngay khi nghỉ ngơi. Chỉ cần một vận động thể lực nhẹ, triệu chứng cơ năng trên bệnh nhân sẽ gia tăng [2], [11], [62]. 1.1.2. Sinh lý bệnh suy tim Suy tim thường làm cung lượng tim bị giảm xuống, khi cung lượng tim bị giảm xuống thì cơ thể phản ứng lại bằng các cơ chế bù trừ của tim và các hệ thống ngoài tim để cố duy trì cung lượng tim nhằm đáp ứng nhu cầu đưa máu đi nuôi cơ thể. Nhưng cơ chế này kéo dài hoặc bị vượt quá sẽ sảy ra suy tim với nhiều hậu quả của nó [2], [7].
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 4 1.1.2.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng tim Qua nhiều nghiên cứu người ta đã hiểu rõ cung lượng tim phụ thuộc vào 4 yếu tố chính: tiền gánh, hậu gánh, sức co bóp của tim, tần số tim. Sơ đồ 1.1. Yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng tim * Tiền gánh. - Tiền gánh được đánh giá bằng thể tích áp lực cuối tâm trương của tâm thất. - Tiền gánh là yếu tố quyết định mức độ kéo dài sợi cơ tim trong thời kỳ tâm trương, trước lúc tâm thất co bóp. - Tiền gánh phụ thuộc vào. + Áp lực đổ đầy thất, tức là lượng máu tĩnh mạch trở về thất. + Độ giãn của tâm thất, nhưng ở mức độ ít quan trọng hơn * Sức co bóp co bóp của tim Trong nghiên cứu thực nghiệm của Starling đã thấy mối tương quan giữa áp lực hoặc thể tích cuối tâm trương tâm thất với thể tích nhát bóp. Cụ thể là: - Khi áp lực hoặc thể tích cuối tâm trương trong thất tăng, thì sẽ làm tăng sức co bóp của cơ tim và thể tích nhát bóp sẽ bị tăng lên. Sức co bóp của tim Cung lƣợng tim Tiền gánh Hậu gánh Tần số tim
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 5 - Nhưng đến một mức nào đó, thì dù áp lực hoặc thể tích cuối tâm trương của tâm thất có tiếp tục tăng lên đi nữa thì thể tích nhát bóp sẽ không tăng tương ứng mà thậm chí còn giảm đi. Như vậy tim càng suy thể tích nhát bóp càng giảm. * Hậu gánh: Hậu gánh là sức cản của động mạch đối với sự co bóp của tâm thất. Sức cản càng cao thì sự co bóp của tâm thất càng phải lớn. Nếu sức cản thấp quá có thể làm giảm sự co bóp của tâm thất, nhưng nếu sức cản tăng cao sẽ làm tăng công của tim cũng như tăng mức tiêu thụ oxy của cơ tim, từ đó sẽ làm giảm sức co bóp của tim và làm giảm lưu lượng tim. * Tần số tim Trong suy tim, lúc đầu nhịp tim tăng lên, sẽ có tác động bù trừ tốt cho chính tình trạng giảm thể tích nhát bóp và qua đó sẽ duy trì cung lượng tim. Nhưng nếu nhịp tim tăng lên quá nhiều, thì nhu cầu oxy của cơ tim sẽ lại tăng lên, công của cơ tim cũng phải tăng cao và hậu quả là tim sẽ càng yếu đi một cách nhanh chóng [2], [11]. 1.1.2.2. Các cơ chế bù trừ trong suy tim * Cơ chế bù trừ tại tim - Giãn tâm thất: Giãn tâm thất chính là cơ chế thích ứng đầu tiên để tránh quá tăng áp lực cuối tâm trương của tâm thất. Khi tâm thất giãn ra sẽ làm kéo dài các sợi cơ tim và theo luật Starling sẽ làm tăng sức co bóp của các sợi cơ tim, nếu dự trữ co cơ vẫn còn. - Phì đại tâm thất: Tim cũng có thể thích ứng bằng cách tăng bề dày của các thành tim, nhất là trong trường hợp áp lực ở các buồng tim. Việc tăng bề dày của các thành tim chủ yếu là để đối phó lại với tình trạng tăng hậu gánh. Ta biết rằng khi hậu gánh sẽ làm giãn thể tích tống máu, do đó để bù lại, cơ tim phải tăng bề dày lên
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 6 - Hệ thần kinh giao cảm được kích thích: Khi có suy tim, hệ thần kinh giao cảm được kích thích, lượng Catecholamin từ đầu tận cùng của các sợi giao cảm hậu hạch được tiết ra nhiều làm tăng sức co bóp của cơ tim và tăng tần số tim [7], [19]. * Cơ chế bù trừ ngoài tim Trong suy tim, để đối phó với việc giảm cung lượng tim, hệ thống mạch máu ở ngoại vi được co lại để tăng cường thể tích tuần hoàn hữu ích. Cụ thể có 3 hệ thống co mạch ngoại vi được huy động. - Hệ thần kinh giao cảm Cường giao cảm làm co mạch da, thận và về sau ở khu vực các tạng trong ổ bụng và ở các cơ. - Hệ Renin – Angiotensin – Aldosteron Việc tăng cường hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm và giảm tưới máu cho thận (do co mạch) sẽ làm tăng nồng độ renin trong máu. Rennin sẽ hoạt hóa Angiotensinnogen và các phản ứng tiếp theo để tăng tổng hợp Angiotensin II. Chính Angiotensin II là một chất co mạch rất mạnh, đồng thời nó lại tham gia vào kích thích sinh tổng hợp và giải phóng ra Noadrenalin ở đầu tận cùng các sợi thần kinh giao cảm hậu hạch và Adrenalin từ tủy thượng thận. Cũng chính Angiotensin II còn kích thích vỏ thượng thận tiết ra Aldosterol, từ đó làm tăng tái hấp thu Natri và nước ở ống thận - Hệ Arginin - Vasopressin Trong suy tim ở giai đoạn muộn hơn, vùng dưới đồi - tuyến yên được kích thích để tiết ra Arginin – Vasoprerssin làm tăng thêm tác dụng co mạch ngoaị vi của Angiotensin II, đồng thời làm tăng tái hấp thu nước ở ống thận. Cả ba hệ thống co mạch này đều nhằm mục đích duy trì cung lượng tim, nhưng lâu ngày chúng lại làm tăng tiền gánh và hậu gánh, làm tăng ứ nước và
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 7 natri, tăng công và mức tiêu thụ oxy của cơ tim tạo nên một “Vòng luẩn quẩn“ bệnh lý và làm cho suy tim ngày càng nặng thêm [1][8], [19]. 1.1.3. Điều trị suy tim - Nguyên tắc điều trị suy tim + Loại bỏ các yếu tố thúc đẩy suy tim + Điều trị nguyên nhân gây suy tim + Điều trị triệu chứng: Kiểm soát tình trạng suy tim sung huyết + Giảm công cho tim: giảm tiền tải và hậu tải + Kiểm soát tình trạng ứ muối và nước + Tăng sức co bóp cơ tim [1], [2]. - Các thuốc điều trị suy tim Các thuốc chính yếu để điều trị suy tim bao gồm: digitalis, thuốc giãn mạch, ức chế β, thuốc lợi tiểu và các chất ức chế phosphodiesterase (Amrinone, Milrinone, Enoximone). Hầu hết bệnh nhân cần phác đồ điều trị bao gồm nhiều loại thuốc phối hợp với nhau [4], [8], [25]. 1.1.4. Tình hình suy tim hiện nay Suy tim xảy ra khi tim không bơm đủ máu và oxy để cung cấp cho các cơ quan trong cơ thể. Tỉ lệ mắc và tử vong do suy tim ngày càng gia tăng ở khắp nơi trên thế giới. Tỉ lệ suy tim chiếm khoảng 1 - 2% ở các nước phát triển và tỉ lệ mắc mới suy tim vào khoảng 5 - 10/1000 người/ năm hàng năm trong đó có một tỉ lệ rất lớn bị suy tim ở các nước đang phát triển không được chẩn đoán [57]. Tại Mỹ có khoảng 5,7 triệu người bị bệnh suy tim [23], suy tim là nguyên nhân trực tiếp của 55,000 trường hợp tử vong hàng năm [48], một nửa số bệnh nhân suy tim bị tử vong trong vòng 5 năm [23], sau khi chẩn đoán và chi phí dành cho suy tim tại Mỹ là khoảng 34,4 tỉ đô la mỗi năm [38]. Ở Hà Lan, tổng số bệnh nhân nhập viện do suy tim tăng 72% vào năm 1999
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 8 với 24,868 bệnh nhân so với năm 1980 với 14,441 bệnh nhân. Suy tim có liên quan đến nhiều yếu tố nguy cơ. Tuổi là một trong những yếu tố có liên quan đến suy tim. Nghiên cứu ở Anh (nghiên cứu Hillingdon) về suy tim cho thấy tỉ lệ mắc phải suy tim tăng từ 0,2/1000 người/ năm ở độ tuổi 45 - 55 lên tới 12,4/1000 người/ năm với những người trên 85 tuổi. Nghiên cứu ở Hà Lan (nghiên cứu Rotterdam) cũng cho kết quả tương tự khi công bố tỉ lệ mắc phải suy tim tăng từ 2,5/1000 người/ năm (độ tuổi 55 - 64) lên tới 44/1000 người/ năm (những người trên 85 tuổi) [28]. Bệnh mạch vành và nhồi máu cơ tim cũng là các yếu tố nguy cơ cao gây suy tim, trong vòng 7 - 8 năm sau khi bị nhồi máu cơ tim có tới 36% bệnh nhân bị suy tim [39]. Tăng huyết áp, béo phì và tăng cholesterol máu đều có liên quan đến suy tim [44], [45]. Tỉ lệ sống sót của bệnh nhân suy tim không cao. Cả hai nghiên cứu về suy tim: ở Mỹ và Anh (nghiên cứu Framingham và nghiên cứu Hillingdon, theo thứ tự) đều cho tỉ lệ sống sau 1 năm bị suy tim là 70%, chỉ có 35% bệnh nhân trong nghiên cứu Framingham còn sống sót sau 5 năm bị suy tim [52]. Tỉ lệ sống còn sau 1, 2 và 5 năm bị suy tim trong nghiên cứu ở Hà Lan (nghiên cứu Rotterdam) là 89,0%; 79,0% và 59,0% (theo thứ tự) [51]. Tỉ lệ tử vong do suy tim độ IV sau 5 năm bị suy tim lên đến 50 - 60% [60]. Ở Việt Nam hiện nay chưa có con số thống kê chính xác về suy tim nhưng nếu tính theo tỉ lệ mắc bệnh suy tim của châu Âu (0,4 - 2%) thì Việt Nam sẽ có khoảng 320 nghìn đến 1,6 triệu người suy tim cần điều trị [11]. Trong nghiên cứu của tác giả Phạm Thắng về tình hình bệnh tật của người cao tuổi cho thấy bị bệnh tỉ lệ suy tim ở người cao tuổi (≥ 60 tuổi) Việt Nam
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 9 chiếm tương đối cao (6,7%) và bệnh suy tim gặp chủ yếu do tăng huyết áp, suy vành và bệnh van tim [17]. 1.2. Rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim 1.2.1. Định nghĩa rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim Tình trạng rối loạn chức năng thận (RLCNT) nặng thêm ở bệnh nhân suy tim điều trị nội trú được định nghĩa như sau: Rối loạn chức năng thận nặng thêm khi nồng độ creatinin huyết thanh tăng thêm ≥ 0,3mg/dl (26,5 µmol) hoặc tăng thêm > 25% tại bất cứ thời điểm nào trong thời gian điều trị nội trú ở bệnh nhân suy tim so với nồng độ creatinin ngay trước hoặc khi mới nhập viện [31], [35], [58]. 1.2.2. Các phương pháp đánh giá chức năng thận Trong thực hành công tác khám chữa bệnh, việc chẩn đoán bệnh là rất quan trọng, để nghiên cứu đánh giá chức năng thận có rất nhiều phương pháp để chúng ta lựa chọn việc lựa chọn phương pháp nào cho phù hợp là rất có ý nghĩa [37]. Trên thực tế lâm sàng có thể dùng một trong những phương pháp sau: 1.2.2.1. Phương pháp sử dụng các chất cản quang Các chất cản quang đã sẵn có từ những năm 1960 nhưng những khó khăn trong phân tích hóa học và lượng iod tự do quá lớn trong các chế phẩm đã hạn chế việc sử dụng của chúng. Các vấn đề này đến nay đã được khắc phục và sử dụng các chất cản quang không cần phải lo lắng gì về tác động có hại của các chất phóng xạ [5]. 1.2.2.2. Phương pháp đồng vị phóng xạ Từ cuối những năm 1960, người ta đã đề xuất sử dụng đồng vị phóng xạ trong ước tính mức lọc cầu thận (MLCT) để tránh các bất lợi của phương pháp thanh thải Inulin. Các đồng vị phóng xạ được với một liều duy nhất và MLCT được tính dựa trên tỉ lệ biến mất của chúng trong huyết thanh, không cần thiết phải làm xét nghiệm nước tiểu. Phương pháp đồng vị phóng xạ có
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 10 một số bất lợi cần đề phòng trong việc xử lý chất phóng xạ, phương pháp này cũng tốn kém và không được dùng ở phụ nữ mang thai. Một số vấn đề quan trọng nữa là quá trình loại bỏ của đồng vị phóng xạ bị kéo dài trong trường hợp suy thận. Ở bệnh nhân suy thận mức độ trung bình (MLCT 30-59ml/ phút) việc lấy mẫu đòi hỏi kéo dài tới 5 giờ sau tiêm, trong khi ở những bệnh nhân suy thận nặng công việc này phải kéo dài tới 24 giờ sau tiêm. Các chất cản quang thường dùng hiện nay Iothalamate, Siatrizonate, meglumine và Iohexol. Kết quả thu được có thể sánh được với phương pháp thanh thải inulin. Để đo MLCT chính xác nhất người ta dùng chất cản quang Iothalamate và phương pháp thanh thải Inulin [5], [67]. 1.2.2.3. Microalbumin niệu Microalbumin niệu (microalbuminurie MAU) là nồng độ albumin trong nước tiểu chỉ khoảng 30 – 90 mg/24h. Tuy nhiên, do kỹ thuật định lượng nên danh từ MAU dành cho những trường hợp nồng độ albumin 30 - 300mg/24h. MAU được gọi là dương tính khi nồng độ MAU ≥ 30mg/24h. MAU được được gọi là âm tính khi nồng độ MAU < 30mg/24h. Lý tưởng nhất là xác định lượng albumin đào thải trong 24h. Việc làm này được thay thế bằng việc xác định tỉ lệ albumin/creatinin đào thải. Bình thường ở nam giới tỉ lệ albumin/ creatinin trong nước tiểu <2,5mg/mmol (23mg/g), ở nữ giới <3,5mg/mmol (32mg/g). MAU dương tính khi tỉ lệ albumin/creatinin > 30mg/24h. Ngày nay MAU được coi là dấu ấn quan trọng trong việc phát hiện giai đoạn khởi đầu của bệnh thận ở bệnh nhân đái tháo đường. Người ta định lượng MAU bằng các kỹ thuật miễn dịch, kỹ thuật miễn dịch khuếch tán, kỹ thuật điện di miễn dịch định lượng, kỹ thuật miễn dịch đo độ đục [5], [18], [34], [42]. 1.2.2.4. Khả năng thanh thải Inulin Không có chất nội sinh lý tưởng để đo tỉ lệ lọc cầu thận, do phương pháp chuẩn đòi hỏi phải truyền một chất ngoại sinh như Inulin.
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 11 Lần đầu tiên Inulin, là một polyme của fructose (có trọng lượng phân tử là 5200 dalton) được tìm thấy trong cây artiso (mọc ở Jerusalem), thược dược và rau diếp xoăn được dùng để đo tỉ lệ lọc cầu thận vào năm 1951. Ứng dụng của chúng bị hạn chế vì việc tinh lọc Inulin rất đắt và khó đánh giá, phương pháp này cũng tốn nhiều thời gian cho cả bệnh nhân và các nhà lâm sàng học. Inulin được tiêm bolus và truyền để đạt nồng độ ổn định trong huyết thanh, sau đó là thu thập các mẫu máu và nước tiểu đều đặn trong nhiều giờ để ước tính Inulin. Phương pháp này thường chỉ được dùng trong nghiên cứu khi cần ước tính một cách rất chính xác chức năng thận [5], [18]. 1.2.2.5. Cystatin C Cystatin là một protein, có trọng lượng phân tử 13360, được tổng hợp ở tất cả các tế bào, có tác dụng sinh học như một chất ức chế cystatin protease. Đối với việc thăm dò chức năng thận cystatin C được coi là một số chất quan trọng vì cystatin có khối lượng phân tử nhỏ, điểm đẳng điện là 9.2, được lọc thoải mái qua cầu thận, tái hấp thu hoàn toàn ở ống thận và suy thoái, không đi vào vòng tuần hoàn, không bài tiết ở ống thận [22]. Nồng độ cystatin huyết không phụ thuộc vào khối lượng cơ, chế độ ăn cũng như giới tính. Ở những bệnh nhân có thay đổi độ lọc cầu thận, nồng độ cystatin C huyết tăng sớm hơn creatinin huyết. Nồng độ cystatin C tăng ngay khi độ lọc cầu thận là 80ml/ph/1,73m2 , trong khi creatinin chỉ tăng khi độ lọc cầu thận là 40ml/ph/1.73m2 [18]. Cystatin huyết được định lượng bằng kỹ thuật huỳnh quang. Giới hạn: Từ 20 -50 tuổi: nồng độ cystatin C là: 0,56 – 0,90mg/l Từ 51- 70 tuổi: nồng độ cystatin là: 0,58 – 1,09mg/l
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 12 1.2.2.6. Ure huyết Ure huyết là một thông số cổ điển trong các xét nghiệm hóa sinh. Ure là sản phẩm chuyển hóa của protein và acid nucleic. Ure chứa > 70% nitơ không protein. Ure được tổng hợp ở gan trong chu trình ure (chu trình Krebs Hensenleit). Ure có trọng lượng phân tử là 60, vì vậy nó dễ dàng được lọc qua cầu thận, nhưng 40 -60% lượng ure này được tái hấp thu ở ống thận bởi cơ chế khuếch tán ngược thụ động, phụ thuộc vào gradien nồng độ. Một lượng nhỏ ure, khoảng 10% tổng số được đào thải qua da và đường tiêu hóa. Ở ruột nhờ urease của vi khuẩn ruột, ure thoái hóa thành NH3. Nồng độ ure huyết thay đổi theo thời gian trong ngày và phụ thuộc vào chức năng của thận, tỉ lệ protein trong thức ăn và khối lượng protein chuyển hóa. Nồng độ ure huyết được xác định bằng kỹ thuật dùng enzym. Danh từ BUN (Blood Urea Nitrogen) được dùng để chỉ kết quả việc định lượng nitơ có trong ure. 1 BUN(g/l) tương đương 2.14 Ure (g/l) [18],[59] [47]. 1.2.2.7. Đo mức lọc cầu thận qua tính độ thải sạch creatinin nội sinh Theo công thức: Clcr: Độ thải sạch creatinin Ucr: Nồng độ creatinin trong nước tiểu tính theo mg/dl Pcr: Nồng độ creatinin máu tính theo mg/ dl V: Thể tích nước tiểu theo ml/phút S: Diện tích cơ thể theo bảng Dubois bằng cách đối chiếu chiều cao với cân nặng cơ thể dl = decilit = 100ml 1,73m2 = diện tích cơ thể chuẩn quốc tế
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 13 * Nguyên lý: Creatinin nội sinh trong huyết thanh bệnh nhân là sản phẩm giáng hóa của creatin qua quá trình hoạt động khối cơ của cơ thể creatinin được lọc qua cầu thận không bị tái hấp thu và rất ít được bài tiết thêm ở ống thận. Lượng creatinin bài xuất không chịu ảnh hưởng nhiều của chế độ ăn và chế độ nước tiểu. Do đó creatinin huyết thanh ít thay đổi trong ngày và chế độ thải (crearance) creatinin nội sinh tương ứng với mức lọc cầu thận. Ở người bình thường nồng độ creatinin máu dao động từ 0,8-1,2mg/dl (70-106 µmol/l ) và mức lọc cầu thận trung bình là 120ml/phút. Khi thận bị suy bất cứ nguyên nhân gì. MLCT cũng bị giảm và creatinin máu tăng và đến 1,5mg/dl (trên 130 µmol/l) thì chắc chắn thận đã suy. Tuy nhiên vấn đề chính đối với phương pháp có những hạn chế là yêu cầu giữ nước tiểu > 24h bệnh nhân thấy bất tiện và việc thu thập nước tiểu 24h thường không chính xác, vì vậy sẽ cho kết quả không chính xác. Do đó phương pháp này ít khi được sử dụng trong thực tế lâm sàng [5]. 1.2.2.8. Creatinin huyết thanh Creatinin là anhydrid vòng của creatin là sản phẩm cuối cùng của sự phân hủy creatin phosphate. Creatin được tổng hợp trong thận, gan, tụy, được chuyển vào máu đến các cơ quan như cơ, não. Ở đó cretin được phosphoryl hóa thành phosphocretin, một chất có năng lượng cao. Sự chuyển đổi phosphocretin và creatin là đặc trưng của quá trình chuyển hóa của sự co cơ. Creatinin có khối lượng phân tử 113Da, có trong tất cả các dịch của cơ thể được lọc tự do bởi cầu thận, một phần creatinin được bài tiết ở ống lượn gần, tái hấp thu rất ít ở ống thận vì vậy có ý nghĩa trong sự bài tiết của ống thận. Khi cầu thận bị tổn thương thì nồng độ creatinin tăng sớm hơn so với nồng độ ure huyết [29], [65].
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 14 Trên thực tế lâm sàng nồng độ creatinin huyết được coi như một test thăm dò chức năng thận, và theo dõi trong điều trị [18]. Vì vậy chúng tôi sử dụng xét nghiệm creatinin huyết thanh để theo dõi trong quá trình điều trị nội trú bệnh nhân suy tim để xác định tình trạng RLCNT nặng thêm. 1.2.2.9. Giá trị trung bình thanh thải của ure và creatinin huyết Ở bệnh nhân suy thận, mức trung bình của thanh thải ure và creatinin có thể cho một ước tính tỉ lệ lọc cầu thận chính xác hơn so với chỉ tính độ thanh thải, do các tác động của sự tái hấp thu và tiết creatinin có xu hướng loại bỏ lẫn nhau. Đây là phương pháp khuyến nghị dùng để ước tính các chức năng thận còn lại ở các bệnh nhân còn điều trị bằng chạy thận nhân tạo. 1.3. Hội chứng tim - thận Thể tích máu, trương lực mạch và huyết động được là tác động nhịp nhàng qua lại giữa tim và thận. Suy tim làm giảm phân số tống máu thất trái, làm giảm tưới máu thận lâu ngày dẫn đến suy giảm chức năng thận nhưng thời gian gần đây có nhiều bằng chứng thấy nổi lên vai trò của tăng áp lực trong ổ bụng, tăng áp lực trung tâm, hoạt động quá mức của thần kinh giao cảm, vai trò của thiếu máu... Trong hội chứng tim - thận suy tim và suy thận tác động cộng lực làm nặng lên tình trạng suy tim hoặc suy thận, các bác sĩ lâm sàng cũng có vai trò trong kết cục xấu này nếu chưa nhận thức đầy đủ về sinh lý học, hóa sinh, biến đổi thể dịch trong cơ chế tim - thận dẫn tới điều trị, kê đơn không đúng cho bệnh nhân [32]. Trong suy tim mất bù, dùng thuốc lợi tiểu làm tăng nhẹ creatinin, nhưng làm giảm thể tích trong lòng mạch (giảm cung lượng tim) do vậy mà bệnh nhân được dùng lợi tiểu nhiều hơn, kết quả là bệnh nhân ra viện trong tình trạng các triệu chứng chưa được giải quyết triệt để dẫn tới tỉ lệ tái nhập viện trong thời gian ngắn nhiều hơn.
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 15 Bệnh nhân suy tim mất bù thường không được điều trị ngay bằng thuốc ức chế men chuyển vì sợ tăng creatinin máu. Nhận thức tăng creatinin máu ở bệnh nhân suy tim làm ảnh hưởng tới chức năng thận và làm cho suy tim nặng lên, nên các bác sỹ thường rất cân nhắc khi sử dụng các loại thuốc này. Mặc dù vậy, lợi ích của ức chế men chuyển làm chậm tiến triển, giảm tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân suy tim là không thể phủ nhận. Thuốc angiotensin làm giảm chức năng thận nên cũng rất ít được sử dụng, thậm chí giảm cả sử dụng trên những bệnh nhân có lợi khi sử dụng angiotensin. Vì RLCNT báo trước một tiên lượng xấu ở bệnh nhân suy tim do đó việc xác định chính xác mối liên quan về mặt sinh lý bệnh giữa suy tim và suy thận ngày càng được quan tâm. Việc hiểu biết về cơ chế liên quan tới hội chứng tim - thận cho phép chúng ta tập trung vào điều trị làm gián đoạn vòng xoắn bệnh lý suy tim dẫn tới suy thận và suy thận tác động ngược trở lại làm suy tim nặng nề hơn và ngược lại [7]. Tại Việt Nam, tại Đại hội tim mạch Toàn Quốc lần thứ 12, hội chứng tim - thận là một trong những vấn đề được quan tâm đề cập đến hiện nay, việc phát hiện và phân loại mới giúp đồng nhất trong phòng ngừa, chẩn đoán và điều trị [6]. 1.3.1. Định nghĩa Hội chứng tim thận (CRS): Là tình trạng rối loạn bệnh lý của tim và thận trong đó suy giảm chức năng cấp hoặc mạn tính của một cơ quan này gây ra suy giảm chức năng cấp hoặc mạn tính của cơ quan kia [6], [15]. 1.3.2. Phân loại * CRS typI (hội chứng Tim - Thận cấp) Được xác định là các rối loạn về chức năng tim một cách đột ngột sẽ gây ra tổn thương thận cấp. Đây là hội chứng phổ biến và thường xuyên với suy tim cấp có liên quan đến tình trạng xấu đi chức năng thận và xảy ra 30 -45%
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 16 trong các trường hợp điều trị tại bệnh viện. Các cơ chế góp phần xấu đi chức năng thận rất phức tạp một trong những yếu tố nguy cơ như huyết động, huyết áp, tăng áp lực động mạch trung tâm [6], [15]. Hình 1.1. Hội chứng tim - Thận cấp * CRS typII (Hội chứng Tim- Thận mạn) Những bất thường mạn tính của chức năng tim (như suy tim xung huyết mạn tính) phổ biến khoảng 25% và có liên quan đến tình trạng xấu đi chức năng thận và biến cố về tim mạch, tỉ lệ tử vong cao ở những bệnh nhân có mức lọc cầu thận giảm xuống 45ml/phút/ 1,73m2 so với những người có mức lọc cầu thận bình thường. Cơ sở đó là những tương tác do tim và thận. Các bệnh mạn tính của thận dần dần dẫn đến những thay đổi mạch máu ở thận, tăng kháng trở mạch máu thận, kích hoạt hệ thống nội tiết góp phần làm suy giảm chức năng thận, dẫn đến xơ hóa nhu mô thận và không hồi phục [6], [15]. Rối loạn huyết động Các yếu tố ngoại lai, thuốc Qua trung gian thể dịch Các yếu tố nội tiết Qua trung gian miễn dịch Suy tim cấp Suy thận cấp
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 17 Hình 1.2. Hội chứng tim - Thận mạn * CRS typ III (Hội chứng Thận -Tim cấp) Hội chứng thận - tim cấp (nhồi máu thận cấp tính hay viêm cầu thận cấp) được đặc trưng bởi một tổn thương thận cấp dẫn đến thiếu máu cục bộ cấp. Tổn thương thận cấp có ảnh hưởng đến tim thông qua nhiều cơ chế. Đầu tiên là quá tải về khối lượng có thể dẫn đến tắc nghẽn phổi, đặc biệt là có sự rối loạn chức năng thất trái. Thứ hai là nhiễm toan, nhiễm độc của chính nó có thể làm giảm chức năng tâm thu, tăng kali máu sẽ mang một yếu tố quan trọng sẽ kích hoạt viêm ở tim, có thể sẽ kích hoạt thiếu máu cục bộ ở thận. [6], [15]. Hình 1.3. Hội chứng thận - tim cấp Giảm cung lƣợng tim Cung lƣợng tim thấp Viêm tiềm tàng Rối loạn chức năng nội mô Xơ vữa mạch tiến triển Suy tim mạn Suy thận mạn Giảm tƣới máu mạn tính Tăng sức cản mạch thận Tăng áp lực tĩnh mạch Giảm tưới máu thận mạn tính Hoại tử, chết tế bào Xơ hóa thận Tăng thể tích Giảm mức lọc cầu thận Tăng trƣơng lực giao cảm, co mạch Hoạt hóa hệ thống RAA, co mạch Mất cân bằng điện giải kiềm-toan, đông máu Bất thƣờng chuyển dịch Suy thận cấp Suy tim
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 18 * CRS typ IV (Hội chứng thận - tim mạn) Cơ chế bệnh sinh trong các bệnh về thận mạn tính (như bệnh lý cầu thận mạn tính) sẽ kích hoạt hệ thống Renin – Angiotensin – Aldosterol làm tăng khối lượng dịch trong cơ làm giảm lượng máu tới thận, tăng gánh nặng cho tim, góp phần làm giảm chức năng tim, phì đại tim hoặc làm tăng nguy cơ của những biến cố tim mạch [6], [15]. Hình 1.4. Hội chứng thận - Tim mạn * CRS typ V (Hội chứng Tim -Thận cấp thứ phát) Bệnh lý toàn thân, hệ thống (như đái tháo đường, nhiễm khuẩn huyết, sốc xuất huyết, bệnh lupus ban đỏ). Trong nhiễm khuẩn huyết sẽ kích hoạt hệ thống miễn dịch, phản ứng viêm của cơ thể sẽ gây tổn thương thận cấp và sẽ gây viêm các tế bào cơ tim, hủy hoại tế bào cơ tim gây ra giảm chức năng tâm thất trái vì vậy những bất thường đó sẽ làm suy giảm cả chức năng tim và thận [6], [15]. Giải phóng các yếu tố nguy cơ Bệnh thận nguyên phát Thiếu máu Nhiễm độc ure Bất thƣờng Caxi/Phospho Quá tải dinh dƣỡng, BMI Nhiễm khuẩn tiềm tàng Ứ trệ muối và nƣớc Thiếu máu Nhiễm độc ure Bất thƣờng Caxi/Phospho Quá tải dinh dƣỡng, BMI Nhiễm khuẩn tiềm tàng Ứ trệ muối và nƣớc Suy tim mạn Suy thận mạn Thiếu máu Nhiễm độc ure Bất thƣờng Caxi/Phospho Quá tải dinh dƣỡng, BMI Nhiễm khuẩn tiềm tàng Ứ trệ muối và nƣớc
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 19 Hình 1.5. Hội chứng tim - Thận câp thứ phát 1.4. Tình trạng rối loạn chức năng thận ở bệnh nhân suy tim điều trị nội trú hiện nay 1.4.1. Các rối loạn chức năng thận ở bệnh nhân suy tim Ở các bệnh nhân suy tim mạn tính thường có sự tăng cường hoạt động của hệ thống thần kinh giao cảm, hệ Renin - Aldosteron và hệ Arginin - Vasopressin. Các hiện tượng này sẽ dẫn tới giảm lưu lượng máu qua thận tăng tái hấp thu nước, Natri ở ống thận. Hậu quả tiếp theo sẽ là giảm mức lọc cầu thận, lâu ngày có thể dẫn tới suy thận. Mặt khác, cả ba hệ thống co mạch này đều nhằm mục đích duy trì cung lượng tim, nhưng lâu ngày chúng lại làm tăng tiền gánh và hậu gánh, tăng ứ nước và Natri, tăng công và mức tiêu thụ oxy của cơ tim, tạo nên một ‘vòng luẩn quẩn’ bệnh lý, làm cho suy tim ngày một nặng hơn. Suy tim nặng lên lại càng làm suy thận nặng thêm, sự tác động qua lại như vậy sẽ làm cho tiên lượng của bệnh nhân suy tim mạn tính ngày càng tồi tệ thêm [30], [36], [49]. Suy thận làm cho suy tim nặng thêm vì gây tăng huyết áp, phì đại thất trái, hoạt hoá thêm hệ Aldosteron - Angiotensin, quá tải thể tích do khó khăn Hoạt hóa thể dịch thần kinh Thay đổi huyết động Rối loạn chuyển hóa Chất độc ngoại lai, thuốc Vai trò miễn dịch Giảm chức năng cả tim thận Bệnh hệ thống
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 20 trong việc bài tiết muối. Các bệnh nhân suy tim có suy thận thường khó điều trị hơn so với những bệnh nhân có chức năng thận bình thường [26], [37]. Nghiên cứu của Smile được tiến hành theo dõi trong 13 năm trên các bệnh nhân mới bị suy tim và có rối loạn tâm thu thất trái nhẹ, nhận thấy rằng ngoài những yếu tố nguy cơ đã được xác định (EF) thì chức năng thận (được đánh giá bằng MLCT) là yếu tố tiên lượng độc lập đối với tỉ lệ tử vong ở những bệnh nhân mới bị suy tim [63]. Tác giả Hillege và cộng sự đã nhận thấy chức năng thận sẽ làm tăng nguy cơ tử vong cũng như các biến cố tim mạch ở các bệnh nhân suy tim mạn tính. Suy thận mức độ nhẹ và vừa là hiện tượng phổ biến ở nhóm các bệnh nhân suy tim. Phân số tống máu, mức lọc cầu thận và độ NYHA là những yếu tố tiên lượng quan trọng có tác động độc lập đối với tiên lượng của các bệnh nhân suy tim. Nghiên cứu cũng cho thấy chức năng thận có liên quan đến nhiều yếu tố nguy cơ về tim mạch và các yếu tố này cũng tham gia vào cơ chế bệnh sinh của bệnh thận. Hơn nữa, các chất bất thường chuyển hoá có liên quan đến suy giảm chức năng thận và cũng gây ra tổn thương, rối loạn chức năng cơ tim [40]. Trong một nghiên cứu được tiến hành trên 2.680 bệnh nhân suy tim đã thấy rằng tỉ lệ bệnh nhân có mức lọc cầu thận < 60ml/phút/1,73m2 là 36%, giảm phân số tống máu và mức giảm cầu thận đều có giá trị tiên lượng độc lập với kết cục của bệnh nhân suy tim. Nguy cơ tử vong do tim mạch hoặc nhập viện vì các đợt suy tim nặng đều có ý nghĩa ở nhóm bệnh nhân với mức lọc cầu thận <60ml/ph/1,73m2 . Suy giảm chức năng thận là một yếu tố nguy cơ độc lập làm tăng nguy cơ tử vong và tăng tỉ lệ tái nhập viện ở bệnh nhân suy tim có phân số tống máu thất trái bình thường hoặc giảm. Mức lọc cầu thận càng giảm, nguy cơ tử vong càng cao [41].
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 21 Tác giả Damman nhận thấy RLCNT là rất phổ biến ở bệnh nhân suy tim mạn tính. Mặc dù nguyên nhân gây giảm MLCT có thể khác nhau giữa các bệnh nhân và ngay cả theo thời gian trên một cá nhân thì kết quả đều cho thấy MLCT giảm mạnh liên quan đến tăng tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân suy tim và tác động ngược trở lại làm cho suy tim nặng lên. Kết quả là tạo ra một vòng luẩn quẩn bệnh lý giữa suy tim với suy thận và suy thận với suy tim làm cho tình trạng của bệnh ngày càng xấu đi. Cải thiện sự hiểu biết về căn nguyên của giảm MLCT ở bệnh nhân suy tim là cơ sở để xác định phương pháp điều trị thích hợp [32]. Trong một nghiên cứu trên 80.098 đối tượng bệnh nhân nhập viện vì suy tim cho thấy có 63% bệnh nhân có suy giảm chức năng thận ở tất cả các giai đoạn. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng suy thận là phổ biến trong số bệnh nhân suy tim tử vong. Chức năng thận nên được xem xét trong sự phân tầng nguy cơ và các chiến lược điều trị [64]. Theo Jin Z.M hiện tượng suy giảm chức năng thận ở bệnh nhân suy tim mà không phải do mắc bệnh thận nguyên phát thường xuất hiện sớm, suy tim càng nặng thì chức năng thận càng giảm rõ rệt [43]. Nghiên cứu Kimura trên 711 bệnh nhân suy tim mạn tính có MLCT càng giảm thì tình trạng suy tim càng nặng nề hơn. Theo các nghiên cứu trên thì việc cải thiện chức năng thận sẽ làm giảm tỉ lệ tử vong, giảm tỉ lệ tái nhập viện ở bệnh nhân suy tim mạn tính [46]. Makaritsis KP và cộng sự thấy rằng thận đóng vai trò vừa hoạt hóa Angiotensin, Aldosteron vừa điều hòa thải tiết muối nước. Khi suy giảm chức năng thận dẫn tới gia tăng muối và nước, giảm lợi niệu, giảm quá trình thải độc tố. Hiện tượng này dẫn tới làm bệnh suy tim nặng thêm, ngược lại suy tim làm cho suy thận nặng lên làm tăng nguy cơ tử vong [54]. Theo nghiên cứu của Huỳnh Thị Nhung năm 2010 thấy rằng tỉ lệ bệnh nhân suy tim mạn tính có suy giảm chức năng thận là 30,2% [14], trong đó tỉ
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 22 lệ suy thận nữ/nam là 3,08/1. Tuổi càng cao thì tỉ lệ suy thận càng tăng, tỉ lệ suy tim có suy thận cao nhất ở nhóm tuổi ≥ 60. 1.4.2. Các yếu tố liên quan đến rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim điều trị nội trú Nhiều nghiên cứu thấy rằng điều trị suy tim xảy ra tình trạng RLCNT nặng thêm khi nồng độ creatinin huyết thanh tăng thêm > 25% so với nồng độ creatinin khi mới nhập viện ở bệnh nhân điều trị suy tim là rất phổ biến, điều đó sẽ tỉ lệ thuận với thời gian điều trị sẽ lâu hơn, tỉ lệ tái nhập viện nhanh hơn, tỉ lệ tử vong cũng cao hơn so với bệnh nhân suy tim mà không có RLCNT [31], [70]. Nghiên cứu của Cesar A. Belzt và các cộng sự (2009) đã phân tích hồi cứu trên 200 bệnh nhân thì có 23% số bệnh nhân có nồng độ creatinin huyết thanh tăng thêm ≥ 26,5µmol/l, thời gian nằm viện trung bình là 9 ngày. Các yếu tố nguy cơ mắc bệnh huyết áp, suy thận mạn tính, sử dụng thuốc lợi tiểu, ức chế men chuyển làm cho bệnh suy tim và suy thận ngày càng nặng hơn, thời gian điều trị sẽ kéo dài hơn [31]. Cũng trong nghiên cứu của Zhou Qiugen và cộng sự đã nghiên cứu trong vòng 7 năm và trên 1005 bệnh nhân có 16,9% số bệnh nhân điều trị suy tim cấp tính mất bù xảy ra tình trạng RLCNT nặng thêm, các yếu tố như suy thận mạn, thuốc lợi tiểu, dự báo các biến cố về tim mạch và kéo dài thời gian điều trị, nguy cơ tử vong cao hơn ở những bệnh nhân không có RLCNT [72]. Theo nghiên cứu Logeart D và cộng sự (2008) đã nghiên cứu trên 416 bệnh nhân nhập viện điều trị suy tim mạn tính thì có 37% xảy ra RLCNT nặng thêm trong (5 3) ngày trị nội trú tại bệnh viện, được đánh giá khi có nồng độ creatinin tăng thêm ≥ 25% hoặc nhiều hơn so với nồng độ Creatinin khi nhập viện. Tuổi già, bệnh tiểu đường, cao huyết áp và hội chứng động mạch vành cấp, dùng thuốc lợi tiểu làm tăng nguy cơ RLCNT nặng thêm ở
