SlideShare a Scribd company logo

Nồng độ fructosamin huyết thanh trong đánh giá mức độ kiểm soát đường máu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2

•
•
TÀI LIỆU NGÀNH MAY
TÀI LIỆU NGÀNH MAY

Để xem full tài liệu Xin vui long liên hệ page để được hỗ trợ : https://www.facebook.com/thuvienluanvan01 HOẶC https://www.facebook.com/garmentspace/ https://www.facebook.com/thuvienluanvan01 https://www.facebook.com/thuvienluanvan01 tai lieu tong hop, thu vien luan van, luan van tong hop, do an chuyen nganh

Education
1 of 94
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC LÊ THỊ HƯƠNG THU NỒNG ĐỘ FRUCTOSAMIN HUYẾT THANH TRONG ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT ĐƯỜNG MÁU Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ THÁI NGUYÊN - NĂM 2016
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC LÊ THỊ HƯƠNG THU NỒNG ĐỘ FRUCTOSAMIN HUYẾT THANH TRONG ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT ĐƯỜNG MÁU Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: BSNT Nội khoa Mã số: NT 62 72 20 50 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS Trịnh Xuân Tráng THÁI NGUYÊN - NĂM 2016
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, do tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Trịnh Xuân Tráng. Các số liệu, kết quả được nêu trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chưa được công bố trong bất cứ công trình nghiên cứu nào khác. Nếu có gì sai trái, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Thái Nguyên, tháng 11 năm 2016 Tác giả Lê Thị Hương Thu
LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn: Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo - bộ phận Sau đại học, Bộ môn Nội - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên; Ban Giám đốc, Ban lãnh đạo khoa Khám bệnh, khoa Sinh hóa - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc của mình đến PGS.TS Trịnh Xuân Tráng - Phó Hiệu trưởng, giảng viên Bộ môn Nội, Trường Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên; thầy đã trực tiếp hướng dẫn và chỉ bảo tôi vô cùng tận tình trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Tôi xin gửi lời cảm ơn toàn thể cán bộ nhân viên, khoa Khám bệnh, khoa Sinh hóa - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và thu thập số liệu. Tôi xin cảm ơn Ban lãnh đạo, các bác sỹ và điều dưỡng khoa Nội tiết - Hô hấp đã luôn giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập. Cuối cùng, tôi xin dành những tình cảm yêu quý và biết ơn đến gia đình, bạn bè, đồng nghiệp những người đã luôn sát cánh, giúp đỡ và động viên tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu. Thái Nguyên, tháng 11 năm 2016 Tác giả Lê Thị Hương Thu
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ADA : American diabetes association – Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ BMI : Body mass index - Chỉ số khối cơ thể DCCT : Diabetes Control and Complications Trial ĐTĐ : Đái tháo đường FA : Fructosamin GA : Glycated Albumin HbA1C : Hemoglobin A1C HDL-C : High Density Lipoproteins Cholesterol IDF : International diabetes federation – Liên hiệp đái tháo đường Quốc tế LDL-C : Low Density Lipoproteins Cholesterol NGSP : National Glycohemoglobin Standardization Programe – chương trình chuẩn hóa glycohemoglobin quốc gia SGA : Serum Glycated Albumin SGP : Serum Glycated Protein SMBG : Self-monitoring of blood glucose TGMB : Thời gian mắc bê ̣nh THA : Tăng huyết áp WHO : World health organization – Tổ chức Y tế thế giới
MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................................................................................................... 1 Chương 1. TỔNG QUAN........................................................................................................................................ 3 1.1. Dịch tễ học bệnh đái tháo đường............................................................................................................. 3 1.2. Phân loại đái tháo đường.................................................................................................................................. 5 1.3. Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ typ 2............................................................................................................. 8 1.4. Đặc điểm lâm sàng và các biến chứng............................................................................................... 9 1.5. Các phương pháp điều trị đái tháo đường typ 2...................................................................13 1.6. Các chỉ số đánh giá kiểm soát đường máu.................................................................................17 1.7. Các nghiên cứu về fructosamin trong nước và nước ngoài......................................28 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................31 2.1. Đối tượng nghiên cứu.......................................................................................................................................31 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.......................................................................................................................................31 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................................................................................32 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.......................................................................................................32 2.3. Phương pháp nghiên cứu...............................................................................................................................32 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................................................................................32 2.3.2. Chỉ tiêu nghiên cứu........................................................................................................................................33 2.3.3. Phương pháp thu thập số liệu..............................................................................................................34 2.4. Vật liệu nghiên cứu..............................................................................................................................................38 2.5. Xử lý số liệu................................................................................................................................................................38 2.6. Đạo đức trong nghiên cứu............................................................................................................................39 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................................................................................41 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...............................................................................41 3.2. Đặc điểm nồng độ fructosamin huyết thanh của các đối tượng nghiên cứu..45
3.3. So sánh sự phù hợp của HbA1C và fructosamin huyết thanh trong đánh giá kiểm soát đường máu..........................................................................................................................................50 Chương 4. BÀN LUẬN..........................................................................................................................................55 4.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu..............................................................................55 4.2. Đặc điểm nồng độ fructosamin huyết thanh của đối tượng nghiên cứu.....58 4.3. So sánh sự phù hợp của frutosamin và HbA1C trong đánh giá kiểm soát đường máu.................................................................................................................................................................................63 KẾT LUẬN............................................................................................................................................................................69 KHUYẾN NGHỊ..............................................................................................................................................................71 TÀI LIỆU THAM KHẢO
DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Sự phân bố và gia tăng ĐTĐ theo khu vực.................................................................. 4 Bảng 1.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm HbA1C..............................23 Bảng 2.1. Phân loại tăng huyết áp ở người ≥ 18 tuổi..................................................................34 Bảng 2.2. Phân loại thể trạng theo BMI (WHO – 2000, phân loại dành riêng cho khu vực châu Á) ........................................................................................................................35 Bảng 2.3. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân ĐTĐ typ 2 (theo hội Nội tiết và ĐTĐ Việt Nam).............................................................................................37 Bảng 2.4. Ý nghĩa của hệ số Kappa...............................................................................................................39 Bảng 3.1. Tỷ lệ mắc bệnh và tuổi trung bình theo giới ...........................................................41 Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi.....................................................41 Bảng 3.3. Thời gian mắc bệnh của đối tượng nghiên cứu.....................................................42 Bảng 3.4. Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu luyện tập thê dục........................................................43 Bảng 3.5. Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu có tiền sử hút thuốc lá..........................................44 Bảng 3.6. Phân bố thể trạng theo BMI của đối tượng nghiên cứu...............................44 Bảng 3.7. Tiền sử gia đình liên quan đến THA, ĐTĐ...............................................................45 Bảng 3.8. Hàm lượng fructosamin trung bình của đối tượng nghiên cứu............45 Bảng 3.9. Hàm lượng fructosamin trung bình theo nhóm tuổi tại thời điểm T1........ 46 Bảng 3.10. Hàm lượng fructosamin trung bình theo thời gian mắc bệnh tại thời điểm T1............................................................................................................................................46 Bảng 3.11. Hàm lượng fructosamin trung bình theo protein niệu tại thời điểm T1..... 47 Bảng 3.12. Tương quan giữa hàm lượng fructosamin và chỉ số lipid máu tại thời điểm T1............................................................................................................................................47 Bảng 3.13. Kiểm soát đường máu thông qua chỉ số fructosamin của đối tượng nghiên cứu.................................................................................................................................................48
Bảng 3.14. Kiểm soát đường máu thông qua chỉ số fructosamin theo nhóm tuổi tại thời điểm T1.......................................................................................................................48 Bảng 3.15. Kiểm soát đường máu thông qua chỉ số Fructosamin theo thời gian mắc bệnh tại thời điểm T1.......................................................................................................49 Bảng 3.16. Kiểm soát đường máu thông qua chỉ số fructosamin theo protein niệu tại thời điểm T1......................................................................................................................49 Bảng 3.17. Hàm lượng HbA1C trung bình của đối tượng nghiên cứu ..................50 Bảng 3.18. Kiểm soát đường máu thông qua chỉ số HbA1C của đối tượng nghiên cứu.................................................................................................................................................50 Bảng 3.19. Tương quan giữa hàm lượng glucose, fructosamin và HbA1C.......51 Bảng 3.20. Sự phù hợp giữa hai phương pháp fructosamin và HbA1C trong đánh giá đối tượng nghiên cứu đạt mục tiêu (T1)..........................................53 Bảng 3.21. Sự phù hợp giữa hai phương pháp fructosamin và HbA1C trong đánh giá đối tượng nghiên cứu đạt mục tiêu (T2)..........................................54 Bảng 3.22. Sự phù hợp giữa hai phương pháp fructosamin và HbA1C trong đánh giá đối tượng nghiên cứu đạt mục tiêu (T3)..........................................54 Bảng 4.1. Kết quả nghiên cứu đánh giá cân bằng đường huyết theo HbA1C của một số tác giả. ................................................................................................................................65
DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ Hình 1.1. Các biến chứng của ĐTĐ..............................................................................................................13 Hình 1.2. Khuyến cáo điều trị ĐTĐ typ 2 theo ADA (2016)............................................17 Hình 1.3. Mô hình phân tử hemoglobin A.............................................................................................20 Biểu đồ 3.1. Phân bố nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu...........................................42 Biểu đồ 3.2. Tiền sử các bệnh lý liên quan............................................................................................43 Biểu đồ 3.3. Tương quan giữa fructosamin và HbA1C tại thời điểm T1..............52 Biểu đồ 3.4. Tương quan giữa fructosamin và HbA1C tại thời điểm T2..............52 Biểu đồ 3.5. Tương quan giữa fructosamin và HbA1C tại thời điểm T3..............53
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) là một trong những bệnh nội tiết - chuyển hóa có tốc độ tăng nhanh trên thế giới, đặc biệt là ở các nước đang phát triển; trong đó, đái tháo đường typ 2 chiếm tới 90 - 95% [25]. Bệnh có tính chất xã hội, gây ảnh hưởng rất lớn tới không chỉ ngành y tế mà cả kinh tế xã hội. Bệnh được đặc trưng bởi tình trạng rối loạn chuyển hóa glucid, protid và lipid do hậu quả của kháng insulin kết hợp với giảm chế tiết insulin tương đối hay tuyệt đối. Tăng glucose máu dẫn đến các biến chứng cấp tính và lâu ngày dẫn đến tình trạng tổn thương, rối loạn và suy giảm chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là tim, mắt, thận, thần kinh. Cùng với sự phát triển kinh tế kéo theo sự thay đổi lối sống công nghiệp làm giảm các hoạt động thể lực, tình trạng dồi dào về thực phẩm, tốc độ đô thị hóa nhanh và sự già đi của dân số đã tạo điều kiện thuận lợi cho bệnh đái tháo đường phát triển nhanh trên phạm vi toàn thế giới. Theo Hiệp hội Đái tháo đường Quốc tế (IDF - International Diabetes Federation), năm 2013, thế giới có khoảng 382 triệu người mắc đái tháo đường; dự tính đến năm 2035, tức trong vòng chưa đầy 25 năm tới con số này tăng trên 592 triệu người. Bệnh đái tháo đường là nguyên nhân gây ra khoảng 5,1 triệu ca tử vong trong năm 2013 [36]. Kiểm soát đường máu trong điều trị đái tháo đường là yếu tố then chốt để ngăn ngừa và làm chậm tiến triển các biến chứng của bệnh. Trong quá trình điều trị, các chỉ số glucose, HbA1C và fructosamin được dùng để theo dõi và đánh giá hiệu quả việc kiểm soát đường máu. Glucose máu phản ánh chính xác nồng độ glucose trong máu tại thời điểm lấy máu xét nghiệm nhưng không đánh giá được sự dao động của nồng độ glucose máu trong cả quá trình điều trị.
2 HbA1C (Hemoglobin A1C) là một chỉ số được dùng phổ biến trong theo dõi bệnh nhân đái tháo đường. HbA1C phản ánh đường máu trung bình của bệnh nhân trong thời gian khoảng 3 tháng trước đó và có ý giá trị dự đoán các biến chứng của bệnh. Tuy nhiên, HbA1C không cho phép đánh giá kiểm soát đường máu trong thời gian ngắn (2 - 3 tuần) và nhiều trường hợp xét nghiệm HbA1C không đáng tin cậy như bệnh nhân thiếu máu, rối loạn cấu trúc huyết sắc tố… [41]. Fructosamin là sản phẩm đường hóa của albumin, phản ánh lượng đường trong phức hợp của glucose với albumin. Glucose gắn vào albumin theo tỷ lệ thuận và một chiều, tức là khi đã gắn vào sẽ không tách rời. Thời gian tồn tại của Fructosamin trong máu tương đương với albumin (thời gian bán hủy của albumin là 14 - 20 ngày). Vì vậy, fructosamin có giá trị thăm dò kết quả điều trị được sớm hơn so với HbA1C: khoảng 1 - 3 tuần so với HbA1C là 6 - 8 tuần [27]. Ngoài ra, trong những trường hợp xét nghiệm HbA1C không phản ánh chính xác sự dao động của đường máu thì xét nghiệm fructosamin được thực hiện thay thế [39]. Khoa khám bệnh - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên quản lý một lượng lớn bệnh nhân đái tháo đường và xét nghiệm fructosamin huyết thanh mới được triển khai. Để có căn cứ khoa học giúp cho việc quản lý, chăm sóc bệnh nhân đái tháo đường được tốt hơn, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nồng độ fructosamin huyết thanh trong đánh giá mức độ kiểm soát đường máu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên” với mục tiêu: 1. Mô tả nồng độ fructosamin huyết thanh ở các bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. 2. So sánh sự phù hợp của fructosamin huyết thanh và HbA1C trong đánh giá mức độ kiểm soát đường máu ở các đối tượng trên.
3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Dịch tễ học bệnh đái tháo đường ĐTĐ là một bệnh mạn tính xuất hiện khi cơ thể không thể sản xuất đủ hormon insulin hoặc không thể sử dụng insulin một cách hiệu quả [25]. Insulin là một hormon được sản xuất từ tuyến tụy, cho phép glucose từ máu đi vào trong tế bào nơi glucose được chuyển thành năng lượng cho các hoạt động chức năng của cơ thể. Người bị ĐTĐ không hấp thu glucose như bình thường và glucose vẫn lưu hành trong máu (tình trạng tăng glucose máu) gây tổn hại đến các mô của cơ thể theo thời gian. Các tổn thương này dẫn đến các biến chứng suy giảm chức năng và đe dọa tính mạng của người bệnh. Trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển của kinh tế xã hội, lối sống công nghiệp, giảm thiểu các hoạt động thể lực, dồi dào về thực phẩm, dư thừa về năng lượng đã tạo điều kiện thuận lợi cho sự phát triển của bệnh ĐTĐ, đặc biệt là ĐTĐ typ 2. 1.1.1. Trên thế giới Theo thống kê của Hiệp hội Đái tháo đường Quốc tế (IDF - International Diabetes Federation) qua các thời kỳ, số người mắc bệnh ĐTĐ và gánh nặng của bệnh đối với xã hội không ngừng gia tăng. Trong ấn bản thứ 6 về “Diabets atlas - bản đồ bệnh đái tháo đường” năm 2013, IDF ước tính thế giới có khoảng 382 triệu người mắc ĐTĐ, chiếm 8,3% dân số thế giới. Nếu duy trì tốc độ phát triển như vậy, dự tính đến năm 2035 số người mắc ĐTĐ sẽ là khoảng 592 triệu người, chiếm 8,8% dân số thế giới tại thời điểm đó. Như vậy, trong vòng chưa đầy 25 năm, số người mắc ĐTĐ được dự tính là sẽ tăng 55%, đây là một tốc độ đáng báo động [36].
4 Một thực trạng đáng lo ngại đó là có tới 80% bệnh nhân ĐTĐ sống ở các nước có thu nhập thấp và trung bình và tốc độ phát triển bệnh ở các khu vực này cũng rất cao [36]. Bảng 1.1. Sự phân bố và gia tăng ĐTĐ theo khu vực Khu vực Năm 2013 (Triệu người) Năm 2035 (Triệu người) Tăng (%) Châu Phi 19,8 41,4 109 Trung Đông và Bắc Phi 34,6 67,9 96 Đông Nam Á 72,1 123,0 71 Nam và Trung Mỹ 24,1 38,5 60 Tây Thái Bình Dương 138,2 201,8 46 Bắc Mỹ và Caribean 36,7 50,4 37 Châu Âu 56,3 68,9 22 Thế giới 382 592 55 ĐTĐ tạo nên một gánh nặng rất lớn trên phạm vi toàn cầu do mức độ phổ biến, sự gia tăng nhanh chóng và các biến chứng mà bệnh gây ra. Phần đông bệnh nhân ĐTĐ có độ tuổi từ 40 - 59 tuổi, đây là lứa tuổi lao động nên việc mắc bệnh ảnh hưởng không nhỏ đến khả năng lao động của người bệnh. Trong năm 2013, có hơn 21 triệu trẻ em sinh ra bị ảnh hưởng bởi ĐTĐ thai kỳ. Cũng trong năm 2013 ĐTĐ gây ra khoảng 5,1 triệu ca tử vong trên toàn thế giới và chi phí y tế cho việc chăm sóc bệnh nhân ĐTĐ ước tính trên 548 tỷ đô la, dự tính đến năm 2035 con số này sẽ là trên 627 tỷ đô la [36]. Một vấn đề đang được quan tâm đó là ĐTĐ không được chẩn đoán do tình trạng quản lý bệnh ĐTĐ còn nhiều yếu kém. Tình trạng này không chỉ xảy ra ở các nước đang phát triển, thậm chí ngay cả ở các nước phát triển tỷ lệ ĐTĐ không được chẩn đoán cũng rất phổ biến. Cũng theo ước tính của IDF,
5 năm 2013 có khoảng 175 triệu trường hợp ĐTĐ không được chẩn đoán. Hầu hết các trường hợp này là ĐTĐ typ 2 [36]. Các nghiên cứu đã chỉ ra rất nhiều trường hợp ĐTĐ không được chẩn đoán đã có biến chứng như bệnh thận mạn tính, bệnh võng mạc, thần kinh và tim mạch. Người ta nhận thấy việc chẩn đoán ĐTĐ giống như một tảng băng, phần nổi - phần được chẩn đoán - chiếm một phần nhỏ, còn phần chưa được chẩn đoán chính là phần chìm của tảng băng này [70]. ĐTĐ đã, đang và sẽ là một “đại dịch” trên phạm vi toàn thế giới. Đó không chỉ là vấn đề của ngành y tế mà đòi hỏi sự phối hợp hành động trên nhiều lĩnh vực. 1.1.2. Tại Việt Nam Theo một điều tra dịch tễ học của bệnh viện Nội tiết Trung ương năm 2012, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ tại các vùng miền Núi phía Bắc, Đồng bằng sông Hồng, Duyên hải miền Trung, Tây Nguyên, Đông Nam Bộ, Tây Nam Bộ lần lượt là: 4,82%; 5,81%; 6,37%; 3,82%; 5,95%; 7,18% và toàn quốc là 5,42%. Tỷ lệ mắc rối loạn dung nạp glucose máu của các vùng trên lần lượt là 10,7%; 11,25%; 13,06%; 10,7%; 17,53%; 13,58% và toàn quốc là 13,68%. Phần lớn người dân hiểu biết về bệnh ở mức độ thấp, chỉ có 0,3% có kiến thức tốt. Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ trong hai cuộc điều tra năm 2002 và 2012 cho thấy sau 10 năm tỷ lệ mắc ĐTĐ tăng từ 2,7% lên 5,42%; tăng khoảng 201%, đây là tỷ lệ báo động về sự gia tăng bệnh ĐTĐ tại Việt Nam [1]. 1.2. Phân loại đái tháo đường Theo quan điểm hiện nay, ĐTĐ được phân loại như sau [5], [26]: 1.2.1. Đá i thá o đường typ 1 ĐTĐ typ 1 được gây ra bởi phản ứng tự miễn dịch khi hệ thống miễn dịch của cơ thể tấn công vào các tế bào β của tụy. Kết quả của quá trình này là cơ thể không thể sản xuất đủ insulin để đáp ứng nhu cầu chuyển hóa. Cơ chế
6 bệnh sinh của bệnh vẫn chưa được hiểu biết một cách đầy đủ. Bệnh có thể xuất hiện ở bất kỳ lứa tuổi nào, nhưng thường gặp nhất ở trẻ em và người trẻ. Bệnh nhân ĐTĐ typ 1 phải dùng insulin để duy trì nồng độ glucose bình thường trong máu. ĐTĐ typ 1 thường xuất hiện đột ngột và có thể có các triệu chứng: khát nước và khô miệng, đái nhiều, đói nhiều, cảm giác mệt mỏi, giảm cân đột ngột, chậm lành vết thương, nhiễm trùng tái phát,… 1.2.2. Đá i thá o đường typ 2 ĐTĐ typ 2 thường gặp nhất, chiếm 90 - 95% các trường hợp ĐTĐ [25]. Bệnh được đặc trưng bởi sự rối loạn hoạt động hay rối loạn tình trạng tiết insulin kèm theo kháng insulin. Do các triệu chứng của bệnh thường kín đáo, diễn biến một cách âm thầm nên ĐTĐ typ 2 thường không được chẩn đoán trong nhiều năm. Mặc dù nguyên nhân gây bệnh chưa được biết một cách rõ ràng, nhưng có nhiều yếu tố nguy cơ của bệnh đã được ghi nhận, bao gồm [13]:  Béo phì  Chế độ ăn, uống thừa năng lượng  Lối sống tĩnh tại  Tuổi cao  Tiền sử gia đình liên quan đến ĐTĐ  Dân tộc  Tăng đường máu trong thời kỳ mang thai Ngược lại với ĐTĐ typ 1, đa phần các bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có thể kiểm soát đường máu thông qua việc điều chỉnh chế độ ăn, uống, tăng cường hoạt động thể lực và sử dụng thuốc uống hạ đường máu. Khi không thể duy trì đường máu như mong muốn bằng các biện pháp trên, insulin sẽ được bổ sung vào chế độ điều trị [25].
7 1.2.3. Đái tháo thường thai kỳ Là tình trạng giảm dung nạp glucose hoặc ĐTĐ được phát hiện lần đầu trong lúc mang thai (không loại trừ khả năng bệnh nhân đã có giảm dung nạp glucose hoặc ĐTĐ từ trước nhưng chưa được phát hiện). Với ĐTĐ thai kỳ, tỷ lệ cao bệnh nhân được phát hiện ở giai đoạn muộn của thai kỳ hơn là giai đoạn sớm. Phần lớn các trường hợp sau sinh đường máu có thể trở về bình thường. Tuy nhiên, những trường hợp ĐTĐ thai kỳ này có nguy cơ phát triển thành ĐTĐ typ 2 trong tương lai. ĐTĐ thai kỳ nếu không được phát hiện và điều trị tốt sẽ có những tác động tiêu cực đến cả người mẹ và thai nhi [5]. 1.2.4. Các thể đá i thá o đường khác [5] − Thiếu hụt di truyền chức năng tế bào β: MODY 1, MODY 2, MODY 3, AND ty lạp thể (mitochondrial) − Thiếu hụt di truyền về tác động của insulin: Kháng insulin typ A, hội chứng Leprechaunism, hội chứng Rabson-Mendelhall, ĐTĐ teo mô mỡ. − Bệnh tuyến tụy ngoại tiết: Viêm tụy mạn, xơ sỏi tụy, chấn thương tụy, cắt tụy toàn bộ, ung thư tụy, xơ nang tụy. − ĐTĐ thứ phát sau các bệnh nội tiết: Bệnh to đầu chi, hội chứng Cushing, cường giáp, u tủy thượng thận, u tế bào tiết glucagon,… − ĐTĐ do thuốc hoặc hóa chất: Glucocorticoid, hormone tuyến giáp, thiazide, interferon,… − Nhiễm khuẩn: Virus sởi, quai bị, cytomegalovirus − Hội chứng di truyền kết hợp với bệnh ĐTĐ: Hội chứng Down, hội chứng Klinefelter, hội chứng Turner,…
8 1.3. Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường typ 2 ĐTĐ typ 2 là bệnh hình thành do tác động qua lại của các yếu tố di truyền và yếu tố môi trường (mắc phải). Vai trò của yếu tố di truyền đã được chứng minh trên nghiên cứu các trường hợp sinh đôi. Vai trò của yếu tố môi trường cũng đã được chứng minh trong rất nhiều nghiên cứu gần đây. Yếu tố di truyền và mắc phải có vai trò quyết định gây ra bệnh ĐTĐ typ 2 thông qua cơ chế gây kháng insulin ở tổ chức mỡ và cơ vân, sản xuất glucose quá mức ở gan và sự khiếm khuyết tế bào β. 1.3.1. Vai trò của sự đề kháng insulin Đề kháng insulin tức giảm độ nhạy cảm với insulin của các tổ chức. Ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2, insulin không có khả năng thực hiện những tác động của mình như ở những người bình thường, biểu hiện thông thường bằng sự gia tăng nồng độ insulin trong máu. Từ lâu người ta đã nhận thấy đáp ứng chuyển hoá với insulin (sự nhạy cảm với insulin) bị suy giảm trong một số tình trạng sinh lý và bệnh lý như béo phì, thai nghén, bị bệnh cấp tính, đái tháo đường typ 2. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh khởi đầu của sự xuất hiện bệnh ĐTĐ typ 2 đều bắt đầu từ kháng insulin. Những yếu tố mắc phải như béo phì, ít hoạt động thể lực, tuổi cao là những yếu tố quan trọng góp phần gây ra kháng insulin. Nhưng kháng insulin vẫn là một đặc điểm di truyền có vai trò quyết định ở tất cả các bệnh nhân ĐTĐ typ 2. Do rất khó đo lường sự đề kháng insulin trong thực tế và sự đề kháng insulin không hằng định trên một bệnh nhân, nên việc xác định vai trò của sự suy giảm độ nhạy cảm với insulin (hay sự đề kháng insulin) trong nguyên nhân của ĐTĐ typ 2 gặp nhiều khó khăn [2], [15].
9 1.3.2. Cơ chế rối loạn hoạt động của tế bào β Cơ chế chính gây rối loạn hoạt động của tế bào β trong bệnh ĐTĐ typ 2 chưa rõ, tuy nhiên chắc chắn là có sự kết hợp của yếu tố di truyền và yếu tố mắc phải. Các nghiên cứu cho thấy khối tế bào β bị giảm đi ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2. Giải thích cho hiện tượng này có một số giả thuyết như sau: 1) Sự tích lũy mỡ ở tế bào β làm tăng quá trình chết theo chương trình của tế bào; 2) Vai trò của IAPP (islet amyloid polypeptide) là chất độc gây tăng chết tế bào β theo chương trình; 3) Bất thường chế tiết insulin ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 được cải thiện khi glucose máu được kiểm soát tốt [15]. 1.4. Đặc điểm lâm sàng và các biến chứng 1.4.1. Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng bệnh ĐTĐ rất đa dạng, các triệu chứng kinh điển được mô tả trong y văn là: Ăn nhiều, uống nhiều, đái nhiều, mệt mỏi, sút cân. Nhưng thông thường người bệnh ĐTĐ typ 2 được phát hiện một cách tình cờ hoặc đến viện vì các triệu chứng khác nhau như [14], [15]:  Triệu chứng về da: Khô da, mụn nhọt, hoại tử mỡ da.  Triệu chứng tim mạch: Đau thắt ngực, thiểu năng mạch vành, thiếu máu cơ tim.  Triệu chứng hô hấp: Viêm phổi, viêm phế quản do tạp khuẩn.  Triệu chứng tiêu hoá: Viêm lợi, viêm quanh răng, viêm dạ dày, rối loạn tiêu hoá.  Triệu chứng tiết niệu: Viêm thận bể thận cấp hoặc mạn. 1.4.2. Biến chứng Biến chứng của bệnh ĐTĐ rất đa dạng, bao gồm các biến chứng cấp tính và các biến chứng mạn tính. - Các biến chứng cấp tính gồm có hôn mê do toan ceton, hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu, hôn mê do toan lactic và hôn mê do hạ đường huyết. Đây là
