tugas karya ilmiah 1 universitas terbuka pembelajaran
LOW BACK PAIN
1. LOW BACK PAIN
.
OLEH:
NIKODEMUS L. TOBING, S.KED
04084121618173
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA RSMH
PALEMBANG
PEMBIMBING:
Dr. Henry Sugiharto, Sp.S
3. PENDAHULUAN
Nyeri punggung bawah atau Low Back Pain adalah gejala berupa rasa nyeri
dan perasaan tidak nyaman di bagian punggung bawah yaitu di daerah lumbal
atau lumbosakral. Pada beberapa kasus, gejalanya sesuai diagnosis
patologisnya, namun terkadang diagnosisnya tidak pasti dan berlangsung
lama (Wagiu, 2012).
Dalam satu tahun terdapat lebih dari 500.000 kasus nyeri punggung bagian
bawah dan dalam 5 tahun angka insiden naik sebanyak 59%. Prevalensi
pertahun mencapai 15 - 45%. Dari 500.000 kasus tersebut 85% penderitanya
adalah usia 18-56 tahun (Wheeler, 2013).
5. IDENTIFIKASI
• NAMA : NY. S
• JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
• USIA : 54 TAHUN
• PEKERJAAN : IBU RUMAH TANGGA
• PENDIDIKAN : SMA
• KEBANGSAAN : INDONESIA
• AGAMA : ISLAM
• STATUS : MENIKAH
• ALAMAT : PALEMBANG
• MRS : 4 SEPTEMBER 2017
• REKAM MEDIS : 1022566
7. Penyakit ini sudah pernah dialami sebelumnya.
Riwayat trauma jatuh ada dengan posisi terduduk ±20 tahun yang lalu. Setelah terjatuh, penderita sadar dan tidak
mengalami keluhan pada punggung maupun kakinya. Riwayat batuk lama dan demam sebelumnya tidak ada,
riwayat tumor atau riwayat operasi tumor sebelumnya tidak ada. Riwayat penurunan berat badan dan nafsu makan
tidak ada. Penderita bekerja sebagai ibu rumah tangga dengan aktivitas sehari-hari mengurus rumah.
Sejak ± 1 tahun yang lalu pasien mengeluh nyeri pinggang. Nyeri dirasakan tajam dan terlokalisir di pinggang
bawah, nyeri mengganggu aktivitas pasien. Nyeri dirasakan semakin memberat ketika berubah posisi dari duduk ke
berdiri. Pasien lalu berobat ke RS Bhayangkara dan melakukan fisioterapi disana. Sejak ± 1 minggu SMRS nyeri
dirasakan menjalar sampai paha kiri dan mengganggu aktivitas. Nyeri bertambah berat ketika pasien melakukan
perubahan posisi dari tidur ke duduk atau sebaliknya, saat batuk, mengejan, dan bersin. Nyeri dirasakan mereda
dengan berbaring disertai posisi kaki yang ditekuk. Pasien tidak merasakan gangguan sensibilitas berupa rasa baal
dirasakan di bagian punggung kaki kanan dan kiri. Pasien tidak mengalami keluhan dalam buang air kecil maupun
besar.