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 23 bệnh nhân suy tim điều trị nội trú. Tình trạng này là yếu tố nguy cơ biến cố về tim mạch, yếu tố quyết định độc lập mạnh nhất kéo dài thời gian nằm viện, tăng tỉ lệ tái nhập viện, tăng nguy cơ tử vong [53]. Nghiên cứu tác giả Chitineni H, Miyawaki đã nghiên cứu 509 bệnh nhân nhập viện trong năm 2004 có 21% số bệnh nhân điều trị suy tim xảy ra tình trạng RLCNT nặng thêm với mức creatinin huyết thanh tăng cao từ 0,5 - 3,3mg/dl. Hầu hết xảy ra trong vòng 4 - 6 ngày sau khi nhập viện, các yếu tố nguy cơ như bệnh tiểu đường, giảm Natri máu, rối loạn chức năng tâm trương, thuốc lợi tiểu, chẹn kênh canxi, ức chế men chuyển làm tăng nguy cơ RLCNT nặng thêm ở bệnh nhân điều trị suy tim. Nghiên cứu của Yang X.H và cộng sự cũng nhận thấy ở các bệnh nhân suy tim có mối liên quan rõ rệt đến tình trạng RLCNT nặng thêm mà còn là yếu tố xác định độ suy tim (NYHA), nồng độ creatinin càng cao thì chức năng tim càng giảm [71]. Testani J.M và cộng sự (2011) nghiên cứu 993 bệnh nhân có 31,5% xảy ra tình trạng RLCNT nặng thêm, sử dụng thuốc điều trị suy tim như lợi tiểu liều cao làm tăng nguy cơ RLCNT nặng thêm và tỉ lệ tái nhập viện nhanh hơn [68]. Nghiên cứu của tác giả Marco Metra A, Savina Nodari A và cộng sự năm (2008) đã nghiên cứu trong 318 bệnh nhân và theo dõi sau 480 363 ngày thì có 17 % đã tử vong và 34% xảy ra tình trạng RLCNT nặng thêm ở bệnh nhân điều trị suy tim, các yếu tố như lợi tiểu Furosemid, bệnh thận mạn tính, phân số tống máu thất trái, tình trạng suy tim lúc vào viện là một yếu tố dự báo quan trọng dẫn đến sự xuất hiện RLCNT nặng thêm ở bệnh nhân suy tim điều trị nội trú [55]. Nghiên cứu của tác giả Butler J, Forman DE và cộng sự năm (2004) nghiên cứu 382 bệnh nhân với tiêu chuẩn creatinin huyết thanh tăng thêm ≥ 26,5 µmol/l có mối liên quan chặt chẽ đến sử dụng thuốc trong điều trị như
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 24 chẹn kênh canxi, lợi tiểu, các thuốc giãn mạch và các bệnh như đái tháo đường, tăng huyết áp sẽ xảy ra nguy cơ xảy ra tình trạng RLCNT nặng thêm [30]. Nghiên cứu của Nowak A, Tschung C và cộng sự năm (2011) nghiên cứu 657 bệnh nhân liên tiếp có 21% xảy ra tình trạng RLCNT nặng thêm, bằng phân tích hồi qui đa biến tác giả đã chỉ ra các yếu tố nguy cơ như suy thận mạn tính, thuốc lợi tiểu, giảm natri máu là yếu tố dự báo cho thời gian điều trị và tử vong ở bệnh nhân điều trị suy tim. Theo nghiên cứu Swileh WM, Sawalha AF và cộng sự năm (2009) đã nghiên cứu 361 bệnh nhân có 40,2% xảy ra tình trạng RLCNT nặng thêm ở bệnh nhân điều trị suy tim trong vòng 48 giờ sau khi nhập viện, các yếu tố tăng huyết áp, tuổi cao, đái tháo đường, sử dung thuốc lợi tiểu... là nguy cơ cao cho tình trạng RLCNT nặng thêm ở bệnh nhân điều trị nội trú suy tim [66]. Nghiên cứu của Forman D.E và cộng sự năm (2004) phân tích hồi qui đa biến trong 1.004 bệnh nhân có 27 % số bệnh nhân trong vòng 3 ngày xảy ra tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim điều trị nội trú, các yếu tố như đái tháo đường, tăng huyết áp... làm tăng các biến chứng, kéo dài thời gian nằm viện, tử vong ở bệnh nhân suy tim điều trị nội trú tại bệnh viện [35]. Nghiên cứu của Mielniczuk L.M và cộng sự nghiên cứu 32 bệnh nhân có 34% số bệnh nhân xảy ra tình trạng RLCNT nặng thêm sau 48 giờ ở bệnh nhân điều trị suy tim, các yếu tố nguy cơ như tăng áp lực động mạch phổi, suy thận mạn, tuổi cao, bệnh tiểu đường, thuốc lợi tiểu có liên quan chặt chẽ với các biến cố về tim mạch cũng như tỉ lệ tử vong cao ở bệnh nhân điều trị suy tim [58]. Rất nhiều công trình nghiên cứu nước ngoài nhận thấy tình trạng RLCNT nặng thêm xảy ra trong quá trình điều trị nội trú ở bệnh nhân suy tim
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 25 rất phổ biến, và có liên quan chặt chẽ đến các yếu tố như đái tháo đường, tăng huyết áp, suy thận mạn tính, độ suy tim, rối loạn điện giải, dùng thuốc lợi tiểu, chẹn kênh canxi, ức chế men chuyển, là yếu tố nguy cơ quan trọng kéo dài thời gian điều trị tại bệnh viện, tỉ lệ tái nhập viện cao, nguy cơ biến cố về tim mạch cũng như nguy cơ tử vong cao hơn. Tình trạng này đã được các nhà nghiên cứu chỉ ra rằng trong số các bệnh nhân nhập viện điều trị suy tim có liên quan chặt chẽ đến nồng độ creatinin huyết thanh tăng thêm ≥ 0,3mg/dl (26,5 µmol) hoặc tăng thêm >25% so với khi mới nhập viện [11], [16], [31], [33]. Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy nồng độ creatinin huyết thanh tăng thêm ≥ 0,3mg/dl (26,5 µmol) ở bệnh nhân suy tim điều trị nội trú tại bệnh viện so với nồng độ creatinin khi mới nhập viện là yếu tố nguy cơ độc lập biến cố về tim mạch, kéo dài thời gian điều trị, tỉ lệ tái nhập viện nhanh hơn, tử vong cũng cao hơn so với những bệnh nhân mà không có RLCNT. Thậm chí chỉ một sự thay đổi nhỏ của creatinin huyết thanh cũng làm kéo dài thời gian nằm viện, tỉ lệ tử vong cũng cao hơn [9], [36], [41].
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 26 Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị suy tim tại khoa Nội tim mạch – Cơ xương khớp, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên. * Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định suy tim: Chẩn đoán xác định suy tim theo tiêu chuẩn của Châu Âu (khuyến cáo của Hội tim mạch Việt Nam năm 2008) [11]. 1. Có triệu chứng cơ năng suy tim (lúc nghỉ hay trong gắng sức) và 2. Chứng cớ khách quan của rối loạn chức năng tim (lúc nghỉ) và 3. Đáp ứng với điều trị suy tim (trường hợp có nghi ngờ chẩn đoán) (Các tiêu chuẩn 1 và 2 cần có trong mọi trường hợp) * Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định suy tim theo tiêu chuẩn của Châu Âu (khuyến cáo của Hội tim mạch Việt Nam năm 2008) [11], có đầy đủ các thông tin cần thiết theo mẫu bệnh án nghiên cứu điều trị tại khoa nội tim mạch - Cơ xương khớp, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên. * Loại trừ những bệnh nhân - Bệnh nhân bị chấn thương, dập cơ, tiêu cơ - Các bệnh nhân đang điều trị các bệnh kèm theo có sử dụng các nhóm thuốc có thể làm ảnh hưởng đến chức năng thận: Nhóm Aminozid, nhóm kháng viêm Steroid... - Bệnh nhân không được làm đầy đủ các xét nghiệm cần nghiên cứu. - Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nhóm nghiên cứu. 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 2.2.1. Thời gian nhiên cứu Từ tháng 10/2012 đến tháng 8/2013
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 27 2.2.2. Địa điểm nghiên cứu Khoa Nội Tim mạch – Cơ xương khớp, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên 2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.3.1. Phương pháp nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu mô tả, thiết kế cắt ngang 2.3.2. Phương pháp chọn mẫu, cỡ mẫu * Cỡ mẫu Công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả [9]: n: Số bệnh nhân tối thiểu cần nghiên cứu Z: Hệ số giới hạn tin cậy ( với α = 0,05 → Z1-α/2 = 1,96) Chọn p= 0,36, theo nghiên cứu của nghiên cứu của các tác giả David E. Lanfear và cộng sự (2011) [33], thì tỉ lệ RLCNT nặng thêm trên bệnh nhân suy tim là 36%: d: Sai số mong muốn (chọn d = 0,06) Thay số vào ta có n = 246. * Phương pháp chọn mẫu Chọn toàn bộ các bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị suy tim tại Khoa Nội – Cơ xương khớp trong thời gian làm nghiên cứu. 2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu * Các thông tin chung ở bệnh nhân nghiên cứu: - Tuổi - Giới - Nghề nghiệp - Địa chỉ - Tiền sử bị suy tim - Tiền sử điều trị suy tim 2 2 2 / 1 . . d q p Z n
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 28 - Tiền sử suy thận - Cân nặng - Chiều cao - Huyết áp * Triệu chứng lâm sàng - Các triệu chứng cơ năng: + Đau ngực + Ho khan + Khó thở - Các triệu chứng thực thể: + Gan to + Phản hồi gan tĩnh mạch cổ + Phù + Nhịp tim + Tim to + Nhịp thở + Huyết áp * Triệu chứng cận lâm sàng - Công thức máu: + Số lượng hồng cầu + Hematocrite + Hemoglobin + Tiểu cầu - Sinh hoá máu: + Glucose + Ure + Creatinin
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 29 + Cholesterol + Triglyceride + K+ + SGOT + SGPT + Na+ + Cl- - X quang + Tim to + Phổi ứ huyết - Điện tâm đồ: + Dày thất trái + Dày thất phải + Thiếu máu cơ tim + Loạn nhịp - Siêu âm Doppler tim: + Phân số tống máu thất trái (EF) - Nguyên nhân gây suy tim Xác định dựa vào kết luận cuối cùng trong bệnh án (dựa vào tiền sử, điện tim, Xquang, siêu âm Doppler tim). - Sử dụng thuốc: Nhóm thuốc: trợ tim digoxin, lợi tiểu, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể, chẹn kênh canxi, chẹn β giao cảm, kháng Aldosterol …. - Tổng số ngày điều trị. - Chi phí cả đợt điều trị. - Đáp ứng với điều trị: Dựa vào NYHA lúc vào viện và ra viện.
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 30 2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị suy tim tại Khoa Nội – Cơ xương khớp, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên được khám lâm sàng, làm các xét nghiệm huyết học, sinh hóa, các xét nghiệm thăm dò chức năng, được phỏng vấn khai thác kỹ các yếu tố liên quan đến bệnh theo mẫu bệnh án đã được chuẩn bị trước. Các kết quả được ghi vào phiếu bệnh án nghiên cứu. 2.5.1 Khám lâm sàng * Đo các chỉ số nhân trắc - Cân bệnh nhân: sử dụng bàn cân Trung Quốc có thước đo chiều cao. Bệnh nhân chỉ mặc 1 bộ quần áo mỏng, không đi giầy dép, không đội mũ. Kết quả được ghi bằng kg, sai số không quá 100g. - Đo chiều cao: được đo bằng thước đo chiều cao gắn với cân. Bệnh nhân đứng thẳng đứng, 2 gót chân sát mặt sau của bàn cân, đầu thẳng, mắt nhìn thẳng. kéo thước đo thẳng đứng đến hết tầm, sau đó kéo từ từ xuống đến khi chạm đúng đỉnh đầu, đọc kết quả trên vạch thước đo. Kết quả tính bằng mét (m) và sai số không quá 0,5 cm. Tính chỉ số BMI theo công thức: Chỉ số BMI = Cận nặng (kg) [(Chiều cao) m]2
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 31 Phân loại thừa cân và béo phì theo BMI dành cho khu vực châu Á (2005) Bảng 2.1. Ngưỡng cắt BMI chẩn đoán thừa cân và béo phì Xếp loại BMI (kg/m2 ) Gầy < 18,5 Bình thường 18,5 - 22,9 Thừa cân 23 - 27,4 Béo phì độ I 27,5 - 32,4 Béo phì độ II 32,5 - 37,4 Béo phì độ III ≥ 37,5 Nguồn: WHO-Ngưỡng BMI dùng chẩn đoán béo phì cho người châu Á trưởng thành [20], [24] * Đo huyết áp: Đo HA bằng máy HA kế đồng hồ được kiểm chuẩn và đo lại bằng huyết áp kế cột thuỷ ngân LPK2 sản xuất tại Nhật Bản. - Các điều kiện trước khi đo huyết áp: + Không được hoạt động mạnh trước khi đo 1 giờ. + Nghỉ ngơi, thoải mái ít nhất 5-10 phút trước khi đo HA. + Không uống cà phê, các loại đồ uống có caphein 30 phút trước khi đo, không uống rượu trước khi đo. + Không hút thuốc lá 30 phút trước khi đo. + Không dùng các loại kích thích giao cảm ngoại lai (như: thuốc chống ngạt mũi, thuốc nhỏ mắt làm giãn đồng tử...). + Khi đo đối tượng cần được yên tĩnh, dễ chịu, thoải mái, không lạnh, không mót tiểu, không tức giận hoặc xúc động. + Tư thế đối tượng: ngồi trên ghế, lưng được nâng thẳng, tay để trần và nâng ngang tim. + Cởi bỏ quần áo chật, cánh tay để tựa trên bàn ở mức ngang tim, thả lỏng tay và không nói chuyện trong khi đo.
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 32 - Kỹ thuật đo huyết áp: + Đo ít nhất hai lần cách nhau 1-2 phút, nếu hai lần đo này quá khác biệt thì tiếp tục đo thêm vài lần nữa. + Đùng băng cuốn tay đúng tiêu chuẩn về kích thước. + Băng cuốn đặt ngang mức tim dù bệnh nhân ở tư thế nào, mép dưới băng cuốn trên nếp lằn khuỷu 3 cm. + Sau khi áp lực hơi trong băng cuốn làm mất mạch quay, bơm tiếp thêm 30 mmHg nữa và sau đó hạ cột thủy ngân từ từ (2 mmHg/giây). + Sử dụng âm thanh pha I và pha V của Korotkoff để xác định HATT, chọn thời điểm tiếng đập biến mất (pha) V để xác định HATTr. + Đo huyết áp cả hai tay trong lần đo đầu tiên để phát hiện sự khác biệt gây ra do bệnh lý mạch máu ngoại biên. + Tính huyết áp dựa trên số trung bình hai lần đo; nếu hai lần đo đầu tiên chênh nhau > 5 mmHg thì đo thêm nhiều lần nữa. * Tiêu chuẩn Chẩn đoán THA dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp của Tổ chức Y tế Thế giới và hội THA quốc tế: huyết áp tâm thu > 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg [3], [27], [61]. Bảng 2.2. Phân loại huyết áp cho người trưởng thành (≥ 18 tuổi) theo JNC VI (Joint National Committee VI ) – 1997 [61] Huyết áp (mmHg) Phân loại HA tâm thu HA tâm trƣơng Bình thường < 130 và < 85 Bình thường cao 130 - 139 và 85 - 89 THA độ I 140 - 159 hoặc 90 - 99 THA độ II 160 - 179 hoặc 100 - 109 THA độ III ≥ 180 hoặc ≥ 110
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 33 * Đánh giá mức độ suy tim: Phân độ suy tim theo NYHA [62].  Độ I: Không hạn chế vận động - Vận động thể lực thông thường không gây mệt, khó thở hoặc hồi hộp  Độ II: Hạn chế vận động thể lực. Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi - Vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở hoặc đau ngực  Độ III: Hạn chế nhiều vận động thể lực. Mặc dù bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi, nhưng chỉ vận động nhẹ khi đã có triệu chứng cơ năng  Độ IV: Không vận động thể lực nào mà không thấy khó chịu. Triệu chứng cơ năng của suy tim xảy ra ngay khi nghỉ ngơi. Chỉ cần một vận động thể lực, triệu chứng cơ năng gia tăng. * Đánh giá giai đoạn suy thận: Phân loại giai đoạn suy thận và chỉ định điều trị theo Nguyễn Văn Xang (2004) [21]. Bảng 2.3. Phân loại mức độ suy thận và chỉ định điều trị Giai đoạn suy thận Hệ số thanh thải Creatinine (ml/phút) Creatinine máu (μmol/ml) Chỉ định điều trị Bình thường 120 70 - 106 Bảo tồn Giai đoạn I 60 - 41 < 130 Bảo tồn Giai đoạn II 40 - 21 130 - 299 Bảo tồn Giai đoạn IIIa 20 - 11 300 - 499 Bảo tồn Giai đoạn IIIb 10 - 5 500 - 900 Lọc máu Giai đoạn IV < 5 > 900 Lọc máu bắt buộc hoặc ghéo thận
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 34 2.5.2. Cận lâm sàng * Tiêu chuẩn: * Huyết học và sinh hóa máu (Các chỉ số huyết học, sinh hóa máu được lấy vào thời điểm bệnh nhân khi mới vào viện) [10] Kỹ thuật lấy máu làm xét nghiệm: Lấy 3 ml máu tĩnh mạch khuỷu tay buổi sáng, lúc chưa ăn, không chống đông ly tâm lấy huyết thanh, làm ngay các xét nghiệm cần nghiên cứu. Lấy máu làm xét nghiệm creatinin ở ít nhất 2 thời điểm: Ngay khi vào viện và sau 3 - 7 ngày điều trị. Các ống nghiệm đều khô và sạch. Các xét nghiệm trong máu được tiến hành trên máy xét nghiệm sinh hoá tự động EXPRESS PLUS tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên. Hóa chất và kít chuẩn của hãng Bayer, Cộng hòa Liên bang Đức. * Siêu âm tim Bệnh nhân nằm nghiêng trái, đầu cao hơn so với thân 200 , người làm siêu âm ở bên phải, dùng đầu dò 3,5MHZ, thăm dò cấu trúc và dòng chảy của tim qua 3 mặt cắt cơ bản. Mặt cắt dọc và ngang cạnh ức, mặt cắt bốn buồng. Tiến hành đo đạc các thông số bằng siêu âm 2D và TM. * Điện tâm đồ: Làm trong quá trình nằm viện. + Đặt điện tâm đồ 12 chuyển đạo với vận tốc 25mm/s biên độ 1mm = 0,1V. Vị trí đặt điện cực ngoại vi: Đỏ: Cổ tay phải Vàng: Cổ tay trái Xanh: Cổ chân trái Đen: Cổ chân phải Vị trí điện cực trước tim: V1: Khoang liên sườn 2 sát bờ phải xương ức
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 35 V2: Khoang liên sườn 2 sát bờ trái xương ức V3: Giữa V2 và V4 V4: Ở mỏm tim, thường là điểm nối khoang liên sườn 4 và đường giữa đòn trái V5: Điểm nối khoang liên sườn 5 và đường giữa nách trước bên trái V6: Điểm nối khoang liên sườn 5 và đường nách giữa bên trái + Xác định: Trục điện tim, P, QRS, ST – T ở chuyển đạo ngoại vi và trước tim để đánh giá dầy thất trái trên điện tâm đồ. * Đánh giá rối loạn chức năng thận nặng thêm trong đợt điều trị suy tim - Đánh giá tình trạng RLCNT nặng thêm ở bệnh nhân suy tim dựa vào sư. Thay đổi creatinin creatinin huyết thanh: - Tiêu chuẩn: Dựa vào creatinin huyết thanh ngay khi vào viện và sau 3 - 7 ngày điều trị để xác định các bệnh nhân có RLCNT nặng thêm [11], [16], [31], [33]. + Nhóm có RLCNT nặng thêm khi creatinin máu tăng thêm ≥ 0,3mg/dl (26,5 µmol/l): (Nhóm 1) + Nhóm không có RLCNT nặng thêm khi creatinin máu bình thường, giảm hoặc tăng < 0,3mg/dl (26,5 µmol/l): (Nhóm 2) * Định lượng Glucose - Tiêu chuẩn: Glucose máu lúc đói ≥ 7mmol/l (≥ 126mg/dl), (đo khi bệnh nhân nhịn ăn ít nhất 8 tiếng) được gọi là tăng. * Cholesterol Sử dụng Kỹ thuật CHOD - PAP: cholesterol ester trong mẫu được thủy phân bằng enzym cholesterol esterase tạo cholesterol tự do. Giá trị Cholesterol bình thường trong huyết thanh: 3,9 - 5,2mmol/l. * Định lượng triglycerid: bằng phương pháp Enzym so màu.
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 36 Đánh giá rối loạn chuyển hoá lipid: Dựa vào giá trị cholesterol và triglycerid HT, trong nghiên cứu này chúng tôi lấy giá trị tham chiếu của người bình thường. * Cholesterol: 3,5 - 5,2mmol/l * Triglyceride <1,9mmol/l. * Số lượng hồng cầu [15]: Thấp: ≤ 4,0 g/l Bình thường: > 4 g/l * Hematocrit [15]: Hematocrit thấp: ≤ 0,38 Bình thường: > 0,38. * Hemoglobin: - Thiếu máu nhẹ: 90 ≤ Hb < 120g/l - Thiếu máu vừa: 60 ≤ Hb < 90g/l - Thiếu máu nặng: 30 ≤ Hb < 60g/l - Thiếu máu rất nặng: Hb < 30 g/l - Hemoglobin bình thường ≥ 120 g/l [15]. * Siêu âm Doppler tim: Phân số tống máu thất trái EF được xác định là giảm khi EF ≤ 50%. 2.6. Xử lý số liệu Số liệu sau khi thu thập được làm sạch, nhập liệu bằng phần mềm Epidata 3.1, xử lý theo phương pháp thống kê y học với phần mềm Stata 12.0. Các biến liên tục được biểu diễn dưới dạng số trung bình và độ lệch chuẩn (SD). So sánh các biến định lượng bằng kiểm định student t test không ghép cặp (unpaired student’s t - test). So sánh hai tỉ lệ hay nhiều tỉ lệ bằng bằng thuật toán Chi - square test [kiểm định Chi bình phương (χ2 )]. Tính tỉ suất chênh OR (Odds ratio) giữa hai tỉ lệ. Khi giá trị p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê.
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 37 2.7. Đạo đức trong nghiên cứu - Nghiên cứu được thực hiện với sự đồng ý của Hội đồng khoa học Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên và Ban lãnh đạo Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên. - Bệnh nhân và người nhà bệnh nhân được giải thích rõ mục tiêu và phương pháp nghiên cứu, tự nguyện tham gia vào nghiên cứu và có quyền rút khỏi nghiên cứu mà không cần giải thích. - Các thông tin do đối tượng nghiên cứu cung cấp được đảm bảo giữ bí mật. - Nghiên cứu chỉ mô tả, không can thiệp nên mọi chỉ định điều trị hoàn toàn do các bác sĩ điều trị quyết định theo tình trạng của bệnh nhân.
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 38 2.8. Sơ đồ nghiên cứu 2.1. Sơ đồ nghiên cứu BỆNH NHÂN SUY TIM KHÁM LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG CREATININ LẦN 1 CREATININ LẦN 2 NHÓM 1 NHÓM 2 MÔ TẢ TÌNH TRẠNG XÁC ĐỊNH YẾU TỐ LIÊN QUAN KẾT LUẬN ĐIỀU TRỊ SUY TIM
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 39 Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới Giới Nhóm tuổi Nam Nữ Tổng số p n % n % n % ≤ 49 19 59,38 13 40,62 32 100 > 0,05 50 – 59 22 44,0 28 56,0 50 100 60 – 69 29 46,03 34 53,97 63 100 ≥ 70 45 39,13 70 60,87 115 100 Tổng số 115 44,23 145 55,77 260 100 Tuổi trung bình X ±SD 64,46±14,4 67,52±12,61 66,17±13,49 Nhận xét: Độ tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 66,17±13,49, trong đó độ tuổi của nữ cao hơn nam. Tỷ lệ nam giới trong nghiên cứu (44,23%) thấp hơn nữ giới (chiếm 55,77%). Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo dân tộc và địa dư Địa dƣ Dân tộc TP – TT Nông thôn Tổng số n % n % n % Kinh 92 47,18 103 52,82 195 100 Tày 8 22,22 28 77,78 36 100 Nùng 1 9,09 10 90,91 11 100 Khác 4 22,22 14 77,78 18 100 Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân là (47,18% và 52,82%) ở thành phố và nông thôn (theo thứ tự) là người dân tộc Kinh. Tỷ lệ bệnh nhân ở nông thôn tham gia nghiên cứu chiếm 59,62%; cao hơn tỷ lệ bệnh nhân ở thành thị (40,38%).
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 40 11.54 40.77 47.69 Làm ruộng Cán bộ Khác Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp Nhận xét: Nhóm bệnh nhân có nghề nghiệp làm ruộng chiếm đông nhất (47,69%), tiếp theo là nhóm nghề cán bộ (40,77%) và tỷ lệ nhóm bệnh nhân làm nghề khác chiếm 11,54%. 40.0 38.5 13.9 7.7 0 10 20 30 40 50 60 < 3 năm 3 - 5 năm 5 - 10 năm > 10 năm Biểu đồ 3.2. Đặc điểm về tiền sử bị bệnh suy tim Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân nghiên cứu có thời gian bị bệnh suy tim dưới 3 năm chiếm nhiều nhất 40,0%; tiếp theo đó là nhóm có thời gian bị bệnh từ 3-5 năm 38,46% và thấp nhất là nhóm bệnh nhân trên 10 năm chiếm 7,69%.
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 41 75.57 22.31 1.92 Không điều trị Điều trị không thường xuyên Điều trị thường xuyên Biểu đồ 3.3. Đặc điểm về tìên sử điều trị suy tim Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân suy tim điều trị thường xuyên chiếm 75,77%; tỷ lệ không điều trị thường xuyên chiếm 22,31%. 3.2. Rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân điều trị suy tim 29.62 70.38 Có RLCNT nặng thêm Không có RLCNT nặng thêm Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ bệnh nhân suy tim có rối loạn chức năng thận nặng thêm trong đợt điều trị nội trú ở bệnh nhân suy tim. Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân suy tim có RLCNT nặng thêm (creatinin ≥ 26,5 µmol/l) chiếm 29,62%.
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 42 Bảng 3.3. Giá trị trung bình giữa creatinin và ure với tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm Chỉ số Nhóm 1 (n=77) Lần 1 Lần 2 Ure ( X SD) 9,15 ± 8,25 12,28 ± 10,15 Creatinin ( X SD) 111,56 ± 99,4 198,53 ± 60,29 Nhận xét: Giá trị trung bình của Ure ở lần 2 là 12,28 ± 10,15 và giá trị trung bình của Creatinine ở lần 2 là 198,53 ± 60,29. Bảng 3.4. Phân bố giai đoạn suy thận với tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim Creatinine Nhóm 1 (n=77) n % Giai đoạn 1 19 24,68 Giai đoạn 2 14 18,18 Giai đoạn 3 1 1,30 Giai đoạn 4 0 0 Tổng cộng 34 44,16 Nhận xét: Tỷ lệ bênh nhân có suy thận chiếm 44,16%; trong đó chiếm cao nhất là suy thận mức độ 1 chiếm 24,68%; tiếp theo đó là suy thận GĐ 2 với 18,18% và không có suy thận mức độ 4.
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 43 Bảng 3.5. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân suy tim có rối loạn chức năng thận nặng thêm theo tuổi Creatinine Tuổi Nhóm 1 (n = 77) n % ≤ 49 5 6,5 50 – 59 10 13,0 60 – 69 18 23,4 ≥ 70 44 57,1 Tổng cộng 77 100% Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có RLCNT nặng thêm chiếm cao nhất ở nhóm tuổi ≥ 70 với 57,1% tiếp đến là nhóm tuổi 60 - 69 và thấp nhất ở nhóm tuổi ≤ 49 với 6,5%. Bảng 3.6: Phân bố tỷ lệ bệnh nhân suy tim có rối loạn chức năng thận nặng thêm theo giới Creatinine Giới Nhóm 1 (n = 77) n % Nam 34 44,2 Nữ 43 55,8 Tổng cộng 77 100% Nhận xét: Tỷ lệ nữ giới là 55,8% và cao hơn nam giới 44,2% ở bệnh nhân suy tim có RLCNT nặng thêm
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 44 Bảng 3.7. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân suy tim có rối loạn chức năng thận nặng thêm theo mức độ tăng huyết áp Creatinine Mức độ THA Nhóm 1 (n =77 ) n % Không THA 39 50,6 THA độ I 22 28,6 THA độ II 12 15,6 THA độ III 4 5,2 Tổng cộng 77 100% Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân suy tim có RLCNT nặng thêm không THA chiếm cao nhất (50,6); tiếp theo đó là THA mức độ II với 28,6% và thấp nhất là THA mức độ III với 5,2%. Bảng 3.8. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân suy tim có rối loạn chức năng thận nặng thêm theo tiền sử suy thận Creatinine Tiền sử suy thận Nhóm 1 (n = 77 ) Nhóm 2 (n = 183 ) p n % n % Có suy thận từ trước (n = 13) 8 10,39 5 2,73 < 0,05 Không có suy thận từ trước (n = 247) 69 89,61 178 97,27 Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân suy tim có RLCNT nặng thêm ở nhóm bệnh nhân không có suy thận từ trước (89,61%) cao hơn ở nhóm bệnh nhân có suy thận từ trước (10,39%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 45 3.3. Liên quan giữa rối loạn chức năng thận nặng thêm với một số biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân suy tim Bảng 3.9. Liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng ở các bệnh nhân suy tim với tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm Đặc điểm lâm sàng Nhóm 1 (n = 77) Nhóm 2 (n = 183) p n % n % Khó thở (n = 254) 74 96,10 180 98,36 > 0,05 Đau ngực (n =189) 55 71,43 134 73,22 > 0,05 Ho khan (n = 119) 42 54,55 77 42,08 > 0,05 Rale ẩm ở phổi (173) 54 70,13 119 65,03 > 0,05 Phù (n = 162) 55 71,43 107 58,47 < 0,05 Gan to (n = 136) 48 62,34 88 48,09 < 0,05 Phản hồi gan- TMC(+) (n = 124) 45 58,44 79 43,17 < 0,05 Tràn dịch màng phổi (n = 69 ) 22 28,57 47 25,68 > 0,05 Nhịp tim nhanh ≥ 120ck /ph (n = 72) 28 36,36 44 24,04 < 0,05 Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân RLCNT nặng thêm có liên quan đến các triệu chứng lâm sàng như: phù, gan to, phản hồi gan - tĩnh mạch cổ (+) và nhịp tim nhanh ≥ 120ck /phút có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 46 Bảng 3.10. Liên quan một số thông số lâm sàng ở bệnh nhân suy tim với tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm. Creatinin Thông số Nhóm 1 (n = 77) Nhóm 2 (n = 183) p Nhịp tim ( X SD) (nhịp/phút ) 103,49 ± 27,61 103,39 ± 22,86 > 0,05 Huyết áp ( X SD) (mmHg) Tâm thu 126,51 ± 31,88 131,53 ± 25,66 > 0,05 Tâm trương 74,68 ± 16,35 82,24 ± 16,08 < 0,001 Nhịp thở (lần/ phút) 25,19 ± 3,79 23,34 ± 3,86 > 0,05 Độ NYHA Vào viện 3,13 ± 0,55 2,90 ± 0,55 < 0,05 Ra viện 2,66 ± 0,55 2,61 ± 0,58 > 0,05 BMI (kg/m2 ) 19,33 ± 2,37 20,34 ± 1,95 < 0,001 Nhận xét: HATr, độ suy tim lúc vào viện, BMI của nhóm bệnh nhân suy tim có RLCNT nặng thêm và nhóm bệnh nhân suy tim không có RLCNT nặng thêm có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 47 Bảng 3.11. Liên quan giữa mức độ suy tim với tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm Creatinin Mức độ suy tim Theo NYHA Nhóm 1 (n = 77) Nhóm 2 (n = 183) p n % n % NYHA II (n = 45) 7 9,09 38 20,77 < 0,05 NYHA III (n = 179) 53 68,83 126 68,85 NYHA IV (n = 36 ) 17 22,08 19 10,38 Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có RLCNT nặng thêm chiếm cao nhất ở nhóm bệnh nhân suy tim độ III chiếm 68,83%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Bảng 3.12. Liên quan giữa một số hình ảnh Xquang với tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim Creatinin Hình ảnh Xquang Nhóm 1 (n = 77) Nhóm 2 (n =183) OR (95%CI) p n % n % Tim to Có 63 81,82 127 69,40 1,98 (1,03 – 3,80) < 0,05 Không 14 18,18 56 30,60 Ứ huyết phổi Có 42 54,55 83 45,36 1,45 (0,85 – 2,46) > 0,05 Không 35 45,45 100 54,64 Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có hình ảnh Xquang tim to nguy cơ RLCNT nặng thêm cao gấp 1,98 lần (95%CI: 1,03 – 3,80) so với nhóm không có RLCNT nặng thêm, với p < 0,05.
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 48 Bảng 3.13. Liên quan đến chỉ số trên điện tim với tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim Creatinin Điện tim Nhóm 1 (n = 77) Nhóm 2 (n = 183 ) OR (95%CI) p n % n % Dày thất trái Có 26 33,77 38 20,77 1,95 (1,08 – 3,51) < 0,05 Không 51 66,33 145 79,23 Dày thất phải Có 5 6,49 5 2,73 2,47 (0,74 – 8,24) > 0,05 Không 72 93,51 178 97,27 Thiếu máu cơ tim Có 63 81,82 130 71,04 1,83 (0,95 – 3,52) > 0,05 Không 14 18,18 53 28,96 Loạn nhịp tim Có 51 66,23 92 50,27 1,94 (1,12 – 3,37) < 0,05 Không 26 33,77 91 49,73 Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân RLCNT nặng thêm ở nhóm có dày thất trái, loạn nhịp tim cao gấp (1,95 và 1,94) theo thứ tự so với nhóm không có dày thất trái và loạn nhịp tim với tỷ suất chênh 1,95 (95%CI: 1,08 – 3,51), 1,94 (95%CI: 1,12 – 3,37) theo thứ tự, với p < 0,05.
Nghiên cứu tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim
Nghiên cứu tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim
Nghiên cứu tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim
Nghiên cứu tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim
Nghiên cứu tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim
Nghiên cứu tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim
Nghiên cứu tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim
Nghiên cứu tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim
Nghiên cứu tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim
Nghiên cứu tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim
Nghiên cứu tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim
Nghiên cứu tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim
Nghiên cứu tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim
Nghiên cứu tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim
Nghiên cứu tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim
Nghiên cứu tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim
Nghiên cứu tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim
Nghiên cứu tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim
Nghiên cứu tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim
Nghiên cứu tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim
Nghiên cứu tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim
Nghiên cứu tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim
Nghiên cứu tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim
Nghiên cứu tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim
Nghiên cứu tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim
Nghiên cứu tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim
Nghiên cứu tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim
Nghiên cứu tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim

