Dokumen tersebut memberikan informasi mengenai persyaratan untuk mengajukan permohonan beasiswa pendidikan, yang meliputi data pribadi pemohon, latar belakang pendidikan dan pekerjaan, serta lampiran dokumen pendukung seperti ijazah dan transkrip nilai. Formulir permohonan beasiswa harus diisi dengan lengkap dan dikirim ke panitia beasiswa melalui email atau faksimili.

1. PPeerrssyyaarraattaann PPeennggaajjuuaann BBeeaassiisswwaa ::
Mengisi Formulir Permohonan Beasiswa.
Curriculum Vitae.
Slip Gaji / Surat Keterangan Penghasilan.
Foto Copy Ijazah Pendidikan Terakhir ( Dilegalisir ).
Foto Copy Transkrip Nilai Pendidikan Terakhir ( Dilegalisir ).
1 Lembar Pasfoto Berwarna Terbaru Ukuran 4 X 6 Cm.
Foto Copy Ktp.
Foto Copy Kartu Keluarga.
Foto Copy Rekening Listrik 3 Bulan Terakhir Atau
Foto Copy Bukti Pembayaran Rumah Sewa / Kost.
Surat Kelakuan Baik Dari Kepolisian.
Lain-Lain …………………………………………..
Formulir Permohonan Beasiswa
Program Perkuliahan Karyawan

2. I.DATA PEMOHON :
Nama Lengkap :
Tempat/Tgl.Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan ……………………. (hapus yg tidak perlu)
Status : Sudah Menikah / Belum Menikah …… (hapus yg tidak perlu)
Alamat Surat :
RT / RW :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kota :
Kode Pos :
Telp./HP :
Alamat Email (jika ada) :
II. Pilihan Perguruan Tinggi & Jurusan :
Prioritas * Perguruan Tinggi Jurusan
Universitas 17 Agustus 1945 (UNTAG)
Institut Sains & Teknologi Al kamal (ISTA)
STIE Ahmad Dahlan (STIEAD)
Universitas Muhammadiyah Jakarta (UMJ)
Universitas Timbul Nusantara (UTIRA-IBEK)
Sekolah Teknologi Bina Tunggal (STT-BT)
Universitas Suryadarma (UNSURYA)
* Pilih 3 Perguruan Tinggi Sesuai Pilihan Anda dan tuliskan angka 1,2 & 3 sebagai Urutan Prioritas Pilihan Anda.
III.Latar Belakang Pendidikan :
Nama Sekolah Jurusan / Thn.Lulus
SD :
SMP :
SMU/SMK :
Universitas :
IV.Latar Belakang Pekerjaan (diisi jika bekerja & berpenghasilan) :
Nama kantor :
Alamat Kantor :
No. Telp :
Jabatan :
Bekerja Sejak :
Penghasilan / Bln :
Saat ini pemohon memiliki tanggungan keluarga sebanyak ………………… orang.
Sebutkan :
1.
2.
3.
4.
V.Latar Belakang Orang Tua (diisi jika masih dibiayai Orang Tua) :
Nama Orang Tua :
Tempat, Tgl.Lahir :
Alamat :
Telepon :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Penghasilan / Bln : Rp.
VI.Tempat Tinggal Pemohon (beri tanda X pada kolom kiri sesuai kondisi) :
Rumah Sendiri
Tinggal dengan Orang Tua
Tinggal dengan Saudara
Sewa / Kost dengan beaya sewa / kost : Rp…………….. /bulan.
Lainnya : ………………………………..

3. VII.Lain - Lain :
A. Apakah aktif dalam kegiatan suatu Organisasi ? ------ Ya / Tidak
Bila “Ya” mohon disebutkan :
1.
2.
3.
4.
B. Penghargaan yang pernah diterima (jika ada) :
Instansi yang memberi Tahun Penghargaan di Bidang
C. Ceritakan secara singkat alas an Anda mengajukan permohonan beasiswa ini :
Demikian permohonan beasiswa ini saya ajukan.
………….. , …………………… 20..
Pemohon,
……………………………
Penting :
Setelah Anda mengisi formulir tersebut dengan benar, maka Formulir tersebut mohon
dikirim ke Panitia Beasiswa melalui Email : humas@pts-ptn.net
atau di Fax. ke : 021-8759869