Pasien datang ke poliklinik neurologi Rumah Sakit Mohammad Hoesin Palembang karena mengalami
nyeri pinggang menjalar sampai ke paha kiri yang terjadi secara perlahan-lahan
9. o Jantung : HR = 74 kali/menit, murmur (-), gallop (-)
o Paru-paru : Vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
o Abdomen : Datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, BU (+) normal
o Ekstremitas : akral pucat (-), edema pretibial (-)
Pemeriksaan Fisik
STATUS INTERNUS
o Sikap : wajar, koperatif
o Perhatian : ada
o Kontak Psikik : ada
o Ekspresi Muka : wajar
STATUS PSIKIATRIKUS
10. STATUS NEUROLOGIKUS KEPALA
Bentuk : normocephali
Ukuran : normal
Simetris : simetris
Hematom : tidak ada
Tumor : tidak ada
Deformitas : tidak ada
Fraktur : tidak ada
Nyeri fraktur : tidak ada
Pembuluh darah : tidak ada pelebaran
11. STATUS NEUROLOGIKUS LEHER
Sikap : lurus
Torticolis : tidak ada
Kaku kuduk : (-)
Deformitas : tidak ada
Tumor : tidak ada
Pembuluh darah : tidak ada kelainan
12. N. Olfaktorius Kanan Kiri
Penciuman Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Anosmia Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Hiposia Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Parosmia Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
STATUS NEUROLOGIKUS
13. N. Oftalmikus Kanan Kiri
Visus Normal Normal
Gerak Bola Mata
V.O.D V.O.S
Anopsia Tidak ada Tidak ada
Hemianopsia Tidak ada Tidak ada
Fundus Okuli
Papil edema Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Papil atrofi Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Perdarahan retina Tidak diperiksa Tidak diperiksa
STATUS NEUROLOGIKUS
14. N. Okulomotor, Trokleari dan Abducen Kanan Kiri
Diplopia Tidak ada Tidak ada
Celah mata
Ptosis Tidak ada Tidak ada
Sikap bola mata
- Strabismus
- Exophtalmus
- Enophtalmus
- Deviation conjugate
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
STATUS NEUROLOGIKUS
15. N. Okulomotor, Trokleari dan Abducen Kanan Kiri
Gerakan bola mata Baik ke segala arah Baik ke segala arah
Pupil
- Bentuk
- Diameter
- Isokori/anisokor
- Midriasis/miosis
- Refleks cahaya
• Langsung
• Konsensuil
• Akomodasi
Bulat
Ø 3 mm
Isokor
Tidak ada
Ada
Ada
Tidak ada kelainan
Bulat
Ø 3 mm
Isokor
Tidak ada
Ada
Ada
Tidak ada kelainan
STATUS NEUROLOGIKUS
16. N. Trigeminus Kanan Kiri
Motorik
Mengigit
- Trismus
- Refleks kornea
Normal
Tidak ada
Ada
Normal
Tidak ada
ada
Sensorik
- Dahi
- Pipi
- Dagu
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
STATUS NEUROLOGIKUS
17. N. Facialis Kanan Kiri
Motorik
• Mengerutkan dahi
• Menutup mata
• Lipatan nasolabialis
• Lipatan mulut
Simetris
lagophtalmus (-)
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Simetris
lagophtalmus (-)
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainanl
Sensorik
• 2/3 depan lidah Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Otonom
• Salivasi
• Lakrimasi
• Chovstek’s sign
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ditemukan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ditemukan
STATUS NEUROLOGIKUS
18. N. Cochlearis Kanan Kiri
Suara Bisikan Tidak ada kelainan
Detik Arloji Tidak ada kelainan
Tes Weber Tidak dilakukan
Tes Rinne Tidak dilakukan
STATUS NEUROLOGIKUS
N. Vestibularis
Nistagmus Tidak ada
19. N. Glossopharingeus dan N. Vagus Kanan Kiri
Arcus pharingeus Simetris
Uvula Di tengah
Gangguan menelan Tidak ada
Suara serak/sengau Tidak ada
Denyut jantung Normal
Refleks
• Muntah
• Batuk
• Okulokardiak
• Sinus karotikus
tidak diperiksa
tidak diperiksa
tidak diperiksa
tidak diperiksa
Sensorik
• 1/3 belakang lidah tidak diperiksa
STATUS NEUROLOGIKUS
20. N. Accessorius Kanan Kiri
Mengangkat bahu Simetris
Memutar Kepala Tidak ada hambatan
STATUS NEUROLOGIKUS
N. Hypoglossus Kanan Kiri
Mengulur lidah Tidak ada kelainan
Fasikulasi Tidak ada
Atrofi papil Tidak ada
Disartria Tidak ada
21. Lengan Kanan Kiri
Gerakan Cukup Cukup