Recommended

Nồng độ magie huyết tương ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
Nồng độ magie huyết tương ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2Nồng độ magie huyết tương ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
Nồng độ magie huyết tương ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Nghiên cứu thực trạng nhiễm giun truyền qua đất ở học sinh hai trường mầm non...
Nghiên cứu thực trạng nhiễm giun truyền qua đất ở học sinh hai trường mầm non...Nghiên cứu thực trạng nhiễm giun truyền qua đất ở học sinh hai trường mầm non...
Nghiên cứu thực trạng nhiễm giun truyền qua đất ở học sinh hai trường mầm non...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Nồng độ hs crp huyết thanh và một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân đột quỵ não
Nồng độ hs crp huyết thanh và một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân đột quỵ nãoNồng độ hs crp huyết thanh và một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân đột quỵ não
Nồng độ hs crp huyết thanh và một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân đột quỵ nãoTÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Nghiên cứu tình trạng suy giảm chức nặng thận ở bệnh nhân suy tim mạn tính
Nghiên cứu tình trạng suy giảm chức nặng thận ở bệnh nhân suy tim mạn tínhNghiên cứu tình trạng suy giảm chức nặng thận ở bệnh nhân suy tim mạn tính
Nghiên cứu tình trạng suy giảm chức nặng thận ở bệnh nhân suy tim mạn tínhTÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Sàng lọc nguy cơ loãng xương ở bệnh nhân nữ trên 45 tuổi bằng chỉ số score
Sàng lọc nguy cơ loãng xương ở bệnh nhân nữ trên 45 tuổi bằng chỉ số scoreSàng lọc nguy cơ loãng xương ở bệnh nhân nữ trên 45 tuổi bằng chỉ số score
Sàng lọc nguy cơ loãng xương ở bệnh nhân nữ trên 45 tuổi bằng chỉ số scoreTÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Nồng độ fructosamin huyết thanh trong đánh giá mức độ kiểm soát đường máu ở b...
Nồng độ fructosamin huyết thanh trong đánh giá mức độ kiểm soát đường máu ở b...Nồng độ fructosamin huyết thanh trong đánh giá mức độ kiểm soát đường máu ở b...
Nồng độ fructosamin huyết thanh trong đánh giá mức độ kiểm soát đường máu ở b...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Nghiên cứu những thay đổi về chức năng thất trái bằng siêu âm doppler tim ở b...
Nghiên cứu những thay đổi về chức năng thất trái bằng siêu âm doppler tim ở b...Nghiên cứu những thay đổi về chức năng thất trái bằng siêu âm doppler tim ở b...
Nghiên cứu những thay đổi về chức năng thất trái bằng siêu âm doppler tim ở b...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Nghiên cứu thực trạng bệnh viêm gan mạn tính, xơ gan, ung thư gan
Nghiên cứu thực trạng bệnh viêm gan mạn tính, xơ gan, ung thư ganNghiên cứu thực trạng bệnh viêm gan mạn tính, xơ gan, ung thư gan
Nghiên cứu thực trạng bệnh viêm gan mạn tính, xơ gan, ung thư ganTÀI LIỆU NGÀNH MAY
 

Recommended

Nồng độ magie huyết tương ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
Nồng độ magie huyết tương ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2Nồng độ magie huyết tương ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
Nồng độ magie huyết tương ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Nghiên cứu thực trạng nhiễm giun truyền qua đất ở học sinh hai trường mầm non...
Nghiên cứu thực trạng nhiễm giun truyền qua đất ở học sinh hai trường mầm non...Nghiên cứu thực trạng nhiễm giun truyền qua đất ở học sinh hai trường mầm non...
Nghiên cứu thực trạng nhiễm giun truyền qua đất ở học sinh hai trường mầm non...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Nồng độ hs crp huyết thanh và một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân đột quỵ não
Nồng độ hs crp huyết thanh và một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân đột quỵ nãoNồng độ hs crp huyết thanh và một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân đột quỵ não
Nồng độ hs crp huyết thanh và một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân đột quỵ nãoTÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Nghiên cứu tình trạng suy giảm chức nặng thận ở bệnh nhân suy tim mạn tính
Nghiên cứu tình trạng suy giảm chức nặng thận ở bệnh nhân suy tim mạn tínhNghiên cứu tình trạng suy giảm chức nặng thận ở bệnh nhân suy tim mạn tính
Nghiên cứu tình trạng suy giảm chức nặng thận ở bệnh nhân suy tim mạn tínhTÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Sàng lọc nguy cơ loãng xương ở bệnh nhân nữ trên 45 tuổi bằng chỉ số score
Sàng lọc nguy cơ loãng xương ở bệnh nhân nữ trên 45 tuổi bằng chỉ số scoreSàng lọc nguy cơ loãng xương ở bệnh nhân nữ trên 45 tuổi bằng chỉ số score
Sàng lọc nguy cơ loãng xương ở bệnh nhân nữ trên 45 tuổi bằng chỉ số scoreTÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Nồng độ fructosamin huyết thanh trong đánh giá mức độ kiểm soát đường máu ở b...
Nồng độ fructosamin huyết thanh trong đánh giá mức độ kiểm soát đường máu ở b...Nồng độ fructosamin huyết thanh trong đánh giá mức độ kiểm soát đường máu ở b...
Nồng độ fructosamin huyết thanh trong đánh giá mức độ kiểm soát đường máu ở b...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Nghiên cứu những thay đổi về chức năng thất trái bằng siêu âm doppler tim ở b...
Nghiên cứu những thay đổi về chức năng thất trái bằng siêu âm doppler tim ở b...Nghiên cứu những thay đổi về chức năng thất trái bằng siêu âm doppler tim ở b...
Nghiên cứu những thay đổi về chức năng thất trái bằng siêu âm doppler tim ở b...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Nghiên cứu thực trạng bệnh viêm gan mạn tính, xơ gan, ung thư gan
Nghiên cứu thực trạng bệnh viêm gan mạn tính, xơ gan, ung thư ganNghiên cứu thực trạng bệnh viêm gan mạn tính, xơ gan, ung thư gan
Nghiên cứu thực trạng bệnh viêm gan mạn tính, xơ gan, ung thư ganTÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Nghiên cứu rối loạn glucose máu và yếu tố liên quan ở một số dân tộc tỉnh bắc...
Nghiên cứu rối loạn glucose máu và yếu tố liên quan ở một số dân tộc tỉnh bắc...Nghiên cứu rối loạn glucose máu và yếu tố liên quan ở một số dân tộc tỉnh bắc...
Nghiên cứu rối loạn glucose máu và yếu tố liên quan ở một số dân tộc tỉnh bắc...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
đáNh giá kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường tại bệnh viện a ...
đáNh giá kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường tại bệnh viện a ...đáNh giá kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường tại bệnh viện a ...
đáNh giá kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường tại bệnh viện a ...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Nồng độ myeloperoxidase huyết tương ở bệnh nhân đái tháo đường
Nồng độ myeloperoxidase huyết tương ở bệnh nhân đái tháo đườngNồng độ myeloperoxidase huyết tương ở bệnh nhân đái tháo đường
Nồng độ myeloperoxidase huyết tương ở bệnh nhân đái tháo đườngDịch Vụ Viết Bài Trọn Gói ZALO 0917193864
 
So sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp nội soi tán sỏi sử dụ...
So sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp nội soi tán sỏi sử dụ...So sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp nội soi tán sỏi sử dụ...
So sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp nội soi tán sỏi sử dụ...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Luận án: Đánh giá hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật bụng, HAY
Luận án: Đánh giá hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật bụng, HAYLuận án: Đánh giá hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật bụng, HAY
Luận án: Đánh giá hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật bụng, HAYDịch vụ viết bài trọn gói ZALO 0917193864
 
Tác dụng của bài thuốc Tiểu sài hồ thang gia vị trong điều trị tăng men gan
Tác dụng của bài thuốc Tiểu sài hồ thang gia vị trong điều trị tăng men ganTác dụng của bài thuốc Tiểu sài hồ thang gia vị trong điều trị tăng men gan
Tác dụng của bài thuốc Tiểu sài hồ thang gia vị trong điều trị tăng men ganDịch vụ viết bài trọn gói ZALO 0917193864
 
Tình hình sử dụng thuốc và nhận thức của bác sĩ trong điều trị gút
Tình hình sử dụng thuốc và nhận thức của bác sĩ trong điều trị gút Tình hình sử dụng thuốc và nhận thức của bác sĩ trong điều trị gút
Tình hình sử dụng thuốc và nhận thức của bác sĩ trong điều trị gút Dịch vụ viết bài trọn gói ZALO: 0909232620
 
Luận án: Tạo kháng thể đặc hiệu kháng nguyên ung thư tuyến tiền liệt
Luận án: Tạo kháng thể đặc hiệu kháng nguyên ung thư tuyến tiền liệtLuận án: Tạo kháng thể đặc hiệu kháng nguyên ung thư tuyến tiền liệt
Luận án: Tạo kháng thể đặc hiệu kháng nguyên ung thư tuyến tiền liệtDịch Vụ Viết Bài Trọn Gói ZALO 0917193864
 
Chẩn đoán sớm biến chứng thận bằng xét nghiệm microalbumin niệu ở bệnh nhân đ...
Chẩn đoán sớm biến chứng thận bằng xét nghiệm microalbumin niệu ở bệnh nhân đ...Chẩn đoán sớm biến chứng thận bằng xét nghiệm microalbumin niệu ở bệnh nhân đ...
Chẩn đoán sớm biến chứng thận bằng xét nghiệm microalbumin niệu ở bệnh nhân đ...https://www.facebook.com/garmentspace
 
Tác dụng của furosemid tiêm tĩnh mạch và truyền tĩnh mạch liên tục trong điều...
Tác dụng của furosemid tiêm tĩnh mạch và truyền tĩnh mạch liên tục trong điều...Tác dụng của furosemid tiêm tĩnh mạch và truyền tĩnh mạch liên tục trong điều...
Tác dụng của furosemid tiêm tĩnh mạch và truyền tĩnh mạch liên tục trong điều...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Đề tài: Thành phần hóa học enzym α-glucosidase của cao hexan
Đề tài: Thành phần hóa học enzym α-glucosidase của cao hexanĐề tài: Thành phần hóa học enzym α-glucosidase của cao hexan
Đề tài: Thành phần hóa học enzym α-glucosidase của cao hexanDịch vụ viết bài trọn gói ZALO 0917193864
 
Luận văn: Sử dụng thuốc điều trị vảy nến tại bệnh viện da liễu, 9đ
Luận văn: Sử dụng thuốc điều trị vảy nến tại bệnh viện da liễu, 9đLuận văn: Sử dụng thuốc điều trị vảy nến tại bệnh viện da liễu, 9đ
Luận văn: Sử dụng thuốc điều trị vảy nến tại bệnh viện da liễu, 9đDịch vụ viết bài trọn gói ZALO 0917193864
 
Luận án: Đặc điểm dịch tễ, bệnh võng mạc đái tháo đường, HAY
Luận án: Đặc điểm dịch tễ, bệnh võng mạc đái tháo đường, HAYLuận án: Đặc điểm dịch tễ, bệnh võng mạc đái tháo đường, HAY
Luận án: Đặc điểm dịch tễ, bệnh võng mạc đái tháo đường, HAYDịch Vụ Viết Bài Trọn Gói ZALO 0917193864
 
Kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện đa kh...
Kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện đa kh...Kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện đa kh...
Kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện đa kh...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Nghiên cứu nồng độ kháng thể anti ccp huyết thanh ở bệnh nhân viêm khớp dạng ...
Nghiên cứu nồng độ kháng thể anti ccp huyết thanh ở bệnh nhân viêm khớp dạng ...Nghiên cứu nồng độ kháng thể anti ccp huyết thanh ở bệnh nhân viêm khớp dạng ...
Nghiên cứu nồng độ kháng thể anti ccp huyết thanh ở bệnh nhân viêm khớp dạng ...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Luận án: Phục hồi chức năng thần kinh ở bệnh nhân nhồi máu não
Luận án: Phục hồi chức năng thần kinh ở bệnh nhân nhồi máu nãoLuận án: Phục hồi chức năng thần kinh ở bệnh nhân nhồi máu não
Luận án: Phục hồi chức năng thần kinh ở bệnh nhân nhồi máu nãoDịch Vụ Viết Bài Trọn Gói ZALO 0917193864
 
Luận văn: Mức độ kháng hóa chất diệt côn trùng của véc tơ sốt rét - Gửi miễn ...
Luận văn: Mức độ kháng hóa chất diệt côn trùng của véc tơ sốt rét - Gửi miễn ...Luận văn: Mức độ kháng hóa chất diệt côn trùng của véc tơ sốt rét - Gửi miễn ...
Luận văn: Mức độ kháng hóa chất diệt côn trùng của véc tơ sốt rét - Gửi miễn ...Dịch vụ viết bài trọn gói ZALO: 0909232620
 
Kết quả điều trị bệnh não gan ở bệnh nhân xơ gan
Kết quả điều trị bệnh não gan ở bệnh nhân xơ ganKết quả điều trị bệnh não gan ở bệnh nhân xơ gan
Kết quả điều trị bệnh não gan ở bệnh nhân xơ ganTÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Thực trạng kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 điều trị n...
Thực trạng kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 điều trị n...Thực trạng kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 điều trị n...
Thực trạng kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 điều trị n...https://www.facebook.com/garmentspace
 
Luận văn: Phân tích các đặc tính của lectin từ rong biển, HAY - Gửi miễn phí ...
Luận văn: Phân tích các đặc tính của lectin từ rong biển, HAY - Gửi miễn phí ...Luận văn: Phân tích các đặc tính của lectin từ rong biển, HAY - Gửi miễn phí ...
Luận văn: Phân tích các đặc tính của lectin từ rong biển, HAY - Gửi miễn phí ...Dịch vụ viết bài trọn gói ZALO: 0909232620
 
Liên quan giữa nồng độ hs crp huyết thanh với đặc điểm lâm sàng và cận lâm sà...
Liên quan giữa nồng độ hs crp huyết thanh với đặc điểm lâm sàng và cận lâm sà...Liên quan giữa nồng độ hs crp huyết thanh với đặc điểm lâm sàng và cận lâm sà...
Liên quan giữa nồng độ hs crp huyết thanh với đặc điểm lâm sàng và cận lâm sà...https://www.facebook.com/garmentspace
 
