SlideShare a Scribd company logo

So sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp nội soi tán sỏi sử dụng năng lượng laser holmium với xung hơi

•
•
TÀI LIỆU NGÀNH MAY
TÀI LIỆU NGÀNH MAY

Để xem full tài liệu Xin vui long liên hệ page để được hỗ trợ : https://www.facebook.com/thuvienluanvan01 HOẶC https://www.facebook.com/garmentspace/ https://www.facebook.com/thuvienluanvan01 https://www.facebook.com/thuvienluanvan01 tai lieu tong hop, thu vien luan van, luan van tong hop, do an chuyen nganh

Education
1 of 83
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC PHẠM NGỌC MINH SO SÁNH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN BẰNG PHƢƠNG PHÁP NỘI SOI TÁN SỎI SỬ DỤNG NĂNG LƢỢNG LASER HOLMIUM VỚI XUNG HƠI TẠI THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THÁI NGUYÊN – 2015
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/ i ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC PHẠM NGỌC MINH SO SÁNH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN BẰNG PHƢƠNG PHÁP NỘI SOI TÁN SỎI SỬ DỤNG NĂNG LƢỢNG LASER HOLMIUM VỚI XUNG HƠI TẠI THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 60 72 01 23 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS Trần Đức Quý THÁI NGUYÊN - 2015
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/ ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan: (i) Luận văn này là sản phẩm nghiên cứu của riêng tôi (ii) Các số liệu và kết quả trình bày trong luận văn là trung thực và chưa được ai công bố trong bất kì công trình nào khác. (iii) Tôi xin chịu trách nhiệm về nghiên cứu của mình. Tác giả Phạm Ngọc Minh
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/ iii LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, tập thể khoa Ngoại tiết niệu Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, nơi tôi đang công tác đã luôn động viên, hỗ trợ về vật chất và tinh thần để tôi hoàn thành nhiệm vụ học tập. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn PGS.TS Trần Đức Quý, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, tận tâm chỉ bảo và định hướng cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS. Trịnh Xuân Đàn, TS. Vũ Thị Hồng Anh, TS. Lô Quang Nhật, TS. Nguyễn Trường Giang và tập thể thầy cô giáo bộ môn Ngoại Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên, các thày cô đã trang bị cho tôi những kiến thức quý báu để hoàn thành luận văn này. Cuối cùng, tôi xin chia sẻ thành quả ngày hôm nay với bố mẹ, vợ con tôi và gia đình, những người luôn động viên và dành cho tôi những điều kiện thuận lợi nhất để học tập và nghiên cứu. Xin cảm ơn bạn bè và đồng nghiệp đã giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập. Thái Nguyên, ngày13 tháng 06 năm 2015 Tác giả Phạm Ngọc Minh
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/ iv DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân ĐKTWTN Đa khoa trung ương Thái Nguyên NSTS Nội soi tán sỏi SBN Số bệnh nhân TSNCT Tán sỏi ngoài cơ thể TSNS Tán sỏi nội soi LDVV Lí do vào viện T/C Triệu chứng H/C Hội chứng
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/ v MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................................................................................................ 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN............................................................................................................................................. 3 1.1. Một số đặc điểm về giải phẫu học của niệu quản............................................................................. 3 1.1.1. Giải phẫu niệu quản......................................................................................................................................... 3 1.1.2. Giải phẫu niệu quản và ứng dụng lâm sàng trong nội soi niệu quản ngược dòng... 7 1.2. Cơ chế bệnh sinh hình thành sỏi tiết niệu ............................................................................................... 8 1.2.1. Nguyên nhân ...................................................................................................................................................... 8 1.2.2. Thuyết hình thành sỏi tiết niệu và các dạng sỏi niệu.............................................................. 8 1.2.3. Một số yếu tố nguy cơ hình thành sỏi niệu............................................................................. 9 1.3. Biến đổi giải phẫu và sinh lí đường tiết niệu trên do sỏi niệu quản..............................10 1.3.1. Giai đoạn còn bù............................................................................................................................................. 10 1.3.2. Giai đoạn mất bù............................................................................................................................................. 10 1.4. Chẩn đoán sỏi niệu quản......................................................................................................................................11 1.4.1. Triệu chứng lâm sàng.............................................................................................................................................................. 11 1.4.2. Cận lâm sàng...................................................................................................................................................................................... 12 1.5. Các phương pháp điều trị sỏi niệu quản.....................................................................................................................13 1.5.1. Điều trị nội khoa sỏi niệu quản.................................................................................................................................... 13 1.5.2. Phẫu thuật mở niệu quản lấy sỏi................................................................................................................................ 13 1.5.3. Tán sỏi niệu quản ngoài cơ thể.................................................................................................................................... 13 1.5.4. Phẫu thuật nội soi ngược dòng tán sỏi niệu quản................................................................................. 14 1.6. Tình hình nghiên cứu điều trị sỏi niệu quản bằng nội soi ngược dòng tán sỏi trên thế giới và Việt Nam.......................................................................................................................................................................................................... 17 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.....................................20 2.1. Đối tượng nghiên cứu.............................................................................................................................................20 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân............................................................................................................................................. 20 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ...................................................................................................................................................................... 20 2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu.....................................................................................................................20 2.3. Phương pháp nghiên cứu.....................................................................................................................................20 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu................................................................................................................................................................... 20 2.3.2. Phương pháp chọn mẫu........................................................................................................................................................ 20
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/ vi 2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu........................................................................................................................................21 2.4.1. Các chỉ tiêu về đặc điểm của bệnh nhân tán sỏi..................................................................................... 21 2.4.2. Các chỉ tiêu về lâm sàng...................................................................................................................................................... 21 2.4.3. Các chỉ tiêu về xét nghiệm................................................................................................................................................ 22 2.4.4. Chỉ tiêu thăm dò chức năng, chuẩn đoán hình ảnh............................................................................ 23 2.4.5. Chỉ tiêu trong phẫu thuật..................................................................................................................................................... 24 2.4.6. Chỉ tiêu theo dõi thời gian hậu phẫu..................................................................................................................... 25 2.4.7. Chỉ tiêu theo dõi khi khám lại....................................................................................................................................... 26 2.5. Quy trình kĩ thuật áp dụng trong nghiên cứu........................................................................................26 2.5.1. Dụng cụ..................................................................................................................................................................................................... 27 2.5.2. Quy trình nội soi ngược dòng tán sỏi.................................................................................................................. 28 2.6. Phương pháp thu thập số liệu, thống kê xử lí số liệu.................................................................34 2.7. Đạo đức nghiên cứu.................................................................................................................................................34 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................................................................35 3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ......................................................................35 3.2. So sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp nội soi.................................41 Chƣơng 4: BÀN LUẬN................................................................................................................................................48 4.1. Đặc điểm chung của hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu.............................................................48 4.1.1. Tuổi bệnh nhân nghiên cứu................................................................................................................48 4.1.2. Giới tính...............................................................................................................................................................48 4.1.3. Tiền sử can thiệp ngoại khoa............................................................................................................49 4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu...........49 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng.....................................................................................................................................49 4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng..........................................................................................................................50 4.2.3. Sự phân bố và hình thái sỏi niệu quản .....................................................................................52 4.3. So sánh kết quả phẫu thuật NSTS niệu quản bằng Laser Holmium và xung hơi tại BVĐKTW Thái Nguyên.........................................................................................................................................54 KẾT LUẬN...............................................................................................................................................................................62 KHUYẾN NGHỊ.................................................................................................................................................................63 TÀI LIỆU THAM KHẢO BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU BỆNH NHÂN NSTS NIỆU QUẢN
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/ vii DANH MỤC BẢNG VÀ BIỂU ĐỒ Bảng Tên bảng và biểu đồ Trang Bảng 1.1 Sỏi niệu: Thành phần, tấn suất và đặc tính 9 Bảng 2.1 Đánh giá mức độ suy thận theo Nguyễn Văn Sáng (1981) 22 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới 35 Bảng 3.2 Tiền sử can thiệp ngoại khoa về sỏi tiết niệu cùng bên NSTS 36 Bảng 3.3 Lí do vào viện và triệu chứng lâm sàng của BN nghiên cứu 36 Bảng 3.4 Mức độ suy thận dựa vào chỉ số Creatinine 37 Bảng 3.5 Kết quả xét nghiệm nước tiểu 10 thông số 37 Bảng 3.6 Phân bố vị trí niệu quản có sỏi trên XQuang 38 Bảng 3.7 Kích thước sỏi niệu quản trên siêu âm 38 Bảng 3.8 Vị trí của sỏi niệu quản trên Xquang 39 Bảng 3.9 Mức độ giãn đài bể thận trên siêu âm của bệnh nhân nghiên cứu 39 Bảng 3.10 Mức độ ngấm thuốc của thận trên phim UIV của BN nghiên cứu 40 Bảng 3.11 Đặc điểm chung của hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu 40 Bảng 3.12 Thời gian phẫu thuật trung bình của hai nhóm bệnh nhân 41 Bảng 3.13 Tổn thương niêm mạc niệu quản vị trí có sỏi của hai nhóm 41 Bảng 3.14 Tỷ lệ đặt thông niệu quản sau nội soi tán sỏi niệu quản 42 Bảng 3.15 Nguyên nhân nội soi tán sỏi thất bại 43 Bảng 3.16 Triệu chứng lâm sàng sau nội soi tán sỏi niệu quản 44 Bảng 3.17 Kết quả kiểm tra XQuang hệ tiết niệu sau tán sỏi 1 tháng 44 Bảng 3.18 Mức độ giãn đài bể thận trước và sau tán sỏi 1 tháng trên siêu âm 45 Bảng 3.19 So sánh kết quả tán sỏi niệu quản của hai nhóm theo vị trí sỏi 45 Bảng 3.20 So sánh kết quả nội soi tán sỏi của hai nhóm theo kích thước. 46 Bảng 3.21 Mối liên quan của tuổi BN, kích thước, vị trí sỏi tới kết quả tán sỏi 47 Biểu đồ 3.1 Kết quả đặt máy soi lên niệu quản 42 Biểu độ 3.2 Đánh giá kết quả sau nội soi tán sỏi của hai nhóm bn nghiên cứu 43 Biểu đồ 3.3 Đánh giá kết quả sau tán sỏi 1 tháng của hai nhóm BN nghiên cứu 46
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/ viii DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang Hình 1.1 Giải phẫu niệu quản mặt trước 3 Hình 1.2 Cấu tạo vi thể niệu quản 4 Hình 1.3 Ba vị trí hẹp của niệu quản 5 Hình 1.4 Sỏi thường gặp tại ba vị trí hẹp sinh lý của niệu quản 6 Hình 2.1 Hệ thống nguồn sáng, màn hình của máy Stryker 27 Hình 2.2 Dụng cụ tán sỏi nội soi tại bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên 27 Hình 2.3 Nguồn tán Laser Holmium SPHINX hãng Lisa của Đức 28 Hình 2.4 Đặt ống soi vào lỗ niệu quản trên 1 hoặc 2 dây dẫn đường 29 Hình 2.5 Động tác xoay ống soi 180° 30 Hình 2.6 Hình ảnh đặt thông JJ sau tán sỏi 33
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi tiết niệu đứng thứ 3 trong những bệnh lí hay gặp nhất của đường tiết niệu, chỉ sau nhiễm trùng niệu và bệnh lí liên quan tiền liệt tuyến. Trong đó sỏi niệu quản chiếm 20-40%, đứng thứ 2 sau sỏi thận. Sỏi niệu quản có thể kết hợp với sỏi ở vị trí khác nhau của đường tiết niệu [53]. Sỏi niệu quản được hình thành thường do sỏi thận di chuyển xuống niệu quản, niêm mạc niệu quản bị phù nề và sỏi không di chuyển được xuống bàng quang (đặc biệt ở 2 vị trí niệu quản hẹp sinh lý). Sỏi niệu quản thường gây biến chứng tắc nghẽn làm tổn thương nặng nề về hình thái và chức năng thận [5]. Trước đây, tán sỏi nội soi ngược dòng được chỉ định cho những trường hợp sỏi niệu quản đoạn tiểu khung, không được khuyến cáo cho những sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên do khó tiếp cận được sỏi và sỏi dễ chạy lên thận, dẫn đến cuộc mổ thất bại. Gần đây, nhờ những tiến bộ kỹ thuật với ống soi nhỏ và những phương tiện phá sỏi hiệu quả nhưng ít gây tổn thương thành niệu quản như xung hơi và Laser, nội soi niệu quản tán sỏi được chỉ định rộng rãi hơn. Theo Nguyễn Kim Tuấn nghiên cứu trên 1276 bệnh nhân nội soi tán sỏi ngược dòng, tỷ lệ tán thành công 92,55%, thất bại 7,45%, trong đó sỏi niệu quản đoạn 1/3 giữa thất bại 4,66%, sỏi 1/3 dưới niệu quản thất bại 2,79%. Thất bại do đặt máy 2,11%, sỏi chạy lên thận khi tán bằng Laser 1,83%, khi tán bằng xung hơi là 24,52% [34]. Có nhiều phương pháp tán sỏi nội soi sỏi niệu quản như tán sỏi nội soi bằng xung hơi, bằng Laser hay bằng sóng siêu âm, mỗi phương pháp đều có ưu nhược điểm riêng và đều khẳng định được hiệu quả trong điều trị sỏi niệu quản. Tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã triển khai phẫu thuật nội soi ngược dòng tán sỏi niệu quản với nguồn năng lượng xung hơi từ năm 2002. Tháng 7/2014 áp dụng phẫu thuật nội soi ngược dòng tán sỏi niệu quản bằng năng lượng Laser Holmium và đạt được kết quả tốt. Vì vậy, để đánh giá kết quả điều trị và đưa ra được những ưu điểm, nhược điểm của hai phương pháp điều trị trên.
2 Chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “So sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp nội soi tán sỏi sử dụng năng lượng Laser Holmium với xung hơi tại Thái Nguyên”, Với mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân sỏi niệu quản được nội soi ngược dòng tán sỏi tại khoa Ngoại Tiết Niệu Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên. 2. So sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản giữa bằng phương pháp nội soi ngược dòng tán sỏi sử dụng năng lượng Laser Holmium với xung hơi.
3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. Một số đặc điểm về giải phẫu học của niệu quản 1.1.1. Giải phẫu niệu quản * Vị trí và hình thể Niệu quản là một ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, nằm sau phúc mạc, dọc hai bên cột sống thắt lưng và ép sát vào thành bụng sau. Niệu quản bắt đầu từ khúc nối bể thận - niệu quản đi thẳng xuống eo trên, rồi bắt chéo động mạch chậu, chạy vào chậu hông rồi chếch ra trước và đổ vào bàng quang. Niệu quản ở người lớn dài khoảng 25 - 28 cm, bên phải ngắn hơn bên trái khoảng 1 cm, đường kính ngoài khoảng 4–6 mm, đường kính trong khoảng 3 - 4 mm [13]. Hình 1.1. Giải phẫu niệu quản mặt trƣớc (Nguồn: Atlas giải phẫu người) [17].
4 * Cấu tạo và hình thể trong - Đường kính ngoài niệu quản khoảng 4-6mm, thành niệu quản dày 1mm có cấu trúc gồm 3 lớp: + Lớp niêm mạc: Niêm mạc niệu quản liên tục với bể thận ở trên và bàng quang ở dưới, bao gồm lớp tế bào biểu mô chuyển tiếp được đệm bởi tổ chức sợi xơ có khả năng co giãn. + Lớp cơ: Gồm 3 lớp, lớp trong là lớp cơ dọc, lớp giữa là lớp cơ vòng, lớp ngoài thô sơ gồm vài bó cơ dọc. Lớp cơ niệu quản sắp xếp theo kiểu vòng xoắn. + Lớp bao ngoài: Lớp áo vỏ xơ ở trên, liên tiếp với lớp vỏ xơ của thận và ở dưới tiếp với vỏ xơ của bàng quang. Có nhiều mạch máu nối tiếp nhau, hệ thống thần kinh và một số tế bào hạch chi phối hoạt động của niệu quản. Hình 1.2. Cấu tạo vi thể niệu quản [27]. Đoạn niệu quản đoạn đổ vào bàng quang có cấu tạo hai lớp cơ dọc, không có cơ vòng.
5 Niệu quản có 3 chỗ hẹp sinh lý mà sỏi thường dừng lại khi di chuyển từ thận xuống bàng quang. Vị trí thứ nhất là chỗ nối bể thận niệu quản, đường kính khoảng 2mm (6F). Vị trí hẹp thứ hai là chỗ niệu quản bắt chéo động mạch chậu, đường kính khoảng 4mm (12F). Vị trí thứ ba là chỗ niệu quản đổ vào bàng quang, lỗ niệu quản 3 - 4mm (9F-12F) . Hình 1.3. Ba vị trí hẹp của niệu quản [27]. Theo giải phẫu niệu quản chia làm 04 đoạn từ trên xuống dưới: + Đoạn thắt lưng: Dài từ 09 - 11cm, liên quan ở sau với cơ thắt lưng, các dây thần kinh đám rối thắt lưng (thần kinh sinh dục đùi), với các mỏm ngang của đốt sống thắt lưng (L2 - L5), phía trong bên phải liên quan với tĩnh mạch chủ, bên trái với động mạch chủ, cùng đi song song với niệu quản xuống hố chậu có tĩnh mạch sinh dục . + Đoạn chậu: Dài 03 - 04 cm, bắt đầu khi đi qua cánh xương cùng tới eo trên của xương chậu, liên quan với động mạch chậu: Bên trái niệu quản bắt chéo động mạch chậu gốc trên chỗ phân nhánh 1,5 cm, bên phải niệu quản bắt chéo động mạch chậu ngoài dưới chỗ phân nhánh 1,5 cm, cả hai niệu quản đều cách đường
6 giữa 4,5 cm tại nơi bắt chéo động mạch. Tại chỗ vắt qua động mạch niệu quản thường bị hẹp, là điều kiện thuận lợi cho sỏi dừng lại gây bệnh sỏi niệu quản. + Đoạn chậu hông: Dài 12 - 14 cm, niệu quản chạy từ eo trên xương chậu tới bàng quang, đoạn này niệu quản đi cạnh động mạch chậu trong chạy chếch ra ngoài và ra sau theo đường cong của thành bên xương chậu. Tới nền chậu hông chỗ gai ngồi thì vòng ra trước và vào trong để tới bàng quang, liên quan của niệu quản phía sau với khớp cùng chậu, cơ bịt trong, bó mạch thần kinh bịt bắt chéo phía sau niệu quản, phía trước liên quan khác nhau giữa nam và nữ. . Nữ giới: niệu quản khi rời thành chậu hông đi vào đáy của dây chằng rộng tới mặt bên của âm đạo rồi đổ ra trước âm đạo và sau bàng quang. Khi qua phần giữa dây chằng rộng niệu quản bắt chéo sau động mạch tử cung. . Nam giới: niệu quản chạy phía trước trực tràng, lách giữa bàng quang và túi tinh, bắt chéo ống tinh ở phía sau. + Đoạn bàng quang: Dài từ 1 - 1,5 cm, niệu quản đi vào bàng quang theo hướng chếch từ trên xuống dưới vào trong và ra trước. Niệu quản trước khi đổ vào bàng quang đã chạy trong thành bàng quang một đoạn, tạo thành một van sinh lý có tác dụng tránh trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên niệu quản. Hai lỗ niệu quản cách nhau 2,5 cm khi bàng quang rỗng và 5 cm khi bàng quang đầy. Hình 1.4. Sỏi thƣờng gặp tại ba vị trí hẹp sinh lý của niệu quản [27].
7 - Mạch máu cung cấp cho niệu quản từ nhiều nguồn: Nhánh từ động mạch thận cấp máu cho 1/3 trên niệu quản và bể thận. Các nhánh nhỏ từ động mạch chủ bụng, động mạch mạch treo tràng dưới, động mạch chậu trong, động mạch sinh dục cấp máu cho 1/3 giữa niệu quản. Nhánh từ động mạch bàng quang, động mạch chậu trong cấp máu cho 1/3 dưới niệu quản. Các mạch máu này tiếp nối với nhau thành một lưới mạch phong phú quanh niệu quản. - Các tĩnh mạch nhận máu từ các nhánh tĩnh mạch niệu quản đổ về tĩnh mạch bàng quang, tĩnh mạch thận ở trên. - Hệ thần kinh chi phối niệu quản là hệ giao cảm và phân bố theo động mạch. Chúng có nguồn gốc từ đám rối thận, đám rối tinh và đám rối hạ vị, gồm sợi vận động chi phối cho cơ trơn thành niệu quản, và các sợi cảm giác mang cảm giác đau khi có sự căng đột ngột thành niệu quản [13] . 1.1.2. Giải phẫu niệu quản và ứng dụng lâm sàng trong nội soi niệu quản ngược dòng. Khi tìm một viên sỏi niệu quản trên phim chụp hệ tiết niệu, thường người đọc hình dung ra đường đi của niệu quản liên quan với cột sống. Niệu quản nằm dọc theo cạnh bên cột sống, bắt chéo trước khớp cùng chậu, vòng ra ngoài rồi sau đó đi vào bàng quang. Một hình cản quang nằm trên đường đi này có thể nghi ngờ là sỏi niệu quản. Chẩn đoán xác định sỏi niệu quản phải kết hợp với các phương tiện chẩn đoán hình ảnh cần thiết khác như siêu âm, chụp niệu đồ tĩnh mạch. Trong khi soi bàng quang thường thấy lỗ niệu quản hình bầu dục, nhỏ như hạt đậu. Hai lỗ niệu quản tạo với cổ bàng quang thành một tam giác cân, cách nhau 2,5cm (khi bàng quang rỗng) và 5cm khi bàng quang đầy. Vì vậy muốn tìm lỗ niệu quản trong khi soi được thuận lợi, không nên để bàng quang quá căng làm cho 2 lỗ niệu quản cách xa nhau và bị đẩy lên cao làm cho quá trình tìm và đặt ống soi vào lỗ niệu quản khó khăn. Các biến đổi giải phẫu so với bình thường làm ảnh hưởng đến kết quả soi niệu quản, những bệnh nhân dị dạng niệu quản như niệu quản đôi thường có hẹp lòng niệu quản và cấu trúc bị yếu tại vị trí chia tách. Niệu quản đổ vào bàng quang lệch vị trí
8 như có thể đổ gần ụ núi…Những biến đổi giải phẫu trên bệnh nhân sau mổ (mổ sỏi niệu quản, mổ cắt tử cung, mổ bóc u tuyến tiền liệt…) làm co kéo niệu quản, gấp góc niệu quản .Các trường hợp khác cũng có thể gây khó khăn khi soi niệu quản do niệu quản bị chèn ép: đang mang thai, u nang buồng trứng, u xơ tử cung… 1.2. Cơ chế bệnh sinh hình thành sỏi tiết niệu 1.2.1. Nguyên nhân Dựa theo nguyên nhân hình thành sỏi, một số tác giả như Guyon, Hamburger, Coivelair khi nghiên cứu về nguyên nhân hình thành sỏi đã chia sỏi tiết niệu làm 2 loại: Sỏi cơ thể: là những sỏi tiết niệu được sinh ra có nguồn gốc từ bệnh toàn thân, các rối loạn chức năng các cơ quan khác gây ra sỏi tiết niệu. Sỏi cơ quan: là sỏi tiết niệu có nguồn gốc từ các tổn thương ở ngay các bộ phận trên hệ thống tiết niệu, dẫn đến ứ nước, nhiễm khuẩn và gây sỏi. Ví dụ: Bệnh lí hẹp khúc nối bể thận- niệu quản, túi thừa bàng quang, túi thừa niệu quản...[19] 1.2.2. Thuyết hình thành sỏi tiết niệu và các dạng sỏi niệu Quá trình hình thành sỏi niệu rất phức tạp, do nhiều yếu tố gây ra, người ta chưa hiểu biết hết về quá trình này. Một số chất hóa học và vật lý cũng có ảnh hưởng đến quá trình hình thành sỏi niệu. Siêu bão hòa: Quá trình siêu bão hòa xảy ra khi có quá nhiều chất tan trong dung dịch. Khi có siêu bão hòa nhân sỏi sẽ hình thành và quá trình kết tụ các tinh thể sẽ xảy ra dần dần hình thành sỏi niệu. Tình trạng này thường gặp trong quá trình tạo sỏi acid uric, sỏi cystin và sỏi xanthine. Thường có sự lắng đọng của tinh thể này trên tinh thể khác như trong trường hợp sỏi canxi thường có nhân là acid uric. Do các chất ức chế: Là các chất có trong nước tiểu có tác dụng ngăn hiện tượng kết tụ. Người ta lý giải những người bị sỏi là do thiếu các chất ức chế này. Các chất này là pyrophosphate, citrate, magne, kẽm và các chất đại phân tử. Cơ chế lưới: Là do các mucoprotein tạo ra các mảnh lưới. Các tinh thể dễ đọng lại tạo thành sỏi. Hay gặp sỏi canxi do nhiễm vi khuẩn Proteus.
9 Các chất ngoại sinh: như triamterene, indinavir trong trường hợp điều trị cho bệnh nhân AIDS tạo sỏi mềm và không cản quang [38], [60]. Bảng 1.1. Sỏi niệu: Thành phần, tấn suất và đặc tính [38] Thành phần sỏi Tần suất (%) Ảnh hƣởng của PH lên khả năng tan sỏi Độ cản quang (So với xƣơng =1) Sỏi canxi 80 Oxalate 35 Ít tác dụng 0,5 Phosphate 10 Tan tốt khi PH< 5,5 1,0 Struvite 10 Tan tốt khi PH< 5,5 0,2 Acid uric 8 Tan tốt khi PH> 6,8 0,05 Cystine 1 Tan tốt khi PH> 7,5 0,15 Triamterene, Xanthine... Tan tốt khi PH> 6,8 0,05 1.2.3. Một số yếu tố nguy cơ hình thành sỏi niệu * Yếu tố nội sinh [1] Về tuổi và giới: Tỷ lệ mắc sỏi cao nhất gặp ở lứa tuổi từ 20 – 50 tuổi, tuy nhiên, ở hầu hết các bệnh nhân bằng chứng khởi phát sỏi từ tuổi thanh thiếu niên (13 – 19 tuổi). Tỷ lệ Nam/Nữ là 3/1, Finlayson (1974) cho rằng nồng độ hooc môn giới tính có ảnh hưởng đến sự hình thành một số loại sỏi. Về chủng tộc: Sỏi tiết niệu không phổ biến ở thổ dân châu Mỹ, người da đen, trong khi bệnh khá phổ biến ở người Capcase, người châu Á . Di truyền: Yếu tố di truyền trong phạm vi gia đình theo kiểu đa gen đã được nhiều tác giả nghiên cứu. Tuy nhiên các tập quán ăn uống trong gia đình cũng có vai trò quan trọng . Các dị dạng bẩm sinh: Các dị dạng như hẹp chỗ nối niệu quản bể thận, phình to niệu quản, niệu quản đôi…là điều kiện thuận lợi tạo sỏi, do ứ đọng nước tiểu và nhiễm khuẩn. Ngoài ra còn có một số yếu tố nguy cơ nội sinh khác tạo điều kiện hình thành sỏi niệu như béo phì, cao huyết áp, cường tuyến cận giáp....
