1. Diskusi topik modul dialisis membahas prinsip dan perbandingan antara CAPD dan APD. 2. Menjelaskan berbagai cara insersi kateter dialisis peritoneal beserta keuntungan dan kerugian masing-masing. 3. Menjelaskan cara untuk mengukur adekuasi dialisis peritoneal atau CAPD.

1. DISKUSI TOPIK MODUL DIALISIS
CAPD
Ivan Virnanda Amu
Pembimbing : Prof Dr. dr. Endang Susalit, SpPD, KGH
Selasa, 11 Oktober 2022
Divisi Ginjal Hipertensi
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

2. OUTLINE
Menjelaskan prinsip Dialisis Peritoneal dan membandingkan CAPD
dan APD
01
Menjelaskan berbagai cara insersi kateter dialisis peritoneal,
keuntungan dan kerugiannya
02
Menjelaskan cara untuk mengukur adekuasi dialysis peritoneal atau
CAPD
03

3.  Peritoneum merupakan membran
serosa dari mesenchyma terdiri dari
peritoneum parietal dan viseral.
 Total permukaan area pada dewasa
1-2 m2
 Ruang peritoneal terdapat 50-100ml
cairan
PERITONEAL DIALYSIS
Daugirdas JT, Blake PG, Ing, TS. Handbook of Dialysis. 5th ed. 2015. Lippincot Williams and Wilkins

4.  80 % adalah peritoneum viseral dari
total surface area, supply darah dari
A.Mesenterika Superior dan V.porta
 20% adalah Peritoneum peritoneal,
supply darah dari A/V. dinding abdomen
 Lymphatic drainage dari diafragmatica
stomata
PERITONEAL DIALYSIS
Daugirdas JT, Blake PG, Ing, TS. Handbook of Dialysis. 5th ed. 2015. Lippincot Williams and Wilkins

5. PERITONEAL DIALYSIS
Daugirdas JT, Blake PG, Ing, TS. Handbook of Dialysis. 5th ed. 2015. Lippincot Williams and Wilkins
PHYSIOLOGY

6. PERITONEAL DIALYSIS
Daugirdas JT, Blake PG, Ing, TS. Handbook of Dialysis. 5th ed. 2015. Lippincot Williams and Wilkins
PHYSIOLOGY

7. Peritoneal dialysis meliputi transport solute dan air melalui
membran yang dipisahkan oleh 2 compartemen cairan :
(a) Darah dari peritoneal capillaries, dimana pada gagal ginjal
penuh dengan urea, creatinine, potassium, and produk
metabolisme lainnya.
(b) Dialysis solution dalam ruang peritoneal, terdiri dari
sodium, chloride, and lactate atau bicarbonate dan cenderung
hiperosmolar dengan glucose kadar tinggi.
PERITONEAL DIALYSIS

8. PERITONEAL DIALISIS
Daugirdas JT, Blake PG, Ing, TS. Handbook of Dialysis. 5th ed. 2015. Lippincot Williams and Wilkins

9. 1. CAPD (Chronic Ambulatory Peritoneal Dialysis)
2. APD (Automated Peritoneal Dialysis)
APPARTUS PERITONEAL DIALISIS KRONIK

10. A. Dialysis solutions.
B. Transfer sets (+ Tubing Set/Disposable Tube)
C. Connector/Adapter/Extension Tubing.
CHRONIC AMBULATORY PERITONEAL DIALYSIS (CAPD)

11. CHRONIC AMBULATORY PERITONEAL DIALYSIS

12. CHRONIC AMBULATORY PERITONEAL DIALYSIS (CAPD)
DIALYSIS SOLUTION
A. Dialysis solutions:
1. Volume
2. Konsentrasi Elektrolit
3. Konsentrasi Dekstrosa
4. Konsentrasi non-Dekstrosa
5. pH
6. GDP (Glucose Degradation Products)
7. Sterilitas & trace metals
8. Temperatur