Homocysteine huyết tương ở bệnh nhân bệnh động mạch vành điều trị tại khoa nộ...
Homocysteine huyết tương ở bệnh nhân bệnh động mạch vành điều trị tại khoa nộ...Homocysteine huyết tương ở bệnh nhân bệnh động mạch vành điều trị tại khoa nộ...
Homocysteine huyết tương ở bệnh nhân bệnh động mạch vành điều trị tại khoa nộ...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 

More Related Content

What's hot

Nghiên cứu rối loạn glucose máu và yếu tố liên quan ở một số dân tộc tỉnh bắc...
Nghiên cứu rối loạn glucose máu và yếu tố liên quan ở một số dân tộc tỉnh bắc...Nghiên cứu rối loạn glucose máu và yếu tố liên quan ở một số dân tộc tỉnh bắc...
Nghiên cứu rối loạn glucose máu và yếu tố liên quan ở một số dân tộc tỉnh bắc...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
đáNh giá kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường tại bệnh viện a ...
đáNh giá kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường tại bệnh viện a ...đáNh giá kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường tại bệnh viện a ...
đáNh giá kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường tại bệnh viện a ...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
So sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp nội soi tán sỏi sử dụ...
So sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp nội soi tán sỏi sử dụ...So sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp nội soi tán sỏi sử dụ...
So sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp nội soi tán sỏi sử dụ...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Tác dụng của bài thuốc Tiểu sài hồ thang gia vị trong điều trị tăng men gan
Tác dụng của bài thuốc Tiểu sài hồ thang gia vị trong điều trị tăng men ganTác dụng của bài thuốc Tiểu sài hồ thang gia vị trong điều trị tăng men gan
Tác dụng của bài thuốc Tiểu sài hồ thang gia vị trong điều trị tăng men ganDịch vụ viết bài trọn gói ZALO 0917193864
 
Chẩn đoán sớm biến chứng thận bằng xét nghiệm microalbumin niệu ở bệnh nhân đ...
Chẩn đoán sớm biến chứng thận bằng xét nghiệm microalbumin niệu ở bệnh nhân đ...Chẩn đoán sớm biến chứng thận bằng xét nghiệm microalbumin niệu ở bệnh nhân đ...
Chẩn đoán sớm biến chứng thận bằng xét nghiệm microalbumin niệu ở bệnh nhân đ...https://www.facebook.com/garmentspace
 
Tác dụng của furosemid tiêm tĩnh mạch và truyền tĩnh mạch liên tục trong điều...
Tác dụng của furosemid tiêm tĩnh mạch và truyền tĩnh mạch liên tục trong điều...Tác dụng của furosemid tiêm tĩnh mạch và truyền tĩnh mạch liên tục trong điều...
Tác dụng của furosemid tiêm tĩnh mạch và truyền tĩnh mạch liên tục trong điều...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện đa kh...
Kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện đa kh...Kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện đa kh...
Kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện đa kh...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Nghiên cứu nồng độ kháng thể anti ccp huyết thanh ở bệnh nhân viêm khớp dạng ...
Nghiên cứu nồng độ kháng thể anti ccp huyết thanh ở bệnh nhân viêm khớp dạng ...Nghiên cứu nồng độ kháng thể anti ccp huyết thanh ở bệnh nhân viêm khớp dạng ...
Nghiên cứu nồng độ kháng thể anti ccp huyết thanh ở bệnh nhân viêm khớp dạng ...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Luận văn: Mức độ kháng hóa chất diệt côn trùng của véc tơ sốt rét - Gửi miễn ...
Luận văn: Mức độ kháng hóa chất diệt côn trùng của véc tơ sốt rét - Gửi miễn ...Luận văn: Mức độ kháng hóa chất diệt côn trùng của véc tơ sốt rét - Gửi miễn ...
Luận văn: Mức độ kháng hóa chất diệt côn trùng của véc tơ sốt rét - Gửi miễn ...Dịch vụ viết bài trọn gói ZALO: 0909232620
 
Kết quả điều trị bệnh não gan ở bệnh nhân xơ gan
Kết quả điều trị bệnh não gan ở bệnh nhân xơ ganKết quả điều trị bệnh não gan ở bệnh nhân xơ gan
Kết quả điều trị bệnh não gan ở bệnh nhân xơ ganTÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Thực trạng kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 điều trị n...
Thực trạng kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 điều trị n...Thực trạng kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 điều trị n...
Thực trạng kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 điều trị n...https://www.facebook.com/garmentspace
 
Luận văn: Phân tích các đặc tính của lectin từ rong biển, HAY - Gửi miễn phí ...
Luận văn: Phân tích các đặc tính của lectin từ rong biển, HAY - Gửi miễn phí ...Luận văn: Phân tích các đặc tính của lectin từ rong biển, HAY - Gửi miễn phí ...
Luận văn: Phân tích các đặc tính của lectin từ rong biển, HAY - Gửi miễn phí ...Dịch vụ viết bài trọn gói ZALO: 0909232620
 

What's hot (20)

Nghiên cứu rối loạn glucose máu và yếu tố liên quan ở một số dân tộc tỉnh bắc...
Nghiên cứu rối loạn glucose máu và yếu tố liên quan ở một số dân tộc tỉnh bắc...Nghiên cứu rối loạn glucose máu và yếu tố liên quan ở một số dân tộc tỉnh bắc...
Nghiên cứu rối loạn glucose máu và yếu tố liên quan ở một số dân tộc tỉnh bắc...
 
đáNh giá kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường tại bệnh viện a ...
đáNh giá kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường tại bệnh viện a ...đáNh giá kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường tại bệnh viện a ...
đáNh giá kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường tại bệnh viện a ...
 
Nồng độ myeloperoxidase huyết tương ở bệnh nhân đái tháo đường
Nồng độ myeloperoxidase huyết tương ở bệnh nhân đái tháo đườngNồng độ myeloperoxidase huyết tương ở bệnh nhân đái tháo đường
Nồng độ myeloperoxidase huyết tương ở bệnh nhân đái tháo đường
 
So sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp nội soi tán sỏi sử dụ...
So sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp nội soi tán sỏi sử dụ...So sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp nội soi tán sỏi sử dụ...
So sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp nội soi tán sỏi sử dụ...
 
Luận án: Đánh giá hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật bụng, HAY
Luận án: Đánh giá hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật bụng, HAYLuận án: Đánh giá hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật bụng, HAY
Luận án: Đánh giá hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật bụng, HAY
 
Tác dụng của bài thuốc Tiểu sài hồ thang gia vị trong điều trị tăng men gan
Tác dụng của bài thuốc Tiểu sài hồ thang gia vị trong điều trị tăng men ganTác dụng của bài thuốc Tiểu sài hồ thang gia vị trong điều trị tăng men gan
Tác dụng của bài thuốc Tiểu sài hồ thang gia vị trong điều trị tăng men gan
 
Tình hình sử dụng thuốc và nhận thức của bác sĩ trong điều trị gút
Tình hình sử dụng thuốc và nhận thức của bác sĩ trong điều trị gút Tình hình sử dụng thuốc và nhận thức của bác sĩ trong điều trị gút
Tình hình sử dụng thuốc và nhận thức của bác sĩ trong điều trị gút
 
Luận án: Tạo kháng thể đặc hiệu kháng nguyên ung thư tuyến tiền liệt
Luận án: Tạo kháng thể đặc hiệu kháng nguyên ung thư tuyến tiền liệtLuận án: Tạo kháng thể đặc hiệu kháng nguyên ung thư tuyến tiền liệt
Luận án: Tạo kháng thể đặc hiệu kháng nguyên ung thư tuyến tiền liệt
 
Chẩn đoán sớm biến chứng thận bằng xét nghiệm microalbumin niệu ở bệnh nhân đ...
Chẩn đoán sớm biến chứng thận bằng xét nghiệm microalbumin niệu ở bệnh nhân đ...Chẩn đoán sớm biến chứng thận bằng xét nghiệm microalbumin niệu ở bệnh nhân đ...
Chẩn đoán sớm biến chứng thận bằng xét nghiệm microalbumin niệu ở bệnh nhân đ...
 
Tác dụng của furosemid tiêm tĩnh mạch và truyền tĩnh mạch liên tục trong điều...
Tác dụng của furosemid tiêm tĩnh mạch và truyền tĩnh mạch liên tục trong điều...Tác dụng của furosemid tiêm tĩnh mạch và truyền tĩnh mạch liên tục trong điều...
Tác dụng của furosemid tiêm tĩnh mạch và truyền tĩnh mạch liên tục trong điều...
 
Đề tài: Thành phần hóa học enzym α-glucosidase của cao hexan
Đề tài: Thành phần hóa học enzym α-glucosidase của cao hexanĐề tài: Thành phần hóa học enzym α-glucosidase của cao hexan
Đề tài: Thành phần hóa học enzym α-glucosidase của cao hexan
 
Luận văn: Sử dụng thuốc điều trị vảy nến tại bệnh viện da liễu, 9đ
Luận văn: Sử dụng thuốc điều trị vảy nến tại bệnh viện da liễu, 9đLuận văn: Sử dụng thuốc điều trị vảy nến tại bệnh viện da liễu, 9đ
Luận văn: Sử dụng thuốc điều trị vảy nến tại bệnh viện da liễu, 9đ
 
Luận án: Đặc điểm dịch tễ, bệnh võng mạc đái tháo đường, HAY
Luận án: Đặc điểm dịch tễ, bệnh võng mạc đái tháo đường, HAYLuận án: Đặc điểm dịch tễ, bệnh võng mạc đái tháo đường, HAY
Luận án: Đặc điểm dịch tễ, bệnh võng mạc đái tháo đường, HAY
 
Kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện đa kh...
Kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện đa kh...Kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện đa kh...
Kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện đa kh...
 
Nghiên cứu nồng độ kháng thể anti ccp huyết thanh ở bệnh nhân viêm khớp dạng ...
Nghiên cứu nồng độ kháng thể anti ccp huyết thanh ở bệnh nhân viêm khớp dạng ...Nghiên cứu nồng độ kháng thể anti ccp huyết thanh ở bệnh nhân viêm khớp dạng ...
Nghiên cứu nồng độ kháng thể anti ccp huyết thanh ở bệnh nhân viêm khớp dạng ...
 
Luận án: Phục hồi chức năng thần kinh ở bệnh nhân nhồi máu não
Luận án: Phục hồi chức năng thần kinh ở bệnh nhân nhồi máu nãoLuận án: Phục hồi chức năng thần kinh ở bệnh nhân nhồi máu não
Luận án: Phục hồi chức năng thần kinh ở bệnh nhân nhồi máu não
 
Luận văn: Mức độ kháng hóa chất diệt côn trùng của véc tơ sốt rét - Gửi miễn ...
Luận văn: Mức độ kháng hóa chất diệt côn trùng của véc tơ sốt rét - Gửi miễn ...Luận văn: Mức độ kháng hóa chất diệt côn trùng của véc tơ sốt rét - Gửi miễn ...
Luận văn: Mức độ kháng hóa chất diệt côn trùng của véc tơ sốt rét - Gửi miễn ...
 
Kết quả điều trị bệnh não gan ở bệnh nhân xơ gan
Kết quả điều trị bệnh não gan ở bệnh nhân xơ ganKết quả điều trị bệnh não gan ở bệnh nhân xơ gan
Kết quả điều trị bệnh não gan ở bệnh nhân xơ gan
 
Thực trạng kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 điều trị n...
Thực trạng kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 điều trị n...Thực trạng kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 điều trị n...
Thực trạng kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 điều trị n...
 
Luận văn: Phân tích các đặc tính của lectin từ rong biển, HAY - Gửi miễn phí ...
Luận văn: Phân tích các đặc tính của lectin từ rong biển, HAY - Gửi miễn phí ...Luận văn: Phân tích các đặc tính của lectin từ rong biển, HAY - Gửi miễn phí ...
Luận văn: Phân tích các đặc tính của lectin từ rong biển, HAY - Gửi miễn phí ...
 

Similar to Nghiên cứu tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim

Liên quan giữa nồng độ hs crp huyết thanh với đặc điểm lâm sàng và cận lâm sà...
Liên quan giữa nồng độ hs crp huyết thanh với đặc điểm lâm sàng và cận lâm sà...Liên quan giữa nồng độ hs crp huyết thanh với đặc điểm lâm sàng và cận lâm sà...
Liên quan giữa nồng độ hs crp huyết thanh với đặc điểm lâm sàng và cận lâm sà...https://www.facebook.com/garmentspace
 
Homocysteine huyết tương ở bệnh nhân bệnh động mạch vành điều trị tại khoa nộ...
Homocysteine huyết tương ở bệnh nhân bệnh động mạch vành điều trị tại khoa nộ...Homocysteine huyết tương ở bệnh nhân bệnh động mạch vành điều trị tại khoa nộ...
Homocysteine huyết tương ở bệnh nhân bệnh động mạch vành điều trị tại khoa nộ...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Khảo sát sự thay đổi huyết áp bằng holter huyết áp ở bệnh nhân đột quỵ não gi...
Khảo sát sự thay đổi huyết áp bằng holter huyết áp ở bệnh nhân đột quỵ não gi...Khảo sát sự thay đổi huyết áp bằng holter huyết áp ở bệnh nhân đột quỵ não gi...
Khảo sát sự thay đổi huyết áp bằng holter huyết áp ở bệnh nhân đột quỵ não gi...https://www.facebook.com/garmentspace
 
Một số biểu hiện bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đợ...
Một số biểu hiện bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đợ...Một số biểu hiện bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đợ...
Một số biểu hiện bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đợ...https://www.facebook.com/garmentspace
 
đặC điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp được ca...
đặC điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp được ca...đặC điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp được ca...
đặC điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp được ca...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân cánh tay (abi) ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2
Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân cánh tay (abi) ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân cánh tay (abi) ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2
Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân cánh tay (abi) ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2https://www.facebook.com/garmentspace
 
Nghiên cứu nồng độ acid uric huyết tương ở bệnh nhân đột quỵ não
Nghiên cứu nồng độ acid uric huyết tương ở bệnh nhân đột quỵ nãoNghiên cứu nồng độ acid uric huyết tương ở bệnh nhân đột quỵ não
Nghiên cứu nồng độ acid uric huyết tương ở bệnh nhân đột quỵ nãoTÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Nghiên cứu nồng độ leptin, adiponectin huyết tƣơng và tỷ leptin/adiponectin t...
Nghiên cứu nồng độ leptin, adiponectin huyết tƣơng và tỷ leptin/adiponectin t...Nghiên cứu nồng độ leptin, adiponectin huyết tƣơng và tỷ leptin/adiponectin t...
Nghiên cứu nồng độ leptin, adiponectin huyết tƣơng và tỷ leptin/adiponectin t...hieu anh
 
Giá trị tiên lượng của hội chứng suy dinh dưỡng - viêm - xơ vữa ở bệnh nhân t...
Giá trị tiên lượng của hội chứng suy dinh dưỡng - viêm - xơ vữa ở bệnh nhân t...Giá trị tiên lượng của hội chứng suy dinh dưỡng - viêm - xơ vữa ở bệnh nhân t...
Giá trị tiên lượng của hội chứng suy dinh dưỡng - viêm - xơ vữa ở bệnh nhân t...Dịch vụ viết thuê Khóa Luận - ZALO 0932091562
 
Kiểm soát glucose máu và một số chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân đái...
Kiểm soát glucose máu và một số chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân đái...Kiểm soát glucose máu và một số chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân đái...
Kiểm soát glucose máu và một số chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân đái...https://www.facebook.com/garmentspace
 
đáNh giá kết quả điều trị bệnh basedow bằng 131 i tại bệnh viện đa khoa trung...
đáNh giá kết quả điều trị bệnh basedow bằng 131 i tại bệnh viện đa khoa trung...đáNh giá kết quả điều trị bệnh basedow bằng 131 i tại bệnh viện đa khoa trung...
đáNh giá kết quả điều trị bệnh basedow bằng 131 i tại bệnh viện đa khoa trung...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Nghiên cứu thực trạng tăng đường huyết ở các đối tượng có nguy cơ mắc đái thá...
Nghiên cứu thực trạng tăng đường huyết ở các đối tượng có nguy cơ mắc đái thá...Nghiên cứu thực trạng tăng đường huyết ở các đối tượng có nguy cơ mắc đái thá...
Nghiên cứu thực trạng tăng đường huyết ở các đối tượng có nguy cơ mắc đái thá...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 

Similar to Nghiên cứu tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim (20)

Liên quan giữa nồng độ hs crp huyết thanh với đặc điểm lâm sàng và cận lâm sà...
Liên quan giữa nồng độ hs crp huyết thanh với đặc điểm lâm sàng và cận lâm sà...Liên quan giữa nồng độ hs crp huyết thanh với đặc điểm lâm sàng và cận lâm sà...
Liên quan giữa nồng độ hs crp huyết thanh với đặc điểm lâm sàng và cận lâm sà...
 
Homocysteine huyết tương ở bệnh nhân bệnh động mạch vành điều trị tại khoa nộ...
Homocysteine huyết tương ở bệnh nhân bệnh động mạch vành điều trị tại khoa nộ...Homocysteine huyết tương ở bệnh nhân bệnh động mạch vành điều trị tại khoa nộ...
Homocysteine huyết tương ở bệnh nhân bệnh động mạch vành điều trị tại khoa nộ...
 
Khảo sát sự thay đổi huyết áp bằng holter huyết áp ở bệnh nhân đột quỵ não gi...
Khảo sát sự thay đổi huyết áp bằng holter huyết áp ở bệnh nhân đột quỵ não gi...Khảo sát sự thay đổi huyết áp bằng holter huyết áp ở bệnh nhân đột quỵ não gi...
Khảo sát sự thay đổi huyết áp bằng holter huyết áp ở bệnh nhân đột quỵ não gi...
 
Một số biểu hiện bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đợ...
Một số biểu hiện bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đợ...Một số biểu hiện bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đợ...
Một số biểu hiện bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đợ...
 
đặC điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp được ca...
đặC điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp được ca...đặC điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp được ca...
đặC điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp được ca...
 
Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân cánh tay (abi) ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2
Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân cánh tay (abi) ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân cánh tay (abi) ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2
Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân cánh tay (abi) ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2
 
Nghiên cứu nồng độ acid uric huyết tương ở bệnh nhân đột quỵ não
Nghiên cứu nồng độ acid uric huyết tương ở bệnh nhân đột quỵ nãoNghiên cứu nồng độ acid uric huyết tương ở bệnh nhân đột quỵ não
Nghiên cứu nồng độ acid uric huyết tương ở bệnh nhân đột quỵ não
 
Luận án: Nghiên cứu nồng độ leptin, adiponectin trên đối tượng thừa cân
Luận án: Nghiên cứu nồng độ leptin, adiponectin trên đối tượng thừa cânLuận án: Nghiên cứu nồng độ leptin, adiponectin trên đối tượng thừa cân
Luận án: Nghiên cứu nồng độ leptin, adiponectin trên đối tượng thừa cân
 
Nghiên cứu nồng độ leptin, adiponectin huyết tƣơng và tỷ leptin/adiponectin t...
Nghiên cứu nồng độ leptin, adiponectin huyết tƣơng và tỷ leptin/adiponectin t...Nghiên cứu nồng độ leptin, adiponectin huyết tƣơng và tỷ leptin/adiponectin t...
Nghiên cứu nồng độ leptin, adiponectin huyết tƣơng và tỷ leptin/adiponectin t...
 
Luận án: Nồng độ leptin, adiponectin ở người thừa cân - béo phì
Luận án: Nồng độ leptin, adiponectin ở người thừa cân - béo phìLuận án: Nồng độ leptin, adiponectin ở người thừa cân - béo phì
Luận án: Nồng độ leptin, adiponectin ở người thừa cân - béo phì
 
Nồng độ copeptin huyết thanh trong bệnh nhân tai biến mạch máu não
Nồng độ copeptin huyết thanh trong bệnh nhân tai biến mạch máu nãoNồng độ copeptin huyết thanh trong bệnh nhân tai biến mạch máu não
Nồng độ copeptin huyết thanh trong bệnh nhân tai biến mạch máu não
 
Hội chứng suy dinh dưỡng - viêm - xơ vữa ở bệnh nhân thận, HAY
Hội chứng suy dinh dưỡng - viêm - xơ vữa ở bệnh nhân thận, HAYHội chứng suy dinh dưỡng - viêm - xơ vữa ở bệnh nhân thận, HAY
Hội chứng suy dinh dưỡng - viêm - xơ vữa ở bệnh nhân thận, HAY
 
Giá trị tiên lượng của hội chứng suy dinh dưỡng - viêm - xơ vữa ở bệnh nhân t...
Giá trị tiên lượng của hội chứng suy dinh dưỡng - viêm - xơ vữa ở bệnh nhân t...Giá trị tiên lượng của hội chứng suy dinh dưỡng - viêm - xơ vữa ở bệnh nhân t...
Giá trị tiên lượng của hội chứng suy dinh dưỡng - viêm - xơ vữa ở bệnh nhân t...
 
Đặc điểm giá trị tiên lượng của hội chứng suy dinh dưỡng - viêm - xơ vữa
Đặc điểm giá trị tiên lượng của hội chứng suy dinh dưỡng - viêm - xơ vữaĐặc điểm giá trị tiên lượng của hội chứng suy dinh dưỡng - viêm - xơ vữa
Đặc điểm giá trị tiên lượng của hội chứng suy dinh dưỡng - viêm - xơ vữa
 
Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm và giá trị tiên lượng của hội chứng suy dinh dưỡn...
Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm và giá trị tiên lượng của hội chứng suy dinh dưỡn...Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm và giá trị tiên lượng của hội chứng suy dinh dưỡn...
Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm và giá trị tiên lượng của hội chứng suy dinh dưỡn...
 
Kiểm soát glucose máu và một số chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân đái...
Kiểm soát glucose máu và một số chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân đái...Kiểm soát glucose máu và một số chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân đái...
Kiểm soát glucose máu và một số chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân đái...
 
đáNh giá kết quả điều trị bệnh basedow bằng 131 i tại bệnh viện đa khoa trung...
đáNh giá kết quả điều trị bệnh basedow bằng 131 i tại bệnh viện đa khoa trung...đáNh giá kết quả điều trị bệnh basedow bằng 131 i tại bệnh viện đa khoa trung...
đáNh giá kết quả điều trị bệnh basedow bằng 131 i tại bệnh viện đa khoa trung...
 
Nghiên cứu thực trạng tăng đường huyết ở các đối tượng có nguy cơ mắc đái thá...
Nghiên cứu thực trạng tăng đường huyết ở các đối tượng có nguy cơ mắc đái thá...Nghiên cứu thực trạng tăng đường huyết ở các đối tượng có nguy cơ mắc đái thá...
Nghiên cứu thực trạng tăng đường huyết ở các đối tượng có nguy cơ mắc đái thá...
 
Nồng độ copeptin huyết thanh trong tiên lượng bệnh nhân tai biến mạch máu não
Nồng độ copeptin huyết thanh trong tiên lượng bệnh nhân tai biến mạch máu nãoNồng độ copeptin huyết thanh trong tiên lượng bệnh nhân tai biến mạch máu não
Nồng độ copeptin huyết thanh trong tiên lượng bệnh nhân tai biến mạch máu não
 
Đề tài: Nghiên cứu nồng độ copeptin huyết thanh trong tiên lượng bệnh nhân ta...
Đề tài: Nghiên cứu nồng độ copeptin huyết thanh trong tiên lượng bệnh nhân ta...Đề tài: Nghiên cứu nồng độ copeptin huyết thanh trong tiên lượng bệnh nhân ta...
Đề tài: Nghiên cứu nồng độ copeptin huyết thanh trong tiên lượng bệnh nhân ta...
 

More from TÀI LIỆU NGÀNH MAY

ĐỀ CƯƠNG MÔN HỌC VẬT LIỆU DỆT MAY Bài giảng Vật liệu dệt may - ThS. Nguyễn Th...
ĐỀ CƯƠNG MÔN HỌC VẬT LIỆU DỆT MAY Bài giảng Vật liệu dệt may - ThS. Nguyễn Th...ĐỀ CƯƠNG MÔN HỌC VẬT LIỆU DỆT MAY Bài giảng Vật liệu dệt may - ThS. Nguyễn Th...
ĐỀ CƯƠNG MÔN HỌC VẬT LIỆU DỆT MAY Bài giảng Vật liệu dệt may - ThS. Nguyễn Th...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Một số biện pháp góp phần hoàn thiện chi phí sản xuất và tính giá thành sản p...
Một số biện pháp góp phần hoàn thiện chi phí sản xuất và tính giá thành sản p...Một số biện pháp góp phần hoàn thiện chi phí sản xuất và tính giá thành sản p...
Một số biện pháp góp phần hoàn thiện chi phí sản xuất và tính giá thành sản p...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Thực trạng áp dụng hệ thống quản lý chất lượng của các doanh nghiệp Việt Nam ...
Thực trạng áp dụng hệ thống quản lý chất lượng của các doanh nghiệp Việt Nam ...Thực trạng áp dụng hệ thống quản lý chất lượng của các doanh nghiệp Việt Nam ...
Thực trạng áp dụng hệ thống quản lý chất lượng của các doanh nghiệp Việt Nam ...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Tiểu luận Thương mại điện tử Nghiên cứu mô hình kinh doanh thương mại điện tử...
Tiểu luận Thương mại điện tử Nghiên cứu mô hình kinh doanh thương mại điện tử...Tiểu luận Thương mại điện tử Nghiên cứu mô hình kinh doanh thương mại điện tử...
Tiểu luận Thương mại điện tử Nghiên cứu mô hình kinh doanh thương mại điện tử...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Tiểu luận Những tác động của hội nhập kinh tế quốc tế đối với kinh tế, thương...
Tiểu luận Những tác động của hội nhập kinh tế quốc tế đối với kinh tế, thương...Tiểu luận Những tác động của hội nhập kinh tế quốc tế đối với kinh tế, thương...
Tiểu luận Những tác động của hội nhập kinh tế quốc tế đối với kinh tế, thương...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Tiểu luận Thanh toán quốc tế Tỷ giá hối đoái chính sách tỷ giá hối đoái ở Việ...
Tiểu luận Thanh toán quốc tế Tỷ giá hối đoái chính sách tỷ giá hối đoái ở Việ...Tiểu luận Thanh toán quốc tế Tỷ giá hối đoái chính sách tỷ giá hối đoái ở Việ...
Tiểu luận Thanh toán quốc tế Tỷ giá hối đoái chính sách tỷ giá hối đoái ở Việ...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Thực trạng và giải pháp phát triển hoạt động trung tâm Đào tạo Logistics tiểu...
Thực trạng và giải pháp phát triển hoạt động trung tâm Đào tạo Logistics tiểu...Thực trạng và giải pháp phát triển hoạt động trung tâm Đào tạo Logistics tiểu...
Thực trạng và giải pháp phát triển hoạt động trung tâm Đào tạo Logistics tiểu...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Nghiên cứu cơ chế quản lý và vận hành thị trường cước vận tải container đường...
Nghiên cứu cơ chế quản lý và vận hành thị trường cước vận tải container đường...Nghiên cứu cơ chế quản lý và vận hành thị trường cước vận tải container đường...
Nghiên cứu cơ chế quản lý và vận hành thị trường cước vận tải container đường...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Bảo vệ quyền sở hữu công nghiệp liên quan đến nhãn hiệu của doanh nghiệp tại ...
Bảo vệ quyền sở hữu công nghiệp liên quan đến nhãn hiệu của doanh nghiệp tại ...Bảo vệ quyền sở hữu công nghiệp liên quan đến nhãn hiệu của doanh nghiệp tại ...
Bảo vệ quyền sở hữu công nghiệp liên quan đến nhãn hiệu của doanh nghiệp tại ...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Tình hình xuất nhập khẩu hàng dệt may Việt Nam qua các năm.docx
Tình hình xuất nhập khẩu hàng dệt may Việt Nam qua các năm.docxTình hình xuất nhập khẩu hàng dệt may Việt Nam qua các năm.docx
Tình hình xuất nhập khẩu hàng dệt may Việt Nam qua các năm.docxTÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Pháp luật của các quốc gia ASEAN chịu ảnh hưởng của hệ thống pháp luật Civil ...
Pháp luật của các quốc gia ASEAN chịu ảnh hưởng của hệ thống pháp luật Civil ...Pháp luật của các quốc gia ASEAN chịu ảnh hưởng của hệ thống pháp luật Civil ...
Pháp luật của các quốc gia ASEAN chịu ảnh hưởng của hệ thống pháp luật Civil ...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Ô nhiễm môi trường tại các làng nghề sản xuất hương trên địa bàn xã Quốc Tuấn...
Ô nhiễm môi trường tại các làng nghề sản xuất hương trên địa bàn xã Quốc Tuấn...Ô nhiễm môi trường tại các làng nghề sản xuất hương trên địa bàn xã Quốc Tuấn...
Ô nhiễm môi trường tại các làng nghề sản xuất hương trên địa bàn xã Quốc Tuấn...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Trình bày các phương pháp và công cụ Quản lý Nhà nước (QLNN) về kinh tế. Lý l...
Trình bày các phương pháp và công cụ Quản lý Nhà nước (QLNN) về kinh tế. Lý l...Trình bày các phương pháp và công cụ Quản lý Nhà nước (QLNN) về kinh tế. Lý l...
Trình bày các phương pháp và công cụ Quản lý Nhà nước (QLNN) về kinh tế. Lý l...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Xây dựng mô hình kinh doanh fast-food online an toàn và tiện lợi tại thành ph...
Xây dựng mô hình kinh doanh fast-food online an toàn và tiện lợi tại thành ph...Xây dựng mô hình kinh doanh fast-food online an toàn và tiện lợi tại thành ph...
Xây dựng mô hình kinh doanh fast-food online an toàn và tiện lợi tại thành ph...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Khóa luận tốt nghiệp Luật học Luật áp dụng cho thỏa thuận trọng tài lý luận v...
Khóa luận tốt nghiệp Luật học Luật áp dụng cho thỏa thuận trọng tài lý luận v...Khóa luận tốt nghiệp Luật học Luật áp dụng cho thỏa thuận trọng tài lý luận v...
Khóa luận tốt nghiệp Luật học Luật áp dụng cho thỏa thuận trọng tài lý luận v...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Khóa luận tốt nghiệp Luật kinh doanh Pháp luật Việt Nam về cứu trợ xã hội.pdf
Khóa luận tốt nghiệp Luật kinh doanh Pháp luật Việt Nam về cứu trợ xã hội.pdfKhóa luận tốt nghiệp Luật kinh doanh Pháp luật Việt Nam về cứu trợ xã hội.pdf
Khóa luận tốt nghiệp Luật kinh doanh Pháp luật Việt Nam về cứu trợ xã hội.pdfTÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Pháp luật về bồi thường, hỗ trợ tái định cư khi Nhà nước thu hồi đất theo Luậ...
Pháp luật về bồi thường, hỗ trợ tái định cư khi Nhà nước thu hồi đất theo Luậ...Pháp luật về bồi thường, hỗ trợ tái định cư khi Nhà nước thu hồi đất theo Luậ...
Pháp luật về bồi thường, hỗ trợ tái định cư khi Nhà nước thu hồi đất theo Luậ...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Pháp luật về góp vốn bằng quyền sở hữu trí tuệ ở Việt Nam hiện nay.pdf
Pháp luật về góp vốn bằng quyền sở hữu trí tuệ ở Việt Nam hiện nay.pdfPháp luật về góp vốn bằng quyền sở hữu trí tuệ ở Việt Nam hiện nay.pdf
Pháp luật về góp vốn bằng quyền sở hữu trí tuệ ở Việt Nam hiện nay.pdfTÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Hôn nhân đồng tính dưới góc độ quyền con người.pdf
Hôn nhân đồng tính dưới góc độ quyền con người.pdfHôn nhân đồng tính dưới góc độ quyền con người.pdf
Hôn nhân đồng tính dưới góc độ quyền con người.pdfTÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Bảo vệ nạn nhân của tội phạm là trẻ em dưới góc độ pháp lý.pdf
Bảo vệ nạn nhân của tội phạm là trẻ em dưới góc độ pháp lý.pdfBảo vệ nạn nhân của tội phạm là trẻ em dưới góc độ pháp lý.pdf
Bảo vệ nạn nhân của tội phạm là trẻ em dưới góc độ pháp lý.pdfTÀI LIỆU NGÀNH MAY
 

More from TÀI LIỆU NGÀNH MAY (20)

ĐỀ CƯƠNG MÔN HỌC VẬT LIỆU DỆT MAY Bài giảng Vật liệu dệt may - ThS. Nguyễn Th...
ĐỀ CƯƠNG MÔN HỌC VẬT LIỆU DỆT MAY Bài giảng Vật liệu dệt may - ThS. Nguyễn Th...ĐỀ CƯƠNG MÔN HỌC VẬT LIỆU DỆT MAY Bài giảng Vật liệu dệt may - ThS. Nguyễn Th...
ĐỀ CƯƠNG MÔN HỌC VẬT LIỆU DỆT MAY Bài giảng Vật liệu dệt may - ThS. Nguyễn Th...
 