10 những biến chứng nguy hiểm có nguy cơ tử vong cao nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời, tích cực [14]. - Các biến chứng mạn tính là do tổn thương mạn tính các mạch máu, thần kinh của các cơ quan trong cơ thể do tác động của tăng đường máu kéo dài. Sự xuất hiện của các biến chứng này nhanh hay chậm phụ thuộc vào việc bệnh nhân có được chẩn đoán sớm và kiểm soát đường máu một cách chặt chẽ hay không. * Bệnh lý tim mạch: Bệnh tim mạch là nguyên nhân gây tử vong và tàn tật phổ biến nhất ở bệnh nhân ĐTĐ [70]. Các bệnh tim mạch thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ là đau ngực, nhồi máu cơ tim, suy tim, đột quỵ, bệnh động mạch ngoại vi. Ở bệnh nhân ĐTĐ, tăng huyết áp và cholesterol máu cao là các yếu tố nguy cơ góp phần làm gia tăng biến cố tim mạch [25]. * Bệnh thận mạn tính: ĐTĐ là một trong những nguyên nhân hàng đầu của bệnh thận mạn tính. Bệnh được gây ra bởi tình trạng tổn thương các mạch máu nhỏ ở thận, làm cho thận giảm dần chức năng, cuối cùng dẫn đến suy thận. Duy trì đường máu, huyết áp và cholesterol máu trong giới hạn bình thường làm giảm nguy cơ bệnh thận do ĐTĐ [64]. Hiện nay, microalbumin niệu được khuyến cáo đưa vào sử dụng để phát hiện tổn thương thận ở giai đoạn sớm do ĐTĐ [17]. * Bệnh mạch máu ngoại vi: ĐTĐ và hút thuốc lá là hai yếu tố chính gây ra bệnh mạch máu ngoại vi. Đối với bệnh nhân ĐTĐ, nguy cơ mắc bệnh mạch máu ngoại vi gia tăng cùng với tuổi, thời gian mắc bệnh và sự xuất hiện của biến chứng thần kinh ngoại vi. Điều trị cần tích cực và kiểm soát chặt chẽ các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và bỏ thuốc lá [64]. Bệnh nhân cần được siêu âm
11 Doppler mạch chi dưới hàng năm để phát hiện kịp thời để phát hiện các mảng xơ vữa hình thành trong lòng mạch. * Biến chứng mắt: Điển hình là bệnh lý võng mạc do ĐTĐ. Bệnh võng mạc do ĐTĐ là biến chứng vi mạch ở cả ĐTĐ typ 1 và typ 2, xuất hiện ở gần như toàn bộ bệnh nhân ĐTĐ typ 1 và hơn 77% trường hợp ĐTĐ typ 2. Bệnh lý võng mạc do ĐTĐ là nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa ở các nước công nghiệp và là nguyên nhân gây mù ngày càng phổ biến ở các nước thu nhập thấp và trung bình. WHO ước tính rằng, bệnh lý võng mạc do ĐTĐ gây 4,8% trong số 37 triệu trường hợp mù lòa trên thế giới [69]. Ngoài ra có thể gặp biến chứng đục thuỷ tinh thể, liệt cơ vận nhãn, tăng nhãn áp,… * Biến chứng thần kinh: Biến chứng thần kinh là một dạng biến chứng hay gặp ở bệnh nhân ĐTĐ, biểu hiện ở nhiều dạng khác nhau, thường gặp là biến chứng thần kinh tự động (liệt dạ dày, đại tràng, đờ bàng quang, liệt dương ở nam giới,…) và biến chứng thần kinh ngoại vi (tê bì, dị cảm, tăng cảm giác đau, rối loạn phản xạ gân xương,…). Các tổn thương khác như liệt dây thần kinh sọ, teo cơ ít gặp hơn [15]. * Biến chứng nhiễm khuẩn: Các bệnh lý nhiễm khuẩn như nhiễm nấm, vi khuẩn, virus thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ hơn so với những người khỏe mạnh do tổn thương mạch máu, thần kinh làm giảm khả năng tự bảo vệ của cơ thể chống lại các tác nhân bên ngoài như các khả năng hóa ứng động bạch cầu, khả năng tưới máu cho vết thương… Vì vậy, bệnh lý nhiễm khuẩn ở các bệnh nhân ĐTĐ cũng có tiên lượng nặng hơn. Các nhiễm khuẩn thường gặp như nhiễm khuẩn da niêm
12 mạc, nhiễm khuẩn đường hô hấp, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, nhiễm khuẩn ổ bụng,… [15] * Bệnh lý bàn chân do ĐTĐ: Bệnh nhân ĐTĐ có thể xuất hiện nhiều vấn đề về bàn chân, đó là kết quả của quá trình tổn thương thần kinh và mạch máu. Loét bàn chân do ĐTĐ là một trong số các nguyên nhân chính khiến bệnh nhân phải nhập viện, cắt cụt chi và làm tăng chi phí điều trị. Những người bị ĐTĐ có nguy cơ cắt cụt chi cao gấp 25 lần so với những người không bị ĐTĐ [25]. Kiểm soát tốt đường máu làm giảm đáng kể tỷ lệ cắt cụt chi, thậm chí ở những bệnh nhân đã bị cắt cụt thì chân còn lại và cuộc sống của họ vẫn được đảm bảo nhờ việc kiểm soát tốt đường máu và chăm sóc bàn chân tốt. * Các biến chứng cho thai kỳ: Phụ nữ bị ĐTĐ dù ở typ nào khi mang thai cũng có nguy cơ cao xuất hiện biến chứng nếu không được theo dõi và kiểm soát đường máu chặt chẽ. Đường máu cao trong thời kỳ mang thai có thể gây các bất thường cho thai nhi, tăng kích thước và trọng lượng thai nhi, sản xuất thừa insulin,… Điều này dẫn đến hàng loạt các vấn đề khi sinh như chấn thương cho cả mẹ và con, hạ đường máu đột ngột ở trẻ, tăng tỷ lệ tử vong chu sinh. Những bà mẹ có ĐTĐ thai kỳ và con của họ đều có nguy cơ cao bị mắc ĐTĐ typ 2 [5]. * Các biến chứng khác: ĐTĐ có một mối liên quan đến sức khỏe răng miệng, như tăng nguy cơ viêm lợi ở những người kiểm soát đường máu kém. Viêm lợi tái phát là nguyên nhân chính dẫn đến mất răng ở bệnh nhân ĐTĐ. Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra liên quan giữa ĐTĐ typ 2 và tình trạng ngừng thở khi ngủ, ước tính khoảng 40% bệnh nhân ngừng thở khi ngủ có ĐTĐ [25].
13 Hình 1.1. Các biến chứng của ĐTĐ 1.5. Các phương pháp điều trị đái tháo đường typ 2 Cho đến nay chưa có phương pháp nào có thể điều trị khỏi bệnh ĐTĐ, tuy nhiên nếu bệnh nhân ĐTĐ được quản lý và điều trị đúng đắn, bệnh nhân sẽ có cuộc sống gần như bình thường. Ngược lại, nếu không được điều trị tốt thì bệnh sẽ tiến triển ngày một nặng hơn và gây những biến chứng nặng nề. Quan điểm hiện nay trong khi điều trị bệnh nhân ĐTĐ typ 2 là “cá thể hóa”, tức là khi điều trị cần linh hoạt, tuỳ bệnh nhân cụ thể mà thầy thuốc đưa ra chỉ định điều trị phù hợp [25].
14 1.5.1. Chế độ ăn, uống Tiết chế ăn, uống là nền tảng của điều trị và phòng ngừa ĐTĐ, với mục đích nhằm đảm bảo cung cấp dinh dưỡng, cân bằng đầy đủ về lượng và chất để có thể duy trì đường máu và cân nặng phù hợp, đảm bảo cho người bệnh có đủ sức khoẻ để hoạt động và công tác. Thực tế, không có một công thức tính cụ thể về chế độ ăn cho tất cả các bệnh nhân ĐTĐ typ 2 vì chế độ ăn cụ thể phụ thuộc vào nhiều yếu tố: + Thể trạng gầy, béo + Có lao động thể lực hay không + Tập quán ăn uống + Kinh tế gia đình Dựa vào những yếu tố trên mà người thầy thuốc có thể đưa ra những chế độ ăn hợp lý cho từng người bệnh. 1.5.2. Chế độ vận động thể lực Vận động, thể dục hợp lý giúp cải thiện tác dụng insulin, giảm tình trạng đề kháng insulin, giảm glucose máu lúc đói, glucose máu sau ăn, cải thiện các rối loạn chuyển hóa, tim mạch và tâm lý ở bệnh nhân ĐTĐ. Nguyên tắc: Vận động đều đặn hằng ngày với mức độ tương đương nhau. Vận động vừa sức và kéo dài có lợi hơn là vận động nhiều trong thời gian ngắn. Cần biết rằng, vận động quá mức làm tăng tiết các hormon gây tăng glucose máu, có hại hơn có lợi [5]. 1.5.3. Phương pháp điều trị dùng thuốc viên hạ đường máu Các loại thuốc hạ đường máu được chỉ định sau khi chế độ ăn và vận động thể lực bị thất bại trong việc kiểm soát đường máu. Việc sử dụng thuốc phải luôn luôn đi kèm với các nguyên tắc về tiết chế ăn uống và vận động.
15 Các nhóm thuốc hạ glucose máu dùng đường uống − Sulfamid hạ đường máu: Các Sulfamid này thuộc nhóm sulfonylureas. Hiện nay, thuốc được dùng phổ biến để điều trị ĐTĐ typ 2. Gồm 3 thế hệ: Thế hệ 1 (Tolbutamid, chloropropamid) hiện nay không còn sử dụng trên lâm sàng, thế hệ 2 (gliclazid, glibenclamid), thế hệ 3 (glimepiride). Cơ chế tác dụng chính của các Sulfamide hạ đường máu là kích thích tuỵ tăng tiết insulin nội sinh [19]. Tác dụng phụ đáng lưu ý của nhóm thuốc này là gây tăng cân và hạ đường máu, nhất là các thuốc có thời gian bán thải dài, người già và bệnh nhân suy thận [19]. − Nhóm Biguanid: Biguanid là nhóm thuốc chống tăng đường máu, không gây hạ đường máu ở người bình thường. Mặc dù các thuốc này có tác dụng hạ glucose máu rõ rệt ở những người ĐTĐ nhưng cơ chế tác dụng còn chưa được rõ. Một số tác giả cho rằng, thuốc tác dụng thông qua sự tăng dung nạp glucose, ức chế tân tạo glucose, tăng tổng hợp glycogen ở gan và làm tăng tác dụng của insulin ở ngoại vi. Hiện nay nhóm biguanid được sử dụng trong điều trị ĐTĐ chỉ còn metformin [19]. − Các thuốc uống hạ đường máu khác: Ngoài hai nhóm thuốc chính kể trên, hiện nay có nhiều nhóm thuốc khác cũng được sử dụng trong điều trị ĐTĐ typ 2: Nhóm không sulfonylurea (meglitinid, nateglinid), nhóm acarbose (glucobay), ... Một số thuốc ĐTĐ mới - được coi là triển vọng mới trong điều trị ĐTĐ như nhóm thuốc làm tăng hiệu ứng incretin, thuốc ức chế DPP-4, thuốc đồng vận GLP-1, nhóm thuốc ức chế tái hấp thu đường ở ống thận,…[6]
16 1.5.4. Insulin trong điều trị đái tháo đường typ 2 Trong ĐTĐ typ 2, sự tăng đường máu là do giảm tiết hay có sự đề kháng insulin nên phương pháp điều trị chủ yếu là điều chỉnh chế độ ăn và dùng thuốc viên hạ đường máu. Tuy nhiên, bệnh nhân bị bệnh ĐTĐ typ 2 kéo dài, tuỵ mất dần khả năng bài tiết insulin, gây thiếu hụt insulin. Lúc này, người bệnh ĐTĐ typ 2 cần một lượng insulin đưa vào cơ thể để đáp ứng nhu cầu chuyển hoá đường. Insulin là chỉ định bắt buộc trong các trường hợp bệnh nhân có đường máu quá cao; các trường hợp hôn mê do toan ceton, toan lactic, tăng áp lực thẩm thấu; bệnh nhân trong tình trạng nhiễm trùng, phẫu thuật; có biến chứ ng suy gan, suy thâ ̣n …[15], [55]. Insulin luôn giữ vai trò quan trọng trong điều trị ĐTĐ vì vai trò đối với chuyển hóa các chất carbonhydrat, lipid, protid của cơ thể và khả năng kiểm soát đường máu toàn diện, không giới hạn, sử dụng được cho nhiều tình trạng bệnh lý [58]. Từ thế hệ insulin được chiết xuất từ động vật (heo, bò), đến thế hệ insulin standard - human insulin sản xuất theo công nghệ r-DNA là insulin có cấu trúc giống 100% với insulin do tụy người sản xuất. Các insulin thế hệ mới (insulin analogs) tuy cũng sản xuất theo công nghệ r-DNA nhưng cấu trúc chỉ giống 99,99% với insulin do tụy người sản xuất, bằng cách thay 1-2 acid amin trên cấu trúc, insulin annalogs đã ra đời. Các loại analogs theo thời gian tác dụng bao gồm insulin tác dụng nền (basal analogs: glargine, detemir), insulin tác dụng nhanh (rapid analogs: lispo, aspart, glulisine), insulin trộn sẵn (pre-mixed varieties). Ưu thế của insulin annalogs là tác dụng giống như insulin nội sinh nên hiệu quả, an toàn, ít nguy cơ hạ đường máu, ít tăng cân, dung nạp tốt, tác dụng ổn định [6]. Hiện nay, insulin dạng uống và insulin dạng hít (inhaled insulin) đã và đang được nghiên cứu để đưa vào sử dụng [6].
17 * Vấn đề tuân thủ trong điều trị đái tháo đường "Tuân thủ" là sự tuân theo các ý muốn của người khác, trong điều trị ĐTĐ đó là sự tuân theo của bệnh nhân đối với các hướng dẫn điều trị của thầy thuốc. Sự tuân thủ liên quan đến các thuốc được chỉ định hoặc các biện pháp điều trị khác và thái độ hợp tác của bệnh nhân. Trong quá trình điều trị mỗi bệnh nhân sẽ được thầy thuốc xây dựng cho một chế độ điều trị cụ thể về chế độ ăn uống, sinh hoạt và chế độ thuốc hàng ngày. Hình 1.2. Khuyến cáo điều trị ĐTĐ typ 2 theo ADA (2016) [25] 1.6. Các chỉ số đánh giá kiểm soát đường máu 1.6.1. Chỉ số glucose máu Chỉ số glucose máu phản ánh chính xác nồng độ glucose máu tại thời điểm lấy máu làm xét nghiệm. Định lượng đường máu là xét nghiệm phổ biến
18 nhất và sớm nhất được sử dụng trong chẩn đoán và theo dõi điều trị bệnh ĐTĐ [44]. − Định lượng đường máu lúc đói: Đây là một xét nghiệm thường quy, được làm phổ biến nhất trong chẩn đoán cũng như trong quá trình điều trị bệnh nhân ĐTĐ. Bệnh nhân cần nhịn đói trước khi lấy máu xét nghiệm ít nhất 8 - 10 giờ, thời điểm lấy máu thường vào buổi sáng khi mà bệnh nhân đã nhịn đói qua đêm. Giá trị bình thường ≤ 5,6 mmol/l [11]. − Định lượng đường máu sau ăn (2 giờ): Đường máu bắt đầu tăng sau ăn khoảng 10 phút. Ở người bình thường, nồng độ đường máu sẽ đạt đỉnh sau ăn khoảng 1 giờ và không vượt quá 7,8 mmol/l. Sau 2 - 3 giờ, nồng độ đường máu sẽ trở về giới hạn bình thường, tuy nhiên sự tiêu hóa và hấp thu carbonhydrat còn tiếp tục sau 5 - 6 giờ. Ở người mắc ĐTĐ, đường máu sau ăn sẽ tăng dai dẳng, không trở về bình thường sau 2 - 3 giờ. Nhiều nghiên cứu gần đây đã chứng minh sự tăng nhanh và kéo dài của đường máu sau ăn tạo ra các đáp ứng mô và góp phần vào sự hình thành các biến chứng của bệnh ĐTĐ [25]. Do đó ngoài đường máu lúc đói, cần căn cứ vào kết quả đường máu sau ăn để điều chỉnh chế độ điều trị phù hợp. − Tự theo dõi đường máu (SMBG - Self-monitoring of Blood Glucose): Các thử nghiệm lâm sàng chính ở các bệnh nhân ĐTĐ điều trị bằng insulin sử dụng SMBG như là một phần của can thiệp đa yếu tố để chứng minh lợi ích của việc kiểm soát đường máu tích cực trên các biến chứng của bệnh. Các thử nghiệm này đã gợi ý SMBG là một phần không thể thiếu trong điều trị tích cực [25]. SMBG cho phép bệnh nhân đánh giá đáp ứng của cá nhân họ với việc điều trị, đồng thời đánh giá họ có đạt mục tiêu kiểm soát. Tích hợp kết quả SMBG vào quá trình quản lý bệnh nhân ĐTĐ có thể là công
19 cụ hữu ích để hướng dẫn chế độ ăn, chế độ luyện tập và điều chỉnh thuốc cho phù hợp (đặc biệt là các liều insulin sau bữa ăn). Tuy nhiên, glucose máu thường dao động rất nhiều trong ngày và giữa các ngày khác nhau. Nồng độ glucose phụ thuộc rất nhiều vào thời điểm lấy máu (trước, sau ăn, nhịn đói, vận động,...), tình trạng ăn uống của bệnh nhân, thời gian chuyển mẫu máu đến phòng xét nghiệm, tình trạng bệnh lý đi kèm,... Glucose máu chỉ có giá trị tức thời nên rất khó đánh giá hiệu quả điều trị trong một giai đoạn hoặc phải thực hiện xét nghiệm rất thường xuyên mới có thể đánh giá được, điều này gây bất tiện cho thầy thuốc và bệnh nhân. 1.6.2. Chỉ số HbA1C − Hemoglobin và quá trình tạo thành HbA1C: Hemoglobin (Hb) là một protein màu (chromoprotein), gồm một phân tử globin gắn với bốn nhân hem. Sự tổng hợp Hb bắt đầu từ giai đoạn tiền nguyên hồng cầu đến giai đoạn hồng cầu lưới ở trong tủy xương. Quá trình tạo thành Hb gồm có tổng hợp hem và tổng hợp globin. + Hem: Là một sắc tố có màu, chung cho tất cả các loài, gồm một vòng porphylin, trung tâm chứa ion Fe2+ (quyết định màu đỏ của hồng cầu). + Globin: Là một protein đặc trưng cho từng loài, cấu tạo gồm bốn chuỗi polypeptide (α, β, δ, γ) giống nhau từng đôi một, mỗi chuỗi gắn với một hem. Bình thường ở người trưởng thành có các loại Hb sau: + HbA1: gồm 2 chuỗi α và 2 chuỗi β (α2β2), chiếm tỷ lệ 94 - 98%. + HbA2: gồm 2 chuỗi α và 2 chuỗi δ (α2δ2), chiếm tỷ lệ 2 - 3,5%. + HbF: gồm 2 chuỗi α và 2 chuỗi γ (α2γ2), chiếm tỷ lệ 0 - 1% (còn gọi là huyết sắc tố bào thai vì chiếm tỷ lệ rất cao ở giai đoạn cuối của thai nhi và thời kỳ sơ sinh). Ngoài ra khi có đột biến các gen cấu trúc hay gen điều hòa sẽ tạo ra các Hb bất thường như: HbS, HbE, HbC, HbJ, bệnh thalassemia.
20 Hình 1.3. Mô hình phân tử hemoglobin A Sự kết hợp giữa glucose với một acid amin ở phần cuối của chuỗi β trong phân tử Hb tạo ra sản phẩm trung gian là Aldimin, sau đó Aldimin sẽ chuyển hóa thành HbA1. Tùy thuộc vào loại đường và vị trí gắn vào HbA, có 4 loại HbA1: HbA1a1, HbA1a2, HbA1b, HbA1C. Trong máu đường đơn chủ yếu là glucose nên thành phần chủ yếu của HbA1 là HbA1C. Phản ứng này chỉ xảy ra theo một chiều và không cần chất xúc tác. HbA1C tồn tại cùng với thời gian tồn tại của hồng cầu ở trong máu (khoảng 120 ngày). − Vai trò của HbA1C: Năm 1970, lần đầu tiên người ta ghi nhận hemoglobin glycat hóa (HbA1C) như một Hb “bất thường” trên bệnh nhân ĐTĐ. Sau khi được phát hiện, đã có rất nhiều nghiên cứu chứng minh có sự liên quan giữa nồng độ HbA1C và đường máu. Tiềm năng sử dụng HbA1C trong việc chăm sóc bệnh nhân ĐTĐ lần đầu được đề cập đến vào năm 1985 trong một báo cáo của tổ chức Y tế Thế giới. Năm 2005, Tổ chức Y tế Thế giới cùng Liên đoàn Đái
21 tháo đường Thế giới đã xem xét và cập nhật lại các tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ. Sau khi cân nhắc các dữ kiện thông tin và bằng chứng sẵn có vào thời điểm hiện tại, Ủy ban các chuyên gia thống nhất chưa nên chấp nhận sử dụng HbA1C như một tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ do tính chuẩn xác trong kỹ thuật xét nghiệm còn chưa được chuẩn hóa [12]. Vào tháng 3 năm 2009, Tổ chức Y tế Thế giới tham khảo ý kiến của Ủy ban các chuyên gia đã đưa HbA1C là một trong các tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ. Chẩn đoán ĐTĐ khi HbA1C ≥ 6,5%, xét nghiệm phải được thực hiện ở cơ sở xét nghiệm đã được NGSP (National glycohemoglobin standardization programe) cấp giấy chứng nhận và chuẩn hóa trong theo kỹ thuật dùng trong nghiên cứu DCCT (Diabetes control and complications trial) [46]. HbA1C tồn tại cùng với sự tồn tại của hồng cầu trong máu (120 ngày) do đó nồng độ HbA1C phản ánh mức dao động đường máu trung bình trong vòng 8 - 12 tuần trước. Xét nghiệm này có thể được thực hiện vào bất kỳ thời điểm nào trong ngày mà bệnh nhân không cần nhịn đói. Các nghiên cứu gần đây đều nhấn mạnh vai trò của HbA1C trong việc theo dõi kiểm soát bệnh nhân ĐTĐ và việc đưa HbA1C về càng gần trị số bình thường càng làm giảm có ý nghĩa các biến chứng của bệnh. Theo nghiên cứu UKPDS (UK Pro- spective Diabetes Study), một nghiên cứu đa trung tâm theo dõi dài hạn các biến chứng của bệnh ĐTĐ, khẳng định kiểm soát đường máu tích cực làm cải thiện các biến chứng của bệnh. Giảm 1% HbA1C có thể làm giảm 43% các bệnh mạch máu ngoại vi và cắt cụt chi dưới, 37% các bệnh mạch máu nhỏ, 19% đục thủy tinh thể, 16% biến chứng suy tim, 14% biến chứng nhồi máu cơ tim và 12% nguy cơ đột quỵ [64]. − Hạn chế của xét nghiệm HbA1C: Không thể phủ nhận vai trò của HbA1C trong chẩn đoán và điều trị bệnh nhân ĐTĐ, tuy nhiên nồng độ HbA1C có thể bị ảnh hưởng bởi rất nhiều yếu
22 tố như di truyền, huyết học và các bệnh lý liên quan. HbA1C phụ thuộc vào tuổi của hồng cầu, trong những trường hợp hồng cầu bị chậm thay đổi dẫn đến nhiều hồng cầu già, HbA1C đo được bị tăng giả tạo, không tương ứng với giá trị glucose máu trung bình. Điều này thường gặp ở những bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt, thiếu vitamin B12, thiếu folate. Ngược lại, trong những trường hợp hồng cầu bị thay đổi quá nhanh, tỷ lệ hồng cầu non tăng cao bất thường, giá trị HbA1C đo được bị giảm giả tạo, không tương ứng với giá trị glucose máu trung bình. Trường hợp này thường gặp ở những bệnh nhân bị tan máu, thiếu máu, những bệnh nhân được điều trị thiếu sắt, thiếu vitamin B12, thiếu folate [12]. Giá trị HbA1C có thể tăng cao hoặc giảm giả tạo trong những trường hợp bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính [49], [63]. Tăng giả tạo có thể do nhiễu phân tích bởi hemoglobin bị carbamyl hóa khi nồng độ ure máu cao, dẫn đến giá trị HbA1C tăng giả tạo trong một số xét nghiệm. Giá trị HbA1C có thể giảm giả tạo trong trường hợp lọc máu ngoài thận, đặc biệt trong trường hợp điều trị với erythropoietin [37], [52], [58]. Giá trị HbA1C còn bị ảnh hưởng bởi phương pháp xét nghiệm. Theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa kỳ (ADA), xét nghiệm HbA1C phải được tiến hành trong một cơ sở xét nghiệm sử dụng phương pháp xét nghiệm đã được NGSP (National Glycohemoglobin Standardization Program) cấp chứng nhận và chuẩn hóa theo kỹ thuật xét nghiệm sử dụng trong nghiên cứu DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) [46]. Các bệnh lý về Hemoglobin làm ảnh hưởng nhiều đến kết quả xét nghiệm HbA1C. Các bệnh HbF, HbE, methemoglobin, thalassemia hoặc các thay đổi hemoglobin do di truyền hoặc hóa chất, … có thể làm tăng hay giảm HbA1C [61], [66], [71]. Đặc biệt trong bệnh lý HbE, một biến thể Hb phổ biến ở khu
23 vực Đông Nam Á và đông bắc Ấn Độ, phương pháp xét nghiệm sắc ký lỏng ion không thể phát hiện HbA1C [72]. Ngoài ra, đối với những bệnh nhân cần phải kiểm soát đường máu một cách chặt chẽ như các bệnh nhân ĐTĐ thai kỳ hoặc các bệnh nhân điều trị nội trú, cần đánh giá hiệu quả điều trị trong thời gian ngắn (dưới 1 tháng) thì chỉ số HbA1C không phù hợp [56]. Như vậy, mặc dù được coi là “tiêu chuẩn vàng” trong theo dõi điều trị ĐTĐ nhưng HbA1C cũng không đáng tin cậy trong nhiều trường hợp. Trong những trường hợp này, xét nghiệm fructosamin huyết thanh được đề nghị thay thế [50]. Bảng 1.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm HbA1C [12] 1. Các yếu tố ảnh hưởng đến sản xuất hồng cầu Tăng HbA1C: thiếu sắt, thiếu Vitamin B12, giảm sinh hồng cầu. Giảm HbA1C: sử dụng erythropoietin, sắt, viamin B12, bệnh gan mạn tính, tăng hồng cầu lưới. 2. Thay đổi về hemoglobin Các bệnh về huyết sắc tố, HbF, HbE, methemoglobin, thay đổi hemoglobin do di truyền, hóa chất…có thể làm tăng hay giảm HbA1C 3. Phản ứng glycat hóa Tăng HbA1C: nghiện rượu, suy thận mạn, giảm độ PH trong hồng cầu. Giảm HbA1C: dùng aspirin, vitamin C, vitamin E, bệnh huyết sắc tố, tăng độ PH trong hồng cầu. Biến thể HbA1C: do di truyền 4. Phá hủy hồng cầu Tăng HbA1C: tăng đời sống hồng cầu sau cắt lách Giảm HbA1C: giảm đời sống hồng cầu: lách to, bệnh huyết sắc tố, viêm khớp dạng thấp, sử dụng thuốc chống virus, ribavirin, dapsone
24 5. Kỹ thuật xét nghiệm Tăng HbA1C: tăng bilirubin, carbamyl hemoglobin, nghiện rượu, dùng aspirin liều cao, dùng thuốc phiện kéo dài. Giảm HbA1C: tăng triglyceride máu Biến thể HbA1C: do di truyền 1.6.3. Chỉ số fructosamin − Danh pháp: Fructosamin là tên gọi thông thường của 1- amino 1- deoxy fructose, cũng được gọi là isoglucosamine, hay nói bao quát hơn, fructosamin là một ketoamin, sản phẩm của phản ứng không cần enzym giữa đường (chủ yếu là glucose) và protein (chủ yếu là albumin). Albumin hay protein liên kết với glucose tạo thành sản phẩm “glycated”, viết tắt là SGA (serum glycated albumin) hay SGP (serum glycated protein) [27]. Thuật ngữ “glycation” được sử dụng để chỉ các phản ứng tạo thành các sản phẩm glycated. Từ năm 1982, fructosamin bắt đầu được sử dụng trong các tài liệu sinh hóa lâm sàng để thay thế cho thuật ngữ “glycated protein” và “glycated albumin” [42]. − Quá trình đường hóa: Trong cơ thể quá trình đường hóa diễn ra như sau: nhóm carbonyl của glucose kết hợp với nhóm amino của protein tạo thành aldimine (Schiff base), những chất này tiến triển thành ketoamin bền vững, chính là fructosamin. Phản ứng này chỉ diễn ra theo một chiều và không cần có sự tham gia của chất xúc tác [27]. Hàm lượng fructosamin ở người bình thường dưới 285µmol/l, tăng cao ở bệnh nhân ĐTĐ mà glucose máu không được kiểm soát tốt [11]. − Các phương pháp định lượng fructosamin: + Phenylhydrazine Procedure: Ghiggeri GM và cộng sự [34] đã làm sạch “glycated albumin” từ huyết thanh của bệnh nhân ĐTĐ và phát hiện chất này phản ứng với
25 phenylhydrazine để tạo thành sản phẩm phenylhydrazone hấp thụ bước sóng 350 nm. Tuy nhiên, phương pháp này không được triển khai ở các phòng xét nghiệm lâm sàng. + Furosine Procedure: Fructosamin bị thủy phân trong thời gian 18 giờ trong môi trường HCl 6 mmol/l ở 950 C tạo thành 50% lysine, 30% furosine, 10% pyridosine và các sản phẩm khác. Furosine được định lượng bằng phương pháp sắc ký lỏng (liquid chromatography). Mặc dù phương pháp này được khuyến cáo bởi độ đặc hiệu cao nhưng bước thủy phân kéo dài 18 giờ là một trở ngại lớn trong việc triển khai tại các phòng xét nghiệm [27]. + Affinity Chromatography: Acid phenylboric trong dung dịch kiềm tạo phức hợp với nhóm cis-diol của đường. Huyết thanh của bệnh nhân được trộn với dung dịch N-3- aminobenzene boric acid. Hỗn hợp này được khuấy lên ở bước sóng 330 nm ở 200 C, chất fluorescence tỏa ra được đo ở bước sóng 490 nm. Phương pháp này không được sử dụng rộng rãi tại các phòng xét nghiệm lâm sàng [27]. + 2-Thiobarbituric Acid (TBA) Colorimetric Procedure: Đây là phương pháp đo màu TBA. Xử lý fructosamin với acid tạo ra 5- hydroxymethylfurfuraldehyde (HMF). HMF được ước tính bằng cách đo sự hấp phụ ở bước sóng 284 nm. + Nitroblue tetrazolium (NBT) Colometric Procedure: Phương pháp NBT dựa trên khả năng khử của fructosamin trong môi trường kiềm. Mẫu huyết thanh của bệnh nhân được cho thêm chất đệm carbonate (PH 10,8 và 370 C) có chứa NBT, chất này sau đó bị khử và hấp thụ bước sóng 530 nm. Phương pháp này có ưu điểm là nhanh, độ đặc hiệu cao, rẻ tiền và dễ tự động hóa [27].
26 + Phương pháp ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay): Ngày nay, ELISA là phương pháp phổ biến để định lượng fructosamin vì độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Nguyên lý của phương pháp này dựa trên kỹ thuật miễn dịch enzyme gắn cạnh tranh. Kháng thể sử dụng trong phương pháp ELISA là kháng thể đơn dòng thu hoạch từ chuột được miễn dịch với albumin glycosyl hóa tinh khiết. Kháng thể này chỉ nhận diện và gắn với các epitope trên phân tử albumin glycosyl hóa mà không gắn với các protein khác cũng như albumin không glycosyl hóa. − Lợi ích lâm sàng của định lượng fructosamin: Fructosamin tăng rõ ràng ở những bệnh nhân ĐTĐ so với nhóm không bị ĐTĐ [33], [42]. Thời gian tồn tại của fructsomin trong máu bằng thời gian tồn tại của albumin (khoảng 28 ngày), ngắn hơn thời gian tồn tại của HbA1C (khoảng 120 ngày). Do đó, giá trị fructosamin phản ánh nồng độ đường máu trung bình trong khoảng thời gian ngắn hơn (2-3 tuần trước). Như vậy, fructosamin đáp ứng với sự thay đổi đường máu nhanh hơn so với HbA1C. Định lượng fructosamin giúp thầy thuốc lâm sàng đánh giá hiệu quả của phác đồ điều trị sớm hơn (ít nhất 2 tuần), trong khi HbA1C phải đợi ít nhất 4 tuần mới có thể thấy được sự thay đổi. Điều này phù hợp với việc đánh giá bệnh nhân điều trị nội trú, bệnh nhân ĐTĐ mang thai cần kiểm soát đường máu chặt chẽ. Đối với các bệnh nhân điều trị ngoại trú có kiểm soát, việc định lượng fructosamin hàng tháng cho phép đánh giá hiệu quả của phác đồ điều trị trong tháng trước đó và điều chỉnh chế độ điều trị phù hợp, thay vì phải đợi 3 tháng đối với HbA1C [30], [39], [40], [52], [73]. Trong các trường hợp chỉ số HbA1C không phản ánh chính xác sự dao động nồng độ glucose máu bao gồm tất cả các bệnh lý về máu làm ảnh hưởng (tăng hoặc giảm nồng độ hemoglobin) thì sử dụng fructosamin như một phương tiện thay thế, tuy nhiên cần làm thường xuyên hơn [43], [45], [48].
27 Nghiên cứu trong nhóm dân số suy thận mạn tính, nhất là bệnh nhân có tiêm erythropoietin thì sử dụng xét nghiệm fructosamin hay glycated albumin có giá trị hơn HbA1C [63]. Một số nghiên cứu gần đây đã cho thấy giá trị của fructosamin hay “glycated albumin” không chỉ đánh giá kiểm soát đường máu mà còn có giá trị trong việc dự đoán một số biến chứng mạn tính của ĐTĐ [31], [57], [59], [60]. Ngoài ra, một số nghiên cứu đã đưa ra khuyến cáo về việc sử dụng fructosamin trong việc sàng lọc và chẩn đoán ĐTĐ [28], [32], [35], [53]. Nghiên cứu trên mô hình động vật cho thấy nồng độ fructosmin tăng ở chó, mèo bị stress kéo dài (do kích thích) gây tăng glucose máu mạn tính. Không thấy nồng độ fructosamin tăng khi chó, mèo bị kích thích trong thời gian ngắn, tăng đường máu thoáng qua [47]. Định lượng fructosamin có thể làm giảm tỷ lệ chẩn đoán sót bệnh ĐTĐ trong trường hợp mẫu bệnh phẩm máu được chuyển tới phòng xét nghiệm muộn, làm cho đường máu cao trở về bình thường do các tế bào máu tiêu thụ [35]. − Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả định lượng fructosamin: + Hàm lượng albumin máu thấp ảnh hưởng trực tiếp đến giá trị của xét nghiệm fructosamin, lúc này hàm lượng fructosamin không phản ánh đúng hàm lượng đường máu trung bình của bệnh nhân. Theo tác giả Van-Dieijen- Visser MP và cộng sự (1986), nồng độ albumin ở mức cao hơn hay thấp hơn 30 g/l sẽ ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm fructosamin [65]. Tình trạng rối loạn protein máu có thể ảnh hưởng đến giá trị fructosamin như bệnh lý gammaglobulin, đặc biệt là typ IgM, có thể làm cho kết quả không đáng tin cậy [29]. Trong tình trạng bệnh nhân có phù nhưng albumin không giảm có thể tính tương quan giữa fructosamin và protein theo công thức sau: Fructosamin hiệu chỉnh = (fructosamin đo được ×72) / protein toàn phần
28 + Các yếu tố như vàng da, tan máu và tình trạng mỡ máu ít gây ảnh hưởng đến kết quả định lượng fructosamin. Ở liều điều trị, các nhóm thuốc thông thường cũng không gây ảnh hưởng nhiều đến kết quả xét nghiệm. Riêng nhóm thuốc Levodopa và oxytetracycline dùng liều cao có thể làm fructosamin cao giả tạo [62]. + Trong phương pháp nitro tetrazolium (NBT) có một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm fructosamin đã được chứng minh: superoxide dismutase (SOD) làm giảm quá trình khử của thuốc thử NBT. Một số chất khi có mặt ở nồng độ cao sẽ gây ảnh hưởng không nhỏ đến kết quả như heparin, EDTA, bilirubin, triglyceride, acid ascorbic, acid uric và glutathione. Các yếu tố trên làm kết quả fructosamin tăng giả tạo. Trong đó heparin, EDTA, Bilirubin phải đạt đến nồng độ rất cao trong mẫu máu mới có thể gây sai số rõ rệt. Điều này ít gặp trên lâm sàng. Riêng acid uric ở nồng độ 0,93 µmol/l đã gây sai số [62]. Do đó, các kit thương mại sử dụng trong định lượng fructosamin bằng thuốc thử NBT ngày nay đều được bổ sung uricase - enzym thủy phân acid uric, loại bỏ ảnh hưởng của acid uric đến kết quả xét nghiệm. 1.7. Các nghiên cứu về fructosamin trong nước và nước ngoài 1.7.1. Các nghiên cứu trong nước Tác giả Lương Quỳnh Hoa năm 2013 tiến hành nghiên cứu 100 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị nội trú tại bệnh viện Nội tiết Trung ương thấy rằng có sự tương quan thuận mạnh giữa glucose máu trung bình - fructosamin ở thời điểm vào vào viện và ra viện. Trong khi mối tương quan giữa glucose và HbA1C chỉ thấy ở thời điểm vào viện. Có mối tương quan thuận mạnh giữa hàm lượng fructosamin và HbA1C [9]. 1.7.2. Các nghiên cứu nước ngoài Ko GT, Chan JC, Yeung VT và cộng sự năm 1998 thực hiện nghiên cứu trên 2877 đối tượng người Trung Quốc ở Hồng Kông, những người có các
