Laporan ini menyatakan penerimaan dan penggunaan dana BOS tahun anggaran tertentu oleh kepala sekolah tertentu. Dana BOS digunakan untuk mendukung operasional sekolah dan telah menghasilkan beberapa aset seperti buku pelajaran, lemari buku, alat peraga, kursi siswa, dan komputer. Kepala sekolah bersedia menerima sanksi bila pernyataan ini tidak sesuai dengan fakta.

1. LAPORAN PENERIMAAN DAN PENGGUNAAN DANA BOS YANG MENGHASILKAN ASET
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ...........................................................................................................................
Jabatan
: Kepala Sekolah ..................................................................................................
Alamat
: ...........................................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Pada tahun Anggaran ............... telah menerima Dana BOS sebesar Rp. ..................
2. Dana BOS telah digunakan dalam rangka mendukung operasional sekolah dan tidak untuk
keperluan pribadi
3. Penggunaan Dana BOS yang menghasilkan Aset sebagai berikut :
No
Uraian Penggunaan
1
Buku Pelajaran
4
Lemari Buku
5
Alat Peraga
6
Jumlah
(Rp)
Kursi Siswa
3
Unit
Komputer
2
Spesifikasi
dst
4. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, saya
bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntut ganti rugi dan/atau tuntutan lainnya
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterei cukup untuk dipernakan
sebagaimana mestinya.
Bandung, ...................................................
Kepala Sekolah ...........................................
...................................................................
(Nama Lengkap & stempel)