10 * Yếu tố ngoại sinh [1] - Chế độ ăn, uống: Ở người trưởng thành uống nước (< 1200ml/ ngày) là tăng nguy cơ hình thành sỏi, uống nhiều nước làm loãng nước tiểu có thể làm thay đổi hoạt động ion giúp cho ngăn cản sự hình thành sỏi. Ăn một số thức ăn mà nước tiểu bài tiết ra nhiều các chất tạo sỏi như: Purine (acid uric), oxalate, hoặc calcium, phosphate… - Nghề nghiệp: Sỏi niệu thường gặp ở những nghề nghiệp thường phải ngồi nhiều, nghề hành chính. Những người làm việc trong môi trường nhiệt độ cao cũng có nguy cơ bị sỏi niệu. - Địa lý, khí hậu: Mối liên quan giữa những yếu tố địa dư lý, khí hậu với nguy cơ mắc bệnh sỏi tiết niệu rất phức tạp, trong khi sỏi thận phổ biến ở những vùng có khí hậu nóng thì một số nhóm cư dân lại có tỷ lệ mắc thấp (người da đen, thổ dân châu phi), cũng như cư dân ở nhiều vùng ôn đới lại có tỷ lệ mắc cao, điều đó có liên quan đến chế độ ăn quá dư thừa mà không cân đối, ít vận động, uống ít nước của người phương tây. Khí hậu nóng ẩm theo mùa làm tăng tỷ lệ bệnh sỏi tiết niệu do hiện tượng mất nước nhiều [1]. 1.3. Biến đổi giải phẫu và sinh lí đƣờng tiết niệu trên do sỏi niệu quản Khi sỏi mắc tại một vị trí nào của đường tiết niệu, sẽ gây nên các thương tổn niêm mạc đường tiết niệu do cọ sát, gây cản trở lưu thông dòng nước tiểu, dẫn đến ứ đọng phía trên hòn sỏi, xơ hóa thành niệu quản. Sự ứ đọng của nước tiểu lâu ngày dẫn đến các biến chứng khác, dần dần suy giảm và mất chức năng thận bên có sỏi. 1.3.1. Giai đoạn còn bù Niêm mạc phù nề, thành niệu quản dày lên, niệu quản tăng nhu động để tống nước tiểu qua chỗ bế tắc. Nếu tắc nghẽn lâu ngày niệu quản sẽ dài ra thêm, bị xoắn vặn và các dải mô xơ phát triển trong thành niệu quản, chính các dải mô xơ này sẽ gây tình trạng tắc nghẽn thứ phát ở niệu quản. 1.3.2. Giai đoạn mất bù Áp lực phía trên niệu quản ngày càng tăng, thành niệu quản ngày càng mỏng và lớp cơ không còn khả năng co bóp tạo nhu động, gây nên hiện tượng ứ nước tiểu. Giai đoạn này có sự thay đổi ở thận và niệu quản.
11 Thay đổi ở thận: Thận ứ nước kéo dài dẫn đến tình trạnh nhu mô bị teo mỏng, nếu phối hợp với nhiễm trùng. Gây ứ mủ, nhu mô thận sẽ bị phá hủy dần đến hết. Thay đổi ở niệu quản: Sỏi cố định lâu ngày trong niệu quản sẽ bám dính vào niêm mạc và không di chuyển được. Khi đó niệu quản bị xơ hóa và có khả năng bị hẹp sau khi giải quyết lấy sỏi. Sỏi niệu quản làm cản trở lưu thông, ứ đọng nước tiểu, dễ gây biến chứng trong đó có những biến chứng dẫn đến tử vong nếu không được xử trí kịp thời [20]. 1.4. Chẩn đoán sỏi niệu quản 1.4.1. Triệu chứng lâm sàng Cơn đau quặn thận (điển hình): Đây là cơn đau kịch phát, biểu hiện lúc đầu bằng đau một bên, rất dữ dội như bị dao đâm, kéo dài liên tục trong nhiều giờ, không có tư thế giảm đau. Đau nhất là ở vùng thắt lưng, lan dọc xuống dưới kết thúc ở bộ phận sinh dục ngoài hay mặt trong đùi. Ấn vào vùng thắt lưng gây đau dữ dội (phản ứng cơ thắt lưng). Kèm theo có thể nôn, bụng chướng, bí trung đại tiện, tiểu rắt buốt, tiểu máu toàn bãi. Cơn đau kéo dài vài chục phút, thậm chí vài ngày . Đau quặn thận không điển hình: Đau âm ỉ vùng thắt lưng, tăng lên khi lao động nặng hoặc đấm nhẹ vào vùng thắt lưng. Đau không có hướng lan . Rối loạn tiểu tiện (đái rắt, đái buốt): Gặp trong trường hợp sỏi niệu quản nằm sát thành bàng quang, kích thích bàng quang gây nên các triệu chứng như viêm bàng quang. Đái máu: Là loại đái máu toàn bãi. Nước tiểu đỏ hồng, đỏ tươi, có khi có máu cục. Đái máu xảy ra sau khi lao động nặng, di chuyển xa trên đường xóc, kèm theo có đau quặn thận. Đái đục: Nước tiểu từ vẩn đục tới đục như nước vo gạo, mùi thối...do có biến chứng nhiễm khuẩn tiết niệu. Vô niệu: Lượng nước tiểu < 150ml/24 giờ. Đây là một biến chứng nguy hiểm của sỏi niệu quản hai bên hoặc một số sỏi thận hai bên [31],[50],[4].
12 1.4.2. Cận lâm sàng * Chụp phim hệ tiết niệu không chuẩn bị: cỡ phim 30x40cm lấy chính giữa từ xương sườn 11 đến bờ dưới khớp mu. Có thể phát hiện được 90% sỏi tiết niệu, sỏi niệu quản. Ngoài ra còn phát hiện được các di dạng cột sống kèm theo. * Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV) - Đánh giá chức năng bài tiết và bài xuất của thận - Xác định vị trí của sỏi trên đường tiết niệu, kể cả sỏi không cản quang - Đánh giá hình dáng của đài bể thận và của cả hệ tiết niệu - Đánh giá sự lưu thông của thận- niệu quản và cả hệ tiết niệu * Chụp niệu quản bể thận ngược dòng Phát hiện vị trí sỏi, sự lưu thông của niệu quản, các biến đổi giải phẫu của niệu quản, phân biệt các trường hợp vôi hóa hạch hoặc tĩnh mạch với sỏi niệu quản. * Siêu âm hệ tiết niệu Siêu âm chẩn đoán các bệnh tiết niệu rất có giá trị sau chụp X quang. Siêu âm không chỉ đánh giá được tình trạng ứ nước của thận mà còn có thể phát hiện được tất cả các viên sỏi trong đường tiết niệu trên với điều kiện kích thước sỏi lớn hơn 5mm, bất kể thành phần của sỏi. Độ nhạy phát hiện sỏi của siêu âm từ 37% đến 64% [5]. * Chụp cắt lớp vi tính và MSCT Là phương tiện tốt trong chẩn đoán sỏi niệu quản, đặc biệt sỏi niệu quản nhỏ, sỏi không cản quang, hoặc các trường hợp suy thận có creatinin máu tăng không chụp được UIV thì chỉ định chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang. * Các xét nghiệm máu, sinh hóa, nước tiểu Đánh giá mức độ thiếu máu, chức năng thận, tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu kèm theo... Nhìn chung chẩn đoán sỏi niệu quản chủ yếu dựa vào siêu âm và chụp X quang hệ tiết niệu và chụp niệu đồ tĩnh mạch [5].
13 1.5. Các phƣơng pháp điều trị sỏi niệu quản 1.5.1. Điều trị nội khoa sỏi niệu quản Điều trị nội khoa thường được chỉ định khi sỏi niệu quản có kích thước nhỏ < 5mm, thận không bị ứ nước, hoặc ứ nước nhẹ, cơn đau quặn thận đáp ứng với thuốc giảm đau. Điều trị cơn đau quặn thận: Điều trị bằng các thuốc giảm đau, chống co thắt, giãn cơ trơn, chống phù nề. Nếu kèm theo sốt, cần phối hợp giữa thuốc giảm đau với kháng sinh. Uống nhiều nước: Từ 2 - 3 lít nước/ ngày, nếu không uống được phải phối hợp truyền dịch với giảm đau và giãn cơ. Điều trị nội khoa dựa vào thành phần hóa học của sỏi để dùng thuốc và hướng dẫn chế độ ăn uống [5], [48]. 1.5.2. Phẫu thuật mở niệu quản lấy sỏi Phẫu thuật mở lấy sỏi niệu quản là một phẫu thuật khó do sỏi nằm trong tiểu khung, sau phúc mạc và có các thành phần liên quan chặt chẽ xung quanh như bó mạch chậu, trực tràng, bàng quang, tử cung, âm đạo… Chỉ định: Cho các trường hợp sỏi to trên 1cm, cứng hoặc đã áp dụng các phương pháp tán sỏi khác thất bại hoặc kèm theo các dị dạng bẩm sinh đường tiết niệu như niệu quản đôi, giãn niệu quản. Chỉ định phẫu thuật sỏi niệu quản ngày càng ít đi. Hiện nay dần thay thế bằng các phương pháp điều trị ít xâm lấn . 1.5.3. Tán sỏi niệu quản ngoài cơ thể Tán sỏi ngoài cơ thể là một phương pháp ít gây sang chấn, dựa trên nguyên lý sóng tập trung vào một tiêu điểm (sỏi niệu quản) với một áp lực cao làm vỡ sỏi thành cách mảnh nhỏ sau đó bài tiết ra ngoài. - Chỉ định + Kích thước sỏi từ 5 - 10mm. + Số lượng sỏi nhỏ hơn 2 viên ở một bên niệu quản và phải ở hai vị trí khác nhau. + Chức năng thận còn tốt
14 + Thuốc cản quang qua viên sỏi xuống được bàng quang + Không có nhiễm khuẩn tiết niệu. + Sỏi có độ cản quang phát hiện trên phim. - Chống chỉ định + Sỏi quá rắn như sỏi cystin hoặc sỏi quá mềm. + Bệnh nhân nữ mang thai. + Những bệnh nhân mắc các bệnh đang tiến triển như suy gan, suy thận, các bệnh tim mạch, tiểu đường, rối loạn đông máu. + Bệnh nhân có thành lưng quá dày như quá béo, gù vẹo. - Biến chứng Có thể gặp là cơn đau quặn thận và tắc nghẽn đường tiết niệu do sỏi di chuyển sau tán sỏi 1.5.4. Phẫu thuật nội soi ngược dòng tán sỏi niệu quản * Chỉ định - Vị trí: Nhờ thiết bị nội soi phát triển, ống nội soi cứng, bán cứng và nguồn năng lượng phong phú ,cũng như kinh nghiệm của các phẫu thuật viên được nâng lên. Tán sỏi niệu quản nội soi được mở rộng lên niệu quản đoạn lưng, sử dụng ống soi mềm tán sỏi nội soi có thể lên cực dưới thận. - Về kích thước sỏi: đối với sỏi niệu quản đoạn trên kích thước <10 mm, tán sỏi nội soi ngược dòng là lựa chọn thứ 2 sau tán sỏi ngoài cơ thể. Nếu sỏi >10mm có thể lựa chọn tất cả các phương pháp điều trị ít xâm lấn trong đó có nội soi tán sỏi ngược dòng. Do đó, nội soi ngược dòng có thể chỉ định cho sỏi < 2 cm. Tuy nhiên sỏi niệu quản đoạn dưới có thể chỉ định kích thước lớn hơn đoạn trên .Sỏi có kích thước lớn tán sỏi nội soi hiệu quả thấp hơn. - Sỏi hai bên và suy thận Tán sỏi nội soi với bệnh nhân sỏi niệu quản hai bên, suy thận, là giải pháp can thiệp ít xâm lấn và hiệu quả cho bệnh nhân. Sau tán phải đặt sonde JJ nhằm dẫn lưu thận, điều trị suy thận. Tuy nhiên có thể phải chạy thận nhân tạo trước khi tán
15 sỏi để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân, lấy hết sỏi và đặt thông JJ sau khi tán giúp cho niệu quản lưu thông tốt. - Chức năng thận Nên chỉ định cho trường hợp chức năng thận tốt và trung bình, đây là điều kiện cho thận có nhiều nước tiểu, đẩy các mảnh vụn sau tán xuống bàng quang. - Các trường hợp khác + Sỏi niệu quản tái phát + Mảnh sỏi sót trên thận rơi xuống niệu quản sau: tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi qua da, phẫu thuật mở. + Sỏi niệu quản sót sau: phẫu thuật mở, lấy sỏi qua nội soi niệu quản. + Bệnh nhân có sỏi thận có các chống chỉ định tương đối của tán sỏi ngoài cơ thể, bệnh nhân đang đặt máy tạo nhịp hoặc phá rung, béo phì. + Sỏi niệu quản đã điều trị nội khoa thất bại * Chống chỉ định - Chống chỉ định tuyệt đối + Hẹp niệu đạo không đặt được ống soi niệu quản. + Bệnh nhân biến dạng khớp háng, cột sống không nằm được tư thế sản khoa. + Đang có nhiễm khuẩn niệu chưa được điều trị . + Bệnh nhân đang điều trị rối loạn đông máu hoặc đang dùng thuốc chống đông. + Các bệnh dị dạng đường tiết niệu. + Xoắn vặn niệu quản. + Các bệnh toàn thân nặng. - Chống chỉ định tương đối. + U phì đại lành tính tuyến tiền liệt trên 50 gram. + Các khối u chèn ép đường đi của niệu quản hoặc niệu quản bị xơ cứng chít hẹp sau chấn thương, xạ trị... + Sỏi bám dính vào niệu mạc, thuốc cản quang không thể vượt qua sỏi. Đối với các chống chỉ định tương đối nếu sau điều trị vẫn có khả năng đặt được máy thì có thể tiến hành thủ thuật nhưng cần cân nhắc thận trọng.
16 * Chỉ định tán sỏi niệu quản cho phụ nữ có thai Thái độ xử trí sỏi niệu quản có 2 hướng, một là điều trị bảo tồn bằng thuốc giảm đau, giãn cơ. Ở 3 tháng đầu thai kỳ, bào thai rất nhạy cảm với các tác nhân có hại như thuốc mê…Các tác giả khuyên cố gắng điều trị bảo tồn trong 3 tháng đầu và can thiệp vào 6 tháng sau. Hai là, nếu điều trị bảo tồn thất bại, bệnh nhân đau nhiều, nhiễm khuẩn, sỏi gây tắc niệu quản 3-4 tuần, thì điều trị can thiệp phải đặt ra. Lúc này cân nhắc đến tuổi thai, mức độ ảnh hưởng của sỏi đối với thận và nên sử dụng ống soi mềm để tán sỏi niệu quản [14]. * Các biến chứng, tai biến của của tán sỏi nội soi [45] - Biến chứng trong phẫu thuật + Tổn thương niêm mạc niệu quản: Khi bị tổn thương từ niêm mạc đến lớp cơ. Thường xảy ra khi nong niệu quản, đưa máy soi vào lòng niệu quản hoặc dùng rọ gắp mảnh sỏi. + Đứt niệu quản: Là tai biến nặng nề, thường gặp với niệu quản 1/3 trên khi dùng rọ kéo mảnh mảnh sỏi to. Nếu đứt phải mổ mở để tạo hình lại niệu quản và dẫn lưu thận. + Thủng niệu quản: Khi niệu quản bị thủng vượt qua lớp cơ tới tổ chức mỡ quanh niệu quản. Biến chứng này xảy ra khi đưa dây dẫn, máy soi, máy tán qua những chỗ hẹp của niệu quản như polype niệu quản, niêm mạc phù nề... + Lột niêm mạc niệu quản: Khi gặp trường hợp hẹp niệu quản vẫn cố gắng đưa máy lên tiếp cận và tán sỏi. Khi rút máy xuống không cẩn thận sẽ lột lớp niêm mạc niệu quản theo. * Biến chứng sớm sau phẫu thuật + Sốt, nhiễm trùng niệu: Liên quan đến công tác vô khuẩn không tốt, thời gian nội soi kéo dài, không lấy hết các mảnh sỏi vụn, tổn thương niệu quản. + Đái máu: Thường do tổn thương niệu quản khi làm thủ thuật. + Cơn đau quặn thận: Thường do mảnh sỏi nhỏ hoặc máu cục kẹt ở miệng lỗ Meate. - Biến chứng muộn + Hẹp niệu quản
17 + Trào ngược bàng quang niệu quản [32] 1.6. Tình hình nghiên cứu điều trị sỏi niệu quản bằng nội soi ngược dòng tán sỏi trên thế giới và Việt Nam * Trên thế giới Tán sỏi nội soi có một vị trí quan trọng trong điều trị sỏi niệu quản, việc sử dụng máy nội soi ống mềm có đường kính nhỏ giảm tỷ lệ biến chứng và tăng tỷ lệ thành công. Với các dụng cụ tán sỏi và lấy sỏi ít gây sang chấn cho niêm mạc niệu quản ngày càng được đưa vào sử dụng rộng rãi. Các viên sỏi to hơn và ở cao hơn có thể được tán dễ dàng. Hơn nữa với việc các nguồn năng lượng khác nhau lần lượt ra đời, bổ xung cho nhau làm cho phương pháp tán sỏi nội soi ngày càng hoàn thiện và phổ biến trong điều trị sỏi niệu quản. Một số năng lượng dùng trong tán sỏi nội soi niệu quản gồm có thủy điện lực, siêu âm, laser, xung hơi. Tán sỏi nội soi sỏi niệu quản bằng thủy điện lực với một lực tương đương 120V, tạo ra một quả cầu trên viên sỏi, quả cầu này xẹp lại sinh ra một sóng chấn động làm vỡ viên sỏi, khi tán sỏi cần chú ý cần tránh cho đầu cần tán sỏi chạm vào niêm mạc và đầu máy soi. Tán sỏi nội soi bằng siêu âm là quá trình biến đổi năng lượng điện thành sóng siêu âm với tần số 25000 Hz. Cần tán sỏi hoạt động và rung với tần số cao, năng lượng sinh ra có hiệu quả tán sỏi. Tán sỏi nội soi bằng xung hơi, đầu cần tán nối trực tiếp với bộ phận điều khiển có chứa viên bi nhỏ bằng kim loại, khi máy hoạt động, khí nén đẩy viên bi đập vào đầu cần tán với áp lực bằng 3 atmosphere và tần số 12 Hz. Va chạm này sinh ra năng lượng, cho đến khi năng lượng này vượt quá sức căng bề mặt viên sỏi làm viên sỏi vỡ. Lúc đầu Laser được sử dụng để phá sỏi niệu là loại phát xung liên tục. Tanahashi (1979) lần đầu tiên thành công sử dụng nguồn năng lượng YAG Laser 70W để phá sỏi bàng quang. Nhược điểm khi tán sỏi bằng nguồn năng lượng YAG Laser là có thể tạo bọt khí trên bề mặt sỏi gây giảm hiệu quả phá sỏi. Điều này được khắc phục bằng cách sử dụng nguồn phát laser theo nhịp dài để các viên sỏi hấp thu hết năng lượng phát ra, làm tăng hiệu quả phá sỏi.
18 Hiện nay nguồn Laser được sử dụng rộng rãi trong niệu khoa do có nhiều ưu điểm. Laser Holmium phát xung theo từng nhịp, giúp cho viên sỏi hấp thụ hết năng lượng phát ra, đồng thời công năng lượng máy cao giúp cắt đốt cầm máu nếu phải cắt qua các mô. Mặt khác có thể điều chỉnh được nhịp phát xung và năng lượng tối đa do máy phát ra cho phù hợp với từng trường hợp, giúp tán sỏi hiệu quả mà không ảnh hưởng đến niệu quản. Mục đích của tán sỏi nội soi là tạo ra các mảnh sỏi vụn có kích thước dưới 2mm vì với kích thước lớn hơn 4mm khó có khả năng tự ra ngoài và có tỷ lệ khá cao tán sỏi nội soi lần hai, cho nên phải gắp ra bằng pince hoặc bằng rọ. Pawan Kumar (2005) nghiên cứu 208 bệnh nhân được tán sỏi nội soi ngược dòng bằng Laser điều trị sỏi niệu quản: Tỉ lệ thành công đạt 92,7%, đặt stent niệu quản 90% trường hợp [58]. Salman Ahmed Tipu và cộng sự đã nghiên cứu 100 bệnh nhân tán sỏi bằng Laser và xung hơi thu được kết quả: Tỉ lệ thành công của nhóm tán sỏi bằng Laser đạt 92%, nhóm tán bằng xung hơi đạt 82%. 10% số bệnh nhân sau tán sỏi Laser đặt stent JJ, trong khi ở nhóm xung hơi là 26% [59]. Ekrem Akdeniz (2014) so sánh hiệu quả hai phương pháp tán sỏi niệu quản bằng xung hơi và Laser có kết quả: Thành công nhóm xung hơi là 89,9%, nhóm Laser là 87,9%. Không có sự khác biệt về thời gian phẫu thuật cũng như tỉ lệ đặt stent niệu quản sau tán sỏi [46]. * Tại Việt Nam Tán sỏi nội soi bằng laser bắt đầu triển khai tại Việt Nam từ những năm cuối thế kỷ XX. Từ đó tới nay, tán sỏi nội soi bằng laser ngày càng phát triển và có vai trò rất quan trọng trong điều trị sỏi niệu quản. Nghiên cứu của Dương Văn Trung (2004) thực hiện 1519 bệnh nhân tán sỏi niệu quản nội soi Tại Bệnh viện Bưu điện I Hà nội tán được 1725 viên sỏi .Vị trí sỏi trên, giữa, dưới là 40,8%, 16,5% và 42,7%. Đặt được máy đạt tỷ lệ 92,28%. Kết quả tán thành công sau một lần là 88,08%, sau 2 lần 90,12% và sau 3 lần tán là 90,32% [32].
19 Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Đức từ 2006 – 2007, trên 40 bệnh nhân tán sỏi niệu quản 1/3 trên bằng Laser Holmium tại Bệnh viện đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh: tỉ lệ thành công 95%, tỉ lệ sạch sỏi sau 1 tháng kiểm tra là 92,5% [16]. Nguyễn Huy Hoàng (2013), nghiên cứu 114 bệnh nhân tán sỏi nội soi ngược dòng bằng Laser Holmium tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, 100% trường hợp tán sỏi có kết quả tốt, không có biến chứng nặng [23]. Nguyễn Công Bình (2013) nghiên cứu 144 trường hợp tán sỏi nội soi ngược dòng với máy tán Laser và xung hơi từ tháng 6/2012 đến tháng 6/2013 tại Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng: Tỉ lệ thành công với tán sỏi Laser là 96,42%, với tán sỏi xung hơi là 91,67% [3]. Phạm Huy Huyên (2013) nghiên cứu trên 92 bệnh nhân tán sỏi niệu quản bằng Laser thấy thành công 88,46%, thất bại 11,54% và không có biến chứng nặng [13], [25]. Nguyễn Kim Tuấn (2014) nội soi ngược dòng tán sỏi 1513 bệnh nhân tại Bệnh viện Trung ương Huế, tỉ lệ thành công 92,4%, thất bại 7,6% [35].
20 Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 143 bệnh nhân được điều trị sỏi niệu quản bằng nội soi ngược dòng tán sỏi với nguồn năng lượng xung hơi và Laser Holmium tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên. 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Vị trí sỏi: Sỏi niệu quản một bên. - Điều trị nội khoa không kết quả. - Chức năng thận bình thường hoặc có suy thận độ 1, độ 2. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Những bệnh nhân mắc các bệnh đang tiến triển nặng như suy gan, suy tim... - Có thai, nhiễm trùng tiết niệu điều trị chưa ổn định. - Bệnh nhân có rối loạn đông máu hoặc đang sử dụng Heparin, Aspergic... - Hẹp niệu đạo không đặt được ống soi niệu quản vào bàng quang. - Biến dạng khớp háng, cột sống, bệnh nhân không nằm được tư thế sản khoa. - Sỏi niệu quản kèm theo bệnh phối hợp như: Ung thư niệu quản, lao niệu quản… 2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu - Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 2/2014 đến tháng 1/2015. - Địa điểm nghiên cứu: Khoa Ngoại tiết niệu - Bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên. 2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang. 2.3.2. Phương pháp chọn mẫu: - Chọn được 143 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn - Cỡ mẫu không xác suất (mẫu thuận tiện) - 143 bệnh nhân được chia làm hai nhóm nghiên cứu: nhóm 1 gồm 72 bệnh nhân được nội soi ngược dòng tán sỏi bằng Laser Holmium từ tháng 7/2014 đến
21 tháng 1/2015. Nhóm 2 gồm 71 bệnh nhân được nội soi ngược dòng tán sỏi bằng xung hơi từ tháng 2/2014 đến tháng 7/2014. 2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu 2.4.1. Các chỉ tiêu về đặc điểm của bệnh nhân tán sỏi - Tuổi: ghi nhận theo hồ sơ bệnh án có chia nhóm tuổi - Giới tính: + Nam + Nữ 2.4.2. Các chỉ tiêu về lâm sàng * Ghi nhận tiền sử bệnh ngoại khoa về tiết niệu cùng bên có sỏi niệu quản lần này. - Tán sỏi ngoài cơ thể - Nội soi tán sỏi ngược dòng - Mổ mở niệu quản hoặc sỏi thận lấy sỏi * Tiền sử bệnh phối hợp - Tăng huyết áp - Đái tháo đường - Bệnh lí khác * Lí do vào viện - Cơn đau quặn thận - Đau âm ỉ vùng thắt lưng - Đái máu * Chẩn đoán bệnh dựa vào siêu âm và UIV (có thể kể cả CT scanner) - Sỏi niệu quản phải - Sỏi niệu quản trái * Triệu chứng lâm sàng - Đau thắt lưng - Nhiễm trùng - Rối loạn tiểu tiện (đái dắt, đái buốt) - Khám thấy thận to
22 - Rung thận dương tính (ứ mủ thận) 2.4.3. Các chỉ tiêu về xét nghiệm * Xét nghiệm - Tất cả bệnh nhân nghiên cứu đều được làm xét nghiệm tại khoa xét nghiệm Bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên. - Bệnh nhân nhịn ăn uống sáng sớm, được điều dưỡng khoa ngoại tiết niệu Bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên lấy máu, gửi mẫu máu xét nghiệm. - Xét nghiệm máu + Sinh hoá máu . Ure . Creatinin * Đánh giá mức độ suy thận Bảng 2.1. Đánh giá mức độ suy thận theo Nguyễn Văn Sáng (1981) [10]. Giai đoạn Creatininmáu (mcmol/l) Lâm sàng I 120 - 129 Chưa biểu hiện II 130 - 299 Thiếu máu, THA IIIA 300 - 499 Thiếu máu, THA, mệt mỏi IIIB 500 - 900 Thiếu máu, THA, chán ăn, buồn nôn IV >900 Thiếu máu, THA, xuất huyết, hôn mê * Xét nghiệm nước tiểu - Tổng phân tích nước tiểu 10 thông số: + Hồng cầu + Bạch cầu + Nitrit - Cấy nước tiểu và làm kháng sinh đồ: Tìm vi khuẩn trong nước tiểu và làm kháng sinh đồ khi có sốt trên 39 độ, đái mủ.
23 2.4.4. Chỉ tiêu thăm dò chức năng, chuẩn đoán hình ảnh * Chụp X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị: - Bệnh nhân chuẩn bị trước khi chụp, thụt tháo đại tràng, cỡ phim 30 - 40, lấy từ đốt sống D11 đến bờ dưới xương mu, cân đối cột sống, tia chụp nhìn rõ bóng hai cơ đái chậu hai bên, nhìn thấy bóng thận hai bên. - Đánh giá: Vị trí, số lượng, kích thước, hình thể, mức độ cản quang của sỏi cũng như sơ bộ đánh giá cấu trúc và thành phần của sỏi, xác định sỏi các vị trí khác kèm theo. * Chụp niệu đồ tĩnh mạch: - Bệnh nhân được chuẩn bị đại tràng trước khi chụp. Thuốc dùng Ultravist với liều 1mg/ kg cân nặng. Sau mỗi 15 phút chụp một phim, sau 60 phút chụp một phim lấy toàn bộ hệ tiết niệu. - Đánh giá tình trạng giãn đài thận, bể thận, niệu quản, chức năng của thận, độ gấp góc của niệu quản, xem thuốc có xuống phía dưới hòn sỏi hay không, các dị dạng đường tiết niệu kèm theo. - Đài bể thận ngấm thuốc tốt sau 5 phút. Ngấm thuốc trung bình sau 5-30 phút, ngấm thuốc kém sau 30 phút. * Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu: Áp dụng chỉ định với những trường hợp sỏi nhỏ, sỏi không cản quang mà trên siêu âm, X-Quang, UIV không thấy được sỏi niệu quản [26]. * Chỉ tiêu đánh giá mức độ giãn của thận trên siêu âm: - Phân chia mức độ ứ nước thận 3 độ theo Nguyễn Tuấn Vinh [39]. + Đài bể thận giãn độ I: Kích thước trước sau bể thận < 30 mm (kích thước vùng trống âm bằng độ dày nhu mô), đáy các đài thận vẫn cong lõm ra ngoài. + Đài bể thận giãn độ II: Bể thận căng nước tiểu, đo kích thước trước, sau > 30 mm. Các đài thận giãn rõ, đáy cong lồi ra ngoài, các đài bể thận giãn thông với nhau và hội tụ vào phía bể thận.
24 + Đài bể thận giãn độ III: Thận rất to, biểu hiện bằng một vùng nhiều dịch chiếm cả hoặc một phần hố thắt lưng. Các vùng này cách nhau bởi các vách ngăn không hoàn toàn, nhu mô thận mỏng. - Đo kích thước niệu quản giãn phía trên sỏi, độ dày của nhu mô thận. * Chỉ tiêu kích thước sỏi niệu quản theo Hội Niệu Khoa Mỹ (2014) [45] - Đo kích thước sỏi trên siêu âm. Chia làm 3 nhóm: + 5-10mm + >10-15mm + >15-20mm * Chỉ tiêu vị trí sỏi niệu quản dựa trên phim chụp X-Quang Chia làm 3 đoạn theo Trịnh Xuân Đàn [13] - Niệu quản đoạn 1/3 trên (upper ureter): Từ khúc nối bể thận - niệu quản đến bờ trên của xương cùng (L1-L5). - Niệu quản đoạn 1/3 giữa (middle ureter): Từ bờ trên xương cùng chạy xuống bờ dưới xương cùng (S1-S2). - Niệu quản đoạn 1/3 dưới (lower ureter): Chạy từ bờ dưới xương cùng xuống đến bàng quang (S3-S5). 2.4.5. Chỉ tiêu trong phẫu thuật * Phương pháp vô cảm - Nội khí quản - Tê tủy sống * Thời gian phẫu thuật Tính từ lúc bắt đầu đặt máy soi cho đến lúc kết thúc đặt thông niệu quản. * Chỉ tiêu đặt máy soi vào niệu quản - Thành công: đưa máy qua được lỗ niệu quản lên niệu quản - Thất bại: không đưa được máy soi vào lỗ niệu quản do: + Không tìm thấy lỗ niệu quản + Hẹp lỗ niệu quản + Lạc đường
25 * Chỉ tiêu tiếp cận sỏi - Thành công: Đưa máy tiếp cận được sỏi và tán sỏi - Thất bại: Thấy sỏi nhưng không tiếp cận và không tán được sỏi do: + Hẹp niệu quản + Polip niệu quản + Sỏi di chuyển lên thận - Tai biến trong tán sỏi nội soi + Tổn thương niêm mạc niệu quản + Thủng niệu quản + Đứt niệu quản - Chỉ tiêu đặt thông niệu quản sau tán sỏi + Thông JJ + Thông niệu quản + Không đặt * Đánh giá kết quả ngay sau nội soi tán sỏi niệu quản - Tốt: đặt máy soi tiếp cận được sỏi và tán vỡ sỏi, lấy được các mảnh sỏi ra ngoài và giải quyết được bế tắc niệu quản [2]. - Xấu: + Không tán được sỏi, phải chuyển phương pháp khác để điều trị do nhiều nguyên nhân (hẹp niệu quản, polip niệu quản...) + Không đặt được máy soi vào niệu quản và không tiếp cận được sỏi. + Biến chứng xảy ra trong tán phải chuyển mổ mở. + Sỏi chạy lên thận do đó không tiếp cận được sỏi để tán tiếp. 2.4.6. Chỉ tiêu theo dõi thời gian hậu phẫu - Triệu chứng sau tán sỏi nội soi + Đái máu + Cơn đau quặn thận + Sốt * Chỉ tiêu thời gian hậu phẫu: Tính từ ngày tán sỏi đến ngày ra viện
26 * Thời gian nằm viện: Tính bằng ngày (lấy ngày ra viện trừ ngày vào viện cộng một ngày). * Thời gian dùng giảm đau sau mổ: Thuốc paracetamol (IV) 2.4.7. Chỉ tiêu theo dõi khi khám lại * Hẹn bệnh nhân khám lại sau 01 tháng - Khám lâm sàng: cơ năng, toàn thân, thực thể. - Siêu âm hệ tiết niệu + Mức độ ứ nước của thận + Còn sỏi hay hết sỏi - XQ hệ tiết niệu không chuẩn bị + Còn sỏi hay hết sỏi. + Vị trí sỏi (nếu có). * Đánh giá kết quả sau một tháng mổ nội soi tán sỏi niệu quản - Tốt: Trên phim Xquang và siêu âm thấy không còn mảnh sỏi ở niệu quản và thận. - Trung bình: vẫn còn mảnh sỏi ở thận do tán sỏi niệu quản chạy lên. - Xấu: + Vẫn còn mảnh sỏi ở niệu quản cùng bên tán 2.5. Quy trình kĩ thuật áp dụng trong nghiên cứu Quy trình nội soi tán sỏi niệu quản ngược dòng bằng nguồn năng lượng xung hơi và Laser Holmim áp dụng trong nghiên cứu được nhóm phẫu thuật viên chuyên khoa Ngoại Tiết Niệu Bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên đã được đào tạo tại Bệnh viện Bình Dân Thành phố Hồ Chí Minh thực hiện sau khi đã thống nhất quy trình kỹ thuật.
27 2.5.1. Dụng cụ Hình 2.1. Hệ thống nguồn sáng và màn hình của dàn máy nội soi Hình 2.2. Bộ dụng cụ dùng trong tán sỏi nội soi tại bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên
28 Hình 2.3. Nguồn tán Laser Holmium - Máy soi niệu quản bán cứng, đường kính 9,5F hãng Stryker của Mỹ. - Hệ thống nguồn sáng, camera, màn hình của hãng Stryker của Mỹ. - Dây dẫn đường. - Thông niệu quản, thông JJ đường kính 6F, 7F. - Rọ lấy sỏi, pince gắp sỏi. - Dung dịch rửa khi tán sỏi: NaCl 0,9%. - Nguồn xung hơi hãng Stryker và nguồn máy Laser Holmiumn Sphinx hãng Lisa của Đức. 2.5.2. Quy trình nội soi ngược dòng tán sỏi Về kỹ thuật đặt máy, đưa ống soi lên niệu quản và tiếp cận sỏi, cả hai phương pháp đều như nhau. Khác nhau về cách sử dụng nguồn năng lượng để tán sỏi.
29 * Chuẩn bị bệnh nhân - Chuẩn bị thụt tháo bệnh nhân theo qui trình một cuộc mổ. - Kháng sinh dự phòng. * Vô cảm và tư thế bệnh nhân - Gây tê tủy sống. - Bệnh nhân nằm tư thế sản khoa. - Sát khuẩn bộ phận sinh dục bằng dung dịch betadine 10%. * Đặt ống soi vào niệu quản lên đến vị trí viên sỏi - Đặt máy soi qua niệu đạo vào bàng quang. - Tiến hành tìm lỗ niệu quản + Bắt đầu cho nước chảy với tốc độ chậm vào bàng quang để bàng quang giãn nở từ từ. + Đưa ống soi sâu vào trong bàng quang chú ý quan sát xuống phía dưới để phát hiện gờ của niệu quản. + Hai lỗ niệu quản nằm ở hai đầu gờ liên niệu quản, cách đường giữa 30°, khi nhìn thấy một lỗ niệu quản, phẫu thuật viên sẽ đi dần theo gờ liên niệu quản để tìm lỗ niệu quản còn lại ở vị trí đối xứng qua đường giữa. + Đưa ống soi vào lỗ niệu quản. Hình 2.4. Đặt ống soi vào lỗ niệu quản trên 1 hoặc 2 dây dẫn đƣờng [14]. (1: dây dẫn ngoài máy soi, 2: dây dẫn trong máy soi) 1 2
30 + Nếu lỗ niệu quản rộng có thể đưa trực tiếp ống soi qua lỗ niệu quản vào niệu quản. + Nếu lỗ niệu quản hẹp hoặc đặt ống soi vào lỗ niệu quản khó khăn, dùng dây dẫn đặt trước vào niệu quản sau đó đưa ống soi vào niệu quản dưới hướng dẫn của dây dẫn, có thể đặt một hoặc hai dây dẫn đường cùng một lúc. Trong khi đưa ống soi lên niệu quản có thể dây dẫn đặt trong ống soi hoặc dây dẫn nằm bên cạnh ống soi. + Phẫu thuật viên chỉ đưa dây dẫn đường đến gần sỏi, không đẩy vượt qua sỏi, sau đó soi niệu quản cho đến khi quan sát thấy sỏi thì mới đẩy tiếp dây dẫn vượt qua sỏi, nếu không sẽ đẩy sỏi lên trên. + Trong khi đưa ống soi lên niệu quản tiếp cận sỏi phải chú ý lượng nước muối truyền rửa vào niệu quản đủ để quan sát rõ niệu quản và viên sỏi. Động tác xoay ống soi 90˚-180˚ sẽ giúp cho đặt máy vào lỗ niệu quản hoặc khi đưa ống soi vượt qua các đoạn uốn lượn của niệu quản được dễ dàng hơn. Hình 2.5. Động tác xoay máy 180° để đƣa máy vào lỗ niệu quản [15] - Một số khó khăn khi đặt ống soi vào niệu quản + Lỗ niệu quản hẹp, không đưa được ống soi vào, phải thực hiện nong lỗ niệu quản, hoặc đặt thông lòng niệu quản trước tán hai đến ba ngày, sau đó soi lại niệu quản.