Một số biện pháp góp phần hoàn thiện chi phí sản xuất và tính giá thành sản p...
Một số biện pháp góp phần hoàn thiện chi phí sản xuất và tính giá thành sản p...Một số biện pháp góp phần hoàn thiện chi phí sản xuất và tính giá thành sản p...
Một số biện pháp góp phần hoàn thiện chi phí sản xuất và tính giá thành sản p...
 
Thực trạng áp dụng hệ thống quản lý chất lượng của các doanh nghiệp Việt Nam ...
Thực trạng áp dụng hệ thống quản lý chất lượng của các doanh nghiệp Việt Nam ...Thực trạng áp dụng hệ thống quản lý chất lượng của các doanh nghiệp Việt Nam ...
Thực trạng áp dụng hệ thống quản lý chất lượng của các doanh nghiệp Việt Nam ...
 
Tiểu luận Thương mại điện tử Nghiên cứu mô hình kinh doanh thương mại điện tử...
Tiểu luận Thương mại điện tử Nghiên cứu mô hình kinh doanh thương mại điện tử...Tiểu luận Thương mại điện tử Nghiên cứu mô hình kinh doanh thương mại điện tử...
Tiểu luận Thương mại điện tử Nghiên cứu mô hình kinh doanh thương mại điện tử...
 
Tiểu luận Những tác động của hội nhập kinh tế quốc tế đối với kinh tế, thương...
Tiểu luận Những tác động của hội nhập kinh tế quốc tế đối với kinh tế, thương...Tiểu luận Những tác động của hội nhập kinh tế quốc tế đối với kinh tế, thương...
Tiểu luận Những tác động của hội nhập kinh tế quốc tế đối với kinh tế, thương...
 
Tiểu luận Thanh toán quốc tế Tỷ giá hối đoái chính sách tỷ giá hối đoái ở Việ...
Tiểu luận Thanh toán quốc tế Tỷ giá hối đoái chính sách tỷ giá hối đoái ở Việ...Tiểu luận Thanh toán quốc tế Tỷ giá hối đoái chính sách tỷ giá hối đoái ở Việ...
Tiểu luận Thanh toán quốc tế Tỷ giá hối đoái chính sách tỷ giá hối đoái ở Việ...
 
Thực trạng và giải pháp phát triển hoạt động trung tâm Đào tạo Logistics tiểu...
Thực trạng và giải pháp phát triển hoạt động trung tâm Đào tạo Logistics tiểu...Thực trạng và giải pháp phát triển hoạt động trung tâm Đào tạo Logistics tiểu...
Thực trạng và giải pháp phát triển hoạt động trung tâm Đào tạo Logistics tiểu...
 
Nghiên cứu cơ chế quản lý và vận hành thị trường cước vận tải container đường...
Nghiên cứu cơ chế quản lý và vận hành thị trường cước vận tải container đường...Nghiên cứu cơ chế quản lý và vận hành thị trường cước vận tải container đường...
Nghiên cứu cơ chế quản lý và vận hành thị trường cước vận tải container đường...
 
Bảo vệ quyền sở hữu công nghiệp liên quan đến nhãn hiệu của doanh nghiệp tại ...
Bảo vệ quyền sở hữu công nghiệp liên quan đến nhãn hiệu của doanh nghiệp tại ...Bảo vệ quyền sở hữu công nghiệp liên quan đến nhãn hiệu của doanh nghiệp tại ...
Bảo vệ quyền sở hữu công nghiệp liên quan đến nhãn hiệu của doanh nghiệp tại ...
 
Tình hình xuất nhập khẩu hàng dệt may Việt Nam qua các năm.docx
Tình hình xuất nhập khẩu hàng dệt may Việt Nam qua các năm.docxTình hình xuất nhập khẩu hàng dệt may Việt Nam qua các năm.docx
Tình hình xuất nhập khẩu hàng dệt may Việt Nam qua các năm.docx
 
Pháp luật của các quốc gia ASEAN chịu ảnh hưởng của hệ thống pháp luật Civil ...
Pháp luật của các quốc gia ASEAN chịu ảnh hưởng của hệ thống pháp luật Civil ...Pháp luật của các quốc gia ASEAN chịu ảnh hưởng của hệ thống pháp luật Civil ...
Pháp luật của các quốc gia ASEAN chịu ảnh hưởng của hệ thống pháp luật Civil ...
 
Ô nhiễm môi trường tại các làng nghề sản xuất hương trên địa bàn xã Quốc Tuấn...
Ô nhiễm môi trường tại các làng nghề sản xuất hương trên địa bàn xã Quốc Tuấn...Ô nhiễm môi trường tại các làng nghề sản xuất hương trên địa bàn xã Quốc Tuấn...
Ô nhiễm môi trường tại các làng nghề sản xuất hương trên địa bàn xã Quốc Tuấn...
 
Trình bày các phương pháp và công cụ Quản lý Nhà nước (QLNN) về kinh tế. Lý l...
Trình bày các phương pháp và công cụ Quản lý Nhà nước (QLNN) về kinh tế. Lý l...Trình bày các phương pháp và công cụ Quản lý Nhà nước (QLNN) về kinh tế. Lý l...
Trình bày các phương pháp và công cụ Quản lý Nhà nước (QLNN) về kinh tế. Lý l...
 
Xây dựng mô hình kinh doanh fast-food online an toàn và tiện lợi tại thành ph...
Xây dựng mô hình kinh doanh fast-food online an toàn và tiện lợi tại thành ph...Xây dựng mô hình kinh doanh fast-food online an toàn và tiện lợi tại thành ph...
Xây dựng mô hình kinh doanh fast-food online an toàn và tiện lợi tại thành ph...
 
Khóa luận tốt nghiệp Luật học Luật áp dụng cho thỏa thuận trọng tài lý luận v...
Khóa luận tốt nghiệp Luật học Luật áp dụng cho thỏa thuận trọng tài lý luận v...Khóa luận tốt nghiệp Luật học Luật áp dụng cho thỏa thuận trọng tài lý luận v...
Khóa luận tốt nghiệp Luật học Luật áp dụng cho thỏa thuận trọng tài lý luận v...
 
Khóa luận tốt nghiệp Luật kinh doanh Pháp luật Việt Nam về cứu trợ xã hội.pdf
Khóa luận tốt nghiệp Luật kinh doanh Pháp luật Việt Nam về cứu trợ xã hội.pdfKhóa luận tốt nghiệp Luật kinh doanh Pháp luật Việt Nam về cứu trợ xã hội.pdf
Khóa luận tốt nghiệp Luật kinh doanh Pháp luật Việt Nam về cứu trợ xã hội.pdf
 
Pháp luật về bồi thường, hỗ trợ tái định cư khi Nhà nước thu hồi đất theo Luậ...
Pháp luật về bồi thường, hỗ trợ tái định cư khi Nhà nước thu hồi đất theo Luậ...Pháp luật về bồi thường, hỗ trợ tái định cư khi Nhà nước thu hồi đất theo Luậ...
Pháp luật về bồi thường, hỗ trợ tái định cư khi Nhà nước thu hồi đất theo Luậ...
 
Pháp luật về góp vốn bằng quyền sở hữu trí tuệ ở Việt Nam hiện nay.pdf
Pháp luật về góp vốn bằng quyền sở hữu trí tuệ ở Việt Nam hiện nay.pdfPháp luật về góp vốn bằng quyền sở hữu trí tuệ ở Việt Nam hiện nay.pdf
Pháp luật về góp vốn bằng quyền sở hữu trí tuệ ở Việt Nam hiện nay.pdf
 
Hôn nhân đồng tính dưới góc độ quyền con người.pdf
Hôn nhân đồng tính dưới góc độ quyền con người.pdfHôn nhân đồng tính dưới góc độ quyền con người.pdf
Hôn nhân đồng tính dưới góc độ quyền con người.pdf
 
Bảo vệ nạn nhân của tội phạm là trẻ em dưới góc độ pháp lý.pdf
Bảo vệ nạn nhân của tội phạm là trẻ em dưới góc độ pháp lý.pdfBảo vệ nạn nhân của tội phạm là trẻ em dưới góc độ pháp lý.pdf
Bảo vệ nạn nhân của tội phạm là trẻ em dưới góc độ pháp lý.pdf
 

Recently uploaded

Giới thiệu Dự án Sản Phụ Khoa - Y Học Cộng Đồng
Giới thiệu Dự án Sản Phụ Khoa - Y Học Cộng ĐồngGiới thiệu Dự án Sản Phụ Khoa - Y Học Cộng Đồng
Giới thiệu Dự án Sản Phụ Khoa - Y Học Cộng ĐồngYhoccongdong.com
 
sách sinh học đại cương - Textbook.pdf
sách sinh học đại cương - Textbook.pdfsách sinh học đại cương - Textbook.pdf
sách sinh học đại cương - Textbook.pdfTrnHoa46
 
BỘ LUYỆN NGHE VÀO 10 TIẾNG ANH DẠNG TRẮC NGHIỆM 4 CÂU TRẢ LỜI - CÓ FILE NGHE.pdf
BỘ LUYỆN NGHE VÀO 10 TIẾNG ANH DẠNG TRẮC NGHIỆM 4 CÂU TRẢ LỜI - CÓ FILE NGHE.pdfBỘ LUYỆN NGHE VÀO 10 TIẾNG ANH DẠNG TRẮC NGHIỆM 4 CÂU TRẢ LỜI - CÓ FILE NGHE.pdf
BỘ LUYỆN NGHE VÀO 10 TIẾNG ANH DẠNG TRẮC NGHIỆM 4 CÂU TRẢ LỜI - CÓ FILE NGHE.pdfNguyen Thanh Tu Collection
 
1.DOANNGOCPHUONGTHAO-APDUNGSTEMTHIETKEBTHHHGIUPHSHOCHIEUQUA (1).docx
1.DOANNGOCPHUONGTHAO-APDUNGSTEMTHIETKEBTHHHGIUPHSHOCHIEUQUA (1).docx1.DOANNGOCPHUONGTHAO-APDUNGSTEMTHIETKEBTHHHGIUPHSHOCHIEUQUA (1).docx
1.DOANNGOCPHUONGTHAO-APDUNGSTEMTHIETKEBTHHHGIUPHSHOCHIEUQUA (1).docxTHAO316680
 
SLIDE - Tu van, huong dan cong tac tuyen sinh-2024 (đầy đủ chi tiết).pdf
SLIDE - Tu van, huong dan cong tac tuyen sinh-2024 (đầy đủ chi tiết).pdfSLIDE - Tu van, huong dan cong tac tuyen sinh-2024 (đầy đủ chi tiết).pdf
SLIDE - Tu van, huong dan cong tac tuyen sinh-2024 (đầy đủ chi tiết).pdfhoangtuansinh1
 
Danh sách sinh viên tốt nghiệp Đại học - Cao đẳng Trường Đại học Phú Yên năm ...
Danh sách sinh viên tốt nghiệp Đại học - Cao đẳng Trường Đại học Phú Yên năm ...Danh sách sinh viên tốt nghiệp Đại học - Cao đẳng Trường Đại học Phú Yên năm ...
Danh sách sinh viên tốt nghiệp Đại học - Cao đẳng Trường Đại học Phú Yên năm ...hoangtuansinh1
 
PHƯƠNG THỨC VẬN TẢI ĐƯỜNG SẮT TRONG VẬN TẢI
PHƯƠNG THỨC VẬN TẢI ĐƯỜNG SẮT TRONG VẬN TẢIPHƯƠNG THỨC VẬN TẢI ĐƯỜNG SẮT TRONG VẬN TẢI
PHƯƠNG THỨC VẬN TẢI ĐƯỜNG SẮT TRONG VẬN TẢImyvh40253
 
TÀI LIỆU BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI LÝ LUẬN VĂN HỌC NĂM HỌC 2023-2024 - MÔN NGỮ ...
TÀI LIỆU BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI LÝ LUẬN VĂN HỌC NĂM HỌC 2023-2024 - MÔN NGỮ ...TÀI LIỆU BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI LÝ LUẬN VĂN HỌC NĂM HỌC 2023-2024 - MÔN NGỮ ...
TÀI LIỆU BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI LÝ LUẬN VĂN HỌC NĂM HỌC 2023-2024 - MÔN NGỮ ...Nguyen Thanh Tu Collection
 
ĐỀ CHÍNH THỨC KỲ THI TUYỂN SINH VÀO LỚP 10 THPT CÁC TỈNH THÀNH NĂM HỌC 2020 –...
ĐỀ CHÍNH THỨC KỲ THI TUYỂN SINH VÀO LỚP 10 THPT CÁC TỈNH THÀNH NĂM HỌC 2020 –...ĐỀ CHÍNH THỨC KỲ THI TUYỂN SINH VÀO LỚP 10 THPT CÁC TỈNH THÀNH NĂM HỌC 2020 –...
ĐỀ CHÍNH THỨC KỲ THI TUYỂN SINH VÀO LỚP 10 THPT CÁC TỈNH THÀNH NĂM HỌC 2020 –...Nguyen Thanh Tu Collection
 
kinh tế chính trị mác lênin chương hai và hàng hoá và sxxhh
kinh tế chính trị mác lênin chương hai và hàng hoá và sxxhhkinh tế chính trị mác lênin chương hai và hàng hoá và sxxhh
kinh tế chính trị mác lênin chương hai và hàng hoá và sxxhhdtlnnm
 
SÁNG KIẾN ÁP DỤNG CLT (COMMUNICATIVE LANGUAGE TEACHING) VÀO QUÁ TRÌNH DẠY - H...
SÁNG KIẾN ÁP DỤNG CLT (COMMUNICATIVE LANGUAGE TEACHING) VÀO QUÁ TRÌNH DẠY - H...SÁNG KIẾN ÁP DỤNG CLT (COMMUNICATIVE LANGUAGE TEACHING) VÀO QUÁ TRÌNH DẠY - H...
SÁNG KIẾN ÁP DỤNG CLT (COMMUNICATIVE LANGUAGE TEACHING) VÀO QUÁ TRÌNH DẠY - H...Nguyen Thanh Tu Collection
 
GNHH và KBHQ - giao nhận hàng hoá và khai báo hải quan
GNHH và KBHQ - giao nhận hàng hoá và khai báo hải quanGNHH và KBHQ - giao nhận hàng hoá và khai báo hải quan
GNHH và KBHQ - giao nhận hàng hoá và khai báo hải quanmyvh40253
 
GIÁO ÁN DẠY THÊM (KẾ HOẠCH BÀI DẠY BUỔI 2) - TIẾNG ANH 7 GLOBAL SUCCESS (2 CỘ...
GIÁO ÁN DẠY THÊM (KẾ HOẠCH BÀI DẠY BUỔI 2) - TIẾNG ANH 7 GLOBAL SUCCESS (2 CỘ...GIÁO ÁN DẠY THÊM (KẾ HOẠCH BÀI DẠY BUỔI 2) - TIẾNG ANH 7 GLOBAL SUCCESS (2 CỘ...
GIÁO ÁN DẠY THÊM (KẾ HOẠCH BÀI DẠY BUỔI 2) - TIẾNG ANH 7 GLOBAL SUCCESS (2 CỘ...Nguyen Thanh Tu Collection
 
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...Nguyen Thanh Tu Collection
 
powerpoint mẫu họp phụ huynh cuối kì 2 học sinh lớp 7 bgs
powerpoint mẫu họp phụ huynh cuối kì 2 học sinh lớp 7 bgspowerpoint mẫu họp phụ huynh cuối kì 2 học sinh lớp 7 bgs
powerpoint mẫu họp phụ huynh cuối kì 2 học sinh lớp 7 bgsNmmeomeo
 
TÀI LIỆU BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI KỸ NĂNG VIẾT ĐOẠN VĂN NGHỊ LUẬN XÃ HỘI 200 C...
TÀI LIỆU BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI KỸ NĂNG VIẾT ĐOẠN VĂN NGHỊ LUẬN XÃ HỘI 200 C...TÀI LIỆU BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI KỸ NĂNG VIẾT ĐOẠN VĂN NGHỊ LUẬN XÃ HỘI 200 C...
TÀI LIỆU BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI KỸ NĂNG VIẾT ĐOẠN VĂN NGHỊ LUẬN XÃ HỘI 200 C...Nguyen Thanh Tu Collection
 
GIÁO TRÌNH KHỐI NGUỒN CÁC LOẠI - ĐIỆN LẠNH BÁCH KHOA HÀ NỘI
GIÁO TRÌNH KHỐI NGUỒN CÁC LOẠI - ĐIỆN LẠNH BÁCH KHOA HÀ NỘIGIÁO TRÌNH KHỐI NGUỒN CÁC LOẠI - ĐIỆN LẠNH BÁCH KHOA HÀ NỘI
GIÁO TRÌNH KHỐI NGUỒN CÁC LOẠI - ĐIỆN LẠNH BÁCH KHOA HÀ NỘIĐiện Lạnh Bách Khoa Hà Nội
 
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...Nguyen Thanh Tu Collection
 
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...Nguyen Thanh Tu Collection
 
cac-cau-noi-tthcm.pdf-cac-cau-noi-tthcm-
cac-cau-noi-tthcm.pdf-cac-cau-noi-tthcm-cac-cau-noi-tthcm.pdf-cac-cau-noi-tthcm-
cac-cau-noi-tthcm.pdf-cac-cau-noi-tthcm-KhnhHuyn546843
 

Recently uploaded (20)

Giới thiệu Dự án Sản Phụ Khoa - Y Học Cộng Đồng
Giới thiệu Dự án Sản Phụ Khoa - Y Học Cộng ĐồngGiới thiệu Dự án Sản Phụ Khoa - Y Học Cộng Đồng
Giới thiệu Dự án Sản Phụ Khoa - Y Học Cộng Đồng
 
sách sinh học đại cương - Textbook.pdf
sách sinh học đại cương - Textbook.pdfsách sinh học đại cương - Textbook.pdf
sách sinh học đại cương - Textbook.pdf
 
BỘ LUYỆN NGHE VÀO 10 TIẾNG ANH DẠNG TRẮC NGHIỆM 4 CÂU TRẢ LỜI - CÓ FILE NGHE.pdf
BỘ LUYỆN NGHE VÀO 10 TIẾNG ANH DẠNG TRẮC NGHIỆM 4 CÂU TRẢ LỜI - CÓ FILE NGHE.pdfBỘ LUYỆN NGHE VÀO 10 TIẾNG ANH DẠNG TRẮC NGHIỆM 4 CÂU TRẢ LỜI - CÓ FILE NGHE.pdf
BỘ LUYỆN NGHE VÀO 10 TIẾNG ANH DẠNG TRẮC NGHIỆM 4 CÂU TRẢ LỜI - CÓ FILE NGHE.pdf
 
1.DOANNGOCPHUONGTHAO-APDUNGSTEMTHIETKEBTHHHGIUPHSHOCHIEUQUA (1).docx
1.DOANNGOCPHUONGTHAO-APDUNGSTEMTHIETKEBTHHHGIUPHSHOCHIEUQUA (1).docx1.DOANNGOCPHUONGTHAO-APDUNGSTEMTHIETKEBTHHHGIUPHSHOCHIEUQUA (1).docx
1.DOANNGOCPHUONGTHAO-APDUNGSTEMTHIETKEBTHHHGIUPHSHOCHIEUQUA (1).docx
 
SLIDE - Tu van, huong dan cong tac tuyen sinh-2024 (đầy đủ chi tiết).pdf
SLIDE - Tu van, huong dan cong tac tuyen sinh-2024 (đầy đủ chi tiết).pdfSLIDE - Tu van, huong dan cong tac tuyen sinh-2024 (đầy đủ chi tiết).pdf
SLIDE - Tu van, huong dan cong tac tuyen sinh-2024 (đầy đủ chi tiết).pdf
 
Danh sách sinh viên tốt nghiệp Đại học - Cao đẳng Trường Đại học Phú Yên năm ...
Danh sách sinh viên tốt nghiệp Đại học - Cao đẳng Trường Đại học Phú Yên năm ...Danh sách sinh viên tốt nghiệp Đại học - Cao đẳng Trường Đại học Phú Yên năm ...
Danh sách sinh viên tốt nghiệp Đại học - Cao đẳng Trường Đại học Phú Yên năm ...
 
PHƯƠNG THỨC VẬN TẢI ĐƯỜNG SẮT TRONG VẬN TẢI
PHƯƠNG THỨC VẬN TẢI ĐƯỜNG SẮT TRONG VẬN TẢIPHƯƠNG THỨC VẬN TẢI ĐƯỜNG SẮT TRONG VẬN TẢI
PHƯƠNG THỨC VẬN TẢI ĐƯỜNG SẮT TRONG VẬN TẢI
 
TÀI LIỆU BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI LÝ LUẬN VĂN HỌC NĂM HỌC 2023-2024 - MÔN NGỮ ...
TÀI LIỆU BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI LÝ LUẬN VĂN HỌC NĂM HỌC 2023-2024 - MÔN NGỮ ...TÀI LIỆU BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI LÝ LUẬN VĂN HỌC NĂM HỌC 2023-2024 - MÔN NGỮ ...
TÀI LIỆU BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI LÝ LUẬN VĂN HỌC NĂM HỌC 2023-2024 - MÔN NGỮ ...
 
ĐỀ CHÍNH THỨC KỲ THI TUYỂN SINH VÀO LỚP 10 THPT CÁC TỈNH THÀNH NĂM HỌC 2020 –...
ĐỀ CHÍNH THỨC KỲ THI TUYỂN SINH VÀO LỚP 10 THPT CÁC TỈNH THÀNH NĂM HỌC 2020 –...ĐỀ CHÍNH THỨC KỲ THI TUYỂN SINH VÀO LỚP 10 THPT CÁC TỈNH THÀNH NĂM HỌC 2020 –...
ĐỀ CHÍNH THỨC KỲ THI TUYỂN SINH VÀO LỚP 10 THPT CÁC TỈNH THÀNH NĂM HỌC 2020 –...
 
kinh tế chính trị mác lênin chương hai và hàng hoá và sxxhh
kinh tế chính trị mác lênin chương hai và hàng hoá và sxxhhkinh tế chính trị mác lênin chương hai và hàng hoá và sxxhh
kinh tế chính trị mác lênin chương hai và hàng hoá và sxxhh
 
SÁNG KIẾN ÁP DỤNG CLT (COMMUNICATIVE LANGUAGE TEACHING) VÀO QUÁ TRÌNH DẠY - H...
SÁNG KIẾN ÁP DỤNG CLT (COMMUNICATIVE LANGUAGE TEACHING) VÀO QUÁ TRÌNH DẠY - H...SÁNG KIẾN ÁP DỤNG CLT (COMMUNICATIVE LANGUAGE TEACHING) VÀO QUÁ TRÌNH DẠY - H...
SÁNG KIẾN ÁP DỤNG CLT (COMMUNICATIVE LANGUAGE TEACHING) VÀO QUÁ TRÌNH DẠY - H...
 
GNHH và KBHQ - giao nhận hàng hoá và khai báo hải quan
GNHH và KBHQ - giao nhận hàng hoá và khai báo hải quanGNHH và KBHQ - giao nhận hàng hoá và khai báo hải quan
GNHH và KBHQ - giao nhận hàng hoá và khai báo hải quan
 
GIÁO ÁN DẠY THÊM (KẾ HOẠCH BÀI DẠY BUỔI 2) - TIẾNG ANH 7 GLOBAL SUCCESS (2 CỘ...
GIÁO ÁN DẠY THÊM (KẾ HOẠCH BÀI DẠY BUỔI 2) - TIẾNG ANH 7 GLOBAL SUCCESS (2 CỘ...GIÁO ÁN DẠY THÊM (KẾ HOẠCH BÀI DẠY BUỔI 2) - TIẾNG ANH 7 GLOBAL SUCCESS (2 CỘ...
GIÁO ÁN DẠY THÊM (KẾ HOẠCH BÀI DẠY BUỔI 2) - TIẾNG ANH 7 GLOBAL SUCCESS (2 CỘ...
 
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
 
powerpoint mẫu họp phụ huynh cuối kì 2 học sinh lớp 7 bgs
powerpoint mẫu họp phụ huynh cuối kì 2 học sinh lớp 7 bgspowerpoint mẫu họp phụ huynh cuối kì 2 học sinh lớp 7 bgs
powerpoint mẫu họp phụ huynh cuối kì 2 học sinh lớp 7 bgs
 
TÀI LIỆU BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI KỸ NĂNG VIẾT ĐOẠN VĂN NGHỊ LUẬN XÃ HỘI 200 C...
TÀI LIỆU BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI KỸ NĂNG VIẾT ĐOẠN VĂN NGHỊ LUẬN XÃ HỘI 200 C...TÀI LIỆU BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI KỸ NĂNG VIẾT ĐOẠN VĂN NGHỊ LUẬN XÃ HỘI 200 C...
TÀI LIỆU BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI KỸ NĂNG VIẾT ĐOẠN VĂN NGHỊ LUẬN XÃ HỘI 200 C...
 
