Berita acara ini menyatakan bahwa telah dilakukan inventarisasi barang milik suatu instansi pemerintah. Hasilnya menunjukkan ada beberapa barang yang hilang dalam kondisi rusak berat dan telah direklasifikasi menjadi aset lainnya. Berita acara ini dibuat untuk melaporkan hasil inventarisasi tersebut kepada pihak yang berwenang.

1. PEMERINTAH ..............................
DINAS ......................................................................
...........................................................
Alamat : ......................................................................................
BERITA ACARA
BARANG HILANG DALAM KONDISI RUSAK BERAT
Pada hari ini __________ tanggal ____________ bulan _________________ tahun
_________________________, telah dilaksankan inventarisasi atau penelusurian Barang /
Aset pada _______skpd_mu________ oleh Pengurus Barang dan Penyimpan Barang di
_____skpd_mu_____ berdasarkan perintah Kepala _______skpd_mu________.
Adapun hasil inventarisasi atau penelusurian Barang / Aset pada ____skpd_mu____
bahwa Barang / Aset yang Kondisinya Rusak Berat yang disimpan pada Ruang Gudang
__skpd_mu__ sebagaimana Daftarnya terlampir pada Berita Acara ini telah Hilang dan
selanjutnya barang / aset tersebut telah direklas menjadi Aset Lainnya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dangan sebenarnya dan disampaikan kepada
pihak yang berwenang sebagai bahan pemeriksaan selanjutnya.
1. Pengurus Barang
___alamat_mu__, __________ 2015
Kepala _____skpd_mu______

2. NAMA PENGURUS DISINI
NIP.
2. Penyimpan Barang
NAMA PENYIMPAN DISINI
NIP.
TTD & CAP
NAMA KEPALA SKPD MU DISINI
NIP. ____________________

3. Lampiran : Berita Acara Barang Hilang dalam Kondisi Rusak Berat Lampiran ke : 1
DAFTAR BARANG HILNG DALAM KONDISI RUSAK BERAT DAN DIREKLAS MENJADI ASET LAINNYA
No. Kode Barang Nama / Jenis Barang
Merk /
Type
No. Sertfikat /
Pabrik /
Chasis /
Mesin
Bahan
Asal / Cara
Perolehan
Barang
Tahun
Pembelia
n
Jumla
h
Baran
g
Harga Total
Barang
(Rp.)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 05.17.01.06.10 Buku Matematika & IPA - - Kertas Pembelian 2000 5 150,000.00
2 02.09.02.11.08
Alat Peraga Olahraga Lain-
lain
- - Almanium Pembelian 2002 2 100,000.00
Tkn (TAB) + baris
JUMLAH 250,000.00
Penyimpan Barang Pengurus Barang
___alamat_mu__, __________ 2015
Kepala _____skpd_mu______

4. NAMA PENYIMPAN DISINI
NIP. ____________________
NAMA PENGURUS DISINI
NIP. ____________________
TTD & CAP
NAMA KEPALA SKPD MU DISINI
NIP. ____________________