31 + Tuyến tiền liệt thùy giữa lớn che khuất lỗ niệu quản, xoay ống soi bàng quang 180°, dùng đầu soi đẩy nhẹ thùy giữa sang một bên để thấy được lỗ niệu quản rồi luồn giây dẫn đường, hoặc chuyển dùng ống soi mềm nếu có. + Đặt ống soi vào bàng quang có khi gây chảy máu niệu đạo và tiền liệt tuyến, làm mờ phẫu trường khó khăn tìm lỗ niệu quản, có khi phải đặt lại ống thông bàng quang rửa sạch bàng quang mới tìm được lỗ niệu quản. + Bàng quang chống đối, nhiều cầu cơ, cột cơ gây khó khăn xác định lỗ niệu quản. + Bệnh nhân có tiền sử mổ bóc tuyến tiền liệt khâu cầm máu có thể co kéo làm thay đổi vị trí lỗ niệu quản đổ vào bàng quang. * Kỹ thuật xử lý sỏi niệu quản - Khi ống soi tiếp cận sỏi trước tiên đánh giá tình trạng niệu quản tại vị trí sỏi: + Niệu quản rộng hay hẹp. + Niệu quản gấp khúc hay không. + Niêm mạc niệu quản tại vị trí sỏi: Niêm mạc bình thường, niêm mạc phù nề dạng polype che một phần hoặc hoàn toàn sỏi, sỏi bám dính niệu quản. - Nhận định về hình thể, màu sắc và kích thước sỏi, và đánh giá khả năng đẩy dụng cụ lên trên viên sỏi, thời gian tán. * Khi tán - Với nguồn xung hơi: trong hệ thống này, khí nén dưới áp lực 0,35 – 0,5 MPa, là nguồn năng lượng tác động vào que tán kim loại và tác động vào sỏi. Que tán này có đường kính từ 1,8 – 8F. Gần đây có loại que tán mềm để sử dụng cho ống nội soi mềm nhưng mức độ mềm không nhiều. Tỷ lệ tan sỏi của tán hơi từ 84 đến 97,5% và hầu như không có biến chứng. Tỷ lệ hết sỏi vào khoảng 70 đến 95%; 70% với sỏi niệu quản 1/3 trên, 90% với sỏi niệu quản 1/3 giữa và 83% với sỏi niệu quản 1/3 dưới. Phương pháp tán sỏi bằng khí nén được sử dụng rộng rãi trên khắp thế giới, có hiệu quả cao với sỏi thận, niệu quản, bàng quang và cả với sỏi rất rắn. Để đầu que tán cách sỏi 0,2 – 1cm, hướng đầu que tán vào vị trí sỏi định tán. Khi tán phải nhìn rõ đầu que tán và vị trí sỏi cần tán. Nên tán chậm để sỏi vỡ
32 thành từng mảnh nhỏ và tránh sỏi di chuyển. Tán từ bờ ngoài sỏi tới trung tâm, cho tới khi sỏi được tán vụn hoàn toàn. - Với nguồn Laser: khi tiếp cận sỏi, rút dây dẫn đường, tán sỏi bằng máy tán Laser ở mức năng lượng 1,6 J và tần số 6Hz. Holmium Laser là hệ thống laser ở trạng thái đặc, được hoạt động với chiều dài bước sóng 2140nm. Holmium Laser được hấp thu cao trong nước và không gây tổn thương niệu quản khi khoảng cách từ đầu dây dẫn (Fiber) đến thành niệu quản là trên 1mm giúp tán sỏi niệu quản hiệu quả và an toàn. Máy tán sỏi Laser Holmium có cơ chế phát ra tia Laser tích tụ vào viên sỏi tạo ra năng lượng làm vỡ nát viên sỏi. Lôi sỏi vụn ra bằng rọ bắt sỏi . - Nếu sỏi chạy lên trên cao hoặc sỏi to trên 3 mm, dùng rọ giữ lấy sỏi, sau đó tán sỏi trong rọ cho đến khi sỏi vụn hết. - Sau khi lấy hết sỏi, cho ống soi vào niệu quản kiểm tra lại niệu quản, đánh giá niệu quản có bị tổn thương trong quá trình tán sỏi gây nên hay không. * Đặt ống thông niệu quản sau tán sỏi - Chỉ định: + Lỗ niệu quản phù nề do quá trình đưa ống soi vào tán sỏi. + Niêm mạc niệu quản bị tổn thương: Do đặt ống soi, do tán sỏi và do chính sỏi niệu quản để lâu gây nên. + Sỏi niệu quản vị trí 1/3 dưới, trong tán có tổn thương niệu quản + Còn sỏi vụn nhưng tiên lượng có thể di chuyển trong niệu quản xuống bàng quang. - Đặt thông JJ sau tán sỏi + Chỉ định tuyệt đối: đặt ống thông JJ sau tán có thủng niệu quản. + Chỉ định tương đối đặt ống thông JJ: . Niệu quản quanh vị trí sỏi phù nề nhiều, có tổn thương niêm mạc niệu quản trong quá trình tán. . Suy thận cấp do sỏi niệu quản. . Tổn thương niệu quản do hậu quả của sỏi để lâu gây nên: niêm mạc niệu quản phù nề dạng polype, sỏi bám dính niệu quản, niệu quản xơ hoá tại vị trí sỏi. . Hẹp niệu quản.
33 . Còn mảnh sỏi to so với đường kính của lòng niệu quản. . Thời gian tán sỏi lâu, tổn thương niệu quản trong tán, nguy cơ nhiễm khuẩn cao. . Sỏi di chuyển lên thận trong quá trình tán. . Nước tiểu đục trên thận xuống quan sát khi niệu quản thông, biểu hiện tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu. Hình 2.6. Hình ảnh đặt thông JJ sau tán sỏi [43]. - Các yếu tố giúp lựa chọn kích thước ống thông JJ thích hợp + Giới tính: Ở nữ chọn kích thước ngắn hơn nam. + Chiều cao bệnh nhân: dưới 155cm chọn JJ dài 22 cm, từ 155cm trở lên đến 190 nên chọn JJ dài 24 cm, trên 190 cm nên dùng JJ dài 26 cm. + Chiều dài niệu quản đo được trên phim UIV. - Các biến chứng liên quan đến đặt ống thông JJ niệu quản + Triệu chứng kích thích đường tiểu dưới do đầu dưới thông JJ tiếp xúc thành bàng quang gây tiểu dắt, tiểu buốt, tiểu khó, mót tiểu. + Đầu dưới ống thông JJ di chuyển ngược vào lòng niệu quản. + Đặt thông JJ lâu ngày tạo sỏi trong lòng và bám dính phía ngoài ống thông. + Tắc ống thông, gãy đứt ống thông JJ.
34 + Nhiễm khuẩn niệu. - Đặt sonde niệu đạo: thường đặt sonde Foley 16 Fr. 2.6. Phƣơng pháp thu thập số liệu, thống kê xử lí số liệu - Các số liệu nghiên cứu được ghi nhận vào mẫu bệnh án thống nhất và trung thực. - Các số liệu nghiên cứu được xử lý bằng phương pháp thống kê y học, sử dụng phần mềm SPSS 20.0 - Các chỉ tiêu định tính được tính toán theo tỷ lệ phần trăm (%). Các chỉ tiêu định lượng được mô tả dưới dạng giá trị trung bình. - So sánh sự khác biệt bằng test 2 (chi-square test) với các biến định tính, test t-student với các giá trị trung bình giữa hai nhóm (có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05). - Công thức hình hồi qui logistic của nhà thống kê học David R. Cox áp dụng tính mối liên quan của tuổi BN, kích thước, vị trí sỏi tới kết quả tán sỏi. Log( p p 1 ) = α + βx + ε Vì vậy Log( p p 1 ) = -0,933 - 0,006.Tuoi - 0,007.Kichthuoc - 0,236.Vitrisoi - 1,747.Laserxunghoi 2.7. Đạo đức nghiên cứu - Bệnh nhân tự nguyện tham gia vào nghiên cứu và có quyền rút khỏi nghiên cứu bất cứ lúc nào. - Giữ bí mật thông tin, tôn trọng, thông cảm, chia sẻ với bệnh nhân và gia đình người bệnh. - Đảm bảo đạo đức nghề nghiệp, chăm sóc chu đáo sức khỏe người bệnh. - Kết quả nghiên cứu nhằm phục vụ nâng cao chất lượng khám chữa bệnh cho nhân dân, phục vụ nghiên cứu khoa học và đào tạo.
35 Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới Tuổi Nhóm 1 Tổng Nhóm 2 Tổng Nam SBN,(%) Nữ SBN,(%) Nam SBN,(%) Nữ SBN,(%) < 20 2 (4,1) 0 (0) 02 (2,8) 0 (0) 0 (0) 0 (0) ≥ 20 -30 7 (14,3) 2 (8,7) 09 (12,5) 8 (21,1) 2 (6,1) 10 (14,1) ≥ 30 -40 12 (24,5) 1 (4,3) 13 (18,1) 12 (31,6) 7 (21,2) 19 (26,8) ≥ 40 -50 11 (22,4) 7 (30,4) 18 (25,0) 9 (23,7) 9 (27,3) 18 (25,4) ≥ 50 -60 6 (12,2) 8 (34,8) 14 (19,4) 6 (15,8) 8 (24,2) 14 (19,7) ≥ 60 -70 9 (18,4) 5 (21,7) 14 (19,4) 3 (7,9) 4 (12,1) 07 (9,9) ≥ 70 2 (4,1) 0 (0) 02 (2,8) 0 (0) 3 (9,1) 03 (4,2) Tổng 49 (100) 23 (100) 72 (100) 38 (100) 33 (100) 71 (100) TuổiTB±SD 46,13 ± 14,33 45,59 ± 13,28 Nhận xét: - Tuổi thấp nhất trong nhóm nghiên cứu là 19 tuổi, tuổi cao nhất là 79 tuổi. - Tuổi trung bình của bệnh nhân nghiên cứu: 46,02 ± 13,83 - Tuổi trung bình của nhóm 1: 46,13 ± 14,33; nhóm 2: 45,59 ± 13,28.
36 - Tuổi từ 40-50 ở nhóm 1 có 18/72 bệnh nhân chiếm 25%, tuổi từ 30-40 của nhóm 2 là 19/71 bệnh nhân chiếm 26,8%. - Tỉ lệ nam/nữ của bệnh nhân nghiên cứu = 1,55/1. Bảng 3.2. Tiền sử can thiệp ngoại khoa về sỏi tiết niệu cùng bên NSTS Tiền sử Nhóm 1 Nhóm 2 Tổng SBN % SBN % SBN % Không 65 90,3 63 88,7 128 89,5 TSNCT 0 0 01 1,4 01 0,6 TSNS 04 5,6 04 5,6 08 5,7 Mổ mở 03 4,2 03 4,2 06 4,2 Tổng 72 100 71 100 143 100 Nhận xét: Bệnh nhân không có tiền sử can thiệp ngoại khoa về sỏi tiết niệu cùng bên NSTS chiếm 89,5% (128/143 BN). 8/143 bệnh nhân đã NSTS sỏi niệu quản cùng bên (5,5%), 6/143 BN có tiền sử mở niệu quản lấy sỏi (4,1%). Bảng 3.3. Lí do vào viện và triệu chứng lâm sàng của BN nghiên cứu LDVV - T/C LS Nhóm 1 Nhóm 2 Tổng P (test χ2 ) SBN % SBN % SBN % Lí do vào viện Đau thắt lưng 26 36,1 38 53,5 64 44,8 0,09 Đau quặn thận 41 56,9 32 45,1 73 51 Đái máu 5 6,9 1 1,4 6 4,3 T/C lâm sàng Đau thắt lưng 72 100 71 100 143 100 0,30 Rối loạn tiểu tiện 60 83,3 43 60,6 103 72 H/c nhiễm trùng 10 13,9 2 2,8 12 8 Nhận xét: - 100% bệnh nhân vào viện có đau thắt lưng, 6 bệnh nhân vào vì đái máu (4,2%).
37 Bảng 3.4. Mức độ suy thận dựa vào chỉ số Creatinine Chức năng thận Nhóm 1 Nhóm 2 Tổng p (test χ2) SBN % SBN % SBN % Bình thường 60 83,3 61 85,9 121 84,6 0,55 Suy độ 1 5 6,9 3 4,2 8 5,6 Suy độ 2 7 9,7 7 9,9 14 9,8 Tổng 72 100 71 100 143 100 Nhận xét: - Tỉ lệ bệnh nhân có chức năng thận bình thường là 84,6% (121/143), suy thận độ 1 có 8 bệnh nhân (5,6%), suy thận độ 2 có 14 bệnh nhân (9,8%). - Không có sự khác biệt về chức năng thận của hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu (p = 0,55). Bảng 3.5. Kết quả xét nghiệm nƣớc tiểu 10 thông số Chỉ số Nhóm 1 Nhóm 2 p (Test χ2) Dương tính Âm tính Dương tính Âm tính SBN % SBN % SBN % SBN % Hồng cầu 40 55,6 32 44,4 32 45,1 39 54,9 0,09 Bạch cầu 29 40,3 43 59,7 24 33,8 47 66,2 0,12 Nitrit 03 4,2 69 95,8 06 8,5 65 91,5 0,23 Nhận xét: - Ở nhóm 1: số bệnh nhân có hồng cầu niệu là 40/72 BN (55,6%), bạch cầu niệu là 29/72 BN (40,3%). 03/72 BN (4,2%) có nitrit niệu dương tính. - Ở nhóm 2: số bệnh nhân có hồng cầu niệu là 32/71 BN (45,1%), bạch cầu niệu là 24/71 BN (33,8%). 06/71 BN (8,5%) có nitrit niệu dương tính. - Không có sự khác biệt về chỉ số xét nghiệm nước tiểu 10 thông số ở hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu (p > 0,05).
38 Bảng 3.6. Phân bố vị trí niệu quản có sỏi trên X-Quang Vị trí sỏi Nhóm 1 Nhóm 2 Tổng p (test χ2) SBN % SBN % SBN % Sỏi NQ phải 36 50,0 31 43,7 67 46,2 0,45 Sỏi NQ trái 36 50,0 40 56,3 76 53,1 Tổng 72 100 71 100 143 100 Nhận xét: - Trong nghiên cứu sỏi niệu quản trái có 76/143 BN (53,1%), sỏi niệu quản phải có 67/143 BN (46,2%). Không có sự khác biệt về vị trí sỏi giữa hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu (p = 0,45). Bảng 3.7. Kích thƣớc sỏi niệu quản trên siêu âm Kích thƣớc (mm) Nhóm 1 Nhóm 2 Tổng SBN % SBN % SBN % 5-10mm 22 30,5 38 53,5 60 41,9 >10-15mm 20 27,7 21 29,5 41 28,7 >15-20mm 14 19,4 07 9,8 21 14,7 Không đo được 16 22,4 05 7,2 21 14,7 p (test χ2 ) 0,06 143 100 Nhận xét: - Có 21 bệnh nhân siêu âm không thấy sỏi niệu quản nên không đo được kích thước. 60 bệnh nhân có sỏi kích thước < 10mm chiếm 41,9%, 41 bệnh nhân có sỏi từ 10-15mm (28,7%), 21 bệnh nhân có sỏi từ 15-20mm (14,7%). Kích thước sỏi trung bình của bệnh nhân nghiên cứu là 11,55 ± 3,8mm.
39 Bảng 3.8. Vị trí của sỏi niệu quản trên Xquang Vị trí sỏi niệu quản Nhóm 1 Nhóm 2 Tổng SBN % SBN % SBN % 1/3 trên 35 48,6 34 47,9 69 48,3 1/3 giữa 14 19,4 11 15,5 25 17,5 1/3 dưới 23 31,9 26 36,6 49 34,3 p (test χ2 ) 0,76 143 100 Nhận xét: - Số bệnh nhân có sỏi niệu quản 1/3 trên là 69 bệnh nhân (48,3%), sỏi niệu quản 1/3 giữa gặp 25 bệnh nhân (17,5%), vị trí 1/3 dưới gặp 49 bệnh nhân (34,2%). Không có sự khác biệt về vị trí của sỏi ở niệu quản của hai nhóm BN nghiên cứu (p = 0,76). Bảng 3.9. Mức độ giãn đài bể thận trên siêu âm của bệnh nhân nghiên cứu Mức độ giãn Nhóm 1 Nhóm 2 Tổng SBN % SBN % SBN % Không giãn 4 5,6 6 8,5 10 7 Độ 1 49 68,1 45 63,4 94 65,7 Độ 2 12 16,7 17 23,9 29 20,3 Độ 3 7 9,7 3 4,2 10 7 p (test χ2 ) 0,39 143 100 Nhận xét: Số bệnh nhân có thận giãn độ 1 là 94 BN (65,7%), 29 BN có thận ứ nước độ 2 (20,3%), BN thận không giãn và thận giãn độ 3 chiếm tỉ lệ như nhau là 7%. Không có sự khác biệt về tỉ lệ giãn đài bể thận của hai nhóm BN nghiên cứu (p= 0,39).
40 Bảng 3.10. Mức độ ngấm thuốc của thận trên phim UIV ở BN nghiên cứu Thận ngấm thuốc Nhóm 1 Nhóm 2 Tổng SBN % SBN % SBN % Tốt 49 68,1 50 70,4 99 69,2 Trung bình 10 13,9 13 18,3 23 16,1 Kém 13 18,1 8 11,3 21 14,7 Tổng 72 100 71 100 143 100 p (test χ2 ) 0,45 Nhận xét: Bệnh nhân nghiên cứu có chức năng thận tốt: 99/143 BN (69,2%), thận chức năng trung bình là 23 BN (16,1%), còn lại là chức năng lọc kém (14,7%). Mức độ ngắm thuốc của thận ở bệnh nhân nghiên cứu không có sự khác biệt (p= 0,45). Bảng 3.11. Đặc điểm chung của hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu Nhóm 1 Nhóm 2 p Số bệnh nhân 72 71 Tuổi trung bình 46,13 ± 14,33 45,59 ± 13,28 0,81 Vị trí sỏi theo NQ - Sỏi NQ phải - Sỏi NQ trái 36 (50%) 36 (50%) 31 (43,7%) 40 (56,3%) 0,44 Kích thước sỏi TB (mm) 12,47 ± 3,92 11,24 ± 3,43 0,64 Vị trí sỏi theo phân đoạn - Sỏi NQ 1/3 trên - Sỏi NQ 1/3 giữa - Sỏi NQ 1/3 dưới 35 (48,6%) 14 (19,4%) 23 (31,9%) 34 (47,9%) 11 (15,5%) 26 (36,6%) 0,75 Nhận xét: Không có sự khác biệt về lâm sàng và cận lâm sàng của hai nhóm bn nghiên cứu (p>0.05)
41 3.2. So sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phƣơng pháp nội soi Bảng 3.12. Thời gian phẫu thuật trung bình của hai nhóm bệnh nhân Thời gian phẫu thuật Nhóm 1 Nhóm 2 Tổng SBN % SBN % SBN % <40 phút 47 65,3 21 29,6 68 47,6 >40-60 phút 25 34,7 44 62 69 48,3 >60 phút 0 0 6 8,5 6 4,2 Thời gian phẫu thuật trung bình 38,9 ±7,127 49,93± 12,3 44,3±11,4 p (test χ2 ) <0,05 Nhận xét: Thời gian phẫu thuật trung bình nhóm 1: 38,93 ± 7,127; nhóm 2: 49,93 ± 12,3. Thời gian phẫu thuật của hai nhóm nghiên cứu khác nhau có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Bảng 3.13. Tổn thƣơng niêm mạc niệu quản vị trí có sỏi của hai nhóm nghiên cứu Niêm mạc niệu quản Nhóm 1 Nhóm 2 Tổng SBN % SBN % SBN % Bình thường 3 4,2 0 0 3 2,2 Phù nề 58 80,6 53 74,6 108 77,1 Viêm giả Polyp 11 15,2 18 25,4 29 20,7 Tổng 72 100 71 100 143 100 p (test χ2 ) 0,08 Nhận xét: Niêm mạc niệu quản bên có sỏi bị phù nề nhóm 1 chiếm 80,6%; nhóm 2 chiếm 74,6%, niêm mạc phì đại dạng giả polyp nhóm 1 chiếm 15,2%; nhóm 2 chiếm 25,4%. Không có sự khác biệt về tổn thương niêm mạc niệu quản ở vị trí sỏi của hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu (p = 0,08).
42 Biểu đồ 3.1. Kết quả đặt máy soi lên niệu quản Nhận xét: Tỉ lệ đặt máy soi lên niệu quản thành công của nhóm 1 chiếm 97,2%, nhóm 2 chiếm 87,3%. Tỷ lệ đặt máy soi lên niệu quản thành công có sự khác biệt giữa hai nhóm nghiên cứu với p = 0,04. Bảng 3.14. Tỷ lệ đặt thông niệu quản sau nội soi tán sỏi niệu quản Đặt thông niệu quản Nhóm 1 Nhóm 2 Tổng SBN % SBN % SBN % Thông JJ 53 73,6 51 71,8 104 72,7 Thông NQ 18 25,0 17 23,9 35 24,5 Không đặt 01 1,4 03 4,2 04 2,8 Tổng 72 100 71 100 143 100 p (test χ2 ) 0,59 Nhận xét: Tỷ lệ đặt thông JJ nhóm 1 chiếm 73,6%; nhóm 2 chiếm 71,8%. Đặt thông NQ sau mổ ở hai nhóm nghiên cứu không có sự khác biệt (p = 0,59).
43 Bảng 3.15. Nguyên nhân nội soi tán sỏi thất bại Nguyên nhân Nhóm 1 Nhóm 2 SBN = 72 % SBN = 71 % Hẹp niệu quản 02 2,7 10 14,0 Sỏi chạy lên thận 01 1,4 02 2,8 Tổng 03 4,1 12 16,8 Nhận xét: 2,7% số bệnh nhân thất bại ở nhóm 1 do hẹp niệu quản không đưa máy lên được niệu quản (2/72 BN), nhóm 2 là 14% (10/71 BN). Có 3 trường hợp (nhóm 1 có 1 BN, nhóm 2 có 2 BN) trong khi tán sỏi, sỏi chạy lên thận. Biểu đồ 3.2. Đánh giá kết quả sau nội soi tán sỏi của hai nhóm BN nghiên cứu Nhận xét: Kết quả nội soi tán sỏi đạt loại tốt ở nhóm 1 có 69/72 BN chiếm 95,8%, nhóm 2 có 51/71 BN chiếm 83,1%. Kết quả nội soi loại xấu ở nhóm 1 chiếm 4,2%, nhóm 2 chiếm 16,9%. Sự khác biệt về kết quả tán sỏi của hai nhóm bệnh nhân có ý nghĩa với p = 0,03.
44 Bảng 3.16. Triệu chứng lâm sàng sau nội soi tán sỏi niệu quản Triệu chứng Nhóm nghiên cứu Nhóm 1 SBN,(%) Nhóm 2 SBN,(%) Đái máu 49 (68,1) 28 (39,4) Cơn đau quặn thận 13 (18,3) 24 (33,8) Sốt 02 (2,8) 02 (2,8) Đái máu + Cơn đau quặn thận 07 (9,9) 10 (14,1) Đái máu + sốt 0 (0) 03 (4.2) Sốt + Cơn đau quặn thận 01 (1,4) 04 (5,6) Thời gian hậu phẫu (phút) 4,49 ± 1,048 4,52 ± 0,183 Thời gian dùng giảm đau sau mổ (ngày) 1,1 ± 0,29 1,28 ± 0,48 Nhận xét: Sau tán sỏi niệu quản, triệu chứng đái máu ở nhóm 1 có 49/72 bệnh nhân chiếm 68,1%, nhóm 2 có 28/71 bệnh nhân chiếm 39,4%. Gặp cơn đau quặn thận sau nội soi tán sỏi ở nhóm 1 có 13/72 bệnh nhân (18,3%), nhóm 2 có 24/71 bệnh nhân (33,8%). Thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ của nhóm 1 thấp hơn nhóm 2 có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Bảng 3.17. Kết quả kiểm tra X-Quang và siêu âm hệ tiết niệu sau tán sỏi 1 tháng Kết quả Nhóm 1 Nhóm 2 SBN % SBN % X-Quang Còn sỏi NQ 0 0 8 11,3 Hết sỏi NQ 72 100 63 88,7 p (test χ2 ) 0,003 Nhận xét: Sau 1 tháng chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị kiểm tra lại: 100% bệnh nhân nhóm 1 sạch sỏi. Nhóm 2 có 63 bệnh nhân (88,7%) sạch sỏi. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
45 Bảng 3.18. Mức độ giãn đài bể thận trƣớc và sau tán sỏi 1 tháng trên siêu âm Mứcđộgiãn Nhóm1 Nhóm2 Trướctán Saután Trướctán Saután SBN % SBN % SBN % SBN % Khônggiãn 4 5,6 7 9,7 6 8,5 8 11,3 Độ1 49 68,1 51 70,8 45 63,4 53 74,6 Độ2 12 16,7 7 9,7 17 23,9 7 9,9 Độ3 7 9,7 7 9,7 3 4,2 3 4,2 p(testχ2 ) 0,38 0,67 Nhậnxét: Sau nội soi tán sỏi, tình trạng giãn đài bể thận được cải thiện. Tỷ lệ bệnh nhân có thận giãn độ 1, 2 phục hồi nhanh hơn thận giãn độ 3. Bảng 3.19. So sánh kết quả tán sỏi niệu quản theo vị trí sỏi của hai nhóm Vị trí Nhóm 1 Nhóm 2 p (testχ2 ) Thành công SBN,(%) Thất bại SBN,(%) Thành công SBN,(%) Thất bại SBN,(%) 1/3 trên 33 (94,3) 2 (5,7) 28 (82,4) 6 (17,6) 0,01 1/3 giữa 14 (100) 0 (0) 9 (81,8) 2 (18,2) 0,08 1/3 dưới 22 (95,7) 1 (4,3) 22 (84,6) 4 (15,4) 0,04 Tổng 69 (95,8) 3 (4,2) 59 (83,1) 12 (16,9) 0,01 Nhận xét: Vị trí sỏi ở 1/3 trên niệu quản: tán sỏi bằng nguồn Laser Holmium thành công 33/35 BN (94,3%), tán sỏi bằng nguồn xung hơi thành công (82,4%) Vị trí sỏi ở 1/3 dưới niệu quản: tán sỏi bằng nguồn Laser Holmium thành công 22/23 BN (95,7%), tán sỏi bằng nguồn xung hơi thành công (84,6%)
46 Tỷ lệ thành công khi NSTS ở vị trí sỏi NQ 1/3 trên và 1/3 dưới của hai nhóm BN nghiên cứu khác nhau có ý nghĩa với p<0,05. Bảng 3.20. So sánh kết quả nội soi tán sỏi của hai nhóm theo kích thƣớc Kích thƣớc (mm) Nhóm 1 Nhóm 2 p (testχ2 ) Thành công SBN,(%) Thất bại SBN,(%) Thành công SBN,(%) Thất bại SBN,(%) 5-10 21 (95,5) 1(4,5) 33 (86,8) 5 (13,2) 0,40 >10-15 19 (95,0) 1(5,0) 15 (71,4) 6 (28,6) 0,01 >15-20 14 (100) 0 (0) 6 (85,7) 1 (14,3) 0,28 Không đo được 15(93,7) 1(6,3) 5(83,3) 1(12,7) 0,01 Nhận xét Kết quả NSTS niệu quản theo kích thước sỏi 10-15mm ở nhóm 1 thành công 19/20 BN (95%), nhóm 2 thành công 15/21 BN (71,4%). Sự khác biệt này có ý nghĩa với p < 0,05 Sự khác biệt về tỷ lệ thành công ở hai nhóm sỏi 5-10mm và 15-20mm của hai nhóm không có ý nghĩa với p > 0,05 Biểu đồ 3.3. Đánh giá kết quả sau nội soi tán sỏi 1 tháng của hai nhóm BN nghiên cứu p = 0,01
47 Nhận xét: Số BN TSNS kết quả xấu của nhóm 1 là 3/72 BN (4,2%), thành công 95,8% trong đó kết quả tốt 86,1%, trung bình 9,7%. Tỉ lệ thành công của nhóm 2 là 81,7% trong đó kết quả tốt 66,2%, trung bình 15%. Đánh giá kết quả NSTS NQ của hai nhóm nghiên cứu sau 1 tháng có sự khác biệt với p = 0,01. Bảng 3.21. Mối liên quan của tuổi BN, kích thƣớc, vị trí sỏi tới kết quả tán sỏi Yếu tố Odds ratio (OR) Khoảngtincậy(95%) Ýnghĩathốngkê (p) Tuổi 0,99 0,95 – 1,04 0,79 Kích thước sỏi 0,99 0,83 – 1,18 0,93 Vị trí sỏi 0,79 0,38 – 1,64 0,52 Laser - xung hơi 0,17 0,03 – 0,85 0,03 Nhận xét Kết quả bảng 3.20 cho thấy tuổi, kích thước sỏi, vị trí sỏi của bệnh nhân nghiên cứu không ảnh hưởng đến kết quả NSTS niệu quản, (OR; khoảng tin cậy; p). Nhưng kết quả tán sỏi bằng nguồn Laser Holmium tốt hơn tán bằng nguồn xung hơi không phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân, kích thước hay vị trí của sỏi niệu quản với OR = 0,17; khoảng tin cậy 95%: 0,03 – 0,85; p = 0,03.
48 Chƣơng 4 BÀN LUẬN Từ kết quả nghiên cứu 143 bệnh nhân phẫu thuật nội soi ngược dòng tán sỏi niệu quản bằng nguồn Laser Holmium và xung hơi, chúng tôi có một số bàn luận sau: 4.1. Đặc điểm chung của hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu 4.1.1. Tuổi bệnh nhân nghiên cứu Bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có độ tuổi từ 19 đến 79 tuổi. Tuổi trung bình của bệnh nhân nghiên cứu là 46,02 ± 13,83. Đa số bệnh nhân của hai nhóm tập trung nhiều ở nhóm tuổi 30 đến 60 (nhóm 1: 62,5%, nhóm 2: 71,9%), không có sự khác biệt về độ tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu (p= 0,818) (Bảng 3.1). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự kết quả nghiên cứu của Ihsan Ullah Khan (2014): 35 ± 3 tuổi [49], Nguyễn Huy Hoàng (2013): 45 ± 12,45 tuổi [23], Nguyễn Chí Cao (2013) [7]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Châu [8], tỉ lệ mắc bệnh sỏi niệu quản gặp nhiều nhất ở nhóm 30-60 tuổi (73,8%) . (65,71%) [18]. Trong nghiên cứu của tác giả Ekrem khi so sánh kết quả phẫu thuật tán sỏi nội soi sỏi niệu quản bằng Laser Holmium và xung hơi thấy nhóm bệnh nhân tán bằng Laser Holmium tuổi trung bình 46.15±14.54, nhóm tán xung hơi là 43.93 ± 15.94 [46]. Tuy rằng các nghiên cứu về nội soi tán sỏi niệu quản ở các thời điểm và địa điểm khác nhau, nhưng kết quả về độ tuổi trong các nghiên cứu là tương đồng. Điều này cho thấy phần lớn bệnh nhân bị bệnh sỏi niệu quản đều ở tuổi lao động. Khi nghiên cứu mối liên quan của tuổi bệnh nhân với kết quả NSTS niệu quản, chúng tôi thấy kết quả không phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân (Bảng 3.23). 4.1.2. Giới tính Theo các nghiên cứu trước đây tỉ lệ mắc bệnh sỏi niệu quản ở nam nhiều hơn nữ ở nhóm tuổi từ 30 đến 60 [54]. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ BN nam mắc bệnh sỏi niệu quản nhiều hơn nữ (Nam/Nữ = 1,55/1). Ở nhóm tán Laser Holmium tỉ lệ nam/nữ = 2,13/1; ở nhóm tán xung hơi tỉ lệ nam/nữ = 1,15/1. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự như các tác giả Stefanos Papadouka (2006) [62],
49 Phạm Huy Huyên (2013) [25], Seong Soo Jeon và cộng sự (2005) [61]. Một số tác giả cho rằng nồng độ testosterone cao trong máu sẽ làm tăng lượng oxalat do gan sản xuất [42]. Welsh và MC Geon (1975) cho rằng sự tập trung citrate cao trong nước tiểu nữ giới có thể giúp ngăn ngừa hình thành sỏi tiết niệu [42]. 4.1.3. Tiền sử can thiệp ngoại khoa Nghiên cứu của chúng tôi, ở nhóm tán Laser Holmium có 3 bệnh nhân (4,2%) có tiền sử mổ mở niệu quản lấy sỏi, 4 bệnh nhân (5,6%) đã tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng. Ở nhóm tán xung hơi có 3 bệnh nhân (4,2%) có tiền sử mở niệu quản lấy sỏi, 4 bệnh nhân đã nội soi tán sỏi (5,6%), 1 bệnh nhân đã tán sỏi ngoài cơ thể (1,4%) (tất cả các trường hợp đều cùng bên phẫu thuật sỏi niệu quản lần này). Rõ ràng tán sỏi nội soi ngược dòng thể hiện ưu điểm rõ ràng là ít xâm lấn, là phương pháp được lựa chọn giải quyết hậu quả của các phẫu thuật trước đó một cách an toàn, hiệu quả. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 trường hợp tiền sử tán sỏi ngoài cơ thể sỏi thận cùng bên (nhóm tán xung hơi). Tán sỏi ngoài cơ thể tán sỏi thận thành các mảnh sỏi nhỏ hơn, các mảnh sỏi có đường kính nhỏ có thể ra ngoài theo dòng nước tiểu, còn các mảnh lớn không ra ngoài được dừng lại có thể thành chuỗi gây sỏi niệu quản. Tán sỏi nội soi là phương tiện rất tốt trong điều trị sỏi niệu quản sau tán sỏi ngoài cơ thể. Theo Nguyễn Khoa Hùng (2014) nghiên cứu trên 55 bệnh nhân bị kẹt sỏi niệu quản sau tán sỏi ngoài cơ thể thì nội soi ngược dòng tán sỏi là phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả được lựa chọn [22]. 4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng Triệu chứng khiến BN trong nghiên cứu của chúng tôi đến khám bệnh vì lí do đau âm ỉ vùng thắt lưng bên có sỏi 44,8% (nhóm 1 (36,1%), nhóm 2 (53,5%)) và cơn đau quặn thận 51% (nhóm 1: 56,9%; nhóm 2: 45,1%) (Bảng 3.3). Đau vùng thắt lưng là triệu chứng lâm sàng chính của sỏi niệu quản, cơn đau quặn thận xuất hiện khi sỏi di chuyển và gây viêm phù nề, tắc niệu quản cấp tính [57], [13]. Kết
50 quả của chúng tôi tương tự với Nguyễn Huy Hoàng (2013) [23], Nguyễn Văn Châu (2010) [35]. Qua nghiên cứu chúng tôi thấy 100% bệnh nhân của cả hai nhóm có triệu chứng đau thắt lưng. Số bệnh nhân có biểu hiện nhiễm trùng 12/143 BN (8%), tiểu máu là 6/143 BN (4,3%). Ngoài ra có những triệu chứng không đặc hiệu rối loạn tiểu tiện (tiểu dắt, tiểu buốt, mót tiểu) ở nhóm 1: 83,3%, nhóm 2: 60,6% (Bảng 3.3). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự kết quả nghiên cứu của Nguyễn Công Bình (2013) [3], Nguyễn Hoàng Đức (2010) [16]. Không có sự khác biệt về lâm sàng của hai nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi (p = 0,3). 4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng 4.2.2.1. Xét nghiệm nước tiểu trước mổ. 100% bệnh nhân có sỏi niệu quản đều làm xét nghiệm nước tiểu 10 thông số trước mổ để xác định tình trạng nhiễm khuẩn niệu. Có 72 trường hợp có hồng cầu niệu (50,3%), 53 trường hợp có bạch cầu niệu (37,1%) và 9 trường hợp nitrit dương tính (6,3%). Duy nhất 1 trường hợp có nitrit niệu dương tính (Bảng 3.5) được cấy nước tiểu làm kháng sinh đồ. Phát hiện vi khuẩn Klebsiella pneumoniae và được điều trị theo kháng sinh đồ. Có 1 số vi khuẩn gram âm có khả năng chuyển hóa nitrat thành nitrit trong nước tiểu như Proteus, Ecoli... Xét nghiệm nước tiểu 10 thông số bằng que thử Dipstick khi nitrit dương tính tức là có thể có vi khuẩn gram âm trong nước tiểu (các yếu tố gây dương tính giả gồm: Bilirubin, tuổi của nước tiểu, thời gian que thử tiếp xúc với không khí, thuốc Phenazopyridine). Vì vậy cần cấy nước tiểu tìm vi khuẩn và làm kháng sinh đồ. Không có sự khác biệt giữa hai nhóm nghiên cứu về kết quả xét nghiệm nước tiểu 10 thông số trước mổ (p > 0,05). 4.2.2.2. Mức độ suy thận theo chỉ số Creatinine của hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu Tỉ lệ bệnh nhân có chức năng thận bình thường là 84,6% (121/143BN), suy thận độ 1 có 8 BN (5,6%), suy thận độ 2 có 14 BN (9,8%).
So sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp nội soi tán sỏi sử dụng năng lượng laser holmium với xung hơi
So sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp nội soi tán sỏi sử dụng năng lượng laser holmium với xung hơi
So sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp nội soi tán sỏi sử dụng năng lượng laser holmium với xung hơi
So sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp nội soi tán sỏi sử dụng năng lượng laser holmium với xung hơi
So sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp nội soi tán sỏi sử dụng năng lượng laser holmium với xung hơi
So sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp nội soi tán sỏi sử dụng năng lượng laser holmium với xung hơi
So sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp nội soi tán sỏi sử dụng năng lượng laser holmium với xung hơi
So sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp nội soi tán sỏi sử dụng năng lượng laser holmium với xung hơi
So sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp nội soi tán sỏi sử dụng năng lượng laser holmium với xung hơi
So sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp nội soi tán sỏi sử dụng năng lượng laser holmium với xung hơi
So sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp nội soi tán sỏi sử dụng năng lượng laser holmium với xung hơi
So sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp nội soi tán sỏi sử dụng năng lượng laser holmium với xung hơi
So sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp nội soi tán sỏi sử dụng năng lượng laser holmium với xung hơi
So sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp nội soi tán sỏi sử dụng năng lượng laser holmium với xung hơi
So sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp nội soi tán sỏi sử dụng năng lượng laser holmium với xung hơi
So sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp nội soi tán sỏi sử dụng năng lượng laser holmium với xung hơi
So sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp nội soi tán sỏi sử dụng năng lượng laser holmium với xung hơi
So sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp nội soi tán sỏi sử dụng năng lượng laser holmium với xung hơi
So sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp nội soi tán sỏi sử dụng năng lượng laser holmium với xung hơi
So sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp nội soi tán sỏi sử dụng năng lượng laser holmium với xung hơi
So sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp nội soi tán sỏi sử dụng năng lượng laser holmium với xung hơi
So sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp nội soi tán sỏi sử dụng năng lượng laser holmium với xung hơi
So sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp nội soi tán sỏi sử dụng năng lượng laser holmium với xung hơi
So sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp nội soi tán sỏi sử dụng năng lượng laser holmium với xung hơi

