Informed & pernyataan pasien dll
•Download as DOCX, PDF•
2 likes•2,475 views
Dokumen tersebut berisi 5 surat pernyataan yang ditandatangani oleh pasien atau keluarganya mengenai rawat inap di rumah sakit. Surat-surat tersebut mencakup pernyataan tentang pilihan asuransi kesehatan, persetujuan tindakan medis, penolakan tindakan, penolakan rujukan, dan pulang paksa dari rumah sakit.
Recommended
More Related Content
What's hot
What's hot (20)
Similar to Informed & pernyataan pasien dll
Similar to Informed & pernyataan pasien dll (20)
Recently uploaded
Recently uploaded (20)
Informed & pernyataan pasien dll
- 1. SURAT PERNYATAAN RAWAT INAP Yang bertandatangan di bawah ini : Nama :……………………………. Umur :……………Tahun. Alamat :……………………………. No HP : ............................................ adalah Pasien / Keluarga pasien / Penanggungjawab terhadap pasien : Nama :…………………………… Umur :…………..…Tahun/ Bulan Alamat :…………………………… Tanggal masuk dirawat :…………………………… Diagnosa :…………………………… Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam pelayanan rawat inap akan menggunakan Pelayanan peserta : Umum Jamkemas Askes PNS BPJS Kes Saya bersedia memenuhi persyaratan rawat inap tersebut dalam waktu 2 x 24 jam dengan ketentuan apabila dalam waktu tersebut tidak bisa memenuhi persyaratan maka akan menjadi pasien umum dan bersedia membayar sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan tidak akan mempermasalahkan secara hukum dikemudian hari. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun. Pagelaran,………………2014 Petugas Saksi Yang menyatakan, Materai6000 (__________) (_____________) (______________) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN DILAKUKAN TINDAKAN Yang bertandatangan di bawah ini : Nama :……………………………. Umur :……………Tahun. Alamat :……………………………. adalah Pasien / Keluarga pasien / Penanggungjawabterhadap pasien : Nama :…………………………… Umur :…………..…Tahun/ Bulan Alamat :…………………………… Tanggal masuk dirawat :…………………………… Diagnosa :…………………………… Setelah diberikan penjelasan oleh petugas/dokter,saya menyatakan bersedia dan menyetujui tindakan yang dilakukan yaitu : 1. Pemasangan Infus / pengambilan spesimen untuk cek laboratorium 2. Injeksi / Suntikan , yaitu : antibiotik : ......................./ 12 jam 3. Penjahitan luka 4. ............................... Persetujuan tindakan ini diberikan dan bertujuan sebagai upaya dan tujuan pengobatan, serta untuk mencegah timbulnya masalah hukum dikemudian hari. Demikian surat pernyataan persetujuan tindakan ini saya buat dengan kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun. Pagelaran,………………2014 Petugas Saksi Yang menyatakan, Materai 6000 (__________) (_____________) (______________) ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
- 2. SURAT PERNYATAAN MENOLAK TINDAKAN MEDIS Yang bertandatangan di bawah ini : Nama :……………………………. Umur :……………Tahun. Alamat :……………………………. adalah Pasien / Keluarga pasien / Penanggungjawab terhadap pasien : Nama :…………………………… Umur :…………..…Tahun/ Bulan Alamat :…………………………… Tanggal masuk dirawat :…………………………… Diagnosa :…………………………… Setelah diberikan penjelasan oleh petugas/dokter, saya menyatakan dengan sesungguhnya menolak dilakukan tindakan : …………………………… Segala sesuatu yang dapat berakibat dari penolakan tindakan tersebut,akan menjadi tanggungjawab saya / keluarga sendiri dan saya tidak akan mempermasalahkan hal tersebut secara hukum dikemudian hari. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun. Pagelaran,………………2014 Petugas Saksi Yang menyatakan, Materai 6000 (__________) (_____________) (______________) ______________________________________________________________________________ SURAT PERNYATAAN MENOLAK DIRUJUK Yang bertandatangan di bawah ini : Nama :……………………………. Umur :……………Tahun. Alamat :……………………………. adalah Pasien / Keluarga pasien / Penanggungjawab terhadappasien : Nama :…………………………… Umur :…………..…Tahun/ Bulan Alamat :…………………………… Tanggal masuk dirawat :…………………………… Diagnosa :…………………………… Setelah diberikan penjelasan oleh petugas/dokter, saya menyatakan dengan sesungguhnya menolak dilakukan rujukan ke Rumah Sakit. Segala sesuatu yang dapat berakibat dari penolakan rujukan tersebut, akan menjadi tanggung jawab saya / keluarga sendiri dan saya tidak akan mempermasalahkan hal tersebut secara hukum dikemudian hari. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun. Pagelaran,………………2014 Petugas Saksi Yang menyatakan, Materai 6000 (__________) (_____________) (______________)
- 3. SURAT PERNYATAAN PULANG PAKSA Yang bertandatangan di bawah ini : Nama :……………………………. Umur :……………Tahun. Alamat :……………………………. adalah Pasien / Keluarga pasien / Penanggungjawab terhadap pasien : Nama :…………………………… Umur :…………..…Tahun/ Bulan Alamat :…………………………… Tanggal masuk dirawat :…………………………… Diagnosa :…………………………… Saya menyatakan dengan sesungguhnya membawa pulang paksa pasien tersebut atas permintaan sendiri,dan apabila terjadi hal – hal yang tidak diinginkan ,akan menjadi tanggung jawab saya / keluarga sendiri dan saya tidak akan mempermasalahkan secara hukum dikemudian hari. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun. Pagelaran,………………2012 Petugas Saksi Yang menyatakan, Materai 6000 (__________) (_____________) (______________) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------