Kekuatan 5 5
Tonus Normal Normal
Refleks fisiologis
• Biceps
• Triceps
• Raidus
• Ulna
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Refleks patologis
• Hoffman Tromner
• Leri
• Meyer
Tidak ada
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak ada
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
STATUS NEUROLOGIKUS MOTORIK
22. Tungkai Kanan Kiri
Gerakan Cukup Kurang
Kekuatan 5 5
Tonus Normal Normal
Klonus
• Paha
• kaki
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Refleks fisiologis
• KPR
• APR
Normal
Normal
Normal
Normal
STATUS NEUROLOGIKUS MOTORIK
23. Tungkai Kanan Kiri
Refleks patologis
• Babinsky
• Chaddock
• Oppenheim
• Gordon
• Schaeffer
• Rossolimo
• Mendel Bechterew
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
STATUS NEUROLOGIKUS
MOTORIK
Sensorik
Hipestesi dari kedua ujung jari kaki hingga
setinggi calcaneus
SENSORIK
24. Fungsi Vegetatif
Miksi Tidak ada kelainan
Defekasi Tidak ada kelainan
STATUS NEUROLOGIKUS
Kolumna Vertebralis
Kyphosis Tidak ada
Lordosis Tidak ada
Gobbus
Tidak ada
Deformitas
Tidak ada
Tumor
Tidak ada
Meningocele
Tidak ada
Hematoma
Tidak ada
Nyeri Ketok Tidak ada
25. Gejala Rangsang Meningeal Kanan Kiri
Meningismus
Kaku kuduk
Tidak ada
Tidak ada
Kernig ada ada
Lesseque ada ada
Brudzinsky
• Neck
• Cheek
• Symphisis
• Leg I
• Leg II
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
STATUS NEUROLOGIKUS
26. Gait
Ataxia Tidak ada kelainan
Hemiplegic Tidak ada kelainan
Scissor Tidak ada kelainan
Limping Tidak ada kelainan
Steppage Tidak ada kelainan
Astasia-Abasia Tidak ada kelainan
STATUS NEUROLOGIKUS
Keseimbangan dan Koordinasi
Romberg Tidak ada kelainan
Dysmetri Tidak ada kelainan
Rebound phenomen Tidak ada kelainan
Dysdia dochokinesis Tidak ada kelainan
Trunk Ataxia Tidak ada kelainan
Limb Ataxia Tidak ada kelainan
GAIT DAN
KESEIMBANGAN
27. Gerakan Abnormal
Tremor Tidak ada
Chorea Tidak ada
Athetosis Tidak ada
Ballismus Tidak ada
Dystoni Tidak ada
Myocloni Tidak ada
STATUS NEUROLOGIKUS
Fungsi Luhur
Afasia motorik Tidak ada
Afasia sensorik Tidak ada
Apraksia
Tidak ada
Agrafia
Tidak ada
Alexia
Tidak ada
Afasia nominal
Tidak ada
34. ANATOMI DAN FISIOLOGI
• Tulang belakang terdiri dari 30 tulang yang terdiri atas :
• Vertebrae servicalis sebanyak 7 ruas.
• Vertebrae thoracal sebanyak 12 ruas.
• Vertebrae lumbalis sebanyak 5 ruas
• Vertebrae sacralis sebanyak 5 ruas
• Vertebrae coccygialis sebanyak 4 ruas.
35.
36. HERNIA NUKLEUS PULPOSUS
Hernia nucleus pulposus (HNP) adalah suatu penyakit dimana bantalan
lunak diantara ruas-ruas tulang belakang (soft gel disc atau nucleus
pulposus) mengalami tekanan di salah satu bagian posterior atau lateral
sehingga nucleus pulposus pecah dan luruh sehingga terjadi penonjolan
melalui anulus fibrosus ke dalam canalis spinalis dan mengakibatkan
penekanan radiks saraf
37. EPIDEMIOLOGI
• Di amerika hampir 80% dari populasi dewasa pernah mengalami nyeri pinggang dalam
kehidupannya
• RSCM jakarta dilaporkan bahwa penderita nyeri pinggang bawah pada tahun 1976
sebanyak 5,8%
• RS sutomo surabaya pada tahun 1980 sebanyak 17,7%
• Tidak dijumpai nyeri pinggang bawah pada pada anak 6-10 tahun, kemudian diikuti 41-
50 tahun, kemudian 31-40 tahun dan 51-60 tahun
• Tahun 1986 didapatkan dari 49 orang penderita nyeri pinggang belakang sebanyak 19
orang menderita HNP (45,24%).
38. • HNP sering terjadi pada daerah L4-L5 dan L5 –S1 kemudian
pada C5-C6 dan paling jarang terjadi pada daerah thoracal,
sangat jarang terjadi pada anak-anak dan remaja tetapi
kejadiannya meningkat setelah umur 20 tahun. Dengan
insidens hernia lumbosacral lebih dari 90% sedangkan hernia
servicalis sekitar 5-10%
40. Faktor Risiko
Faktor Resiko yang tidak dapat diubah:
1. Umur : makin bertambah umur
risiko makin tinggi.
2. Jenis kelamin : laki-laki lebih banyak dari
wanita.
3. Riwayat cidera punggung atau HNP
sebelumnya.