Recommended

Chan doan chuyen_da
Chan doan chuyen_daChan doan chuyen_da
Chan doan chuyen_da
Wind Nguyễn
 
TBS nặng sơ sinh.pdf
TBS nặng sơ sinh.pdfTBS nặng sơ sinh.pdf
TBS nặng sơ sinh.pdf
Bs. Nhữ Thu Hà
 
KỸ THUẬT ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN
KỸ THUẬT ĐẶT NỘI KHÍ QUẢNKỸ THUẬT ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN
KỸ THUẬT ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN
SoM
 
ĐÁNH GIÁ THÔNG SỐ THÔNG KHÍ VÀ TEST PHỤC HỒI PHẾ QUẢN TRÊN BỆNH NHI HEN TẠI P...
ĐÁNH GIÁ THÔNG SỐ THÔNG KHÍ VÀ TEST PHỤC HỒI PHẾ QUẢN TRÊN BỆNH NHI HEN TẠI P...ĐÁNH GIÁ THÔNG SỐ THÔNG KHÍ VÀ TEST PHỤC HỒI PHẾ QUẢN TRÊN BỆNH NHI HEN TẠI P...
ĐÁNH GIÁ THÔNG SỐ THÔNG KHÍ VÀ TEST PHỤC HỒI PHẾ QUẢN TRÊN BỆNH NHI HEN TẠI P...
Luanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 
BAI GIANG XÉT NGHIỆM ĐÔNG MÁU&ỨNG DỤNG TRONG LÂM SÀNG.pdf
BAI GIANG XÉT NGHIỆM ĐÔNG MÁU&ỨNG DỤNG TRONG LÂM SÀNG.pdfBAI GIANG XÉT NGHIỆM ĐÔNG MÁU&ỨNG DỤNG TRONG LÂM SÀNG.pdf
BAI GIANG XÉT NGHIỆM ĐÔNG MÁU&ỨNG DỤNG TRONG LÂM SÀNG.pdf
HanaTiti
 
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT LẤY SỎI QUA DA ĐƯỜNG HẦM NHỎ TRONG ĐIỀU TRỊ SỎI T...
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT LẤY SỎI QUA DA ĐƯỜNG HẦM NHỎ TRONG ĐIỀU TRỊ SỎI T...ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT LẤY SỎI QUA DA ĐƯỜNG HẦM NHỎ TRONG ĐIỀU TRỊ SỎI T...
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT LẤY SỎI QUA DA ĐƯỜNG HẦM NHỎ TRONG ĐIỀU TRỊ SỎI T...
SoM
 
Thai chết lưu nnguyen nhan
Thai chết lưu nnguyen nhanThai chết lưu nnguyen nhan
Thai chết lưu nnguyen nhan
nobita_nobitakun
 
Phá thai
Phá thaiPhá thai
Phá thai
SoM
 

Recommended

Chan doan chuyen_da
Chan doan chuyen_daChan doan chuyen_da
Chan doan chuyen_da
Wind Nguyễn
 
TBS nặng sơ sinh.pdf
TBS nặng sơ sinh.pdfTBS nặng sơ sinh.pdf
TBS nặng sơ sinh.pdf
Bs. Nhữ Thu Hà
 
KỸ THUẬT ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN
KỸ THUẬT ĐẶT NỘI KHÍ QUẢNKỸ THUẬT ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN
KỸ THUẬT ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN
SoM
 
ĐÁNH GIÁ THÔNG SỐ THÔNG KHÍ VÀ TEST PHỤC HỒI PHẾ QUẢN TRÊN BỆNH NHI HEN TẠI P...
ĐÁNH GIÁ THÔNG SỐ THÔNG KHÍ VÀ TEST PHỤC HỒI PHẾ QUẢN TRÊN BỆNH NHI HEN TẠI P...ĐÁNH GIÁ THÔNG SỐ THÔNG KHÍ VÀ TEST PHỤC HỒI PHẾ QUẢN TRÊN BỆNH NHI HEN TẠI P...
ĐÁNH GIÁ THÔNG SỐ THÔNG KHÍ VÀ TEST PHỤC HỒI PHẾ QUẢN TRÊN BỆNH NHI HEN TẠI P...
Luanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 
BAI GIANG XÉT NGHIỆM ĐÔNG MÁU&ỨNG DỤNG TRONG LÂM SÀNG.pdf
BAI GIANG XÉT NGHIỆM ĐÔNG MÁU&ỨNG DỤNG TRONG LÂM SÀNG.pdfBAI GIANG XÉT NGHIỆM ĐÔNG MÁU&ỨNG DỤNG TRONG LÂM SÀNG.pdf
BAI GIANG XÉT NGHIỆM ĐÔNG MÁU&ỨNG DỤNG TRONG LÂM SÀNG.pdf
HanaTiti
 
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT LẤY SỎI QUA DA ĐƯỜNG HẦM NHỎ TRONG ĐIỀU TRỊ SỎI T...
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT LẤY SỎI QUA DA ĐƯỜNG HẦM NHỎ TRONG ĐIỀU TRỊ SỎI T...ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT LẤY SỎI QUA DA ĐƯỜNG HẦM NHỎ TRONG ĐIỀU TRỊ SỎI T...
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT LẤY SỎI QUA DA ĐƯỜNG HẦM NHỎ TRONG ĐIỀU TRỊ SỎI T...
SoM
 
Thai chết lưu nnguyen nhan
Thai chết lưu nnguyen nhanThai chết lưu nnguyen nhan
Thai chết lưu nnguyen nhan
nobita_nobitakun
 
Phá thai
Phá thaiPhá thai
Phá thai
SoM
 
PHÒNG TRÁNH CHUYỂN DẠ KÉO DÀI
PHÒNG TRÁNH CHUYỂN DẠ KÉO DÀIPHÒNG TRÁNH CHUYỂN DẠ KÉO DÀI
PHÒNG TRÁNH CHUYỂN DẠ KÉO DÀI
SoM
 
QUẢN LÝ TIẾT DỊCH ÂM ĐẠO BẤT THƯỜNG VÀ PHẾT MỎNG CỔ TỬ CUNG BẤT THƯỜNG BIỂU H...
QUẢN LÝ TIẾT DỊCH ÂM ĐẠO BẤT THƯỜNG VÀ PHẾT MỎNG CỔ TỬ CUNG BẤT THƯỜNG BIỂU H...QUẢN LÝ TIẾT DỊCH ÂM ĐẠO BẤT THƯỜNG VÀ PHẾT MỎNG CỔ TỬ CUNG BẤT THƯỜNG BIỂU H...
QUẢN LÝ TIẾT DỊCH ÂM ĐẠO BẤT THƯỜNG VÀ PHẾT MỎNG CỔ TỬ CUNG BẤT THƯỜNG BIỂU H...
SoM
 
ĐẶC ĐIỂM HỆ HÔ HẤP TRẺ EM
ĐẶC ĐIỂM HỆ HÔ HẤP TRẺ EMĐẶC ĐIỂM HỆ HÔ HẤP TRẺ EM
ĐẶC ĐIỂM HỆ HÔ HẤP TRẺ EM
SoM
 
Nghien cuu ve suy thai cap tinh trong chuyen da tai benh vien phu san trung uong
Nghien cuu ve suy thai cap tinh trong chuyen da tai benh vien phu san trung uongNghien cuu ve suy thai cap tinh trong chuyen da tai benh vien phu san trung uong
Nghien cuu ve suy thai cap tinh trong chuyen da tai benh vien phu san trung uong
Luanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 
Bieu dochuyenda
Bieu dochuyendaBieu dochuyenda
Bieu dochuyenda
final2006
 
Tạp chí Life Balance | No.2 | OSHE Magazine
Tạp chí Life Balance | No.2 | OSHE MagazineTạp chí Life Balance | No.2 | OSHE Magazine
Tạp chí Life Balance | No.2 | OSHE Magazine
PMC WEB
 
TÂN SINH TRONG BIỂU MÔ CỔ TỬ CUNG
TÂN SINH TRONG BIỂU MÔ CỔ TỬ CUNGTÂN SINH TRONG BIỂU MÔ CỔ TỬ CUNG
TÂN SINH TRONG BIỂU MÔ CỔ TỬ CUNG
SoM
 
biểu đồ chuyển dạ.pptx
biểu đồ chuyển dạ.pptxbiểu đồ chuyển dạ.pptx
biểu đồ chuyển dạ.pptx
NguynV934721
 
Bai 25 benh ly viem nhiem
Bai 25 benh ly viem nhiemBai 25 benh ly viem nhiem
Bai 25 benh ly viem nhiem
Lan Đặng
 
Tính đa hình của men CYP2C19 và việc sử dụng thuốc P.P.I
Tính đa hình của men CYP2C19 và việc sử dụng thuốc P.P.I Tính đa hình của men CYP2C19 và việc sử dụng thuốc P.P.I
Tính đa hình của men CYP2C19 và việc sử dụng thuốc P.P.I
Thanh Liem Vo
 
Còn ống động mạch - 2019 - Đại học Y dược TPHCM
Còn ống động mạch - 2019 - Đại học Y dược TPHCMCòn ống động mạch - 2019 - Đại học Y dược TPHCM
Còn ống động mạch - 2019 - Đại học Y dược TPHCM
Update Y học
 
HÌNH ẢNH HỌC TRONG BỆNH LÝ TIẾT NIỆU
HÌNH ẢNH HỌC TRONG BỆNH LÝ TIẾT NIỆUHÌNH ẢNH HỌC TRONG BỆNH LÝ TIẾT NIỆU
HÌNH ẢNH HỌC TRONG BỆNH LÝ TIẾT NIỆU
SoM
 
Tán sỏi thận qua da và Tán sỏi tiết niệu bằng ống soi mềm
Tán sỏi thận qua da và Tán sỏi tiết niệu bằng ống soi mềmTán sỏi thận qua da và Tán sỏi tiết niệu bằng ống soi mềm
Tán sỏi thận qua da và Tán sỏi tiết niệu bằng ống soi mềm
Bs Đặng Phước Đạt
 
PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ HOÀNH
PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ HOÀNHPHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ HOÀNH
PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ HOÀNH
SoM
 
CHỈ ĐỊNH TRUYỀN CHẾ PHẨM MÁU
CHỈ ĐỊNH TRUYỀN CHẾ PHẨM MÁUCHỈ ĐỊNH TRUYỀN CHẾ PHẨM MÁU
CHỈ ĐỊNH TRUYỀN CHẾ PHẨM MÁU
Vân Thanh
 
ĐẶC ĐIỂM HỆ TIẾT NIỆU TRẺ EM
ĐẶC ĐIỂM HỆ TIẾT NIỆU TRẺ EMĐẶC ĐIỂM HỆ TIẾT NIỆU TRẺ EM
ĐẶC ĐIỂM HỆ TIẾT NIỆU TRẺ EM
SoM
 
ỐI VỠ NON - NHIỄM TRÙNG ỐI
ỐI VỠ NON - NHIỄM TRÙNG ỐIỐI VỠ NON - NHIỄM TRÙNG ỐI
ỐI VỠ NON - NHIỄM TRÙNG ỐI
SoM
 
Ối vỡ sớm, ối vỡ non
Ối vỡ sớm, ối vỡ nonỐi vỡ sớm, ối vỡ non
Ối vỡ sớm, ối vỡ non
Võ Tá Sơn
 
ĐA ỐI
ĐA ỐIĐA ỐI
ĐA ỐI
SoM
 
Song thai tử 34 tuần chuyển dạ
Song thai tử 34 tuần chuyển dạSong thai tử 34 tuần chuyển dạ
Song thai tử 34 tuần chuyển dạ
SoM
 
đáNh giá kết quả điều trị ung thư bàng quang nông bằng phẫu thuật nội soi qua...
đáNh giá kết quả điều trị ung thư bàng quang nông bằng phẫu thuật nội soi qua...đáNh giá kết quả điều trị ung thư bàng quang nông bằng phẫu thuật nội soi qua...
đáNh giá kết quả điều trị ung thư bàng quang nông bằng phẫu thuật nội soi qua...
TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
đáNh giá kết quả điều trị sỏi bàng quang bằng nội soi tán sỏi cơ học
đáNh giá kết quả điều trị sỏi bàng quang bằng nội soi tán sỏi cơ họcđáNh giá kết quả điều trị sỏi bàng quang bằng nội soi tán sỏi cơ học
đáNh giá kết quả điều trị sỏi bàng quang bằng nội soi tán sỏi cơ học
TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 

More Related Content

What's hot

PHÒNG TRÁNH CHUYỂN DẠ KÉO DÀI
PHÒNG TRÁNH CHUYỂN DẠ KÉO DÀIPHÒNG TRÁNH CHUYỂN DẠ KÉO DÀI
PHÒNG TRÁNH CHUYỂN DẠ KÉO DÀI
SoM
 
QUẢN LÝ TIẾT DỊCH ÂM ĐẠO BẤT THƯỜNG VÀ PHẾT MỎNG CỔ TỬ CUNG BẤT THƯỜNG BIỂU H...
QUẢN LÝ TIẾT DỊCH ÂM ĐẠO BẤT THƯỜNG VÀ PHẾT MỎNG CỔ TỬ CUNG BẤT THƯỜNG BIỂU H...QUẢN LÝ TIẾT DỊCH ÂM ĐẠO BẤT THƯỜNG VÀ PHẾT MỎNG CỔ TỬ CUNG BẤT THƯỜNG BIỂU H...
QUẢN LÝ TIẾT DỊCH ÂM ĐẠO BẤT THƯỜNG VÀ PHẾT MỎNG CỔ TỬ CUNG BẤT THƯỜNG BIỂU H...
SoM
 
ĐẶC ĐIỂM HỆ HÔ HẤP TRẺ EM
ĐẶC ĐIỂM HỆ HÔ HẤP TRẺ EMĐẶC ĐIỂM HỆ HÔ HẤP TRẺ EM
ĐẶC ĐIỂM HỆ HÔ HẤP TRẺ EM
SoM
 
Nghien cuu ve suy thai cap tinh trong chuyen da tai benh vien phu san trung uong
Nghien cuu ve suy thai cap tinh trong chuyen da tai benh vien phu san trung uongNghien cuu ve suy thai cap tinh trong chuyen da tai benh vien phu san trung uong
Nghien cuu ve suy thai cap tinh trong chuyen da tai benh vien phu san trung uong
Luanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 
TÂN SINH TRONG BIỂU MÔ CỔ TỬ CUNG
TÂN SINH TRONG BIỂU MÔ CỔ TỬ CUNGTÂN SINH TRONG BIỂU MÔ CỔ TỬ CUNG
TÂN SINH TRONG BIỂU MÔ CỔ TỬ CUNG
SoM
 
biểu đồ chuyển dạ.pptx
biểu đồ chuyển dạ.pptxbiểu đồ chuyển dạ.pptx
biểu đồ chuyển dạ.pptx
NguynV934721
 
HÌNH ẢNH HỌC TRONG BỆNH LÝ TIẾT NIỆU
HÌNH ẢNH HỌC TRONG BỆNH LÝ TIẾT NIỆUHÌNH ẢNH HỌC TRONG BỆNH LÝ TIẾT NIỆU
HÌNH ẢNH HỌC TRONG BỆNH LÝ TIẾT NIỆU
SoM
 
CHỈ ĐỊNH TRUYỀN CHẾ PHẨM MÁU
CHỈ ĐỊNH TRUYỀN CHẾ PHẨM MÁUCHỈ ĐỊNH TRUYỀN CHẾ PHẨM MÁU
CHỈ ĐỊNH TRUYỀN CHẾ PHẨM MÁU
Vân Thanh
 
ĐẶC ĐIỂM HỆ TIẾT NIỆU TRẺ EM
ĐẶC ĐIỂM HỆ TIẾT NIỆU TRẺ EMĐẶC ĐIỂM HỆ TIẾT NIỆU TRẺ EM
ĐẶC ĐIỂM HỆ TIẾT NIỆU TRẺ EM
SoM
 
ỐI VỠ NON - NHIỄM TRÙNG ỐI
ỐI VỠ NON - NHIỄM TRÙNG ỐIỐI VỠ NON - NHIỄM TRÙNG ỐI
ỐI VỠ NON - NHIỄM TRÙNG ỐI
SoM
 
Song thai tử 34 tuần chuyển dạ
Song thai tử 34 tuần chuyển dạSong thai tử 34 tuần chuyển dạ
Song thai tử 34 tuần chuyển dạ
SoM
 

What's hot (20)

PHÒNG TRÁNH CHUYỂN DẠ KÉO DÀI
PHÒNG TRÁNH CHUYỂN DẠ KÉO DÀIPHÒNG TRÁNH CHUYỂN DẠ KÉO DÀI
PHÒNG TRÁNH CHUYỂN DẠ KÉO DÀI
 
QUẢN LÝ TIẾT DỊCH ÂM ĐẠO BẤT THƯỜNG VÀ PHẾT MỎNG CỔ TỬ CUNG BẤT THƯỜNG BIỂU H...
QUẢN LÝ TIẾT DỊCH ÂM ĐẠO BẤT THƯỜNG VÀ PHẾT MỎNG CỔ TỬ CUNG BẤT THƯỜNG BIỂU H...QUẢN LÝ TIẾT DỊCH ÂM ĐẠO BẤT THƯỜNG VÀ PHẾT MỎNG CỔ TỬ CUNG BẤT THƯỜNG BIỂU H...
QUẢN LÝ TIẾT DỊCH ÂM ĐẠO BẤT THƯỜNG VÀ PHẾT MỎNG CỔ TỬ CUNG BẤT THƯỜNG BIỂU H...
 
ĐẶC ĐIỂM HỆ HÔ HẤP TRẺ EM
ĐẶC ĐIỂM HỆ HÔ HẤP TRẺ EMĐẶC ĐIỂM HỆ HÔ HẤP TRẺ EM
ĐẶC ĐIỂM HỆ HÔ HẤP TRẺ EM
 
Nghien cuu ve suy thai cap tinh trong chuyen da tai benh vien phu san trung uong
Nghien cuu ve suy thai cap tinh trong chuyen da tai benh vien phu san trung uongNghien cuu ve suy thai cap tinh trong chuyen da tai benh vien phu san trung uong
Nghien cuu ve suy thai cap tinh trong chuyen da tai benh vien phu san trung uong
 
Bieu dochuyenda
Bieu dochuyendaBieu dochuyenda
Bieu dochuyenda
 
Tạp chí Life Balance | No.2 | OSHE Magazine
Tạp chí Life Balance | No.2 | OSHE MagazineTạp chí Life Balance | No.2 | OSHE Magazine
Tạp chí Life Balance | No.2 | OSHE Magazine
 
TÂN SINH TRONG BIỂU MÔ CỔ TỬ CUNG
TÂN SINH TRONG BIỂU MÔ CỔ TỬ CUNGTÂN SINH TRONG BIỂU MÔ CỔ TỬ CUNG
TÂN SINH TRONG BIỂU MÔ CỔ TỬ CUNG
 
biểu đồ chuyển dạ.pptx
biểu đồ chuyển dạ.pptxbiểu đồ chuyển dạ.pptx
biểu đồ chuyển dạ.pptx
 
Bai 25 benh ly viem nhiem
Bai 25 benh ly viem nhiemBai 25 benh ly viem nhiem
Bai 25 benh ly viem nhiem
 
Tính đa hình của men CYP2C19 và việc sử dụng thuốc P.P.I
Tính đa hình của men CYP2C19 và việc sử dụng thuốc P.P.I Tính đa hình của men CYP2C19 và việc sử dụng thuốc P.P.I
Tính đa hình của men CYP2C19 và việc sử dụng thuốc P.P.I
 
Còn ống động mạch - 2019 - Đại học Y dược TPHCM
Còn ống động mạch - 2019 - Đại học Y dược TPHCMCòn ống động mạch - 2019 - Đại học Y dược TPHCM
Còn ống động mạch - 2019 - Đại học Y dược TPHCM
 
HÌNH ẢNH HỌC TRONG BỆNH LÝ TIẾT NIỆU
HÌNH ẢNH HỌC TRONG BỆNH LÝ TIẾT NIỆUHÌNH ẢNH HỌC TRONG BỆNH LÝ TIẾT NIỆU
HÌNH ẢNH HỌC TRONG BỆNH LÝ TIẾT NIỆU
 
Tán sỏi thận qua da và Tán sỏi tiết niệu bằng ống soi mềm
Tán sỏi thận qua da và Tán sỏi tiết niệu bằng ống soi mềmTán sỏi thận qua da và Tán sỏi tiết niệu bằng ống soi mềm
Tán sỏi thận qua da và Tán sỏi tiết niệu bằng ống soi mềm
 
PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ HOÀNH
PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ HOÀNHPHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ HOÀNH
PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ HOÀNH
 
CHỈ ĐỊNH TRUYỀN CHẾ PHẨM MÁU
CHỈ ĐỊNH TRUYỀN CHẾ PHẨM MÁUCHỈ ĐỊNH TRUYỀN CHẾ PHẨM MÁU
CHỈ ĐỊNH TRUYỀN CHẾ PHẨM MÁU
 
ĐẶC ĐIỂM HỆ TIẾT NIỆU TRẺ EM
ĐẶC ĐIỂM HỆ TIẾT NIỆU TRẺ EMĐẶC ĐIỂM HỆ TIẾT NIỆU TRẺ EM
ĐẶC ĐIỂM HỆ TIẾT NIỆU TRẺ EM
 
ỐI VỠ NON - NHIỄM TRÙNG ỐI
ỐI VỠ NON - NHIỄM TRÙNG ỐIỐI VỠ NON - NHIỄM TRÙNG ỐI
ỐI VỠ NON - NHIỄM TRÙNG ỐI
 
Ối vỡ sớm, ối vỡ non
Ối vỡ sớm, ối vỡ nonỐi vỡ sớm, ối vỡ non
Ối vỡ sớm, ối vỡ non
 
ĐA ỐI
ĐA ỐIĐA ỐI
ĐA ỐI
 
Song thai tử 34 tuần chuyển dạ
Song thai tử 34 tuần chuyển dạSong thai tử 34 tuần chuyển dạ
Song thai tử 34 tuần chuyển dạ
 

Similar to So sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp nội soi tán sỏi sử dụng năng lượng laser holmium với xung hơi

Similar to So sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp nội soi tán sỏi sử dụng năng lượng laser holmium với xung hơi (20)

đáNh giá kết quả điều trị ung thư bàng quang nông bằng phẫu thuật nội soi qua...
đáNh giá kết quả điều trị ung thư bàng quang nông bằng phẫu thuật nội soi qua...đáNh giá kết quả điều trị ung thư bàng quang nông bằng phẫu thuật nội soi qua...
đáNh giá kết quả điều trị ung thư bàng quang nông bằng phẫu thuật nội soi qua...
 
đáNh giá kết quả điều trị sỏi bàng quang bằng nội soi tán sỏi cơ học
đáNh giá kết quả điều trị sỏi bàng quang bằng nội soi tán sỏi cơ họcđáNh giá kết quả điều trị sỏi bàng quang bằng nội soi tán sỏi cơ học
đáNh giá kết quả điều trị sỏi bàng quang bằng nội soi tán sỏi cơ học
 
Kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng tán sỏi ngược dòng với nguồn năng lượng l...
Kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng tán sỏi ngược dòng với nguồn năng lượng l...Kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng tán sỏi ngược dòng với nguồn năng lượng l...
Kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng tán sỏi ngược dòng với nguồn năng lượng l...
 
Luận Văn Nghiên Cứu Đột Biến Gen, Lâm Sàng Và Điều Trị Bệnh Đái Tháo Đƣờng Sơ...
Luận Văn Nghiên Cứu Đột Biến Gen, Lâm Sàng Và Điều Trị Bệnh Đái Tháo Đƣờng Sơ...Luận Văn Nghiên Cứu Đột Biến Gen, Lâm Sàng Và Điều Trị Bệnh Đái Tháo Đƣờng Sơ...
Luận Văn Nghiên Cứu Đột Biến Gen, Lâm Sàng Và Điều Trị Bệnh Đái Tháo Đƣờng Sơ...
 
Kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện đa kh...
Kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện đa kh...Kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện đa kh...
Kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện đa kh...
 
đáNh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng toàn phần
đáNh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng toàn phầnđáNh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng toàn phần
đáNh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng toàn phần
 
Kết quả điều trị sỏi thận bằng phẫu thuật nội soi tán sỏi qua da đường hầm nhỏ
Kết quả điều trị sỏi thận bằng phẫu thuật nội soi tán sỏi qua da đường hầm nhỏKết quả điều trị sỏi thận bằng phẫu thuật nội soi tán sỏi qua da đường hầm nhỏ
Kết quả điều trị sỏi thận bằng phẫu thuật nội soi tán sỏi qua da đường hầm nhỏ
 
Nghiên cứu ô nhiễm môi trường nước giêng do chì và bệnh tật người trưởng thàn...
Nghiên cứu ô nhiễm môi trường nước giêng do chì và bệnh tật người trưởng thàn...Nghiên cứu ô nhiễm môi trường nước giêng do chì và bệnh tật người trưởng thàn...
Nghiên cứu ô nhiễm môi trường nước giêng do chì và bệnh tật người trưởng thàn...
 
đặC điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân viêm gan b mạn tính có h be ag ...
đặC điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân viêm gan b mạn tính có h be ag ...đặC điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân viêm gan b mạn tính có h be ag ...
đặC điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân viêm gan b mạn tính có h be ag ...
 
Luận Văn Nghiên Cứu Vai Trò Của Một Số Dấu Ấn Sinh Học Trong Chẩn Đoán Chửa N...
Luận Văn Nghiên Cứu Vai Trò Của Một Số Dấu Ấn Sinh Học Trong Chẩn Đoán Chửa N...Luận Văn Nghiên Cứu Vai Trò Của Một Số Dấu Ấn Sinh Học Trong Chẩn Đoán Chửa N...
Luận Văn Nghiên Cứu Vai Trò Của Một Số Dấu Ấn Sinh Học Trong Chẩn Đoán Chửa N...
 
Mối liên quan giữa nồng độ glucose huyết tương lúc nhập viện với tiến triển, ...
Mối liên quan giữa nồng độ glucose huyết tương lúc nhập viện với tiến triển, ...Mối liên quan giữa nồng độ glucose huyết tương lúc nhập viện với tiến triển, ...
Mối liên quan giữa nồng độ glucose huyết tương lúc nhập viện với tiến triển, ...
 
Luận Văn Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng, Cận Lâm Sàng Và Giá Trị Tiên Lượng Của...
Luận Văn Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng, Cận Lâm Sàng Và Giá Trị Tiên Lượng Của...Luận Văn Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng, Cận Lâm Sàng Và Giá Trị Tiên Lượng Của...
Luận Văn Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng, Cận Lâm Sàng Và Giá Trị Tiên Lượng Của...
 
Nghiên cứu thực trạng bệnh hen phế quản và chỉ số peakflow ở học sinh tiểu họ...
Nghiên cứu thực trạng bệnh hen phế quản và chỉ số peakflow ở học sinh tiểu họ...Nghiên cứu thực trạng bệnh hen phế quản và chỉ số peakflow ở học sinh tiểu họ...
Nghiên cứu thực trạng bệnh hen phế quản và chỉ số peakflow ở học sinh tiểu họ...
 
Điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng đốt nhiệt sóng cao tần, 9đ
Điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng đốt nhiệt sóng cao tần, 9đĐiều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng đốt nhiệt sóng cao tần, 9đ
Điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng đốt nhiệt sóng cao tần, 9đ
 
Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, siêu âm và cộng hưởng từ ...
Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, siêu âm và cộng hưởng từ ...Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, siêu âm và cộng hưởng từ ...
Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, siêu âm và cộng hưởng từ ...
 
Luận án: Đặc điểm lâm sàng cộng hưởng từ khớp gối ở bệnh nhân
Luận án: Đặc điểm lâm sàng cộng hưởng từ khớp gối ở bệnh nhânLuận án: Đặc điểm lâm sàng cộng hưởng từ khớp gối ở bệnh nhân
Luận án: Đặc điểm lâm sàng cộng hưởng từ khớp gối ở bệnh nhân
 
Nghiên cứu kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi
Nghiên cứu kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soiNghiên cứu kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi
Nghiên cứu kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi
 
Nghiên cứu đặc điểm nhiễm khuẩn sơ sinh tại khoa nhi bệnh viện đa khoa trung ...
Nghiên cứu đặc điểm nhiễm khuẩn sơ sinh tại khoa nhi bệnh viện đa khoa trung ...Nghiên cứu đặc điểm nhiễm khuẩn sơ sinh tại khoa nhi bệnh viện đa khoa trung ...
Nghiên cứu đặc điểm nhiễm khuẩn sơ sinh tại khoa nhi bệnh viện đa khoa trung ...
 
Luận Văn Nghiên Cứu Kết Quả Sàng Lọc Phát Hiện Ung Thư Phổi Ở Đối Tượng Trên ...
Luận Văn Nghiên Cứu Kết Quả Sàng Lọc Phát Hiện Ung Thư Phổi Ở Đối Tượng Trên ...Luận Văn Nghiên Cứu Kết Quả Sàng Lọc Phát Hiện Ung Thư Phổi Ở Đối Tượng Trên ...
Luận Văn Nghiên Cứu Kết Quả Sàng Lọc Phát Hiện Ung Thư Phổi Ở Đối Tượng Trên ...
 
Nghiên cứu rối loạn đông cầm máu ở trẻ sơ sinh non tháng
Nghiên cứu rối loạn đông cầm máu ở trẻ sơ sinh non thángNghiên cứu rối loạn đông cầm máu ở trẻ sơ sinh non tháng
Nghiên cứu rối loạn đông cầm máu ở trẻ sơ sinh non tháng
 

More from TÀI LIỆU NGÀNH MAY

More from TÀI LIỆU NGÀNH MAY (20)

ĐỀ CƯƠNG MÔN HỌC VẬT LIỆU DỆT MAY Bài giảng Vật liệu dệt may - ThS. Nguyễn Th...
ĐỀ CƯƠNG MÔN HỌC VẬT LIỆU DỆT MAY Bài giảng Vật liệu dệt may - ThS. Nguyễn Th...ĐỀ CƯƠNG MÔN HỌC VẬT LIỆU DỆT MAY Bài giảng Vật liệu dệt may - ThS. Nguyễn Th...
ĐỀ CƯƠNG MÔN HỌC VẬT LIỆU DỆT MAY Bài giảng Vật liệu dệt may - ThS. Nguyễn Th...
 
Một số biện pháp góp phần hoàn thiện chi phí sản xuất và tính giá thành sản p...
Một số biện pháp góp phần hoàn thiện chi phí sản xuất và tính giá thành sản p...Một số biện pháp góp phần hoàn thiện chi phí sản xuất và tính giá thành sản p...
Một số biện pháp góp phần hoàn thiện chi phí sản xuất và tính giá thành sản p...
 
Thực trạng áp dụng hệ thống quản lý chất lượng của các doanh nghiệp Việt Nam ...
Thực trạng áp dụng hệ thống quản lý chất lượng của các doanh nghiệp Việt Nam ...Thực trạng áp dụng hệ thống quản lý chất lượng của các doanh nghiệp Việt Nam ...
Thực trạng áp dụng hệ thống quản lý chất lượng của các doanh nghiệp Việt Nam ...
 
Tiểu luận Thương mại điện tử Nghiên cứu mô hình kinh doanh thương mại điện tử...
Tiểu luận Thương mại điện tử Nghiên cứu mô hình kinh doanh thương mại điện tử...Tiểu luận Thương mại điện tử Nghiên cứu mô hình kinh doanh thương mại điện tử...
Tiểu luận Thương mại điện tử Nghiên cứu mô hình kinh doanh thương mại điện tử...
 
Tiểu luận Những tác động của hội nhập kinh tế quốc tế đối với kinh tế, thương...
Tiểu luận Những tác động của hội nhập kinh tế quốc tế đối với kinh tế, thương...Tiểu luận Những tác động của hội nhập kinh tế quốc tế đối với kinh tế, thương...
Tiểu luận Những tác động của hội nhập kinh tế quốc tế đối với kinh tế, thương...
 
Tiểu luận Thanh toán quốc tế Tỷ giá hối đoái chính sách tỷ giá hối đoái ở Việ...
Tiểu luận Thanh toán quốc tế Tỷ giá hối đoái chính sách tỷ giá hối đoái ở Việ...Tiểu luận Thanh toán quốc tế Tỷ giá hối đoái chính sách tỷ giá hối đoái ở Việ...
Tiểu luận Thanh toán quốc tế Tỷ giá hối đoái chính sách tỷ giá hối đoái ở Việ...
 
Thực trạng và giải pháp phát triển hoạt động trung tâm Đào tạo Logistics tiểu...
Thực trạng và giải pháp phát triển hoạt động trung tâm Đào tạo Logistics tiểu...Thực trạng và giải pháp phát triển hoạt động trung tâm Đào tạo Logistics tiểu...
Thực trạng và giải pháp phát triển hoạt động trung tâm Đào tạo Logistics tiểu...
 
Nghiên cứu cơ chế quản lý và vận hành thị trường cước vận tải container đường...
Nghiên cứu cơ chế quản lý và vận hành thị trường cước vận tải container đường...Nghiên cứu cơ chế quản lý và vận hành thị trường cước vận tải container đường...
Nghiên cứu cơ chế quản lý và vận hành thị trường cước vận tải container đường...
 
Bảo vệ quyền sở hữu công nghiệp liên quan đến nhãn hiệu của doanh nghiệp tại ...
Bảo vệ quyền sở hữu công nghiệp liên quan đến nhãn hiệu của doanh nghiệp tại ...Bảo vệ quyền sở hữu công nghiệp liên quan đến nhãn hiệu của doanh nghiệp tại ...
Bảo vệ quyền sở hữu công nghiệp liên quan đến nhãn hiệu của doanh nghiệp tại ...
 
Tình hình xuất nhập khẩu hàng dệt may Việt Nam qua các năm.docx
Tình hình xuất nhập khẩu hàng dệt may Việt Nam qua các năm.docxTình hình xuất nhập khẩu hàng dệt may Việt Nam qua các năm.docx
Tình hình xuất nhập khẩu hàng dệt may Việt Nam qua các năm.docx
 
Pháp luật của các quốc gia ASEAN chịu ảnh hưởng của hệ thống pháp luật Civil ...
Pháp luật của các quốc gia ASEAN chịu ảnh hưởng của hệ thống pháp luật Civil ...Pháp luật của các quốc gia ASEAN chịu ảnh hưởng của hệ thống pháp luật Civil ...
Pháp luật của các quốc gia ASEAN chịu ảnh hưởng của hệ thống pháp luật Civil ...
 
Ô nhiễm môi trường tại các làng nghề sản xuất hương trên địa bàn xã Quốc Tuấn...
Ô nhiễm môi trường tại các làng nghề sản xuất hương trên địa bàn xã Quốc Tuấn...Ô nhiễm môi trường tại các làng nghề sản xuất hương trên địa bàn xã Quốc Tuấn...
Ô nhiễm môi trường tại các làng nghề sản xuất hương trên địa bàn xã Quốc Tuấn...
 
Trình bày các phương pháp và công cụ Quản lý Nhà nước (QLNN) về kinh tế. Lý l...
Trình bày các phương pháp và công cụ Quản lý Nhà nước (QLNN) về kinh tế. Lý l...Trình bày các phương pháp và công cụ Quản lý Nhà nước (QLNN) về kinh tế. Lý l...
Trình bày các phương pháp và công cụ Quản lý Nhà nước (QLNN) về kinh tế. Lý l...
 
Xây dựng mô hình kinh doanh fast-food online an toàn và tiện lợi tại thành ph...
Xây dựng mô hình kinh doanh fast-food online an toàn và tiện lợi tại thành ph...Xây dựng mô hình kinh doanh fast-food online an toàn và tiện lợi tại thành ph...
Xây dựng mô hình kinh doanh fast-food online an toàn và tiện lợi tại thành ph...
 
Khóa luận tốt nghiệp Luật học Luật áp dụng cho thỏa thuận trọng tài lý luận v...
Khóa luận tốt nghiệp Luật học Luật áp dụng cho thỏa thuận trọng tài lý luận v...Khóa luận tốt nghiệp Luật học Luật áp dụng cho thỏa thuận trọng tài lý luận v...
Khóa luận tốt nghiệp Luật học Luật áp dụng cho thỏa thuận trọng tài lý luận v...
 
Khóa luận tốt nghiệp Luật kinh doanh Pháp luật Việt Nam về cứu trợ xã hội.pdf
Khóa luận tốt nghiệp Luật kinh doanh Pháp luật Việt Nam về cứu trợ xã hội.pdfKhóa luận tốt nghiệp Luật kinh doanh Pháp luật Việt Nam về cứu trợ xã hội.pdf
Khóa luận tốt nghiệp Luật kinh doanh Pháp luật Việt Nam về cứu trợ xã hội.pdf
 
Pháp luật về bồi thường, hỗ trợ tái định cư khi Nhà nước thu hồi đất theo Luậ...
Pháp luật về bồi thường, hỗ trợ tái định cư khi Nhà nước thu hồi đất theo Luậ...Pháp luật về bồi thường, hỗ trợ tái định cư khi Nhà nước thu hồi đất theo Luậ...
Pháp luật về bồi thường, hỗ trợ tái định cư khi Nhà nước thu hồi đất theo Luậ...
 
Pháp luật về góp vốn bằng quyền sở hữu trí tuệ ở Việt Nam hiện nay.pdf
Pháp luật về góp vốn bằng quyền sở hữu trí tuệ ở Việt Nam hiện nay.pdfPháp luật về góp vốn bằng quyền sở hữu trí tuệ ở Việt Nam hiện nay.pdf
Pháp luật về góp vốn bằng quyền sở hữu trí tuệ ở Việt Nam hiện nay.pdf
 
Hôn nhân đồng tính dưới góc độ quyền con người.pdf
Hôn nhân đồng tính dưới góc độ quyền con người.pdfHôn nhân đồng tính dưới góc độ quyền con người.pdf
Hôn nhân đồng tính dưới góc độ quyền con người.pdf
 
Bảo vệ nạn nhân của tội phạm là trẻ em dưới góc độ pháp lý.pdf
Bảo vệ nạn nhân của tội phạm là trẻ em dưới góc độ pháp lý.pdfBảo vệ nạn nhân của tội phạm là trẻ em dưới góc độ pháp lý.pdf
Bảo vệ nạn nhân của tội phạm là trẻ em dưới góc độ pháp lý.pdf
 

Recently uploaded

Bài tập nhóm Kỹ Năng Gỉai Quyết Tranh Chấp Lao Động (1).pptx
Bài tập nhóm Kỹ Năng Gỉai Quyết Tranh Chấp Lao Động (1).pptxBài tập nhóm Kỹ Năng Gỉai Quyết Tranh Chấp Lao Động (1).pptx
Bài tập nhóm Kỹ Năng Gỉai Quyết Tranh Chấp Lao Động (1).pptx
DungxPeach
 
xemsomenh.com-Vòng Tràng Sinh - Cách An 12 Sao Và Ý Nghĩa Từng Sao.pdf
xemsomenh.com-Vòng Tràng Sinh - Cách An 12 Sao Và Ý Nghĩa Từng Sao.pdfxemsomenh.com-Vòng Tràng Sinh - Cách An 12 Sao Và Ý Nghĩa Từng Sao.pdf
xemsomenh.com-Vòng Tràng Sinh - Cách An 12 Sao Và Ý Nghĩa Từng Sao.pdf
Xem Số Mệnh
 
SD-05_Xây dựng website bán váy Lolita Alice - Phùng Thị Thúy Hiền PH 2 7 8 6 ...
SD-05_Xây dựng website bán váy Lolita Alice - Phùng Thị Thúy Hiền PH 2 7 8 6 ...SD-05_Xây dựng website bán váy Lolita Alice - Phùng Thị Thúy Hiền PH 2 7 8 6 ...
SD-05_Xây dựng website bán váy Lolita Alice - Phùng Thị Thúy Hiền PH 2 7 8 6 ...
ChuThNgnFEFPLHN
 
bài tập lớn môn kiến trúc máy tính và hệ điều hành
bài tập lớn môn kiến trúc máy tính và hệ điều hànhbài tập lớn môn kiến trúc máy tính và hệ điều hành
bài tập lớn môn kiến trúc máy tính và hệ điều hành
dangdinhkien2k4
 

Recently uploaded (20)

Bài tập nhóm Kỹ Năng Gỉai Quyết Tranh Chấp Lao Động (1).pptx
Bài tập nhóm Kỹ Năng Gỉai Quyết Tranh Chấp Lao Động (1).pptxBài tập nhóm Kỹ Năng Gỉai Quyết Tranh Chấp Lao Động (1).pptx
Bài tập nhóm Kỹ Năng Gỉai Quyết Tranh Chấp Lao Động (1).pptx
 
Access: Chuong III Thiet ke truy van Query.ppt
Access: Chuong III Thiet ke truy van Query.pptAccess: Chuong III Thiet ke truy van Query.ppt
Access: Chuong III Thiet ke truy van Query.ppt
 
powerpoint mẫu họp phụ huynh cuối kì 2 học sinh lớp 7 bgs
powerpoint mẫu họp phụ huynh cuối kì 2 học sinh lớp 7 bgspowerpoint mẫu họp phụ huynh cuối kì 2 học sinh lớp 7 bgs
powerpoint mẫu họp phụ huynh cuối kì 2 học sinh lớp 7 bgs
 
TÀI LIỆU BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI KỸ NĂNG VIẾT ĐOẠN VĂN NGHỊ LUẬN XÃ HỘI 200 C...
TÀI LIỆU BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI KỸ NĂNG VIẾT ĐOẠN VĂN NGHỊ LUẬN XÃ HỘI 200 C...TÀI LIỆU BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI KỸ NĂNG VIẾT ĐOẠN VĂN NGHỊ LUẬN XÃ HỘI 200 C...
TÀI LIỆU BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI KỸ NĂNG VIẾT ĐOẠN VĂN NGHỊ LUẬN XÃ HỘI 200 C...
 
BỘ LUYỆN NGHE VÀO 10 TIẾNG ANH DẠNG TRẮC NGHIỆM 4 CÂU TRẢ LỜI - CÓ FILE NGHE.pdf
BỘ LUYỆN NGHE VÀO 10 TIẾNG ANH DẠNG TRẮC NGHIỆM 4 CÂU TRẢ LỜI - CÓ FILE NGHE.pdfBỘ LUYỆN NGHE VÀO 10 TIẾNG ANH DẠNG TRẮC NGHIỆM 4 CÂU TRẢ LỜI - CÓ FILE NGHE.pdf
BỘ LUYỆN NGHE VÀO 10 TIẾNG ANH DẠNG TRẮC NGHIỆM 4 CÂU TRẢ LỜI - CÓ FILE NGHE.pdf
 
TUYỂN TẬP 50 ĐỀ LUYỆN THI TUYỂN SINH LỚP 10 THPT MÔN TOÁN NĂM 2024 CÓ LỜI GIẢ...
TUYỂN TẬP 50 ĐỀ LUYỆN THI TUYỂN SINH LỚP 10 THPT MÔN TOÁN NĂM 2024 CÓ LỜI GIẢ...TUYỂN TẬP 50 ĐỀ LUYỆN THI TUYỂN SINH LỚP 10 THPT MÔN TOÁN NĂM 2024 CÓ LỜI GIẢ...
TUYỂN TẬP 50 ĐỀ LUYỆN THI TUYỂN SINH LỚP 10 THPT MÔN TOÁN NĂM 2024 CÓ LỜI GIẢ...
 
Đề thi tin học HK2 lớp 3 Chân Trời Sáng Tạo
Đề thi tin học HK2 lớp 3 Chân Trời Sáng TạoĐề thi tin học HK2 lớp 3 Chân Trời Sáng Tạo
Đề thi tin học HK2 lớp 3 Chân Trời Sáng Tạo
 
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
 
bài thi bảo vệ nền tảng tư tưởng của Đảng.docx
bài thi bảo vệ nền tảng tư tưởng của Đảng.docxbài thi bảo vệ nền tảng tư tưởng của Đảng.docx
bài thi bảo vệ nền tảng tư tưởng của Đảng.docx
 
Bài giảng môn Truyền thông đa phương tiện
Bài giảng môn Truyền thông đa phương tiệnBài giảng môn Truyền thông đa phương tiện
Bài giảng môn Truyền thông đa phương tiện
 
ĐỀ CHÍNH THỨC KỲ THI TUYỂN SINH VÀO LỚP 10 THPT CÁC TỈNH THÀNH NĂM HỌC 2020 –...
ĐỀ CHÍNH THỨC KỲ THI TUYỂN SINH VÀO LỚP 10 THPT CÁC TỈNH THÀNH NĂM HỌC 2020 –...ĐỀ CHÍNH THỨC KỲ THI TUYỂN SINH VÀO LỚP 10 THPT CÁC TỈNH THÀNH NĂM HỌC 2020 –...
ĐỀ CHÍNH THỨC KỲ THI TUYỂN SINH VÀO LỚP 10 THPT CÁC TỈNH THÀNH NĂM HỌC 2020 –...
 
Giáo trình nhập môn lập trình - Đặng Bình Phương
Giáo trình nhập môn lập trình - Đặng Bình PhươngGiáo trình nhập môn lập trình - Đặng Bình Phương
Giáo trình nhập môn lập trình - Đặng Bình Phương
 
xemsomenh.com-Vòng Tràng Sinh - Cách An 12 Sao Và Ý Nghĩa Từng Sao.pdf
xemsomenh.com-Vòng Tràng Sinh - Cách An 12 Sao Và Ý Nghĩa Từng Sao.pdfxemsomenh.com-Vòng Tràng Sinh - Cách An 12 Sao Và Ý Nghĩa Từng Sao.pdf
xemsomenh.com-Vòng Tràng Sinh - Cách An 12 Sao Và Ý Nghĩa Từng Sao.pdf
 
TÀI LIỆU BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI LÝ LUẬN VĂN HỌC NĂM HỌC 2023-2024 - MÔN NGỮ ...
TÀI LIỆU BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI LÝ LUẬN VĂN HỌC NĂM HỌC 2023-2024 - MÔN NGỮ ...TÀI LIỆU BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI LÝ LUẬN VĂN HỌC NĂM HỌC 2023-2024 - MÔN NGỮ ...
TÀI LIỆU BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI LÝ LUẬN VĂN HỌC NĂM HỌC 2023-2024 - MÔN NGỮ ...
 
các nội dung phòng chống xâm hại tình dục ở trẻ em
các nội dung phòng chống xâm hại tình dục ở trẻ emcác nội dung phòng chống xâm hại tình dục ở trẻ em
các nội dung phòng chống xâm hại tình dục ở trẻ em
 
SD-05_Xây dựng website bán váy Lolita Alice - Phùng Thị Thúy Hiền PH 2 7 8 6 ...
SD-05_Xây dựng website bán váy Lolita Alice - Phùng Thị Thúy Hiền PH 2 7 8 6 ...SD-05_Xây dựng website bán váy Lolita Alice - Phùng Thị Thúy Hiền PH 2 7 8 6 ...
SD-05_Xây dựng website bán váy Lolita Alice - Phùng Thị Thúy Hiền PH 2 7 8 6 ...
 
Giới thiệu Dự án Sản Phụ Khoa - Y Học Cộng Đồng
Giới thiệu Dự án Sản Phụ Khoa - Y Học Cộng ĐồngGiới thiệu Dự án Sản Phụ Khoa - Y Học Cộng Đồng
Giới thiệu Dự án Sản Phụ Khoa - Y Học Cộng Đồng
 
Danh sách sinh viên tốt nghiệp Đại học - Cao đẳng Trường Đại học Phú Yên năm ...
Danh sách sinh viên tốt nghiệp Đại học - Cao đẳng Trường Đại học Phú Yên năm ...Danh sách sinh viên tốt nghiệp Đại học - Cao đẳng Trường Đại học Phú Yên năm ...
Danh sách sinh viên tốt nghiệp Đại học - Cao đẳng Trường Đại học Phú Yên năm ...
 
bài tập lớn môn kiến trúc máy tính và hệ điều hành
bài tập lớn môn kiến trúc máy tính và hệ điều hànhbài tập lớn môn kiến trúc máy tính và hệ điều hành
bài tập lớn môn kiến trúc máy tính và hệ điều hành
 
TUYỂN TẬP ĐỀ THI GIỮA KÌ, CUỐI KÌ 2 MÔN VẬT LÍ LỚP 11 THEO HÌNH THỨC THI MỚI ...
TUYỂN TẬP ĐỀ THI GIỮA KÌ, CUỐI KÌ 2 MÔN VẬT LÍ LỚP 11 THEO HÌNH THỨC THI MỚI ...TUYỂN TẬP ĐỀ THI GIỮA KÌ, CUỐI KÌ 2 MÔN VẬT LÍ LỚP 11 THEO HÌNH THỨC THI MỚI ...
TUYỂN TẬP ĐỀ THI GIỮA KÌ, CUỐI KÌ 2 MÔN VẬT LÍ LỚP 11 THEO HÌNH THỨC THI MỚI ...
 

So sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp nội soi tán sỏi sử dụng năng lượng laser holmium với xung hơi