29 yếu tố nguy cơ rối loạn dung nạp đường máu khác nhau. Các đối tượng được thực hiện nghiệm pháp dung nạp đường để sàng lọc ĐTĐ. Các tác giả nhận thấy việc sử dụng cặp xét nghiệm đường máu lúc đói và HbA1C hoặc fructosamin giúp xác định các đối tượng ĐTĐ tiềm tàng, sau đó chẩn đoán xác định bằng nghiệm pháp dung nạp đường. Điều này sẽ làm giảm khoảng 80% trường hợp cần làm nghiệm pháp [35]. Tác giả Petitti DB và cộng sự năm 2001 thực hiện nghiên cứu trên 140 đối tượng người lớn có mức HbA1C từ 8% trở lên, xét nghiệm fructosamin được thực hiện hàng tuần cùng với việc theo dõi đường máu hàng ngày, kết quả được đánh giá sau 3 tháng và 6 tháng. Các tác giả kết luận rằng việc sử dụng thêm xét nghiệm fuctosamin hàng tuần để theo dõi đường máu không làm cải thiện việc kiểm soát đường máu ở các bệnh nhân ĐTĐ [54]. Araceli Loste và M. Carmen Marca năm 2001 thực hiện nghiên cứu về fructosamin và glycated hemoglobin (HbA1C) trong đánh giá kiểm soát đường máu ở chó đã nhận thấy fructosamin và HbA1C tăng có ý nghĩa ở nhóm chó tăng đường máu và có sự tương quan có ý nghĩa thống kê giữa fructosamin huyết thanh và HbA1C ở nhóm này [47]. Tác giả Chen SH, Chen RL và cộng sự năm 2002 khi theo dõi 25 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 trong thời gian 16 tuần nhận thấy rằng cả fructosamin và HbA1C đều tương quan có ý nghĩa với đường máu tại nhà từ tuần 1 đến tuần 16. Tương quan giữa fructosamin và đường máu mạnh hơn từ tuần thứ 3 đến tuần thứ 6 trong khi tương quan giữa HbA1C và đường máu mạnh hơn từ tuần 4 đến tuần thứ 12, mạnh nhất từ tuần 8 đến tuần 10. Trừ tuần thứ nhất, tương quan giữa HbA1C và đường máu đều mạnh hơn tương quan giữa fructosamin và đường máu [30]. Wan - Chen Wu, Wen - Ya Ma, Jung - Nan Wei và cộng sự trong nghiên cứu sử dụng glycated albumin để hướng dẫn chẩn đoán ĐTĐ đã theo dõi 1559
30 đối tượng từ năm 2006 đến năm 2012 và kết luận: Trong chẩn đoán ĐTĐ, định lượng SGA kèm theo tiêu chuẩn đường máu lúc đói nhạy hơn sử dụng riêng chỉ số đường máu lúc đói để đánh giá việc cần thực hiện nghiệm pháp dung nạp đường hay không. Giá trị giới hạn tối ưu của SGA trong chẩn đoán ĐTĐ là 15%. Sử dụng tiêu chuẩn đường máu lúc đói 5,6 mmol/l kết hợp với fructosamin < 15% để loại trừ và đường máu lúc lúc đói 7 mmol/l hoặc SGA ≥ 17% để chẩn đoán ĐTĐ làm tăng độ nhạy trong chiến lược sàng lọc và làm giảm tỷ lệ đối tượng cần thực hiện nghiệm pháp dung nạp đường. SGA sử dụng như một xét nghiệm thay thế cho HbA1C trong một số trường hợp xét nghiệm HbA1C không phản ánh đúng tình trạng đường máu trong chẩn đoán ĐTĐ [67]. Dawlat Sany, Yasser Elshahawy, Walid Anwar và cộng sự năm 2013 khi so sánh 25 bệnh nhân lọc máu bị ĐTĐ typ 2, 25 bệnh nhân lọc máu không bị ĐTĐ, 25 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có bệnh thận mạn tính và 10 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 chức năng thận bình thường đưa ra kết luận rằng: GA (glycated albumin) có giá trị hơn HbA1C trong đánh giá kiểm soát đường máu ở bệnh nhân lọc máu và trong các trường hợp HbA1C thấp do dùng erythropoietin và thiếu máu [58].
31 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu gồm 150 bệnh nhân đái tháo đường typ 2 đã được chẩn đoán và đang điều trị ngoại trú tại khoa Khám bệnh - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn − Bệnh nhân đã được chẩn đoán ĐTĐ typ 2 theo tiêu chuẩn của Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) năm 2012. − Bệnh nhân được lập sổ điều trị và theo ngoại trú tại khoa Khám bệnh - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. − Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu. * Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo ADA (2012) [24]: + HbA1C ≥ 6,5%. Xét nghiệm được thực hiện tại phòng xét nghiệm sử dụng phương pháp đã được NGSP phê duyệt và chuẩn hóa theo phương pháp thực hiện trong nghiên cứu DCCT; hoặc + Glucose máu lúc đói ≥ 7 mmol/l (126 mg/dl), bệnh nhân nhịn đói ít nhất 8 giờ trước khi lấy máu; hoặc + Glucose máu 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp đường ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl); hoặc + Glucose máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) trên bệnh nhân có triệu chứng điển hình của tình trạng tăng đường máu mạn tính hoặc cơn tăng đường máu cấp tính. Trong trường hợp không có triệu chứng lâm sàng của tình trạng tăng đường máu, cần phải lặp lại các tiêu chí chẩn đoán từ 1 đến 4 để xác định chẩn đoán.
32 * Xác định ĐTĐ typ 2 [23]: + Người lớn > 30 tuổi. + Triệu chứng lâm sàng không rầm rộ (phát hiện tình cờ). + Bê ̣nh nhân có các yếu tố nguy cơ mắc bê ̣nh đái tháo đường. + Bê ̣nh nhân kiểm soát được đường máu bằng thuốc viên hạ đường máu. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ − Bệnh nhân phải nhập viện điều trị trong tình trạng hôn mê do tăng hoặc giảm glucose máu trong thời gian theo dõi; − Bệnh nhân có hàm lượng albumin máu dưới 30 g/l do các nguyên nhân khác nhau (xơ gan mất bù, viêm gan cấp, hội chứng thận hư, suy dinh dưỡng, các bệnh lý ác tính,…); − Bệnh nhân đang trong tình trạng nhiễm trùng cấp tính; − Bệnh nhân thiếu máu, bệnh lý Hemoglobin; − Bệnh nhân suy thận; − Bệnh nhân không tái khám đầy đủ theo hẹn; − Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu − Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 2/2016 đến tháng 7/2016. − Địa điểm nghiên cứu: Tại phòng khám ĐTĐ, khoa Khám bệnh - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. 2.3. Phương pháp nghiên cứu 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu − Nghiên cứu mô tả, tiến cứu. − Phương pháp chọn mẫu: mẫu thuận tiện, cỡ mẫu toàn bộ. Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 đang điều trị ngoại trú tại bệnh viện, tự nguyện tham gia vào nghiên cứu, đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ được đưa vào mẫu nghiên cứu.
33 Căn cứ vào các điều kiê ̣n trên - trong khoảng thời gian từ tháng 2/2016 đến tháng 7/2016 - chúng tôi chọn ra được 150 bệnh nhân đưa vào mẫu nghiên cứu. 2.3.2. Chỉ tiêu nghiên cứu − Thông tin chung: + Tuổi, giới, nghề nghiệp. + Thời gian mắc bệnh. + Tiền sử bản thân mắc các bệnh lý liên quan (hạ đường máu, tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid, tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim, đau ngực không ổn định). + Tiền sử gia đình mắc tăng huyết áp, ĐTĐ. + BMI. − Đáp ứng mục tiêu 1: + Fructosamin huyết thanh (µmol/l): Mứ c độ kiểm soát glucose máu dựa vào fructosamin huyết thanh (đạt, không đa ̣t). Xét nghiệm được làm 3 lần vào 3 thời điểm T1 (khi bắt đầu tiếp xúc với bệnh nhân - tháng thứ nhất), T2 (bệnh nhân tái khám sau 1 tháng - tháng thứ 2), T3 (bệnh nhân tái khám tháng tiếp theo - tháng thứ 3) + Lipid máu (triglyceride, cholesterol, LDL-C, HDL-C) (mmol/l): Xét nghiệm làm 3 lần vào 3 thời điểm nghiên cứu. + Protein niệu (mg/dl): Xét nghiệm thực hiện 3 lần vào 3 thời điểm nghiên cứu. − Đáp ứng mục tiêu 2: + Glucose máu (mmol/l): Xét nghiệm được thực hiện 3 lần vào 3 thời điểm nghiên cứu. + HbA1C (%): Xét nghiệm được thực hiện 3 lần vào 3 thời điểm nghiên cứu.
34 + Mứ c độ kiểm soát glucose huyết tương dựa vào HbA1C (Tốt, khá, kém). + Mối tương quan giữa fructosamin huyết thanh với các chỉ số glucose huyết tương và HbA1C. 2.3.3. Phương pháp thu thập số liệu − Các bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn được chọn vào nghiên cứu được hỏi bệnh trực tiếp và thăm khám lâm sàng tỷ mỉ theo trình tự mẫu bệnh án nghiên cứu. − Đo huyết áp bằng huyết áp kế đồng hồ chuẩn của Nhật Bản. Thời gian đo vào buổi sáng, bệnh nhân ở tư thế nằm, đã được nghỉ ngơi 15 phút trước khi đo, bệnh nhân không dùng chất kích thích. Huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương xác định theo phương pháp Korotkoff. Bảng 2.1. Phân loại tăng huyết áp ở người ≥ 18 tuổi [7] Phân độ HATT (mmHg) HATTr (mmHg) HA tối ưu < 120 < 80 HA bình thường < 130 < 85 HA bình thường cao 130 - 139 85 - 89 Độ 1 140 - 159 90 - 99 Độ 2 160 - 179 100 - 109 Độ 3 ≥ 180 ≥ 110 THA tâm thu đơn độc ≥ 140 < 90
35 − Tính chỉ số khối cơ thể (BMI - Body Mass Index): BMI = 2 h P Trong đó P: Cân nặng (kg) h: Chiều cao (m) + Cân nặng: Sử dụng cân bàn của Trung Quốc đã được hiệu chỉnh, có gắn thước đo chiều cao. Khi cân bệnh nhân mặc một bộ quần áo mỏng, không đi giầy, dép. Cân chính xác đến 0,5 kg. + Chiều cao: Bệnh nhân đứng thẳng, hai gót chân chạm vào nhau, mắt nhìn thẳng về phía trước. Bảng 2.2. Phân loại thể trạng theo BMI (WHO – 2000, phân loại dành riêng cho khu vực châu Á) [68] BMI Phân loại < 18,5 Nhẹ cân 18,5 - 22,9 Bình thường 23,0 - 24,9 Nguy cơ béo 25,0 - 29,9 Béo độ I ≥ 30 Béo độ II − Xét nghiệm fructosamin: + Bệnh nhân được giải thích đầy đủ trước khi đi đến phòng bệnh phẩm để tiến hành lấy máu xét nghiệm, lấy máu vào buổi sáng khi bệnh nhân nhịn đói (cùng thời điểm lấy máu xét nghiệm đường máu và HbA1C). + Tiến hành lấy 2 ml máu tĩnh mạch vào ống chuyên dụng có chống đông heparin (của Pháp hoặc Ý).
36 + Bệnh phẩm được vận chuyển đến phòng xét nghiệm tại khoa Sinh hóa - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. + Phương pháp xét nghiệm: Fructosamin được định lượng bằng phương pháp so màu bởi phản ứng với tetrazolium nitroblue (TNB). + Hóa chất chuẩn: CALIBRATOR riêng (biosystems), hóa chất kiểm tra chất lượng: SERUM CONTROL riêng (biosystems). + Quy trình thực hiện:  Dán code mã hóa bệnh nhân theo phiếu xét nghiệm.  Ly tâm mẫu máu để tách huyết thanh ở tốc độ 5000 vòng/phút trong 5 phút.  Kiểm tra huyết thanh sau ly tâm.  Thực hiện định lượng fructosamin huyết thanh trên máy BECKMAN - COULTER AU 640 của Nhật. + Đánh giá kiểm soát đường máu theo fructosamin huyết thanh [11]:  Kiểm soát tốt: fructosamin ≤ 285 µmol/l.  Kiểm soát kém: fructosamin > 285 µmol/l − Xét nghiệm triglyceride, cholesterol toàn phần, HDL-C, LDL-C thực hiện trên máy Backman coulter AU - 640 của Nhật, tại khoa Sinh hóa - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. − Xét nghiệm protein niệu được thực hiện trên máy BACKMAN COULTER AU 400 tại khoa Sinh hóa - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Tiêu chí đánh giá: Có protein niệu và không có protein niệu. − Xét nghiệm HbA1C bằng phương pháp sắc ký lỏng cao áp trên máy Premier Hb 9210 của hãng Trinity Biotech của Mỹ, tại khoa Sinh hóa - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. − Xét nghiệm glucose máu thực hiện trên máy BACKMAN COULTER AU 640 của Nhật, tại khoa Sinh hóa - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
37 Bảng 2.3. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân ĐTĐ typ 2 (theo hội Nội tiết và ĐTĐ Việt Nam) Chỉ số Đơn vị Tốt Khá Kém Glucose máu - Lúc đói - Sau ăn mmol/l 4,4 - 6,1 4,4 – 8,0 6,2 - 7,0 ≤ 10 > 7,0 > 10 HbA1C % < 6,5 ≤ 7,5 > 7,5 BMI Kg/m2 18,5 - 22,9 18,5 - 22,9 ≥ 23 Cholesterol mmol/l < 4,5 4,5 - ≤ 5,2 > 5,2 Triglyceride mmol/l < 1,5 1,5 - ≤2,2 > 2,2 HDL-C mmol/l > 1,1 ≥ 0,9 < 0,9 LDL-C mmol/l < 2,5 2,5 - 3,4 > 3,4 Huyết áp mmHg < 130/80 130/80 - <140/80 ≥ 140/80 - Phác đồ điều tri ̣chung: + Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 đang điều trị tại khoa Khám bệnh – Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên được điều trị theo khuyến cáo của ADA (2016) đơn trị liệu hoặc phối hợp các nhóm thuốc hạ đường máu. + Bệnh nhân có các bệnh lý kèm theo (THA, rối loa ̣n chuyển hóa lipid, đau ngực không ổn định,…) được điều trị bằng các thuốc phù hợp (hạ áp, hạ lipid máu, chống đau thắt ngực, chống ngưng tập tiểu cầu,…). + Căn cứ vào tình trạng lâm sàng và kết quả xét nghiệm cụ thể của từng bệnh nhân để điều chỉnh chế độ điều trị phù hợp, bao gồm: tư vấn lại về chế độ ăn, hướng dẫn chế độ vận động thể lực và bổ sung thuốc hạ đường máu (nếu cần). Sau đó hẹn bệnh nhân đến khám lại đầy đủ.
38 2.4. Vật liệu nghiên cứu − Ống nghe Trung Quốc, huyết áp kế đồng hồ Nhật Bản. − Bơm tiêm lấy máu 5 ml. − Tuyp đựng máu. − Cân bàn Trung Quốc, thước đo chiều cao. − Hóa chất xét nghiệm. − Máy xét nghiệm sinh hoá. − Máy li tâm. 2.5. Xử lý số liệu − Các số liệu được xử lý bằng các phương pháp thống kê trong y học, sử dụng phần mềm xử lý số liệu trên máy vi tính. − Hệ số tương quan (r) với hai biến phân phối chuẩn:  r dương : Tương quan thuận.  r âm : Tương quan nghịch.  |r| < 0,1 : Không có mối liên quan tuyến tính.  |r| < 0,3 : Tương quan yếu.  0,3 ≤ |r| < 0,7 : Tương quan mức độ vừa.  |r | ≥ 0,7 : Tương quan mức độ chặt.  Ngoài ra, trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng thêm thống kê Kappa hay Kappa coeficient nhằm đánh giá sự phù hợp giữa các phương pháp fructoamin và HbA1C trong đánh giá kết quả điều trị. Đối với chỉ số fructosamin huyết thanh, kiểm soát tốt - đạt mục tiêu, kiểm soát kém - không đạt mục tiêu. Đối với chỉ số HbA1C, kiểm soát tốt và khá - đạt mục tiêu, kiểm soát kém - không đạt mục tiêu.
39 Bảng 2.4. Ý nghĩa của hệ số Kappa Kappa Mức độ phù hợp (Agreement) < 0 Sự phù hợp có tính ngẫu nhiên 0 - 0,20 Phù hợp thấp 0,21 - 0,40 Phù hợp khá 0,41 - 0,60 Phù hợp vừa 0,61 - 0,80 Phù hợp cao 0,81 - 0,99 Hầu như phù hợp hoàn toàn 2.6. Đạo đức trong nghiên cứu − Nghiên cứu được tiến hành trên các bệnh nhân hoàn toàn tự nguyện tham gia vào nghiên cứu. − Thông tin về bệnh nhân và tình trạng bệnh tật được bảo mật, sẽ phản hồi lại bệnh nhân, phục vụ cho mục đích điều trị và nghiên cứu khoa học. − Bệnh nhân sẽ được chẩn đoán, điều trị, tư vấn để biết cách dự phòng các biến chứng, quản lý và và khám bệnh thường xuyên tại các cơ sở y tế.
40 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU Tháng thứ 1 (T1) Tháng thứ 2 (T2) Tháng thứ 3 (T3) Điều chỉnh điều trị dựa vào glucose máu Điều chỉnh điều trị dựa vào glucose máu n = 150 be n = 150 n = 150 Hỏi bệnh, khám lâm sàng Xét nghiệm Glucose Fructosamin HbA1C Lipid máu Protein niệu Xét nghiệm Glucose Fructosamin HbA1C Xét nghiệm Glucose Fructosamin HbA1C
41 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu Bảng 3.1. Tỷ lệ mắc bệnh và tuổi trung bình theo giới Giới Số lượng Tỷ lệ % Tuổi ( SD X  ) p Nam 82 54,7 68,5 ± 8,6 Nữ 68 45,3 68,6 ± 6,6 > 0,05 Chung 150 100,0 68,5 ± 7,7 Nhận xét: Trong số 150 đối tượng nghiên cứu, nam giới chiếm 54,7% (82/150) cao hơn nữ (45,3% - 68/150). Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 68,5 ± 7,7 tuổi. Sự khác biệt giữa tỷ lệ nam và nữ, tuổi trung bình giữa nam và nữ không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi Nhóm tuổi Số lượng Tỷ lệ (%) < 50 2 1,3 50 - 59 15 10,0 60 - 69 77 51,3 ≥ 70 56 37,4 Tổng 150 100,0 Nhận xét: Trong 150 đối tượng nghiên cứu, nhóm tuổi từ 60 - 69 chiếm tỷ lệ cao nhất (51,3%); nhóm ≥ 70 tuổi chiếm tỷ lệ 37,4%; nhóm tuổi từ 50 - 59 chiếm 10% và nhóm tuổi < 50 chiếm 1,3%.
42 Biểu đồ 3.1. Phân bố nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu Nhận xét: Đối tượng nghiên cứu là hưu trí chiếm tỷ lệ cao nhất (84,7%), nghề nghiệp tự do và hành chính chiếm tỷ lệ thấp (13,3% và 2,0%). Bảng 3.3. Thời gian mắc bệnh của đối tượng nghiên cứu Thời gian mắc bệnh (năm) Số lượng Tỷ lệ (%) < 5 69 46,0 5 - 9 53 35,3 ≥ 10 28 18,7 Tổng 150 100,0 Nhận xét: Thời gian mắc bệnh dưới 5 năm chiếm tỷ lệ cao nhất 46,0% (69/150 bệnh nhân); thời gian mắc bệnh từ 5 - 9 năm chiếm 35,3% (53/150 bệnh nhân); thời gian mắc bệnh từ 10 năm trở lên chiếm 18,7% (28/150 bệnh nhân).
43 Biểu đồ 3.2. Tiền sử các bệnh lý liên quan Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử rối loạn chuyển hóa lipid là 88,7% (133/150); tiền sử tăng huyết áp là 78% (117/150); tiền sử hạ glucose máu là 20% (30/150); tiền sử đặt stent ĐMV là 7,3% (11/150); đau ngực không ổn định là 7,3% (11/150); tai biến mạch não là 6,0% (9/150). Bảng 3.4. Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu luyện tập thể dục Luyện tập Số lượng Tỷ lệ (%) Có 105 70,0 Không 45 30,0 Tổng 150 100,0 Nhận xét: 105/150 đối tượng nghiên cứu có luyện tập thể dục, chiếm 70%, 45/150 đối tượng nghiên cứu không luyện tập thể dục, chiếm 30%.
44 Bảng 3.5. Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu có tiền sử hút thuốc lá Hút thuốc Giới Có Không Tổng n % n % n % Nam 59 72,0 23 28,0 82 100,0 Nữ 1 1,5 67 98,5 68 100,0 Tổng 60 40,0 90 60,0 150 100,0 Nhận xét: Tỷ lệ cao bệnh nhân nam có tiền sử hút thuốc lá (72,0% - 59/82 bệnh nhân), có 1/68 (1,5%) bệnh nhân nữ có tiền sử hút thuốc lá. Bảng 3.6. Phân bố thể trạng theo BMI của đối tượng nghiên cứu Phân loại thể trạng Số lượng Tỷ lệ (%) Nhẹ cân 2 1,3 Bình thường 79 52,7 Nguy cơ béo 44 29,3 Béo độ I 24 16,0 Béo độ II 1 0,7 Tổng 150 100,0 Nhận xét: Có 123/150 đối tượng nghiên cứu phân loại thể trạng bình thường (chiếm tỷ lệ cao nhất – 52,7%); 25/150 đối tượng nghiên cứu phân loại thể trạng béo (chiếm 16,7%); 2/150 đối tượng nghiên cứu nhẹ cân (chiếm 1,3%).
45 Bảng 3.7. Tiền sử gia đình liên quan đến THA, ĐTĐ Tiền sử Số lượng Tỷ lệ (%) THA 71 47,3 ĐTĐ 16 10,7 THA-ĐTĐ 14 9,3 Khác 49 32,7 Tổng 150 100,0 Nhận xét: 71/150 bệnh nhân (chiếm 47,3%) có tiền sử gia đình mắc THA, 16/150 bệnh nhân (chiếm 10,7%) có tiền sử gia đình mắc ĐTĐ, 14/150 bệnh nhân ( chiếm 9,3%) có tiền sử gia đình mắc cả THA và ĐTĐ. 3.2. Đặc điểm nồng độ fructosamin huyết thanh của các đối tượng nghiên cứu Bảng 3.8. Hàm lượng fructosamin trung bình của đối tượng nghiên cứu Fructosamin (µmol/l) ± SD Min Max p T1 (n = 150) 331,6 ± 42,6 225 420 < 0,01 T2 (n = 150) 279,3 ± 26,2 209 356 T3 (n = 150) 258,0 ± 18,6 215 304 Nhận xét: Hàm lượng fructosamin trung bình của các đối tượng nghiên cứu tại thời điểm T1 là 331,6 ± 42,6 µmol/l; tại thời điểm T2 là 279,3 ± 26,2 µmol/l; tại thời điểm T3 là 258,0 ± 18,6 µmol/l. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.
46 Bảng 3.9. Hàm lượng fructosamin trung bình theo nhóm tuổi tại thời điểm T1 FA (µmol/l) Nhóm tuổi Số lượng ± SD (µmol/l) p < 50 2 322,0 ± 14,1 > 0,05 50 - 59 15 320,5 ± 48,8 60 - 69 77 333,9 ± 39,5 ≥ 70 56 331,7 ± 46,0 Tổng 150 331,6 ± 42,6 Nhận xét: Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa hàm lượng fructosamin trung bình theo nhóm tuổi tại thời điểm tháng thứ nhất với p > 0,05. Bảng 3.10. Hàm lượng fructosamin trung bình theo thời gian mắc bệnh tại thời điểm T1 FA(µmol/l) TGMB (năm) n ± SD (µmol/l) p < 5 69 325,9 ± 47,9 > 0,05 5 - 9 53 331,8 ± 36,2 ≥ 10 28 345,3 ± 38,0 Tổng 150 331,6 ± 42,6 Nhận xét: Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa hàm lượng fructosamin trung bình theo thời gian mắc bệnh tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu với p > 0,05.
47 Bảng 3.11. Hàm lượng fructosamin trung bình theo protein niệu tại thời điểm T1 FA (µmol/) Protein niệu n ± SD (µmo/l) p Có 50 336,7 ± 42,1 > 0,05 Không 100 329,0 ± 42,9 Nhận xét: Hàm lượng fructosamin trung bình ở các đối tượng nghiên cứu có và không có protein niệu là 336,7 ± 42,1 µmol/l và 329,0 ± 42,9 µmol/l; sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Bảng 3.12. Tương quan giữa hàm lượng fructosamin và chỉ số lipid máu tại thời điểm T1 Cặp tương quan r p Fructosamin - Triglycerid 0,107 > 0,05 Fructosamin - Cholesterol TP 0,023 > 0,05 Fructosamin - LDL-C 0,081 > 0,05 Fructosamin – HDL-C 0,135 > 0,05 Nhận xét: Không có mối liên quan tuyến tính hoặc tương quan yếu không có ý nghĩa thống kê giữa hàm lượng fructosamin và các thành phần lipid máu tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu (p > 0,05).
48 Bảng 3.13. Kiểm soát đường máu thông qua chỉ số fructosamin của đối tượng nghiên cứu Thời điểm Fructosamin T1 T2 T3 n % n % n % Tốt 27 18,0 102 68,0 135 90,0 Kém 123 82,0 48 32,0 15 10,0 Tổng 150 100,0 150 100,0 150 100,0 Nhận xét: Ở tháng thứ nhất, có 18,0% (123/150) bệnh nhân kiểm soát fructosamin “tốt” và 82,0% (123/150) bệnh nhân kiểm soát “kém”; tại thời điểm tháng thứ 2 và tháng thứ 3 tỷ lệ kiểm soát fructosamin “tốt” tăng lên lần lượt là 68% (102/150) và 90% (135/150). Bảng 3.14. Kiểm soát đường máu thông qua chỉ số fructosamin theo nhóm tuổi tại thời điểm T1 Fructosamin Nhóm tuổi Tốt Kém p n % n % < 50 0 0,0 2 100,0 - 50 - 59 6 40,0 9 60,0 > 0,05 60 - 69 11 14,3 66 85,7 > 0,05 ≥ 70 10 17,9 46 82,1 > 0,05 Nhận xét: Tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu, có 82,1% (46/56) đối tượng nghiên cứu từ 70 tuổi trở lên kiểm soát fructosamin kém, tỷ lệ này ở các nhóm tuổi 50 - 59 và 60 - 69 là 60% và 85,7%.
49 Bảng 3.15. Kiểm soát đường máu thông qua chỉ số fructosamin theo thời gian mắc bệnh tại thời điểm T1 Fructosamin TGMB (năm) Tốt Kém p n % n % < 5 21 30,4 48 69,6 5 - 9 5 9,4 48 90,6 < 0,05 ≥ 10 1 3,6 27 96,4 Nhận xét: Nhóm đối tượng nghiên cứu có thời gian mắc bệnh từ 10 năm trở lên có 96,4% kiểm soát fructosamin “kém”, tỷ lệ này ở nhóm đối tượng có thời gian mắc bệnh 5 - 9 năm là 90,6% và ở nhóm < 5 năm là 69,6%. Bảng 3.16. Kiểm soát đường máu thông qua chỉ số fructosamin theo protein niệu tại thời điểm T1 Fructosamin Protein niệu Tốt Kém p n % n % Có 8 16,0 42 84,0 Không 19 19,0 81 81,0 > 0,05 Nhận xét: Có 84% (42/50) đối tượng nghiên cứu trong nhóm có protein niệu kiểm soát fructosamin “kém”, tỷ lệ này ở nhóm không có protein niệu là 81%. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
50 3.3. So sánh sự phù hợp của fructosamin và HbA1C huyết thanh trong đánh giá kiểm soát đường máu Bảng 3.17. Hàm lượng HbA1C trung bình của đối tượng nghiên cứu HbA1C (%) ± SD Min Max p T1 (n = 150) 8,2 ± 1,3 6,3 12,6 T2 (n = 150) 7,9 ± 1,1 6,2 11,4 < 0,05 T3 (n = 150) 7,1 ± 0,7 6,0 9,5 Nhận xét: Hàm lượng HbA1C tại thời điểm T1 là 8,2 ± 1,3%; tại thời điểm T2 là 7,9 ± 1,1%; tại thời điểm T3 là 7,1 ± 0,7%; sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Bảng 3.18. Kiểm soát đường máu thông qua chỉ số HbA1C của đối tượng nghiên cứu HbA1C Thời điểm Tốt Khá Kém Tổng n % n % n % n % T1 4 2,7 40 26,7 106 70,6 150 100,0 T2 5 3,3 67 44,7 78 52,0 150 100,0 T3 25 16,7 88 58,6 37 24,7 150 100,0 Nhận xét: Tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu tỷ lệ đối tượng nghiên cứu kiểm soát HbA1C “kém” chiếm 70,7% (106/150); thời điểm T2 tỷ lệ này chiếm 53,0% (78/150); thời điểm T3 tỷ lệ này còn 24,7% (37/150).
51 Bảng 3.19. Tương quan giữa hàm lượng glucose, fructosamin và HbA1C Cặp tương quan T1 T2 T3 r p r p r p Glucose - FA 0,54 < 0,01 0,33 < 0,01 0,20 < 0,05 Glucose - HbA1C 0,59 < 0,01 0,41 < 0,01 0,29 < 0,01 FA - HbA1C 0,76 < 0,01 0,65 < 0,01 0,56 < 0,01 Nhận xét: - Có mối tương quan thuận mạnh giữa hàm lượng glucose máu lúc đói và fructosamin huyết thanh ở tháng thứ nhất (r = 0,51); tương quan thuận mức độ trung bình ở tháng thứ 2 (r = 0,33); và ở tháng thứ 3 là tương quan thuận yếu (r = 0,20). - Có mối tương quan thuận mạnh giữa hàm lượng glucose máu lúc đói và HbA1C ở tháng thứ nhất (r = 0,59); tương quan thuận mức độ trung bình ở tháng thứ 2 (r = 0,41); tương quan thuận mức độ yếu ở tháng thứ 3 (r = 0,29). - Có mối tương quan thuận mạnh giữa hàm lượng fructosamin huyết thanh và HbA1C ở cả 3 tháng bệnh nhân khám lại, hệ số tương quan lần lượt là 0,76; 0,65 và 0,56. - Sự tương quan có ý nghĩa thống kê.
52 Biểu đồ 3.3. Tương quan giữa fructosamin và HbA1C tại thời điểm T1 Nhận xét: Tương quan thuận mạnh giữa hàm lượng fructosamin huyết thanh và HbA1C tại thời điểm tháng thứ nhất với r =0,76; r2 = 0,58; p < 0,01. Biểu đồ 3.4. Tương quan giữa fructosamin và HbA1C tại thời điểm T2 Nhận xét: Tương quan thuận mạnh giữa hàm lượng fructosamin huyết thanh và HbA1C ở thời điểm tháng thứ 2, r = 0,65; r2 = 0,42; p < 0,01. Fructosamin (T2)
53 Biểu đồ 3.5. Tương quan giữa fructosamin và HbA1C tại thời điểm T3 Nhận xét: Tương quan thuận mạnh giữa hàm lượng fructosamin huyết thanh và HbA1C tại thời điểm tháng thứ 3, r = 0,56; r2 = 0,31; p < 0,05. Bảng 3.20. Sự phù hợp giữa hai phương pháp fructosamin và HbA1C trong đánh giá đối tượng nghiên cứu đạt mục tiêu (T1) HbA1C Fructosamin Đạt Không đạt Tổng Đạt 20 7 27 Không đạt 24 99 123 Tổng 44 99 150 Kappa 0,438 Nhận xét: Sự phù hợp mức độ trung bình giữa 2 phương pháp fructosamin và HbA1C trong đánh giá bệnh nhân đạt mục tiêu nghiên cứu ở tháng thứ nhất, hệ số Kappa là 0,438. Fructosamin (T3)
Nồng độ fructosamin huyết thanh trong đánh giá mức độ kiểm soát đường máu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2
Nồng độ fructosamin huyết thanh trong đánh giá mức độ kiểm soát đường máu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2
Nồng độ fructosamin huyết thanh trong đánh giá mức độ kiểm soát đường máu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2
Nồng độ fructosamin huyết thanh trong đánh giá mức độ kiểm soát đường máu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2
Nồng độ fructosamin huyết thanh trong đánh giá mức độ kiểm soát đường máu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2
Nồng độ fructosamin huyết thanh trong đánh giá mức độ kiểm soát đường máu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2
Nồng độ fructosamin huyết thanh trong đánh giá mức độ kiểm soát đường máu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2
Nồng độ fructosamin huyết thanh trong đánh giá mức độ kiểm soát đường máu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2
Nồng độ fructosamin huyết thanh trong đánh giá mức độ kiểm soát đường máu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2
Nồng độ fructosamin huyết thanh trong đánh giá mức độ kiểm soát đường máu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2
Nồng độ fructosamin huyết thanh trong đánh giá mức độ kiểm soát đường máu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2
Nồng độ fructosamin huyết thanh trong đánh giá mức độ kiểm soát đường máu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2
Nồng độ fructosamin huyết thanh trong đánh giá mức độ kiểm soát đường máu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2
Nồng độ fructosamin huyết thanh trong đánh giá mức độ kiểm soát đường máu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2
Nồng độ fructosamin huyết thanh trong đánh giá mức độ kiểm soát đường máu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2
Nồng độ fructosamin huyết thanh trong đánh giá mức độ kiểm soát đường máu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2
Nồng độ fructosamin huyết thanh trong đánh giá mức độ kiểm soát đường máu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2
Nồng độ fructosamin huyết thanh trong đánh giá mức độ kiểm soát đường máu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2
Nồng độ fructosamin huyết thanh trong đánh giá mức độ kiểm soát đường máu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2
Nồng độ fructosamin huyết thanh trong đánh giá mức độ kiểm soát đường máu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2
Nồng độ fructosamin huyết thanh trong đánh giá mức độ kiểm soát đường máu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2
Nồng độ fructosamin huyết thanh trong đánh giá mức độ kiểm soát đường máu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2
Nồng độ fructosamin huyết thanh trong đánh giá mức độ kiểm soát đường máu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2
Nồng độ fructosamin huyết thanh trong đánh giá mức độ kiểm soát đường máu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2
Nồng độ fructosamin huyết thanh trong đánh giá mức độ kiểm soát đường máu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2
Nồng độ fructosamin huyết thanh trong đánh giá mức độ kiểm soát đường máu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2
Nồng độ fructosamin huyết thanh trong đánh giá mức độ kiểm soát đường máu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2
Nồng độ fructosamin huyết thanh trong đánh giá mức độ kiểm soát đường máu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2
Nồng độ fructosamin huyết thanh trong đánh giá mức độ kiểm soát đường máu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2
Nồng độ fructosamin huyết thanh trong đánh giá mức độ kiểm soát đường máu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2
Nồng độ fructosamin huyết thanh trong đánh giá mức độ kiểm soát đường máu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2