Faktor Resiko yang dapat diubah:
1. Pekerjaan dan aktivitas
2. Olahraga yang tidak teratur,
3. Merokok.
4. Berat badan berlebihan
5. Batuk lama dan berulang.
Faktor-faktor yang mempengaruhi:
1. Beban yang diperkenankan, jarak
angkut dan intensitas pembebanan.
2. Kondisi lingkungan kerja yaitu licin,
kasar, naik atau turun.
3. Keterampilan pekerja.
4. Peralatan kerja beserta keamanannya.
41. KLASIFIKASI
• Macnab’s classification membagi HNP berdasarkan pemeriksaan MRI
menjadi :
• Bulging disc, suatu penonjolan atau konveksitas dari discus melewati
batas discus tetapi anulus tetap intak.
• Proalapsed disc, suatu penonjolan dari discus melalui annulus fibrosus
yang mengalami robekan yang tidak komplit.
• Extruded disc, suatu penonjolan dari discus melalui annulus fibrosus
yang mengalami robekan komplit, dan nucleus pulposus mendesak
ligamentum longitudinalis posterior.
• Sequesteres disc, sebagian dari nucleus pulposus keluar melalui annulus
fibrosus yang telah robek, kehilangan kontinuitas dengan nucleuos
42. • Menurut lokasi penonjolan nucleous pulposus, terdapat 3 tipe :
• Central, tidak selalu didapatkan gejala radikular. Dapat menimbulkan
gangguan pada banyak akar saraf bila mengenai cauda equina atau
mielopati apabila mengenai medula spinalis.
• Posterolateral, pada umunya terjadi pada vertebraee lumbalis
sehubungan dengan menipisnya ligamentum longitudalis posterior pada
daerah tersebut, misal hnp vertebraee l4-l5 akan menimbulkan iritasi
pada akar saraf l5.
• Far-lateral foraminal, tidak selalu didapatkan gejala nyeri punggung
bawah. Mengenai akar saraf yang terekat, misal HNP vertebrae L4-L5
akan mengenai akar saraf L4 3
43. • Berdasarkan lesi terkenanya terbagi atas :
• Hernia lumbosacralis
• Hernia servicalis
• Hernia thoracalis
44. PATOFISIOLOGI
• Melengkungnya punggung ke depan akan menyebabkan menyempitnya
atau merapatnya tulang belakang bagian depan, sedangkan bagian
belakang merenggang sehingga nucleus pulposus akan terdorong ke
belakang.
• Herniasi atau ruptur dari discus intervertebrae adalah protrusi nucleus
pulposus bersama beberapa bagian anulus ke dalam canalis spinalis
atau foramen intervertebraelis
• Karena ligamentum longitudinalis anterior jauh lebih kuat daripada
ligamentum longitudinalis posterior, maka herniasi discus hampir selalu
terjadi ke arah posterior atau posterolateral
45. • Pada tahap pertama sobeknya
annulus fibrosus itu bersifat
sirkumferensial. Karena adanya
gaya traurnatik berulang, sobekan
itu menjadi lebih besar dan timbul
sobekan radial
• Apabila hal ini telah terjadi, maka
risiko HNP hanya menunggu
waktu dan bisa terjadi pada
trauma berikutnya. Gaya
presipitasi itu dapat diasumsikan
seperti gaya traumatik ketika
hendak menegakkan badan waktu
terpeleset, mengangkat benda
berat, dan sebagainya.
46. • Kemampuan menahan air dari nucleus pulposus berkurang
secara progresif dengan bertambahnya usia. Mulai usia 20
tahun terjadi perubahan degenerasi yang ditandai dengan
penurunan vaskularisasi kedalam discus disertai berkurangnya
kadar air dalam nucleus sehingga discus mengkerut dan
menjadi kurang elastis.
47. • Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena:
• Daerah lumbal, khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang berat,
yaitu menyangga berat badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga
oleh sendi L5-S1.
• Mobilitas daerah lumabal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat
tinggi. Diperkirakan hampir 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh
dilakukan pada sendi L5-S1.
• Daerah lumbal terutama l5-s1 merupakan daerah rawan karena
ligamentum longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan
posterior discus. Arah herniasi yang paling sering adalah posterolateral.
48. MANISFESTASI KLINIS
Manifestasi klinis HNP tergantung
dari radix saraf yang terkena
Henia lumbosacralis
• Kekakuan atau ketegangan,
kelainan bentuk tulang belakang.
