Dokumen ini berisi pernyataan seseorang yang bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Indonesia untuk posisi di Kementerian Kehutanan. Pernyataan ini menyatakan bahwa jika terpilih tetapi tidak melakukan pemberkasan, maka dianggap mengundurkan diri, dan jika terpilih lalu mengundurkan diri, harus membayar biaya Rp. 35 juta.

1. SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ........................................................................
Tempat Tanggal Lahir: ........................................................................
Pendidikan : ........................................................................
Alamat : ........................................................................
dengan ini menyatakan bahwa:
1. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Indonesia pada unit kerja Kementerian
Kehutanan sesuai dengan formasi yang tersedia;
2. Bilamana setelah dinyatakan lulus dan diterima sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil
(CPNS) Kementerian Kehutanan Formasi Tahun 2013 tidak melakukan pemberkasan
sampai dengan batas waktu yang ditentukan, maka saya dianggap mengundurkan diri;
3. Bilamana setelah dinyatakan lulus, diterima sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS)
Kementerian Kehutanan Formasi Tahun 2013 dan melakukan pemberkasan sesuai yang
dipersyaratkan lalu kemudian saya mengundurkan diri, maka saya bersedia membayar
biaya pengganti sebesar Rp. 35.000.000 (tiga puluh lima juta rupiah) untuk disetorkan
ke Kas Negara.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
......................,.........................2013
Yang membuat pernyataan,
(.....................................................)
Materai
Rp. 6.000,-