Recommended

Biến chứng thần kinh ngoại vi do Đái tháo đường
Biến chứng thần kinh ngoại vi do Đái tháo đườngBiến chứng thần kinh ngoại vi do Đái tháo đường
Biến chứng thần kinh ngoại vi do Đái tháo đườngSỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG
 
Hypertension and stroke
Hypertension and strokeHypertension and stroke
Hypertension and strokeSỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG
 
KHÁM VÀ ĐO KHỚP
KHÁM VÀ ĐO KHỚPKHÁM VÀ ĐO KHỚP
KHÁM VÀ ĐO KHỚPSoM
 
Xu hướng mới trong điều trị bênh tìm mạch
Xu hướng mới trong điều trị bênh tìm mạchXu hướng mới trong điều trị bênh tìm mạch
Xu hướng mới trong điều trị bênh tìm mạchSoM
 
Đề tài: Khảo sát kiến thức về bệnh cận thị của học sinh khối 12
Đề tài: Khảo sát kiến thức về bệnh cận thị của học sinh khối 12 Đề tài: Khảo sát kiến thức về bệnh cận thị của học sinh khối 12
Đề tài: Khảo sát kiến thức về bệnh cận thị của học sinh khối 12 Dịch vụ viết bài trọn gói ZALO: 0909232620
 
Hướng dẫn nhập số liệu với Epidata
Hướng dẫn nhập số liệu với EpidataHướng dẫn nhập số liệu với Epidata
Hướng dẫn nhập số liệu với Epidataphongnq
 
[Bài giảng, ngực bụng] sd nam
[Bài giảng, ngực bụng] sd nam[Bài giảng, ngực bụng] sd nam
[Bài giảng, ngực bụng] sd namtailieuhoctapctump
 
Quản lý - Quản lý Y tế
Quản lý - Quản lý Y tếQuản lý - Quản lý Y tế
Quản lý - Quản lý Y tếTS DUOC
 

Recommended

Biến chứng thần kinh ngoại vi do Đái tháo đường
Biến chứng thần kinh ngoại vi do Đái tháo đườngBiến chứng thần kinh ngoại vi do Đái tháo đường
Biến chứng thần kinh ngoại vi do Đái tháo đườngSỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG
 
Hypertension and stroke
Hypertension and strokeHypertension and stroke
Hypertension and strokeSỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG
 
KHÁM VÀ ĐO KHỚP
KHÁM VÀ ĐO KHỚPKHÁM VÀ ĐO KHỚP
KHÁM VÀ ĐO KHỚPSoM
 
Xu hướng mới trong điều trị bênh tìm mạch
Xu hướng mới trong điều trị bênh tìm mạchXu hướng mới trong điều trị bênh tìm mạch
Xu hướng mới trong điều trị bênh tìm mạchSoM
 
Đề tài: Khảo sát kiến thức về bệnh cận thị của học sinh khối 12
Đề tài: Khảo sát kiến thức về bệnh cận thị của học sinh khối 12 Đề tài: Khảo sát kiến thức về bệnh cận thị của học sinh khối 12
Đề tài: Khảo sát kiến thức về bệnh cận thị của học sinh khối 12 Dịch vụ viết bài trọn gói ZALO: 0909232620
 
Hướng dẫn nhập số liệu với Epidata
Hướng dẫn nhập số liệu với EpidataHướng dẫn nhập số liệu với Epidata
Hướng dẫn nhập số liệu với Epidataphongnq
 
[Bài giảng, ngực bụng] sd nam
[Bài giảng, ngực bụng] sd nam[Bài giảng, ngực bụng] sd nam
[Bài giảng, ngực bụng] sd namtailieuhoctapctump
 
Quản lý - Quản lý Y tế
Quản lý - Quản lý Y tếQuản lý - Quản lý Y tế
Quản lý - Quản lý Y tếTS DUOC
 
Biến chứng cấp tính của Đái tháo đường
Biến chứng cấp tính của Đái tháo đườngBiến chứng cấp tính của Đái tháo đường
Biến chứng cấp tính của Đái tháo đườngSỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG
 
Lượng giá chức năng cơ bằng tay
Lượng giá chức năng cơ bằng tayLượng giá chức năng cơ bằng tay
Lượng giá chức năng cơ bằng tayMinh Dat Ton That
 
PHỤC HỒI CHỨC NĂNG ĐOẠN CHI
PHỤC HỒI CHỨC NĂNG ĐOẠN CHIPHỤC HỒI CHỨC NĂNG ĐOẠN CHI
PHỤC HỒI CHỨC NĂNG ĐOẠN CHISoM
 
GOLD POCKET GUIDE IN VIETNAMESE_ 2022_GOLD WEBSITE.pdf
GOLD POCKET GUIDE IN VIETNAMESE_ 2022_GOLD WEBSITE.pdfGOLD POCKET GUIDE IN VIETNAMESE_ 2022_GOLD WEBSITE.pdf
GOLD POCKET GUIDE IN VIETNAMESE_ 2022_GOLD WEBSITE.pdfSoM
 
NGHIÊN CỨU YẾU TỐ NGUY CƠ LOÃNG XƯƠNG VÀ DỰ BÁO XÁC SUẤT GÃY XƯƠNG THEO MÔ HÌ...
NGHIÊN CỨU YẾU TỐ NGUY CƠ LOÃNG XƯƠNG VÀ DỰ BÁO XÁC SUẤT GÃY XƯƠNG THEO MÔ HÌ...NGHIÊN CỨU YẾU TỐ NGUY CƠ LOÃNG XƯƠNG VÀ DỰ BÁO XÁC SUẤT GÃY XƯƠNG THEO MÔ HÌ...
NGHIÊN CỨU YẾU TỐ NGUY CƠ LOÃNG XƯƠNG VÀ DỰ BÁO XÁC SUẤT GÃY XƯƠNG THEO MÔ HÌ...Luanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 
Điều trị insulin ở người bị đái tháo đường
Điều trị insulin ở người bị đái tháo đườngĐiều trị insulin ở người bị đái tháo đường
Điều trị insulin ở người bị đái tháo đườngThanh Liem Vo
 
Xhth 2017 - y6
Xhth 2017 - y6Xhth 2017 - y6
Xhth 2017 - y6Nguyễn Như
 
ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG BẰNG INSULIN HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀN
ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG BẰNG INSULIN HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀNĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG BẰNG INSULIN HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀN
ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG BẰNG INSULIN HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀNSoM
 
Tuần hoàn vành - sinh lý bệnh đau thắt ngực
Tuần hoàn vành - sinh lý bệnh đau thắt ngựcTuần hoàn vành - sinh lý bệnh đau thắt ngực
Tuần hoàn vành - sinh lý bệnh đau thắt ngựcCuong Nguyen
 
Thiếu máu y4
Thiếu máu y4Thiếu máu y4
Thiếu máu y4Ngọc Thái Trương
 
SIÊU ÂM 3 THÁNG CUỐI THAI KỲ
SIÊU ÂM 3 THÁNG CUỐI THAI KỲSIÊU ÂM 3 THÁNG CUỐI THAI KỲ
SIÊU ÂM 3 THÁNG CUỐI THAI KỲSoM
 
Đau vai gáy.y5.ppt
Đau vai gáy.y5.pptĐau vai gáy.y5.ppt
Đau vai gáy.y5.pptSuongSuong16
 
GIẢI PHẪU CƠ QUAN THỊ GIÁC
GIẢI PHẪU CƠ QUAN THỊ GIÁCGIẢI PHẪU CƠ QUAN THỊ GIÁC
GIẢI PHẪU CƠ QUAN THỊ GIÁCSoM
 
Các bất thường bóng tim trên xquang
Các bất thường bóng tim trên xquangCác bất thường bóng tim trên xquang
Các bất thường bóng tim trên xquangMichel Phuong
 
Thăm Khám khớp háng
Thăm Khám khớp hángThăm Khám khớp háng
Thăm Khám khớp hángMinh Dat Ton That
 
hệ hô hấp
hệ hô hấphệ hô hấp
hệ hô hấpLam Nguyen
 
Ống cơ khép
Ống cơ khépỐng cơ khép
Ống cơ khépyoungunoistalented1995
 
BÀI THỰC TẬP THẬN VÀ TIẾT NIỆU
BÀI THỰC TẬP THẬN VÀ TIẾT NIỆUBÀI THỰC TẬP THẬN VÀ TIẾT NIỆU
BÀI THỰC TẬP THẬN VÀ TIẾT NIỆUSoM
 
HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦHẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦDân Phạm Minh
 
[Bài giảng, chi dưới] cẳng bàn chân thầy tú
[Bài giảng, chi dưới] cẳng bàn chân thầy tú[Bài giảng, chi dưới] cẳng bàn chân thầy tú
[Bài giảng, chi dưới] cẳng bàn chân thầy tútailieuhoctapctump
 
Luận án: Nghiên cứu nồng độ leptin, adiponectin trên đối tượng thừa cân
Luận án: Nghiên cứu nồng độ leptin, adiponectin trên đối tượng thừa cânLuận án: Nghiên cứu nồng độ leptin, adiponectin trên đối tượng thừa cân
Luận án: Nghiên cứu nồng độ leptin, adiponectin trên đối tượng thừa cânDịch Vụ Viết Thuê Khóa Luận Zalo/Telegram 0917193864
 
Nghiên cứu nồng độ leptin, adiponectin huyết tƣơng và tỷ leptin/adiponectin t...
Nghiên cứu nồng độ leptin, adiponectin huyết tƣơng và tỷ leptin/adiponectin t...Nghiên cứu nồng độ leptin, adiponectin huyết tƣơng và tỷ leptin/adiponectin t...
Nghiên cứu nồng độ leptin, adiponectin huyết tƣơng và tỷ leptin/adiponectin t...hieu anh
 

More Related Content

What's hot

Biến chứng cấp tính của Đái tháo đường
Biến chứng cấp tính của Đái tháo đườngBiến chứng cấp tính của Đái tháo đường
Biến chứng cấp tính của Đái tháo đườngSỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG
 
Lượng giá chức năng cơ bằng tay
Lượng giá chức năng cơ bằng tayLượng giá chức năng cơ bằng tay
Lượng giá chức năng cơ bằng tayMinh Dat Ton That
 
PHỤC HỒI CHỨC NĂNG ĐOẠN CHI
PHỤC HỒI CHỨC NĂNG ĐOẠN CHIPHỤC HỒI CHỨC NĂNG ĐOẠN CHI
PHỤC HỒI CHỨC NĂNG ĐOẠN CHISoM
 
GOLD POCKET GUIDE IN VIETNAMESE_ 2022_GOLD WEBSITE.pdf
GOLD POCKET GUIDE IN VIETNAMESE_ 2022_GOLD WEBSITE.pdfGOLD POCKET GUIDE IN VIETNAMESE_ 2022_GOLD WEBSITE.pdf
GOLD POCKET GUIDE IN VIETNAMESE_ 2022_GOLD WEBSITE.pdfSoM
 
NGHIÊN CỨU YẾU TỐ NGUY CƠ LOÃNG XƯƠNG VÀ DỰ BÁO XÁC SUẤT GÃY XƯƠNG THEO MÔ HÌ...
NGHIÊN CỨU YẾU TỐ NGUY CƠ LOÃNG XƯƠNG VÀ DỰ BÁO XÁC SUẤT GÃY XƯƠNG THEO MÔ HÌ...NGHIÊN CỨU YẾU TỐ NGUY CƠ LOÃNG XƯƠNG VÀ DỰ BÁO XÁC SUẤT GÃY XƯƠNG THEO MÔ HÌ...
NGHIÊN CỨU YẾU TỐ NGUY CƠ LOÃNG XƯƠNG VÀ DỰ BÁO XÁC SUẤT GÃY XƯƠNG THEO MÔ HÌ...Luanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 
Điều trị insulin ở người bị đái tháo đường
Điều trị insulin ở người bị đái tháo đườngĐiều trị insulin ở người bị đái tháo đường
Điều trị insulin ở người bị đái tháo đườngThanh Liem Vo
 
ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG BẰNG INSULIN HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀN
ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG BẰNG INSULIN HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀNĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG BẰNG INSULIN HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀN
ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG BẰNG INSULIN HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀNSoM
 
Tuần hoàn vành - sinh lý bệnh đau thắt ngực
Tuần hoàn vành - sinh lý bệnh đau thắt ngựcTuần hoàn vành - sinh lý bệnh đau thắt ngực
Tuần hoàn vành - sinh lý bệnh đau thắt ngựcCuong Nguyen
 
SIÊU ÂM 3 THÁNG CUỐI THAI KỲ
SIÊU ÂM 3 THÁNG CUỐI THAI KỲSIÊU ÂM 3 THÁNG CUỐI THAI KỲ
SIÊU ÂM 3 THÁNG CUỐI THAI KỲSoM
 
Đau vai gáy.y5.ppt
Đau vai gáy.y5.pptĐau vai gáy.y5.ppt
Đau vai gáy.y5.pptSuongSuong16
 
GIẢI PHẪU CƠ QUAN THỊ GIÁC
GIẢI PHẪU CƠ QUAN THỊ GIÁCGIẢI PHẪU CƠ QUAN THỊ GIÁC
GIẢI PHẪU CƠ QUAN THỊ GIÁCSoM
 
Các bất thường bóng tim trên xquang
Các bất thường bóng tim trên xquangCác bất thường bóng tim trên xquang
Các bất thường bóng tim trên xquangMichel Phuong
 
hệ hô hấp
hệ hô hấphệ hô hấp
hệ hô hấpLam Nguyen
 
BÀI THỰC TẬP THẬN VÀ TIẾT NIỆU
BÀI THỰC TẬP THẬN VÀ TIẾT NIỆUBÀI THỰC TẬP THẬN VÀ TIẾT NIỆU
BÀI THỰC TẬP THẬN VÀ TIẾT NIỆUSoM
 
HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦHẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦDân Phạm Minh
 
[Bài giảng, chi dưới] cẳng bàn chân thầy tú
[Bài giảng, chi dưới] cẳng bàn chân thầy tú[Bài giảng, chi dưới] cẳng bàn chân thầy tú
[Bài giảng, chi dưới] cẳng bàn chân thầy tútailieuhoctapctump
 

What's hot (20)

Biến chứng cấp tính của Đái tháo đường
Biến chứng cấp tính của Đái tháo đườngBiến chứng cấp tính của Đái tháo đường
Biến chứng cấp tính của Đái tháo đường
 
Lượng giá chức năng cơ bằng tay
Lượng giá chức năng cơ bằng tayLượng giá chức năng cơ bằng tay
Lượng giá chức năng cơ bằng tay
 
PHỤC HỒI CHỨC NĂNG ĐOẠN CHI
PHỤC HỒI CHỨC NĂNG ĐOẠN CHIPHỤC HỒI CHỨC NĂNG ĐOẠN CHI
PHỤC HỒI CHỨC NĂNG ĐOẠN CHI
 
GOLD POCKET GUIDE IN VIETNAMESE_ 2022_GOLD WEBSITE.pdf
GOLD POCKET GUIDE IN VIETNAMESE_ 2022_GOLD WEBSITE.pdfGOLD POCKET GUIDE IN VIETNAMESE_ 2022_GOLD WEBSITE.pdf
GOLD POCKET GUIDE IN VIETNAMESE_ 2022_GOLD WEBSITE.pdf
 
NGHIÊN CỨU YẾU TỐ NGUY CƠ LOÃNG XƯƠNG VÀ DỰ BÁO XÁC SUẤT GÃY XƯƠNG THEO MÔ HÌ...
NGHIÊN CỨU YẾU TỐ NGUY CƠ LOÃNG XƯƠNG VÀ DỰ BÁO XÁC SUẤT GÃY XƯƠNG THEO MÔ HÌ...NGHIÊN CỨU YẾU TỐ NGUY CƠ LOÃNG XƯƠNG VÀ DỰ BÁO XÁC SUẤT GÃY XƯƠNG THEO MÔ HÌ...
NGHIÊN CỨU YẾU TỐ NGUY CƠ LOÃNG XƯƠNG VÀ DỰ BÁO XÁC SUẤT GÃY XƯƠNG THEO MÔ HÌ...
 
Điều trị insulin ở người bị đái tháo đường
Điều trị insulin ở người bị đái tháo đườngĐiều trị insulin ở người bị đái tháo đường
Điều trị insulin ở người bị đái tháo đường
 
Xhth 2017 - y6
Xhth 2017 - y6Xhth 2017 - y6
Xhth 2017 - y6
 
ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG BẰNG INSULIN HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀN
ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG BẰNG INSULIN HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀNĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG BẰNG INSULIN HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀN
ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG BẰNG INSULIN HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀN
 
Tuần hoàn vành - sinh lý bệnh đau thắt ngực
Tuần hoàn vành - sinh lý bệnh đau thắt ngựcTuần hoàn vành - sinh lý bệnh đau thắt ngực
Tuần hoàn vành - sinh lý bệnh đau thắt ngực
 
Thiếu máu y4
Thiếu máu y4Thiếu máu y4
Thiếu máu y4
 
SIÊU ÂM 3 THÁNG CUỐI THAI KỲ
SIÊU ÂM 3 THÁNG CUỐI THAI KỲSIÊU ÂM 3 THÁNG CUỐI THAI KỲ
SIÊU ÂM 3 THÁNG CUỐI THAI KỲ
 
Đau vai gáy.y5.ppt
Đau vai gáy.y5.pptĐau vai gáy.y5.ppt
Đau vai gáy.y5.ppt
 
GIẢI PHẪU CƠ QUAN THỊ GIÁC
GIẢI PHẪU CƠ QUAN THỊ GIÁCGIẢI PHẪU CƠ QUAN THỊ GIÁC
GIẢI PHẪU CƠ QUAN THỊ GIÁC
 
Các bất thường bóng tim trên xquang
Các bất thường bóng tim trên xquangCác bất thường bóng tim trên xquang
Các bất thường bóng tim trên xquang
 
Thăm Khám khớp háng
Thăm Khám khớp hángThăm Khám khớp háng
Thăm Khám khớp háng
 
hệ hô hấp
hệ hô hấphệ hô hấp
hệ hô hấp
 
Ống cơ khép
Ống cơ khépỐng cơ khép
Ống cơ khép
 
BÀI THỰC TẬP THẬN VÀ TIẾT NIỆU
BÀI THỰC TẬP THẬN VÀ TIẾT NIỆUBÀI THỰC TẬP THẬN VÀ TIẾT NIỆU
BÀI THỰC TẬP THẬN VÀ TIẾT NIỆU
 
HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦHẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
 
[Bài giảng, chi dưới] cẳng bàn chân thầy tú
[Bài giảng, chi dưới] cẳng bàn chân thầy tú[Bài giảng, chi dưới] cẳng bàn chân thầy tú
[Bài giảng, chi dưới] cẳng bàn chân thầy tú
 

Similar to Nồng độ fructosamin huyết thanh trong đánh giá mức độ kiểm soát đường máu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2

Nghiên cứu nồng độ leptin, adiponectin huyết tƣơng và tỷ leptin/adiponectin t...
Nghiên cứu nồng độ leptin, adiponectin huyết tƣơng và tỷ leptin/adiponectin t...Nghiên cứu nồng độ leptin, adiponectin huyết tƣơng và tỷ leptin/adiponectin t...
Nghiên cứu nồng độ leptin, adiponectin huyết tƣơng và tỷ leptin/adiponectin t...hieu anh
 
Nghiên cứu rối loạn glucose máu và yếu tố liên quan ở một số dân tộc tỉnh bắc...
Nghiên cứu rối loạn glucose máu và yếu tố liên quan ở một số dân tộc tỉnh bắc...Nghiên cứu rối loạn glucose máu và yếu tố liên quan ở một số dân tộc tỉnh bắc...
Nghiên cứu rối loạn glucose máu và yếu tố liên quan ở một số dân tộc tỉnh bắc...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Chẩn đoán sớm biến chứng thận bằng xét nghiệm microalbumin niệu ở bệnh nhân đ...
Chẩn đoán sớm biến chứng thận bằng xét nghiệm microalbumin niệu ở bệnh nhân đ...Chẩn đoán sớm biến chứng thận bằng xét nghiệm microalbumin niệu ở bệnh nhân đ...
Chẩn đoán sớm biến chứng thận bằng xét nghiệm microalbumin niệu ở bệnh nhân đ...https://www.facebook.com/garmentspace
 
Tác dụng của bài thuốc Tiểu sài hồ thang gia vị trong điều trị tăng men gan
Tác dụng của bài thuốc Tiểu sài hồ thang gia vị trong điều trị tăng men ganTác dụng của bài thuốc Tiểu sài hồ thang gia vị trong điều trị tăng men gan
Tác dụng của bài thuốc Tiểu sài hồ thang gia vị trong điều trị tăng men ganDịch vụ viết bài trọn gói ZALO 0917193864
 
Nghiên cứu kháng insulin trên bệnh nhân gan nhiễm mỡ không do rượu
Nghiên cứu kháng insulin trên bệnh nhân gan nhiễm mỡ không do rượuNghiên cứu kháng insulin trên bệnh nhân gan nhiễm mỡ không do rượu
Nghiên cứu kháng insulin trên bệnh nhân gan nhiễm mỡ không do rượuhttps://www.facebook.com/garmentspace
 
đặC điểm hội chứng chuyển hóa ở bệnh nhân tăng huyết áp
đặC điểm hội chứng chuyển hóa ở bệnh nhân tăng huyết ápđặC điểm hội chứng chuyển hóa ở bệnh nhân tăng huyết áp
đặC điểm hội chứng chuyển hóa ở bệnh nhân tăng huyết ápTÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện đa kh...
Kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện đa kh...Kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện đa kh...
Kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện đa kh...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
đặC điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả xử trí người bệnh tiền sản giật
đặC điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả xử trí người bệnh tiền sản giậtđặC điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả xử trí người bệnh tiền sản giật
đặC điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả xử trí người bệnh tiền sản giậtTÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
đặC điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xét nghiệm miễn dịch trong một số bệnh hệ ...
đặC điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xét nghiệm miễn dịch trong một số bệnh hệ ...đặC điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xét nghiệm miễn dịch trong một số bệnh hệ ...
đặC điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xét nghiệm miễn dịch trong một số bệnh hệ ...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Luận văn thạc sĩ y học.
Luận văn thạc sĩ y học.Luận văn thạc sĩ y học.
Luận văn thạc sĩ y học.ssuser499fca
 
đặC điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân ho ra máu
đặC điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân ho ra máuđặC điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân ho ra máu
đặC điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân ho ra máuTÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
đặC điểm tăng huyết áp ở người có hội chứng chuyển hóa tại phòng khám quản lý...
đặC điểm tăng huyết áp ở người có hội chứng chuyển hóa tại phòng khám quản lý...đặC điểm tăng huyết áp ở người có hội chứng chuyển hóa tại phòng khám quản lý...
đặC điểm tăng huyết áp ở người có hội chứng chuyển hóa tại phòng khám quản lý...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
đáNh giá kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường tại bệnh viện a ...
đáNh giá kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường tại bệnh viện a ...đáNh giá kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường tại bệnh viện a ...
đáNh giá kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường tại bệnh viện a ...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Dự báo nguy cơ bệnh động mạch vành trong 10 năm theo thang điểm framingham ở ...
Dự báo nguy cơ bệnh động mạch vành trong 10 năm theo thang điểm framingham ở ...Dự báo nguy cơ bệnh động mạch vành trong 10 năm theo thang điểm framingham ở ...
Dự báo nguy cơ bệnh động mạch vành trong 10 năm theo thang điểm framingham ở ...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Đề tài: Nghiên cứu sự biến đổi, giá trị của nồng độ LH trong tiên lượng điều ...
Đề tài: Nghiên cứu sự biến đổi, giá trị của nồng độ LH trong tiên lượng điều ...Đề tài: Nghiên cứu sự biến đổi, giá trị của nồng độ LH trong tiên lượng điều ...
Đề tài: Nghiên cứu sự biến đổi, giá trị của nồng độ LH trong tiên lượng điều ...Dịch vụ viết thuê Khóa Luận - ZALO 0932091562
 
Nồng độ LH trong tiên lượng điều trị kích thích phóng noãn bệnh nhân vô sinh
Nồng độ LH trong tiên lượng điều trị kích thích phóng noãn bệnh nhân vô sinhNồng độ LH trong tiên lượng điều trị kích thích phóng noãn bệnh nhân vô sinh
Nồng độ LH trong tiên lượng điều trị kích thích phóng noãn bệnh nhân vô sinhDịch Vụ Viết Bài Trọn Gói ZALO 0917193864
 

Similar to Nồng độ fructosamin huyết thanh trong đánh giá mức độ kiểm soát đường máu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 (20)

Luận án: Nghiên cứu nồng độ leptin, adiponectin trên đối tượng thừa cân
Luận án: Nghiên cứu nồng độ leptin, adiponectin trên đối tượng thừa cânLuận án: Nghiên cứu nồng độ leptin, adiponectin trên đối tượng thừa cân
Luận án: Nghiên cứu nồng độ leptin, adiponectin trên đối tượng thừa cân
 
Nghiên cứu nồng độ leptin, adiponectin huyết tƣơng và tỷ leptin/adiponectin t...
Nghiên cứu nồng độ leptin, adiponectin huyết tƣơng và tỷ leptin/adiponectin t...Nghiên cứu nồng độ leptin, adiponectin huyết tƣơng và tỷ leptin/adiponectin t...
Nghiên cứu nồng độ leptin, adiponectin huyết tƣơng và tỷ leptin/adiponectin t...
 
Luận án: Nồng độ leptin, adiponectin ở người thừa cân - béo phì
Luận án: Nồng độ leptin, adiponectin ở người thừa cân - béo phìLuận án: Nồng độ leptin, adiponectin ở người thừa cân - béo phì
Luận án: Nồng độ leptin, adiponectin ở người thừa cân - béo phì
 
Nghiên cứu rối loạn glucose máu và yếu tố liên quan ở một số dân tộc tỉnh bắc...
Nghiên cứu rối loạn glucose máu và yếu tố liên quan ở một số dân tộc tỉnh bắc...Nghiên cứu rối loạn glucose máu và yếu tố liên quan ở một số dân tộc tỉnh bắc...
Nghiên cứu rối loạn glucose máu và yếu tố liên quan ở một số dân tộc tỉnh bắc...
 
Nồng độ leptin, adiponectin huyết tương, tỷ leptin/adiponectin ở người béo phì
Nồng độ leptin, adiponectin huyết tương, tỷ leptin/adiponectin ở người béo phìNồng độ leptin, adiponectin huyết tương, tỷ leptin/adiponectin ở người béo phì
Nồng độ leptin, adiponectin huyết tương, tỷ leptin/adiponectin ở người béo phì
 
Chẩn đoán sớm biến chứng thận bằng xét nghiệm microalbumin niệu ở bệnh nhân đ...
Chẩn đoán sớm biến chứng thận bằng xét nghiệm microalbumin niệu ở bệnh nhân đ...Chẩn đoán sớm biến chứng thận bằng xét nghiệm microalbumin niệu ở bệnh nhân đ...
Chẩn đoán sớm biến chứng thận bằng xét nghiệm microalbumin niệu ở bệnh nhân đ...
 
Luận văn: Nồng độ hydroxybutyrate máu ở bệnh nhân tiểu đường
Luận văn: Nồng độ hydroxybutyrate máu ở bệnh nhân tiểu đườngLuận văn: Nồng độ hydroxybutyrate máu ở bệnh nhân tiểu đường
Luận văn: Nồng độ hydroxybutyrate máu ở bệnh nhân tiểu đường
 
Tác dụng của bài thuốc Tiểu sài hồ thang gia vị trong điều trị tăng men gan
Tác dụng của bài thuốc Tiểu sài hồ thang gia vị trong điều trị tăng men ganTác dụng của bài thuốc Tiểu sài hồ thang gia vị trong điều trị tăng men gan
Tác dụng của bài thuốc Tiểu sài hồ thang gia vị trong điều trị tăng men gan
 
Nghiên cứu kháng insulin trên bệnh nhân gan nhiễm mỡ không do rượu
Nghiên cứu kháng insulin trên bệnh nhân gan nhiễm mỡ không do rượuNghiên cứu kháng insulin trên bệnh nhân gan nhiễm mỡ không do rượu
Nghiên cứu kháng insulin trên bệnh nhân gan nhiễm mỡ không do rượu
 
đặC điểm hội chứng chuyển hóa ở bệnh nhân tăng huyết áp
đặC điểm hội chứng chuyển hóa ở bệnh nhân tăng huyết ápđặC điểm hội chứng chuyển hóa ở bệnh nhân tăng huyết áp
đặC điểm hội chứng chuyển hóa ở bệnh nhân tăng huyết áp
 
Kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện đa kh...
Kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện đa kh...Kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện đa kh...
Kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện đa kh...
 
đặC điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả xử trí người bệnh tiền sản giật
đặC điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả xử trí người bệnh tiền sản giậtđặC điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả xử trí người bệnh tiền sản giật
đặC điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả xử trí người bệnh tiền sản giật
 
đặC điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xét nghiệm miễn dịch trong một số bệnh hệ ...
đặC điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xét nghiệm miễn dịch trong một số bệnh hệ ...đặC điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xét nghiệm miễn dịch trong một số bệnh hệ ...
đặC điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xét nghiệm miễn dịch trong một số bệnh hệ ...
 
Luận văn thạc sĩ y học.
Luận văn thạc sĩ y học.Luận văn thạc sĩ y học.
Luận văn thạc sĩ y học.
 
đặC điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân ho ra máu
đặC điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân ho ra máuđặC điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân ho ra máu
đặC điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân ho ra máu
 
đặC điểm tăng huyết áp ở người có hội chứng chuyển hóa tại phòng khám quản lý...
đặC điểm tăng huyết áp ở người có hội chứng chuyển hóa tại phòng khám quản lý...đặC điểm tăng huyết áp ở người có hội chứng chuyển hóa tại phòng khám quản lý...
đặC điểm tăng huyết áp ở người có hội chứng chuyển hóa tại phòng khám quản lý...
 
đáNh giá kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường tại bệnh viện a ...
đáNh giá kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường tại bệnh viện a ...đáNh giá kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường tại bệnh viện a ...
đáNh giá kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường tại bệnh viện a ...
 
Dự báo nguy cơ bệnh động mạch vành trong 10 năm theo thang điểm framingham ở ...
Dự báo nguy cơ bệnh động mạch vành trong 10 năm theo thang điểm framingham ở ...Dự báo nguy cơ bệnh động mạch vành trong 10 năm theo thang điểm framingham ở ...
Dự báo nguy cơ bệnh động mạch vành trong 10 năm theo thang điểm framingham ở ...
 
Đề tài: Nghiên cứu sự biến đổi, giá trị của nồng độ LH trong tiên lượng điều ...
Đề tài: Nghiên cứu sự biến đổi, giá trị của nồng độ LH trong tiên lượng điều ...Đề tài: Nghiên cứu sự biến đổi, giá trị của nồng độ LH trong tiên lượng điều ...
Đề tài: Nghiên cứu sự biến đổi, giá trị của nồng độ LH trong tiên lượng điều ...
 
