contoh surat pernyataan

1. SURAT PERNYATAAN
BERTQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
N a m a : ..................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : ..................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................
A g a m a : ..................................................................
Pekerjaan : ..................................................................
A l a m a t : ..................................................................
..................................................................
Dengan saya menyatakan bahwa :
1. Bahwa saya benar - benar Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai
dengan keyakinan agama saya.
2. Surat pernyataan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya tanpa dipengaruhi oleh
siapapun dan apabila dikemudian hari terbukti atau dapat dibuktikan bahwa saya
mengingkari pernyataan ini maka saya bersedia menerima segala akibat sesuai
dengan perundang undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai salah satu persyaratan
pendaftaran Kepala Desa Tanjungsari.
Tanjungsari, 2019
Yang membuat pernyataan
Materai
6000
_______________________

2. SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945,
MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN
BHINEKA TUNGGAL IKA
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
N a m a : ..................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : ..................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................
A g a m a : ..................................................................
Pekerjaan : ..................................................................
A l a m a t : ..................................................................
..................................................................
Dengan saya menyatakan bahwa :
1. Bahwa saya benar - benar Memegang Teguh dan Mengamalkan Pancasila,
Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
Mempertahankan dan Memelihara Keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika.
2. Surat pernyataan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya tanpa dipengaruhi oleh
siapapun dan apabila dikemudian hari terbukti atau dapat dibuktikan bahwa saya
mengingkari pernyataan ini maka saya bersedia menerima segala akibat sesuai
dengan perundang undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai salah satu persyaratan
pendaftaran Kepala Desa Tanjungsari.
Tanjungsari, 2019
Yang membuat pernyataan
Materai
6000
_______________________

3. SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN MENJADI KEPALA DESA
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
N a m a : ..................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : ..................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................
A g a m a : ..................................................................
Pekerjaan : ..................................................................
A l a m a t : ..................................................................
..................................................................
Dengan saya menyatakan bahwa :
1. Bahwa saya benar - benar Bersedia dicalonkan Menjadi Kepala Desa
Tanjungsari, Kecamatan Umbulsari, Kabupaten Jember
2. Surat pernyataan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya tanpa dipengaruhi oleh
siapapun dan apabila dikemudian hari terbukti atau dapat dibuktikan bahwa saya
mengingkari pernyataan ini maka saya bersedia menerima segala akibat sesuai
dengan perundang undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai salah satu persyaratan
pendaftaran Kepala Desa Tanjungsari.
Tanjungsari, 2019
Yang membuat pernyataan
Materai
6000
_______________________

4. SURAT PERNYATAAN
SANGGUP BERTEMPAT TINGGAL DI WILAYAH DESA SETEMPAT
SELAMA MENJABAT KEPALA DESA
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
N a m a : ..................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : ..................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................
A g a m a : ..................................................................
Pekerjaan : ..................................................................
A l a m a t : ..................................................................
..................................................................
Dengan saya menyatakan bahwa :
1. Bahwa saya benar - benar Bersedia dan Sanggup Bertempat Tinggal di Wilayah
Desa Setempat Selama Menjabat Menjadi Kepala Desa.
2. Surat pernyataan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya tanpa dipengaruhi oleh
siapapun dan apabila dikemudian hari terbukti atau dapat dibuktikan bahwa saya
mengingkari pernyataan ini maka saya bersedia menerima segala akibat sesuai
dengan perundang undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai salah satu persyaratan
pendaftaran Kepala Desa Tanjungsari.
Tanjungsari, 2019
Yang membuat pernyataan
Materai
6000
_______________________