Dokumen ini adalah formulir pengajuan pembayaran manfaat beasiswa untuk anak tenaga kerja yang meninggal atau cacat. Formulir ini meminta informasi pribadi pengaju, data tenaga kerja orang tua, data pendidikan anak, dan dokumen pendukung seperti surat keterangan sekolah dan fotokopi KTP.

1. A. Yang bertanda tangan di bawah ini
1. Nama : .................................................................................................
2. Alamat : .................................................................................................
.................................................................................................
3. Nomor Telp / HP : .................................................................................................
4. Hubungan dengan tenaga kerja tenaga kerja
istri / suami tenaga kerja
anak tenaga kerja
orang tua tenaga kerja
ahli waris lainnya : .....................................................
5. Data tenaga kerja
a. Nama : .................................................................................................
b. Nomor Peserta : .................................................................................................
c. Tempat / Tanggal lahir : .................................................................................................
d. Nama dan alamat perusahaan : .................................................................................................
: .................................................................................................
e. Kondisi Tenaga Kerja Meninggal Dunia JKM Cacat Total Tetap JKK
Meninggal Dunia JKK
B. Dengan ini mengajukan pembayaran manfaat Beasiswa untuk:
a. Nama anak : .................................................................................................
b. Tempat / Tanggal lahir : .................................................................................................
c. Jenjang pendidikan SD SMU
SMP PERGURUAN TINGGI
d. Nama instansi pendidikan : .................................................................................................
e. Status pernikahan : Belum Menikah Sudah Menikah
f. Status Pekerjaan : Belum bekerja Sudah Bekerja
C. Dokumen pendukung :
D. Metode pembayaran yang dikehendaki :
Tunai
Transfer - Nama Bank : ................................
- No Rekening : ................................
Cashless
Mengetahui Pimpinan Perusahaan ...........................................
Nama : ............................... Nama : ...............................
PENGAJUAN PEMBAYARAN MANFAAT BEASISWA
Demikian keterangan tersebut diatas saya buat dengan sebenarnya, jika di kemudian hari ternyata terdapat hal-hal yang tidak benar, saya
wajib mengembalikan semua uang yang saya terima dari hak tersebut diatas serta bersedia dituntut di pengadilan.
ü Daftar Dokumen Pendukung
1. Surat Keterangan masih menempuh pendidikan dari sekolah / Perguruan Tinggi
2. Fotocopy KTP / PASPOR yang masih berlaku dengan menunjukkan yang asli.
3. Fotocopy Kartu Keluarga dengan menunjukkan yang asli
4. Fotocopy Kartu Pelajar / Mahasiswa dengan menunjukkan yang asli.