Nồng độ LH trong tiên lượng điều trị kích thích phóng noãn bệnh nhân vô sinh
Nồng độ LH trong tiên lượng điều trị kích thích phóng noãn bệnh nhân vô sinhNồng độ LH trong tiên lượng điều trị kích thích phóng noãn bệnh nhân vô sinh
Nồng độ LH trong tiên lượng điều trị kích thích phóng noãn bệnh nhân vô sinh
 

More from TÀI LIỆU NGÀNH MAY

ĐỀ CƯƠNG MÔN HỌC VẬT LIỆU DỆT MAY Bài giảng Vật liệu dệt may - ThS. Nguyễn Th...
ĐỀ CƯƠNG MÔN HỌC VẬT LIỆU DỆT MAY Bài giảng Vật liệu dệt may - ThS. Nguyễn Th...ĐỀ CƯƠNG MÔN HỌC VẬT LIỆU DỆT MAY Bài giảng Vật liệu dệt may - ThS. Nguyễn Th...
ĐỀ CƯƠNG MÔN HỌC VẬT LIỆU DỆT MAY Bài giảng Vật liệu dệt may - ThS. Nguyễn Th...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Một số biện pháp góp phần hoàn thiện chi phí sản xuất và tính giá thành sản p...
Một số biện pháp góp phần hoàn thiện chi phí sản xuất và tính giá thành sản p...Một số biện pháp góp phần hoàn thiện chi phí sản xuất và tính giá thành sản p...
Một số biện pháp góp phần hoàn thiện chi phí sản xuất và tính giá thành sản p...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Thực trạng áp dụng hệ thống quản lý chất lượng của các doanh nghiệp Việt Nam ...
Thực trạng áp dụng hệ thống quản lý chất lượng của các doanh nghiệp Việt Nam ...Thực trạng áp dụng hệ thống quản lý chất lượng của các doanh nghiệp Việt Nam ...
Thực trạng áp dụng hệ thống quản lý chất lượng của các doanh nghiệp Việt Nam ...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Tiểu luận Thương mại điện tử Nghiên cứu mô hình kinh doanh thương mại điện tử...
Tiểu luận Thương mại điện tử Nghiên cứu mô hình kinh doanh thương mại điện tử...Tiểu luận Thương mại điện tử Nghiên cứu mô hình kinh doanh thương mại điện tử...
Tiểu luận Thương mại điện tử Nghiên cứu mô hình kinh doanh thương mại điện tử...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Tiểu luận Những tác động của hội nhập kinh tế quốc tế đối với kinh tế, thương...
Tiểu luận Những tác động của hội nhập kinh tế quốc tế đối với kinh tế, thương...Tiểu luận Những tác động của hội nhập kinh tế quốc tế đối với kinh tế, thương...
Tiểu luận Những tác động của hội nhập kinh tế quốc tế đối với kinh tế, thương...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Tiểu luận Thanh toán quốc tế Tỷ giá hối đoái chính sách tỷ giá hối đoái ở Việ...
Tiểu luận Thanh toán quốc tế Tỷ giá hối đoái chính sách tỷ giá hối đoái ở Việ...Tiểu luận Thanh toán quốc tế Tỷ giá hối đoái chính sách tỷ giá hối đoái ở Việ...
Tiểu luận Thanh toán quốc tế Tỷ giá hối đoái chính sách tỷ giá hối đoái ở Việ...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Thực trạng và giải pháp phát triển hoạt động trung tâm Đào tạo Logistics tiểu...
Thực trạng và giải pháp phát triển hoạt động trung tâm Đào tạo Logistics tiểu...Thực trạng và giải pháp phát triển hoạt động trung tâm Đào tạo Logistics tiểu...
Thực trạng và giải pháp phát triển hoạt động trung tâm Đào tạo Logistics tiểu...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Nghiên cứu cơ chế quản lý và vận hành thị trường cước vận tải container đường...
Nghiên cứu cơ chế quản lý và vận hành thị trường cước vận tải container đường...Nghiên cứu cơ chế quản lý và vận hành thị trường cước vận tải container đường...
Nghiên cứu cơ chế quản lý và vận hành thị trường cước vận tải container đường...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Bảo vệ quyền sở hữu công nghiệp liên quan đến nhãn hiệu của doanh nghiệp tại ...
Bảo vệ quyền sở hữu công nghiệp liên quan đến nhãn hiệu của doanh nghiệp tại ...Bảo vệ quyền sở hữu công nghiệp liên quan đến nhãn hiệu của doanh nghiệp tại ...
Bảo vệ quyền sở hữu công nghiệp liên quan đến nhãn hiệu của doanh nghiệp tại ...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Tình hình xuất nhập khẩu hàng dệt may Việt Nam qua các năm.docx
Tình hình xuất nhập khẩu hàng dệt may Việt Nam qua các năm.docxTình hình xuất nhập khẩu hàng dệt may Việt Nam qua các năm.docx
Tình hình xuất nhập khẩu hàng dệt may Việt Nam qua các năm.docxTÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Pháp luật của các quốc gia ASEAN chịu ảnh hưởng của hệ thống pháp luật Civil ...
Pháp luật của các quốc gia ASEAN chịu ảnh hưởng của hệ thống pháp luật Civil ...Pháp luật của các quốc gia ASEAN chịu ảnh hưởng của hệ thống pháp luật Civil ...
Pháp luật của các quốc gia ASEAN chịu ảnh hưởng của hệ thống pháp luật Civil ...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Ô nhiễm môi trường tại các làng nghề sản xuất hương trên địa bàn xã Quốc Tuấn...
Ô nhiễm môi trường tại các làng nghề sản xuất hương trên địa bàn xã Quốc Tuấn...Ô nhiễm môi trường tại các làng nghề sản xuất hương trên địa bàn xã Quốc Tuấn...
Ô nhiễm môi trường tại các làng nghề sản xuất hương trên địa bàn xã Quốc Tuấn...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Trình bày các phương pháp và công cụ Quản lý Nhà nước (QLNN) về kinh tế. Lý l...
Trình bày các phương pháp và công cụ Quản lý Nhà nước (QLNN) về kinh tế. Lý l...Trình bày các phương pháp và công cụ Quản lý Nhà nước (QLNN) về kinh tế. Lý l...
Trình bày các phương pháp và công cụ Quản lý Nhà nước (QLNN) về kinh tế. Lý l...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Xây dựng mô hình kinh doanh fast-food online an toàn và tiện lợi tại thành ph...
Xây dựng mô hình kinh doanh fast-food online an toàn và tiện lợi tại thành ph...Xây dựng mô hình kinh doanh fast-food online an toàn và tiện lợi tại thành ph...
Xây dựng mô hình kinh doanh fast-food online an toàn và tiện lợi tại thành ph...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Khóa luận tốt nghiệp Luật học Luật áp dụng cho thỏa thuận trọng tài lý luận v...
Khóa luận tốt nghiệp Luật học Luật áp dụng cho thỏa thuận trọng tài lý luận v...Khóa luận tốt nghiệp Luật học Luật áp dụng cho thỏa thuận trọng tài lý luận v...
Khóa luận tốt nghiệp Luật học Luật áp dụng cho thỏa thuận trọng tài lý luận v...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Khóa luận tốt nghiệp Luật kinh doanh Pháp luật Việt Nam về cứu trợ xã hội.pdf
Khóa luận tốt nghiệp Luật kinh doanh Pháp luật Việt Nam về cứu trợ xã hội.pdfKhóa luận tốt nghiệp Luật kinh doanh Pháp luật Việt Nam về cứu trợ xã hội.pdf
Khóa luận tốt nghiệp Luật kinh doanh Pháp luật Việt Nam về cứu trợ xã hội.pdfTÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Pháp luật về bồi thường, hỗ trợ tái định cư khi Nhà nước thu hồi đất theo Luậ...
Pháp luật về bồi thường, hỗ trợ tái định cư khi Nhà nước thu hồi đất theo Luậ...Pháp luật về bồi thường, hỗ trợ tái định cư khi Nhà nước thu hồi đất theo Luậ...
Pháp luật về bồi thường, hỗ trợ tái định cư khi Nhà nước thu hồi đất theo Luậ...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Pháp luật về góp vốn bằng quyền sở hữu trí tuệ ở Việt Nam hiện nay.pdf
Pháp luật về góp vốn bằng quyền sở hữu trí tuệ ở Việt Nam hiện nay.pdfPháp luật về góp vốn bằng quyền sở hữu trí tuệ ở Việt Nam hiện nay.pdf
Pháp luật về góp vốn bằng quyền sở hữu trí tuệ ở Việt Nam hiện nay.pdfTÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Hôn nhân đồng tính dưới góc độ quyền con người.pdf
Hôn nhân đồng tính dưới góc độ quyền con người.pdfHôn nhân đồng tính dưới góc độ quyền con người.pdf
Hôn nhân đồng tính dưới góc độ quyền con người.pdfTÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Bảo vệ nạn nhân của tội phạm là trẻ em dưới góc độ pháp lý.pdf
Bảo vệ nạn nhân của tội phạm là trẻ em dưới góc độ pháp lý.pdfBảo vệ nạn nhân của tội phạm là trẻ em dưới góc độ pháp lý.pdf
Bảo vệ nạn nhân của tội phạm là trẻ em dưới góc độ pháp lý.pdfTÀI LIỆU NGÀNH MAY
 

More from TÀI LIỆU NGÀNH MAY (20)

ĐỀ CƯƠNG MÔN HỌC VẬT LIỆU DỆT MAY Bài giảng Vật liệu dệt may - ThS. Nguyễn Th...
ĐỀ CƯƠNG MÔN HỌC VẬT LIỆU DỆT MAY Bài giảng Vật liệu dệt may - ThS. Nguyễn Th...ĐỀ CƯƠNG MÔN HỌC VẬT LIỆU DỆT MAY Bài giảng Vật liệu dệt may - ThS. Nguyễn Th...
ĐỀ CƯƠNG MÔN HỌC VẬT LIỆU DỆT MAY Bài giảng Vật liệu dệt may - ThS. Nguyễn Th...
 
Một số biện pháp góp phần hoàn thiện chi phí sản xuất và tính giá thành sản p...
Một số biện pháp góp phần hoàn thiện chi phí sản xuất và tính giá thành sản p...Một số biện pháp góp phần hoàn thiện chi phí sản xuất và tính giá thành sản p...
Một số biện pháp góp phần hoàn thiện chi phí sản xuất và tính giá thành sản p...
 
Thực trạng áp dụng hệ thống quản lý chất lượng của các doanh nghiệp Việt Nam ...
Thực trạng áp dụng hệ thống quản lý chất lượng của các doanh nghiệp Việt Nam ...Thực trạng áp dụng hệ thống quản lý chất lượng của các doanh nghiệp Việt Nam ...
Thực trạng áp dụng hệ thống quản lý chất lượng của các doanh nghiệp Việt Nam ...
 
Tiểu luận Thương mại điện tử Nghiên cứu mô hình kinh doanh thương mại điện tử...
Tiểu luận Thương mại điện tử Nghiên cứu mô hình kinh doanh thương mại điện tử...Tiểu luận Thương mại điện tử Nghiên cứu mô hình kinh doanh thương mại điện tử...
Tiểu luận Thương mại điện tử Nghiên cứu mô hình kinh doanh thương mại điện tử...
 
Tiểu luận Những tác động của hội nhập kinh tế quốc tế đối với kinh tế, thương...
Tiểu luận Những tác động của hội nhập kinh tế quốc tế đối với kinh tế, thương...Tiểu luận Những tác động của hội nhập kinh tế quốc tế đối với kinh tế, thương...
Tiểu luận Những tác động của hội nhập kinh tế quốc tế đối với kinh tế, thương...
 
Tiểu luận Thanh toán quốc tế Tỷ giá hối đoái chính sách tỷ giá hối đoái ở Việ...
Tiểu luận Thanh toán quốc tế Tỷ giá hối đoái chính sách tỷ giá hối đoái ở Việ...Tiểu luận Thanh toán quốc tế Tỷ giá hối đoái chính sách tỷ giá hối đoái ở Việ...
Tiểu luận Thanh toán quốc tế Tỷ giá hối đoái chính sách tỷ giá hối đoái ở Việ...
 
Thực trạng và giải pháp phát triển hoạt động trung tâm Đào tạo Logistics tiểu...
Thực trạng và giải pháp phát triển hoạt động trung tâm Đào tạo Logistics tiểu...Thực trạng và giải pháp phát triển hoạt động trung tâm Đào tạo Logistics tiểu...
Thực trạng và giải pháp phát triển hoạt động trung tâm Đào tạo Logistics tiểu...
 
Nghiên cứu cơ chế quản lý và vận hành thị trường cước vận tải container đường...
Nghiên cứu cơ chế quản lý và vận hành thị trường cước vận tải container đường...Nghiên cứu cơ chế quản lý và vận hành thị trường cước vận tải container đường...
Nghiên cứu cơ chế quản lý và vận hành thị trường cước vận tải container đường...
 
Bảo vệ quyền sở hữu công nghiệp liên quan đến nhãn hiệu của doanh nghiệp tại ...
Bảo vệ quyền sở hữu công nghiệp liên quan đến nhãn hiệu của doanh nghiệp tại ...Bảo vệ quyền sở hữu công nghiệp liên quan đến nhãn hiệu của doanh nghiệp tại ...
Bảo vệ quyền sở hữu công nghiệp liên quan đến nhãn hiệu của doanh nghiệp tại ...
 
Tình hình xuất nhập khẩu hàng dệt may Việt Nam qua các năm.docx
Tình hình xuất nhập khẩu hàng dệt may Việt Nam qua các năm.docxTình hình xuất nhập khẩu hàng dệt may Việt Nam qua các năm.docx
Tình hình xuất nhập khẩu hàng dệt may Việt Nam qua các năm.docx
 
Pháp luật của các quốc gia ASEAN chịu ảnh hưởng của hệ thống pháp luật Civil ...
Pháp luật của các quốc gia ASEAN chịu ảnh hưởng của hệ thống pháp luật Civil ...Pháp luật của các quốc gia ASEAN chịu ảnh hưởng của hệ thống pháp luật Civil ...
Pháp luật của các quốc gia ASEAN chịu ảnh hưởng của hệ thống pháp luật Civil ...
 
Ô nhiễm môi trường tại các làng nghề sản xuất hương trên địa bàn xã Quốc Tuấn...
Ô nhiễm môi trường tại các làng nghề sản xuất hương trên địa bàn xã Quốc Tuấn...Ô nhiễm môi trường tại các làng nghề sản xuất hương trên địa bàn xã Quốc Tuấn...
Ô nhiễm môi trường tại các làng nghề sản xuất hương trên địa bàn xã Quốc Tuấn...
 
Trình bày các phương pháp và công cụ Quản lý Nhà nước (QLNN) về kinh tế. Lý l...
Trình bày các phương pháp và công cụ Quản lý Nhà nước (QLNN) về kinh tế. Lý l...Trình bày các phương pháp và công cụ Quản lý Nhà nước (QLNN) về kinh tế. Lý l...
Trình bày các phương pháp và công cụ Quản lý Nhà nước (QLNN) về kinh tế. Lý l...
 
Xây dựng mô hình kinh doanh fast-food online an toàn và tiện lợi tại thành ph...
Xây dựng mô hình kinh doanh fast-food online an toàn và tiện lợi tại thành ph...Xây dựng mô hình kinh doanh fast-food online an toàn và tiện lợi tại thành ph...
Xây dựng mô hình kinh doanh fast-food online an toàn và tiện lợi tại thành ph...
 
Khóa luận tốt nghiệp Luật học Luật áp dụng cho thỏa thuận trọng tài lý luận v...
Khóa luận tốt nghiệp Luật học Luật áp dụng cho thỏa thuận trọng tài lý luận v...Khóa luận tốt nghiệp Luật học Luật áp dụng cho thỏa thuận trọng tài lý luận v...
Khóa luận tốt nghiệp Luật học Luật áp dụng cho thỏa thuận trọng tài lý luận v...
 
Khóa luận tốt nghiệp Luật kinh doanh Pháp luật Việt Nam về cứu trợ xã hội.pdf
Khóa luận tốt nghiệp Luật kinh doanh Pháp luật Việt Nam về cứu trợ xã hội.pdfKhóa luận tốt nghiệp Luật kinh doanh Pháp luật Việt Nam về cứu trợ xã hội.pdf
Khóa luận tốt nghiệp Luật kinh doanh Pháp luật Việt Nam về cứu trợ xã hội.pdf
 
Pháp luật về bồi thường, hỗ trợ tái định cư khi Nhà nước thu hồi đất theo Luậ...
Pháp luật về bồi thường, hỗ trợ tái định cư khi Nhà nước thu hồi đất theo Luậ...Pháp luật về bồi thường, hỗ trợ tái định cư khi Nhà nước thu hồi đất theo Luậ...
Pháp luật về bồi thường, hỗ trợ tái định cư khi Nhà nước thu hồi đất theo Luậ...
 
Pháp luật về góp vốn bằng quyền sở hữu trí tuệ ở Việt Nam hiện nay.pdf
Pháp luật về góp vốn bằng quyền sở hữu trí tuệ ở Việt Nam hiện nay.pdfPháp luật về góp vốn bằng quyền sở hữu trí tuệ ở Việt Nam hiện nay.pdf
Pháp luật về góp vốn bằng quyền sở hữu trí tuệ ở Việt Nam hiện nay.pdf
 
Hôn nhân đồng tính dưới góc độ quyền con người.pdf
Hôn nhân đồng tính dưới góc độ quyền con người.pdfHôn nhân đồng tính dưới góc độ quyền con người.pdf
Hôn nhân đồng tính dưới góc độ quyền con người.pdf
 
Bảo vệ nạn nhân của tội phạm là trẻ em dưới góc độ pháp lý.pdf
Bảo vệ nạn nhân của tội phạm là trẻ em dưới góc độ pháp lý.pdfBảo vệ nạn nhân của tội phạm là trẻ em dưới góc độ pháp lý.pdf
Bảo vệ nạn nhân của tội phạm là trẻ em dưới góc độ pháp lý.pdf
 

Recently uploaded

TÀI LIỆU BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI KỸ NĂNG VIẾT ĐOẠN VĂN NGHỊ LUẬN XÃ HỘI 200 C...
TÀI LIỆU BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI KỸ NĂNG VIẾT ĐOẠN VĂN NGHỊ LUẬN XÃ HỘI 200 C...TÀI LIỆU BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI KỸ NĂNG VIẾT ĐOẠN VĂN NGHỊ LUẬN XÃ HỘI 200 C...
TÀI LIỆU BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI KỸ NĂNG VIẾT ĐOẠN VĂN NGHỊ LUẬN XÃ HỘI 200 C...Nguyen Thanh Tu Collection
 
Nhiễm khuẩn tiêu hóa-Tiêu chảy do vi khuẩn.pptx
Nhiễm khuẩn tiêu hóa-Tiêu chảy do vi khuẩn.pptxNhiễm khuẩn tiêu hóa-Tiêu chảy do vi khuẩn.pptx
Nhiễm khuẩn tiêu hóa-Tiêu chảy do vi khuẩn.pptxhoangvubaongoc112011
 
TỔNG HỢP ĐỀ THI CHÍNH THỨC KỲ THI TUYỂN SINH VÀO LỚP 10 THPT MÔN NGỮ VĂN NĂM ...
TỔNG HỢP ĐỀ THI CHÍNH THỨC KỲ THI TUYỂN SINH VÀO LỚP 10 THPT MÔN NGỮ VĂN NĂM ...TỔNG HỢP ĐỀ THI CHÍNH THỨC KỲ THI TUYỂN SINH VÀO LỚP 10 THPT MÔN NGỮ VĂN NĂM ...
TỔNG HỢP ĐỀ THI CHÍNH THỨC KỲ THI TUYỂN SINH VÀO LỚP 10 THPT MÔN NGỮ VĂN NĂM ...Nguyen Thanh Tu Collection
 
Kiểm tra cuối học kì 1 sinh học 12 đề tham khảo
Kiểm tra cuối học kì 1 sinh học 12 đề tham khảoKiểm tra cuối học kì 1 sinh học 12 đề tham khảo
Kiểm tra cuối học kì 1 sinh học 12 đề tham khảohoanhv296
 
TÀI LIỆU BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI LÝ LUẬN VĂN HỌC NĂM HỌC 2023-2024 - MÔN NGỮ ...
TÀI LIỆU BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI LÝ LUẬN VĂN HỌC NĂM HỌC 2023-2024 - MÔN NGỮ ...TÀI LIỆU BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI LÝ LUẬN VĂN HỌC NĂM HỌC 2023-2024 - MÔN NGỮ ...
TÀI LIỆU BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI LÝ LUẬN VĂN HỌC NĂM HỌC 2023-2024 - MÔN NGỮ ...Nguyen Thanh Tu Collection
 
CD21 Exercise 2.1 KEY.docx tieng anh cho
CD21 Exercise 2.1 KEY.docx tieng anh choCD21 Exercise 2.1 KEY.docx tieng anh cho
CD21 Exercise 2.1 KEY.docx tieng anh chonamc250
 
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...Nguyen Thanh Tu Collection
 
1.DOANNGOCPHUONGTHAO-APDUNGSTEMTHIETKEBTHHHGIUPHSHOCHIEUQUA (1).docx
1.DOANNGOCPHUONGTHAO-APDUNGSTEMTHIETKEBTHHHGIUPHSHOCHIEUQUA (1).docx1.DOANNGOCPHUONGTHAO-APDUNGSTEMTHIETKEBTHHHGIUPHSHOCHIEUQUA (1).docx
1.DOANNGOCPHUONGTHAO-APDUNGSTEMTHIETKEBTHHHGIUPHSHOCHIEUQUA (1).docxTHAO316680
 
Các điều kiện bảo hiểm trong bảo hiểm hàng hoá
Các điều kiện bảo hiểm trong bảo hiểm hàng hoáCác điều kiện bảo hiểm trong bảo hiểm hàng hoá
Các điều kiện bảo hiểm trong bảo hiểm hàng hoámyvh40253
 
PHƯƠNG THỨC VẬN TẢI ĐƯỜNG SẮT TRONG VẬN TẢI
PHƯƠNG THỨC VẬN TẢI ĐƯỜNG SẮT TRONG VẬN TẢIPHƯƠNG THỨC VẬN TẢI ĐƯỜNG SẮT TRONG VẬN TẢI
PHƯƠNG THỨC VẬN TẢI ĐƯỜNG SẮT TRONG VẬN TẢImyvh40253
 
Giới thiệu Dự án Sản Phụ Khoa - Y Học Cộng Đồng
Giới thiệu Dự án Sản Phụ Khoa - Y Học Cộng ĐồngGiới thiệu Dự án Sản Phụ Khoa - Y Học Cộng Đồng
Giới thiệu Dự án Sản Phụ Khoa - Y Học Cộng ĐồngYhoccongdong.com
 
Đề cương môn giải phẫu......................
Đề cương môn giải phẫu......................Đề cương môn giải phẫu......................
Đề cương môn giải phẫu......................TrnHoa46
 
SÁNG KIẾN ÁP DỤNG CLT (COMMUNICATIVE LANGUAGE TEACHING) VÀO QUÁ TRÌNH DẠY - H...
SÁNG KIẾN ÁP DỤNG CLT (COMMUNICATIVE LANGUAGE TEACHING) VÀO QUÁ TRÌNH DẠY - H...SÁNG KIẾN ÁP DỤNG CLT (COMMUNICATIVE LANGUAGE TEACHING) VÀO QUÁ TRÌNH DẠY - H...
SÁNG KIẾN ÁP DỤNG CLT (COMMUNICATIVE LANGUAGE TEACHING) VÀO QUÁ TRÌNH DẠY - H...Nguyen Thanh Tu Collection
 
GIÁO ÁN DẠY THÊM (KẾ HOẠCH BÀI DẠY BUỔI 2) - TIẾNG ANH 7 GLOBAL SUCCESS (2 CỘ...
GIÁO ÁN DẠY THÊM (KẾ HOẠCH BÀI DẠY BUỔI 2) - TIẾNG ANH 7 GLOBAL SUCCESS (2 CỘ...GIÁO ÁN DẠY THÊM (KẾ HOẠCH BÀI DẠY BUỔI 2) - TIẾNG ANH 7 GLOBAL SUCCESS (2 CỘ...
GIÁO ÁN DẠY THÊM (KẾ HOẠCH BÀI DẠY BUỔI 2) - TIẾNG ANH 7 GLOBAL SUCCESS (2 CỘ...Nguyen Thanh Tu Collection
 
Chuong trinh dao tao Su pham Khoa hoc tu nhien, ma nganh - 7140247.pdf
Chuong trinh dao tao Su pham Khoa hoc tu nhien, ma nganh - 7140247.pdfChuong trinh dao tao Su pham Khoa hoc tu nhien, ma nganh - 7140247.pdf
Chuong trinh dao tao Su pham Khoa hoc tu nhien, ma nganh - 7140247.pdfhoangtuansinh1
 
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...Nguyen Thanh Tu Collection
 
sách sinh học đại cương - Textbook.pdf
sách sinh học đại cương - Textbook.pdfsách sinh học đại cương - Textbook.pdf
sách sinh học đại cương - Textbook.pdfTrnHoa46
 
3-BẢNG MÃ LỖI CỦA CÁC HÃNG ĐIỀU HÒA .pdf - ĐIỆN LẠNH BÁCH KHOA HÀ NỘI
3-BẢNG MÃ LỖI CỦA CÁC HÃNG ĐIỀU HÒA .pdf - ĐIỆN LẠNH BÁCH KHOA HÀ NỘI3-BẢNG MÃ LỖI CỦA CÁC HÃNG ĐIỀU HÒA .pdf - ĐIỆN LẠNH BÁCH KHOA HÀ NỘI
3-BẢNG MÃ LỖI CỦA CÁC HÃNG ĐIỀU HÒA .pdf - ĐIỆN LẠNH BÁCH KHOA HÀ NỘIĐiện Lạnh Bách Khoa Hà Nội
 
GIÁO TRÌNH KHỐI NGUỒN CÁC LOẠI - ĐIỆN LẠNH BÁCH KHOA HÀ NỘI
GIÁO TRÌNH KHỐI NGUỒN CÁC LOẠI - ĐIỆN LẠNH BÁCH KHOA HÀ NỘIGIÁO TRÌNH KHỐI NGUỒN CÁC LOẠI - ĐIỆN LẠNH BÁCH KHOA HÀ NỘI
GIÁO TRÌNH KHỐI NGUỒN CÁC LOẠI - ĐIỆN LẠNH BÁCH KHOA HÀ NỘIĐiện Lạnh Bách Khoa Hà Nội
 

Recently uploaded (20)

TÀI LIỆU BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI KỸ NĂNG VIẾT ĐOẠN VĂN NGHỊ LUẬN XÃ HỘI 200 C...
TÀI LIỆU BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI KỸ NĂNG VIẾT ĐOẠN VĂN NGHỊ LUẬN XÃ HỘI 200 C...TÀI LIỆU BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI KỸ NĂNG VIẾT ĐOẠN VĂN NGHỊ LUẬN XÃ HỘI 200 C...
TÀI LIỆU BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI KỸ NĂNG VIẾT ĐOẠN VĂN NGHỊ LUẬN XÃ HỘI 200 C...
 
Nhiễm khuẩn tiêu hóa-Tiêu chảy do vi khuẩn.pptx
Nhiễm khuẩn tiêu hóa-Tiêu chảy do vi khuẩn.pptxNhiễm khuẩn tiêu hóa-Tiêu chảy do vi khuẩn.pptx
Nhiễm khuẩn tiêu hóa-Tiêu chảy do vi khuẩn.pptx
 
TỔNG HỢP ĐỀ THI CHÍNH THỨC KỲ THI TUYỂN SINH VÀO LỚP 10 THPT MÔN NGỮ VĂN NĂM ...
TỔNG HỢP ĐỀ THI CHÍNH THỨC KỲ THI TUYỂN SINH VÀO LỚP 10 THPT MÔN NGỮ VĂN NĂM ...TỔNG HỢP ĐỀ THI CHÍNH THỨC KỲ THI TUYỂN SINH VÀO LỚP 10 THPT MÔN NGỮ VĂN NĂM ...
TỔNG HỢP ĐỀ THI CHÍNH THỨC KỲ THI TUYỂN SINH VÀO LỚP 10 THPT MÔN NGỮ VĂN NĂM ...
 
Kiểm tra cuối học kì 1 sinh học 12 đề tham khảo
Kiểm tra cuối học kì 1 sinh học 12 đề tham khảoKiểm tra cuối học kì 1 sinh học 12 đề tham khảo
Kiểm tra cuối học kì 1 sinh học 12 đề tham khảo
 
TÀI LIỆU BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI LÝ LUẬN VĂN HỌC NĂM HỌC 2023-2024 - MÔN NGỮ ...
TÀI LIỆU BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI LÝ LUẬN VĂN HỌC NĂM HỌC 2023-2024 - MÔN NGỮ ...TÀI LIỆU BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI LÝ LUẬN VĂN HỌC NĂM HỌC 2023-2024 - MÔN NGỮ ...
TÀI LIỆU BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI LÝ LUẬN VĂN HỌC NĂM HỌC 2023-2024 - MÔN NGỮ ...
 
CD21 Exercise 2.1 KEY.docx tieng anh cho
CD21 Exercise 2.1 KEY.docx tieng anh choCD21 Exercise 2.1 KEY.docx tieng anh cho
CD21 Exercise 2.1 KEY.docx tieng anh cho
 
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
 
1.DOANNGOCPHUONGTHAO-APDUNGSTEMTHIETKEBTHHHGIUPHSHOCHIEUQUA (1).docx
1.DOANNGOCPHUONGTHAO-APDUNGSTEMTHIETKEBTHHHGIUPHSHOCHIEUQUA (1).docx1.DOANNGOCPHUONGTHAO-APDUNGSTEMTHIETKEBTHHHGIUPHSHOCHIEUQUA (1).docx
1.DOANNGOCPHUONGTHAO-APDUNGSTEMTHIETKEBTHHHGIUPHSHOCHIEUQUA (1).docx
 
Các điều kiện bảo hiểm trong bảo hiểm hàng hoá
Các điều kiện bảo hiểm trong bảo hiểm hàng hoáCác điều kiện bảo hiểm trong bảo hiểm hàng hoá
Các điều kiện bảo hiểm trong bảo hiểm hàng hoá
 
PHƯƠNG THỨC VẬN TẢI ĐƯỜNG SẮT TRONG VẬN TẢI
PHƯƠNG THỨC VẬN TẢI ĐƯỜNG SẮT TRONG VẬN TẢIPHƯƠNG THỨC VẬN TẢI ĐƯỜNG SẮT TRONG VẬN TẢI
PHƯƠNG THỨC VẬN TẢI ĐƯỜNG SẮT TRONG VẬN TẢI
 
Giới thiệu Dự án Sản Phụ Khoa - Y Học Cộng Đồng
Giới thiệu Dự án Sản Phụ Khoa - Y Học Cộng ĐồngGiới thiệu Dự án Sản Phụ Khoa - Y Học Cộng Đồng
Giới thiệu Dự án Sản Phụ Khoa - Y Học Cộng Đồng
 
Đề cương môn giải phẫu......................
Đề cương môn giải phẫu......................Đề cương môn giải phẫu......................
Đề cương môn giải phẫu......................
 
SÁNG KIẾN ÁP DỤNG CLT (COMMUNICATIVE LANGUAGE TEACHING) VÀO QUÁ TRÌNH DẠY - H...
SÁNG KIẾN ÁP DỤNG CLT (COMMUNICATIVE LANGUAGE TEACHING) VÀO QUÁ TRÌNH DẠY - H...SÁNG KIẾN ÁP DỤNG CLT (COMMUNICATIVE LANGUAGE TEACHING) VÀO QUÁ TRÌNH DẠY - H...
SÁNG KIẾN ÁP DỤNG CLT (COMMUNICATIVE LANGUAGE TEACHING) VÀO QUÁ TRÌNH DẠY - H...
 
1 - MÃ LỖI SỬA CHỮA BOARD MẠCH BẾP TỪ.pdf
1 - MÃ LỖI SỬA CHỮA BOARD MẠCH BẾP TỪ.pdf1 - MÃ LỖI SỬA CHỮA BOARD MẠCH BẾP TỪ.pdf
1 - MÃ LỖI SỬA CHỮA BOARD MẠCH BẾP TỪ.pdf
 
GIÁO ÁN DẠY THÊM (KẾ HOẠCH BÀI DẠY BUỔI 2) - TIẾNG ANH 7 GLOBAL SUCCESS (2 CỘ...
GIÁO ÁN DẠY THÊM (KẾ HOẠCH BÀI DẠY BUỔI 2) - TIẾNG ANH 7 GLOBAL SUCCESS (2 CỘ...GIÁO ÁN DẠY THÊM (KẾ HOẠCH BÀI DẠY BUỔI 2) - TIẾNG ANH 7 GLOBAL SUCCESS (2 CỘ...
GIÁO ÁN DẠY THÊM (KẾ HOẠCH BÀI DẠY BUỔI 2) - TIẾNG ANH 7 GLOBAL SUCCESS (2 CỘ...
 