13. CHRONIC AMBULATORY PERITONEAL DIALYSIS (CAPD)
TRANSFER SETS (+ TUBING SET/DISPOSABLE TUBE)
(selang plastik menghubungkan kantong
cairan PD ke kateter peritoneal) :
1. Straight transfer set
2. The Y set
3. Pre-attached double-bag Y-set systems

14. CHRONIC AMBULATORY PERITONEAL DIALYSIS (CAPD)
CONNECTOR/ADAPTER/EXTENSION TUBING:
1. Catheter–to–transfer set (or adapter/extension tubing–to–transfer set connection)
Catheter connector.
Konektor Lues khusus dari TITANIUM dibuat utk mencegah retak/putus. Titanium d
ipilih krn berat yg ringan & resistensi thd cairan yg berisi elektrolit. Menggunakan
disconnect set Y & double bag koneksi steril & mudah (mekanisme Luer lock
dengan lubang yg tersembunyi & tutup yg mengandung iodine utk meminimalkan
risiko kontaminasi).

15. CHRONIC AMBULATORY PERITONEAL DIALYSIS (CAPD)
CONNECTOR/ADAPTER/EXTENSION TUBING
2. Transfer set–to–solution bag connection.
a. Spike-and-port design (sistem lama).
b. Easy-lock connectors. Bentuk modifikasi berisi jalur cairan yg
tertuup utk mencegah kontaminasi, suatu reservoir yg dpt diisi dgn
cairan antiseptik (spt povidone iodine) & silikon O-ring shg dpt
ditutup dgn ketat.
c. Alat koneksi khusus. Alat besar & rumit. Membutuhkan kontak
listrik atau batere portable yg besar. Meliputi:
• Alat mekanik utk membantu insersi spike-port. Alat yg tersedia
menggunakan tuas atau gigi utk membantu pasien buta atau
artritis dlm menginsersi transfer set spike ke port kontainer.
• Alat sterilisasi sinar UV. Alat ini menggabungkan sistem mekanik
yg membantu penusukan ke port dgn iradiasi sinar UV dari spike
& port sebelum dilakukan koneksi.

16. • Cairan dialisis secara konstan berada dalam
abdomen.
• Biasanya 4 x exchange (1,5 – 2,5 L/x).
• Night dwell : 8 – 9 jam & day dwell : 4- 6 jam.
• Drain & inflow cairan dialisis baru dilakukan
secara manual.
• Kontrol volume cairan tubuh.
• Normalisasi TD.
• Kerugian: multipel prosedur & peritonitis.
CHRONIC AMBULATORY PERITONEAL DIALYSIS (CAPD)

17. • Menggunakan cycler (modalitas yg paling cepat
berkembang).
• Membutuhkan mesin cycler.
• Keuntungan: mampu utk memberikan terapi
kontinyu tanpa memerlukan prosedur on/off
pada siang hari.
• Pilihan terapi utk pasien yg membutuhkan
bantuan dlm melakukan dialisis (anak, usila yg
dependen, panti jompo).
• Kerugian : memerlukan cycler.
AUTOMATED PERITONEAL DIALYSIS (APD)

18. AUTOMATED PERITONEAL DIALYSIS (APD)
CYCLERS
• Mesin yg otomatis mengalirkan cairan dialisis masuk & keluar rongga
abdomen.
• Pompa hidrolik: mengalirkan cairan dari 3, 5, atau 6-L kantong ke fill
bag & dari fill bag ke abdomen. Fill bag dihangatkan dulu.
• Alarm tekanan, klem, & timer: inflow, dwell & outflow cairan diatur &
mencegah pengisian yg berlebihan.
• Menghitung waktu exchange, mengukur volume UF &
mengoptimalkan waktu drain & inflow dgn mengukur kecepatan
aliran & mengubah dari drain ke fill ketika aliran semakin lambat.
• Tes utk menentukan apakah aliran sudah berhenti atau tidak.
• Night cycling: 8-10 jam.
• Volume dwell: 1,5 – 3 L
• Siklus: 3-10 per malam
• Jumlah cairan: 10-18 L (atau 6-30 L)

19. AUTOMATED PERITONEAL DIALYSIS (APD)
DIALYSIS SOLUTIONS
• Cairan dialisis sama dgn CAPD
• Cycler dialiri selang yg berisi banyak cabang yg dpt dihubungkan
sebanyak 8 kontainer secara bersamaan (1 malam).
• Dapat menggunakan kontainer besar yg berisi 3, 5, atau 6L cairan
dialisis
• Icodextrin & asam amino tdk cocok utk perputaran dgn cycler
kecuali last bag option.

