pemberkasan calon peserta ppg bagi guru sd

1. PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .........................................................
NIP/NIK : .........................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .........................................................
NUPTK : .........................................................
Unit Kerja : .........................................................
Alamat Unit Kerja : .........................................................
Dengan ini saya menyatakan bahwa :
Bukti fisik di dalam berkas/dokumen yang saya lampirkan untuk keperluan PPG Dalam Jabatan ini
benar dan absah adanya, dan jika di kemudian hari ternyata bukti fisik saya tidak benar dan tidak
abash, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan
yang berlaku, termasuk digugurkan sebagai peserta PPG Dalam Jabatan tahun 2018.
..................................................., 2018
Calon Peserta PPG Dalam Jabatan
(...........................................................)
NIP/NIK. ..............................................
Materai
Rp. 6000

2. PAS FOTO
KATEGORI : PPG DALAM JABATAN
JENJANG : ............................................................
KODE MAPEL : ............................................................
NAMA MAPEL : ............................................................
NUPTK : ............................................................
NAMA : ............................................................
UNIT KERJA : ............................................................
*)Keterangan :
- Semua foto asli, bukan ditempel terus di fotokopi
- Latar belakang foto bagi wanita warna merah dan bagi laki-laki warna biru
- Pakaian kheki untuk guru PNS dan PSH untuk GTY
- Agar mudah dilepas, ditempel dengan lem kertas bagian tengah saja, jangan diblok

3. PPG DALAM JABATAN
(Sesuaikan dengan daftar bakal calon peserta)
LEMBAR IDENTITAS
Nama : .............................................
NIP/NIY : .............................................
NUPTK : .............................................
Unit Kerja : .............................................
Alamat Unit Kerja
: .............................................
..............................................
..............................................
Kabupaten Banyumas
No. HP : .............................................

4. VERIFIKASI KELENGKAPAN BERKAS/DOKUMEN
KATEGORI : PPG DALAM JABATAN
NAMA : .........................................................
NUPTK : .........................................................
MATA PELAJARAN : .........................................................
JENJANG : .........................................................
UNIT KERJA : .........................................................
NO KOMPONEN DOKUMEN YANG DIVERIFIKASI
CATATAN VERIFIKASI
KEPALA
SEKOLAH
DINAS LPMP LPTK
1, IJAZAH Keabsahan
Kebenaran
Relevansi
2. SK Pengangkatan Pertama dan SK
Pengangkatan 2 (dua) tahun terakhir, khusus
bagi GTY yaitu SK pengangkatan dari
yayasan yang sama.
Keabsahan
Kebenaran
Relevansi
3. SK mengajar (SK pembagian tugas
mengajar ) 2 (dua) tahun terakhir
Keabsahan
Kebenaran
Relevansi
4. Surat Ijin dari Kepala Sekolah atau Ketua
Yayasan
Keabsahan
Kebenaran
Relevansi
5. Pakta Integritas Keabsahan
Kebenaran
Relevansi
6. Surat penyetaraan dari Kemenristek Dikti bagi
peserta yang memiliki ijazah S1 dari luar
negeri
Keabsahan
Kebenaran
Relevansi
7. Surat keterangan sehar dari dokter
pemerintah
Keabsahan
Kebenaran
Relevansi
8. Surat keterangan bebas Napza dari BNN atau
yang berwenang
Keabsahan
Kebenaran
Relevansi
9. Surat keterangan berkelakuan baik dari
kepolisian
Keabsahan
Kebenaran
Relevansi
TANGGAL
TANDA TANGAN
NAMA VERIFIKATOR