Chuong trinh dao tao Su pham Khoa hoc tu nhien, ma nganh - 7140247.pdf
Chuong trinh dao tao Su pham Khoa hoc tu nhien, ma nganh - 7140247.pdfChuong trinh dao tao Su pham Khoa hoc tu nhien, ma nganh - 7140247.pdf
Chuong trinh dao tao Su pham Khoa hoc tu nhien, ma nganh - 7140247.pdf
 
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
 
sách sinh học đại cương - Textbook.pdf
sách sinh học đại cương - Textbook.pdfsách sinh học đại cương - Textbook.pdf
sách sinh học đại cương - Textbook.pdf
 
3-BẢNG MÃ LỖI CỦA CÁC HÃNG ĐIỀU HÒA .pdf - ĐIỆN LẠNH BÁCH KHOA HÀ NỘI
3-BẢNG MÃ LỖI CỦA CÁC HÃNG ĐIỀU HÒA .pdf - ĐIỆN LẠNH BÁCH KHOA HÀ NỘI3-BẢNG MÃ LỖI CỦA CÁC HÃNG ĐIỀU HÒA .pdf - ĐIỆN LẠNH BÁCH KHOA HÀ NỘI
3-BẢNG MÃ LỖI CỦA CÁC HÃNG ĐIỀU HÒA .pdf - ĐIỆN LẠNH BÁCH KHOA HÀ NỘI
 
GIÁO TRÌNH KHỐI NGUỒN CÁC LOẠI - ĐIỆN LẠNH BÁCH KHOA HÀ NỘI
GIÁO TRÌNH KHỐI NGUỒN CÁC LOẠI - ĐIỆN LẠNH BÁCH KHOA HÀ NỘIGIÁO TRÌNH KHỐI NGUỒN CÁC LOẠI - ĐIỆN LẠNH BÁCH KHOA HÀ NỘI
GIÁO TRÌNH KHỐI NGUỒN CÁC LOẠI - ĐIỆN LẠNH BÁCH KHOA HÀ NỘI
 

Nồng độ fructosamin huyết thanh trong đánh giá mức độ kiểm soát đường máu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2

