1. FORMULIR PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA/STIMULAN BIAYA BELAJAR
MAHASISWA PROGRAM DIPLOMA DAN SARJANA (S1)
PEMERINTAH PROVINSI KALTIM
Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa Kepada Yth :
Stimulan biaya belajar program
Diploma dan Sarjana (S1) Gubernur Kalimantan Timur
Cq. Kepala Biro Sosial dan PP Setda Kaltim
Di-
SAMARINDA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …………………………………………………………….......
Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………….......
Alamat Rumah/Kost/Telp./HP : …………………………………………………………….......
…………………………………………………………….......
Univ/Akademik/Sek.tinggi/Institut : …………………………………………………………….......
Jurusan/Program Studi : …………………………………………………………….......
Semester : …………………………………………………………….......
NIM / NIRM : …………………………………………………………….......
Nama Orang Tua (Ayah dan Ibu) : …………………………………………………………….......
Alamat dan No. telp orang tua : …………………………………………………………….......
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa/stimulant biaya belajar Program
Diploma, dan Program Sarjana (S1) Pemerintah Provinsi Kalimantan Timur Tahun Anggaran 2011, dan
sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan :
1. Foto Copy Kartu Hasil Study (KHS)
2. Foto Copy Kartu Mahasiswa/Surat Keterangan Aktif Kuliah (Asli)
3. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
4. Foto Copy Kartu Keluarga
5. Foto Copy Buku Tabungan 2 rangkap
6. Foto Copy Ijazah Terakhir
7. Foto Copy Keterangan Lain yang dianggap perlu
Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya.
…………………………………..2011
Pemohon,
_________________