GIÁO TRÌNH KHỐI NGUỒN CÁC LOẠI - ĐIỆN LẠNH BÁCH KHOA HÀ NỘI
GIÁO TRÌNH KHỐI NGUỒN CÁC LOẠI - ĐIỆN LẠNH BÁCH KHOA HÀ NỘIGIÁO TRÌNH KHỐI NGUỒN CÁC LOẠI - ĐIỆN LẠNH BÁCH KHOA HÀ NỘI
GIÁO TRÌNH KHỐI NGUỒN CÁC LOẠI - ĐIỆN LẠNH BÁCH KHOA HÀ NỘI
 
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
 
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
 
cac-cau-noi-tthcm.pdf-cac-cau-noi-tthcm-
cac-cau-noi-tthcm.pdf-cac-cau-noi-tthcm-cac-cau-noi-tthcm.pdf-cac-cau-noi-tthcm-
cac-cau-noi-tthcm.pdf-cac-cau-noi-tthcm-
 

Nghiên cứu tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim

  • 1. Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 1 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC ----------------------- LÊ SAN NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG RỐI LOẠN CHỨC NĂNG THẬN NẶNG THÊM Ở BỆNH NHÂN SUY TIM ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: NỘI KHOA Mã số: 60.72. 01. 40 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC THÁI NGUYÊN - NĂM 2013
  • 2. Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 2 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC ----------------------- LÊ SAN NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG RỐI LOẠN CHỨC NĂNG THẬN NẶNG THÊM Ở BỆNH NHÂN SUY TIM ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: NỘI KHOA Mã số: 60.72. 01. 40 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. Nguyễn Trọng Hiếu
  • 3. Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 3 THÁI NGUYÊN - NĂM 2013 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Thái Nguyên, 2013 Ngƣời cam đoan Lê San
  • 4. Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 4 LỜI CẢM ƠN Với lòng biết ơn chân thành, tôi xin trân trọng cảm ơn - Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý đào tạo sau Đại học, Ban chủ nhiệm Khoa Nội trường Đại học Y Dược Thái Nguyên. - Ban Giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp, Khoa Nội Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên. - Ban Giám hiệu, Tổ bộ môn lâm sàng trường Trung cấp Y tế Hà Giang. Đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, công tác, nghiên cứu và hoàn thành luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ Y học của mình. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: - TS Nguyễn Trọng Hiếu, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn. - Tập thể y, bác sỹ và các cán bộ trong khoa Nội - Tim mạch - Cơ xương khớp Bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên luôn nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, công tác và hoàn thành luận văn này. - Xin gửi lời cảm ơn chân thành đến các Thầy, Cô trong Hội đồng bảo vệ đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận văn. - Cảm ơn các đồng nghiệp, bạn bè, tập thể Cao học K15 đã luôn giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề tài. Xin gửi cảm ơn và tình cảm thân thương nhất tới: Toàn thể gia đình, nơi đã tạo điều kiện tốt nhất, động viên tinh thần giúp tôi thêm niềm tin và nghị lực trong suốt quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu này. Thái Nguyên, 2013 Lê San
  • 5. Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 5 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN BMI : Chỉ số khối cơ thể (Body mass index) EF : Phân số tống máu thất trái MAU : Microabumin niệu MLCT : Mức lọc cầu thận RLCNT : Rối loạn chức năng thận HDL - C : High Density Lipoprotein - Cholesterol (Cholesterol của lipoprotein có tỷ trọng cao) JNC : United States Joint National Committee ( Liên ủy ban Quốc gia Hoa Kỳ) LDL - C : Low Density Lipoprotein – Cholesterol ( Cholesterol của lipoprotein có tỷ trọng thấp) WHO : World Health organization (Tổ chức Y Tế thế giới) THA : Tăng huyết áp HATT : Huyết áp tâm thu HATr : Huyết áp tâm trương NYHA : New York Heart Association (Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ)
  • 6. Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 6 MỤC LỤC Trang Lời cam đoan .......................................................................................................................................................................................................... Lời cảm ơn .................................................................................................................................................................................................................. Danh mục viết tắt ............................................................................................................................................................................................ Mục lục .............................................................................................................................................................................................................................. Danh mục các bảng ...................................................................................................................................................................................... Danh mục hình .................................................................................................................................................................................................... Đặt vấn đề ................................................................................................................................................................................................................1 Chƣơng 1. Tổng quan tài liệu ...............................................................................................................................................3 1.1. Suy tim......................................................................................................................................................................................................3 1.1.1. Định nghĩa, phân độ suy tim ............................................................................................................3 1.1.2. Sinh lý bệnh suy tim .....................................................................................................................................3 1.1.3. Điều trị suy tim .....................................................................................................................................................7 1.1.4. Tình hình suy tim hiện nay .................................................................................................................7 1.2. Rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim.........................................9 1.2.1. Định nghĩa rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim..................................................................................................................................................................................9 1.2.2. Các phương pháp đánh giá chức năng thận.................................................................9 1.3. Hội chứng tim - thận........................................................................................................................................................14 1.3.1. Định nghĩa ................................................................................................................................................................15 1.3.2. Phân loại .....................................................................................................................................................................15 1.4. Tình trạng rối loạn chức năng thận ở bệnh nhân suy tim điều trị nội trú hiện nay .................................................................................................................................................19 1.4.1. Các rối loạn chức năng thận ở bệnh nhân suy tim .......................................19 1.4.2. Các yếu tố liên quan đến rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim điều trị nội trú ................................................................22
  • 7. Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 7 Chƣơng 2: Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu........................................................................26 2.1. Đối tượng nghiên cứu....................................................................................................................................................26 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu..............................................................................................................27 2.2.1. Thời gian nghiên cứu ..............................................................................................................................27 2.2.2. Địa điểm nghiên cứu ................................................................................................................................27 2.3. Phương pháp nghiên cứu..........................................................................................................................................27 2.3.1. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................................................................27 2.3.2. Phương pháp cỡ mẫu, cỡ mẫu ...................................................................................................27 2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu...........................................................................................................................................................27 2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu............................................................................................................................................30 2.5.1. Khám lâm sàng .................................................................................................................................................30 2.5.2. Cận lâm sàng ........................................................................................................................................................34 2.6. Xử lý số liệu.................................................................................................................................................................................35 2.7. Đạo đức trong nghiên cứu .....................................................................................................................................36 2.8. Sơ đồ nghiên cứu ................................................................................................................................................................37 Chƣơng 3: Dự kiến kết quả......................................................................................................................................................38 3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ....................................................38 3.2. Rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân điều trị suy tim.......40 3.3. Liên quan giữa rối loạn chức năng thận nặng thêm với một số biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân suy tim ...........................................45 Chƣơng 4: Bàn luận..............................................................................................................................................................................54 4.1. Các thông tin chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu .........................................54 4.2. Tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân điều trị suy tim ..................................................................................................................................................................................57 4.3. Liên quan giữa một số biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng với rối loạn chức năng thận nặng thêm trên bệnh nhân suy tim ...................................59 Kết luận......................................................................................................................................................................................................................66 Khuyến nghị.......................................................................................................................................................................................................68 Tài liệu tham khảo ........................................................................................................................................................................................ Bệnh án nghiên cứu .....................................................................................................................................................................................
  • 8. Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 8 Danh sách bệnh nhân ............................................................................................................................................................................... DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2.1. Ngưỡng cắt BMI chẩn đoán thừa cân và béo phì......................................................31 Bảng 2.2. Phân loại huyết áp cho người trưởng thành ( 18 tuổi) theo JNC VI (Joint National Committee VI) - 1997.................................................................................32 Bảng 2.3. Phân loại mức độ suy thận và điều trị..........................................................................................33 Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới......................................39 Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo dân tộc và địa dư........................................39 Bảng 3.3. Giá trị trung bình giữa creatinin và ure với tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm.................................................................................................................................42 Bảng 3.4. Phân bố mức độ suy thận với tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim ..............................................................................................................42 Bảng 3.5. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân suy tim có rối loạn chức năng thận nặng thêm theo tuổi.......................................................................................................................................................................43 Bảng 3.6. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân suy tim có rối loạn chức năng thận nặng thêm theo giới .....................................................................................................................................................................43 Bảng 3.7. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân suy tim có rối loạn chức năng thận nặng thêm theo mức độ tăng huyết áp............................................................................................................ 44 Bảng 3.8. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân suy tim có rối loạn chức năng thận nặng thêm theo tiền sử suy thận............................................................................................................................... 44 Bảng 3.9. Liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng ở các bệnh nhân suy tim với tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm .......................................45 Bảng 3.10. Liên quan một số thông số lâm sàng ở bệnh nhân suy tim với tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm.....................................................................46 Bảng 3.11. Liên quan giữa mức độ suy tim với tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm..................................................................................................................................................47
  • 9. Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 9 Bảng 3.12. Liên quan giữa một số hình ảnh X quang với tình trạng rối loạn chức năng thân nặng thêm ở bệnh nhân suy tim.............................................................47 Bảng 3.13. Liên quan đến chỉ số trên điện tim với tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim .........................................................................48 Bảng 3.14. Liên quan giữa phân bố tống máu thất trái trên siêu âm với rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim.............................................49 Bảng 3.15. Liên quan giữa nguyên nhân gây suy tim với tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim.............................................................49 Bảng 3.16. Liên quan đến một số chỉ số huyết học với tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm trên bệnh nhân suy tim.....................................................50 Bảng 3.17. Liên quan đến một số chỉ số huyết học với tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm trên bệnh nhân suy tim.....................................................50 Bảng 3.18. Liên quan giữa các thuốc điều trị với rối loạn chức năng thận nặng thêm trên bệnh nhân suy tim........................................................................................................51 Bảng 3.19. Liên quan giữa số nhóm thuốc điều trị với rối loạn chức năng thận nặng thêm trên bệnh nhân suy tim........................................................................................52 Bảng 3.20. Liên quan đến số ngày điều trị và chi phí điều trị với tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm trên bệnh nhân suy tim..........................52 Bảng 3.21. Bảng đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân suy tim với tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm........................................................53
  • 10. Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 10 DANH MỤC SƠ ĐỒ, HÌNH Danh mục sơ đồ: Sơ đồ 1.1. Yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng tim ......................................................................................................4 Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu .............................................................................................................................................................................. 38 Danh mục hình: Hình 1.1. Hội chứng tim - Thận cấp................................................................................................................................................... 16 Hình 1.2. Hội chứng tim - Thận mạn ............................................................................................................................................. 17 Hình 1.3. Hội chứng thận - Tim cấp ................................................................................................................................................. 17 Hình 1.4. Hội chứng thận - Tim mạn ............................................................................................................................................. 18 Hình 1.5. Hội chứng tim - thận cấp thứ phát ................................................................................................................... 19 Danh mục biểu đồ Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp...................................................... 40 Biểu đồ 3.2. Đặc điểm về tiền sử bị bệnh suy tim................................................................................................... 40 Biểu đồ 3.3. Đặc điểm về tiền sử điều trị suy tim.................................................................................................... 41 Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ bệnh nhân suy tim có rối loạn chức năng thận nặng thêm 41
  • 11. Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy tim là một hội chứng bệnh lý thường gặp do hậu quả nhiều bệnh về tim mạch như các bệnh van tim, bệnh cơ tim, bệnh mạch vành, bệnh tim bẩm sinh và một số bệnh khác có ảnh hưởng đến tim [1]. Tỉ lệ mắc và tử vong do các bệnh lý về tim mạch ngày càng gia tăng. Tại Mỹ có khoảng 5,7 triệu người bị bệnh suy tim [23], suy tim là nguyên nhân trực tiếp của 55,000 trường hợp tử vong hàng năm [48], mỗi năm có thêm khoảng 500 nghìn bệnh nhân suy tim được chẩn đoán. Ước tính tần suất suy tim tại Châu Âu vào khoảng từ 0,4 – 2%, tương đương từ 2 đến 10 triệu người bị suy tim tại Châu Âu. Tại việt Nam, với dân số khoảng 80 triệu người, nếu tính theo tần suất suy tim của Châu Âu thì sẽ có khoảng 320 nghìn đến 1,6 triệu người suy tim cần điều trị [11]. Suy tim là một tình trạng bệnh lý rất hay gặp trong lâm sàng nội khoa và gần đây đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị suy tim, nhưng sự tiến triển và tiên lượng của bệnh suy tim vẫn còn là một thách thức. Sự suy giảm chức năng tim sau một thời gian sẽ dẫn đến rối loạn chức năng cấp hoặc mạn tính của thận [1]. Tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim điều trị nội trú được xác định khi creatinin huyết thanh tăng thêm ≥ 0,3mg/dl (26,5 µmol) hoặc tăng thêm > 25% tại bất cứ thời điểm nào trong thời gian điều trị nội trú ở bệnh nhân suy tim so với nồng độ creatinin huyết thanh khi mới nhập viện. Tình trạng này phổ biến chiếm tỉ lệ từ 21% đến 37%, là các yếu tố nguy cơ như, biến cố tim mạch nhiều hơn, thời gian nằm viện kéo dài hơn, chi phí cho điều trị cao hơn, tử vong cũng cao hơn. Sau khi ra viện tỉ lệ tái nhập viện nhanh hơn, biến cố về tim mạch nhiều hơn, tỉ lệ tử vong cũng cao hơn so với những bệnh nhân suy tim mà không có rối loạn chức năng thận nặng thêm [35], [56], [69].
  • 12. Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 2 Nghiên cứu tác giả Chitineni H, Miyawaki đã nghiên cứu 509 bệnh nhân nhập viện trong năm 2004 có 21% số bệnh nhân xảy ra tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân điều trị suy tim, sự xuất hiện rối loạn chức năng thận nặng thêm có liên quan chặt chẽ đến các yếu tố như bệnh tiểu đường, giảm Natri máu, rối loạn chức năng tâm trương, thuốc lợi tiểu, chẹn kênh canxi, ức chế men chuyển là các yếu tố nguy cơ biến cố về tim mạch và kéo dài thời gian điều trị [13]. Nghiên cứu Logeart D và cộng sự năm (2008) trên 416 bệnh nhân nhập viện điều trị suy tim mạn tính thì có 37% xảy ra rối loạn chức năng thận nặng thêm trong 5 3 ngày trị nội trú tại bệnh viện, nồng độ creatinin huyết thanh của bệnh nhân suy tim có liên quan đến biến chứng tim mạch và tử vong, khi nồng độ creatinin huyết thanh tăng cao thì nguy cơ biến cố về tim mạch và tử vong sẽ càng cao [53]. Mặc dù tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim điều trị nội trú là phổ biến nhưng trên lâm sàng tình trạng này nhiều khi vẫn chưa được quan tâm đúng mức. Để có thêm những hiểu biết về bệnh suy tim và tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm cũng như có thêm thông tin giúp việc điều trị, theo dõi, tiên lượng bệnh được tốt hơn, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa Khoa Trung ương Thái Nguyên" với các mục tiêu sau. 1. Mô tả tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa Khoa Trung ương Thái Nguyên. 2. Xác định một số yếu tố liên quan giữa tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân suy tim điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.
  • 13. Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. Suy tim 1.1.1 Định nghĩa, phân độ suy tim - Định nghĩa suy tim Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của tổn thương thực thể hay rối loạn chức năng quả tim dẫn đến tâm thất không đủ khả năng tiếp nhận máu (suy tâm trương) hoặc tống máu (suy tâm thu) [2], [11], [60]. - Phân độ suy tim: Phân độ suy tim theo Hội tim mạch New York (NYHA): Độ I: Không hạn chế vận động - Vận động thể lực thông thường không gây mệt, khó thở hoặc hồi hộp Độ II: Hạn chế vận động thể lực. Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi. Vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở hoặc đau ngực Độ III: Hạn chế nhiều vận động thể lực. Mặc dù bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi, nhưng chỉ vận động nhẹ khi đã có triệu chứng cơ năng Độ IV: Không vận động thể lực nào mà không thấy khó chịu. Triệu chứng cơ năng của suy tim xảy ra ngay khi nghỉ ngơi. Chỉ cần một vận động thể lực nhẹ, triệu chứng cơ năng trên bệnh nhân sẽ gia tăng [2], [11], [62]. 1.1.2. Sinh lý bệnh suy tim Suy tim thường làm cung lượng tim bị giảm xuống, khi cung lượng tim bị giảm xuống thì cơ thể phản ứng lại bằng các cơ chế bù trừ của tim và các hệ thống ngoài tim để cố duy trì cung lượng tim nhằm đáp ứng nhu cầu đưa máu đi nuôi cơ thể. Nhưng cơ chế này kéo dài hoặc bị vượt quá sẽ sảy ra suy tim với nhiều hậu quả của nó [2], [7].
  • 14. Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 4 1.1.2.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng tim Qua nhiều nghiên cứu người ta đã hiểu rõ cung lượng tim phụ thuộc vào 4 yếu tố chính: tiền gánh, hậu gánh, sức co bóp của tim, tần số tim. Sơ đồ 1.1. Yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng tim * Tiền gánh. - Tiền gánh được đánh giá bằng thể tích áp lực cuối tâm trương của tâm thất. - Tiền gánh là yếu tố quyết định mức độ kéo dài sợi cơ tim trong thời kỳ tâm trương, trước lúc tâm thất co bóp. - Tiền gánh phụ thuộc vào. + Áp lực đổ đầy thất, tức là lượng máu tĩnh mạch trở về thất. + Độ giãn của tâm thất, nhưng ở mức độ ít quan trọng hơn * Sức co bóp co bóp của tim Trong nghiên cứu thực nghiệm của Starling đã thấy mối tương quan giữa áp lực hoặc thể tích cuối tâm trương tâm thất với thể tích nhát bóp. Cụ thể là: - Khi áp lực hoặc thể tích cuối tâm trương trong thất tăng, thì sẽ làm tăng sức co bóp của cơ tim và thể tích nhát bóp sẽ bị tăng lên. Sức co bóp của tim Cung lƣợng tim Tiền gánh Hậu gánh Tần số tim
  • 15. Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 5 - Nhưng đến một mức nào đó, thì dù áp lực hoặc thể tích cuối tâm trương của tâm thất có tiếp tục tăng lên đi nữa thì thể tích nhát bóp sẽ không tăng tương ứng mà thậm chí còn giảm đi. Như vậy tim càng suy thể tích nhát bóp càng giảm. * Hậu gánh: Hậu gánh là sức cản của động mạch đối với sự co bóp của tâm thất. Sức cản càng cao thì sự co bóp của tâm thất càng phải lớn. Nếu sức cản thấp quá có thể làm giảm sự co bóp của tâm thất, nhưng nếu sức cản tăng cao sẽ làm tăng công của tim cũng như tăng mức tiêu thụ oxy của cơ tim, từ đó sẽ làm giảm sức co bóp của tim và làm giảm lưu lượng tim. * Tần số tim Trong suy tim, lúc đầu nhịp tim tăng lên, sẽ có tác động bù trừ tốt cho chính tình trạng giảm thể tích nhát bóp và qua đó sẽ duy trì cung lượng tim. Nhưng nếu nhịp tim tăng lên quá nhiều, thì nhu cầu oxy của cơ tim sẽ lại tăng lên, công của cơ tim cũng phải tăng cao và hậu quả là tim sẽ càng yếu đi một cách nhanh chóng [2], [11]. 1.1.2.2. Các cơ chế bù trừ trong suy tim * Cơ chế bù trừ tại tim - Giãn tâm thất: Giãn tâm thất chính là cơ chế thích ứng đầu tiên để tránh quá tăng áp lực cuối tâm trương của tâm thất. Khi tâm thất giãn ra sẽ làm kéo dài các sợi cơ tim và theo luật Starling sẽ làm tăng sức co bóp của các sợi cơ tim, nếu dự trữ co cơ vẫn còn. - Phì đại tâm thất: Tim cũng có thể thích ứng bằng cách tăng bề dày của các thành tim, nhất là trong trường hợp áp lực ở các buồng tim. Việc tăng bề dày của các thành tim chủ yếu là để đối phó lại với tình trạng tăng hậu gánh. Ta biết rằng khi hậu gánh sẽ làm giãn thể tích tống máu, do đó để bù lại, cơ tim phải tăng bề dày lên
