Blanko Pensiun_0.docx

1. LAMPIRAN VI
Perihal : Permintaan Pembayaran Yogyakarta, ...........................................
Pensiun Pertama
Kepada:
Yth. Kepala Kantor PerbendaharaanNegara
di.....................................
Melalui:
Menteri Riset, Teknologi, dan
Pendidikan Tinggi
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat Keputusan
Presiden/Menteri*)...............................................................................................................................................
..................Nomor..............................................................tanggal
........................................................................................................... tentang pemberhentian dengan hormat
sebagai Pegawai Negeri Sipil, dengan ini saya mengajukan permintaan agar pensiun saya dapat dibayarkan
mulai bulan .................................................................... dan dapat diterima pada Kantor Kas Negara/Kantor
Pos / Sentral Giro Pos / Bank Pemerintah *) di ...........................................................................................
(rekening Nomor ..............................................................).
Pemohon,
Tanda tangan :
Nama :
NIP :
Alamat menetap :
setelah pensiun
*) Coret yang tidak perlu.

2. LAMPIRAN III SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA
BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
NEGARA DAN DIREKTUR JENDERAL
ANGGARAN
NOMOR : 10/SE/1980
NOMOR : SE-1.16/DJA/1.0/3/80
(NO. SE/4B/80)
TANGGAL : 24 MARET 1980
DAFTAR SUSUNAN KELUARGA
NAMA : ......................................................................................................................
NIP / Karpeng : ......................................................................................................................
Pangkat / Gol. Ruang : .......................................................................................................................
Unit Organisasi : SMP NEGERI 45 MEDAN
Alamat Rumah Sekarang : .......................................................................................................................
: .......................................................................................................................
Alamat rumah sesudah pensiun :.......................................................................................................................
: .......................................................................................................................
SUSUNAN-KELUARGA
Nomor
Urut.
Nama
Hubungan
Keluarga
Tanggal
Lahir
Pekerjaan/
Sekolah
Tanggal
Perkawinan
Keterangan
1 2 3 4 5 6 7
Disahkan oleh : Medan,
Lurah Kelurahan Besar Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan
T. ROBY CHAIRI, S.IP, M.Si JAMANGANTAR HUTAPEA, S.Pd
NIP.19880806 200701 1 002 NIP. 196204031983021003

3. 1) Tulislah nama istri/suami/anak kandung/anak tiri/anak angkat yang masih menjadi tanggungan dalam
daftar gaji
2) Tulislah pekerjaan istri/suami/ atau nama tingkat sekolah anak.

4. LAMPIRAN VIII
SURAT PERNYATAAN ALAMAT MENETAP SETELAH PENSIUN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a :
N I P :
Tempat/tanggal lahir :
J a b a t a n :
Alamat rumah sekarang :
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, berhubung dengan keberhentian saya dengan hormat sebagai
Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun, maka saya akan tinggal menetap
di:..........................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
....
Surat pernyataan ini saya perkuatn dengan disahkan lagi oleh tanda tangan orang yang cukup dikenal baik,
seperti tercantum di bawah ini.
Yogyakarta, ...........................................
Disahkan oleh: Yang membuat pernyataan,
Lurah .................................................
............................................................ ..........................................................
NIP.
MENGETAHUI:
Camat ...............................................................
................................................................
NIP.

5. LAMPIRAN 1-A SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIANNEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 April 1983
Yogyakarta, ......................................................................
Kepada
Yth. .............................................................
.............................................................
.............................................................
LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA
1. Yang bertanda tangan di bawah ini:
a. Nama :
b. NIP/Nomor Identitas *-1 :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan/Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Instansi :
g. Tempat dan Tanggal Lahir :
h. Jenis Kelamin :
i. Agama/Kepercayaan Terhadap :
Tuhan Yang Maha Esa
j. A l a m a t :
dengan ini diberitahukan dengan hormat, bahwa saya:
a. Pada tanggal :
b. Di :
telah melaksanakan perkawinan yang pertama dengan wanita/pria *-2
sebagai tersebut di bawah ini:
a. N a m a :
b. NIP/Nomor Identitas *-3 :
c. Pangkat/Golongan Ruang *-3 :
d. Jabatan / Pekerjaan *-3 :
e. Satuan Organisasi *-3 :
f. Tanggal lahir :
g. Agama/Kepercayaan terhadap :
Tuhan Yang Maha Esa
h. A l a m a t :
2. Sebagai tanda bukti ini saya lampirkan:
a. Salinan sah surat nikah/aktan perkawinan dalam rangkap..........................lembar *-4
b. Pas foto isteri/suami *-1 saya ukuran 3x4 cm ..........................lembar *-5
3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharap agar:
a. Dicacat perkawinan tersebut dalam keluarga saya.
b. Diselesaikan pemberian KARIS/KARSU bagi isteri/suami *-2 saya.
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai mestinya.
Hormat saya,
.................................................................
NIP.
CATATAN :