  • 1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC LÊ THỊ HƯƠNG THU NỒNG ĐỘ FRUCTOSAMIN HUYẾT THANH TRONG ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT ĐƯỜNG MÁU Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ THÁI NGUYÊN - NĂM 2016
  • 2. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC LÊ THỊ HƯƠNG THU NỒNG ĐỘ FRUCTOSAMIN HUYẾT THANH TRONG ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT ĐƯỜNG MÁU Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: BSNT Nội khoa Mã số: NT 62 72 20 50 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS Trịnh Xuân Tráng THÁI NGUYÊN - NĂM 2016
  • 3. LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, do tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Trịnh Xuân Tráng. Các số liệu, kết quả được nêu trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chưa được công bố trong bất cứ công trình nghiên cứu nào khác. Nếu có gì sai trái, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Thái Nguyên, tháng 11 năm 2016 Tác giả Lê Thị Hương Thu
  • 4. LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn: Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo - bộ phận Sau đại học, Bộ môn Nội - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên; Ban Giám đốc, Ban lãnh đạo khoa Khám bệnh, khoa Sinh hóa - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc của mình đến PGS.TS Trịnh Xuân Tráng - Phó Hiệu trưởng, giảng viên Bộ môn Nội, Trường Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên; thầy đã trực tiếp hướng dẫn và chỉ bảo tôi vô cùng tận tình trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Tôi xin gửi lời cảm ơn toàn thể cán bộ nhân viên, khoa Khám bệnh, khoa Sinh hóa - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và thu thập số liệu. Tôi xin cảm ơn Ban lãnh đạo, các bác sỹ và điều dưỡng khoa Nội tiết - Hô hấp đã luôn giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập. Cuối cùng, tôi xin dành những tình cảm yêu quý và biết ơn đến gia đình, bạn bè, đồng nghiệp những người đã luôn sát cánh, giúp đỡ và động viên tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu. Thái Nguyên, tháng 11 năm 2016 Tác giả Lê Thị Hương Thu
  • 5. DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ADA : American diabetes association – Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ BMI : Body mass index - Chỉ số khối cơ thể DCCT : Diabetes Control and Complications Trial ĐTĐ : Đái tháo đường FA : Fructosamin GA : Glycated Albumin HbA1C : Hemoglobin A1C HDL-C : High Density Lipoproteins Cholesterol IDF : International diabetes federation – Liên hiệp đái tháo đường Quốc tế LDL-C : Low Density Lipoproteins Cholesterol NGSP : National Glycohemoglobin Standardization Programe – chương trình chuẩn hóa glycohemoglobin quốc gia SGA : Serum Glycated Albumin SGP : Serum Glycated Protein SMBG : Self-monitoring of blood glucose TGMB : Thời gian mắc bê ̣nh THA : Tăng huyết áp WHO : World health organization – Tổ chức Y tế thế giới
  • 6. MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................................................................................................... 1 Chương 1. TỔNG QUAN........................................................................................................................................ 3 1.1. Dịch tễ học bệnh đái tháo đường............................................................................................................. 3 1.2. Phân loại đái tháo đường.................................................................................................................................. 5 1.3. Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ typ 2............................................................................................................. 8 1.4. Đặc điểm lâm sàng và các biến chứng............................................................................................... 9 1.5. Các phương pháp điều trị đái tháo đường typ 2...................................................................13 1.6. Các chỉ số đánh giá kiểm soát đường máu.................................................................................17 1.7. Các nghiên cứu về fructosamin trong nước và nước ngoài......................................28 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................31 2.1. Đối tượng nghiên cứu.......................................................................................................................................31 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.......................................................................................................................................31 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................................................................................32 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.......................................................................................................32 2.3. Phương pháp nghiên cứu...............................................................................................................................32 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................................................................................32 2.3.2. Chỉ tiêu nghiên cứu........................................................................................................................................33 2.3.3. Phương pháp thu thập số liệu..............................................................................................................34 2.4. Vật liệu nghiên cứu..............................................................................................................................................38 2.5. Xử lý số liệu................................................................................................................................................................38 2.6. Đạo đức trong nghiên cứu............................................................................................................................39 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................................................................................41 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...............................................................................41 3.2. Đặc điểm nồng độ fructosamin huyết thanh của các đối tượng nghiên cứu..45
  • 7. 3.3. So sánh sự phù hợp của HbA1C và fructosamin huyết thanh trong đánh giá kiểm soát đường máu..........................................................................................................................................50 Chương 4. BÀN LUẬN..........................................................................................................................................55 4.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu..............................................................................55 4.2. Đặc điểm nồng độ fructosamin huyết thanh của đối tượng nghiên cứu.....58 4.3. So sánh sự phù hợp của frutosamin và HbA1C trong đánh giá kiểm soát đường máu.................................................................................................................................................................................63 KẾT LUẬN............................................................................................................................................................................69 KHUYẾN NGHỊ..............................................................................................................................................................71 TÀI LIỆU THAM KHẢO
  • 8. DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Sự phân bố và gia tăng ĐTĐ theo khu vực.................................................................. 4 Bảng 1.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm HbA1C..............................23 Bảng 2.1. Phân loại tăng huyết áp ở người ≥ 18 tuổi..................................................................34 Bảng 2.2. Phân loại thể trạng theo BMI (WHO – 2000, phân loại dành riêng cho khu vực châu Á) ........................................................................................................................35 Bảng 2.3. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân ĐTĐ typ 2 (theo hội Nội tiết và ĐTĐ Việt Nam).............................................................................................37 Bảng 2.4. Ý nghĩa của hệ số Kappa...............................................................................................................39 Bảng 3.1. Tỷ lệ mắc bệnh và tuổi trung bình theo giới ...........................................................41 Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi.....................................................41 Bảng 3.3. Thời gian mắc bệnh của đối tượng nghiên cứu.....................................................42 Bảng 3.4. Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu luyện tập thê dục........................................................43 Bảng 3.5. Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu có tiền sử hút thuốc lá..........................................44 Bảng 3.6. Phân bố thể trạng theo BMI của đối tượng nghiên cứu...............................44 Bảng 3.7. Tiền sử gia đình liên quan đến THA, ĐTĐ...............................................................45 Bảng 3.8. Hàm lượng fructosamin trung bình của đối tượng nghiên cứu............45 Bảng 3.9. Hàm lượng fructosamin trung bình theo nhóm tuổi tại thời điểm T1........ 46 Bảng 3.10. Hàm lượng fructosamin trung bình theo thời gian mắc bệnh tại thời điểm T1............................................................................................................................................46 Bảng 3.11. Hàm lượng fructosamin trung bình theo protein niệu tại thời điểm T1..... 47 Bảng 3.12. Tương quan giữa hàm lượng fructosamin và chỉ số lipid máu tại thời điểm T1............................................................................................................................................47 Bảng 3.13. Kiểm soát đường máu thông qua chỉ số fructosamin của đối tượng nghiên cứu.................................................................................................................................................48
  • 9. Bảng 3.14. Kiểm soát đường máu thông qua chỉ số fructosamin theo nhóm tuổi tại thời điểm T1.......................................................................................................................48 Bảng 3.15. Kiểm soát đường máu thông qua chỉ số Fructosamin theo thời gian mắc bệnh tại thời điểm T1.......................................................................................................49 Bảng 3.16. Kiểm soát đường máu thông qua chỉ số fructosamin theo protein niệu tại thời điểm T1......................................................................................................................49 Bảng 3.17. Hàm lượng HbA1C trung bình của đối tượng nghiên cứu ..................50 Bảng 3.18. Kiểm soát đường máu thông qua chỉ số HbA1C của đối tượng nghiên cứu.................................................................................................................................................50 Bảng 3.19. Tương quan giữa hàm lượng glucose, fructosamin và HbA1C.......51 Bảng 3.20. Sự phù hợp giữa hai phương pháp fructosamin và HbA1C trong đánh giá đối tượng nghiên cứu đạt mục tiêu (T1)..........................................53 Bảng 3.21. Sự phù hợp giữa hai phương pháp fructosamin và HbA1C trong đánh giá đối tượng nghiên cứu đạt mục tiêu (T2)..........................................54 Bảng 3.22. Sự phù hợp giữa hai phương pháp fructosamin và HbA1C trong đánh giá đối tượng nghiên cứu đạt mục tiêu (T3)..........................................54 Bảng 4.1. Kết quả nghiên cứu đánh giá cân bằng đường huyết theo HbA1C của một số tác giả. ................................................................................................................................65
  • 10. DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ Hình 1.1. Các biến chứng của ĐTĐ..............................................................................................................13 Hình 1.2. Khuyến cáo điều trị ĐTĐ typ 2 theo ADA (2016)............................................17 Hình 1.3. Mô hình phân tử hemoglobin A.............................................................................................20 Biểu đồ 3.1. Phân bố nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu...........................................42 Biểu đồ 3.2. Tiền sử các bệnh lý liên quan............................................................................................43 Biểu đồ 3.3. Tương quan giữa fructosamin và HbA1C tại thời điểm T1..............52 Biểu đồ 3.4. Tương quan giữa fructosamin và HbA1C tại thời điểm T2..............52 Biểu đồ 3.5. Tương quan giữa fructosamin và HbA1C tại thời điểm T3..............53
  • 11. 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) là một trong những bệnh nội tiết - chuyển hóa có tốc độ tăng nhanh trên thế giới, đặc biệt là ở các nước đang phát triển; trong đó, đái tháo đường typ 2 chiếm tới 90 - 95% [25]. Bệnh có tính chất xã hội, gây ảnh hưởng rất lớn tới không chỉ ngành y tế mà cả kinh tế xã hội. Bệnh được đặc trưng bởi tình trạng rối loạn chuyển hóa glucid, protid và lipid do hậu quả của kháng insulin kết hợp với giảm chế tiết insulin tương đối hay tuyệt đối. Tăng glucose máu dẫn đến các biến chứng cấp tính và lâu ngày dẫn đến tình trạng tổn thương, rối loạn và suy giảm chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là tim, mắt, thận, thần kinh. Cùng với sự phát triển kinh tế kéo theo sự thay đổi lối sống công nghiệp làm giảm các hoạt động thể lực, tình trạng dồi dào về thực phẩm, tốc độ đô thị hóa nhanh và sự già đi của dân số đã tạo điều kiện thuận lợi cho bệnh đái tháo đường phát triển nhanh trên phạm vi toàn thế giới. Theo Hiệp hội Đái tháo đường Quốc tế (IDF - International Diabetes Federation), năm 2013, thế giới có khoảng 382 triệu người mắc đái tháo đường; dự tính đến năm 2035, tức trong vòng chưa đầy 25 năm tới con số này tăng trên 592 triệu người. Bệnh đái tháo đường là nguyên nhân gây ra khoảng 5,1 triệu ca tử vong trong năm 2013 [36]. Kiểm soát đường máu trong điều trị đái tháo đường là yếu tố then chốt để ngăn ngừa và làm chậm tiến triển các biến chứng của bệnh. Trong quá trình điều trị, các chỉ số glucose, HbA1C và fructosamin được dùng để theo dõi và đánh giá hiệu quả việc kiểm soát đường máu. Glucose máu phản ánh chính xác nồng độ glucose trong máu tại thời điểm lấy máu xét nghiệm nhưng không đánh giá được sự dao động của nồng độ glucose máu trong cả quá trình điều trị.
  • 12. 2 HbA1C (Hemoglobin A1C) là một chỉ số được dùng phổ biến trong theo dõi bệnh nhân đái tháo đường. HbA1C phản ánh đường máu trung bình của bệnh nhân trong thời gian khoảng 3 tháng trước đó và có ý giá trị dự đoán các biến chứng của bệnh. Tuy nhiên, HbA1C không cho phép đánh giá kiểm soát đường máu trong thời gian ngắn (2 - 3 tuần) và nhiều trường hợp xét nghiệm HbA1C không đáng tin cậy như bệnh nhân thiếu máu, rối loạn cấu trúc huyết sắc tố… [41]. Fructosamin là sản phẩm đường hóa của albumin, phản ánh lượng đường trong phức hợp của glucose với albumin. Glucose gắn vào albumin theo tỷ lệ thuận và một chiều, tức là khi đã gắn vào sẽ không tách rời. Thời gian tồn tại của Fructosamin trong máu tương đương với albumin (thời gian bán hủy của albumin là 14 - 20 ngày). Vì vậy, fructosamin có giá trị thăm dò kết quả điều trị được sớm hơn so với HbA1C: khoảng 1 - 3 tuần so với HbA1C là 6 - 8 tuần [27]. Ngoài ra, trong những trường hợp xét nghiệm HbA1C không phản ánh chính xác sự dao động của đường máu thì xét nghiệm fructosamin được thực hiện thay thế [39]. Khoa khám bệnh - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên quản lý một lượng lớn bệnh nhân đái tháo đường và xét nghiệm fructosamin huyết thanh mới được triển khai. Để có căn cứ khoa học giúp cho việc quản lý, chăm sóc bệnh nhân đái tháo đường được tốt hơn, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nồng độ fructosamin huyết thanh trong đánh giá mức độ kiểm soát đường máu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên” với mục tiêu: 1. Mô tả nồng độ fructosamin huyết thanh ở các bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. 2. So sánh sự phù hợp của fructosamin huyết thanh và HbA1C trong đánh giá mức độ kiểm soát đường máu ở các đối tượng trên.
  • 13. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Dịch tễ học bệnh đái tháo đường ĐTĐ là một bệnh mạn tính xuất hiện khi cơ thể không thể sản xuất đủ hormon insulin hoặc không thể sử dụng insulin một cách hiệu quả [25]. Insulin là một hormon được sản xuất từ tuyến tụy, cho phép glucose từ máu đi vào trong tế bào nơi glucose được chuyển thành năng lượng cho các hoạt động chức năng của cơ thể. Người bị ĐTĐ không hấp thu glucose như bình thường và glucose vẫn lưu hành trong máu (tình trạng tăng glucose máu) gây tổn hại đến các mô của cơ thể theo thời gian. Các tổn thương này dẫn đến các biến chứng suy giảm chức năng và đe dọa tính mạng của người bệnh. Trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển của kinh tế xã hội, lối sống công nghiệp, giảm thiểu các hoạt động thể lực, dồi dào về thực phẩm, dư thừa về năng lượng đã tạo điều kiện thuận lợi cho sự phát triển của bệnh ĐTĐ, đặc biệt là ĐTĐ typ 2. 1.1.1. Trên thế giới Theo thống kê của Hiệp hội Đái tháo đường Quốc tế (IDF - International Diabetes Federation) qua các thời kỳ, số người mắc bệnh ĐTĐ và gánh nặng của bệnh đối với xã hội không ngừng gia tăng. Trong ấn bản thứ 6 về “Diabets atlas - bản đồ bệnh đái tháo đường” năm 2013, IDF ước tính thế giới có khoảng 382 triệu người mắc ĐTĐ, chiếm 8,3% dân số thế giới. Nếu duy trì tốc độ phát triển như vậy, dự tính đến năm 2035 số người mắc ĐTĐ sẽ là khoảng 592 triệu người, chiếm 8,8% dân số thế giới tại thời điểm đó. Như vậy, trong vòng chưa đầy 25 năm, số người mắc ĐTĐ được dự tính là sẽ tăng 55%, đây là một tốc độ đáng báo động [36].
  • 14. 4 Một thực trạng đáng lo ngại đó là có tới 80% bệnh nhân ĐTĐ sống ở các nước có thu nhập thấp và trung bình và tốc độ phát triển bệnh ở các khu vực này cũng rất cao [36]. Bảng 1.1. Sự phân bố và gia tăng ĐTĐ theo khu vực Khu vực Năm 2013 (Triệu người) Năm 2035 (Triệu người) Tăng (%) Châu Phi 19,8 41,4 109 Trung Đông và Bắc Phi 34,6 67,9 96 Đông Nam Á 72,1 123,0 71 Nam và Trung Mỹ 24,1 38,5 60 Tây Thái Bình Dương 138,2 201,8 46 Bắc Mỹ và Caribean 36,7 50,4 37 Châu Âu 56,3 68,9 22 Thế giới 382 592 55 ĐTĐ tạo nên một gánh nặng rất lớn trên phạm vi toàn cầu do mức độ phổ biến, sự gia tăng nhanh chóng và các biến chứng mà bệnh gây ra. Phần đông bệnh nhân ĐTĐ có độ tuổi từ 40 - 59 tuổi, đây là lứa tuổi lao động nên việc mắc bệnh ảnh hưởng không nhỏ đến khả năng lao động của người bệnh. Trong năm 2013, có hơn 21 triệu trẻ em sinh ra bị ảnh hưởng bởi ĐTĐ thai kỳ. Cũng trong năm 2013 ĐTĐ gây ra khoảng 5,1 triệu ca tử vong trên toàn thế giới và chi phí y tế cho việc chăm sóc bệnh nhân ĐTĐ ước tính trên 548 tỷ đô la, dự tính đến năm 2035 con số này sẽ là trên 627 tỷ đô la [36]. Một vấn đề đang được quan tâm đó là ĐTĐ không được chẩn đoán do tình trạng quản lý bệnh ĐTĐ còn nhiều yếu kém. Tình trạng này không chỉ xảy ra ở các nước đang phát triển, thậm chí ngay cả ở các nước phát triển tỷ lệ ĐTĐ không được chẩn đoán cũng rất phổ biến. Cũng theo ước tính của IDF,
  • 15. 5 năm 2013 có khoảng 175 triệu trường hợp ĐTĐ không được chẩn đoán. Hầu hết các trường hợp này là ĐTĐ typ 2 [36]. Các nghiên cứu đã chỉ ra rất nhiều trường hợp ĐTĐ không được chẩn đoán đã có biến chứng như bệnh thận mạn tính, bệnh võng mạc, thần kinh và tim mạch. Người ta nhận thấy việc chẩn đoán ĐTĐ giống như một tảng băng, phần nổi - phần được chẩn đoán - chiếm một phần nhỏ, còn phần chưa được chẩn đoán chính là phần chìm của tảng băng này [70]. ĐTĐ đã, đang và sẽ là một “đại dịch” trên phạm vi toàn thế giới. Đó không chỉ là vấn đề của ngành y tế mà đòi hỏi sự phối hợp hành động trên nhiều lĩnh vực. 1.1.2. Tại Việt Nam Theo một điều tra dịch tễ học của bệnh viện Nội tiết Trung ương năm 2012, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ tại các vùng miền Núi phía Bắc, Đồng bằng sông Hồng, Duyên hải miền Trung, Tây Nguyên, Đông Nam Bộ, Tây Nam Bộ lần lượt là: 4,82%; 5,81%; 6,37%; 3,82%; 5,95%; 7,18% và toàn quốc là 5,42%. Tỷ lệ mắc rối loạn dung nạp glucose máu của các vùng trên lần lượt là 10,7%; 11,25%; 13,06%; 10,7%; 17,53%; 13,58% và toàn quốc là 13,68%. Phần lớn người dân hiểu biết về bệnh ở mức độ thấp, chỉ có 0,3% có kiến thức tốt. Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ trong hai cuộc điều tra năm 2002 và 2012 cho thấy sau 10 năm tỷ lệ mắc ĐTĐ tăng từ 2,7% lên 5,42%; tăng khoảng 201%, đây là tỷ lệ báo động về sự gia tăng bệnh ĐTĐ tại Việt Nam [1]. 1.2. Phân loại đái tháo đường Theo quan điểm hiện nay, ĐTĐ được phân loại như sau [5], [26]: 1.2.1. Đá i thá o đường typ 1 ĐTĐ typ 1 được gây ra bởi phản ứng tự miễn dịch khi hệ thống miễn dịch của cơ thể tấn công vào các tế bào β của tụy. Kết quả của quá trình này là cơ thể không thể sản xuất đủ insulin để đáp ứng nhu cầu chuyển hóa. Cơ chế
  • 16. 6 bệnh sinh của bệnh vẫn chưa được hiểu biết một cách đầy đủ. Bệnh có thể xuất hiện ở bất kỳ lứa tuổi nào, nhưng thường gặp nhất ở trẻ em và người trẻ. Bệnh nhân ĐTĐ typ 1 phải dùng insulin để duy trì nồng độ glucose bình thường trong máu. ĐTĐ typ 1 thường xuất hiện đột ngột và có thể có các triệu chứng: khát nước và khô miệng, đái nhiều, đói nhiều, cảm giác mệt mỏi, giảm cân đột ngột, chậm lành vết thương, nhiễm trùng tái phát,… 1.2.2. Đá i thá o đường typ 2 ĐTĐ typ 2 thường gặp nhất, chiếm 90 - 95% các trường hợp ĐTĐ [25]. Bệnh được đặc trưng bởi sự rối loạn hoạt động hay rối loạn tình trạng tiết insulin kèm theo kháng insulin. Do các triệu chứng của bệnh thường kín đáo, diễn biến một cách âm thầm nên ĐTĐ typ 2 thường không được chẩn đoán trong nhiều năm. Mặc dù nguyên nhân gây bệnh chưa được biết một cách rõ ràng, nhưng có nhiều yếu tố nguy cơ của bệnh đã được ghi nhận, bao gồm [13]:  Béo phì  Chế độ ăn, uống thừa năng lượng  Lối sống tĩnh tại  Tuổi cao  Tiền sử gia đình liên quan đến ĐTĐ  Dân tộc  Tăng đường máu trong thời kỳ mang thai Ngược lại với ĐTĐ typ 1, đa phần các bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có thể kiểm soát đường máu thông qua việc điều chỉnh chế độ ăn, uống, tăng cường hoạt động thể lực và sử dụng thuốc uống hạ đường máu. Khi không thể duy trì đường máu như mong muốn bằng các biện pháp trên, insulin sẽ được bổ sung vào chế độ điều trị [25].
  • 17. 7 1.2.3. Đái tháo thường thai kỳ Là tình trạng giảm dung nạp glucose hoặc ĐTĐ được phát hiện lần đầu trong lúc mang thai (không loại trừ khả năng bệnh nhân đã có giảm dung nạp glucose hoặc ĐTĐ từ trước nhưng chưa được phát hiện). Với ĐTĐ thai kỳ, tỷ lệ cao bệnh nhân được phát hiện ở giai đoạn muộn của thai kỳ hơn là giai đoạn sớm. Phần lớn các trường hợp sau sinh đường máu có thể trở về bình thường. Tuy nhiên, những trường hợp ĐTĐ thai kỳ này có nguy cơ phát triển thành ĐTĐ typ 2 trong tương lai. ĐTĐ thai kỳ nếu không được phát hiện và điều trị tốt sẽ có những tác động tiêu cực đến cả người mẹ và thai nhi [5]. 1.2.4. Các thể đá i thá o đường khác [5] − Thiếu hụt di truyền chức năng tế bào β: MODY 1, MODY 2, MODY 3, AND ty lạp thể (mitochondrial) − Thiếu hụt di truyền về tác động của insulin: Kháng insulin typ A, hội chứng Leprechaunism, hội chứng Rabson-Mendelhall, ĐTĐ teo mô mỡ. − Bệnh tuyến tụy ngoại tiết: Viêm tụy mạn, xơ sỏi tụy, chấn thương tụy, cắt tụy toàn bộ, ung thư tụy, xơ nang tụy. − ĐTĐ thứ phát sau các bệnh nội tiết: Bệnh to đầu chi, hội chứng Cushing, cường giáp, u tủy thượng thận, u tế bào tiết glucagon,… − ĐTĐ do thuốc hoặc hóa chất: Glucocorticoid, hormone tuyến giáp, thiazide, interferon,… − Nhiễm khuẩn: Virus sởi, quai bị, cytomegalovirus − Hội chứng di truyền kết hợp với bệnh ĐTĐ: Hội chứng Down, hội chứng Klinefelter, hội chứng Turner,…
  • 18. 8 1.3. Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường typ 2 ĐTĐ typ 2 là bệnh hình thành do tác động qua lại của các yếu tố di truyền và yếu tố môi trường (mắc phải). Vai trò của yếu tố di truyền đã được chứng minh trên nghiên cứu các trường hợp sinh đôi. Vai trò của yếu tố môi trường cũng đã được chứng minh trong rất nhiều nghiên cứu gần đây. Yếu tố di truyền và mắc phải có vai trò quyết định gây ra bệnh ĐTĐ typ 2 thông qua cơ chế gây kháng insulin ở tổ chức mỡ và cơ vân, sản xuất glucose quá mức ở gan và sự khiếm khuyết tế bào β. 1.3.1. Vai trò của sự đề kháng insulin Đề kháng insulin tức giảm độ nhạy cảm với insulin của các tổ chức. Ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2, insulin không có khả năng thực hiện những tác động của mình như ở những người bình thường, biểu hiện thông thường bằng sự gia tăng nồng độ insulin trong máu. Từ lâu người ta đã nhận thấy đáp ứng chuyển hoá với insulin (sự nhạy cảm với insulin) bị suy giảm trong một số tình trạng sinh lý và bệnh lý như béo phì, thai nghén, bị bệnh cấp tính, đái tháo đường typ 2. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh khởi đầu của sự xuất hiện bệnh ĐTĐ typ 2 đều bắt đầu từ kháng insulin. Những yếu tố mắc phải như béo phì, ít hoạt động thể lực, tuổi cao là những yếu tố quan trọng góp phần gây ra kháng insulin. Nhưng kháng insulin vẫn là một đặc điểm di truyền có vai trò quyết định ở tất cả các bệnh nhân ĐTĐ typ 2. Do rất khó đo lường sự đề kháng insulin trong thực tế và sự đề kháng insulin không hằng định trên một bệnh nhân, nên việc xác định vai trò của sự suy giảm độ nhạy cảm với insulin (hay sự đề kháng insulin) trong nguyên nhân của ĐTĐ typ 2 gặp nhiều khó khăn [2], [15].
  • 19. 9 1.3.2. Cơ chế rối loạn hoạt động của tế bào β Cơ chế chính gây rối loạn hoạt động của tế bào β trong bệnh ĐTĐ typ 2 chưa rõ, tuy nhiên chắc chắn là có sự kết hợp của yếu tố di truyền và yếu tố mắc phải. Các nghiên cứu cho thấy khối tế bào β bị giảm đi ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2. Giải thích cho hiện tượng này có một số giả thuyết như sau: 1) Sự tích lũy mỡ ở tế bào β làm tăng quá trình chết theo chương trình của tế bào; 2) Vai trò của IAPP (islet amyloid polypeptide) là chất độc gây tăng chết tế bào β theo chương trình; 3) Bất thường chế tiết insulin ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 được cải thiện khi glucose máu được kiểm soát tốt [15]. 1.4. Đặc điểm lâm sàng và các biến chứng 1.4.1. Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng bệnh ĐTĐ rất đa dạng, các triệu chứng kinh điển được mô tả trong y văn là: Ăn nhiều, uống nhiều, đái nhiều, mệt mỏi, sút cân. Nhưng thông thường người bệnh ĐTĐ typ 2 được phát hiện một cách tình cờ hoặc đến viện vì các triệu chứng khác nhau như [14], [15]:  Triệu chứng về da: Khô da, mụn nhọt, hoại tử mỡ da.  Triệu chứng tim mạch: Đau thắt ngực, thiểu năng mạch vành, thiếu máu cơ tim.  Triệu chứng hô hấp: Viêm phổi, viêm phế quản do tạp khuẩn.  Triệu chứng tiêu hoá: Viêm lợi, viêm quanh răng, viêm dạ dày, rối loạn tiêu hoá.  Triệu chứng tiết niệu: Viêm thận bể thận cấp hoặc mạn. 1.4.2. Biến chứng Biến chứng của bệnh ĐTĐ rất đa dạng, bao gồm các biến chứng cấp tính và các biến chứng mạn tính. - Các biến chứng cấp tính gồm có hôn mê do toan ceton, hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu, hôn mê do toan lactic và hôn mê do hạ đường huyết. Đây là
  • 20. 10 những biến chứng nguy hiểm có nguy cơ tử vong cao nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời, tích cực [14]. - Các biến chứng mạn tính là do tổn thương mạn tính các mạch máu, thần kinh của các cơ quan trong cơ thể do tác động của tăng đường máu kéo dài. Sự xuất hiện của các biến chứng này nhanh hay chậm phụ thuộc vào việc bệnh nhân có được chẩn đoán sớm và kiểm soát đường máu một cách chặt chẽ hay không. * Bệnh lý tim mạch: Bệnh tim mạch là nguyên nhân gây tử vong và tàn tật phổ biến nhất ở bệnh nhân ĐTĐ [70]. Các bệnh tim mạch thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ là đau ngực, nhồi máu cơ tim, suy tim, đột quỵ, bệnh động mạch ngoại vi. Ở bệnh nhân ĐTĐ, tăng huyết áp và cholesterol máu cao là các yếu tố nguy cơ góp phần làm gia tăng biến cố tim mạch [25]. * Bệnh thận mạn tính: ĐTĐ là một trong những nguyên nhân hàng đầu của bệnh thận mạn tính. Bệnh được gây ra bởi tình trạng tổn thương các mạch máu nhỏ ở thận, làm cho thận giảm dần chức năng, cuối cùng dẫn đến suy thận. Duy trì đường máu, huyết áp và cholesterol máu trong giới hạn bình thường làm giảm nguy cơ bệnh thận do ĐTĐ [64]. Hiện nay, microalbumin niệu được khuyến cáo đưa vào sử dụng để phát hiện tổn thương thận ở giai đoạn sớm do ĐTĐ [17]. * Bệnh mạch máu ngoại vi: ĐTĐ và hút thuốc lá là hai yếu tố chính gây ra bệnh mạch máu ngoại vi. Đối với bệnh nhân ĐTĐ, nguy cơ mắc bệnh mạch máu ngoại vi gia tăng cùng với tuổi, thời gian mắc bệnh và sự xuất hiện của biến chứng thần kinh ngoại vi. Điều trị cần tích cực và kiểm soát chặt chẽ các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và bỏ thuốc lá [64]. Bệnh nhân cần được siêu âm
  • 21. 11 Doppler mạch chi dưới hàng năm để phát hiện kịp thời để phát hiện các mảng xơ vữa hình thành trong lòng mạch. * Biến chứng mắt: Điển hình là bệnh lý võng mạc do ĐTĐ. Bệnh võng mạc do ĐTĐ là biến chứng vi mạch ở cả ĐTĐ typ 1 và typ 2, xuất hiện ở gần như toàn bộ bệnh nhân ĐTĐ typ 1 và hơn 77% trường hợp ĐTĐ typ 2. Bệnh lý võng mạc do ĐTĐ là nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa ở các nước công nghiệp và là nguyên nhân gây mù ngày càng phổ biến ở các nước thu nhập thấp và trung bình. WHO ước tính rằng, bệnh lý võng mạc do ĐTĐ gây 4,8% trong số 37 triệu trường hợp mù lòa trên thế giới [69]. Ngoài ra có thể gặp biến chứng đục thuỷ tinh thể, liệt cơ vận nhãn, tăng nhãn áp,… * Biến chứng thần kinh: Biến chứng thần kinh là một dạng biến chứng hay gặp ở bệnh nhân ĐTĐ, biểu hiện ở nhiều dạng khác nhau, thường gặp là biến chứng thần kinh tự động (liệt dạ dày, đại tràng, đờ bàng quang, liệt dương ở nam giới,…) và biến chứng thần kinh ngoại vi (tê bì, dị cảm, tăng cảm giác đau, rối loạn phản xạ gân xương,…). Các tổn thương khác như liệt dây thần kinh sọ, teo cơ ít gặp hơn [15]. * Biến chứng nhiễm khuẩn: Các bệnh lý nhiễm khuẩn như nhiễm nấm, vi khuẩn, virus thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ hơn so với những người khỏe mạnh do tổn thương mạch máu, thần kinh làm giảm khả năng tự bảo vệ của cơ thể chống lại các tác nhân bên ngoài như các khả năng hóa ứng động bạch cầu, khả năng tưới máu cho vết thương… Vì vậy, bệnh lý nhiễm khuẩn ở các bệnh nhân ĐTĐ cũng có tiên lượng nặng hơn. Các nhiễm khuẩn thường gặp như nhiễm khuẩn da niêm
  • 22. 12 mạc, nhiễm khuẩn đường hô hấp, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, nhiễm khuẩn ổ bụng,… [15] * Bệnh lý bàn chân do ĐTĐ: Bệnh nhân ĐTĐ có thể xuất hiện nhiều vấn đề về bàn chân, đó là kết quả của quá trình tổn thương thần kinh và mạch máu. Loét bàn chân do ĐTĐ là một trong số các nguyên nhân chính khiến bệnh nhân phải nhập viện, cắt cụt chi và làm tăng chi phí điều trị. Những người bị ĐTĐ có nguy cơ cắt cụt chi cao gấp 25 lần so với những người không bị ĐTĐ [25]. Kiểm soát tốt đường máu làm giảm đáng kể tỷ lệ cắt cụt chi, thậm chí ở những bệnh nhân đã bị cắt cụt thì chân còn lại và cuộc sống của họ vẫn được đảm bảo nhờ việc kiểm soát tốt đường máu và chăm sóc bàn chân tốt. * Các biến chứng cho thai kỳ: Phụ nữ bị ĐTĐ dù ở typ nào khi mang thai cũng có nguy cơ cao xuất hiện biến chứng nếu không được theo dõi và kiểm soát đường máu chặt chẽ. Đường máu cao trong thời kỳ mang thai có thể gây các bất thường cho thai nhi, tăng kích thước và trọng lượng thai nhi, sản xuất thừa insulin,… Điều này dẫn đến hàng loạt các vấn đề khi sinh như chấn thương cho cả mẹ và con, hạ đường máu đột ngột ở trẻ, tăng tỷ lệ tử vong chu sinh. Những bà mẹ có ĐTĐ thai kỳ và con của họ đều có nguy cơ cao bị mắc ĐTĐ typ 2 [5]. * Các biến chứng khác: ĐTĐ có một mối liên quan đến sức khỏe răng miệng, như tăng nguy cơ viêm lợi ở những người kiểm soát đường máu kém. Viêm lợi tái phát là nguyên nhân chính dẫn đến mất răng ở bệnh nhân ĐTĐ. Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra liên quan giữa ĐTĐ typ 2 và tình trạng ngừng thở khi ngủ, ước tính khoảng 40% bệnh nhân ngừng thở khi ngủ có ĐTĐ [25].
  • 23. 13 Hình 1.1. Các biến chứng của ĐTĐ 1.5. Các phương pháp điều trị đái tháo đường typ 2 Cho đến nay chưa có phương pháp nào có thể điều trị khỏi bệnh ĐTĐ, tuy nhiên nếu bệnh nhân ĐTĐ được quản lý và điều trị đúng đắn, bệnh nhân sẽ có cuộc sống gần như bình thường. Ngược lại, nếu không được điều trị tốt thì bệnh sẽ tiến triển ngày một nặng hơn và gây những biến chứng nặng nề. Quan điểm hiện nay trong khi điều trị bệnh nhân ĐTĐ typ 2 là “cá thể hóa”, tức là khi điều trị cần linh hoạt, tuỳ bệnh nhân cụ thể mà thầy thuốc đưa ra chỉ định điều trị phù hợp [25].
  • 24. 14 1.5.1. Chế độ ăn, uống Tiết chế ăn, uống là nền tảng của điều trị và phòng ngừa ĐTĐ, với mục đích nhằm đảm bảo cung cấp dinh dưỡng, cân bằng đầy đủ về lượng và chất để có thể duy trì đường máu và cân nặng phù hợp, đảm bảo cho người bệnh có đủ sức khoẻ để hoạt động và công tác. Thực tế, không có một công thức tính cụ thể về chế độ ăn cho tất cả các bệnh nhân ĐTĐ typ 2 vì chế độ ăn cụ thể phụ thuộc vào nhiều yếu tố: + Thể trạng gầy, béo + Có lao động thể lực hay không + Tập quán ăn uống + Kinh tế gia đình Dựa vào những yếu tố trên mà người thầy thuốc có thể đưa ra những chế độ ăn hợp lý cho từng người bệnh. 1.5.2. Chế độ vận động thể lực Vận động, thể dục hợp lý giúp cải thiện tác dụng insulin, giảm tình trạng đề kháng insulin, giảm glucose máu lúc đói, glucose máu sau ăn, cải thiện các rối loạn chuyển hóa, tim mạch và tâm lý ở bệnh nhân ĐTĐ. Nguyên tắc: Vận động đều đặn hằng ngày với mức độ tương đương nhau. Vận động vừa sức và kéo dài có lợi hơn là vận động nhiều trong thời gian ngắn. Cần biết rằng, vận động quá mức làm tăng tiết các hormon gây tăng glucose máu, có hại hơn có lợi [5]. 1.5.3. Phương pháp điều trị dùng thuốc viên hạ đường máu Các loại thuốc hạ đường máu được chỉ định sau khi chế độ ăn và vận động thể lực bị thất bại trong việc kiểm soát đường máu. Việc sử dụng thuốc phải luôn luôn đi kèm với các nguyên tắc về tiết chế ăn uống và vận động.
  • 25. 15 Các nhóm thuốc hạ glucose máu dùng đường uống − Sulfamid hạ đường máu: Các Sulfamid này thuộc nhóm sulfonylureas. Hiện nay, thuốc được dùng phổ biến để điều trị ĐTĐ typ 2. Gồm 3 thế hệ: Thế hệ 1 (Tolbutamid, chloropropamid) hiện nay không còn sử dụng trên lâm sàng, thế hệ 2 (gliclazid, glibenclamid), thế hệ 3 (glimepiride). Cơ chế tác dụng chính của các Sulfamide hạ đường máu là kích thích tuỵ tăng tiết insulin nội sinh [19]. Tác dụng phụ đáng lưu ý của nhóm thuốc này là gây tăng cân và hạ đường máu, nhất là các thuốc có thời gian bán thải dài, người già và bệnh nhân suy thận [19]. − Nhóm Biguanid: Biguanid là nhóm thuốc chống tăng đường máu, không gây hạ đường máu ở người bình thường. Mặc dù các thuốc này có tác dụng hạ glucose máu rõ rệt ở những người ĐTĐ nhưng cơ chế tác dụng còn chưa được rõ. Một số tác giả cho rằng, thuốc tác dụng thông qua sự tăng dung nạp glucose, ức chế tân tạo glucose, tăng tổng hợp glycogen ở gan và làm tăng tác dụng của insulin ở ngoại vi. Hiện nay nhóm biguanid được sử dụng trong điều trị ĐTĐ chỉ còn metformin [19]. − Các thuốc uống hạ đường máu khác: Ngoài hai nhóm thuốc chính kể trên, hiện nay có nhiều nhóm thuốc khác cũng được sử dụng trong điều trị ĐTĐ typ 2: Nhóm không sulfonylurea (meglitinid, nateglinid), nhóm acarbose (glucobay), ... Một số thuốc ĐTĐ mới - được coi là triển vọng mới trong điều trị ĐTĐ như nhóm thuốc làm tăng hiệu ứng incretin, thuốc ức chế DPP-4, thuốc đồng vận GLP-1, nhóm thuốc ức chế tái hấp thu đường ở ống thận,…[6]
  • 26. 16 1.5.4. Insulin trong điều trị đái tháo đường typ 2 Trong ĐTĐ typ 2, sự tăng đường máu là do giảm tiết hay có sự đề kháng insulin nên phương pháp điều trị chủ yếu là điều chỉnh chế độ ăn và dùng thuốc viên hạ đường máu. Tuy nhiên, bệnh nhân bị bệnh ĐTĐ typ 2 kéo dài, tuỵ mất dần khả năng bài tiết insulin, gây thiếu hụt insulin. Lúc này, người bệnh ĐTĐ typ 2 cần một lượng insulin đưa vào cơ thể để đáp ứng nhu cầu chuyển hoá đường. Insulin là chỉ định bắt buộc trong các trường hợp bệnh nhân có đường máu quá cao; các trường hợp hôn mê do toan ceton, toan lactic, tăng áp lực thẩm thấu; bệnh nhân trong tình trạng nhiễm trùng, phẫu thuật; có biến chứ ng suy gan, suy thâ ̣n …[15], [55]. Insulin luôn giữ vai trò quan trọng trong điều trị ĐTĐ vì vai trò đối với chuyển hóa các chất carbonhydrat, lipid, protid của cơ thể và khả năng kiểm soát đường máu toàn diện, không giới hạn, sử dụng được cho nhiều tình trạng bệnh lý [58]. Từ thế hệ insulin được chiết xuất từ động vật (heo, bò), đến thế hệ insulin standard - human insulin sản xuất theo công nghệ r-DNA là insulin có cấu trúc giống 100% với insulin do tụy người sản xuất. Các insulin thế hệ mới (insulin analogs) tuy cũng sản xuất theo công nghệ r-DNA nhưng cấu trúc chỉ giống 99,99% với insulin do tụy người sản xuất, bằng cách thay 1-2 acid amin trên cấu trúc, insulin annalogs đã ra đời. Các loại analogs theo thời gian tác dụng bao gồm insulin tác dụng nền (basal analogs: glargine, detemir), insulin tác dụng nhanh (rapid analogs: lispo, aspart, glulisine), insulin trộn sẵn (pre-mixed varieties). Ưu thế của insulin annalogs là tác dụng giống như insulin nội sinh nên hiệu quả, an toàn, ít nguy cơ hạ đường máu, ít tăng cân, dung nạp tốt, tác dụng ổn định [6]. Hiện nay, insulin dạng uống và insulin dạng hít (inhaled insulin) đã và đang được nghiên cứu để đưa vào sử dụng [6].
  • 27. 17 * Vấn đề tuân thủ trong điều trị đái tháo đường "Tuân thủ" là sự tuân theo các ý muốn của người khác, trong điều trị ĐTĐ đó là sự tuân theo của bệnh nhân đối với các hướng dẫn điều trị của thầy thuốc. Sự tuân thủ liên quan đến các thuốc được chỉ định hoặc các biện pháp điều trị khác và thái độ hợp tác của bệnh nhân. Trong quá trình điều trị mỗi bệnh nhân sẽ được thầy thuốc xây dựng cho một chế độ điều trị cụ thể về chế độ ăn uống, sinh hoạt và chế độ thuốc hàng ngày. Hình 1.2. Khuyến cáo điều trị ĐTĐ typ 2 theo ADA (2016) [25] 1.6. Các chỉ số đánh giá kiểm soát đường máu 1.6.1. Chỉ số glucose máu Chỉ số glucose máu phản ánh chính xác nồng độ glucose máu tại thời điểm lấy máu làm xét nghiệm. Định lượng đường máu là xét nghiệm phổ biến
  • 28. 18 nhất và sớm nhất được sử dụng trong chẩn đoán và theo dõi điều trị bệnh ĐTĐ [44]. − Định lượng đường máu lúc đói: Đây là một xét nghiệm thường quy, được làm phổ biến nhất trong chẩn đoán cũng như trong quá trình điều trị bệnh nhân ĐTĐ. Bệnh nhân cần nhịn đói trước khi lấy máu xét nghiệm ít nhất 8 - 10 giờ, thời điểm lấy máu thường vào buổi sáng khi mà bệnh nhân đã nhịn đói qua đêm. Giá trị bình thường ≤ 5,6 mmol/l [11]. − Định lượng đường máu sau ăn (2 giờ): Đường máu bắt đầu tăng sau ăn khoảng 10 phút. Ở người bình thường, nồng độ đường máu sẽ đạt đỉnh sau ăn khoảng 1 giờ và không vượt quá 7,8 mmol/l. Sau 2 - 3 giờ, nồng độ đường máu sẽ trở về giới hạn bình thường, tuy nhiên sự tiêu hóa và hấp thu carbonhydrat còn tiếp tục sau 5 - 6 giờ. Ở người mắc ĐTĐ, đường máu sau ăn sẽ tăng dai dẳng, không trở về bình thường sau 2 - 3 giờ. Nhiều nghiên cứu gần đây đã chứng minh sự tăng nhanh và kéo dài của đường máu sau ăn tạo ra các đáp ứng mô và góp phần vào sự hình thành các biến chứng của bệnh ĐTĐ [25]. Do đó ngoài đường máu lúc đói, cần căn cứ vào kết quả đường máu sau ăn để điều chỉnh chế độ điều trị phù hợp. − Tự theo dõi đường máu (SMBG - Self-monitoring of Blood Glucose): Các thử nghiệm lâm sàng chính ở các bệnh nhân ĐTĐ điều trị bằng insulin sử dụng SMBG như là một phần của can thiệp đa yếu tố để chứng minh lợi ích của việc kiểm soát đường máu tích cực trên các biến chứng của bệnh. Các thử nghiệm này đã gợi ý SMBG là một phần không thể thiếu trong điều trị tích cực [25]. SMBG cho phép bệnh nhân đánh giá đáp ứng của cá nhân họ với việc điều trị, đồng thời đánh giá họ có đạt mục tiêu kiểm soát. Tích hợp kết quả SMBG vào quá trình quản lý bệnh nhân ĐTĐ có thể là công