  • 16. Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 6 - Hệ thần kinh giao cảm được kích thích: Khi có suy tim, hệ thần kinh giao cảm được kích thích, lượng Catecholamin từ đầu tận cùng của các sợi giao cảm hậu hạch được tiết ra nhiều làm tăng sức co bóp của cơ tim và tăng tần số tim [7], [19]. * Cơ chế bù trừ ngoài tim Trong suy tim, để đối phó với việc giảm cung lượng tim, hệ thống mạch máu ở ngoại vi được co lại để tăng cường thể tích tuần hoàn hữu ích. Cụ thể có 3 hệ thống co mạch ngoại vi được huy động. - Hệ thần kinh giao cảm Cường giao cảm làm co mạch da, thận và về sau ở khu vực các tạng trong ổ bụng và ở các cơ. - Hệ Renin – Angiotensin – Aldosteron Việc tăng cường hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm và giảm tưới máu cho thận (do co mạch) sẽ làm tăng nồng độ renin trong máu. Rennin sẽ hoạt hóa Angiotensinnogen và các phản ứng tiếp theo để tăng tổng hợp Angiotensin II. Chính Angiotensin II là một chất co mạch rất mạnh, đồng thời nó lại tham gia vào kích thích sinh tổng hợp và giải phóng ra Noadrenalin ở đầu tận cùng các sợi thần kinh giao cảm hậu hạch và Adrenalin từ tủy thượng thận. Cũng chính Angiotensin II còn kích thích vỏ thượng thận tiết ra Aldosterol, từ đó làm tăng tái hấp thu Natri và nước ở ống thận - Hệ Arginin - Vasopressin Trong suy tim ở giai đoạn muộn hơn, vùng dưới đồi - tuyến yên được kích thích để tiết ra Arginin – Vasoprerssin làm tăng thêm tác dụng co mạch ngoaị vi của Angiotensin II, đồng thời làm tăng tái hấp thu nước ở ống thận. Cả ba hệ thống co mạch này đều nhằm mục đích duy trì cung lượng tim, nhưng lâu ngày chúng lại làm tăng tiền gánh và hậu gánh, làm tăng ứ nước và
  • 17. Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 7 natri, tăng công và mức tiêu thụ oxy của cơ tim tạo nên một “Vòng luẩn quẩn“ bệnh lý và làm cho suy tim ngày càng nặng thêm [1][8], [19]. 1.1.3. Điều trị suy tim - Nguyên tắc điều trị suy tim + Loại bỏ các yếu tố thúc đẩy suy tim + Điều trị nguyên nhân gây suy tim + Điều trị triệu chứng: Kiểm soát tình trạng suy tim sung huyết + Giảm công cho tim: giảm tiền tải và hậu tải + Kiểm soát tình trạng ứ muối và nước + Tăng sức co bóp cơ tim [1], [2]. - Các thuốc điều trị suy tim Các thuốc chính yếu để điều trị suy tim bao gồm: digitalis, thuốc giãn mạch, ức chế β, thuốc lợi tiểu và các chất ức chế phosphodiesterase (Amrinone, Milrinone, Enoximone). Hầu hết bệnh nhân cần phác đồ điều trị bao gồm nhiều loại thuốc phối hợp với nhau [4], [8], [25]. 1.1.4. Tình hình suy tim hiện nay Suy tim xảy ra khi tim không bơm đủ máu và oxy để cung cấp cho các cơ quan trong cơ thể. Tỉ lệ mắc và tử vong do suy tim ngày càng gia tăng ở khắp nơi trên thế giới. Tỉ lệ suy tim chiếm khoảng 1 - 2% ở các nước phát triển và tỉ lệ mắc mới suy tim vào khoảng 5 - 10/1000 người/ năm hàng năm trong đó có một tỉ lệ rất lớn bị suy tim ở các nước đang phát triển không được chẩn đoán [57]. Tại Mỹ có khoảng 5,7 triệu người bị bệnh suy tim [23], suy tim là nguyên nhân trực tiếp của 55,000 trường hợp tử vong hàng năm [48], một nửa số bệnh nhân suy tim bị tử vong trong vòng 5 năm [23], sau khi chẩn đoán và chi phí dành cho suy tim tại Mỹ là khoảng 34,4 tỉ đô la mỗi năm [38]. Ở Hà Lan, tổng số bệnh nhân nhập viện do suy tim tăng 72% vào năm 1999
  • 18. Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 8 với 24,868 bệnh nhân so với năm 1980 với 14,441 bệnh nhân. Suy tim có liên quan đến nhiều yếu tố nguy cơ. Tuổi là một trong những yếu tố có liên quan đến suy tim. Nghiên cứu ở Anh (nghiên cứu Hillingdon) về suy tim cho thấy tỉ lệ mắc phải suy tim tăng từ 0,2/1000 người/ năm ở độ tuổi 45 - 55 lên tới 12,4/1000 người/ năm với những người trên 85 tuổi. Nghiên cứu ở Hà Lan (nghiên cứu Rotterdam) cũng cho kết quả tương tự khi công bố tỉ lệ mắc phải suy tim tăng từ 2,5/1000 người/ năm (độ tuổi 55 - 64) lên tới 44/1000 người/ năm (những người trên 85 tuổi) [28]. Bệnh mạch vành và nhồi máu cơ tim cũng là các yếu tố nguy cơ cao gây suy tim, trong vòng 7 - 8 năm sau khi bị nhồi máu cơ tim có tới 36% bệnh nhân bị suy tim [39]. Tăng huyết áp, béo phì và tăng cholesterol máu đều có liên quan đến suy tim [44], [45]. Tỉ lệ sống sót của bệnh nhân suy tim không cao. Cả hai nghiên cứu về suy tim: ở Mỹ và Anh (nghiên cứu Framingham và nghiên cứu Hillingdon, theo thứ tự) đều cho tỉ lệ sống sau 1 năm bị suy tim là 70%, chỉ có 35% bệnh nhân trong nghiên cứu Framingham còn sống sót sau 5 năm bị suy tim [52]. Tỉ lệ sống còn sau 1, 2 và 5 năm bị suy tim trong nghiên cứu ở Hà Lan (nghiên cứu Rotterdam) là 89,0%; 79,0% và 59,0% (theo thứ tự) [51]. Tỉ lệ tử vong do suy tim độ IV sau 5 năm bị suy tim lên đến 50 - 60% [60]. Ở Việt Nam hiện nay chưa có con số thống kê chính xác về suy tim nhưng nếu tính theo tỉ lệ mắc bệnh suy tim của châu Âu (0,4 - 2%) thì Việt Nam sẽ có khoảng 320 nghìn đến 1,6 triệu người suy tim cần điều trị [11]. Trong nghiên cứu của tác giả Phạm Thắng về tình hình bệnh tật của người cao tuổi cho thấy bị bệnh tỉ lệ suy tim ở người cao tuổi (≥ 60 tuổi) Việt Nam
  • 19. Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 9 chiếm tương đối cao (6,7%) và bệnh suy tim gặp chủ yếu do tăng huyết áp, suy vành và bệnh van tim [17]. 1.2. Rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim 1.2.1. Định nghĩa rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim Tình trạng rối loạn chức năng thận (RLCNT) nặng thêm ở bệnh nhân suy tim điều trị nội trú được định nghĩa như sau: Rối loạn chức năng thận nặng thêm khi nồng độ creatinin huyết thanh tăng thêm ≥ 0,3mg/dl (26,5 µmol) hoặc tăng thêm > 25% tại bất cứ thời điểm nào trong thời gian điều trị nội trú ở bệnh nhân suy tim so với nồng độ creatinin ngay trước hoặc khi mới nhập viện [31], [35], [58]. 1.2.2. Các phương pháp đánh giá chức năng thận Trong thực hành công tác khám chữa bệnh, việc chẩn đoán bệnh là rất quan trọng, để nghiên cứu đánh giá chức năng thận có rất nhiều phương pháp để chúng ta lựa chọn việc lựa chọn phương pháp nào cho phù hợp là rất có ý nghĩa [37]. Trên thực tế lâm sàng có thể dùng một trong những phương pháp sau: 1.2.2.1. Phương pháp sử dụng các chất cản quang Các chất cản quang đã sẵn có từ những năm 1960 nhưng những khó khăn trong phân tích hóa học và lượng iod tự do quá lớn trong các chế phẩm đã hạn chế việc sử dụng của chúng. Các vấn đề này đến nay đã được khắc phục và sử dụng các chất cản quang không cần phải lo lắng gì về tác động có hại của các chất phóng xạ [5]. 1.2.2.2. Phương pháp đồng vị phóng xạ Từ cuối những năm 1960, người ta đã đề xuất sử dụng đồng vị phóng xạ trong ước tính mức lọc cầu thận (MLCT) để tránh các bất lợi của phương pháp thanh thải Inulin. Các đồng vị phóng xạ được với một liều duy nhất và MLCT được tính dựa trên tỉ lệ biến mất của chúng trong huyết thanh, không cần thiết phải làm xét nghiệm nước tiểu. Phương pháp đồng vị phóng xạ có
  • 20. Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 10 một số bất lợi cần đề phòng trong việc xử lý chất phóng xạ, phương pháp này cũng tốn kém và không được dùng ở phụ nữ mang thai. Một số vấn đề quan trọng nữa là quá trình loại bỏ của đồng vị phóng xạ bị kéo dài trong trường hợp suy thận. Ở bệnh nhân suy thận mức độ trung bình (MLCT 30-59ml/ phút) việc lấy mẫu đòi hỏi kéo dài tới 5 giờ sau tiêm, trong khi ở những bệnh nhân suy thận nặng công việc này phải kéo dài tới 24 giờ sau tiêm. Các chất cản quang thường dùng hiện nay Iothalamate, Siatrizonate, meglumine và Iohexol. Kết quả thu được có thể sánh được với phương pháp thanh thải inulin. Để đo MLCT chính xác nhất người ta dùng chất cản quang Iothalamate và phương pháp thanh thải Inulin [5], [67]. 1.2.2.3. Microalbumin niệu Microalbumin niệu (microalbuminurie MAU) là nồng độ albumin trong nước tiểu chỉ khoảng 30 – 90 mg/24h. Tuy nhiên, do kỹ thuật định lượng nên danh từ MAU dành cho những trường hợp nồng độ albumin 30 - 300mg/24h. MAU được gọi là dương tính khi nồng độ MAU ≥ 30mg/24h. MAU được được gọi là âm tính khi nồng độ MAU < 30mg/24h. Lý tưởng nhất là xác định lượng albumin đào thải trong 24h. Việc làm này được thay thế bằng việc xác định tỉ lệ albumin/creatinin đào thải. Bình thường ở nam giới tỉ lệ albumin/ creatinin trong nước tiểu <2,5mg/mmol (23mg/g), ở nữ giới <3,5mg/mmol (32mg/g). MAU dương tính khi tỉ lệ albumin/creatinin > 30mg/24h. Ngày nay MAU được coi là dấu ấn quan trọng trong việc phát hiện giai đoạn khởi đầu của bệnh thận ở bệnh nhân đái tháo đường. Người ta định lượng MAU bằng các kỹ thuật miễn dịch, kỹ thuật miễn dịch khuếch tán, kỹ thuật điện di miễn dịch định lượng, kỹ thuật miễn dịch đo độ đục [5], [18], [34], [42]. 1.2.2.4. Khả năng thanh thải Inulin Không có chất nội sinh lý tưởng để đo tỉ lệ lọc cầu thận, do phương pháp chuẩn đòi hỏi phải truyền một chất ngoại sinh như Inulin.
  • 21. Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 11 Lần đầu tiên Inulin, là một polyme của fructose (có trọng lượng phân tử là 5200 dalton) được tìm thấy trong cây artiso (mọc ở Jerusalem), thược dược và rau diếp xoăn được dùng để đo tỉ lệ lọc cầu thận vào năm 1951. Ứng dụng của chúng bị hạn chế vì việc tinh lọc Inulin rất đắt và khó đánh giá, phương pháp này cũng tốn nhiều thời gian cho cả bệnh nhân và các nhà lâm sàng học. Inulin được tiêm bolus và truyền để đạt nồng độ ổn định trong huyết thanh, sau đó là thu thập các mẫu máu và nước tiểu đều đặn trong nhiều giờ để ước tính Inulin. Phương pháp này thường chỉ được dùng trong nghiên cứu khi cần ước tính một cách rất chính xác chức năng thận [5], [18]. 1.2.2.5. Cystatin C Cystatin là một protein, có trọng lượng phân tử 13360, được tổng hợp ở tất cả các tế bào, có tác dụng sinh học như một chất ức chế cystatin protease. Đối với việc thăm dò chức năng thận cystatin C được coi là một số chất quan trọng vì cystatin có khối lượng phân tử nhỏ, điểm đẳng điện là 9.2, được lọc thoải mái qua cầu thận, tái hấp thu hoàn toàn ở ống thận và suy thoái, không đi vào vòng tuần hoàn, không bài tiết ở ống thận [22]. Nồng độ cystatin huyết không phụ thuộc vào khối lượng cơ, chế độ ăn cũng như giới tính. Ở những bệnh nhân có thay đổi độ lọc cầu thận, nồng độ cystatin C huyết tăng sớm hơn creatinin huyết. Nồng độ cystatin C tăng ngay khi độ lọc cầu thận là 80ml/ph/1,73m2 , trong khi creatinin chỉ tăng khi độ lọc cầu thận là 40ml/ph/1.73m2 [18]. Cystatin huyết được định lượng bằng kỹ thuật huỳnh quang. Giới hạn: Từ 20 -50 tuổi: nồng độ cystatin C là: 0,56 – 0,90mg/l Từ 51- 70 tuổi: nồng độ cystatin là: 0,58 – 1,09mg/l
  • 22. Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 12 1.2.2.6. Ure huyết Ure huyết là một thông số cổ điển trong các xét nghiệm hóa sinh. Ure là sản phẩm chuyển hóa của protein và acid nucleic. Ure chứa > 70% nitơ không protein. Ure được tổng hợp ở gan trong chu trình ure (chu trình Krebs Hensenleit). Ure có trọng lượng phân tử là 60, vì vậy nó dễ dàng được lọc qua cầu thận, nhưng 40 -60% lượng ure này được tái hấp thu ở ống thận bởi cơ chế khuếch tán ngược thụ động, phụ thuộc vào gradien nồng độ. Một lượng nhỏ ure, khoảng 10% tổng số được đào thải qua da và đường tiêu hóa. Ở ruột nhờ urease của vi khuẩn ruột, ure thoái hóa thành NH3. Nồng độ ure huyết thay đổi theo thời gian trong ngày và phụ thuộc vào chức năng của thận, tỉ lệ protein trong thức ăn và khối lượng protein chuyển hóa. Nồng độ ure huyết được xác định bằng kỹ thuật dùng enzym. Danh từ BUN (Blood Urea Nitrogen) được dùng để chỉ kết quả việc định lượng nitơ có trong ure. 1 BUN(g/l) tương đương 2.14 Ure (g/l) [18],[59] [47]. 1.2.2.7. Đo mức lọc cầu thận qua tính độ thải sạch creatinin nội sinh Theo công thức: Clcr: Độ thải sạch creatinin Ucr: Nồng độ creatinin trong nước tiểu tính theo mg/dl Pcr: Nồng độ creatinin máu tính theo mg/ dl V: Thể tích nước tiểu theo ml/phút S: Diện tích cơ thể theo bảng Dubois bằng cách đối chiếu chiều cao với cân nặng cơ thể dl = decilit = 100ml 1,73m2 = diện tích cơ thể chuẩn quốc tế
  • 23. Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 13 * Nguyên lý: Creatinin nội sinh trong huyết thanh bệnh nhân là sản phẩm giáng hóa của creatin qua quá trình hoạt động khối cơ của cơ thể creatinin được lọc qua cầu thận không bị tái hấp thu và rất ít được bài tiết thêm ở ống thận. Lượng creatinin bài xuất không chịu ảnh hưởng nhiều của chế độ ăn và chế độ nước tiểu. Do đó creatinin huyết thanh ít thay đổi trong ngày và chế độ thải (crearance) creatinin nội sinh tương ứng với mức lọc cầu thận. Ở người bình thường nồng độ creatinin máu dao động từ 0,8-1,2mg/dl (70-106 µmol/l ) và mức lọc cầu thận trung bình là 120ml/phút. Khi thận bị suy bất cứ nguyên nhân gì. MLCT cũng bị giảm và creatinin máu tăng và đến 1,5mg/dl (trên 130 µmol/l) thì chắc chắn thận đã suy. Tuy nhiên vấn đề chính đối với phương pháp có những hạn chế là yêu cầu giữ nước tiểu > 24h bệnh nhân thấy bất tiện và việc thu thập nước tiểu 24h thường không chính xác, vì vậy sẽ cho kết quả không chính xác. Do đó phương pháp này ít khi được sử dụng trong thực tế lâm sàng [5]. 1.2.2.8. Creatinin huyết thanh Creatinin là anhydrid vòng của creatin là sản phẩm cuối cùng của sự phân hủy creatin phosphate. Creatin được tổng hợp trong thận, gan, tụy, được chuyển vào máu đến các cơ quan như cơ, não. Ở đó cretin được phosphoryl hóa thành phosphocretin, một chất có năng lượng cao. Sự chuyển đổi phosphocretin và creatin là đặc trưng của quá trình chuyển hóa của sự co cơ. Creatinin có khối lượng phân tử 113Da, có trong tất cả các dịch của cơ thể được lọc tự do bởi cầu thận, một phần creatinin được bài tiết ở ống lượn gần, tái hấp thu rất ít ở ống thận vì vậy có ý nghĩa trong sự bài tiết của ống thận. Khi cầu thận bị tổn thương thì nồng độ creatinin tăng sớm hơn so với nồng độ ure huyết [29], [65].
  • 24. Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 14 Trên thực tế lâm sàng nồng độ creatinin huyết được coi như một test thăm dò chức năng thận, và theo dõi trong điều trị [18]. Vì vậy chúng tôi sử dụng xét nghiệm creatinin huyết thanh để theo dõi trong quá trình điều trị nội trú bệnh nhân suy tim để xác định tình trạng RLCNT nặng thêm. 1.2.2.9. Giá trị trung bình thanh thải của ure và creatinin huyết Ở bệnh nhân suy thận, mức trung bình của thanh thải ure và creatinin có thể cho một ước tính tỉ lệ lọc cầu thận chính xác hơn so với chỉ tính độ thanh thải, do các tác động của sự tái hấp thu và tiết creatinin có xu hướng loại bỏ lẫn nhau. Đây là phương pháp khuyến nghị dùng để ước tính các chức năng thận còn lại ở các bệnh nhân còn điều trị bằng chạy thận nhân tạo. 1.3. Hội chứng tim - thận Thể tích máu, trương lực mạch và huyết động được là tác động nhịp nhàng qua lại giữa tim và thận. Suy tim làm giảm phân số tống máu thất trái, làm giảm tưới máu thận lâu ngày dẫn đến suy giảm chức năng thận nhưng thời gian gần đây có nhiều bằng chứng thấy nổi lên vai trò của tăng áp lực trong ổ bụng, tăng áp lực trung tâm, hoạt động quá mức của thần kinh giao cảm, vai trò của thiếu máu... Trong hội chứng tim - thận suy tim và suy thận tác động cộng lực làm nặng lên tình trạng suy tim hoặc suy thận, các bác sĩ lâm sàng cũng có vai trò trong kết cục xấu này nếu chưa nhận thức đầy đủ về sinh lý học, hóa sinh, biến đổi thể dịch trong cơ chế tim - thận dẫn tới điều trị, kê đơn không đúng cho bệnh nhân [32]. Trong suy tim mất bù, dùng thuốc lợi tiểu làm tăng nhẹ creatinin, nhưng làm giảm thể tích trong lòng mạch (giảm cung lượng tim) do vậy mà bệnh nhân được dùng lợi tiểu nhiều hơn, kết quả là bệnh nhân ra viện trong tình trạng các triệu chứng chưa được giải quyết triệt để dẫn tới tỉ lệ tái nhập viện trong thời gian ngắn nhiều hơn.
  • 25. Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 15 Bệnh nhân suy tim mất bù thường không được điều trị ngay bằng thuốc ức chế men chuyển vì sợ tăng creatinin máu. Nhận thức tăng creatinin máu ở bệnh nhân suy tim làm ảnh hưởng tới chức năng thận và làm cho suy tim nặng lên, nên các bác sỹ thường rất cân nhắc khi sử dụng các loại thuốc này. Mặc dù vậy, lợi ích của ức chế men chuyển làm chậm tiến triển, giảm tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân suy tim là không thể phủ nhận. Thuốc angiotensin làm giảm chức năng thận nên cũng rất ít được sử dụng, thậm chí giảm cả sử dụng trên những bệnh nhân có lợi khi sử dụng angiotensin. Vì RLCNT báo trước một tiên lượng xấu ở bệnh nhân suy tim do đó việc xác định chính xác mối liên quan về mặt sinh lý bệnh giữa suy tim và suy thận ngày càng được quan tâm. Việc hiểu biết về cơ chế liên quan tới hội chứng tim - thận cho phép chúng ta tập trung vào điều trị làm gián đoạn vòng xoắn bệnh lý suy tim dẫn tới suy thận và suy thận tác động ngược trở lại làm suy tim nặng nề hơn và ngược lại [7]. Tại Việt Nam, tại Đại hội tim mạch Toàn Quốc lần thứ 12, hội chứng tim - thận là một trong những vấn đề được quan tâm đề cập đến hiện nay, việc phát hiện và phân loại mới giúp đồng nhất trong phòng ngừa, chẩn đoán và điều trị [6]. 1.3.1. Định nghĩa Hội chứng tim thận (CRS): Là tình trạng rối loạn bệnh lý của tim và thận trong đó suy giảm chức năng cấp hoặc mạn tính của một cơ quan này gây ra suy giảm chức năng cấp hoặc mạn tính của cơ quan kia [6], [15]. 1.3.2. Phân loại * CRS typI (hội chứng Tim - Thận cấp) Được xác định là các rối loạn về chức năng tim một cách đột ngột sẽ gây ra tổn thương thận cấp. Đây là hội chứng phổ biến và thường xuyên với suy tim cấp có liên quan đến tình trạng xấu đi chức năng thận và xảy ra 30 -45%
  • 26. Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 16 trong các trường hợp điều trị tại bệnh viện. Các cơ chế góp phần xấu đi chức năng thận rất phức tạp một trong những yếu tố nguy cơ như huyết động, huyết áp, tăng áp lực động mạch trung tâm [6], [15]. Hình 1.1. Hội chứng tim - Thận cấp * CRS typII (Hội chứng Tim- Thận mạn) Những bất thường mạn tính của chức năng tim (như suy tim xung huyết mạn tính) phổ biến khoảng 25% và có liên quan đến tình trạng xấu đi chức năng thận và biến cố về tim mạch, tỉ lệ tử vong cao ở những bệnh nhân có mức lọc cầu thận giảm xuống 45ml/phút/ 1,73m2 so với những người có mức lọc cầu thận bình thường. Cơ sở đó là những tương tác do tim và thận. Các bệnh mạn tính của thận dần dần dẫn đến những thay đổi mạch máu ở thận, tăng kháng trở mạch máu thận, kích hoạt hệ thống nội tiết góp phần làm suy giảm chức năng thận, dẫn đến xơ hóa nhu mô thận và không hồi phục [6], [15]. Rối loạn huyết động Các yếu tố ngoại lai, thuốc Qua trung gian thể dịch Các yếu tố nội tiết Qua trung gian miễn dịch Suy tim cấp Suy thận cấp
  • 27. Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 17 Hình 1.2. Hội chứng tim - Thận mạn * CRS typ III (Hội chứng Thận -Tim cấp) Hội chứng thận - tim cấp (nhồi máu thận cấp tính hay viêm cầu thận cấp) được đặc trưng bởi một tổn thương thận cấp dẫn đến thiếu máu cục bộ cấp. Tổn thương thận cấp có ảnh hưởng đến tim thông qua nhiều cơ chế. Đầu tiên là quá tải về khối lượng có thể dẫn đến tắc nghẽn phổi, đặc biệt là có sự rối loạn chức năng thất trái. Thứ hai là nhiễm toan, nhiễm độc của chính nó có thể làm giảm chức năng tâm thu, tăng kali máu sẽ mang một yếu tố quan trọng sẽ kích hoạt viêm ở tim, có thể sẽ kích hoạt thiếu máu cục bộ ở thận. [6], [15]. Hình 1.3. Hội chứng thận - tim cấp Giảm cung lƣợng tim Cung lƣợng tim thấp Viêm tiềm tàng Rối loạn chức năng nội mô Xơ vữa mạch tiến triển Suy tim mạn Suy thận mạn Giảm tƣới máu mạn tính Tăng sức cản mạch thận Tăng áp lực tĩnh mạch Giảm tưới máu thận mạn tính Hoại tử, chết tế bào Xơ hóa thận Tăng thể tích Giảm mức lọc cầu thận Tăng trƣơng lực giao cảm, co mạch Hoạt hóa hệ thống RAA, co mạch Mất cân bằng điện giải kiềm-toan, đông máu Bất thƣờng chuyển dịch Suy thận cấp Suy tim
  • 28. Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 18 * CRS typ IV (Hội chứng thận - tim mạn) Cơ chế bệnh sinh trong các bệnh về thận mạn tính (như bệnh lý cầu thận mạn tính) sẽ kích hoạt hệ thống Renin – Angiotensin – Aldosterol làm tăng khối lượng dịch trong cơ làm giảm lượng máu tới thận, tăng gánh nặng cho tim, góp phần làm giảm chức năng tim, phì đại tim hoặc làm tăng nguy cơ của những biến cố tim mạch [6], [15]. Hình 1.4. Hội chứng thận - Tim mạn * CRS typ V (Hội chứng Tim -Thận cấp thứ phát) Bệnh lý toàn thân, hệ thống (như đái tháo đường, nhiễm khuẩn huyết, sốc xuất huyết, bệnh lupus ban đỏ). Trong nhiễm khuẩn huyết sẽ kích hoạt hệ thống miễn dịch, phản ứng viêm của cơ thể sẽ gây tổn thương thận cấp và sẽ gây viêm các tế bào cơ tim, hủy hoại tế bào cơ tim gây ra giảm chức năng tâm thất trái vì vậy những bất thường đó sẽ làm suy giảm cả chức năng tim và thận [6], [15]. Giải phóng các yếu tố nguy cơ Bệnh thận nguyên phát Thiếu máu Nhiễm độc ure Bất thƣờng Caxi/Phospho Quá tải dinh dƣỡng, BMI Nhiễm khuẩn tiềm tàng Ứ trệ muối và nƣớc Thiếu máu Nhiễm độc ure Bất thƣờng Caxi/Phospho Quá tải dinh dƣỡng, BMI Nhiễm khuẩn tiềm tàng Ứ trệ muối và nƣớc Suy tim mạn Suy thận mạn Thiếu máu Nhiễm độc ure Bất thƣờng Caxi/Phospho Quá tải dinh dƣỡng, BMI Nhiễm khuẩn tiềm tàng Ứ trệ muối và nƣớc
  • 29. Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 19 Hình 1.5. Hội chứng tim - Thận câp thứ phát 1.4. Tình trạng rối loạn chức năng thận ở bệnh nhân suy tim điều trị nội trú hiện nay 1.4.1. Các rối loạn chức năng thận ở bệnh nhân suy tim Ở các bệnh nhân suy tim mạn tính thường có sự tăng cường hoạt động của hệ thống thần kinh giao cảm, hệ Renin - Aldosteron và hệ Arginin - Vasopressin. Các hiện tượng này sẽ dẫn tới giảm lưu lượng máu qua thận tăng tái hấp thu nước, Natri ở ống thận. Hậu quả tiếp theo sẽ là giảm mức lọc cầu thận, lâu ngày có thể dẫn tới suy thận. Mặt khác, cả ba hệ thống co mạch này đều nhằm mục đích duy trì cung lượng tim, nhưng lâu ngày chúng lại làm tăng tiền gánh và hậu gánh, tăng ứ nước và Natri, tăng công và mức tiêu thụ oxy của cơ tim, tạo nên một ‘vòng luẩn quẩn’ bệnh lý, làm cho suy tim ngày một nặng hơn. Suy tim nặng lên lại càng làm suy thận nặng thêm, sự tác động qua lại như vậy sẽ làm cho tiên lượng của bệnh nhân suy tim mạn tính ngày càng tồi tệ thêm [30], [36], [49]. Suy thận làm cho suy tim nặng thêm vì gây tăng huyết áp, phì đại thất trái, hoạt hoá thêm hệ Aldosteron - Angiotensin, quá tải thể tích do khó khăn Hoạt hóa thể dịch thần kinh Thay đổi huyết động Rối loạn chuyển hóa Chất độc ngoại lai, thuốc Vai trò miễn dịch Giảm chức năng cả tim thận Bệnh hệ thống
  • 30. Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 20 trong việc bài tiết muối. Các bệnh nhân suy tim có suy thận thường khó điều trị hơn so với những bệnh nhân có chức năng thận bình thường [26], [37]. Nghiên cứu của Smile được tiến hành theo dõi trong 13 năm trên các bệnh nhân mới bị suy tim và có rối loạn tâm thu thất trái nhẹ, nhận thấy rằng ngoài những yếu tố nguy cơ đã được xác định (EF) thì chức năng thận (được đánh giá bằng MLCT) là yếu tố tiên lượng độc lập đối với tỉ lệ tử vong ở những bệnh nhân mới bị suy tim [63]. Tác giả Hillege và cộng sự đã nhận thấy chức năng thận sẽ làm tăng nguy cơ tử vong cũng như các biến cố tim mạch ở các bệnh nhân suy tim mạn tính. Suy thận mức độ nhẹ và vừa là hiện tượng phổ biến ở nhóm các bệnh nhân suy tim. Phân số tống máu, mức lọc cầu thận và độ NYHA là những yếu tố tiên lượng quan trọng có tác động độc lập đối với tiên lượng của các bệnh nhân suy tim. Nghiên cứu cũng cho thấy chức năng thận có liên quan đến nhiều yếu tố nguy cơ về tim mạch và các yếu tố này cũng tham gia vào cơ chế bệnh sinh của bệnh thận. Hơn nữa, các chất bất thường chuyển hoá có liên quan đến suy giảm chức năng thận và cũng gây ra tổn thương, rối loạn chức năng cơ tim [40]. Trong một nghiên cứu được tiến hành trên 2.680 bệnh nhân suy tim đã thấy rằng tỉ lệ bệnh nhân có mức lọc cầu thận < 60ml/phút/1,73m2 là 36%, giảm phân số tống máu và mức giảm cầu thận đều có giá trị tiên lượng độc lập với kết cục của bệnh nhân suy tim. Nguy cơ tử vong do tim mạch hoặc nhập viện vì các đợt suy tim nặng đều có ý nghĩa ở nhóm bệnh nhân với mức lọc cầu thận <60ml/ph/1,73m2 . Suy giảm chức năng thận là một yếu tố nguy cơ độc lập làm tăng nguy cơ tử vong và tăng tỉ lệ tái nhập viện ở bệnh nhân suy tim có phân số tống máu thất trái bình thường hoặc giảm. Mức lọc cầu thận càng giảm, nguy cơ tử vong càng cao [41].
  • 31. Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 21 Tác giả Damman nhận thấy RLCNT là rất phổ biến ở bệnh nhân suy tim mạn tính. Mặc dù nguyên nhân gây giảm MLCT có thể khác nhau giữa các bệnh nhân và ngay cả theo thời gian trên một cá nhân thì kết quả đều cho thấy MLCT giảm mạnh liên quan đến tăng tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân suy tim và tác động ngược trở lại làm cho suy tim nặng lên. Kết quả là tạo ra một vòng luẩn quẩn bệnh lý giữa suy tim với suy thận và suy thận với suy tim làm cho tình trạng của bệnh ngày càng xấu đi. Cải thiện sự hiểu biết về căn nguyên của giảm MLCT ở bệnh nhân suy tim là cơ sở để xác định phương pháp điều trị thích hợp [32]. Trong một nghiên cứu trên 80.098 đối tượng bệnh nhân nhập viện vì suy tim cho thấy có 63% bệnh nhân có suy giảm chức năng thận ở tất cả các giai đoạn. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng suy thận là phổ biến trong số bệnh nhân suy tim tử vong. Chức năng thận nên được xem xét trong sự phân tầng nguy cơ và các chiến lược điều trị [64]. Theo Jin Z.M hiện tượng suy giảm chức năng thận ở bệnh nhân suy tim mà không phải do mắc bệnh thận nguyên phát thường xuất hiện sớm, suy tim càng nặng thì chức năng thận càng giảm rõ rệt [43]. Nghiên cứu Kimura trên 711 bệnh nhân suy tim mạn tính có MLCT càng giảm thì tình trạng suy tim càng nặng nề hơn. Theo các nghiên cứu trên thì việc cải thiện chức năng thận sẽ làm giảm tỉ lệ tử vong, giảm tỉ lệ tái nhập viện ở bệnh nhân suy tim mạn tính [46]. Makaritsis KP và cộng sự thấy rằng thận đóng vai trò vừa hoạt hóa Angiotensin, Aldosteron vừa điều hòa thải tiết muối nước. Khi suy giảm chức năng thận dẫn tới gia tăng muối và nước, giảm lợi niệu, giảm quá trình thải độc tố. Hiện tượng này dẫn tới làm bệnh suy tim nặng thêm, ngược lại suy tim làm cho suy thận nặng lên làm tăng nguy cơ tử vong [54]. Theo nghiên cứu của Huỳnh Thị Nhung năm 2010 thấy rằng tỉ lệ bệnh nhân suy tim mạn tính có suy giảm chức năng thận là 30,2% [14], trong đó tỉ
  • 32. Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 22 lệ suy thận nữ/nam là 3,08/1. Tuổi càng cao thì tỉ lệ suy thận càng tăng, tỉ lệ suy tim có suy thận cao nhất ở nhóm tuổi ≥ 60. 1.4.2. Các yếu tố liên quan đến rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim điều trị nội trú Nhiều nghiên cứu thấy rằng điều trị suy tim xảy ra tình trạng RLCNT nặng thêm khi nồng độ creatinin huyết thanh tăng thêm > 25% so với nồng độ creatinin khi mới nhập viện ở bệnh nhân điều trị suy tim là rất phổ biến, điều đó sẽ tỉ lệ thuận với thời gian điều trị sẽ lâu hơn, tỉ lệ tái nhập viện nhanh hơn, tỉ lệ tử vong cũng cao hơn so với bệnh nhân suy tim mà không có RLCNT [31], [70]. Nghiên cứu của Cesar A. Belzt và các cộng sự (2009) đã phân tích hồi cứu trên 200 bệnh nhân thì có 23% số bệnh nhân có nồng độ creatinin huyết thanh tăng thêm ≥ 26,5µmol/l, thời gian nằm viện trung bình là 9 ngày. Các yếu tố nguy cơ mắc bệnh huyết áp, suy thận mạn tính, sử dụng thuốc lợi tiểu, ức chế men chuyển làm cho bệnh suy tim và suy thận ngày càng nặng hơn, thời gian điều trị sẽ kéo dài hơn [31]. Cũng trong nghiên cứu của Zhou Qiugen và cộng sự đã nghiên cứu trong vòng 7 năm và trên 1005 bệnh nhân có 16,9% số bệnh nhân điều trị suy tim cấp tính mất bù xảy ra tình trạng RLCNT nặng thêm, các yếu tố như suy thận mạn, thuốc lợi tiểu, dự báo các biến cố về tim mạch và kéo dài thời gian điều trị, nguy cơ tử vong cao hơn ở những bệnh nhân không có RLCNT [72]. Theo nghiên cứu Logeart D và cộng sự (2008) đã nghiên cứu trên 416 bệnh nhân nhập viện điều trị suy tim mạn tính thì có 37% xảy ra RLCNT nặng thêm trong (5 3) ngày trị nội trú tại bệnh viện, được đánh giá khi có nồng độ creatinin tăng thêm ≥ 25% hoặc nhiều hơn so với nồng độ Creatinin khi nhập viện. Tuổi già, bệnh tiểu đường, cao huyết áp và hội chứng động mạch vành cấp, dùng thuốc lợi tiểu làm tăng nguy cơ RLCNT nặng thêm ở