• Nyeri radiasi pada paha, betis dan
kaki.
• Kombinasi paresthesia, lemah
dan kelemahan refleks.
Hernia servicalis
• Parasthesi dan rasa sakit
ditemukan di daerah extremitas
(cervicoobrachialis).
• Atrofi di daerah biceps dan
triceps.
• Refleks biceps yang menurun
atau menghilang.
• Otot-otot leher spastik dan kaku
kuduk.
49. Hernia thorakalis
• Nyeri radical.
• Melemahnya anggota tubuh bagian bawah dapat menyebabkan kejang
• Paraparesis.
• Serangannya kadang-kadang mendadak dengan paraplegia.
55. PROGNOSIS
Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan
terapi konservatif. Sebagian kecil berkembang menjadi kronik
meskipun sudah diterapi. Pada pasien yang dioperasi : 90%
membaik terutama nyeri tungkai, kemungkinan terjadinya
kekambuhan adalah 5%.
56. KOMPLIKASI
• Komplikasi yang dapat timbul dari hernia nucleus pulposus
adalah atrofi otot-otot ekstremitas inferior. Otot-otot yang
mengalami atrofi tergantung dari radix saraf yang mengalami
lesi. Lesi pada radix saraf L4 menyebabkan atrofi pada
m.Quadriceps femoris, lesi pada radix saraf S1 menyebabkan
atrofi pada m.Gastronemius dan m.Soleus. Atrofi yang tidak
mendaptkan rehabilitasi akan menyebabkan kelumpuhan
ekstremitas inferior
57. PENCEGAHAN
• Tindakan pencegahan yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya
herniasi nucleus pulposus yaitu mengurangi aktivitas fisik yang berat
seperti mengangkat barang yang berat atau selalu membungkuk
terutama bagi orang lanjut usia.
• Bila terjadi fraktur atau dislokasi harus ditangani sesegera mungkin untuk
menghindari komplikasinya terhadap discus intervertebraelis yang pada
akhirnya memperbesar kemungkinan untuk mengalami herniasi nucleus
pulposus
60. Analisis Kasus
Dari hasil anamnesis didapatkan ± 1 tahun yang lalu penderita mengeluh nyeri
pinggang yang dirasakan tajam dan terlokalisir, semakin memberat ketika penderita
berubah posisi dari duduk ke berdiri. Keluhan tersebut sering terjadi pada kasus Low
Back Pain (LBP). ± 1 minggu yang lalu keluhan kembali dirasakan dan semakin
memberat terutama ketika pasien melakukan perubahan posisi dari tidur ke duduk
atau sebaliknya, saat batuk, mengejan, dan bersin serta nyeri dirasakan mereda
dengan berbaring disertai posisi kaki yang ditekuk. Keluhan awal pada HNP
biasanya nyeri punggung bawah/Low Back Pain yang onsetnya perlahan-lahan,
bersifat tumpul, intermitten walaupun terkadang nyeri tersebut mendadak dan berat.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan Lasseque sign (+), Baragard sign (+), sicard sign
(+). Hal ini mendukung dari temuan anamnesis dalam mendiagnosis HNP.
Dikonfirmasi juga dengan hasil rontgen lumbosacral yang menunjukkan lesi pada
vertebarae L5-S1, sehingga diagnosis HNP dapat ditegakkan.
61. Analisis Kasus
Diketahui bahwa pasien berjenis kelamin perempuan 54 tahun dan bekerja
sebagai ibu rumah tangga dengan aktivitas sehari-hari mengurus rumah
sendiri tanpa pembantu. Hal ini menjelaskan adanya faktor risiko
terjadinya HNP. Adanya riwayat cedera punggung yang terjatuh dengan
posisi terduduk ± 20 tahun yang lalu juga menjadi bias faktor risiko
terjadinya HNP pada pasien ini.
Tatalaksana yang diberikan pada kasus ini berupa edukasi pasien
mengenai penyakitnya, hindari faktor pencetus, rutin kontrol serta minum
obat secara teratur) serta direncanakan fisioterapi dan diberikan
Paracetamol 2x200 mg dan Natrium diclofenac 2x50 mg sebagai
analgetik.
Penyakit serebrovaskuler/cerebrovascular disease (CVD) merupakan penyakit sistem persarafan yang paling sering dijumpai.
Stroke merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan neurologis yang utama.
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
RR : 18 x/menit
Temperatur : 36,40C
