oke

1. Lampiran 11 KMA No. 477 Tahun 2004
- Pasal 7 ayat (2) huruf e -
Model N5
Lampiran 8 PMA No. 2 Tahun 1990
-
-
-
-
Undang-undang No. 1 Tahun 1974
Tentang Perkawinan
Model N6
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
I. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………………….
2. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………………….
3. Warga Negara : …………………………………………………………………….
4. Agama : …………………………………………………………………….
5. Pekerjaan : …………………………………………………………………….
6. Tempat tinggal : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
II. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………………….
2. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………………….
3. Warga Negara : …………………………………………………………………….
4. Agama : …………………………………………………………………….
5. Pekerjaan : …………………………………………………………………….
6. Tempat tinggal : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
Adalah Ayah kandung dan Ibu kandung dari :
1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………………….
2. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………………….
3. Warga Negara : …………………………………………………………………….
4. Agama : …………………………………………………………………….
5. Pekerjaan : …………………………………………………………………….
6. Tempat tinggal : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
Memberikan izin kepadanya untuk melangsungkan Pernikahan dengan :
1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………………….
2. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………………….
3. Warga Negara : …………………………………………………………………….
4. Agama : …………………………………………………………………….
5. Pekerjaan : …………………………………………………………………….
6. Tempat tinggal : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan untuk dipergunakan
seperlunya.
, ……………………… 20…..
I. Ayah II. Ibu
………………………. ……………………….
KANTOR DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI / ISTRI
Nomor : / / ………………………
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………..……….
2. Bin / binti : ………………………………………………..……….
3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………..……….
4. Warga Negara : ………………………………………………..……….
5. Agama : ………………………………………………..……….
6. Pekerjaan Terakhir : ………………………………………………..……….
7. Tempat tinggal terakhir : ………………………………………………..……….
………………………………………………..……….
Telah meninggal dunia pada tanggal : ………………………………………………..……….
Di : ………………………………………………..……….
II. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………..……….
2. Bin / binti : ………………………………………………..……….
3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………..……….
4. Warga Negara : ………………………………………………..……….
5. Agama : ………………………………………………..……….
6. Pekerjaan Terakhir : ………………………………………………..……….
7. Tempat tinggal terakhir : ………………………………………………..……….
………………………………………………..……….
Adalah suami / istri orang yang telah meninggal tersebut diatas.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat digunakan
seperlunya.
Sukamulya, ………………………… 20…..
Kepala Desa
…………………………..