  • 33. Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 23 bệnh nhân suy tim điều trị nội trú. Tình trạng này là yếu tố nguy cơ biến cố về tim mạch, yếu tố quyết định độc lập mạnh nhất kéo dài thời gian nằm viện, tăng tỉ lệ tái nhập viện, tăng nguy cơ tử vong [53]. Nghiên cứu tác giả Chitineni H, Miyawaki đã nghiên cứu 509 bệnh nhân nhập viện trong năm 2004 có 21% số bệnh nhân điều trị suy tim xảy ra tình trạng RLCNT nặng thêm với mức creatinin huyết thanh tăng cao từ 0,5 - 3,3mg/dl. Hầu hết xảy ra trong vòng 4 - 6 ngày sau khi nhập viện, các yếu tố nguy cơ như bệnh tiểu đường, giảm Natri máu, rối loạn chức năng tâm trương, thuốc lợi tiểu, chẹn kênh canxi, ức chế men chuyển làm tăng nguy cơ RLCNT nặng thêm ở bệnh nhân điều trị suy tim. Nghiên cứu của Yang X.H và cộng sự cũng nhận thấy ở các bệnh nhân suy tim có mối liên quan rõ rệt đến tình trạng RLCNT nặng thêm mà còn là yếu tố xác định độ suy tim (NYHA), nồng độ creatinin càng cao thì chức năng tim càng giảm [71]. Testani J.M và cộng sự (2011) nghiên cứu 993 bệnh nhân có 31,5% xảy ra tình trạng RLCNT nặng thêm, sử dụng thuốc điều trị suy tim như lợi tiểu liều cao làm tăng nguy cơ RLCNT nặng thêm và tỉ lệ tái nhập viện nhanh hơn [68]. Nghiên cứu của tác giả Marco Metra A, Savina Nodari A và cộng sự năm (2008) đã nghiên cứu trong 318 bệnh nhân và theo dõi sau 480 363 ngày thì có 17 % đã tử vong và 34% xảy ra tình trạng RLCNT nặng thêm ở bệnh nhân điều trị suy tim, các yếu tố như lợi tiểu Furosemid, bệnh thận mạn tính, phân số tống máu thất trái, tình trạng suy tim lúc vào viện là một yếu tố dự báo quan trọng dẫn đến sự xuất hiện RLCNT nặng thêm ở bệnh nhân suy tim điều trị nội trú [55]. Nghiên cứu của tác giả Butler J, Forman DE và cộng sự năm (2004) nghiên cứu 382 bệnh nhân với tiêu chuẩn creatinin huyết thanh tăng thêm ≥ 26,5 µmol/l có mối liên quan chặt chẽ đến sử dụng thuốc trong điều trị như
  • 34. Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 24 chẹn kênh canxi, lợi tiểu, các thuốc giãn mạch và các bệnh như đái tháo đường, tăng huyết áp sẽ xảy ra nguy cơ xảy ra tình trạng RLCNT nặng thêm [30]. Nghiên cứu của Nowak A, Tschung C và cộng sự năm (2011) nghiên cứu 657 bệnh nhân liên tiếp có 21% xảy ra tình trạng RLCNT nặng thêm, bằng phân tích hồi qui đa biến tác giả đã chỉ ra các yếu tố nguy cơ như suy thận mạn tính, thuốc lợi tiểu, giảm natri máu là yếu tố dự báo cho thời gian điều trị và tử vong ở bệnh nhân điều trị suy tim. Theo nghiên cứu Swileh WM, Sawalha AF và cộng sự năm (2009) đã nghiên cứu 361 bệnh nhân có 40,2% xảy ra tình trạng RLCNT nặng thêm ở bệnh nhân điều trị suy tim trong vòng 48 giờ sau khi nhập viện, các yếu tố tăng huyết áp, tuổi cao, đái tháo đường, sử dung thuốc lợi tiểu... là nguy cơ cao cho tình trạng RLCNT nặng thêm ở bệnh nhân điều trị nội trú suy tim [66]. Nghiên cứu của Forman D.E và cộng sự năm (2004) phân tích hồi qui đa biến trong 1.004 bệnh nhân có 27 % số bệnh nhân trong vòng 3 ngày xảy ra tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim điều trị nội trú, các yếu tố như đái tháo đường, tăng huyết áp... làm tăng các biến chứng, kéo dài thời gian nằm viện, tử vong ở bệnh nhân suy tim điều trị nội trú tại bệnh viện [35]. Nghiên cứu của Mielniczuk L.M và cộng sự nghiên cứu 32 bệnh nhân có 34% số bệnh nhân xảy ra tình trạng RLCNT nặng thêm sau 48 giờ ở bệnh nhân điều trị suy tim, các yếu tố nguy cơ như tăng áp lực động mạch phổi, suy thận mạn, tuổi cao, bệnh tiểu đường, thuốc lợi tiểu có liên quan chặt chẽ với các biến cố về tim mạch cũng như tỉ lệ tử vong cao ở bệnh nhân điều trị suy tim [58]. Rất nhiều công trình nghiên cứu nước ngoài nhận thấy tình trạng RLCNT nặng thêm xảy ra trong quá trình điều trị nội trú ở bệnh nhân suy tim
  • 35. Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 25 rất phổ biến, và có liên quan chặt chẽ đến các yếu tố như đái tháo đường, tăng huyết áp, suy thận mạn tính, độ suy tim, rối loạn điện giải, dùng thuốc lợi tiểu, chẹn kênh canxi, ức chế men chuyển, là yếu tố nguy cơ quan trọng kéo dài thời gian điều trị tại bệnh viện, tỉ lệ tái nhập viện cao, nguy cơ biến cố về tim mạch cũng như nguy cơ tử vong cao hơn. Tình trạng này đã được các nhà nghiên cứu chỉ ra rằng trong số các bệnh nhân nhập viện điều trị suy tim có liên quan chặt chẽ đến nồng độ creatinin huyết thanh tăng thêm ≥ 0,3mg/dl (26,5 µmol) hoặc tăng thêm >25% so với khi mới nhập viện [11], [16], [31], [33]. Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy nồng độ creatinin huyết thanh tăng thêm ≥ 0,3mg/dl (26,5 µmol) ở bệnh nhân suy tim điều trị nội trú tại bệnh viện so với nồng độ creatinin khi mới nhập viện là yếu tố nguy cơ độc lập biến cố về tim mạch, kéo dài thời gian điều trị, tỉ lệ tái nhập viện nhanh hơn, tử vong cũng cao hơn so với những bệnh nhân mà không có RLCNT. Thậm chí chỉ một sự thay đổi nhỏ của creatinin huyết thanh cũng làm kéo dài thời gian nằm viện, tỉ lệ tử vong cũng cao hơn [9], [36], [41].
  • 36. Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 26 Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị suy tim tại khoa Nội tim mạch – Cơ xương khớp, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên. * Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định suy tim: Chẩn đoán xác định suy tim theo tiêu chuẩn của Châu Âu (khuyến cáo của Hội tim mạch Việt Nam năm 2008) [11]. 1. Có triệu chứng cơ năng suy tim (lúc nghỉ hay trong gắng sức) và 2. Chứng cớ khách quan của rối loạn chức năng tim (lúc nghỉ) và 3. Đáp ứng với điều trị suy tim (trường hợp có nghi ngờ chẩn đoán) (Các tiêu chuẩn 1 và 2 cần có trong mọi trường hợp) * Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định suy tim theo tiêu chuẩn của Châu Âu (khuyến cáo của Hội tim mạch Việt Nam năm 2008) [11], có đầy đủ các thông tin cần thiết theo mẫu bệnh án nghiên cứu điều trị tại khoa nội tim mạch - Cơ xương khớp, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên. * Loại trừ những bệnh nhân - Bệnh nhân bị chấn thương, dập cơ, tiêu cơ - Các bệnh nhân đang điều trị các bệnh kèm theo có sử dụng các nhóm thuốc có thể làm ảnh hưởng đến chức năng thận: Nhóm Aminozid, nhóm kháng viêm Steroid... - Bệnh nhân không được làm đầy đủ các xét nghiệm cần nghiên cứu. - Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nhóm nghiên cứu. 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 2.2.1. Thời gian nhiên cứu Từ tháng 10/2012 đến tháng 8/2013
  • 37. Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 27 2.2.2. Địa điểm nghiên cứu Khoa Nội Tim mạch – Cơ xương khớp, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên 2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.3.1. Phương pháp nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu mô tả, thiết kế cắt ngang 2.3.2. Phương pháp chọn mẫu, cỡ mẫu * Cỡ mẫu Công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả [9]: n: Số bệnh nhân tối thiểu cần nghiên cứu Z: Hệ số giới hạn tin cậy ( với α = 0,05 → Z1-α/2 = 1,96) Chọn p= 0,36, theo nghiên cứu của nghiên cứu của các tác giả David E. Lanfear và cộng sự (2011) [33], thì tỉ lệ RLCNT nặng thêm trên bệnh nhân suy tim là 36%: d: Sai số mong muốn (chọn d = 0,06) Thay số vào ta có n = 246. * Phương pháp chọn mẫu Chọn toàn bộ các bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị suy tim tại Khoa Nội – Cơ xương khớp trong thời gian làm nghiên cứu. 2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu * Các thông tin chung ở bệnh nhân nghiên cứu: - Tuổi - Giới - Nghề nghiệp - Địa chỉ - Tiền sử bị suy tim - Tiền sử điều trị suy tim 2 2 2 / 1 . . d q p Z n
  • 38. Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 28 - Tiền sử suy thận - Cân nặng - Chiều cao - Huyết áp * Triệu chứng lâm sàng - Các triệu chứng cơ năng: + Đau ngực + Ho khan + Khó thở - Các triệu chứng thực thể: + Gan to + Phản hồi gan tĩnh mạch cổ + Phù + Nhịp tim + Tim to + Nhịp thở + Huyết áp * Triệu chứng cận lâm sàng - Công thức máu: + Số lượng hồng cầu + Hematocrite + Hemoglobin + Tiểu cầu - Sinh hoá máu: + Glucose + Ure + Creatinin
  • 39. Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 29 + Cholesterol + Triglyceride + K+ + SGOT + SGPT + Na+ + Cl- - X quang + Tim to + Phổi ứ huyết - Điện tâm đồ: + Dày thất trái + Dày thất phải + Thiếu máu cơ tim + Loạn nhịp - Siêu âm Doppler tim: + Phân số tống máu thất trái (EF) - Nguyên nhân gây suy tim Xác định dựa vào kết luận cuối cùng trong bệnh án (dựa vào tiền sử, điện tim, Xquang, siêu âm Doppler tim). - Sử dụng thuốc: Nhóm thuốc: trợ tim digoxin, lợi tiểu, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể, chẹn kênh canxi, chẹn β giao cảm, kháng Aldosterol …. - Tổng số ngày điều trị. - Chi phí cả đợt điều trị. - Đáp ứng với điều trị: Dựa vào NYHA lúc vào viện và ra viện.
  • 40. Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 30 2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị suy tim tại Khoa Nội – Cơ xương khớp, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên được khám lâm sàng, làm các xét nghiệm huyết học, sinh hóa, các xét nghiệm thăm dò chức năng, được phỏng vấn khai thác kỹ các yếu tố liên quan đến bệnh theo mẫu bệnh án đã được chuẩn bị trước. Các kết quả được ghi vào phiếu bệnh án nghiên cứu. 2.5.1 Khám lâm sàng * Đo các chỉ số nhân trắc - Cân bệnh nhân: sử dụng bàn cân Trung Quốc có thước đo chiều cao. Bệnh nhân chỉ mặc 1 bộ quần áo mỏng, không đi giầy dép, không đội mũ. Kết quả được ghi bằng kg, sai số không quá 100g. - Đo chiều cao: được đo bằng thước đo chiều cao gắn với cân. Bệnh nhân đứng thẳng đứng, 2 gót chân sát mặt sau của bàn cân, đầu thẳng, mắt nhìn thẳng. kéo thước đo thẳng đứng đến hết tầm, sau đó kéo từ từ xuống đến khi chạm đúng đỉnh đầu, đọc kết quả trên vạch thước đo. Kết quả tính bằng mét (m) và sai số không quá 0,5 cm. Tính chỉ số BMI theo công thức: Chỉ số BMI = Cận nặng (kg) [(Chiều cao) m]2
  • 41. Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 31 Phân loại thừa cân và béo phì theo BMI dành cho khu vực châu Á (2005) Bảng 2.1. Ngưỡng cắt BMI chẩn đoán thừa cân và béo phì Xếp loại BMI (kg/m2 ) Gầy < 18,5 Bình thường 18,5 - 22,9 Thừa cân 23 - 27,4 Béo phì độ I 27,5 - 32,4 Béo phì độ II 32,5 - 37,4 Béo phì độ III ≥ 37,5 Nguồn: WHO-Ngưỡng BMI dùng chẩn đoán béo phì cho người châu Á trưởng thành [20], [24] * Đo huyết áp: Đo HA bằng máy HA kế đồng hồ được kiểm chuẩn và đo lại bằng huyết áp kế cột thuỷ ngân LPK2 sản xuất tại Nhật Bản. - Các điều kiện trước khi đo huyết áp: + Không được hoạt động mạnh trước khi đo 1 giờ. + Nghỉ ngơi, thoải mái ít nhất 5-10 phút trước khi đo HA. + Không uống cà phê, các loại đồ uống có caphein 30 phút trước khi đo, không uống rượu trước khi đo. + Không hút thuốc lá 30 phút trước khi đo. + Không dùng các loại kích thích giao cảm ngoại lai (như: thuốc chống ngạt mũi, thuốc nhỏ mắt làm giãn đồng tử...). + Khi đo đối tượng cần được yên tĩnh, dễ chịu, thoải mái, không lạnh, không mót tiểu, không tức giận hoặc xúc động. + Tư thế đối tượng: ngồi trên ghế, lưng được nâng thẳng, tay để trần và nâng ngang tim. + Cởi bỏ quần áo chật, cánh tay để tựa trên bàn ở mức ngang tim, thả lỏng tay và không nói chuyện trong khi đo.
  • 42. Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 32 - Kỹ thuật đo huyết áp: + Đo ít nhất hai lần cách nhau 1-2 phút, nếu hai lần đo này quá khác biệt thì tiếp tục đo thêm vài lần nữa. + Đùng băng cuốn tay đúng tiêu chuẩn về kích thước. + Băng cuốn đặt ngang mức tim dù bệnh nhân ở tư thế nào, mép dưới băng cuốn trên nếp lằn khuỷu 3 cm. + Sau khi áp lực hơi trong băng cuốn làm mất mạch quay, bơm tiếp thêm 30 mmHg nữa và sau đó hạ cột thủy ngân từ từ (2 mmHg/giây). + Sử dụng âm thanh pha I và pha V của Korotkoff để xác định HATT, chọn thời điểm tiếng đập biến mất (pha) V để xác định HATTr. + Đo huyết áp cả hai tay trong lần đo đầu tiên để phát hiện sự khác biệt gây ra do bệnh lý mạch máu ngoại biên. + Tính huyết áp dựa trên số trung bình hai lần đo; nếu hai lần đo đầu tiên chênh nhau > 5 mmHg thì đo thêm nhiều lần nữa. * Tiêu chuẩn Chẩn đoán THA dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp của Tổ chức Y tế Thế giới và hội THA quốc tế: huyết áp tâm thu > 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg [3], [27], [61]. Bảng 2.2. Phân loại huyết áp cho người trưởng thành (≥ 18 tuổi) theo JNC VI (Joint National Committee VI ) – 1997 [61] Huyết áp (mmHg) Phân loại HA tâm thu HA tâm trƣơng Bình thường < 130 và < 85 Bình thường cao 130 - 139 và 85 - 89 THA độ I 140 - 159 hoặc 90 - 99 THA độ II 160 - 179 hoặc 100 - 109 THA độ III ≥ 180 hoặc ≥ 110
  • 43. Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 33 * Đánh giá mức độ suy tim: Phân độ suy tim theo NYHA [62].  Độ I: Không hạn chế vận động - Vận động thể lực thông thường không gây mệt, khó thở hoặc hồi hộp  Độ II: Hạn chế vận động thể lực. Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi - Vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở hoặc đau ngực  Độ III: Hạn chế nhiều vận động thể lực. Mặc dù bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi, nhưng chỉ vận động nhẹ khi đã có triệu chứng cơ năng  Độ IV: Không vận động thể lực nào mà không thấy khó chịu. Triệu chứng cơ năng của suy tim xảy ra ngay khi nghỉ ngơi. Chỉ cần một vận động thể lực, triệu chứng cơ năng gia tăng. * Đánh giá giai đoạn suy thận: Phân loại giai đoạn suy thận và chỉ định điều trị theo Nguyễn Văn Xang (2004) [21]. Bảng 2.3. Phân loại mức độ suy thận và chỉ định điều trị Giai đoạn suy thận Hệ số thanh thải Creatinine (ml/phút) Creatinine máu (μmol/ml) Chỉ định điều trị Bình thường 120 70 - 106 Bảo tồn Giai đoạn I 60 - 41 < 130 Bảo tồn Giai đoạn II 40 - 21 130 - 299 Bảo tồn Giai đoạn IIIa 20 - 11 300 - 499 Bảo tồn Giai đoạn IIIb 10 - 5 500 - 900 Lọc máu Giai đoạn IV < 5 > 900 Lọc máu bắt buộc hoặc ghéo thận
  • 44. Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 34 2.5.2. Cận lâm sàng * Tiêu chuẩn: * Huyết học và sinh hóa máu (Các chỉ số huyết học, sinh hóa máu được lấy vào thời điểm bệnh nhân khi mới vào viện) [10] Kỹ thuật lấy máu làm xét nghiệm: Lấy 3 ml máu tĩnh mạch khuỷu tay buổi sáng, lúc chưa ăn, không chống đông ly tâm lấy huyết thanh, làm ngay các xét nghiệm cần nghiên cứu. Lấy máu làm xét nghiệm creatinin ở ít nhất 2 thời điểm: Ngay khi vào viện và sau 3 - 7 ngày điều trị. Các ống nghiệm đều khô và sạch. Các xét nghiệm trong máu được tiến hành trên máy xét nghiệm sinh hoá tự động EXPRESS PLUS tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên. Hóa chất và kít chuẩn của hãng Bayer, Cộng hòa Liên bang Đức. * Siêu âm tim Bệnh nhân nằm nghiêng trái, đầu cao hơn so với thân 200 , người làm siêu âm ở bên phải, dùng đầu dò 3,5MHZ, thăm dò cấu trúc và dòng chảy của tim qua 3 mặt cắt cơ bản. Mặt cắt dọc và ngang cạnh ức, mặt cắt bốn buồng. Tiến hành đo đạc các thông số bằng siêu âm 2D và TM. * Điện tâm đồ: Làm trong quá trình nằm viện. + Đặt điện tâm đồ 12 chuyển đạo với vận tốc 25mm/s biên độ 1mm = 0,1V. Vị trí đặt điện cực ngoại vi: Đỏ: Cổ tay phải Vàng: Cổ tay trái Xanh: Cổ chân trái Đen: Cổ chân phải Vị trí điện cực trước tim: V1: Khoang liên sườn 2 sát bờ phải xương ức
  • 45. Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 35 V2: Khoang liên sườn 2 sát bờ trái xương ức V3: Giữa V2 và V4 V4: Ở mỏm tim, thường là điểm nối khoang liên sườn 4 và đường giữa đòn trái V5: Điểm nối khoang liên sườn 5 và đường giữa nách trước bên trái V6: Điểm nối khoang liên sườn 5 và đường nách giữa bên trái + Xác định: Trục điện tim, P, QRS, ST – T ở chuyển đạo ngoại vi và trước tim để đánh giá dầy thất trái trên điện tâm đồ. * Đánh giá rối loạn chức năng thận nặng thêm trong đợt điều trị suy tim - Đánh giá tình trạng RLCNT nặng thêm ở bệnh nhân suy tim dựa vào sư. Thay đổi creatinin creatinin huyết thanh: - Tiêu chuẩn: Dựa vào creatinin huyết thanh ngay khi vào viện và sau 3 - 7 ngày điều trị để xác định các bệnh nhân có RLCNT nặng thêm [11], [16], [31], [33]. + Nhóm có RLCNT nặng thêm khi creatinin máu tăng thêm ≥ 0,3mg/dl (26,5 µmol/l): (Nhóm 1) + Nhóm không có RLCNT nặng thêm khi creatinin máu bình thường, giảm hoặc tăng < 0,3mg/dl (26,5 µmol/l): (Nhóm 2) * Định lượng Glucose - Tiêu chuẩn: Glucose máu lúc đói ≥ 7mmol/l (≥ 126mg/dl), (đo khi bệnh nhân nhịn ăn ít nhất 8 tiếng) được gọi là tăng. * Cholesterol Sử dụng Kỹ thuật CHOD - PAP: cholesterol ester trong mẫu được thủy phân bằng enzym cholesterol esterase tạo cholesterol tự do. Giá trị Cholesterol bình thường trong huyết thanh: 3,9 - 5,2mmol/l. * Định lượng triglycerid: bằng phương pháp Enzym so màu.
  • 46. Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 36 Đánh giá rối loạn chuyển hoá lipid: Dựa vào giá trị cholesterol và triglycerid HT, trong nghiên cứu này chúng tôi lấy giá trị tham chiếu của người bình thường. * Cholesterol: 3,5 - 5,2mmol/l * Triglyceride <1,9mmol/l. * Số lượng hồng cầu [15]: Thấp: ≤ 4,0 g/l Bình thường: > 4 g/l * Hematocrit [15]: Hematocrit thấp: ≤ 0,38 Bình thường: > 0,38. * Hemoglobin: - Thiếu máu nhẹ: 90 ≤ Hb < 120g/l - Thiếu máu vừa: 60 ≤ Hb < 90g/l - Thiếu máu nặng: 30 ≤ Hb < 60g/l - Thiếu máu rất nặng: Hb < 30 g/l - Hemoglobin bình thường ≥ 120 g/l [15]. * Siêu âm Doppler tim: Phân số tống máu thất trái EF được xác định là giảm khi EF ≤ 50%. 2.6. Xử lý số liệu Số liệu sau khi thu thập được làm sạch, nhập liệu bằng phần mềm Epidata 3.1, xử lý theo phương pháp thống kê y học với phần mềm Stata 12.0. Các biến liên tục được biểu diễn dưới dạng số trung bình và độ lệch chuẩn (SD). So sánh các biến định lượng bằng kiểm định student t test không ghép cặp (unpaired student’s t - test). So sánh hai tỉ lệ hay nhiều tỉ lệ bằng bằng thuật toán Chi - square test [kiểm định Chi bình phương (χ2 )]. Tính tỉ suất chênh OR (Odds ratio) giữa hai tỉ lệ. Khi giá trị p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê.
  • 47. Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 37 2.7. Đạo đức trong nghiên cứu - Nghiên cứu được thực hiện với sự đồng ý của Hội đồng khoa học Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên và Ban lãnh đạo Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên. - Bệnh nhân và người nhà bệnh nhân được giải thích rõ mục tiêu và phương pháp nghiên cứu, tự nguyện tham gia vào nghiên cứu và có quyền rút khỏi nghiên cứu mà không cần giải thích. - Các thông tin do đối tượng nghiên cứu cung cấp được đảm bảo giữ bí mật. - Nghiên cứu chỉ mô tả, không can thiệp nên mọi chỉ định điều trị hoàn toàn do các bác sĩ điều trị quyết định theo tình trạng của bệnh nhân.
  • 48. Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 38 2.8. Sơ đồ nghiên cứu 2.1. Sơ đồ nghiên cứu BỆNH NHÂN SUY TIM KHÁM LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG CREATININ LẦN 1 CREATININ LẦN 2 NHÓM 1 NHÓM 2 MÔ TẢ TÌNH TRẠNG XÁC ĐỊNH YẾU TỐ LIÊN QUAN KẾT LUẬN ĐIỀU TRỊ SUY TIM
  • 49. Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 39 Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới Giới Nhóm tuổi Nam Nữ Tổng số p n % n % n % ≤ 49 19 59,38 13 40,62 32 100 > 0,05 50 – 59 22 44,0 28 56,0 50 100 60 – 69 29 46,03 34 53,97 63 100 ≥ 70 45 39,13 70 60,87 115 100 Tổng số 115 44,23 145 55,77 260 100 Tuổi trung bình X ±SD 64,46±14,4 67,52±12,61 66,17±13,49 Nhận xét: Độ tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 66,17±13,49, trong đó độ tuổi của nữ cao hơn nam. Tỷ lệ nam giới trong nghiên cứu (44,23%) thấp hơn nữ giới (chiếm 55,77%). Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo dân tộc và địa dư Địa dƣ Dân tộc TP – TT Nông thôn Tổng số n % n % n % Kinh 92 47,18 103 52,82 195 100 Tày 8 22,22 28 77,78 36 100 Nùng 1 9,09 10 90,91 11 100 Khác 4 22,22 14 77,78 18 100 Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân là (47,18% và 52,82%) ở thành phố và nông thôn (theo thứ tự) là người dân tộc Kinh. Tỷ lệ bệnh nhân ở nông thôn tham gia nghiên cứu chiếm 59,62%; cao hơn tỷ lệ bệnh nhân ở thành thị (40,38%).
  • 50. Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 40 11.54 40.77 47.69 Làm ruộng Cán bộ Khác Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp Nhận xét: Nhóm bệnh nhân có nghề nghiệp làm ruộng chiếm đông nhất (47,69%), tiếp theo là nhóm nghề cán bộ (40,77%) và tỷ lệ nhóm bệnh nhân làm nghề khác chiếm 11,54%. 40.0 38.5 13.9 7.7 0 10 20 30 40 50 60 < 3 năm 3 - 5 năm 5 - 10 năm > 10 năm Biểu đồ 3.2. Đặc điểm về tiền sử bị bệnh suy tim Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân nghiên cứu có thời gian bị bệnh suy tim dưới 3 năm chiếm nhiều nhất 40,0%; tiếp theo đó là nhóm có thời gian bị bệnh từ 3-5 năm 38,46% và thấp nhất là nhóm bệnh nhân trên 10 năm chiếm 7,69%.
  • 51. Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 41 75.57 22.31 1.92 Không điều trị Điều trị không thường xuyên Điều trị thường xuyên Biểu đồ 3.3. Đặc điểm về tìên sử điều trị suy tim Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân suy tim điều trị thường xuyên chiếm 75,77%; tỷ lệ không điều trị thường xuyên chiếm 22,31%. 3.2. Rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân điều trị suy tim 29.62 70.38 Có RLCNT nặng thêm Không có RLCNT nặng thêm Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ bệnh nhân suy tim có rối loạn chức năng thận nặng thêm trong đợt điều trị nội trú ở bệnh nhân suy tim. Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân suy tim có RLCNT nặng thêm (creatinin ≥ 26,5 µmol/l) chiếm 29,62%.
  • 52. Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 42 Bảng 3.3. Giá trị trung bình giữa creatinin và ure với tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm Chỉ số Nhóm 1 (n=77) Lần 1 Lần 2 Ure ( X SD) 9,15 ± 8,25 12,28 ± 10,15 Creatinin ( X SD) 111,56 ± 99,4 198,53 ± 60,29 Nhận xét: Giá trị trung bình của Ure ở lần 2 là 12,28 ± 10,15 và giá trị trung bình của Creatinine ở lần 2 là 198,53 ± 60,29. Bảng 3.4. Phân bố giai đoạn suy thận với tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim Creatinine Nhóm 1 (n=77) n % Giai đoạn 1 19 24,68 Giai đoạn 2 14 18,18 Giai đoạn 3 1 1,30 Giai đoạn 4 0 0 Tổng cộng 34 44,16 Nhận xét: Tỷ lệ bênh nhân có suy thận chiếm 44,16%; trong đó chiếm cao nhất là suy thận mức độ 1 chiếm 24,68%; tiếp theo đó là suy thận GĐ 2 với 18,18% và không có suy thận mức độ 4.
  • 53. Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 43 Bảng 3.5. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân suy tim có rối loạn chức năng thận nặng thêm theo tuổi Creatinine Tuổi Nhóm 1 (n = 77) n % ≤ 49 5 6,5 50 – 59 10 13,0 60 – 69 18 23,4 ≥ 70 44 57,1 Tổng cộng 77 100% Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có RLCNT nặng thêm chiếm cao nhất ở nhóm tuổi ≥ 70 với 57,1% tiếp đến là nhóm tuổi 60 - 69 và thấp nhất ở nhóm tuổi ≤ 49 với 6,5%. Bảng 3.6: Phân bố tỷ lệ bệnh nhân suy tim có rối loạn chức năng thận nặng thêm theo giới Creatinine Giới Nhóm 1 (n = 77) n % Nam 34 44,2 Nữ 43 55,8 Tổng cộng 77 100% Nhận xét: Tỷ lệ nữ giới là 55,8% và cao hơn nam giới 44,2% ở bệnh nhân suy tim có RLCNT nặng thêm
  • 54. Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 44 Bảng 3.7. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân suy tim có rối loạn chức năng thận nặng thêm theo mức độ tăng huyết áp Creatinine Mức độ THA Nhóm 1 (n =77 ) n % Không THA 39 50,6 THA độ I 22 28,6 THA độ II 12 15,6 THA độ III 4 5,2 Tổng cộng 77 100% Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân suy tim có RLCNT nặng thêm không THA chiếm cao nhất (50,6); tiếp theo đó là THA mức độ II với 28,6% và thấp nhất là THA mức độ III với 5,2%. Bảng 3.8. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân suy tim có rối loạn chức năng thận nặng thêm theo tiền sử suy thận Creatinine Tiền sử suy thận Nhóm 1 (n = 77 ) Nhóm 2 (n = 183 ) p n % n % Có suy thận từ trước (n = 13) 8 10,39 5 2,73 < 0,05 Không có suy thận từ trước (n = 247) 69 89,61 178 97,27 Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân suy tim có RLCNT nặng thêm ở nhóm bệnh nhân không có suy thận từ trước (89,61%) cao hơn ở nhóm bệnh nhân có suy thận từ trước (10,39%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
  • 55. Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 45 3.3. Liên quan giữa rối loạn chức năng thận nặng thêm với một số biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân suy tim Bảng 3.9. Liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng ở các bệnh nhân suy tim với tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm Đặc điểm lâm sàng Nhóm 1 (n = 77) Nhóm 2 (n = 183) p n % n % Khó thở (n = 254) 74 96,10 180 98,36 > 0,05 Đau ngực (n =189) 55 71,43 134 73,22 > 0,05 Ho khan (n = 119) 42 54,55 77 42,08 > 0,05 Rale ẩm ở phổi (173) 54 70,13 119 65,03 > 0,05 Phù (n = 162) 55 71,43 107 58,47 < 0,05 Gan to (n = 136) 48 62,34 88 48,09 < 0,05 Phản hồi gan- TMC(+) (n = 124) 45 58,44 79 43,17 < 0,05 Tràn dịch màng phổi (n = 69 ) 22 28,57 47 25,68 > 0,05 Nhịp tim nhanh ≥ 120ck /ph (n = 72) 28 36,36 44 24,04 < 0,05 Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân RLCNT nặng thêm có liên quan đến các triệu chứng lâm sàng như: phù, gan to, phản hồi gan - tĩnh mạch cổ (+) và nhịp tim nhanh ≥ 120ck /phút có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
  • 56. Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 46 Bảng 3.10. Liên quan một số thông số lâm sàng ở bệnh nhân suy tim với tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm. Creatinin Thông số Nhóm 1 (n = 77) Nhóm 2 (n = 183) p Nhịp tim ( X SD) (nhịp/phút ) 103,49 ± 27,61 103,39 ± 22,86 > 0,05 Huyết áp ( X SD) (mmHg) Tâm thu 126,51 ± 31,88 131,53 ± 25,66 > 0,05 Tâm trương 74,68 ± 16,35 82,24 ± 16,08 < 0,001 Nhịp thở (lần/ phút) 25,19 ± 3,79 23,34 ± 3,86 > 0,05 Độ NYHA Vào viện 3,13 ± 0,55 2,90 ± 0,55 < 0,05 Ra viện 2,66 ± 0,55 2,61 ± 0,58 > 0,05 BMI (kg/m2 ) 19,33 ± 2,37 20,34 ± 1,95 < 0,001 Nhận xét: HATr, độ suy tim lúc vào viện, BMI của nhóm bệnh nhân suy tim có RLCNT nặng thêm và nhóm bệnh nhân suy tim không có RLCNT nặng thêm có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
  • 57. Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 47 Bảng 3.11. Liên quan giữa mức độ suy tim với tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm Creatinin Mức độ suy tim Theo NYHA Nhóm 1 (n = 77) Nhóm 2 (n = 183) p n % n % NYHA II (n = 45) 7 9,09 38 20,77 < 0,05 NYHA III (n = 179) 53 68,83 126 68,85 NYHA IV (n = 36 ) 17 22,08 19 10,38 Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có RLCNT nặng thêm chiếm cao nhất ở nhóm bệnh nhân suy tim độ III chiếm 68,83%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Bảng 3.12. Liên quan giữa một số hình ảnh Xquang với tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim Creatinin Hình ảnh Xquang Nhóm 1 (n = 77) Nhóm 2 (n =183) OR (95%CI) p n % n % Tim to Có 63 81,82 127 69,40 1,98 (1,03 – 3,80) < 0,05 Không 14 18,18 56 30,60 Ứ huyết phổi Có 42 54,55 83 45,36 1,45 (0,85 – 2,46) > 0,05 Không 35 45,45 100 54,64 Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có hình ảnh Xquang tim to nguy cơ RLCNT nặng thêm cao gấp 1,98 lần (95%CI: 1,03 – 3,80) so với nhóm không có RLCNT nặng thêm, với p < 0,05.
  • 58. Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 48 Bảng 3.13. Liên quan đến chỉ số trên điện tim với tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim Creatinin Điện tim Nhóm 1 (n = 77) Nhóm 2 (n = 183 ) OR (95%CI) p n % n % Dày thất trái Có 26 33,77 38 20,77 1,95 (1,08 – 3,51) < 0,05 Không 51 66,33 145 79,23 Dày thất phải Có 5 6,49 5 2,73 2,47 (0,74 – 8,24) > 0,05 Không 72 93,51 178 97,27 Thiếu máu cơ tim Có 63 81,82 130 71,04 1,83 (0,95 – 3,52) > 0,05 Không 14 18,18 53 28,96 Loạn nhịp tim Có 51 66,23 92 50,27 1,94 (1,12 – 3,37) < 0,05 Không 26 33,77 91 49,73 Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân RLCNT nặng thêm ở nhóm có dày thất trái, loạn nhịp tim cao gấp (1,95 và 1,94) theo thứ tự so với nhóm không có dày thất trái và loạn nhịp tim với tỷ suất chênh 1,95 (95%CI: 1,08 – 3,51), 1,94 (95%CI: 1,12 – 3,37) theo thứ tự, với p < 0,05.