  • 29. 19 cụ hữu ích để hướng dẫn chế độ ăn, chế độ luyện tập và điều chỉnh thuốc cho phù hợp (đặc biệt là các liều insulin sau bữa ăn). Tuy nhiên, glucose máu thường dao động rất nhiều trong ngày và giữa các ngày khác nhau. Nồng độ glucose phụ thuộc rất nhiều vào thời điểm lấy máu (trước, sau ăn, nhịn đói, vận động,...), tình trạng ăn uống của bệnh nhân, thời gian chuyển mẫu máu đến phòng xét nghiệm, tình trạng bệnh lý đi kèm,... Glucose máu chỉ có giá trị tức thời nên rất khó đánh giá hiệu quả điều trị trong một giai đoạn hoặc phải thực hiện xét nghiệm rất thường xuyên mới có thể đánh giá được, điều này gây bất tiện cho thầy thuốc và bệnh nhân. 1.6.2. Chỉ số HbA1C − Hemoglobin và quá trình tạo thành HbA1C: Hemoglobin (Hb) là một protein màu (chromoprotein), gồm một phân tử globin gắn với bốn nhân hem. Sự tổng hợp Hb bắt đầu từ giai đoạn tiền nguyên hồng cầu đến giai đoạn hồng cầu lưới ở trong tủy xương. Quá trình tạo thành Hb gồm có tổng hợp hem và tổng hợp globin. + Hem: Là một sắc tố có màu, chung cho tất cả các loài, gồm một vòng porphylin, trung tâm chứa ion Fe2+ (quyết định màu đỏ của hồng cầu). + Globin: Là một protein đặc trưng cho từng loài, cấu tạo gồm bốn chuỗi polypeptide (α, β, δ, γ) giống nhau từng đôi một, mỗi chuỗi gắn với một hem. Bình thường ở người trưởng thành có các loại Hb sau: + HbA1: gồm 2 chuỗi α và 2 chuỗi β (α2β2), chiếm tỷ lệ 94 - 98%. + HbA2: gồm 2 chuỗi α và 2 chuỗi δ (α2δ2), chiếm tỷ lệ 2 - 3,5%. + HbF: gồm 2 chuỗi α và 2 chuỗi γ (α2γ2), chiếm tỷ lệ 0 - 1% (còn gọi là huyết sắc tố bào thai vì chiếm tỷ lệ rất cao ở giai đoạn cuối của thai nhi và thời kỳ sơ sinh). Ngoài ra khi có đột biến các gen cấu trúc hay gen điều hòa sẽ tạo ra các Hb bất thường như: HbS, HbE, HbC, HbJ, bệnh thalassemia.
  • 30. 20 Hình 1.3. Mô hình phân tử hemoglobin A Sự kết hợp giữa glucose với một acid amin ở phần cuối của chuỗi β trong phân tử Hb tạo ra sản phẩm trung gian là Aldimin, sau đó Aldimin sẽ chuyển hóa thành HbA1. Tùy thuộc vào loại đường và vị trí gắn vào HbA, có 4 loại HbA1: HbA1a1, HbA1a2, HbA1b, HbA1C. Trong máu đường đơn chủ yếu là glucose nên thành phần chủ yếu của HbA1 là HbA1C. Phản ứng này chỉ xảy ra theo một chiều và không cần chất xúc tác. HbA1C tồn tại cùng với thời gian tồn tại của hồng cầu ở trong máu (khoảng 120 ngày). − Vai trò của HbA1C: Năm 1970, lần đầu tiên người ta ghi nhận hemoglobin glycat hóa (HbA1C) như một Hb “bất thường” trên bệnh nhân ĐTĐ. Sau khi được phát hiện, đã có rất nhiều nghiên cứu chứng minh có sự liên quan giữa nồng độ HbA1C và đường máu. Tiềm năng sử dụng HbA1C trong việc chăm sóc bệnh nhân ĐTĐ lần đầu được đề cập đến vào năm 1985 trong một báo cáo của tổ chức Y tế Thế giới. Năm 2005, Tổ chức Y tế Thế giới cùng Liên đoàn Đái
  • 31. 21 tháo đường Thế giới đã xem xét và cập nhật lại các tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ. Sau khi cân nhắc các dữ kiện thông tin và bằng chứng sẵn có vào thời điểm hiện tại, Ủy ban các chuyên gia thống nhất chưa nên chấp nhận sử dụng HbA1C như một tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ do tính chuẩn xác trong kỹ thuật xét nghiệm còn chưa được chuẩn hóa [12]. Vào tháng 3 năm 2009, Tổ chức Y tế Thế giới tham khảo ý kiến của Ủy ban các chuyên gia đã đưa HbA1C là một trong các tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ. Chẩn đoán ĐTĐ khi HbA1C ≥ 6,5%, xét nghiệm phải được thực hiện ở cơ sở xét nghiệm đã được NGSP (National glycohemoglobin standardization programe) cấp giấy chứng nhận và chuẩn hóa trong theo kỹ thuật dùng trong nghiên cứu DCCT (Diabetes control and complications trial) [46]. HbA1C tồn tại cùng với sự tồn tại của hồng cầu trong máu (120 ngày) do đó nồng độ HbA1C phản ánh mức dao động đường máu trung bình trong vòng 8 - 12 tuần trước. Xét nghiệm này có thể được thực hiện vào bất kỳ thời điểm nào trong ngày mà bệnh nhân không cần nhịn đói. Các nghiên cứu gần đây đều nhấn mạnh vai trò của HbA1C trong việc theo dõi kiểm soát bệnh nhân ĐTĐ và việc đưa HbA1C về càng gần trị số bình thường càng làm giảm có ý nghĩa các biến chứng của bệnh. Theo nghiên cứu UKPDS (UK Pro- spective Diabetes Study), một nghiên cứu đa trung tâm theo dõi dài hạn các biến chứng của bệnh ĐTĐ, khẳng định kiểm soát đường máu tích cực làm cải thiện các biến chứng của bệnh. Giảm 1% HbA1C có thể làm giảm 43% các bệnh mạch máu ngoại vi và cắt cụt chi dưới, 37% các bệnh mạch máu nhỏ, 19% đục thủy tinh thể, 16% biến chứng suy tim, 14% biến chứng nhồi máu cơ tim và 12% nguy cơ đột quỵ [64]. − Hạn chế của xét nghiệm HbA1C: Không thể phủ nhận vai trò của HbA1C trong chẩn đoán và điều trị bệnh nhân ĐTĐ, tuy nhiên nồng độ HbA1C có thể bị ảnh hưởng bởi rất nhiều yếu
  • 32. 22 tố như di truyền, huyết học và các bệnh lý liên quan. HbA1C phụ thuộc vào tuổi của hồng cầu, trong những trường hợp hồng cầu bị chậm thay đổi dẫn đến nhiều hồng cầu già, HbA1C đo được bị tăng giả tạo, không tương ứng với giá trị glucose máu trung bình. Điều này thường gặp ở những bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt, thiếu vitamin B12, thiếu folate. Ngược lại, trong những trường hợp hồng cầu bị thay đổi quá nhanh, tỷ lệ hồng cầu non tăng cao bất thường, giá trị HbA1C đo được bị giảm giả tạo, không tương ứng với giá trị glucose máu trung bình. Trường hợp này thường gặp ở những bệnh nhân bị tan máu, thiếu máu, những bệnh nhân được điều trị thiếu sắt, thiếu vitamin B12, thiếu folate [12]. Giá trị HbA1C có thể tăng cao hoặc giảm giả tạo trong những trường hợp bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính [49], [63]. Tăng giả tạo có thể do nhiễu phân tích bởi hemoglobin bị carbamyl hóa khi nồng độ ure máu cao, dẫn đến giá trị HbA1C tăng giả tạo trong một số xét nghiệm. Giá trị HbA1C có thể giảm giả tạo trong trường hợp lọc máu ngoài thận, đặc biệt trong trường hợp điều trị với erythropoietin [37], [52], [58]. Giá trị HbA1C còn bị ảnh hưởng bởi phương pháp xét nghiệm. Theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa kỳ (ADA), xét nghiệm HbA1C phải được tiến hành trong một cơ sở xét nghiệm sử dụng phương pháp xét nghiệm đã được NGSP (National Glycohemoglobin Standardization Program) cấp chứng nhận và chuẩn hóa theo kỹ thuật xét nghiệm sử dụng trong nghiên cứu DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) [46]. Các bệnh lý về Hemoglobin làm ảnh hưởng nhiều đến kết quả xét nghiệm HbA1C. Các bệnh HbF, HbE, methemoglobin, thalassemia hoặc các thay đổi hemoglobin do di truyền hoặc hóa chất, … có thể làm tăng hay giảm HbA1C [61], [66], [71]. Đặc biệt trong bệnh lý HbE, một biến thể Hb phổ biến ở khu
  • 33. 23 vực Đông Nam Á và đông bắc Ấn Độ, phương pháp xét nghiệm sắc ký lỏng ion không thể phát hiện HbA1C [72]. Ngoài ra, đối với những bệnh nhân cần phải kiểm soát đường máu một cách chặt chẽ như các bệnh nhân ĐTĐ thai kỳ hoặc các bệnh nhân điều trị nội trú, cần đánh giá hiệu quả điều trị trong thời gian ngắn (dưới 1 tháng) thì chỉ số HbA1C không phù hợp [56]. Như vậy, mặc dù được coi là “tiêu chuẩn vàng” trong theo dõi điều trị ĐTĐ nhưng HbA1C cũng không đáng tin cậy trong nhiều trường hợp. Trong những trường hợp này, xét nghiệm fructosamin huyết thanh được đề nghị thay thế [50]. Bảng 1.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm HbA1C [12] 1. Các yếu tố ảnh hưởng đến sản xuất hồng cầu Tăng HbA1C: thiếu sắt, thiếu Vitamin B12, giảm sinh hồng cầu. Giảm HbA1C: sử dụng erythropoietin, sắt, viamin B12, bệnh gan mạn tính, tăng hồng cầu lưới. 2. Thay đổi về hemoglobin Các bệnh về huyết sắc tố, HbF, HbE, methemoglobin, thay đổi hemoglobin do di truyền, hóa chất…có thể làm tăng hay giảm HbA1C 3. Phản ứng glycat hóa Tăng HbA1C: nghiện rượu, suy thận mạn, giảm độ PH trong hồng cầu. Giảm HbA1C: dùng aspirin, vitamin C, vitamin E, bệnh huyết sắc tố, tăng độ PH trong hồng cầu. Biến thể HbA1C: do di truyền 4. Phá hủy hồng cầu Tăng HbA1C: tăng đời sống hồng cầu sau cắt lách Giảm HbA1C: giảm đời sống hồng cầu: lách to, bệnh huyết sắc tố, viêm khớp dạng thấp, sử dụng thuốc chống virus, ribavirin, dapsone
  • 34. 24 5. Kỹ thuật xét nghiệm Tăng HbA1C: tăng bilirubin, carbamyl hemoglobin, nghiện rượu, dùng aspirin liều cao, dùng thuốc phiện kéo dài. Giảm HbA1C: tăng triglyceride máu Biến thể HbA1C: do di truyền 1.6.3. Chỉ số fructosamin − Danh pháp: Fructosamin là tên gọi thông thường của 1- amino 1- deoxy fructose, cũng được gọi là isoglucosamine, hay nói bao quát hơn, fructosamin là một ketoamin, sản phẩm của phản ứng không cần enzym giữa đường (chủ yếu là glucose) và protein (chủ yếu là albumin). Albumin hay protein liên kết với glucose tạo thành sản phẩm “glycated”, viết tắt là SGA (serum glycated albumin) hay SGP (serum glycated protein) [27]. Thuật ngữ “glycation” được sử dụng để chỉ các phản ứng tạo thành các sản phẩm glycated. Từ năm 1982, fructosamin bắt đầu được sử dụng trong các tài liệu sinh hóa lâm sàng để thay thế cho thuật ngữ “glycated protein” và “glycated albumin” [42]. − Quá trình đường hóa: Trong cơ thể quá trình đường hóa diễn ra như sau: nhóm carbonyl của glucose kết hợp với nhóm amino của protein tạo thành aldimine (Schiff base), những chất này tiến triển thành ketoamin bền vững, chính là fructosamin. Phản ứng này chỉ diễn ra theo một chiều và không cần có sự tham gia của chất xúc tác [27]. Hàm lượng fructosamin ở người bình thường dưới 285µmol/l, tăng cao ở bệnh nhân ĐTĐ mà glucose máu không được kiểm soát tốt [11]. − Các phương pháp định lượng fructosamin: + Phenylhydrazine Procedure: Ghiggeri GM và cộng sự [34] đã làm sạch “glycated albumin” từ huyết thanh của bệnh nhân ĐTĐ và phát hiện chất này phản ứng với
  • 35. 25 phenylhydrazine để tạo thành sản phẩm phenylhydrazone hấp thụ bước sóng 350 nm. Tuy nhiên, phương pháp này không được triển khai ở các phòng xét nghiệm lâm sàng. + Furosine Procedure: Fructosamin bị thủy phân trong thời gian 18 giờ trong môi trường HCl 6 mmol/l ở 950 C tạo thành 50% lysine, 30% furosine, 10% pyridosine và các sản phẩm khác. Furosine được định lượng bằng phương pháp sắc ký lỏng (liquid chromatography). Mặc dù phương pháp này được khuyến cáo bởi độ đặc hiệu cao nhưng bước thủy phân kéo dài 18 giờ là một trở ngại lớn trong việc triển khai tại các phòng xét nghiệm [27]. + Affinity Chromatography: Acid phenylboric trong dung dịch kiềm tạo phức hợp với nhóm cis-diol của đường. Huyết thanh của bệnh nhân được trộn với dung dịch N-3- aminobenzene boric acid. Hỗn hợp này được khuấy lên ở bước sóng 330 nm ở 200 C, chất fluorescence tỏa ra được đo ở bước sóng 490 nm. Phương pháp này không được sử dụng rộng rãi tại các phòng xét nghiệm lâm sàng [27]. + 2-Thiobarbituric Acid (TBA) Colorimetric Procedure: Đây là phương pháp đo màu TBA. Xử lý fructosamin với acid tạo ra 5- hydroxymethylfurfuraldehyde (HMF). HMF được ước tính bằng cách đo sự hấp phụ ở bước sóng 284 nm. + Nitroblue tetrazolium (NBT) Colometric Procedure: Phương pháp NBT dựa trên khả năng khử của fructosamin trong môi trường kiềm. Mẫu huyết thanh của bệnh nhân được cho thêm chất đệm carbonate (PH 10,8 và 370 C) có chứa NBT, chất này sau đó bị khử và hấp thụ bước sóng 530 nm. Phương pháp này có ưu điểm là nhanh, độ đặc hiệu cao, rẻ tiền và dễ tự động hóa [27].
  • 36. 26 + Phương pháp ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay): Ngày nay, ELISA là phương pháp phổ biến để định lượng fructosamin vì độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Nguyên lý của phương pháp này dựa trên kỹ thuật miễn dịch enzyme gắn cạnh tranh. Kháng thể sử dụng trong phương pháp ELISA là kháng thể đơn dòng thu hoạch từ chuột được miễn dịch với albumin glycosyl hóa tinh khiết. Kháng thể này chỉ nhận diện và gắn với các epitope trên phân tử albumin glycosyl hóa mà không gắn với các protein khác cũng như albumin không glycosyl hóa. − Lợi ích lâm sàng của định lượng fructosamin: Fructosamin tăng rõ ràng ở những bệnh nhân ĐTĐ so với nhóm không bị ĐTĐ [33], [42]. Thời gian tồn tại của fructsomin trong máu bằng thời gian tồn tại của albumin (khoảng 28 ngày), ngắn hơn thời gian tồn tại của HbA1C (khoảng 120 ngày). Do đó, giá trị fructosamin phản ánh nồng độ đường máu trung bình trong khoảng thời gian ngắn hơn (2-3 tuần trước). Như vậy, fructosamin đáp ứng với sự thay đổi đường máu nhanh hơn so với HbA1C. Định lượng fructosamin giúp thầy thuốc lâm sàng đánh giá hiệu quả của phác đồ điều trị sớm hơn (ít nhất 2 tuần), trong khi HbA1C phải đợi ít nhất 4 tuần mới có thể thấy được sự thay đổi. Điều này phù hợp với việc đánh giá bệnh nhân điều trị nội trú, bệnh nhân ĐTĐ mang thai cần kiểm soát đường máu chặt chẽ. Đối với các bệnh nhân điều trị ngoại trú có kiểm soát, việc định lượng fructosamin hàng tháng cho phép đánh giá hiệu quả của phác đồ điều trị trong tháng trước đó và điều chỉnh chế độ điều trị phù hợp, thay vì phải đợi 3 tháng đối với HbA1C [30], [39], [40], [52], [73]. Trong các trường hợp chỉ số HbA1C không phản ánh chính xác sự dao động nồng độ glucose máu bao gồm tất cả các bệnh lý về máu làm ảnh hưởng (tăng hoặc giảm nồng độ hemoglobin) thì sử dụng fructosamin như một phương tiện thay thế, tuy nhiên cần làm thường xuyên hơn [43], [45], [48].
  • 37. 27 Nghiên cứu trong nhóm dân số suy thận mạn tính, nhất là bệnh nhân có tiêm erythropoietin thì sử dụng xét nghiệm fructosamin hay glycated albumin có giá trị hơn HbA1C [63]. Một số nghiên cứu gần đây đã cho thấy giá trị của fructosamin hay “glycated albumin” không chỉ đánh giá kiểm soát đường máu mà còn có giá trị trong việc dự đoán một số biến chứng mạn tính của ĐTĐ [31], [57], [59], [60]. Ngoài ra, một số nghiên cứu đã đưa ra khuyến cáo về việc sử dụng fructosamin trong việc sàng lọc và chẩn đoán ĐTĐ [28], [32], [35], [53]. Nghiên cứu trên mô hình động vật cho thấy nồng độ fructosmin tăng ở chó, mèo bị stress kéo dài (do kích thích) gây tăng glucose máu mạn tính. Không thấy nồng độ fructosamin tăng khi chó, mèo bị kích thích trong thời gian ngắn, tăng đường máu thoáng qua [47]. Định lượng fructosamin có thể làm giảm tỷ lệ chẩn đoán sót bệnh ĐTĐ trong trường hợp mẫu bệnh phẩm máu được chuyển tới phòng xét nghiệm muộn, làm cho đường máu cao trở về bình thường do các tế bào máu tiêu thụ [35]. − Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả định lượng fructosamin: + Hàm lượng albumin máu thấp ảnh hưởng trực tiếp đến giá trị của xét nghiệm fructosamin, lúc này hàm lượng fructosamin không phản ánh đúng hàm lượng đường máu trung bình của bệnh nhân. Theo tác giả Van-Dieijen- Visser MP và cộng sự (1986), nồng độ albumin ở mức cao hơn hay thấp hơn 30 g/l sẽ ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm fructosamin [65]. Tình trạng rối loạn protein máu có thể ảnh hưởng đến giá trị fructosamin như bệnh lý gammaglobulin, đặc biệt là typ IgM, có thể làm cho kết quả không đáng tin cậy [29]. Trong tình trạng bệnh nhân có phù nhưng albumin không giảm có thể tính tương quan giữa fructosamin và protein theo công thức sau: Fructosamin hiệu chỉnh = (fructosamin đo được ×72) / protein toàn phần
  • 38. 28 + Các yếu tố như vàng da, tan máu và tình trạng mỡ máu ít gây ảnh hưởng đến kết quả định lượng fructosamin. Ở liều điều trị, các nhóm thuốc thông thường cũng không gây ảnh hưởng nhiều đến kết quả xét nghiệm. Riêng nhóm thuốc Levodopa và oxytetracycline dùng liều cao có thể làm fructosamin cao giả tạo [62]. + Trong phương pháp nitro tetrazolium (NBT) có một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm fructosamin đã được chứng minh: superoxide dismutase (SOD) làm giảm quá trình khử của thuốc thử NBT. Một số chất khi có mặt ở nồng độ cao sẽ gây ảnh hưởng không nhỏ đến kết quả như heparin, EDTA, bilirubin, triglyceride, acid ascorbic, acid uric và glutathione. Các yếu tố trên làm kết quả fructosamin tăng giả tạo. Trong đó heparin, EDTA, Bilirubin phải đạt đến nồng độ rất cao trong mẫu máu mới có thể gây sai số rõ rệt. Điều này ít gặp trên lâm sàng. Riêng acid uric ở nồng độ 0,93 µmol/l đã gây sai số [62]. Do đó, các kit thương mại sử dụng trong định lượng fructosamin bằng thuốc thử NBT ngày nay đều được bổ sung uricase - enzym thủy phân acid uric, loại bỏ ảnh hưởng của acid uric đến kết quả xét nghiệm. 1.7. Các nghiên cứu về fructosamin trong nước và nước ngoài 1.7.1. Các nghiên cứu trong nước Tác giả Lương Quỳnh Hoa năm 2013 tiến hành nghiên cứu 100 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị nội trú tại bệnh viện Nội tiết Trung ương thấy rằng có sự tương quan thuận mạnh giữa glucose máu trung bình - fructosamin ở thời điểm vào vào viện và ra viện. Trong khi mối tương quan giữa glucose và HbA1C chỉ thấy ở thời điểm vào viện. Có mối tương quan thuận mạnh giữa hàm lượng fructosamin và HbA1C [9]. 1.7.2. Các nghiên cứu nước ngoài Ko GT, Chan JC, Yeung VT và cộng sự năm 1998 thực hiện nghiên cứu trên 2877 đối tượng người Trung Quốc ở Hồng Kông, những người có các
  • 39. 29 yếu tố nguy cơ rối loạn dung nạp đường máu khác nhau. Các đối tượng được thực hiện nghiệm pháp dung nạp đường để sàng lọc ĐTĐ. Các tác giả nhận thấy việc sử dụng cặp xét nghiệm đường máu lúc đói và HbA1C hoặc fructosamin giúp xác định các đối tượng ĐTĐ tiềm tàng, sau đó chẩn đoán xác định bằng nghiệm pháp dung nạp đường. Điều này sẽ làm giảm khoảng 80% trường hợp cần làm nghiệm pháp [35]. Tác giả Petitti DB và cộng sự năm 2001 thực hiện nghiên cứu trên 140 đối tượng người lớn có mức HbA1C từ 8% trở lên, xét nghiệm fructosamin được thực hiện hàng tuần cùng với việc theo dõi đường máu hàng ngày, kết quả được đánh giá sau 3 tháng và 6 tháng. Các tác giả kết luận rằng việc sử dụng thêm xét nghiệm fuctosamin hàng tuần để theo dõi đường máu không làm cải thiện việc kiểm soát đường máu ở các bệnh nhân ĐTĐ [54]. Araceli Loste và M. Carmen Marca năm 2001 thực hiện nghiên cứu về fructosamin và glycated hemoglobin (HbA1C) trong đánh giá kiểm soát đường máu ở chó đã nhận thấy fructosamin và HbA1C tăng có ý nghĩa ở nhóm chó tăng đường máu và có sự tương quan có ý nghĩa thống kê giữa fructosamin huyết thanh và HbA1C ở nhóm này [47]. Tác giả Chen SH, Chen RL và cộng sự năm 2002 khi theo dõi 25 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 trong thời gian 16 tuần nhận thấy rằng cả fructosamin và HbA1C đều tương quan có ý nghĩa với đường máu tại nhà từ tuần 1 đến tuần 16. Tương quan giữa fructosamin và đường máu mạnh hơn từ tuần thứ 3 đến tuần thứ 6 trong khi tương quan giữa HbA1C và đường máu mạnh hơn từ tuần 4 đến tuần thứ 12, mạnh nhất từ tuần 8 đến tuần 10. Trừ tuần thứ nhất, tương quan giữa HbA1C và đường máu đều mạnh hơn tương quan giữa fructosamin và đường máu [30]. Wan - Chen Wu, Wen - Ya Ma, Jung - Nan Wei và cộng sự trong nghiên cứu sử dụng glycated albumin để hướng dẫn chẩn đoán ĐTĐ đã theo dõi 1559
  • 40. 30 đối tượng từ năm 2006 đến năm 2012 và kết luận: Trong chẩn đoán ĐTĐ, định lượng SGA kèm theo tiêu chuẩn đường máu lúc đói nhạy hơn sử dụng riêng chỉ số đường máu lúc đói để đánh giá việc cần thực hiện nghiệm pháp dung nạp đường hay không. Giá trị giới hạn tối ưu của SGA trong chẩn đoán ĐTĐ là 15%. Sử dụng tiêu chuẩn đường máu lúc đói 5,6 mmol/l kết hợp với fructosamin < 15% để loại trừ và đường máu lúc lúc đói 7 mmol/l hoặc SGA ≥ 17% để chẩn đoán ĐTĐ làm tăng độ nhạy trong chiến lược sàng lọc và làm giảm tỷ lệ đối tượng cần thực hiện nghiệm pháp dung nạp đường. SGA sử dụng như một xét nghiệm thay thế cho HbA1C trong một số trường hợp xét nghiệm HbA1C không phản ánh đúng tình trạng đường máu trong chẩn đoán ĐTĐ [67]. Dawlat Sany, Yasser Elshahawy, Walid Anwar và cộng sự năm 2013 khi so sánh 25 bệnh nhân lọc máu bị ĐTĐ typ 2, 25 bệnh nhân lọc máu không bị ĐTĐ, 25 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có bệnh thận mạn tính và 10 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 chức năng thận bình thường đưa ra kết luận rằng: GA (glycated albumin) có giá trị hơn HbA1C trong đánh giá kiểm soát đường máu ở bệnh nhân lọc máu và trong các trường hợp HbA1C thấp do dùng erythropoietin và thiếu máu [58].
  • 41. 31 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu gồm 150 bệnh nhân đái tháo đường typ 2 đã được chẩn đoán và đang điều trị ngoại trú tại khoa Khám bệnh - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn − Bệnh nhân đã được chẩn đoán ĐTĐ typ 2 theo tiêu chuẩn của Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) năm 2012. − Bệnh nhân được lập sổ điều trị và theo ngoại trú tại khoa Khám bệnh - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. − Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu. * Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo ADA (2012) [24]: + HbA1C ≥ 6,5%. Xét nghiệm được thực hiện tại phòng xét nghiệm sử dụng phương pháp đã được NGSP phê duyệt và chuẩn hóa theo phương pháp thực hiện trong nghiên cứu DCCT; hoặc + Glucose máu lúc đói ≥ 7 mmol/l (126 mg/dl), bệnh nhân nhịn đói ít nhất 8 giờ trước khi lấy máu; hoặc + Glucose máu 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp đường ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl); hoặc + Glucose máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) trên bệnh nhân có triệu chứng điển hình của tình trạng tăng đường máu mạn tính hoặc cơn tăng đường máu cấp tính. Trong trường hợp không có triệu chứng lâm sàng của tình trạng tăng đường máu, cần phải lặp lại các tiêu chí chẩn đoán từ 1 đến 4 để xác định chẩn đoán.
  • 42. 32 * Xác định ĐTĐ typ 2 [23]: + Người lớn > 30 tuổi. + Triệu chứng lâm sàng không rầm rộ (phát hiện tình cờ). + Bê ̣nh nhân có các yếu tố nguy cơ mắc bê ̣nh đái tháo đường. + Bê ̣nh nhân kiểm soát được đường máu bằng thuốc viên hạ đường máu. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ − Bệnh nhân phải nhập viện điều trị trong tình trạng hôn mê do tăng hoặc giảm glucose máu trong thời gian theo dõi; − Bệnh nhân có hàm lượng albumin máu dưới 30 g/l do các nguyên nhân khác nhau (xơ gan mất bù, viêm gan cấp, hội chứng thận hư, suy dinh dưỡng, các bệnh lý ác tính,…); − Bệnh nhân đang trong tình trạng nhiễm trùng cấp tính; − Bệnh nhân thiếu máu, bệnh lý Hemoglobin; − Bệnh nhân suy thận; − Bệnh nhân không tái khám đầy đủ theo hẹn; − Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu − Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 2/2016 đến tháng 7/2016. − Địa điểm nghiên cứu: Tại phòng khám ĐTĐ, khoa Khám bệnh - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. 2.3. Phương pháp nghiên cứu 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu − Nghiên cứu mô tả, tiến cứu. − Phương pháp chọn mẫu: mẫu thuận tiện, cỡ mẫu toàn bộ. Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 đang điều trị ngoại trú tại bệnh viện, tự nguyện tham gia vào nghiên cứu, đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ được đưa vào mẫu nghiên cứu.
  • 43. 33 Căn cứ vào các điều kiê ̣n trên - trong khoảng thời gian từ tháng 2/2016 đến tháng 7/2016 - chúng tôi chọn ra được 150 bệnh nhân đưa vào mẫu nghiên cứu. 2.3.2. Chỉ tiêu nghiên cứu − Thông tin chung: + Tuổi, giới, nghề nghiệp. + Thời gian mắc bệnh. + Tiền sử bản thân mắc các bệnh lý liên quan (hạ đường máu, tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid, tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim, đau ngực không ổn định). + Tiền sử gia đình mắc tăng huyết áp, ĐTĐ. + BMI. − Đáp ứng mục tiêu 1: + Fructosamin huyết thanh (µmol/l): Mứ c độ kiểm soát glucose máu dựa vào fructosamin huyết thanh (đạt, không đa ̣t). Xét nghiệm được làm 3 lần vào 3 thời điểm T1 (khi bắt đầu tiếp xúc với bệnh nhân - tháng thứ nhất), T2 (bệnh nhân tái khám sau 1 tháng - tháng thứ 2), T3 (bệnh nhân tái khám tháng tiếp theo - tháng thứ 3) + Lipid máu (triglyceride, cholesterol, LDL-C, HDL-C) (mmol/l): Xét nghiệm làm 3 lần vào 3 thời điểm nghiên cứu. + Protein niệu (mg/dl): Xét nghiệm thực hiện 3 lần vào 3 thời điểm nghiên cứu. − Đáp ứng mục tiêu 2: + Glucose máu (mmol/l): Xét nghiệm được thực hiện 3 lần vào 3 thời điểm nghiên cứu. + HbA1C (%): Xét nghiệm được thực hiện 3 lần vào 3 thời điểm nghiên cứu.
  • 44. 34 + Mứ c độ kiểm soát glucose huyết tương dựa vào HbA1C (Tốt, khá, kém). + Mối tương quan giữa fructosamin huyết thanh với các chỉ số glucose huyết tương và HbA1C. 2.3.3. Phương pháp thu thập số liệu − Các bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn được chọn vào nghiên cứu được hỏi bệnh trực tiếp và thăm khám lâm sàng tỷ mỉ theo trình tự mẫu bệnh án nghiên cứu. − Đo huyết áp bằng huyết áp kế đồng hồ chuẩn của Nhật Bản. Thời gian đo vào buổi sáng, bệnh nhân ở tư thế nằm, đã được nghỉ ngơi 15 phút trước khi đo, bệnh nhân không dùng chất kích thích. Huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương xác định theo phương pháp Korotkoff. Bảng 2.1. Phân loại tăng huyết áp ở người ≥ 18 tuổi [7] Phân độ HATT (mmHg) HATTr (mmHg) HA tối ưu < 120 < 80 HA bình thường < 130 < 85 HA bình thường cao 130 - 139 85 - 89 Độ 1 140 - 159 90 - 99 Độ 2 160 - 179 100 - 109 Độ 3 ≥ 180 ≥ 110 THA tâm thu đơn độc ≥ 140 < 90
  • 45. 35 − Tính chỉ số khối cơ thể (BMI - Body Mass Index): BMI = 2 h P Trong đó P: Cân nặng (kg) h: Chiều cao (m) + Cân nặng: Sử dụng cân bàn của Trung Quốc đã được hiệu chỉnh, có gắn thước đo chiều cao. Khi cân bệnh nhân mặc một bộ quần áo mỏng, không đi giầy, dép. Cân chính xác đến 0,5 kg. + Chiều cao: Bệnh nhân đứng thẳng, hai gót chân chạm vào nhau, mắt nhìn thẳng về phía trước. Bảng 2.2. Phân loại thể trạng theo BMI (WHO – 2000, phân loại dành riêng cho khu vực châu Á) [68] BMI Phân loại < 18,5 Nhẹ cân 18,5 - 22,9 Bình thường 23,0 - 24,9 Nguy cơ béo 25,0 - 29,9 Béo độ I ≥ 30 Béo độ II − Xét nghiệm fructosamin: + Bệnh nhân được giải thích đầy đủ trước khi đi đến phòng bệnh phẩm để tiến hành lấy máu xét nghiệm, lấy máu vào buổi sáng khi bệnh nhân nhịn đói (cùng thời điểm lấy máu xét nghiệm đường máu và HbA1C). + Tiến hành lấy 2 ml máu tĩnh mạch vào ống chuyên dụng có chống đông heparin (của Pháp hoặc Ý).
  • 46. 36 + Bệnh phẩm được vận chuyển đến phòng xét nghiệm tại khoa Sinh hóa - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. + Phương pháp xét nghiệm: Fructosamin được định lượng bằng phương pháp so màu bởi phản ứng với tetrazolium nitroblue (TNB). + Hóa chất chuẩn: CALIBRATOR riêng (biosystems), hóa chất kiểm tra chất lượng: SERUM CONTROL riêng (biosystems). + Quy trình thực hiện:  Dán code mã hóa bệnh nhân theo phiếu xét nghiệm.  Ly tâm mẫu máu để tách huyết thanh ở tốc độ 5000 vòng/phút trong 5 phút.  Kiểm tra huyết thanh sau ly tâm.  Thực hiện định lượng fructosamin huyết thanh trên máy BECKMAN - COULTER AU 640 của Nhật. + Đánh giá kiểm soát đường máu theo fructosamin huyết thanh [11]:  Kiểm soát tốt: fructosamin ≤ 285 µmol/l.  Kiểm soát kém: fructosamin > 285 µmol/l − Xét nghiệm triglyceride, cholesterol toàn phần, HDL-C, LDL-C thực hiện trên máy Backman coulter AU - 640 của Nhật, tại khoa Sinh hóa - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. − Xét nghiệm protein niệu được thực hiện trên máy BACKMAN COULTER AU 400 tại khoa Sinh hóa - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Tiêu chí đánh giá: Có protein niệu và không có protein niệu. − Xét nghiệm HbA1C bằng phương pháp sắc ký lỏng cao áp trên máy Premier Hb 9210 của hãng Trinity Biotech của Mỹ, tại khoa Sinh hóa - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. − Xét nghiệm glucose máu thực hiện trên máy BACKMAN COULTER AU 640 của Nhật, tại khoa Sinh hóa - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
  • 47. 37 Bảng 2.3. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân ĐTĐ typ 2 (theo hội Nội tiết và ĐTĐ Việt Nam) Chỉ số Đơn vị Tốt Khá Kém Glucose máu - Lúc đói - Sau ăn mmol/l 4,4 - 6,1 4,4 – 8,0 6,2 - 7,0 ≤ 10 > 7,0 > 10 HbA1C % < 6,5 ≤ 7,5 > 7,5 BMI Kg/m2 18,5 - 22,9 18,5 - 22,9 ≥ 23 Cholesterol mmol/l < 4,5 4,5 - ≤ 5,2 > 5,2 Triglyceride mmol/l < 1,5 1,5 - ≤2,2 > 2,2 HDL-C mmol/l > 1,1 ≥ 0,9 < 0,9 LDL-C mmol/l < 2,5 2,5 - 3,4 > 3,4 Huyết áp mmHg < 130/80 130/80 - <140/80 ≥ 140/80 - Phác đồ điều tri ̣chung: + Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 đang điều trị tại khoa Khám bệnh – Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên được điều trị theo khuyến cáo của ADA (2016) đơn trị liệu hoặc phối hợp các nhóm thuốc hạ đường máu. + Bệnh nhân có các bệnh lý kèm theo (THA, rối loa ̣n chuyển hóa lipid, đau ngực không ổn định,…) được điều trị bằng các thuốc phù hợp (hạ áp, hạ lipid máu, chống đau thắt ngực, chống ngưng tập tiểu cầu,…). + Căn cứ vào tình trạng lâm sàng và kết quả xét nghiệm cụ thể của từng bệnh nhân để điều chỉnh chế độ điều trị phù hợp, bao gồm: tư vấn lại về chế độ ăn, hướng dẫn chế độ vận động thể lực và bổ sung thuốc hạ đường máu (nếu cần). Sau đó hẹn bệnh nhân đến khám lại đầy đủ.
  • 48. 38 2.4. Vật liệu nghiên cứu − Ống nghe Trung Quốc, huyết áp kế đồng hồ Nhật Bản. − Bơm tiêm lấy máu 5 ml. − Tuyp đựng máu. − Cân bàn Trung Quốc, thước đo chiều cao. − Hóa chất xét nghiệm. − Máy xét nghiệm sinh hoá. − Máy li tâm. 2.5. Xử lý số liệu − Các số liệu được xử lý bằng các phương pháp thống kê trong y học, sử dụng phần mềm xử lý số liệu trên máy vi tính. − Hệ số tương quan (r) với hai biến phân phối chuẩn:  r dương : Tương quan thuận.  r âm : Tương quan nghịch.  |r| < 0,1 : Không có mối liên quan tuyến tính.  |r| < 0,3 : Tương quan yếu.  0,3 ≤ |r| < 0,7 : Tương quan mức độ vừa.  |r | ≥ 0,7 : Tương quan mức độ chặt.  Ngoài ra, trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng thêm thống kê Kappa hay Kappa coeficient nhằm đánh giá sự phù hợp giữa các phương pháp fructoamin và HbA1C trong đánh giá kết quả điều trị. Đối với chỉ số fructosamin huyết thanh, kiểm soát tốt - đạt mục tiêu, kiểm soát kém - không đạt mục tiêu. Đối với chỉ số HbA1C, kiểm soát tốt và khá - đạt mục tiêu, kiểm soát kém - không đạt mục tiêu.
  • 49. 39 Bảng 2.4. Ý nghĩa của hệ số Kappa Kappa Mức độ phù hợp (Agreement) < 0 Sự phù hợp có tính ngẫu nhiên 0 - 0,20 Phù hợp thấp 0,21 - 0,40 Phù hợp khá 0,41 - 0,60 Phù hợp vừa 0,61 - 0,80 Phù hợp cao 0,81 - 0,99 Hầu như phù hợp hoàn toàn 2.6. Đạo đức trong nghiên cứu − Nghiên cứu được tiến hành trên các bệnh nhân hoàn toàn tự nguyện tham gia vào nghiên cứu. − Thông tin về bệnh nhân và tình trạng bệnh tật được bảo mật, sẽ phản hồi lại bệnh nhân, phục vụ cho mục đích điều trị và nghiên cứu khoa học. − Bệnh nhân sẽ được chẩn đoán, điều trị, tư vấn để biết cách dự phòng các biến chứng, quản lý và và khám bệnh thường xuyên tại các cơ sở y tế.
  • 50. 40 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU Tháng thứ 1 (T1) Tháng thứ 2 (T2) Tháng thứ 3 (T3) Điều chỉnh điều trị dựa vào glucose máu Điều chỉnh điều trị dựa vào glucose máu n = 150 be n = 150 n = 150 Hỏi bệnh, khám lâm sàng Xét nghiệm Glucose Fructosamin HbA1C Lipid máu Protein niệu Xét nghiệm Glucose Fructosamin HbA1C Xét nghiệm Glucose Fructosamin HbA1C
  • 51. 41 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu Bảng 3.1. Tỷ lệ mắc bệnh và tuổi trung bình theo giới Giới Số lượng Tỷ lệ % Tuổi ( SD X  ) p Nam 82 54,7 68,5 ± 8,6 Nữ 68 45,3 68,6 ± 6,6 > 0,05 Chung 150 100,0 68,5 ± 7,7 Nhận xét: Trong số 150 đối tượng nghiên cứu, nam giới chiếm 54,7% (82/150) cao hơn nữ (45,3% - 68/150). Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 68,5 ± 7,7 tuổi. Sự khác biệt giữa tỷ lệ nam và nữ, tuổi trung bình giữa nam và nữ không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi Nhóm tuổi Số lượng Tỷ lệ (%) < 50 2 1,3 50 - 59 15 10,0 60 - 69 77 51,3 ≥ 70 56 37,4 Tổng 150 100,0 Nhận xét: Trong 150 đối tượng nghiên cứu, nhóm tuổi từ 60 - 69 chiếm tỷ lệ cao nhất (51,3%); nhóm ≥ 70 tuổi chiếm tỷ lệ 37,4%; nhóm tuổi từ 50 - 59 chiếm 10% và nhóm tuổi < 50 chiếm 1,3%.
  • 52. 42 Biểu đồ 3.1. Phân bố nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu Nhận xét: Đối tượng nghiên cứu là hưu trí chiếm tỷ lệ cao nhất (84,7%), nghề nghiệp tự do và hành chính chiếm tỷ lệ thấp (13,3% và 2,0%). Bảng 3.3. Thời gian mắc bệnh của đối tượng nghiên cứu Thời gian mắc bệnh (năm) Số lượng Tỷ lệ (%) < 5 69 46,0 5 - 9 53 35,3 ≥ 10 28 18,7 Tổng 150 100,0 Nhận xét: Thời gian mắc bệnh dưới 5 năm chiếm tỷ lệ cao nhất 46,0% (69/150 bệnh nhân); thời gian mắc bệnh từ 5 - 9 năm chiếm 35,3% (53/150 bệnh nhân); thời gian mắc bệnh từ 10 năm trở lên chiếm 18,7% (28/150 bệnh nhân).
  • 53. 43 Biểu đồ 3.2. Tiền sử các bệnh lý liên quan Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử rối loạn chuyển hóa lipid là 88,7% (133/150); tiền sử tăng huyết áp là 78% (117/150); tiền sử hạ glucose máu là 20% (30/150); tiền sử đặt stent ĐMV là 7,3% (11/150); đau ngực không ổn định là 7,3% (11/150); tai biến mạch não là 6,0% (9/150). Bảng 3.4. Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu luyện tập thể dục Luyện tập Số lượng Tỷ lệ (%) Có 105 70,0 Không 45 30,0 Tổng 150 100,0 Nhận xét: 105/150 đối tượng nghiên cứu có luyện tập thể dục, chiếm 70%, 45/150 đối tượng nghiên cứu không luyện tập thể dục, chiếm 30%.
  • 54. 44 Bảng 3.5. Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu có tiền sử hút thuốc lá Hút thuốc Giới Có Không Tổng n % n % n % Nam 59 72,0 23 28,0 82 100,0 Nữ 1 1,5 67 98,5 68 100,0 Tổng 60 40,0 90 60,0 150 100,0 Nhận xét: Tỷ lệ cao bệnh nhân nam có tiền sử hút thuốc lá (72,0% - 59/82 bệnh nhân), có 1/68 (1,5%) bệnh nhân nữ có tiền sử hút thuốc lá. Bảng 3.6. Phân bố thể trạng theo BMI của đối tượng nghiên cứu Phân loại thể trạng Số lượng Tỷ lệ (%) Nhẹ cân 2 1,3 Bình thường 79 52,7 Nguy cơ béo 44 29,3 Béo độ I 24 16,0 Béo độ II 1 0,7 Tổng 150 100,0 Nhận xét: Có 123/150 đối tượng nghiên cứu phân loại thể trạng bình thường (chiếm tỷ lệ cao nhất – 52,7%); 25/150 đối tượng nghiên cứu phân loại thể trạng béo (chiếm 16,7%); 2/150 đối tượng nghiên cứu nhẹ cân (chiếm 1,3%).
  • 55. 45 Bảng 3.7. Tiền sử gia đình liên quan đến THA, ĐTĐ Tiền sử Số lượng Tỷ lệ (%) THA 71 47,3 ĐTĐ 16 10,7 THA-ĐTĐ 14 9,3 Khác 49 32,7 Tổng 150 100,0 Nhận xét: 71/150 bệnh nhân (chiếm 47,3%) có tiền sử gia đình mắc THA, 16/150 bệnh nhân (chiếm 10,7%) có tiền sử gia đình mắc ĐTĐ, 14/150 bệnh nhân ( chiếm 9,3%) có tiền sử gia đình mắc cả THA và ĐTĐ. 3.2. Đặc điểm nồng độ fructosamin huyết thanh của các đối tượng nghiên cứu Bảng 3.8. Hàm lượng fructosamin trung bình của đối tượng nghiên cứu Fructosamin (µmol/l) ± SD Min Max p T1 (n = 150) 331,6 ± 42,6 225 420 < 0,01 T2 (n = 150) 279,3 ± 26,2 209 356 T3 (n = 150) 258,0 ± 18,6 215 304 Nhận xét: Hàm lượng fructosamin trung bình của các đối tượng nghiên cứu tại thời điểm T1 là 331,6 ± 42,6 µmol/l; tại thời điểm T2 là 279,3 ± 26,2 µmol/l; tại thời điểm T3 là 258,0 ± 18,6 µmol/l. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.
  • 56. 46 Bảng 3.9. Hàm lượng fructosamin trung bình theo nhóm tuổi tại thời điểm T1 FA (µmol/l) Nhóm tuổi Số lượng ± SD (µmol/l) p < 50 2 322,0 ± 14,1 > 0,05 50 - 59 15 320,5 ± 48,8 60 - 69 77 333,9 ± 39,5 ≥ 70 56 331,7 ± 46,0 Tổng 150 331,6 ± 42,6 Nhận xét: Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa hàm lượng fructosamin trung bình theo nhóm tuổi tại thời điểm tháng thứ nhất với p > 0,05. Bảng 3.10. Hàm lượng fructosamin trung bình theo thời gian mắc bệnh tại thời điểm T1 FA(µmol/l) TGMB (năm) n ± SD (µmol/l) p < 5 69 325,9 ± 47,9 > 0,05 5 - 9 53 331,8 ± 36,2 ≥ 10 28 345,3 ± 38,0 Tổng 150 331,6 ± 42,6 Nhận xét: Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa hàm lượng fructosamin trung bình theo thời gian mắc bệnh tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu với p > 0,05.
  • 57. 47 Bảng 3.11. Hàm lượng fructosamin trung bình theo protein niệu tại thời điểm T1 FA (µmol/) Protein niệu n ± SD (µmo/l) p Có 50 336,7 ± 42,1 > 0,05 Không 100 329,0 ± 42,9 Nhận xét: Hàm lượng fructosamin trung bình ở các đối tượng nghiên cứu có và không có protein niệu là 336,7 ± 42,1 µmol/l và 329,0 ± 42,9 µmol/l; sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Bảng 3.12. Tương quan giữa hàm lượng fructosamin và chỉ số lipid máu tại thời điểm T1 Cặp tương quan r p Fructosamin - Triglycerid 0,107 > 0,05 Fructosamin - Cholesterol TP 0,023 > 0,05 Fructosamin - LDL-C 0,081 > 0,05 Fructosamin – HDL-C 0,135 > 0,05 Nhận xét: Không có mối liên quan tuyến tính hoặc tương quan yếu không có ý nghĩa thống kê giữa hàm lượng fructosamin và các thành phần lipid máu tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu (p > 0,05).
  • 58. 48 Bảng 3.13. Kiểm soát đường máu thông qua chỉ số fructosamin của đối tượng nghiên cứu Thời điểm Fructosamin T1 T2 T3 n % n % n % Tốt 27 18,0 102 68,0 135 90,0 Kém 123 82,0 48 32,0 15 10,0 Tổng 150 100,0 150 100,0 150 100,0 Nhận xét: Ở tháng thứ nhất, có 18,0% (123/150) bệnh nhân kiểm soát fructosamin “tốt” và 82,0% (123/150) bệnh nhân kiểm soát “kém”; tại thời điểm tháng thứ 2 và tháng thứ 3 tỷ lệ kiểm soát fructosamin “tốt” tăng lên lần lượt là 68% (102/150) và 90% (135/150). Bảng 3.14. Kiểm soát đường máu thông qua chỉ số fructosamin theo nhóm tuổi tại thời điểm T1 Fructosamin Nhóm tuổi Tốt Kém p n % n % < 50 0 0,0 2 100,0 - 50 - 59 6 40,0 9 60,0 > 0,05 60 - 69 11 14,3 66 85,7 > 0,05 ≥ 70 10 17,9 46 82,1 > 0,05 Nhận xét: Tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu, có 82,1% (46/56) đối tượng nghiên cứu từ 70 tuổi trở lên kiểm soát fructosamin kém, tỷ lệ này ở các nhóm tuổi 50 - 59 và 60 - 69 là 60% và 85,7%.
  • 59. 49 Bảng 3.15. Kiểm soát đường máu thông qua chỉ số fructosamin theo thời gian mắc bệnh tại thời điểm T1 Fructosamin TGMB (năm) Tốt Kém p n % n % < 5 21 30,4 48 69,6 5 - 9 5 9,4 48 90,6 < 0,05 ≥ 10 1 3,6 27 96,4 Nhận xét: Nhóm đối tượng nghiên cứu có thời gian mắc bệnh từ 10 năm trở lên có 96,4% kiểm soát fructosamin “kém”, tỷ lệ này ở nhóm đối tượng có thời gian mắc bệnh 5 - 9 năm là 90,6% và ở nhóm < 5 năm là 69,6%. Bảng 3.16. Kiểm soát đường máu thông qua chỉ số fructosamin theo protein niệu tại thời điểm T1 Fructosamin Protein niệu Tốt Kém p n % n % Có 8 16,0 42 84,0 Không 19 19,0 81 81,0 > 0,05 Nhận xét: Có 84% (42/50) đối tượng nghiên cứu trong nhóm có protein niệu kiểm soát fructosamin “kém”, tỷ lệ này ở nhóm không có protein niệu là 81%. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
  • 60. 50 3.3. So sánh sự phù hợp của fructosamin và HbA1C huyết thanh trong đánh giá kiểm soát đường máu Bảng 3.17. Hàm lượng HbA1C trung bình của đối tượng nghiên cứu HbA1C (%) ± SD Min Max p T1 (n = 150) 8,2 ± 1,3 6,3 12,6 T2 (n = 150) 7,9 ± 1,1 6,2 11,4 < 0,05 T3 (n = 150) 7,1 ± 0,7 6,0 9,5 Nhận xét: Hàm lượng HbA1C tại thời điểm T1 là 8,2 ± 1,3%; tại thời điểm T2 là 7,9 ± 1,1%; tại thời điểm T3 là 7,1 ± 0,7%; sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Bảng 3.18. Kiểm soát đường máu thông qua chỉ số HbA1C của đối tượng nghiên cứu HbA1C Thời điểm Tốt Khá Kém Tổng n % n % n % n % T1 4 2,7 40 26,7 106 70,6 150 100,0 T2 5 3,3 67 44,7 78 52,0 150 100,0 T3 25 16,7 88 58,6 37 24,7 150 100,0 Nhận xét: Tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu tỷ lệ đối tượng nghiên cứu kiểm soát HbA1C “kém” chiếm 70,7% (106/150); thời điểm T2 tỷ lệ này chiếm 53,0% (78/150); thời điểm T3 tỷ lệ này còn 24,7% (37/150).
  • 61. 51 Bảng 3.19. Tương quan giữa hàm lượng glucose, fructosamin và HbA1C Cặp tương quan T1 T2 T3 r p r p r p Glucose - FA 0,54 < 0,01 0,33 < 0,01 0,20 < 0,05 Glucose - HbA1C 0,59 < 0,01 0,41 < 0,01 0,29 < 0,01 FA - HbA1C 0,76 < 0,01 0,65 < 0,01 0,56 < 0,01 Nhận xét: - Có mối tương quan thuận mạnh giữa hàm lượng glucose máu lúc đói và fructosamin huyết thanh ở tháng thứ nhất (r = 0,51); tương quan thuận mức độ trung bình ở tháng thứ 2 (r = 0,33); và ở tháng thứ 3 là tương quan thuận yếu (r = 0,20). - Có mối tương quan thuận mạnh giữa hàm lượng glucose máu lúc đói và HbA1C ở tháng thứ nhất (r = 0,59); tương quan thuận mức độ trung bình ở tháng thứ 2 (r = 0,41); tương quan thuận mức độ yếu ở tháng thứ 3 (r = 0,29). - Có mối tương quan thuận mạnh giữa hàm lượng fructosamin huyết thanh và HbA1C ở cả 3 tháng bệnh nhân khám lại, hệ số tương quan lần lượt là 0,76; 0,65 và 0,56. - Sự tương quan có ý nghĩa thống kê.
  • 62. 52 Biểu đồ 3.3. Tương quan giữa fructosamin và HbA1C tại thời điểm T1 Nhận xét: Tương quan thuận mạnh giữa hàm lượng fructosamin huyết thanh và HbA1C tại thời điểm tháng thứ nhất với r =0,76; r2 = 0,58; p < 0,01. Biểu đồ 3.4. Tương quan giữa fructosamin và HbA1C tại thời điểm T2 Nhận xét: Tương quan thuận mạnh giữa hàm lượng fructosamin huyết thanh và HbA1C ở thời điểm tháng thứ 2, r = 0,65; r2 = 0,42; p < 0,01. Fructosamin (T2)
  • 63. 53 Biểu đồ 3.5. Tương quan giữa fructosamin và HbA1C tại thời điểm T3 Nhận xét: Tương quan thuận mạnh giữa hàm lượng fructosamin huyết thanh và HbA1C tại thời điểm tháng thứ 3, r = 0,56; r2 = 0,31; p < 0,05. Bảng 3.20. Sự phù hợp giữa hai phương pháp fructosamin và HbA1C trong đánh giá đối tượng nghiên cứu đạt mục tiêu (T1) HbA1C Fructosamin Đạt Không đạt Tổng Đạt 20 7 27 Không đạt 24 99 123 Tổng 44 99 150 Kappa 0,438 Nhận xét: Sự phù hợp mức độ trung bình giữa 2 phương pháp fructosamin và HbA1C trong đánh giá bệnh nhân đạt mục tiêu nghiên cứu ở tháng thứ nhất, hệ số Kappa là 0,438. Fructosamin (T3)