  • 1. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC PHẠM NGỌC MINH SO SÁNH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN BẰNG PHƢƠNG PHÁP NỘI SOI TÁN SỎI SỬ DỤNG NĂNG LƢỢNG LASER HOLMIUM VỚI XUNG HƠI TẠI THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THÁI NGUYÊN – 2015
  • 2. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/ i ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC PHẠM NGỌC MINH SO SÁNH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN BẰNG PHƢƠNG PHÁP NỘI SOI TÁN SỎI SỬ DỤNG NĂNG LƢỢNG LASER HOLMIUM VỚI XUNG HƠI TẠI THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 60 72 01 23 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS Trần Đức Quý THÁI NGUYÊN - 2015
  • 3. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/ ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan: (i) Luận văn này là sản phẩm nghiên cứu của riêng tôi (ii) Các số liệu và kết quả trình bày trong luận văn là trung thực và chưa được ai công bố trong bất kì công trình nào khác. (iii) Tôi xin chịu trách nhiệm về nghiên cứu của mình. Tác giả Phạm Ngọc Minh
  • 4. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/ iii LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, tập thể khoa Ngoại tiết niệu Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, nơi tôi đang công tác đã luôn động viên, hỗ trợ về vật chất và tinh thần để tôi hoàn thành nhiệm vụ học tập. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn PGS.TS Trần Đức Quý, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, tận tâm chỉ bảo và định hướng cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS. Trịnh Xuân Đàn, TS. Vũ Thị Hồng Anh, TS. Lô Quang Nhật, TS. Nguyễn Trường Giang và tập thể thầy cô giáo bộ môn Ngoại Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên, các thày cô đã trang bị cho tôi những kiến thức quý báu để hoàn thành luận văn này. Cuối cùng, tôi xin chia sẻ thành quả ngày hôm nay với bố mẹ, vợ con tôi và gia đình, những người luôn động viên và dành cho tôi những điều kiện thuận lợi nhất để học tập và nghiên cứu. Xin cảm ơn bạn bè và đồng nghiệp đã giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập. Thái Nguyên, ngày13 tháng 06 năm 2015 Tác giả Phạm Ngọc Minh
  • 5. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/ iv DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân ĐKTWTN Đa khoa trung ương Thái Nguyên NSTS Nội soi tán sỏi SBN Số bệnh nhân TSNCT Tán sỏi ngoài cơ thể TSNS Tán sỏi nội soi LDVV Lí do vào viện T/C Triệu chứng H/C Hội chứng
  • 6. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/ v MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................................................................................................ 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN............................................................................................................................................. 3 1.1. Một số đặc điểm về giải phẫu học của niệu quản............................................................................. 3 1.1.1. Giải phẫu niệu quản......................................................................................................................................... 3 1.1.2. Giải phẫu niệu quản và ứng dụng lâm sàng trong nội soi niệu quản ngược dòng... 7 1.2. Cơ chế bệnh sinh hình thành sỏi tiết niệu ............................................................................................... 8 1.2.1. Nguyên nhân ...................................................................................................................................................... 8 1.2.2. Thuyết hình thành sỏi tiết niệu và các dạng sỏi niệu.............................................................. 8 1.2.3. Một số yếu tố nguy cơ hình thành sỏi niệu............................................................................. 9 1.3. Biến đổi giải phẫu và sinh lí đường tiết niệu trên do sỏi niệu quản..............................10 1.3.1. Giai đoạn còn bù............................................................................................................................................. 10 1.3.2. Giai đoạn mất bù............................................................................................................................................. 10 1.4. Chẩn đoán sỏi niệu quản......................................................................................................................................11 1.4.1. Triệu chứng lâm sàng.............................................................................................................................................................. 11 1.4.2. Cận lâm sàng...................................................................................................................................................................................... 12 1.5. Các phương pháp điều trị sỏi niệu quản.....................................................................................................................13 1.5.1. Điều trị nội khoa sỏi niệu quản.................................................................................................................................... 13 1.5.2. Phẫu thuật mở niệu quản lấy sỏi................................................................................................................................ 13 1.5.3. Tán sỏi niệu quản ngoài cơ thể.................................................................................................................................... 13 1.5.4. Phẫu thuật nội soi ngược dòng tán sỏi niệu quản................................................................................. 14 1.6. Tình hình nghiên cứu điều trị sỏi niệu quản bằng nội soi ngược dòng tán sỏi trên thế giới và Việt Nam.......................................................................................................................................................................................................... 17 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.....................................20 2.1. Đối tượng nghiên cứu.............................................................................................................................................20 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân............................................................................................................................................. 20 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ...................................................................................................................................................................... 20 2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu.....................................................................................................................20 2.3. Phương pháp nghiên cứu.....................................................................................................................................20 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu................................................................................................................................................................... 20 2.3.2. Phương pháp chọn mẫu........................................................................................................................................................ 20
  • 7. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/ vi 2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu........................................................................................................................................21 2.4.1. Các chỉ tiêu về đặc điểm của bệnh nhân tán sỏi..................................................................................... 21 2.4.2. Các chỉ tiêu về lâm sàng...................................................................................................................................................... 21 2.4.3. Các chỉ tiêu về xét nghiệm................................................................................................................................................ 22 2.4.4. Chỉ tiêu thăm dò chức năng, chuẩn đoán hình ảnh............................................................................ 23 2.4.5. Chỉ tiêu trong phẫu thuật..................................................................................................................................................... 24 2.4.6. Chỉ tiêu theo dõi thời gian hậu phẫu..................................................................................................................... 25 2.4.7. Chỉ tiêu theo dõi khi khám lại....................................................................................................................................... 26 2.5. Quy trình kĩ thuật áp dụng trong nghiên cứu........................................................................................26 2.5.1. Dụng cụ..................................................................................................................................................................................................... 27 2.5.2. Quy trình nội soi ngược dòng tán sỏi.................................................................................................................. 28 2.6. Phương pháp thu thập số liệu, thống kê xử lí số liệu.................................................................34 2.7. Đạo đức nghiên cứu.................................................................................................................................................34 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................................................................35 3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ......................................................................35 3.2. So sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp nội soi.................................41 Chƣơng 4: BÀN LUẬN................................................................................................................................................48 4.1. Đặc điểm chung của hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu.............................................................48 4.1.1. Tuổi bệnh nhân nghiên cứu................................................................................................................48 4.1.2. Giới tính...............................................................................................................................................................48 4.1.3. Tiền sử can thiệp ngoại khoa............................................................................................................49 4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu...........49 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng.....................................................................................................................................49 4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng..........................................................................................................................50 4.2.3. Sự phân bố và hình thái sỏi niệu quản .....................................................................................52 4.3. So sánh kết quả phẫu thuật NSTS niệu quản bằng Laser Holmium và xung hơi tại BVĐKTW Thái Nguyên.........................................................................................................................................54 KẾT LUẬN...............................................................................................................................................................................62 KHUYẾN NGHỊ.................................................................................................................................................................63 TÀI LIỆU THAM KHẢO BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU BỆNH NHÂN NSTS NIỆU QUẢN
  • 8. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/ vii DANH MỤC BẢNG VÀ BIỂU ĐỒ Bảng Tên bảng và biểu đồ Trang Bảng 1.1 Sỏi niệu: Thành phần, tấn suất và đặc tính 9 Bảng 2.1 Đánh giá mức độ suy thận theo Nguyễn Văn Sáng (1981) 22 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới 35 Bảng 3.2 Tiền sử can thiệp ngoại khoa về sỏi tiết niệu cùng bên NSTS 36 Bảng 3.3 Lí do vào viện và triệu chứng lâm sàng của BN nghiên cứu 36 Bảng 3.4 Mức độ suy thận dựa vào chỉ số Creatinine 37 Bảng 3.5 Kết quả xét nghiệm nước tiểu 10 thông số 37 Bảng 3.6 Phân bố vị trí niệu quản có sỏi trên XQuang 38 Bảng 3.7 Kích thước sỏi niệu quản trên siêu âm 38 Bảng 3.8 Vị trí của sỏi niệu quản trên Xquang 39 Bảng 3.9 Mức độ giãn đài bể thận trên siêu âm của bệnh nhân nghiên cứu 39 Bảng 3.10 Mức độ ngấm thuốc của thận trên phim UIV của BN nghiên cứu 40 Bảng 3.11 Đặc điểm chung của hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu 40 Bảng 3.12 Thời gian phẫu thuật trung bình của hai nhóm bệnh nhân 41 Bảng 3.13 Tổn thương niêm mạc niệu quản vị trí có sỏi của hai nhóm 41 Bảng 3.14 Tỷ lệ đặt thông niệu quản sau nội soi tán sỏi niệu quản 42 Bảng 3.15 Nguyên nhân nội soi tán sỏi thất bại 43 Bảng 3.16 Triệu chứng lâm sàng sau nội soi tán sỏi niệu quản 44 Bảng 3.17 Kết quả kiểm tra XQuang hệ tiết niệu sau tán sỏi 1 tháng 44 Bảng 3.18 Mức độ giãn đài bể thận trước và sau tán sỏi 1 tháng trên siêu âm 45 Bảng 3.19 So sánh kết quả tán sỏi niệu quản của hai nhóm theo vị trí sỏi 45 Bảng 3.20 So sánh kết quả nội soi tán sỏi của hai nhóm theo kích thước. 46 Bảng 3.21 Mối liên quan của tuổi BN, kích thước, vị trí sỏi tới kết quả tán sỏi 47 Biểu đồ 3.1 Kết quả đặt máy soi lên niệu quản 42 Biểu độ 3.2 Đánh giá kết quả sau nội soi tán sỏi của hai nhóm bn nghiên cứu 43 Biểu đồ 3.3 Đánh giá kết quả sau tán sỏi 1 tháng của hai nhóm BN nghiên cứu 46
  • 9. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/ viii DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang Hình 1.1 Giải phẫu niệu quản mặt trước 3 Hình 1.2 Cấu tạo vi thể niệu quản 4 Hình 1.3 Ba vị trí hẹp của niệu quản 5 Hình 1.4 Sỏi thường gặp tại ba vị trí hẹp sinh lý của niệu quản 6 Hình 2.1 Hệ thống nguồn sáng, màn hình của máy Stryker 27 Hình 2.2 Dụng cụ tán sỏi nội soi tại bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên 27 Hình 2.3 Nguồn tán Laser Holmium SPHINX hãng Lisa của Đức 28 Hình 2.4 Đặt ống soi vào lỗ niệu quản trên 1 hoặc 2 dây dẫn đường 29 Hình 2.5 Động tác xoay ống soi 180° 30 Hình 2.6 Hình ảnh đặt thông JJ sau tán sỏi 33
  • 10. 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi tiết niệu đứng thứ 3 trong những bệnh lí hay gặp nhất của đường tiết niệu, chỉ sau nhiễm trùng niệu và bệnh lí liên quan tiền liệt tuyến. Trong đó sỏi niệu quản chiếm 20-40%, đứng thứ 2 sau sỏi thận. Sỏi niệu quản có thể kết hợp với sỏi ở vị trí khác nhau của đường tiết niệu [53]. Sỏi niệu quản được hình thành thường do sỏi thận di chuyển xuống niệu quản, niêm mạc niệu quản bị phù nề và sỏi không di chuyển được xuống bàng quang (đặc biệt ở 2 vị trí niệu quản hẹp sinh lý). Sỏi niệu quản thường gây biến chứng tắc nghẽn làm tổn thương nặng nề về hình thái và chức năng thận [5]. Trước đây, tán sỏi nội soi ngược dòng được chỉ định cho những trường hợp sỏi niệu quản đoạn tiểu khung, không được khuyến cáo cho những sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên do khó tiếp cận được sỏi và sỏi dễ chạy lên thận, dẫn đến cuộc mổ thất bại. Gần đây, nhờ những tiến bộ kỹ thuật với ống soi nhỏ và những phương tiện phá sỏi hiệu quả nhưng ít gây tổn thương thành niệu quản như xung hơi và Laser, nội soi niệu quản tán sỏi được chỉ định rộng rãi hơn. Theo Nguyễn Kim Tuấn nghiên cứu trên 1276 bệnh nhân nội soi tán sỏi ngược dòng, tỷ lệ tán thành công 92,55%, thất bại 7,45%, trong đó sỏi niệu quản đoạn 1/3 giữa thất bại 4,66%, sỏi 1/3 dưới niệu quản thất bại 2,79%. Thất bại do đặt máy 2,11%, sỏi chạy lên thận khi tán bằng Laser 1,83%, khi tán bằng xung hơi là 24,52% [34]. Có nhiều phương pháp tán sỏi nội soi sỏi niệu quản như tán sỏi nội soi bằng xung hơi, bằng Laser hay bằng sóng siêu âm, mỗi phương pháp đều có ưu nhược điểm riêng và đều khẳng định được hiệu quả trong điều trị sỏi niệu quản. Tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã triển khai phẫu thuật nội soi ngược dòng tán sỏi niệu quản với nguồn năng lượng xung hơi từ năm 2002. Tháng 7/2014 áp dụng phẫu thuật nội soi ngược dòng tán sỏi niệu quản bằng năng lượng Laser Holmium và đạt được kết quả tốt. Vì vậy, để đánh giá kết quả điều trị và đưa ra được những ưu điểm, nhược điểm của hai phương pháp điều trị trên.
  • 11. 2 Chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “So sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp nội soi tán sỏi sử dụng năng lượng Laser Holmium với xung hơi tại Thái Nguyên”, Với mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân sỏi niệu quản được nội soi ngược dòng tán sỏi tại khoa Ngoại Tiết Niệu Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên. 2. So sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản giữa bằng phương pháp nội soi ngược dòng tán sỏi sử dụng năng lượng Laser Holmium với xung hơi.
  • 12. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. Một số đặc điểm về giải phẫu học của niệu quản 1.1.1. Giải phẫu niệu quản * Vị trí và hình thể Niệu quản là một ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, nằm sau phúc mạc, dọc hai bên cột sống thắt lưng và ép sát vào thành bụng sau. Niệu quản bắt đầu từ khúc nối bể thận - niệu quản đi thẳng xuống eo trên, rồi bắt chéo động mạch chậu, chạy vào chậu hông rồi chếch ra trước và đổ vào bàng quang. Niệu quản ở người lớn dài khoảng 25 - 28 cm, bên phải ngắn hơn bên trái khoảng 1 cm, đường kính ngoài khoảng 4–6 mm, đường kính trong khoảng 3 - 4 mm [13]. Hình 1.1. Giải phẫu niệu quản mặt trƣớc (Nguồn: Atlas giải phẫu người) [17].
  • 13. 4 * Cấu tạo và hình thể trong - Đường kính ngoài niệu quản khoảng 4-6mm, thành niệu quản dày 1mm có cấu trúc gồm 3 lớp: + Lớp niêm mạc: Niêm mạc niệu quản liên tục với bể thận ở trên và bàng quang ở dưới, bao gồm lớp tế bào biểu mô chuyển tiếp được đệm bởi tổ chức sợi xơ có khả năng co giãn. + Lớp cơ: Gồm 3 lớp, lớp trong là lớp cơ dọc, lớp giữa là lớp cơ vòng, lớp ngoài thô sơ gồm vài bó cơ dọc. Lớp cơ niệu quản sắp xếp theo kiểu vòng xoắn. + Lớp bao ngoài: Lớp áo vỏ xơ ở trên, liên tiếp với lớp vỏ xơ của thận và ở dưới tiếp với vỏ xơ của bàng quang. Có nhiều mạch máu nối tiếp nhau, hệ thống thần kinh và một số tế bào hạch chi phối hoạt động của niệu quản. Hình 1.2. Cấu tạo vi thể niệu quản [27]. Đoạn niệu quản đoạn đổ vào bàng quang có cấu tạo hai lớp cơ dọc, không có cơ vòng.
  • 14. 5 Niệu quản có 3 chỗ hẹp sinh lý mà sỏi thường dừng lại khi di chuyển từ thận xuống bàng quang. Vị trí thứ nhất là chỗ nối bể thận niệu quản, đường kính khoảng 2mm (6F). Vị trí hẹp thứ hai là chỗ niệu quản bắt chéo động mạch chậu, đường kính khoảng 4mm (12F). Vị trí thứ ba là chỗ niệu quản đổ vào bàng quang, lỗ niệu quản 3 - 4mm (9F-12F) . Hình 1.3. Ba vị trí hẹp của niệu quản [27]. Theo giải phẫu niệu quản chia làm 04 đoạn từ trên xuống dưới: + Đoạn thắt lưng: Dài từ 09 - 11cm, liên quan ở sau với cơ thắt lưng, các dây thần kinh đám rối thắt lưng (thần kinh sinh dục đùi), với các mỏm ngang của đốt sống thắt lưng (L2 - L5), phía trong bên phải liên quan với tĩnh mạch chủ, bên trái với động mạch chủ, cùng đi song song với niệu quản xuống hố chậu có tĩnh mạch sinh dục . + Đoạn chậu: Dài 03 - 04 cm, bắt đầu khi đi qua cánh xương cùng tới eo trên của xương chậu, liên quan với động mạch chậu: Bên trái niệu quản bắt chéo động mạch chậu gốc trên chỗ phân nhánh 1,5 cm, bên phải niệu quản bắt chéo động mạch chậu ngoài dưới chỗ phân nhánh 1,5 cm, cả hai niệu quản đều cách đường
  • 15. 6 giữa 4,5 cm tại nơi bắt chéo động mạch. Tại chỗ vắt qua động mạch niệu quản thường bị hẹp, là điều kiện thuận lợi cho sỏi dừng lại gây bệnh sỏi niệu quản. + Đoạn chậu hông: Dài 12 - 14 cm, niệu quản chạy từ eo trên xương chậu tới bàng quang, đoạn này niệu quản đi cạnh động mạch chậu trong chạy chếch ra ngoài và ra sau theo đường cong của thành bên xương chậu. Tới nền chậu hông chỗ gai ngồi thì vòng ra trước và vào trong để tới bàng quang, liên quan của niệu quản phía sau với khớp cùng chậu, cơ bịt trong, bó mạch thần kinh bịt bắt chéo phía sau niệu quản, phía trước liên quan khác nhau giữa nam và nữ. . Nữ giới: niệu quản khi rời thành chậu hông đi vào đáy của dây chằng rộng tới mặt bên của âm đạo rồi đổ ra trước âm đạo và sau bàng quang. Khi qua phần giữa dây chằng rộng niệu quản bắt chéo sau động mạch tử cung. . Nam giới: niệu quản chạy phía trước trực tràng, lách giữa bàng quang và túi tinh, bắt chéo ống tinh ở phía sau. + Đoạn bàng quang: Dài từ 1 - 1,5 cm, niệu quản đi vào bàng quang theo hướng chếch từ trên xuống dưới vào trong và ra trước. Niệu quản trước khi đổ vào bàng quang đã chạy trong thành bàng quang một đoạn, tạo thành một van sinh lý có tác dụng tránh trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên niệu quản. Hai lỗ niệu quản cách nhau 2,5 cm khi bàng quang rỗng và 5 cm khi bàng quang đầy. Hình 1.4. Sỏi thƣờng gặp tại ba vị trí hẹp sinh lý của niệu quản [27].
  • 16. 7 - Mạch máu cung cấp cho niệu quản từ nhiều nguồn: Nhánh từ động mạch thận cấp máu cho 1/3 trên niệu quản và bể thận. Các nhánh nhỏ từ động mạch chủ bụng, động mạch mạch treo tràng dưới, động mạch chậu trong, động mạch sinh dục cấp máu cho 1/3 giữa niệu quản. Nhánh từ động mạch bàng quang, động mạch chậu trong cấp máu cho 1/3 dưới niệu quản. Các mạch máu này tiếp nối với nhau thành một lưới mạch phong phú quanh niệu quản. - Các tĩnh mạch nhận máu từ các nhánh tĩnh mạch niệu quản đổ về tĩnh mạch bàng quang, tĩnh mạch thận ở trên. - Hệ thần kinh chi phối niệu quản là hệ giao cảm và phân bố theo động mạch. Chúng có nguồn gốc từ đám rối thận, đám rối tinh và đám rối hạ vị, gồm sợi vận động chi phối cho cơ trơn thành niệu quản, và các sợi cảm giác mang cảm giác đau khi có sự căng đột ngột thành niệu quản [13] . 1.1.2. Giải phẫu niệu quản và ứng dụng lâm sàng trong nội soi niệu quản ngược dòng. Khi tìm một viên sỏi niệu quản trên phim chụp hệ tiết niệu, thường người đọc hình dung ra đường đi của niệu quản liên quan với cột sống. Niệu quản nằm dọc theo cạnh bên cột sống, bắt chéo trước khớp cùng chậu, vòng ra ngoài rồi sau đó đi vào bàng quang. Một hình cản quang nằm trên đường đi này có thể nghi ngờ là sỏi niệu quản. Chẩn đoán xác định sỏi niệu quản phải kết hợp với các phương tiện chẩn đoán hình ảnh cần thiết khác như siêu âm, chụp niệu đồ tĩnh mạch. Trong khi soi bàng quang thường thấy lỗ niệu quản hình bầu dục, nhỏ như hạt đậu. Hai lỗ niệu quản tạo với cổ bàng quang thành một tam giác cân, cách nhau 2,5cm (khi bàng quang rỗng) và 5cm khi bàng quang đầy. Vì vậy muốn tìm lỗ niệu quản trong khi soi được thuận lợi, không nên để bàng quang quá căng làm cho 2 lỗ niệu quản cách xa nhau và bị đẩy lên cao làm cho quá trình tìm và đặt ống soi vào lỗ niệu quản khó khăn. Các biến đổi giải phẫu so với bình thường làm ảnh hưởng đến kết quả soi niệu quản, những bệnh nhân dị dạng niệu quản như niệu quản đôi thường có hẹp lòng niệu quản và cấu trúc bị yếu tại vị trí chia tách. Niệu quản đổ vào bàng quang lệch vị trí
  • 17. 8 như có thể đổ gần ụ núi…Những biến đổi giải phẫu trên bệnh nhân sau mổ (mổ sỏi niệu quản, mổ cắt tử cung, mổ bóc u tuyến tiền liệt…) làm co kéo niệu quản, gấp góc niệu quản .Các trường hợp khác cũng có thể gây khó khăn khi soi niệu quản do niệu quản bị chèn ép: đang mang thai, u nang buồng trứng, u xơ tử cung… 1.2. Cơ chế bệnh sinh hình thành sỏi tiết niệu 1.2.1. Nguyên nhân Dựa theo nguyên nhân hình thành sỏi, một số tác giả như Guyon, Hamburger, Coivelair khi nghiên cứu về nguyên nhân hình thành sỏi đã chia sỏi tiết niệu làm 2 loại: Sỏi cơ thể: là những sỏi tiết niệu được sinh ra có nguồn gốc từ bệnh toàn thân, các rối loạn chức năng các cơ quan khác gây ra sỏi tiết niệu. Sỏi cơ quan: là sỏi tiết niệu có nguồn gốc từ các tổn thương ở ngay các bộ phận trên hệ thống tiết niệu, dẫn đến ứ nước, nhiễm khuẩn và gây sỏi. Ví dụ: Bệnh lí hẹp khúc nối bể thận- niệu quản, túi thừa bàng quang, túi thừa niệu quản...[19] 1.2.2. Thuyết hình thành sỏi tiết niệu và các dạng sỏi niệu Quá trình hình thành sỏi niệu rất phức tạp, do nhiều yếu tố gây ra, người ta chưa hiểu biết hết về quá trình này. Một số chất hóa học và vật lý cũng có ảnh hưởng đến quá trình hình thành sỏi niệu. Siêu bão hòa: Quá trình siêu bão hòa xảy ra khi có quá nhiều chất tan trong dung dịch. Khi có siêu bão hòa nhân sỏi sẽ hình thành và quá trình kết tụ các tinh thể sẽ xảy ra dần dần hình thành sỏi niệu. Tình trạng này thường gặp trong quá trình tạo sỏi acid uric, sỏi cystin và sỏi xanthine. Thường có sự lắng đọng của tinh thể này trên tinh thể khác như trong trường hợp sỏi canxi thường có nhân là acid uric. Do các chất ức chế: Là các chất có trong nước tiểu có tác dụng ngăn hiện tượng kết tụ. Người ta lý giải những người bị sỏi là do thiếu các chất ức chế này. Các chất này là pyrophosphate, citrate, magne, kẽm và các chất đại phân tử. Cơ chế lưới: Là do các mucoprotein tạo ra các mảnh lưới. Các tinh thể dễ đọng lại tạo thành sỏi. Hay gặp sỏi canxi do nhiễm vi khuẩn Proteus.
  • 18. 9 Các chất ngoại sinh: như triamterene, indinavir trong trường hợp điều trị cho bệnh nhân AIDS tạo sỏi mềm và không cản quang [38], [60]. Bảng 1.1. Sỏi niệu: Thành phần, tấn suất và đặc tính [38] Thành phần sỏi Tần suất (%) Ảnh hƣởng của PH lên khả năng tan sỏi Độ cản quang (So với xƣơng =1) Sỏi canxi 80 Oxalate 35 Ít tác dụng 0,5 Phosphate 10 Tan tốt khi PH< 5,5 1,0 Struvite 10 Tan tốt khi PH< 5,5 0,2 Acid uric 8 Tan tốt khi PH> 6,8 0,05 Cystine 1 Tan tốt khi PH> 7,5 0,15 Triamterene, Xanthine... Tan tốt khi PH> 6,8 0,05 1.2.3. Một số yếu tố nguy cơ hình thành sỏi niệu * Yếu tố nội sinh [1] Về tuổi và giới: Tỷ lệ mắc sỏi cao nhất gặp ở lứa tuổi từ 20 – 50 tuổi, tuy nhiên, ở hầu hết các bệnh nhân bằng chứng khởi phát sỏi từ tuổi thanh thiếu niên (13 – 19 tuổi). Tỷ lệ Nam/Nữ là 3/1, Finlayson (1974) cho rằng nồng độ hooc môn giới tính có ảnh hưởng đến sự hình thành một số loại sỏi. Về chủng tộc: Sỏi tiết niệu không phổ biến ở thổ dân châu Mỹ, người da đen, trong khi bệnh khá phổ biến ở người Capcase, người châu Á . Di truyền: Yếu tố di truyền trong phạm vi gia đình theo kiểu đa gen đã được nhiều tác giả nghiên cứu. Tuy nhiên các tập quán ăn uống trong gia đình cũng có vai trò quan trọng . Các dị dạng bẩm sinh: Các dị dạng như hẹp chỗ nối niệu quản bể thận, phình to niệu quản, niệu quản đôi…là điều kiện thuận lợi tạo sỏi, do ứ đọng nước tiểu và nhiễm khuẩn. Ngoài ra còn có một số yếu tố nguy cơ nội sinh khác tạo điều kiện hình thành sỏi niệu như béo phì, cao huyết áp, cường tuyến cận giáp....