20. AUTOMATED PERITONEAL DIALYSIS (APD)
APD CONNECTIONS
1. Transfer sets
• Satu set selang plastik menghubungkan bbrp kontainer ke cycler
& cycler ke pasien.
2. Catheter–to–transfer set connection
3. Transfer set–to–solution bag connections

21. AUTOMATED PERITONEAL DIALYSIS (APD)
APD CONNECTIONS
Contoh resep APD yang sering digunakan.
Notes:
NIPD=nocturnal intermittent peritoneal dialysis
CCPD=continuous cycling peritoneal dialysis.

22. CAPD VS APD
Daugirdas, JT. Handbook of Dialysis 5th.

23. • Keberhasilan dialisis peritoneum sebagai terapi
penggantian ginjal  akses fungsional peritoneum
• Kateter  menjembatani dinding perut & berfungsi sebagai
cutaneoperitoneal fistula.
• Faktor yang dapat mempengaruhi akses peritoneum 
fungsi aliran, daya tahan, dan resistensi terhadap
komplikasi
PERITONEAL ACCESS DEVICE

24. • Kateter peritoneum  segmen intraperitoneal & ekstraperitoneal.
• Segmen ekstraperitoneal  melewati terowongan di dalam dinding perut,
keluar melalui kulit  segmen eksternal.
• Segmen Intraperitoneal  diletakkan antara visceral & peritoneum parietal di
dekat kantong Douglas.
PERITONEAL ACCESS DEVICE

25. PERITONEAL ACCESS DEVICE
a) Kateter Akut Kateter noncuffed harus
dilepaskan  3-4 hari insersi.
• Rigid Noncuffer Catheter
• Soft Cuffed Catheter
b) Kateter Kronik. : > 3 bulan hrs dilepas dari
diseksi operasi baik di ruang bedah rawat
jalan / di kamar operasi.
KLASIFIKASI KATETER

26. PERITONEAL ACCESS DEVICE
CATHETER SELECTION
Faktor yang menentukan pemilihan jenis kateter :
• Garis Sabuk Pasien
• Obesitas / Lipatan Kulit
• Bekas Luka (Stoma Usus)
• Kondisi Kulit Kronis
• Inkontinensia Urin / Feses
• Keterbatasan Fisik
• Kebiasaan Mandi
• Pekerjaan

27. PERITONEAL ACCESS DEVICE
STANDARD ABDOMINAL CATHETERS
Kateter Tenckhoff dengan leher
melingkar, dua manset, & segmen
intercuff leher lurus / angsa (A)
Kateter Tenckhoff dengan ujung lurus,
dua manset, dan segmen intercuff
leher lurus atau angsa (B)

28. PERITONEAL ACCESS DEVICE
STANDARD ABDOMINAL CATHETERS
C. Kateter diperpanjang dengan ujung
melingkar, kateter perut satu
manset, kateter ekstensi dua-
manset dengan segmen ikat leher
angsa, & konektor titanium.

