Formulir ini merupakan permohonan izin usaha berdasarkan Undang-Undang Gangguan (HO) untuk mendirikan usaha di Kabupaten Rokan Hulu. Pemohon menyatakan identitas dirinya dan lokasi usaha yang akan didirikan beserta informasi tetangganya di empat penjuru. Pemohon meminta persetujuan izin usaha tersebut dari Bupati Rokan Hulu melalui Badan Pelayanan Terpadu Perizinan dan Penanaman Modal Kabupaten Rokan Hulu

1. FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN
Nomor : KepadaYth :
Lampiran : 1 (satu) Gabungan BupatiRokanHulu
Perihal : PermohonanIzin Usaha Cq. KepalaBadanPelayananTerpaduPerizinan
BerdasarkanUndang- Dan Penanaman Modal Kab.RokanHulu
UndangGangguan di-
PasirPengaraian
Sesuai dengan Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor 1 Tahun 2003
tentang Undang-undang Gangguan (HO), maka dengan ini saya :
Nama : .......................................................................................
Pekerjaan : .......................................................................................
NPWPD : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................
Kewarganegaraan : .......................................................................................
Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Usaha Berdasarkan Undang-
undang Gangguan (HO) Jenis
Usaha.........................................................................................................................
............................... merek..........................................................Diatas tanah milik
................................... dengan Akte/ Pipil/ Sertifikat Nomor
....................................................... terletak didesa/
Kelurahan......................................................../……………........................................
Kecamatan.................................. Kabupaten Rokan Hulu. Adapun para
penyanding dari pada tempat dimana Perusahaan tersebut akan didirikan adalah
sebagai berikut :
Sebelah Utara .....................................................
Sebelah Timur .....................................................
Sebelah Selatan ..................................................
Sebelah Barat .... ................................................
Demikian disampaikan atas bantuan dan persetujuan kami ucapkan terima kasih.
Pasir Pengaraian, 201
HORMAT KAMI,
Materai
Rp.6.000,-
( )