  • 19. 10 * Yếu tố ngoại sinh [1] - Chế độ ăn, uống: Ở người trưởng thành uống nước (< 1200ml/ ngày) là tăng nguy cơ hình thành sỏi, uống nhiều nước làm loãng nước tiểu có thể làm thay đổi hoạt động ion giúp cho ngăn cản sự hình thành sỏi. Ăn một số thức ăn mà nước tiểu bài tiết ra nhiều các chất tạo sỏi như: Purine (acid uric), oxalate, hoặc calcium, phosphate… - Nghề nghiệp: Sỏi niệu thường gặp ở những nghề nghiệp thường phải ngồi nhiều, nghề hành chính. Những người làm việc trong môi trường nhiệt độ cao cũng có nguy cơ bị sỏi niệu. - Địa lý, khí hậu: Mối liên quan giữa những yếu tố địa dư lý, khí hậu với nguy cơ mắc bệnh sỏi tiết niệu rất phức tạp, trong khi sỏi thận phổ biến ở những vùng có khí hậu nóng thì một số nhóm cư dân lại có tỷ lệ mắc thấp (người da đen, thổ dân châu phi), cũng như cư dân ở nhiều vùng ôn đới lại có tỷ lệ mắc cao, điều đó có liên quan đến chế độ ăn quá dư thừa mà không cân đối, ít vận động, uống ít nước của người phương tây. Khí hậu nóng ẩm theo mùa làm tăng tỷ lệ bệnh sỏi tiết niệu do hiện tượng mất nước nhiều [1]. 1.3. Biến đổi giải phẫu và sinh lí đƣờng tiết niệu trên do sỏi niệu quản Khi sỏi mắc tại một vị trí nào của đường tiết niệu, sẽ gây nên các thương tổn niêm mạc đường tiết niệu do cọ sát, gây cản trở lưu thông dòng nước tiểu, dẫn đến ứ đọng phía trên hòn sỏi, xơ hóa thành niệu quản. Sự ứ đọng của nước tiểu lâu ngày dẫn đến các biến chứng khác, dần dần suy giảm và mất chức năng thận bên có sỏi. 1.3.1. Giai đoạn còn bù Niêm mạc phù nề, thành niệu quản dày lên, niệu quản tăng nhu động để tống nước tiểu qua chỗ bế tắc. Nếu tắc nghẽn lâu ngày niệu quản sẽ dài ra thêm, bị xoắn vặn và các dải mô xơ phát triển trong thành niệu quản, chính các dải mô xơ này sẽ gây tình trạng tắc nghẽn thứ phát ở niệu quản. 1.3.2. Giai đoạn mất bù Áp lực phía trên niệu quản ngày càng tăng, thành niệu quản ngày càng mỏng và lớp cơ không còn khả năng co bóp tạo nhu động, gây nên hiện tượng ứ nước tiểu. Giai đoạn này có sự thay đổi ở thận và niệu quản.
  • 20. 11 Thay đổi ở thận: Thận ứ nước kéo dài dẫn đến tình trạnh nhu mô bị teo mỏng, nếu phối hợp với nhiễm trùng. Gây ứ mủ, nhu mô thận sẽ bị phá hủy dần đến hết. Thay đổi ở niệu quản: Sỏi cố định lâu ngày trong niệu quản sẽ bám dính vào niêm mạc và không di chuyển được. Khi đó niệu quản bị xơ hóa và có khả năng bị hẹp sau khi giải quyết lấy sỏi. Sỏi niệu quản làm cản trở lưu thông, ứ đọng nước tiểu, dễ gây biến chứng trong đó có những biến chứng dẫn đến tử vong nếu không được xử trí kịp thời [20]. 1.4. Chẩn đoán sỏi niệu quản 1.4.1. Triệu chứng lâm sàng Cơn đau quặn thận (điển hình): Đây là cơn đau kịch phát, biểu hiện lúc đầu bằng đau một bên, rất dữ dội như bị dao đâm, kéo dài liên tục trong nhiều giờ, không có tư thế giảm đau. Đau nhất là ở vùng thắt lưng, lan dọc xuống dưới kết thúc ở bộ phận sinh dục ngoài hay mặt trong đùi. Ấn vào vùng thắt lưng gây đau dữ dội (phản ứng cơ thắt lưng). Kèm theo có thể nôn, bụng chướng, bí trung đại tiện, tiểu rắt buốt, tiểu máu toàn bãi. Cơn đau kéo dài vài chục phút, thậm chí vài ngày . Đau quặn thận không điển hình: Đau âm ỉ vùng thắt lưng, tăng lên khi lao động nặng hoặc đấm nhẹ vào vùng thắt lưng. Đau không có hướng lan . Rối loạn tiểu tiện (đái rắt, đái buốt): Gặp trong trường hợp sỏi niệu quản nằm sát thành bàng quang, kích thích bàng quang gây nên các triệu chứng như viêm bàng quang. Đái máu: Là loại đái máu toàn bãi. Nước tiểu đỏ hồng, đỏ tươi, có khi có máu cục. Đái máu xảy ra sau khi lao động nặng, di chuyển xa trên đường xóc, kèm theo có đau quặn thận. Đái đục: Nước tiểu từ vẩn đục tới đục như nước vo gạo, mùi thối...do có biến chứng nhiễm khuẩn tiết niệu. Vô niệu: Lượng nước tiểu < 150ml/24 giờ. Đây là một biến chứng nguy hiểm của sỏi niệu quản hai bên hoặc một số sỏi thận hai bên [31],[50],[4].
  • 21. 12 1.4.2. Cận lâm sàng * Chụp phim hệ tiết niệu không chuẩn bị: cỡ phim 30x40cm lấy chính giữa từ xương sườn 11 đến bờ dưới khớp mu. Có thể phát hiện được 90% sỏi tiết niệu, sỏi niệu quản. Ngoài ra còn phát hiện được các di dạng cột sống kèm theo. * Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV) - Đánh giá chức năng bài tiết và bài xuất của thận - Xác định vị trí của sỏi trên đường tiết niệu, kể cả sỏi không cản quang - Đánh giá hình dáng của đài bể thận và của cả hệ tiết niệu - Đánh giá sự lưu thông của thận- niệu quản và cả hệ tiết niệu * Chụp niệu quản bể thận ngược dòng Phát hiện vị trí sỏi, sự lưu thông của niệu quản, các biến đổi giải phẫu của niệu quản, phân biệt các trường hợp vôi hóa hạch hoặc tĩnh mạch với sỏi niệu quản. * Siêu âm hệ tiết niệu Siêu âm chẩn đoán các bệnh tiết niệu rất có giá trị sau chụp X quang. Siêu âm không chỉ đánh giá được tình trạng ứ nước của thận mà còn có thể phát hiện được tất cả các viên sỏi trong đường tiết niệu trên với điều kiện kích thước sỏi lớn hơn 5mm, bất kể thành phần của sỏi. Độ nhạy phát hiện sỏi của siêu âm từ 37% đến 64% [5]. * Chụp cắt lớp vi tính và MSCT Là phương tiện tốt trong chẩn đoán sỏi niệu quản, đặc biệt sỏi niệu quản nhỏ, sỏi không cản quang, hoặc các trường hợp suy thận có creatinin máu tăng không chụp được UIV thì chỉ định chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang. * Các xét nghiệm máu, sinh hóa, nước tiểu Đánh giá mức độ thiếu máu, chức năng thận, tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu kèm theo... Nhìn chung chẩn đoán sỏi niệu quản chủ yếu dựa vào siêu âm và chụp X quang hệ tiết niệu và chụp niệu đồ tĩnh mạch [5].
  • 22. 13 1.5. Các phƣơng pháp điều trị sỏi niệu quản 1.5.1. Điều trị nội khoa sỏi niệu quản Điều trị nội khoa thường được chỉ định khi sỏi niệu quản có kích thước nhỏ < 5mm, thận không bị ứ nước, hoặc ứ nước nhẹ, cơn đau quặn thận đáp ứng với thuốc giảm đau. Điều trị cơn đau quặn thận: Điều trị bằng các thuốc giảm đau, chống co thắt, giãn cơ trơn, chống phù nề. Nếu kèm theo sốt, cần phối hợp giữa thuốc giảm đau với kháng sinh. Uống nhiều nước: Từ 2 - 3 lít nước/ ngày, nếu không uống được phải phối hợp truyền dịch với giảm đau và giãn cơ. Điều trị nội khoa dựa vào thành phần hóa học của sỏi để dùng thuốc và hướng dẫn chế độ ăn uống [5], [48]. 1.5.2. Phẫu thuật mở niệu quản lấy sỏi Phẫu thuật mở lấy sỏi niệu quản là một phẫu thuật khó do sỏi nằm trong tiểu khung, sau phúc mạc và có các thành phần liên quan chặt chẽ xung quanh như bó mạch chậu, trực tràng, bàng quang, tử cung, âm đạo… Chỉ định: Cho các trường hợp sỏi to trên 1cm, cứng hoặc đã áp dụng các phương pháp tán sỏi khác thất bại hoặc kèm theo các dị dạng bẩm sinh đường tiết niệu như niệu quản đôi, giãn niệu quản. Chỉ định phẫu thuật sỏi niệu quản ngày càng ít đi. Hiện nay dần thay thế bằng các phương pháp điều trị ít xâm lấn . 1.5.3. Tán sỏi niệu quản ngoài cơ thể Tán sỏi ngoài cơ thể là một phương pháp ít gây sang chấn, dựa trên nguyên lý sóng tập trung vào một tiêu điểm (sỏi niệu quản) với một áp lực cao làm vỡ sỏi thành cách mảnh nhỏ sau đó bài tiết ra ngoài. - Chỉ định + Kích thước sỏi từ 5 - 10mm. + Số lượng sỏi nhỏ hơn 2 viên ở một bên niệu quản và phải ở hai vị trí khác nhau. + Chức năng thận còn tốt
  • 23. 14 + Thuốc cản quang qua viên sỏi xuống được bàng quang + Không có nhiễm khuẩn tiết niệu. + Sỏi có độ cản quang phát hiện trên phim. - Chống chỉ định + Sỏi quá rắn như sỏi cystin hoặc sỏi quá mềm. + Bệnh nhân nữ mang thai. + Những bệnh nhân mắc các bệnh đang tiến triển như suy gan, suy thận, các bệnh tim mạch, tiểu đường, rối loạn đông máu. + Bệnh nhân có thành lưng quá dày như quá béo, gù vẹo. - Biến chứng Có thể gặp là cơn đau quặn thận và tắc nghẽn đường tiết niệu do sỏi di chuyển sau tán sỏi 1.5.4. Phẫu thuật nội soi ngược dòng tán sỏi niệu quản * Chỉ định - Vị trí: Nhờ thiết bị nội soi phát triển, ống nội soi cứng, bán cứng và nguồn năng lượng phong phú ,cũng như kinh nghiệm của các phẫu thuật viên được nâng lên. Tán sỏi niệu quản nội soi được mở rộng lên niệu quản đoạn lưng, sử dụng ống soi mềm tán sỏi nội soi có thể lên cực dưới thận. - Về kích thước sỏi: đối với sỏi niệu quản đoạn trên kích thước <10 mm, tán sỏi nội soi ngược dòng là lựa chọn thứ 2 sau tán sỏi ngoài cơ thể. Nếu sỏi >10mm có thể lựa chọn tất cả các phương pháp điều trị ít xâm lấn trong đó có nội soi tán sỏi ngược dòng. Do đó, nội soi ngược dòng có thể chỉ định cho sỏi < 2 cm. Tuy nhiên sỏi niệu quản đoạn dưới có thể chỉ định kích thước lớn hơn đoạn trên .Sỏi có kích thước lớn tán sỏi nội soi hiệu quả thấp hơn. - Sỏi hai bên và suy thận Tán sỏi nội soi với bệnh nhân sỏi niệu quản hai bên, suy thận, là giải pháp can thiệp ít xâm lấn và hiệu quả cho bệnh nhân. Sau tán phải đặt sonde JJ nhằm dẫn lưu thận, điều trị suy thận. Tuy nhiên có thể phải chạy thận nhân tạo trước khi tán
  • 24. 15 sỏi để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân, lấy hết sỏi và đặt thông JJ sau khi tán giúp cho niệu quản lưu thông tốt. - Chức năng thận Nên chỉ định cho trường hợp chức năng thận tốt và trung bình, đây là điều kiện cho thận có nhiều nước tiểu, đẩy các mảnh vụn sau tán xuống bàng quang. - Các trường hợp khác + Sỏi niệu quản tái phát + Mảnh sỏi sót trên thận rơi xuống niệu quản sau: tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi qua da, phẫu thuật mở. + Sỏi niệu quản sót sau: phẫu thuật mở, lấy sỏi qua nội soi niệu quản. + Bệnh nhân có sỏi thận có các chống chỉ định tương đối của tán sỏi ngoài cơ thể, bệnh nhân đang đặt máy tạo nhịp hoặc phá rung, béo phì. + Sỏi niệu quản đã điều trị nội khoa thất bại * Chống chỉ định - Chống chỉ định tuyệt đối + Hẹp niệu đạo không đặt được ống soi niệu quản. + Bệnh nhân biến dạng khớp háng, cột sống không nằm được tư thế sản khoa. + Đang có nhiễm khuẩn niệu chưa được điều trị . + Bệnh nhân đang điều trị rối loạn đông máu hoặc đang dùng thuốc chống đông. + Các bệnh dị dạng đường tiết niệu. + Xoắn vặn niệu quản. + Các bệnh toàn thân nặng. - Chống chỉ định tương đối. + U phì đại lành tính tuyến tiền liệt trên 50 gram. + Các khối u chèn ép đường đi của niệu quản hoặc niệu quản bị xơ cứng chít hẹp sau chấn thương, xạ trị... + Sỏi bám dính vào niệu mạc, thuốc cản quang không thể vượt qua sỏi. Đối với các chống chỉ định tương đối nếu sau điều trị vẫn có khả năng đặt được máy thì có thể tiến hành thủ thuật nhưng cần cân nhắc thận trọng.
  • 25. 16 * Chỉ định tán sỏi niệu quản cho phụ nữ có thai Thái độ xử trí sỏi niệu quản có 2 hướng, một là điều trị bảo tồn bằng thuốc giảm đau, giãn cơ. Ở 3 tháng đầu thai kỳ, bào thai rất nhạy cảm với các tác nhân có hại như thuốc mê…Các tác giả khuyên cố gắng điều trị bảo tồn trong 3 tháng đầu và can thiệp vào 6 tháng sau. Hai là, nếu điều trị bảo tồn thất bại, bệnh nhân đau nhiều, nhiễm khuẩn, sỏi gây tắc niệu quản 3-4 tuần, thì điều trị can thiệp phải đặt ra. Lúc này cân nhắc đến tuổi thai, mức độ ảnh hưởng của sỏi đối với thận và nên sử dụng ống soi mềm để tán sỏi niệu quản [14]. * Các biến chứng, tai biến của của tán sỏi nội soi [45] - Biến chứng trong phẫu thuật + Tổn thương niêm mạc niệu quản: Khi bị tổn thương từ niêm mạc đến lớp cơ. Thường xảy ra khi nong niệu quản, đưa máy soi vào lòng niệu quản hoặc dùng rọ gắp mảnh sỏi. + Đứt niệu quản: Là tai biến nặng nề, thường gặp với niệu quản 1/3 trên khi dùng rọ kéo mảnh mảnh sỏi to. Nếu đứt phải mổ mở để tạo hình lại niệu quản và dẫn lưu thận. + Thủng niệu quản: Khi niệu quản bị thủng vượt qua lớp cơ tới tổ chức mỡ quanh niệu quản. Biến chứng này xảy ra khi đưa dây dẫn, máy soi, máy tán qua những chỗ hẹp của niệu quản như polype niệu quản, niêm mạc phù nề... + Lột niêm mạc niệu quản: Khi gặp trường hợp hẹp niệu quản vẫn cố gắng đưa máy lên tiếp cận và tán sỏi. Khi rút máy xuống không cẩn thận sẽ lột lớp niêm mạc niệu quản theo. * Biến chứng sớm sau phẫu thuật + Sốt, nhiễm trùng niệu: Liên quan đến công tác vô khuẩn không tốt, thời gian nội soi kéo dài, không lấy hết các mảnh sỏi vụn, tổn thương niệu quản. + Đái máu: Thường do tổn thương niệu quản khi làm thủ thuật. + Cơn đau quặn thận: Thường do mảnh sỏi nhỏ hoặc máu cục kẹt ở miệng lỗ Meate. - Biến chứng muộn + Hẹp niệu quản
  • 26. 17 + Trào ngược bàng quang niệu quản [32] 1.6. Tình hình nghiên cứu điều trị sỏi niệu quản bằng nội soi ngược dòng tán sỏi trên thế giới và Việt Nam * Trên thế giới Tán sỏi nội soi có một vị trí quan trọng trong điều trị sỏi niệu quản, việc sử dụng máy nội soi ống mềm có đường kính nhỏ giảm tỷ lệ biến chứng và tăng tỷ lệ thành công. Với các dụng cụ tán sỏi và lấy sỏi ít gây sang chấn cho niêm mạc niệu quản ngày càng được đưa vào sử dụng rộng rãi. Các viên sỏi to hơn và ở cao hơn có thể được tán dễ dàng. Hơn nữa với việc các nguồn năng lượng khác nhau lần lượt ra đời, bổ xung cho nhau làm cho phương pháp tán sỏi nội soi ngày càng hoàn thiện và phổ biến trong điều trị sỏi niệu quản. Một số năng lượng dùng trong tán sỏi nội soi niệu quản gồm có thủy điện lực, siêu âm, laser, xung hơi. Tán sỏi nội soi sỏi niệu quản bằng thủy điện lực với một lực tương đương 120V, tạo ra một quả cầu trên viên sỏi, quả cầu này xẹp lại sinh ra một sóng chấn động làm vỡ viên sỏi, khi tán sỏi cần chú ý cần tránh cho đầu cần tán sỏi chạm vào niêm mạc và đầu máy soi. Tán sỏi nội soi bằng siêu âm là quá trình biến đổi năng lượng điện thành sóng siêu âm với tần số 25000 Hz. Cần tán sỏi hoạt động và rung với tần số cao, năng lượng sinh ra có hiệu quả tán sỏi. Tán sỏi nội soi bằng xung hơi, đầu cần tán nối trực tiếp với bộ phận điều khiển có chứa viên bi nhỏ bằng kim loại, khi máy hoạt động, khí nén đẩy viên bi đập vào đầu cần tán với áp lực bằng 3 atmosphere và tần số 12 Hz. Va chạm này sinh ra năng lượng, cho đến khi năng lượng này vượt quá sức căng bề mặt viên sỏi làm viên sỏi vỡ. Lúc đầu Laser được sử dụng để phá sỏi niệu là loại phát xung liên tục. Tanahashi (1979) lần đầu tiên thành công sử dụng nguồn năng lượng YAG Laser 70W để phá sỏi bàng quang. Nhược điểm khi tán sỏi bằng nguồn năng lượng YAG Laser là có thể tạo bọt khí trên bề mặt sỏi gây giảm hiệu quả phá sỏi. Điều này được khắc phục bằng cách sử dụng nguồn phát laser theo nhịp dài để các viên sỏi hấp thu hết năng lượng phát ra, làm tăng hiệu quả phá sỏi.
  • 27. 18 Hiện nay nguồn Laser được sử dụng rộng rãi trong niệu khoa do có nhiều ưu điểm. Laser Holmium phát xung theo từng nhịp, giúp cho viên sỏi hấp thụ hết năng lượng phát ra, đồng thời công năng lượng máy cao giúp cắt đốt cầm máu nếu phải cắt qua các mô. Mặt khác có thể điều chỉnh được nhịp phát xung và năng lượng tối đa do máy phát ra cho phù hợp với từng trường hợp, giúp tán sỏi hiệu quả mà không ảnh hưởng đến niệu quản. Mục đích của tán sỏi nội soi là tạo ra các mảnh sỏi vụn có kích thước dưới 2mm vì với kích thước lớn hơn 4mm khó có khả năng tự ra ngoài và có tỷ lệ khá cao tán sỏi nội soi lần hai, cho nên phải gắp ra bằng pince hoặc bằng rọ. Pawan Kumar (2005) nghiên cứu 208 bệnh nhân được tán sỏi nội soi ngược dòng bằng Laser điều trị sỏi niệu quản: Tỉ lệ thành công đạt 92,7%, đặt stent niệu quản 90% trường hợp [58]. Salman Ahmed Tipu và cộng sự đã nghiên cứu 100 bệnh nhân tán sỏi bằng Laser và xung hơi thu được kết quả: Tỉ lệ thành công của nhóm tán sỏi bằng Laser đạt 92%, nhóm tán bằng xung hơi đạt 82%. 10% số bệnh nhân sau tán sỏi Laser đặt stent JJ, trong khi ở nhóm xung hơi là 26% [59]. Ekrem Akdeniz (2014) so sánh hiệu quả hai phương pháp tán sỏi niệu quản bằng xung hơi và Laser có kết quả: Thành công nhóm xung hơi là 89,9%, nhóm Laser là 87,9%. Không có sự khác biệt về thời gian phẫu thuật cũng như tỉ lệ đặt stent niệu quản sau tán sỏi [46]. * Tại Việt Nam Tán sỏi nội soi bằng laser bắt đầu triển khai tại Việt Nam từ những năm cuối thế kỷ XX. Từ đó tới nay, tán sỏi nội soi bằng laser ngày càng phát triển và có vai trò rất quan trọng trong điều trị sỏi niệu quản. Nghiên cứu của Dương Văn Trung (2004) thực hiện 1519 bệnh nhân tán sỏi niệu quản nội soi Tại Bệnh viện Bưu điện I Hà nội tán được 1725 viên sỏi .Vị trí sỏi trên, giữa, dưới là 40,8%, 16,5% và 42,7%. Đặt được máy đạt tỷ lệ 92,28%. Kết quả tán thành công sau một lần là 88,08%, sau 2 lần 90,12% và sau 3 lần tán là 90,32% [32].
  • 28. 19 Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Đức từ 2006 – 2007, trên 40 bệnh nhân tán sỏi niệu quản 1/3 trên bằng Laser Holmium tại Bệnh viện đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh: tỉ lệ thành công 95%, tỉ lệ sạch sỏi sau 1 tháng kiểm tra là 92,5% [16]. Nguyễn Huy Hoàng (2013), nghiên cứu 114 bệnh nhân tán sỏi nội soi ngược dòng bằng Laser Holmium tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, 100% trường hợp tán sỏi có kết quả tốt, không có biến chứng nặng [23]. Nguyễn Công Bình (2013) nghiên cứu 144 trường hợp tán sỏi nội soi ngược dòng với máy tán Laser và xung hơi từ tháng 6/2012 đến tháng 6/2013 tại Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng: Tỉ lệ thành công với tán sỏi Laser là 96,42%, với tán sỏi xung hơi là 91,67% [3]. Phạm Huy Huyên (2013) nghiên cứu trên 92 bệnh nhân tán sỏi niệu quản bằng Laser thấy thành công 88,46%, thất bại 11,54% và không có biến chứng nặng [13], [25]. Nguyễn Kim Tuấn (2014) nội soi ngược dòng tán sỏi 1513 bệnh nhân tại Bệnh viện Trung ương Huế, tỉ lệ thành công 92,4%, thất bại 7,6% [35].
  • 29. 20 Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 143 bệnh nhân được điều trị sỏi niệu quản bằng nội soi ngược dòng tán sỏi với nguồn năng lượng xung hơi và Laser Holmium tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên. 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Vị trí sỏi: Sỏi niệu quản một bên. - Điều trị nội khoa không kết quả. - Chức năng thận bình thường hoặc có suy thận độ 1, độ 2. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Những bệnh nhân mắc các bệnh đang tiến triển nặng như suy gan, suy tim... - Có thai, nhiễm trùng tiết niệu điều trị chưa ổn định. - Bệnh nhân có rối loạn đông máu hoặc đang sử dụng Heparin, Aspergic... - Hẹp niệu đạo không đặt được ống soi niệu quản vào bàng quang. - Biến dạng khớp háng, cột sống, bệnh nhân không nằm được tư thế sản khoa. - Sỏi niệu quản kèm theo bệnh phối hợp như: Ung thư niệu quản, lao niệu quản… 2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu - Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 2/2014 đến tháng 1/2015. - Địa điểm nghiên cứu: Khoa Ngoại tiết niệu - Bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên. 2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang. 2.3.2. Phương pháp chọn mẫu: - Chọn được 143 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn - Cỡ mẫu không xác suất (mẫu thuận tiện) - 143 bệnh nhân được chia làm hai nhóm nghiên cứu: nhóm 1 gồm 72 bệnh nhân được nội soi ngược dòng tán sỏi bằng Laser Holmium từ tháng 7/2014 đến
  • 30. 21 tháng 1/2015. Nhóm 2 gồm 71 bệnh nhân được nội soi ngược dòng tán sỏi bằng xung hơi từ tháng 2/2014 đến tháng 7/2014. 2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu 2.4.1. Các chỉ tiêu về đặc điểm của bệnh nhân tán sỏi - Tuổi: ghi nhận theo hồ sơ bệnh án có chia nhóm tuổi - Giới tính: + Nam + Nữ 2.4.2. Các chỉ tiêu về lâm sàng * Ghi nhận tiền sử bệnh ngoại khoa về tiết niệu cùng bên có sỏi niệu quản lần này. - Tán sỏi ngoài cơ thể - Nội soi tán sỏi ngược dòng - Mổ mở niệu quản hoặc sỏi thận lấy sỏi * Tiền sử bệnh phối hợp - Tăng huyết áp - Đái tháo đường - Bệnh lí khác * Lí do vào viện - Cơn đau quặn thận - Đau âm ỉ vùng thắt lưng - Đái máu * Chẩn đoán bệnh dựa vào siêu âm và UIV (có thể kể cả CT scanner) - Sỏi niệu quản phải - Sỏi niệu quản trái * Triệu chứng lâm sàng - Đau thắt lưng - Nhiễm trùng - Rối loạn tiểu tiện (đái dắt, đái buốt) - Khám thấy thận to
  • 31. 22 - Rung thận dương tính (ứ mủ thận) 2.4.3. Các chỉ tiêu về xét nghiệm * Xét nghiệm - Tất cả bệnh nhân nghiên cứu đều được làm xét nghiệm tại khoa xét nghiệm Bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên. - Bệnh nhân nhịn ăn uống sáng sớm, được điều dưỡng khoa ngoại tiết niệu Bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên lấy máu, gửi mẫu máu xét nghiệm. - Xét nghiệm máu + Sinh hoá máu . Ure . Creatinin * Đánh giá mức độ suy thận Bảng 2.1. Đánh giá mức độ suy thận theo Nguyễn Văn Sáng (1981) [10]. Giai đoạn Creatininmáu (mcmol/l) Lâm sàng I 120 - 129 Chưa biểu hiện II 130 - 299 Thiếu máu, THA IIIA 300 - 499 Thiếu máu, THA, mệt mỏi IIIB 500 - 900 Thiếu máu, THA, chán ăn, buồn nôn IV >900 Thiếu máu, THA, xuất huyết, hôn mê * Xét nghiệm nước tiểu - Tổng phân tích nước tiểu 10 thông số: + Hồng cầu + Bạch cầu + Nitrit - Cấy nước tiểu và làm kháng sinh đồ: Tìm vi khuẩn trong nước tiểu và làm kháng sinh đồ khi có sốt trên 39 độ, đái mủ.
  • 32. 23 2.4.4. Chỉ tiêu thăm dò chức năng, chuẩn đoán hình ảnh * Chụp X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị: - Bệnh nhân chuẩn bị trước khi chụp, thụt tháo đại tràng, cỡ phim 30 - 40, lấy từ đốt sống D11 đến bờ dưới xương mu, cân đối cột sống, tia chụp nhìn rõ bóng hai cơ đái chậu hai bên, nhìn thấy bóng thận hai bên. - Đánh giá: Vị trí, số lượng, kích thước, hình thể, mức độ cản quang của sỏi cũng như sơ bộ đánh giá cấu trúc và thành phần của sỏi, xác định sỏi các vị trí khác kèm theo. * Chụp niệu đồ tĩnh mạch: - Bệnh nhân được chuẩn bị đại tràng trước khi chụp. Thuốc dùng Ultravist với liều 1mg/ kg cân nặng. Sau mỗi 15 phút chụp một phim, sau 60 phút chụp một phim lấy toàn bộ hệ tiết niệu. - Đánh giá tình trạng giãn đài thận, bể thận, niệu quản, chức năng của thận, độ gấp góc của niệu quản, xem thuốc có xuống phía dưới hòn sỏi hay không, các dị dạng đường tiết niệu kèm theo. - Đài bể thận ngấm thuốc tốt sau 5 phút. Ngấm thuốc trung bình sau 5-30 phút, ngấm thuốc kém sau 30 phút. * Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu: Áp dụng chỉ định với những trường hợp sỏi nhỏ, sỏi không cản quang mà trên siêu âm, X-Quang, UIV không thấy được sỏi niệu quản [26]. * Chỉ tiêu đánh giá mức độ giãn của thận trên siêu âm: - Phân chia mức độ ứ nước thận 3 độ theo Nguyễn Tuấn Vinh [39]. + Đài bể thận giãn độ I: Kích thước trước sau bể thận < 30 mm (kích thước vùng trống âm bằng độ dày nhu mô), đáy các đài thận vẫn cong lõm ra ngoài. + Đài bể thận giãn độ II: Bể thận căng nước tiểu, đo kích thước trước, sau > 30 mm. Các đài thận giãn rõ, đáy cong lồi ra ngoài, các đài bể thận giãn thông với nhau và hội tụ vào phía bể thận.
  • 33. 24 + Đài bể thận giãn độ III: Thận rất to, biểu hiện bằng một vùng nhiều dịch chiếm cả hoặc một phần hố thắt lưng. Các vùng này cách nhau bởi các vách ngăn không hoàn toàn, nhu mô thận mỏng. - Đo kích thước niệu quản giãn phía trên sỏi, độ dày của nhu mô thận. * Chỉ tiêu kích thước sỏi niệu quản theo Hội Niệu Khoa Mỹ (2014) [45] - Đo kích thước sỏi trên siêu âm. Chia làm 3 nhóm: + 5-10mm + >10-15mm + >15-20mm * Chỉ tiêu vị trí sỏi niệu quản dựa trên phim chụp X-Quang Chia làm 3 đoạn theo Trịnh Xuân Đàn [13] - Niệu quản đoạn 1/3 trên (upper ureter): Từ khúc nối bể thận - niệu quản đến bờ trên của xương cùng (L1-L5). - Niệu quản đoạn 1/3 giữa (middle ureter): Từ bờ trên xương cùng chạy xuống bờ dưới xương cùng (S1-S2). - Niệu quản đoạn 1/3 dưới (lower ureter): Chạy từ bờ dưới xương cùng xuống đến bàng quang (S3-S5). 2.4.5. Chỉ tiêu trong phẫu thuật * Phương pháp vô cảm - Nội khí quản - Tê tủy sống * Thời gian phẫu thuật Tính từ lúc bắt đầu đặt máy soi cho đến lúc kết thúc đặt thông niệu quản. * Chỉ tiêu đặt máy soi vào niệu quản - Thành công: đưa máy qua được lỗ niệu quản lên niệu quản - Thất bại: không đưa được máy soi vào lỗ niệu quản do: + Không tìm thấy lỗ niệu quản + Hẹp lỗ niệu quản + Lạc đường
  • 34. 25 * Chỉ tiêu tiếp cận sỏi - Thành công: Đưa máy tiếp cận được sỏi và tán sỏi - Thất bại: Thấy sỏi nhưng không tiếp cận và không tán được sỏi do: + Hẹp niệu quản + Polip niệu quản + Sỏi di chuyển lên thận - Tai biến trong tán sỏi nội soi + Tổn thương niêm mạc niệu quản + Thủng niệu quản + Đứt niệu quản - Chỉ tiêu đặt thông niệu quản sau tán sỏi + Thông JJ + Thông niệu quản + Không đặt * Đánh giá kết quả ngay sau nội soi tán sỏi niệu quản - Tốt: đặt máy soi tiếp cận được sỏi và tán vỡ sỏi, lấy được các mảnh sỏi ra ngoài và giải quyết được bế tắc niệu quản [2]. - Xấu: + Không tán được sỏi, phải chuyển phương pháp khác để điều trị do nhiều nguyên nhân (hẹp niệu quản, polip niệu quản...) + Không đặt được máy soi vào niệu quản và không tiếp cận được sỏi. + Biến chứng xảy ra trong tán phải chuyển mổ mở. + Sỏi chạy lên thận do đó không tiếp cận được sỏi để tán tiếp. 2.4.6. Chỉ tiêu theo dõi thời gian hậu phẫu - Triệu chứng sau tán sỏi nội soi + Đái máu + Cơn đau quặn thận + Sốt * Chỉ tiêu thời gian hậu phẫu: Tính từ ngày tán sỏi đến ngày ra viện
  • 35. 26 * Thời gian nằm viện: Tính bằng ngày (lấy ngày ra viện trừ ngày vào viện cộng một ngày). * Thời gian dùng giảm đau sau mổ: Thuốc paracetamol (IV) 2.4.7. Chỉ tiêu theo dõi khi khám lại * Hẹn bệnh nhân khám lại sau 01 tháng - Khám lâm sàng: cơ năng, toàn thân, thực thể. - Siêu âm hệ tiết niệu + Mức độ ứ nước của thận + Còn sỏi hay hết sỏi - XQ hệ tiết niệu không chuẩn bị + Còn sỏi hay hết sỏi. + Vị trí sỏi (nếu có). * Đánh giá kết quả sau một tháng mổ nội soi tán sỏi niệu quản - Tốt: Trên phim Xquang và siêu âm thấy không còn mảnh sỏi ở niệu quản và thận. - Trung bình: vẫn còn mảnh sỏi ở thận do tán sỏi niệu quản chạy lên. - Xấu: + Vẫn còn mảnh sỏi ở niệu quản cùng bên tán 2.5. Quy trình kĩ thuật áp dụng trong nghiên cứu Quy trình nội soi tán sỏi niệu quản ngược dòng bằng nguồn năng lượng xung hơi và Laser Holmim áp dụng trong nghiên cứu được nhóm phẫu thuật viên chuyên khoa Ngoại Tiết Niệu Bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên đã được đào tạo tại Bệnh viện Bình Dân Thành phố Hồ Chí Minh thực hiện sau khi đã thống nhất quy trình kỹ thuật.
  • 36. 27 2.5.1. Dụng cụ Hình 2.1. Hệ thống nguồn sáng và màn hình của dàn máy nội soi Hình 2.2. Bộ dụng cụ dùng trong tán sỏi nội soi tại bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên
  • 37. 28 Hình 2.3. Nguồn tán Laser Holmium - Máy soi niệu quản bán cứng, đường kính 9,5F hãng Stryker của Mỹ. - Hệ thống nguồn sáng, camera, màn hình của hãng Stryker của Mỹ. - Dây dẫn đường. - Thông niệu quản, thông JJ đường kính 6F, 7F. - Rọ lấy sỏi, pince gắp sỏi. - Dung dịch rửa khi tán sỏi: NaCl 0,9%. - Nguồn xung hơi hãng Stryker và nguồn máy Laser Holmiumn Sphinx hãng Lisa của Đức. 2.5.2. Quy trình nội soi ngược dòng tán sỏi Về kỹ thuật đặt máy, đưa ống soi lên niệu quản và tiếp cận sỏi, cả hai phương pháp đều như nhau. Khác nhau về cách sử dụng nguồn năng lượng để tán sỏi.
  • 38. 29 * Chuẩn bị bệnh nhân - Chuẩn bị thụt tháo bệnh nhân theo qui trình một cuộc mổ. - Kháng sinh dự phòng. * Vô cảm và tư thế bệnh nhân - Gây tê tủy sống. - Bệnh nhân nằm tư thế sản khoa. - Sát khuẩn bộ phận sinh dục bằng dung dịch betadine 10%. * Đặt ống soi vào niệu quản lên đến vị trí viên sỏi - Đặt máy soi qua niệu đạo vào bàng quang. - Tiến hành tìm lỗ niệu quản + Bắt đầu cho nước chảy với tốc độ chậm vào bàng quang để bàng quang giãn nở từ từ. + Đưa ống soi sâu vào trong bàng quang chú ý quan sát xuống phía dưới để phát hiện gờ của niệu quản. + Hai lỗ niệu quản nằm ở hai đầu gờ liên niệu quản, cách đường giữa 30°, khi nhìn thấy một lỗ niệu quản, phẫu thuật viên sẽ đi dần theo gờ liên niệu quản để tìm lỗ niệu quản còn lại ở vị trí đối xứng qua đường giữa. + Đưa ống soi vào lỗ niệu quản. Hình 2.4. Đặt ống soi vào lỗ niệu quản trên 1 hoặc 2 dây dẫn đƣờng [14]. (1: dây dẫn ngoài máy soi, 2: dây dẫn trong máy soi) 1 2