29. PERITONEAL ACCESS DEVICE
PROSEDUR PEMASANGAN KATETER
Persiapan Pasien untuk Insersi Kateter PD :
 Penilaian preoperasi  memilih jenis kateter dan lokasi exit-site
 Pengosongan usus (ihari sebelum Operasi)  2L larutan polyethylene glycol, enema /
supositoria stimulan.
 Mandi dengan sabun chlorhexidine di perut / dada
 Mencukur rambut di badan  pd area preoperatif (lebih disukai dengan alat cukur
elektrik)
 Pemasangan kateter  utk pengosongan kandung kemih
 Antibiotik dosis tunggal  utk profilaksis (mencakup antistafilokokus)

30. PERITONEAL ACCESS DEVICE
PROSEDUR YTEC
 Pemasukan kateter peritoneum dengan bantuan laparoskopik.
 Trocar 2.5 mm dengan lapisan plastik diatasnya, dimasukkan
perkutan kedalam rongga peritoneum (sayatan paramedian).
 Laparoskop 2.2 mm di masukkan dan 0.6-1.5 L udara ruangan
dipompa ke perut dengan jarum suntik / hand bulb.
 Laparoskop dimasukkan kembali diatas kanula dan plastik
kemudian diarahkan ke area yang diidentifikasi dalam rongga
peritoneum.

31. PERITONEAL ACCESS DEVICE
PEMASANGAN AKSES PD
Tahapan pemasangan akses PD:
A. Pre-Implantasi
1. Pemilihan kateter (aliran dialisat cepat, tidak mudah
bocor, dan infeksi).
Kateter Tenckhoff:
- Straight
- Curled
- Swan-neck
- Missouri
- Lifecath

32. PERITONEAL ACCESS DEVICE
PROSEDUR PEMASANGAN KATETER
B. Implantasi
• Teknik Implantasi : pembedahan; perkutaneus; dan peritoneoskopik
• Arah exit-side sebaiknya downward untuk menurunkan risiko infeksi.
• Dilakukan tes patensi & aliran kateter pada saat pemasangan kateter,
untuk memastikan inflow-outflow yg adekuat tanpa ada perembesan

33. PERITONEAL ACCESS DEVICE
PROSEDUR PEMASANGAN KATETER
C. Pasca Implantasi
1. Perawatan luka exit-side sebaiknya dilakukan oleh perawat
PD sampai sembuh sempurna dengan teknik aseptik.
2. Hindari memakai bahan yg iritatif k membersihkan luka
exit-side
3. Gunakan balutan yg mudah menyerap (absorbent dressing)
& jaga exit side tetap kering.
4. Pada 2-3 minggu pertama penggantian absorbent dressing
/balutan sebaiknya tidak terlalu sering, cukup 1 minggu
sekali, kecuali ada darah & kotor.

34. PERITONEAL ACCESS DEVICE
PROSEDUR PEMASANGAN KATETER
5. Immobilisasi kateter (fiksasi kateter & selang
menggunakan plester).
6. Evaluasi posisi kateter dgn foto polos abdomen dilakukan
sehari setelah pemasangan kateter.
7. Dilakukan pembilasan setiap 3 hari  memastikan
kelancaran kateter. Inisiasi PD disarankan 2 minggu pasca
implantasi kateter. Pada keadaan tertentu 
dipertimbangkan penggunaan PD lebih awal dengan
menggunakan volume minimal 10 ml/kgbb/siklus dalam
posisi berbaring. Volume dialisat ditingkatkan secara
bertahap sampai 40ml/kkbb/siklus

35. PERITONEAL ACCESS DEVICE
KOMPLIKASI KATETER PERITONEAL
A. Kebocoran Perikateter
B. Kegagalan Outflow
C. Infeksi kateter
 Infeksi Exit site.
 Infeksi Tunnel.
D. Komplikasi lain yg berhubungan dgn kateter peritoneal

36. ADEKUASI DIALISIS PERITONEAL
ADEKUASI
Peresepan dialisis peritoneal kronik
- Pemilihan modalitas : CAPD, APD dan varian
- Pemilihan berdasarkan : clearance, ultrafiltrasi, kebutuhan,
nutrisi/metabolik.
Adequacy :
- Quantity clearance delivered
- Quality of dialysis prescription  menyeluruh + klinis

37. ADEKUASI DIALISIS PERITONEAL
ADEKUASI
 tingkat kecukupan dosis dari suatu teknik dialisis.
Klinis Laboratorium
 Pasien merasa sehat
 Massa tubuh tanpa lemak stabil
 Keseimbangan cairan
 Tidak ada gejala uremik
 Tekanan darah terkontrol
 Nutrisi baik
 Ureum
 Kreatinin
 Albumin
 Elektrolit

38. ADEKUASI DIALISIS PERITONEAL

39. ADEKUASI DIALISIS PERITONEAL
Perhitungan clearance  Kt/V dan CrCl/1,73 m2
Dourgidas Handbook of dialysis. 5 th ed 2015

40. ADEKUASI DIALISIS PERITONEAL
CLEARANCE ASSESSMENT

41. ADEKUASI DIALISIS PERITONEAL
WAKTU PEMERIKSAAN KLIRENS KREATININ MINGGUAN & Kt/V MINGGUAN
o Di ukur 4 minggu setelah PD difungsikan dan lebih dari 2
minggu setelah HD terakhir.
o Secara berkala setiap 4-6bulan
o Terdapat riwayat penurunan volume urin secara bermakna.
o Terdapat overload cairan yg tidak dapat dijelaskan
o Terdapat perburukan uremia secara klinis & laboratorium

42. ADEKUASI DIALISIS PERITONEAL
FAKTOR YANG MEMPENGARUHI CLEARANCE PERITONEAL DIALYSIS
Tidak Dipengaruhi Peresepan :
o Residual renal function
o Ukuran tubuh
o Karakteristik transport peritoneal
Dipengaruhi Peresepan :
o Volume pengisian (Dwelling)
o Frekuensi penggantian cairan
o Tonisitas cairan dialisis

43. ADEKUASI DIALISIS PERITONEAL
STRATEGI PERESEPAN
TARGET CAPD KRONIK
 Inisiasi peresepan CAPD  4x 2liter / hari
 4 x 2,5 liter/hari  pada pasien yang overweight terutama dengan
RRF << )
 3x2 liter/ hari  pada pasien yang underweight.
 Jika clearance target belum tercapai  perubahan resep
oPerhitungan peningkatan clearance peritoneal Kt/V
oStatus transport pasien
oStatus volume dan nutrisi pasien
oPola hidup

44. ADEKUASI DIALISIS PERITONEAL
PERESEPAN
Solute Clearance
• Kt/V urea perminggu > 1,7 (termasuk residual renal function)
• CrCl perminggu > 60 L / 1,73m2
Fluid ballance
• Tidak ada edema
• Tidak ada hipotensi postural
Keseimbangan elektrolit • Kalium < 6,0 mmol/L
Keseimbangan asam basa • Bicarbonat > 24 mmol/L
Nutrisi
• Intake protein 1,2 – 1,5 g/kg
• BMI 20-30
• Albumin > 3,5 g/dL
• Kolesterol > 150 mg/dL

45. ADEKUASI DIALISIS PERITONEAL
RESIDUAL RENAL FUNCTION
 Dihitung secara sederhana  50% total clearance
pada saat inisiasi peritoneal dialysis
 Dipreservasi pada pasien CAPD dengan ACE inhibitor
atau ARB, menghindari pajanan agen nefrotoksik.

46. ADEKUASI DIALISIS PERITONEAL
PERITONEUM EQUILIBRIUM TEST
 Pemeriksaan untuk menentukan tipe membran peritoneum
terhadap fungsi ultrafiltrasi dan klirens dari zat terlarut.
 Membran peritoneum sebagai transport membran dibagi
menjadi 4 tipe :
1. High transporter (H)
2. High Average transporter (HA)
3. Low Average transporter (LA)
4. Low transporter (L)

47. ADEKUASI DIALISIS PERITONEAL
PERITONEUM EQUILIBRIUM TEST
Shorter dwell
time
Longer dwell
time

48. ADEKUASI DIALISIS PERITONEAL
PERITONEUM EQUILIBRIUM TEST (PET)
 Dilakukan setelah 4 minggu program PD difungsikan & minimal
2 minggu setelah HD terakhir.
 Secara berkala setiap 6 bulan.
 Jika terjadi perubahan jumlah ultrafiltrasi (pasca peritonitis)

49. THANK YOU