  • 39. 30 + Nếu lỗ niệu quản rộng có thể đưa trực tiếp ống soi qua lỗ niệu quản vào niệu quản. + Nếu lỗ niệu quản hẹp hoặc đặt ống soi vào lỗ niệu quản khó khăn, dùng dây dẫn đặt trước vào niệu quản sau đó đưa ống soi vào niệu quản dưới hướng dẫn của dây dẫn, có thể đặt một hoặc hai dây dẫn đường cùng một lúc. Trong khi đưa ống soi lên niệu quản có thể dây dẫn đặt trong ống soi hoặc dây dẫn nằm bên cạnh ống soi. + Phẫu thuật viên chỉ đưa dây dẫn đường đến gần sỏi, không đẩy vượt qua sỏi, sau đó soi niệu quản cho đến khi quan sát thấy sỏi thì mới đẩy tiếp dây dẫn vượt qua sỏi, nếu không sẽ đẩy sỏi lên trên. + Trong khi đưa ống soi lên niệu quản tiếp cận sỏi phải chú ý lượng nước muối truyền rửa vào niệu quản đủ để quan sát rõ niệu quản và viên sỏi. Động tác xoay ống soi 90˚-180˚ sẽ giúp cho đặt máy vào lỗ niệu quản hoặc khi đưa ống soi vượt qua các đoạn uốn lượn của niệu quản được dễ dàng hơn. Hình 2.5. Động tác xoay máy 180° để đƣa máy vào lỗ niệu quản [15] - Một số khó khăn khi đặt ống soi vào niệu quản + Lỗ niệu quản hẹp, không đưa được ống soi vào, phải thực hiện nong lỗ niệu quản, hoặc đặt thông lòng niệu quản trước tán hai đến ba ngày, sau đó soi lại niệu quản.
  • 40. 31 + Tuyến tiền liệt thùy giữa lớn che khuất lỗ niệu quản, xoay ống soi bàng quang 180°, dùng đầu soi đẩy nhẹ thùy giữa sang một bên để thấy được lỗ niệu quản rồi luồn giây dẫn đường, hoặc chuyển dùng ống soi mềm nếu có. + Đặt ống soi vào bàng quang có khi gây chảy máu niệu đạo và tiền liệt tuyến, làm mờ phẫu trường khó khăn tìm lỗ niệu quản, có khi phải đặt lại ống thông bàng quang rửa sạch bàng quang mới tìm được lỗ niệu quản. + Bàng quang chống đối, nhiều cầu cơ, cột cơ gây khó khăn xác định lỗ niệu quản. + Bệnh nhân có tiền sử mổ bóc tuyến tiền liệt khâu cầm máu có thể co kéo làm thay đổi vị trí lỗ niệu quản đổ vào bàng quang. * Kỹ thuật xử lý sỏi niệu quản - Khi ống soi tiếp cận sỏi trước tiên đánh giá tình trạng niệu quản tại vị trí sỏi: + Niệu quản rộng hay hẹp. + Niệu quản gấp khúc hay không. + Niêm mạc niệu quản tại vị trí sỏi: Niêm mạc bình thường, niêm mạc phù nề dạng polype che một phần hoặc hoàn toàn sỏi, sỏi bám dính niệu quản. - Nhận định về hình thể, màu sắc và kích thước sỏi, và đánh giá khả năng đẩy dụng cụ lên trên viên sỏi, thời gian tán. * Khi tán - Với nguồn xung hơi: trong hệ thống này, khí nén dưới áp lực 0,35 – 0,5 MPa, là nguồn năng lượng tác động vào que tán kim loại và tác động vào sỏi. Que tán này có đường kính từ 1,8 – 8F. Gần đây có loại que tán mềm để sử dụng cho ống nội soi mềm nhưng mức độ mềm không nhiều. Tỷ lệ tan sỏi của tán hơi từ 84 đến 97,5% và hầu như không có biến chứng. Tỷ lệ hết sỏi vào khoảng 70 đến 95%; 70% với sỏi niệu quản 1/3 trên, 90% với sỏi niệu quản 1/3 giữa và 83% với sỏi niệu quản 1/3 dưới. Phương pháp tán sỏi bằng khí nén được sử dụng rộng rãi trên khắp thế giới, có hiệu quả cao với sỏi thận, niệu quản, bàng quang và cả với sỏi rất rắn. Để đầu que tán cách sỏi 0,2 – 1cm, hướng đầu que tán vào vị trí sỏi định tán. Khi tán phải nhìn rõ đầu que tán và vị trí sỏi cần tán. Nên tán chậm để sỏi vỡ
  • 41. 32 thành từng mảnh nhỏ và tránh sỏi di chuyển. Tán từ bờ ngoài sỏi tới trung tâm, cho tới khi sỏi được tán vụn hoàn toàn. - Với nguồn Laser: khi tiếp cận sỏi, rút dây dẫn đường, tán sỏi bằng máy tán Laser ở mức năng lượng 1,6 J và tần số 6Hz. Holmium Laser là hệ thống laser ở trạng thái đặc, được hoạt động với chiều dài bước sóng 2140nm. Holmium Laser được hấp thu cao trong nước và không gây tổn thương niệu quản khi khoảng cách từ đầu dây dẫn (Fiber) đến thành niệu quản là trên 1mm giúp tán sỏi niệu quản hiệu quả và an toàn. Máy tán sỏi Laser Holmium có cơ chế phát ra tia Laser tích tụ vào viên sỏi tạo ra năng lượng làm vỡ nát viên sỏi. Lôi sỏi vụn ra bằng rọ bắt sỏi . - Nếu sỏi chạy lên trên cao hoặc sỏi to trên 3 mm, dùng rọ giữ lấy sỏi, sau đó tán sỏi trong rọ cho đến khi sỏi vụn hết. - Sau khi lấy hết sỏi, cho ống soi vào niệu quản kiểm tra lại niệu quản, đánh giá niệu quản có bị tổn thương trong quá trình tán sỏi gây nên hay không. * Đặt ống thông niệu quản sau tán sỏi - Chỉ định: + Lỗ niệu quản phù nề do quá trình đưa ống soi vào tán sỏi. + Niêm mạc niệu quản bị tổn thương: Do đặt ống soi, do tán sỏi và do chính sỏi niệu quản để lâu gây nên. + Sỏi niệu quản vị trí 1/3 dưới, trong tán có tổn thương niệu quản + Còn sỏi vụn nhưng tiên lượng có thể di chuyển trong niệu quản xuống bàng quang. - Đặt thông JJ sau tán sỏi + Chỉ định tuyệt đối: đặt ống thông JJ sau tán có thủng niệu quản. + Chỉ định tương đối đặt ống thông JJ: . Niệu quản quanh vị trí sỏi phù nề nhiều, có tổn thương niêm mạc niệu quản trong quá trình tán. . Suy thận cấp do sỏi niệu quản. . Tổn thương niệu quản do hậu quả của sỏi để lâu gây nên: niêm mạc niệu quản phù nề dạng polype, sỏi bám dính niệu quản, niệu quản xơ hoá tại vị trí sỏi. . Hẹp niệu quản.
  • 42. 33 . Còn mảnh sỏi to so với đường kính của lòng niệu quản. . Thời gian tán sỏi lâu, tổn thương niệu quản trong tán, nguy cơ nhiễm khuẩn cao. . Sỏi di chuyển lên thận trong quá trình tán. . Nước tiểu đục trên thận xuống quan sát khi niệu quản thông, biểu hiện tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu. Hình 2.6. Hình ảnh đặt thông JJ sau tán sỏi [43]. - Các yếu tố giúp lựa chọn kích thước ống thông JJ thích hợp + Giới tính: Ở nữ chọn kích thước ngắn hơn nam. + Chiều cao bệnh nhân: dưới 155cm chọn JJ dài 22 cm, từ 155cm trở lên đến 190 nên chọn JJ dài 24 cm, trên 190 cm nên dùng JJ dài 26 cm. + Chiều dài niệu quản đo được trên phim UIV. - Các biến chứng liên quan đến đặt ống thông JJ niệu quản + Triệu chứng kích thích đường tiểu dưới do đầu dưới thông JJ tiếp xúc thành bàng quang gây tiểu dắt, tiểu buốt, tiểu khó, mót tiểu. + Đầu dưới ống thông JJ di chuyển ngược vào lòng niệu quản. + Đặt thông JJ lâu ngày tạo sỏi trong lòng và bám dính phía ngoài ống thông. + Tắc ống thông, gãy đứt ống thông JJ.
  • 43. 34 + Nhiễm khuẩn niệu. - Đặt sonde niệu đạo: thường đặt sonde Foley 16 Fr. 2.6. Phƣơng pháp thu thập số liệu, thống kê xử lí số liệu - Các số liệu nghiên cứu được ghi nhận vào mẫu bệnh án thống nhất và trung thực. - Các số liệu nghiên cứu được xử lý bằng phương pháp thống kê y học, sử dụng phần mềm SPSS 20.0 - Các chỉ tiêu định tính được tính toán theo tỷ lệ phần trăm (%). Các chỉ tiêu định lượng được mô tả dưới dạng giá trị trung bình. - So sánh sự khác biệt bằng test 2 (chi-square test) với các biến định tính, test t-student với các giá trị trung bình giữa hai nhóm (có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05). - Công thức hình hồi qui logistic của nhà thống kê học David R. Cox áp dụng tính mối liên quan của tuổi BN, kích thước, vị trí sỏi tới kết quả tán sỏi. Log( p p 1 ) = α + βx + ε Vì vậy Log( p p 1 ) = -0,933 - 0,006.Tuoi - 0,007.Kichthuoc - 0,236.Vitrisoi - 1,747.Laserxunghoi 2.7. Đạo đức nghiên cứu - Bệnh nhân tự nguyện tham gia vào nghiên cứu và có quyền rút khỏi nghiên cứu bất cứ lúc nào. - Giữ bí mật thông tin, tôn trọng, thông cảm, chia sẻ với bệnh nhân và gia đình người bệnh. - Đảm bảo đạo đức nghề nghiệp, chăm sóc chu đáo sức khỏe người bệnh. - Kết quả nghiên cứu nhằm phục vụ nâng cao chất lượng khám chữa bệnh cho nhân dân, phục vụ nghiên cứu khoa học và đào tạo.
  • 44. 35 Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới Tuổi Nhóm 1 Tổng Nhóm 2 Tổng Nam SBN,(%) Nữ SBN,(%) Nam SBN,(%) Nữ SBN,(%) < 20 2 (4,1) 0 (0) 02 (2,8) 0 (0) 0 (0) 0 (0) ≥ 20 -30 7 (14,3) 2 (8,7) 09 (12,5) 8 (21,1) 2 (6,1) 10 (14,1) ≥ 30 -40 12 (24,5) 1 (4,3) 13 (18,1) 12 (31,6) 7 (21,2) 19 (26,8) ≥ 40 -50 11 (22,4) 7 (30,4) 18 (25,0) 9 (23,7) 9 (27,3) 18 (25,4) ≥ 50 -60 6 (12,2) 8 (34,8) 14 (19,4) 6 (15,8) 8 (24,2) 14 (19,7) ≥ 60 -70 9 (18,4) 5 (21,7) 14 (19,4) 3 (7,9) 4 (12,1) 07 (9,9) ≥ 70 2 (4,1) 0 (0) 02 (2,8) 0 (0) 3 (9,1) 03 (4,2) Tổng 49 (100) 23 (100) 72 (100) 38 (100) 33 (100) 71 (100) TuổiTB±SD 46,13 ± 14,33 45,59 ± 13,28 Nhận xét: - Tuổi thấp nhất trong nhóm nghiên cứu là 19 tuổi, tuổi cao nhất là 79 tuổi. - Tuổi trung bình của bệnh nhân nghiên cứu: 46,02 ± 13,83 - Tuổi trung bình của nhóm 1: 46,13 ± 14,33; nhóm 2: 45,59 ± 13,28.
  • 45. 36 - Tuổi từ 40-50 ở nhóm 1 có 18/72 bệnh nhân chiếm 25%, tuổi từ 30-40 của nhóm 2 là 19/71 bệnh nhân chiếm 26,8%. - Tỉ lệ nam/nữ của bệnh nhân nghiên cứu = 1,55/1. Bảng 3.2. Tiền sử can thiệp ngoại khoa về sỏi tiết niệu cùng bên NSTS Tiền sử Nhóm 1 Nhóm 2 Tổng SBN % SBN % SBN % Không 65 90,3 63 88,7 128 89,5 TSNCT 0 0 01 1,4 01 0,6 TSNS 04 5,6 04 5,6 08 5,7 Mổ mở 03 4,2 03 4,2 06 4,2 Tổng 72 100 71 100 143 100 Nhận xét: Bệnh nhân không có tiền sử can thiệp ngoại khoa về sỏi tiết niệu cùng bên NSTS chiếm 89,5% (128/143 BN). 8/143 bệnh nhân đã NSTS sỏi niệu quản cùng bên (5,5%), 6/143 BN có tiền sử mở niệu quản lấy sỏi (4,1%). Bảng 3.3. Lí do vào viện và triệu chứng lâm sàng của BN nghiên cứu LDVV - T/C LS Nhóm 1 Nhóm 2 Tổng P (test χ2 ) SBN % SBN % SBN % Lí do vào viện Đau thắt lưng 26 36,1 38 53,5 64 44,8 0,09 Đau quặn thận 41 56,9 32 45,1 73 51 Đái máu 5 6,9 1 1,4 6 4,3 T/C lâm sàng Đau thắt lưng 72 100 71 100 143 100 0,30 Rối loạn tiểu tiện 60 83,3 43 60,6 103 72 H/c nhiễm trùng 10 13,9 2 2,8 12 8 Nhận xét: - 100% bệnh nhân vào viện có đau thắt lưng, 6 bệnh nhân vào vì đái máu (4,2%).
  • 46. 37 Bảng 3.4. Mức độ suy thận dựa vào chỉ số Creatinine Chức năng thận Nhóm 1 Nhóm 2 Tổng p (test χ2) SBN % SBN % SBN % Bình thường 60 83,3 61 85,9 121 84,6 0,55 Suy độ 1 5 6,9 3 4,2 8 5,6 Suy độ 2 7 9,7 7 9,9 14 9,8 Tổng 72 100 71 100 143 100 Nhận xét: - Tỉ lệ bệnh nhân có chức năng thận bình thường là 84,6% (121/143), suy thận độ 1 có 8 bệnh nhân (5,6%), suy thận độ 2 có 14 bệnh nhân (9,8%). - Không có sự khác biệt về chức năng thận của hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu (p = 0,55). Bảng 3.5. Kết quả xét nghiệm nƣớc tiểu 10 thông số Chỉ số Nhóm 1 Nhóm 2 p (Test χ2) Dương tính Âm tính Dương tính Âm tính SBN % SBN % SBN % SBN % Hồng cầu 40 55,6 32 44,4 32 45,1 39 54,9 0,09 Bạch cầu 29 40,3 43 59,7 24 33,8 47 66,2 0,12 Nitrit 03 4,2 69 95,8 06 8,5 65 91,5 0,23 Nhận xét: - Ở nhóm 1: số bệnh nhân có hồng cầu niệu là 40/72 BN (55,6%), bạch cầu niệu là 29/72 BN (40,3%). 03/72 BN (4,2%) có nitrit niệu dương tính. - Ở nhóm 2: số bệnh nhân có hồng cầu niệu là 32/71 BN (45,1%), bạch cầu niệu là 24/71 BN (33,8%). 06/71 BN (8,5%) có nitrit niệu dương tính. - Không có sự khác biệt về chỉ số xét nghiệm nước tiểu 10 thông số ở hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu (p > 0,05).
  • 47. 38 Bảng 3.6. Phân bố vị trí niệu quản có sỏi trên X-Quang Vị trí sỏi Nhóm 1 Nhóm 2 Tổng p (test χ2) SBN % SBN % SBN % Sỏi NQ phải 36 50,0 31 43,7 67 46,2 0,45 Sỏi NQ trái 36 50,0 40 56,3 76 53,1 Tổng 72 100 71 100 143 100 Nhận xét: - Trong nghiên cứu sỏi niệu quản trái có 76/143 BN (53,1%), sỏi niệu quản phải có 67/143 BN (46,2%). Không có sự khác biệt về vị trí sỏi giữa hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu (p = 0,45). Bảng 3.7. Kích thƣớc sỏi niệu quản trên siêu âm Kích thƣớc (mm) Nhóm 1 Nhóm 2 Tổng SBN % SBN % SBN % 5-10mm 22 30,5 38 53,5 60 41,9 >10-15mm 20 27,7 21 29,5 41 28,7 >15-20mm 14 19,4 07 9,8 21 14,7 Không đo được 16 22,4 05 7,2 21 14,7 p (test χ2 ) 0,06 143 100 Nhận xét: - Có 21 bệnh nhân siêu âm không thấy sỏi niệu quản nên không đo được kích thước. 60 bệnh nhân có sỏi kích thước < 10mm chiếm 41,9%, 41 bệnh nhân có sỏi từ 10-15mm (28,7%), 21 bệnh nhân có sỏi từ 15-20mm (14,7%). Kích thước sỏi trung bình của bệnh nhân nghiên cứu là 11,55 ± 3,8mm.
  • 48. 39 Bảng 3.8. Vị trí của sỏi niệu quản trên Xquang Vị trí sỏi niệu quản Nhóm 1 Nhóm 2 Tổng SBN % SBN % SBN % 1/3 trên 35 48,6 34 47,9 69 48,3 1/3 giữa 14 19,4 11 15,5 25 17,5 1/3 dưới 23 31,9 26 36,6 49 34,3 p (test χ2 ) 0,76 143 100 Nhận xét: - Số bệnh nhân có sỏi niệu quản 1/3 trên là 69 bệnh nhân (48,3%), sỏi niệu quản 1/3 giữa gặp 25 bệnh nhân (17,5%), vị trí 1/3 dưới gặp 49 bệnh nhân (34,2%). Không có sự khác biệt về vị trí của sỏi ở niệu quản của hai nhóm BN nghiên cứu (p = 0,76). Bảng 3.9. Mức độ giãn đài bể thận trên siêu âm của bệnh nhân nghiên cứu Mức độ giãn Nhóm 1 Nhóm 2 Tổng SBN % SBN % SBN % Không giãn 4 5,6 6 8,5 10 7 Độ 1 49 68,1 45 63,4 94 65,7 Độ 2 12 16,7 17 23,9 29 20,3 Độ 3 7 9,7 3 4,2 10 7 p (test χ2 ) 0,39 143 100 Nhận xét: Số bệnh nhân có thận giãn độ 1 là 94 BN (65,7%), 29 BN có thận ứ nước độ 2 (20,3%), BN thận không giãn và thận giãn độ 3 chiếm tỉ lệ như nhau là 7%. Không có sự khác biệt về tỉ lệ giãn đài bể thận của hai nhóm BN nghiên cứu (p= 0,39).
  • 49. 40 Bảng 3.10. Mức độ ngấm thuốc của thận trên phim UIV ở BN nghiên cứu Thận ngấm thuốc Nhóm 1 Nhóm 2 Tổng SBN % SBN % SBN % Tốt 49 68,1 50 70,4 99 69,2 Trung bình 10 13,9 13 18,3 23 16,1 Kém 13 18,1 8 11,3 21 14,7 Tổng 72 100 71 100 143 100 p (test χ2 ) 0,45 Nhận xét: Bệnh nhân nghiên cứu có chức năng thận tốt: 99/143 BN (69,2%), thận chức năng trung bình là 23 BN (16,1%), còn lại là chức năng lọc kém (14,7%). Mức độ ngắm thuốc của thận ở bệnh nhân nghiên cứu không có sự khác biệt (p= 0,45). Bảng 3.11. Đặc điểm chung của hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu Nhóm 1 Nhóm 2 p Số bệnh nhân 72 71 Tuổi trung bình 46,13 ± 14,33 45,59 ± 13,28 0,81 Vị trí sỏi theo NQ - Sỏi NQ phải - Sỏi NQ trái 36 (50%) 36 (50%) 31 (43,7%) 40 (56,3%) 0,44 Kích thước sỏi TB (mm) 12,47 ± 3,92 11,24 ± 3,43 0,64 Vị trí sỏi theo phân đoạn - Sỏi NQ 1/3 trên - Sỏi NQ 1/3 giữa - Sỏi NQ 1/3 dưới 35 (48,6%) 14 (19,4%) 23 (31,9%) 34 (47,9%) 11 (15,5%) 26 (36,6%) 0,75 Nhận xét: Không có sự khác biệt về lâm sàng và cận lâm sàng của hai nhóm bn nghiên cứu (p>0.05)
  • 50. 41 3.2. So sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phƣơng pháp nội soi Bảng 3.12. Thời gian phẫu thuật trung bình của hai nhóm bệnh nhân Thời gian phẫu thuật Nhóm 1 Nhóm 2 Tổng SBN % SBN % SBN % <40 phút 47 65,3 21 29,6 68 47,6 >40-60 phút 25 34,7 44 62 69 48,3 >60 phút 0 0 6 8,5 6 4,2 Thời gian phẫu thuật trung bình 38,9 ±7,127 49,93± 12,3 44,3±11,4 p (test χ2 ) <0,05 Nhận xét: Thời gian phẫu thuật trung bình nhóm 1: 38,93 ± 7,127; nhóm 2: 49,93 ± 12,3. Thời gian phẫu thuật của hai nhóm nghiên cứu khác nhau có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Bảng 3.13. Tổn thƣơng niêm mạc niệu quản vị trí có sỏi của hai nhóm nghiên cứu Niêm mạc niệu quản Nhóm 1 Nhóm 2 Tổng SBN % SBN % SBN % Bình thường 3 4,2 0 0 3 2,2 Phù nề 58 80,6 53 74,6 108 77,1 Viêm giả Polyp 11 15,2 18 25,4 29 20,7 Tổng 72 100 71 100 143 100 p (test χ2 ) 0,08 Nhận xét: Niêm mạc niệu quản bên có sỏi bị phù nề nhóm 1 chiếm 80,6%; nhóm 2 chiếm 74,6%, niêm mạc phì đại dạng giả polyp nhóm 1 chiếm 15,2%; nhóm 2 chiếm 25,4%. Không có sự khác biệt về tổn thương niêm mạc niệu quản ở vị trí sỏi của hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu (p = 0,08).
  • 51. 42 Biểu đồ 3.1. Kết quả đặt máy soi lên niệu quản Nhận xét: Tỉ lệ đặt máy soi lên niệu quản thành công của nhóm 1 chiếm 97,2%, nhóm 2 chiếm 87,3%. Tỷ lệ đặt máy soi lên niệu quản thành công có sự khác biệt giữa hai nhóm nghiên cứu với p = 0,04. Bảng 3.14. Tỷ lệ đặt thông niệu quản sau nội soi tán sỏi niệu quản Đặt thông niệu quản Nhóm 1 Nhóm 2 Tổng SBN % SBN % SBN % Thông JJ 53 73,6 51 71,8 104 72,7 Thông NQ 18 25,0 17 23,9 35 24,5 Không đặt 01 1,4 03 4,2 04 2,8 Tổng 72 100 71 100 143 100 p (test χ2 ) 0,59 Nhận xét: Tỷ lệ đặt thông JJ nhóm 1 chiếm 73,6%; nhóm 2 chiếm 71,8%. Đặt thông NQ sau mổ ở hai nhóm nghiên cứu không có sự khác biệt (p = 0,59).
  • 52. 43 Bảng 3.15. Nguyên nhân nội soi tán sỏi thất bại Nguyên nhân Nhóm 1 Nhóm 2 SBN = 72 % SBN = 71 % Hẹp niệu quản 02 2,7 10 14,0 Sỏi chạy lên thận 01 1,4 02 2,8 Tổng 03 4,1 12 16,8 Nhận xét: 2,7% số bệnh nhân thất bại ở nhóm 1 do hẹp niệu quản không đưa máy lên được niệu quản (2/72 BN), nhóm 2 là 14% (10/71 BN). Có 3 trường hợp (nhóm 1 có 1 BN, nhóm 2 có 2 BN) trong khi tán sỏi, sỏi chạy lên thận. Biểu đồ 3.2. Đánh giá kết quả sau nội soi tán sỏi của hai nhóm BN nghiên cứu Nhận xét: Kết quả nội soi tán sỏi đạt loại tốt ở nhóm 1 có 69/72 BN chiếm 95,8%, nhóm 2 có 51/71 BN chiếm 83,1%. Kết quả nội soi loại xấu ở nhóm 1 chiếm 4,2%, nhóm 2 chiếm 16,9%. Sự khác biệt về kết quả tán sỏi của hai nhóm bệnh nhân có ý nghĩa với p = 0,03.
  • 53. 44 Bảng 3.16. Triệu chứng lâm sàng sau nội soi tán sỏi niệu quản Triệu chứng Nhóm nghiên cứu Nhóm 1 SBN,(%) Nhóm 2 SBN,(%) Đái máu 49 (68,1) 28 (39,4) Cơn đau quặn thận 13 (18,3) 24 (33,8) Sốt 02 (2,8) 02 (2,8) Đái máu + Cơn đau quặn thận 07 (9,9) 10 (14,1) Đái máu + sốt 0 (0) 03 (4.2) Sốt + Cơn đau quặn thận 01 (1,4) 04 (5,6) Thời gian hậu phẫu (phút) 4,49 ± 1,048 4,52 ± 0,183 Thời gian dùng giảm đau sau mổ (ngày) 1,1 ± 0,29 1,28 ± 0,48 Nhận xét: Sau tán sỏi niệu quản, triệu chứng đái máu ở nhóm 1 có 49/72 bệnh nhân chiếm 68,1%, nhóm 2 có 28/71 bệnh nhân chiếm 39,4%. Gặp cơn đau quặn thận sau nội soi tán sỏi ở nhóm 1 có 13/72 bệnh nhân (18,3%), nhóm 2 có 24/71 bệnh nhân (33,8%). Thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ của nhóm 1 thấp hơn nhóm 2 có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Bảng 3.17. Kết quả kiểm tra X-Quang và siêu âm hệ tiết niệu sau tán sỏi 1 tháng Kết quả Nhóm 1 Nhóm 2 SBN % SBN % X-Quang Còn sỏi NQ 0 0 8 11,3 Hết sỏi NQ 72 100 63 88,7 p (test χ2 ) 0,003 Nhận xét: Sau 1 tháng chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị kiểm tra lại: 100% bệnh nhân nhóm 1 sạch sỏi. Nhóm 2 có 63 bệnh nhân (88,7%) sạch sỏi. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
  • 54. 45 Bảng 3.18. Mức độ giãn đài bể thận trƣớc và sau tán sỏi 1 tháng trên siêu âm Mứcđộgiãn Nhóm1 Nhóm2 Trướctán Saután Trướctán Saután SBN % SBN % SBN % SBN % Khônggiãn 4 5,6 7 9,7 6 8,5 8 11,3 Độ1 49 68,1 51 70,8 45 63,4 53 74,6 Độ2 12 16,7 7 9,7 17 23,9 7 9,9 Độ3 7 9,7 7 9,7 3 4,2 3 4,2 p(testχ2 ) 0,38 0,67 Nhậnxét: Sau nội soi tán sỏi, tình trạng giãn đài bể thận được cải thiện. Tỷ lệ bệnh nhân có thận giãn độ 1, 2 phục hồi nhanh hơn thận giãn độ 3. Bảng 3.19. So sánh kết quả tán sỏi niệu quản theo vị trí sỏi của hai nhóm Vị trí Nhóm 1 Nhóm 2 p (testχ2 ) Thành công SBN,(%) Thất bại SBN,(%) Thành công SBN,(%) Thất bại SBN,(%) 1/3 trên 33 (94,3) 2 (5,7) 28 (82,4) 6 (17,6) 0,01 1/3 giữa 14 (100) 0 (0) 9 (81,8) 2 (18,2) 0,08 1/3 dưới 22 (95,7) 1 (4,3) 22 (84,6) 4 (15,4) 0,04 Tổng 69 (95,8) 3 (4,2) 59 (83,1) 12 (16,9) 0,01 Nhận xét: Vị trí sỏi ở 1/3 trên niệu quản: tán sỏi bằng nguồn Laser Holmium thành công 33/35 BN (94,3%), tán sỏi bằng nguồn xung hơi thành công (82,4%) Vị trí sỏi ở 1/3 dưới niệu quản: tán sỏi bằng nguồn Laser Holmium thành công 22/23 BN (95,7%), tán sỏi bằng nguồn xung hơi thành công (84,6%)
  • 55. 46 Tỷ lệ thành công khi NSTS ở vị trí sỏi NQ 1/3 trên và 1/3 dưới của hai nhóm BN nghiên cứu khác nhau có ý nghĩa với p<0,05. Bảng 3.20. So sánh kết quả nội soi tán sỏi của hai nhóm theo kích thƣớc Kích thƣớc (mm) Nhóm 1 Nhóm 2 p (testχ2 ) Thành công SBN,(%) Thất bại SBN,(%) Thành công SBN,(%) Thất bại SBN,(%) 5-10 21 (95,5) 1(4,5) 33 (86,8) 5 (13,2) 0,40 >10-15 19 (95,0) 1(5,0) 15 (71,4) 6 (28,6) 0,01 >15-20 14 (100) 0 (0) 6 (85,7) 1 (14,3) 0,28 Không đo được 15(93,7) 1(6,3) 5(83,3) 1(12,7) 0,01 Nhận xét Kết quả NSTS niệu quản theo kích thước sỏi 10-15mm ở nhóm 1 thành công 19/20 BN (95%), nhóm 2 thành công 15/21 BN (71,4%). Sự khác biệt này có ý nghĩa với p < 0,05 Sự khác biệt về tỷ lệ thành công ở hai nhóm sỏi 5-10mm và 15-20mm của hai nhóm không có ý nghĩa với p > 0,05 Biểu đồ 3.3. Đánh giá kết quả sau nội soi tán sỏi 1 tháng của hai nhóm BN nghiên cứu p = 0,01
  • 56. 47 Nhận xét: Số BN TSNS kết quả xấu của nhóm 1 là 3/72 BN (4,2%), thành công 95,8% trong đó kết quả tốt 86,1%, trung bình 9,7%. Tỉ lệ thành công của nhóm 2 là 81,7% trong đó kết quả tốt 66,2%, trung bình 15%. Đánh giá kết quả NSTS NQ của hai nhóm nghiên cứu sau 1 tháng có sự khác biệt với p = 0,01. Bảng 3.21. Mối liên quan của tuổi BN, kích thƣớc, vị trí sỏi tới kết quả tán sỏi Yếu tố Odds ratio (OR) Khoảngtincậy(95%) Ýnghĩathốngkê (p) Tuổi 0,99 0,95 – 1,04 0,79 Kích thước sỏi 0,99 0,83 – 1,18 0,93 Vị trí sỏi 0,79 0,38 – 1,64 0,52 Laser - xung hơi 0,17 0,03 – 0,85 0,03 Nhận xét Kết quả bảng 3.20 cho thấy tuổi, kích thước sỏi, vị trí sỏi của bệnh nhân nghiên cứu không ảnh hưởng đến kết quả NSTS niệu quản, (OR; khoảng tin cậy; p). Nhưng kết quả tán sỏi bằng nguồn Laser Holmium tốt hơn tán bằng nguồn xung hơi không phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân, kích thước hay vị trí của sỏi niệu quản với OR = 0,17; khoảng tin cậy 95%: 0,03 – 0,85; p = 0,03.
  • 57. 48 Chƣơng 4 BÀN LUẬN Từ kết quả nghiên cứu 143 bệnh nhân phẫu thuật nội soi ngược dòng tán sỏi niệu quản bằng nguồn Laser Holmium và xung hơi, chúng tôi có một số bàn luận sau: 4.1. Đặc điểm chung của hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu 4.1.1. Tuổi bệnh nhân nghiên cứu Bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có độ tuổi từ 19 đến 79 tuổi. Tuổi trung bình của bệnh nhân nghiên cứu là 46,02 ± 13,83. Đa số bệnh nhân của hai nhóm tập trung nhiều ở nhóm tuổi 30 đến 60 (nhóm 1: 62,5%, nhóm 2: 71,9%), không có sự khác biệt về độ tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu (p= 0,818) (Bảng 3.1). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự kết quả nghiên cứu của Ihsan Ullah Khan (2014): 35 ± 3 tuổi [49], Nguyễn Huy Hoàng (2013): 45 ± 12,45 tuổi [23], Nguyễn Chí Cao (2013) [7]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Châu [8], tỉ lệ mắc bệnh sỏi niệu quản gặp nhiều nhất ở nhóm 30-60 tuổi (73,8%) . (65,71%) [18]. Trong nghiên cứu của tác giả Ekrem khi so sánh kết quả phẫu thuật tán sỏi nội soi sỏi niệu quản bằng Laser Holmium và xung hơi thấy nhóm bệnh nhân tán bằng Laser Holmium tuổi trung bình 46.15±14.54, nhóm tán xung hơi là 43.93 ± 15.94 [46]. Tuy rằng các nghiên cứu về nội soi tán sỏi niệu quản ở các thời điểm và địa điểm khác nhau, nhưng kết quả về độ tuổi trong các nghiên cứu là tương đồng. Điều này cho thấy phần lớn bệnh nhân bị bệnh sỏi niệu quản đều ở tuổi lao động. Khi nghiên cứu mối liên quan của tuổi bệnh nhân với kết quả NSTS niệu quản, chúng tôi thấy kết quả không phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân (Bảng 3.23). 4.1.2. Giới tính Theo các nghiên cứu trước đây tỉ lệ mắc bệnh sỏi niệu quản ở nam nhiều hơn nữ ở nhóm tuổi từ 30 đến 60 [54]. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ BN nam mắc bệnh sỏi niệu quản nhiều hơn nữ (Nam/Nữ = 1,55/1). Ở nhóm tán Laser Holmium tỉ lệ nam/nữ = 2,13/1; ở nhóm tán xung hơi tỉ lệ nam/nữ = 1,15/1. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự như các tác giả Stefanos Papadouka (2006) [62],
  • 58. 49 Phạm Huy Huyên (2013) [25], Seong Soo Jeon và cộng sự (2005) [61]. Một số tác giả cho rằng nồng độ testosterone cao trong máu sẽ làm tăng lượng oxalat do gan sản xuất [42]. Welsh và MC Geon (1975) cho rằng sự tập trung citrate cao trong nước tiểu nữ giới có thể giúp ngăn ngừa hình thành sỏi tiết niệu [42]. 4.1.3. Tiền sử can thiệp ngoại khoa Nghiên cứu của chúng tôi, ở nhóm tán Laser Holmium có 3 bệnh nhân (4,2%) có tiền sử mổ mở niệu quản lấy sỏi, 4 bệnh nhân (5,6%) đã tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng. Ở nhóm tán xung hơi có 3 bệnh nhân (4,2%) có tiền sử mở niệu quản lấy sỏi, 4 bệnh nhân đã nội soi tán sỏi (5,6%), 1 bệnh nhân đã tán sỏi ngoài cơ thể (1,4%) (tất cả các trường hợp đều cùng bên phẫu thuật sỏi niệu quản lần này). Rõ ràng tán sỏi nội soi ngược dòng thể hiện ưu điểm rõ ràng là ít xâm lấn, là phương pháp được lựa chọn giải quyết hậu quả của các phẫu thuật trước đó một cách an toàn, hiệu quả. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 trường hợp tiền sử tán sỏi ngoài cơ thể sỏi thận cùng bên (nhóm tán xung hơi). Tán sỏi ngoài cơ thể tán sỏi thận thành các mảnh sỏi nhỏ hơn, các mảnh sỏi có đường kính nhỏ có thể ra ngoài theo dòng nước tiểu, còn các mảnh lớn không ra ngoài được dừng lại có thể thành chuỗi gây sỏi niệu quản. Tán sỏi nội soi là phương tiện rất tốt trong điều trị sỏi niệu quản sau tán sỏi ngoài cơ thể. Theo Nguyễn Khoa Hùng (2014) nghiên cứu trên 55 bệnh nhân bị kẹt sỏi niệu quản sau tán sỏi ngoài cơ thể thì nội soi ngược dòng tán sỏi là phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả được lựa chọn [22]. 4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng Triệu chứng khiến BN trong nghiên cứu của chúng tôi đến khám bệnh vì lí do đau âm ỉ vùng thắt lưng bên có sỏi 44,8% (nhóm 1 (36,1%), nhóm 2 (53,5%)) và cơn đau quặn thận 51% (nhóm 1: 56,9%; nhóm 2: 45,1%) (Bảng 3.3). Đau vùng thắt lưng là triệu chứng lâm sàng chính của sỏi niệu quản, cơn đau quặn thận xuất hiện khi sỏi di chuyển và gây viêm phù nề, tắc niệu quản cấp tính [57], [13]. Kết
  • 59. 50 quả của chúng tôi tương tự với Nguyễn Huy Hoàng (2013) [23], Nguyễn Văn Châu (2010) [35]. Qua nghiên cứu chúng tôi thấy 100% bệnh nhân của cả hai nhóm có triệu chứng đau thắt lưng. Số bệnh nhân có biểu hiện nhiễm trùng 12/143 BN (8%), tiểu máu là 6/143 BN (4,3%). Ngoài ra có những triệu chứng không đặc hiệu rối loạn tiểu tiện (tiểu dắt, tiểu buốt, mót tiểu) ở nhóm 1: 83,3%, nhóm 2: 60,6% (Bảng 3.3). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự kết quả nghiên cứu của Nguyễn Công Bình (2013) [3], Nguyễn Hoàng Đức (2010) [16]. Không có sự khác biệt về lâm sàng của hai nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi (p = 0,3). 4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng 4.2.2.1. Xét nghiệm nước tiểu trước mổ. 100% bệnh nhân có sỏi niệu quản đều làm xét nghiệm nước tiểu 10 thông số trước mổ để xác định tình trạng nhiễm khuẩn niệu. Có 72 trường hợp có hồng cầu niệu (50,3%), 53 trường hợp có bạch cầu niệu (37,1%) và 9 trường hợp nitrit dương tính (6,3%). Duy nhất 1 trường hợp có nitrit niệu dương tính (Bảng 3.5) được cấy nước tiểu làm kháng sinh đồ. Phát hiện vi khuẩn Klebsiella pneumoniae và được điều trị theo kháng sinh đồ. Có 1 số vi khuẩn gram âm có khả năng chuyển hóa nitrat thành nitrit trong nước tiểu như Proteus, Ecoli... Xét nghiệm nước tiểu 10 thông số bằng que thử Dipstick khi nitrit dương tính tức là có thể có vi khuẩn gram âm trong nước tiểu (các yếu tố gây dương tính giả gồm: Bilirubin, tuổi của nước tiểu, thời gian que thử tiếp xúc với không khí, thuốc Phenazopyridine). Vì vậy cần cấy nước tiểu tìm vi khuẩn và làm kháng sinh đồ. Không có sự khác biệt giữa hai nhóm nghiên cứu về kết quả xét nghiệm nước tiểu 10 thông số trước mổ (p > 0,05). 4.2.2.2. Mức độ suy thận theo chỉ số Creatinine của hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu Tỉ lệ bệnh nhân có chức năng thận bình thường là 84,6% (121/143BN), suy thận độ 1 có 8 BN (5,6%), suy thận độ 2 có 14 BN (9,8%).